PA.DS - usl3.toscana.it · ﬁManuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklistﬁ a cura del Ministero della Salute Procedure e Istruzioni Operative della

Azienda USL 3

Direzione Sanitaria Procedura aziendale per la gestione dei Campioni Biologici da sottoporre ad accertamenti istologici/citologici

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PA.DS.04

Procedura aziendale per la gestione dei Campioni Biologici da sottoporre ad accertamenti istologici/citologici

Referente del documento: Paola Apicella

Indice delle revisioni

Codice Documento Revisione N° Data nuova emissione Doc. sostituiti PO. DS.04 1 30/05/2013 PO.DS.04 “Procedura Aziendale per

la gestione dei materiali organici”

Firme Redatto Valutato/Condiviso Approvato

Referente Documento

F.to

Sez. Accred. e Sicurezza del

pz

F.to

Dir. PO

F.to

Resp.li. Zona Distretto F.to

F.to

Dir. UO Medicina Legale F.to

Dir. AF Attività di laboratorio F.to

Direttore Sanitario

F.to

Firma Firma

Firma

Firma

Firma

Firma

Firma

Firma

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Indice

1. Oggetto .............................................................................................................................................3 2. Scopo ...............................................................................................................................................3 3. Campo di applicazione .....................................................................................................................3 4. Responsabilità ..................................................................................................................................3

4.1 Matrice delle Responsabilità .....................................................................................................4 5. Documenti di riferimento .................................................................................................................5 6. Definizioni........................................................................................................................................5 7. Modalità di prelievo e conservazione ed invio dei campioni per esami istologici e citologici........6

7.1 Scelta dell’approccio bioptico ..................................................................................................6 7.2 Acquisizione di un campione per l’esame bioptico ..................................................................6

7.2.1 Principi per una corretta identificazione dei campioni chirurgici ...................................6 7.2.2 Compilazione delle richieste ...........................................................................................9 7.2.3 Fissazione del campione..................................................................................................9 7.2.4 Registrazione degli esami istopatologici .........................................................................9

7.3 Modalità di confezionamento......................................................................................................10 7.4 Modalità di invio dei campioni in Anatomia Patologica .............................................................10 7.5 Gestione dei Referti .....................................................................................................................11 8. Allegati ...........................................................................................................................................12

Indice delle Figure Figura 1: Diagramma di flusso per la corretta identificazione dei campioni chirurgici per esami

istologici ..............................................................................................................................8

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Pag. 3/12 1. Oggetto Nel presente documento aziendale viene descritta la procedura generale relativa alla gestione dei campioni biologici da sottoporre ad accertamenti istologici/citologici presso la UO Anatomia patologica aziendale. Il documento definisce: 1. modalità di richiesta di esami diagnostici di cito-istopatologia; 2. modalità di preparazione del materiale biologico destinato all’invio (Allegato 1); 3. modalità di invio dei campioni al Laboratorio di Anatomia Patologica: 4. modalità di gestione del referto da parte dei reparti/servizi richiedenti. 2. Scopo Lo scopo di questo documento è stabilire procedure standardizzate basate su normative e linee guida nazionali ed internazionali che garantiscano l’omogeneità e la qualità delle prestazioni nell’ambito della gestione dei materiali biologici da sottoporre ad accertamenti istologici/citologici e diffonderne conoscenza e applicazione tra il personale interessato. In particolare, nello svolgimento delle attività di prelievo, confezionamento, conservazione e trasporto dei campioni da sottoporre ad esame istologico/citologico, si intendono conseguire i seguenti obiettivi specifici: 1. garantire la sicurezza del personale coinvolto; 2. impedire la dispersione di agenti infettanti o potenzialmente infettanti nell’ambiente; 3. ridurre il rischio di smarrimento/non conformità del campione in modo da assicurare che il

materiale giunga a destinazione nei tempi e nelle condizioni ottimali al fine di poter essere analizzato, garantendo l’attendibilità dell’esito;

4. migliorare la tracciabilità della richiesta, dei campioni e dei referti. 3. Campo di applicazione La presente procedura: è diretta a tutti gli operatori dell’Azienda USL 3, impegnati nel prelievo, conservazione ed analisi dei materiali biologici da sottoporre ad accertamenti istologici/citologici e si applica: 1. in tutte le Strutture Organizzative che richiedono esami di cito-istopatologia o che effettuano

prelievi di materiale biologico a tale scopo e provvedono all’invio dei campioni al Laboratorio di Anatomia Patologica;

2. nella struttura organizzativa aziendale di Anatomia Patologica per l’accettazione dei campioni e le modalità di refertazione.

4. Responsabilità Al Direttore Sanitario compete l’approvazione della presente procedura. Ai Direttori dei Presidi Sanitari Ospedalieri e Territoriali competono l’elaborazione e la revisione della procedura, la sorveglianza e il rispetto delle disposizioni di legge concernenti le modalità di prelievo, conservazione e trasporto dei materiali organici. Tutti i soggetti coinvolti nella procedura di prelievo, conservazione, trasporto ed analisi dei materiali organici dell’Azienda USL 3 di Pistoia, ciascuno per le proprie competenze, cooperano affinché venga applicata la presente procedura e sono responsabili relativamente ai compiti assegnati.

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4.1 Matrice delle responsabilità Soggetti coinvolti: DS Direttore Sanitario ASL 3 DP Direttori dei Presidi Sanitari Ospedalieri e territoriali MDS Dirigente medico dei Presidi Sanitari Ospedalieri e territoriali D.UO Direttori UU.OO. M.Chir. Chirurgo che opera nel Blocco Operatorio o in struttura ambulatoriale M.UO Medico di UO che opera in Setting di Ricovero o in struttura ambulatoriale CPSE Caposala di Blocco Operatorio/Setting di ricovero o struttura ambulatoriale CPSI Infermiere di Blocco Operatorio/Setting di ricovero o struttura ambulatoriale PAT Personale addetto al trasporto R.AF.AdL Responsabili delle strutture organizzative afferenti all’Area Attività di Laboratorio PSA.AdL Personale delle strutture organizzative afferenti all’Area Attività di Laboratorio

Attività / Attori DS DP MDS D.UO M Chir/ M.UO

CPSE Strutt. CPSI PAT R.AF

.AdL PSA AdL

Elaborazione e revisione della procedura A R R R Controllo rispondenza della procedura adottata R R R R Controllo applicazione procedura adottata R C R Prelievo campione dalla sede anatomica R Identificazione (ad alta voce con doppio controllo) R R Registrazione, in doppia stesura, su Lista di Invio e Registro Operatorio R Ricezione, preparazione e stoccaggio campione R Compilazione Modulo Richiesta (uno per campione) con ulteriore controllo dati R C Confezionamento e con-servazione campione R C Consegna campioni al Pers. addetto al trasporto R Accettazione e controllo Idoneità Scheda sintesi R Trasporto C R Controllo conformità e rispondenza campione R Presa in carico da parte dell’Anat. Patologica R Esecuzione esami richiesti R Elaborazione e invio referti R Gestione referti nella struttura richiedente R C C Legenda: R = responsabile azione; C= collaboratore; A= approvazione

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Pag. 5/12 5. Documenti di riferimento � “Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist“ a cura del

Ministero della Salute � Procedure e Istruzioni Operative della UO Anatomia Patologica e delle strutture coinvolte � Circolare del Ministero della Sanità n° 3 dell’08.05.2004; � Circolare n°16/20.07.1994 del Ministero della Sanità, prot.n. 400.2/113.2.82/3193; � Decreto Legislativo n. 81 del 9 aprile 2008 “Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto

2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro” e successive integrazioni e modifiche.

� Manuale delle procedure tecniche per l’esame macroscopico ed il campionamento dei pezzi chirurgici. ed. FISAPEC (Federazione Italiana Società di Anatomia Patologica e Citologia) -1994

� Allen D.C., Cameron R.I. Histopathology Specimens. Clinical, Pathological and Laboratory Aspects. Springer. London 2004

� Association of Directors Anatomic and Surgical Pathology Guidelines: http://www.panix.com/nadasp/tumour.htm

6. Definizioni Le definizioni sotto indicate sono in accordo con la classificazione UN ed estratte dalle Raccomandazioni dell’ONU relative al trasporto di merci pericolose. Prodotti biologici: materiali biologici finiti ad uso umano e veterinario, compresi sieri e vaccini, prodotti secondo requisiti sanciti dalla normativa vigente e trasportati dietro approvazione o permesso dell’Autorità Sanitaria; prodotti biologici finiti, trasportati prima di aver ottenuto il permesso, per scopi di studio e di ricerca umana o veterinaria; prodotti destinati al trattamento sperimentale di animali, preparati in ottemperanza alle normative vigenti. Campioni diagnostici: comprendono tutti i materiali di origine umana o animale, inclusi escreti, sangue e suoi componenti, tessuti e fluidi tissutali, raccolti a scopo diagnostico. Sono esclusi gli animali vivi infetti e i campioni diagnostici raccolti durante un’epidemia di malattia grave e di natura sconosciuta che, invece, devono essere trattati come sostanze infettive. Sostanze infettive: sono i materiali contenenti microorganismi vivi quali batteri, virus, rickettsie, parassiti, funghi o tossine da essi prodotti,noti o ritenuti causa probabile di malattia infettiva dell’uomo o negli animali. Essi comprendono: ♦ Colture che contengono o che potrebbero contenere agenti infettivi

♦ Campioni umani o animali che contengono un agente infettivo ♦ Campioni provenienti da pazienti con malattia grave da causa sconosciuta ♦ Campioni non appartenenti alle categorie sopracitate, ma definiti come

infettivi da persone qualificate (medici, operatori sanitari, ricercatori ). Per esame istologico intra-operatorio estemporaneo si intende ♦ una indagine diagnostica effettuata nel corso dell’intervento chirurgico e che condiziona e indiriz-

za la strategia operatoria, ♦ con risposta in tempi molto contenuti (15-20 minuti)

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Pag. 6/12 7. Modalità di prelievo, conservazione ed invio dei campioni per esami istologici e

citologici Il prelievo dei materiali biologici fornisce la "materia prima" per l’esecuzione degli esami istologici. Un prelievo errato o non eseguito correttamente pregiudica tutte le fasi successive e determina uno spreco di risorse e nessun beneficio (se non danno!) per il paziente. Il medico che effettua il prelievo è responsabile della sua corretta esecuzione, tuttavia il raggiungimento del pieno successo nell’utilizzazione di tali procedure non può prescindere dalla condivisione e dalla stretta collaborazione fra Anatomo-Patologo e Clinico o Chirurgo. In particolare, Quest’ultimo deve avere completa conoscenza di una serie di problematiche di ordine generale, che saranno trattate sinteticamente. 7.1 Scelta dell’approccio bioptico La scelta della sede e della tecnica bioptica dovrebbe essere concordata dal medico prelevatore e dal patologo tenendo conto della localizzazione e del tipo di organo o tessuto. Ad esempio, nel caso di MASSE PROFONDE la necessità di disporre di un’adeguata quantità di materiale da esaminare dovrebbe influenzare la scelta dell’approccio strumentale più idoneo (laparotomia, laparoscopia, agobiopsia eco/TAC-guidata, etc.). È chiaro, comunque, come in relazione alle condizioni del Paziente, si debba di volta in volta ricercare il giusto compromesso fra l’invasività e l’accuratezza dell’esame. Importante è ricordare che per l’ago-aspirato valgono in prima istanza le considerazioni di cui sopra. Nel caso di LINFOGHIANDOLE SUPERFICIALI in linea di principio, è opportuno effettuare l’asportazione completa, con rispetto, là dove possibile, della capsula. Non altrettanto efficace si rivela la biopsia incisionale: essa, infatti, frequentemente si associa a degenerazione filamentosa dei nuclei per danneggiamento delle cellule nel corso del prelievo: ciò può rendere difficile o, perfino, impossibile l’interpretazione del dettaglio citologico, con le conseguenti difficoltà diagnostiche, che non dipendono dal Patologo. Nel caso in cui si sospetti un’emopatia è assolutamente da proscrivere l’ago-aspirato: questo, infatti, oltre a non dare alcuna informazione topografica, importante nella diagnostica emolinfopatologica, può addirittura ingenerare false impressioni, causate dalla prevalente aspirazione di una delle componenti cellulari del tessuto esaminato. Sempre nel sospetto di un’emopatia, inopportuna appare la richiesta di un esame estemporaneo. Infatti, quest’ultimo comportando il congelamento del materiale causa una significativa alterazione del dettaglio citologico, che ha fondamentale importanza nella diagnostica ematopatologica. 7.2 Acquisizione di un campione per l’esame istologico o citologico L’acquisizione di un campione si compone dei seguenti elementi: a. Identificazione corretta e completa; b. Compilazione accurata delle richieste; c. Fissazione o altra procedura adeguata al tipo di prelievo. 7.2.1 Principi per una corretta identificazione dei campioni chirurgici Poiché la non corretta identificazione dei campioni chirurgici può causare gravi conseguenze, anche di tipo clinico, la prevenzione di tali errori è fondamentale per la sicurezza dei pazienti. Il Ministero della Salute nel “Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist“ ha definito i seguenti principi per una corretta identificazione dei campioni chirurgici da sottoporre ad esame bioptico:

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ogni campione (o campioni multipli dello stesso paziente) deve essere accompagnato da una apposita richiesta di esame;

l'équipe operatoria deve verificare, per ogni richiesta di esame, la corretta compilazione della richiesta e la corretta etichettatura (sulle pareti e non sul coperchio) del contenitore con le seguenti informazioni da riportare su entrambi: 1. identificazione del paziente (nome, cognome, data di nascita, sesso) 2. identificazione del richiedente (unità operativa, nome, cognome e firma del richiedente) 3. identificazione del materiale, specificando data del prelievo, tipo di prelievo, localizzazione

topografica e lateralità del prelievo (es. prostata lobo destro, rene destro, cute braccio destro, lobo superiore del polmone sinistro, ecc)

4. modalità di conservazione del campione (senza fissativo “a fresco” o se in liquido fissativo)

5. numero di contenitori; in caso di prelievi multipli differenziati deve essere riportato il numero arabo identificativo del campione, corrispondente a quanto riportato sulla richiesta; sul contenitore deve essere riportata l’eventualità di rischio biologico nel caso di materiali provenienti da pazienti con patologie infettive rilevanti.

un operatore dell'équipe deve leggere ad alta voce le informazioni contenute sulla richiesta di esame e sul contenitore ed un secondo operatore controlla e conferma verbalmente (doppio controllo).

le direzioni aziendali, anche sulla base della Circolare del Ministero n. 3 dell’ 8 marzo 2003, devono elaborare ed implementare una procedura scritta per la corretta modalità di trasporto, intra ed extraospedaliero, del materiale biologico dalla sala operatoria al servizio di anatomia patologica o altro servizio diagnostico, indicando la responsabilità e la tracciabilità del processo.

I campioni con identificazione scorretta, verranno respinti dall'addetto all'accettazione dell’Anatomia Patologica annotando i motivi della la mancata accettazione sulla scheda di sintesi compilata dalla struttura organizzativa prelevante.

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Figura 1: Diagramma di flusso per la corretta identificazione dei campioni chirurgici per esami istologici Doc. Regi-strazione Diagramma di Flusso Respon-

sabilità Doc. Rife-

rimento Prelievo del campione

dalla sede anatomica

Consegna tutti i giorni previo avviso telefonico Anat. Patol.

e attivazione telefonica del personale addetto al trasporto

Consegna nei giorni e nei tempi stabiliti con la struttura

che effettua i trasporti

Consegna del/i canpione/i in doppio contenitore con lista in duplice copia

in busta chiusa il tutto contenuto in un contenitore apposito con HAZARD

esterno identificativo, indelebile

Trasporto campione

Accettazione campione in Anatomia Patologica

Chirurgo Operatore

I. Sala/turno +

Personale addetto ai trasporti

Pers. addetto ai trasporti

Pers. accett. Anat. Patol.

Linee Guida PO Strutt.

Min. Salute: “Manuale

Sicurezza in sala opera-

toria”

IA.DS.01 Delibera

ESTAV-C n. 218/2011 (convenzione per trasporto

materiali biologici)

IA.DS.01

IO Anat. Patol.

PA.AQ.03

Campione

(intraop.) per Es. Istol. estemporaneo

Identificazione campione (doppio controllo): l’infermiere di sala legge ad alta voce le informazioni presenti

sulla richiesta e sul contenitore

Un secondo operatore (in genere il Chirurgo Operatore) conferma

l’identificazione

Inf. di Sala +

Chirurgo Operatore

MD Rich. Es. Istol. Etichette contenit. Primario

MD Scheda di Sintesi Registro operatorio

MD Lista esami

Software ge-stionale AP

Ricezione, preparazione e stoccaggio del campione

Eventuale fissazione, confeziona-mento e conservazione del campione

I. Sala/turno con DPI per Rischio Biol.

IA.DS.01

Linee Guida PO e IO

Anat. Patol.

Compilazione Modulo Richiesta (uno per camp.) con ulteriore controllo dati

Chirurgo Operatore

Registrazione, in doppia stesura, su Scheda di Sintesi e Registro Operat.

I. Sala/turno

Man. Sicu-rezza in SO

Consegna campione all’addetto accet-tazione dell’Anatomia Patologica

Verifica conformità e rispondenza del campione alla richiesta esami

della verifica Esito positivo

No Si

Si

No Rinvio camp. a strutt.

motivo su scheda di

su registro N.C.

inviante con segnalaz.

sintesi e annotazione

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Pag. 9/12 7.2.2 Compilazione delle richieste Il Medico della Struttura Organizzativa che ha in cura il paziente compila la richiesta in triplice copia utilizzando il modulo in allegato (allegato 2). La richiesta deve essere completamente compilata e riportare timbro e firma del medico. Nel caso in cui si proceda al prelievo di campioni multipli e per la stessa tipologia di esame da eseguire, compilare solo una richiesta. La richiesta deve essere compilata in modo esaustivo, considerando anche l’importante valenza clinica e medico-legale della stessa. I dati OBBLIGATORI da riportare sulla richiesta sono: - Cognome e nome, data e luogo di nascita del paziente, codice fiscale, sesso; - Data del prelievo - Denominazione della Struttura Organizzativa prelevante, Linea di Degenza/Ambulatorio e

Disciplina Specialistica richiedente (è indispensabile per garantire il ritorno del referto) - Notizie cliniche; tipo e sede di prelievo e di intervento chirurgico - Orientamento diagnostico; - Quesiti specifici al patologo e precedenti esami istologici - Medico richiedente e recapito telefonico I campioni relativi a pazienti non ricoverati dovranno essere corredati da: a. Impegnativa regionale con descrizione dell'esame richiesto,sede del prelievo e notizie cliniche

pertinenti; b. Stampa di prenotazione CUP; c. Bollettino pagamento ticket. Alla fine della compilazione è opportuno un ulteriore controllo della corrispondenza dei dati. In caso di contenitori multipli, questi devono essere numerati progressivamente, deve essere sempre riportato il numero totale di contenitori confezionati e la esatta tipologia di materiale biologico prelevato contenuto in ciascuno di essi. Le richieste compilate devono essere gestite come segue: ► 1 copia accompagna i campioni e deve essere inserita nel trans-bag del paziente; ► 1 copia deve essere inserita nella cartella clinica del paziente o nella documentazione clinica se

trattasi di paziente ambulatoriale; ► 1 copia viene conservata dalla struttura prelevante 7.2.3 Fissazione del campione Vedi allegato 1 7.2.4 Registrazione dei prelievi effettuati ed inviati all’Anatomia Patologica L’attività di prelievo di un campione per esame citologico od istologico deve essere registrata su apposito registro (allegato 4). Il registro è la base informativa per i Reparti e le Strutture Ambulatoriali circa gli esami istologici effettuati per i propri degenti e utenti esterni. Ogni Struttura Organizzativa che effettua i prelievi deve essere provvista di tale registro e deve gestire il percorso del campione certificando e tracciando lo stesso tramite il registro. La Sala Operatoria, la Sala Parto e tutte le Strutture Organizzative prelevanti (Struttura Semplice di Endoscopia, Ambulatori, etc..), compilano il registro (allegato 4) suddiviso per Disciplina Specialistica/Linea di Degenza. I Coordinatori Infermieristici sono responsabili della tenuta e della corretta gestione del registro.

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Pag. 10/12 Copia del registro degli esami istologici e copia delle singole richieste, viene inviata dalla Struttura Organizzativa prelevante (Sala operatoria, Sala Parto o altro) al Coordinatore di ciascun Reparto o Ambulatorio richiedente, il quale indicherà sul registro la data di arrivo del referto apponendo la propria firma. 7.3 Modalità di confezionamento Il personale addetto deve confezionare il materiale biologico secondo le indicazioni fornite dal documento aziendale IA.DS.01 (Istruzione operativa aziendale per il trasporto dei campioni biologici). Elementi cruciali della procedura di confezionamento sono le seguenti azioni: ► identificazione dei contenitori: l’infermiere predispone i contenitori idonei in rapporto alla

tipologia di esami richiesti e al numero dei campioni previsti (All. 2). - li identifica scrivendo su ciascun contenitore: cognome e nome, data di nascita e sesso;

- tipo di materiale biologico contenuto; - data di prelievo ► verificare che la superficie esterna del contenitore primario non sia contaminata dal materiale

biologico; in caso contrario effettuare un nuovo prelievo. Se il prelievo non può essere ripetuto, decontaminare la superficie del contenitore;

► se il materiale biologico è sicuramente infetto, apporre sul contenitore primario una etichetta di colore giallo;

► collocare il/i contenitore/i primario/i all’interno del contenitore secondario, fissandolo/i stabilmente

► utilizzare contenitori di capienza adeguata al volume del materiale da trasportare ► controllare la presenza del materiale assorbente e che sia in quantità tale da poter trattenere i

liquidi presenti nel campione in caso di versamento ► verificare che la superficie esterna del contenitore secondario non sia contaminata dal materiale

biologico; in caso contrario cambiare contenitore o decontaminare la superficie ► Se il materiale è infetto, apporre sulla superficie del contenitore secondario la prescritta etichetta

a forma di losanga, a fondo bianco, con la scritta a caratteri neri " Sostanze infette, in caso di danneggiamento o perdita contattare immediatamente l’Anatomia Patologica”

► adeguata compilazione della scheda (vedi allegato 2) in cui viene stilata la lista di tutto il materiale inviato in quel giorno con nome dei pazienti e tipo di campione. I documenti relativi ai campioni (richieste, etc.) devono essere riposti nell’apposito scomparto impermeabile del contenitore secondario, o in mancanza,in una busta impermeabile di plastica che va collocata all’interno del contenitore secondario.

► Durante il confezionamento, usare sempre i guanti e gli altri D.P.I. in dotazione. Conservazione temporanea dei contenitori - trans bag: i contenitori per esami istopatologici devono essere inseriti insieme a copia della richiesta in un trans-bag per ciascun paziente e depositati nel luogo di stoccaggio idoneo in Sala Operatoria (armadio ventilato). I contenitori per esami citologici devono essere inseriti insieme a copia della richiesta in un trans-bag per ciascun paziente. 7.4 Modalità di invio dei campioni in Anatomia Patologica Allestimento BOX di trasporto e consegna (livello Struttura Organizzativa): tutte le mattine successive al prelievo o al mattino del primo giorno utile entro gli orari in cui il servizio di accettazione è attivo, indipendentemente dal numero dei campioni presenti, deve essere effettuato l’invio dei campioni al Laboratorio di Anatomia Patologica. A tale scopo il personale addetto:

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Pag. 11/12 ► raccoglie le copie delle richieste e preleva, in conformità alle stesse, i trans-bag dai luoghi di

stoccaggio temporaneo. ► inserisce i trans-bag sigillandoli in un contenitore unico (BOX), compila e firma la scheda di

sintesi (allegato 3) e la inserisce nel BOX. Si specifica che per ogni BOX vi è una scheda di sintesi.

Fattori di garanzia della qualità del prelievo: ► il materiale bioptico deve essere sempre accompagnato da esaurienti notizie cliniche, le quali

fanno parte integrante degli elementi richiesti per la diagnosi, come previsto dalla Classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.

► l’invio del campione va effettuato in maniera tempestiva, rispettando i tempi concordati con l’Anatomo-Patologo in base alla modalità prescelta (a fresco od in fissativo) seguendo le indicazioni fornite dal documento aziendale IA.DS.01 (Istruzione operativa aziendale per il trasporto dei campioni biologici) e dalle istruzioni di lavoro rilasciate dal Laboratorio di Anatomia Patologica (allegato 1).

Consegna al Laboratorio di Anatomia Patologica e verifica della conformità di richieste e campioni: la Strutture Organizzative consegnano il BOX e le schede di sintesi all’addetto ai trasporti il quale verifica il numero dei campioni ricevuti rispetto a quelli indicati nelle schede, appone la sua firma e trasporta i BOX al Laboratorio di Anatomia Patologica. Il Tecnico del Laboratorio di Anatomia Patologica deve verificare la corrispondenza dei dati anagrafici riportati sui fogli di richiesta con i dati anagrafici riportati sulle etichette, la congruità del numero di contenitori presenti nel BOX con il numero dichiarato nella scheda di sintesi e con il numero riportato nel foglio di richiesta, apponendo timbro e firma sulla scheda di sintesi, fotocopia della quale deve essere restituita alla Struttura Organizzativa. L’addetto al ricevimento dei campioni controllerà che siano stati inviati tutti i campioni indicati nella scheda e respingerà tutti i casi con anomalie di identificazione o erronea compilazione delle richieste e in caso di non congruità, non accetterà il materiale, segnalando sulla scheda di sintesi la non conformità rilevata e restituendo campione e richiesta all’addetto ai trasporti, il quale li riconsegnerà alla Struttura Organizzativa prelevante. In caso di non conformità, la Struttura Organizzativa prelevante provvede ad adeguata gestione della stessa riportando sulla scheda di sintesi le operazioni effettuate, facendosi carico della risoluzione della criticità e del successivo re-invio al Laboratorio di Anatomia Patologica. Le Strutture Organizzative prelevatrici archiviano le schede di sintesi per un anno. 7.5 Gestione dei referti A. Verifica dell’arrivo e consegna referti.

il Direttore/Responsabile della Struttura Organizzativa richiedente è responsabile della gestione del referto.

I referti vengono inseriti in un casellario presso il Laboratorio di Anatomia Patologica e ritirati a cura delle Strutture Organizzative richiedenti tramite personale autorizzato.

Le Strutture Organizzative richiedenti sono responsabili del controllo e della verifica dell’avvenuto ricevimento dei referti, i quali devono essere inseriti nella cartella clinica del paziente o nella documentazione clinica se trattasi di paziente ambulatoriale .

All’arrivo dei referti nelle Strutture Organizzative, il Coordinatore o suo delegato verifica, tramite le copie delle richieste, la congruenza tra quanto inviato e quanto refertato e segnala la

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data di arrivo del referto. La data di arrivo dell’esame deve essere registrata sul registro degli esami istologici ed il referto è messo in visione al medico referente.

Nell’ ENDOSCOPIA digestiva e bronchiale tutti i referti dei campioni prelevati, giungono in originale alla suddetta Struttura, compresi quelli prelevati a pazienti Degenti. Il Medico endoscopista prende visione dei referti e li trascrive sulla cartella Endoscopica; valuta l’impatto clinico del referto istologico in funzione del reperto endoscopico. L’originale del referto con le eventuali indicazioni terapeutiche e/o di follow up, viene successivamente inviato al Coordinatore del Reparto di Degenza per essere sottoposto al Medico di Reparto e successivamente archiviato in cartella clinica. Una copia del Referto viene archiviato presso il Polo Endoscopico. Nel caso di paziente esterno (ambulatoriale) afferito al Polo Endoscopico, il referto originale viene consegnato all’utente stesso, conservandone una copia presso la Struttura; al momento del ritiro il paziente o suo delegato munito di documento di identità firma per ricevuta l’apposito registro B. Verifica del percorso dei referti

Deve essere effettuato un monitoraggio circa l’arrivo dei referti dal Laboratorio di Anatomia Patologica, in modo da procedere ad un sollecito nel momento in cui ci siano dei ritardi rispetto al tempo atteso di arrivo (circa 20 giorni lavorativi).

Ogni reparto deve definire gli strumenti adatti alla gestione in sicurezza del percorso di lettura/consegna degli esami e le modalità ed i tempi di consegna dei referti da parte del Medico ai pazienti.

C. Valutazione medica del referto Il Medico valuta i risultati del referto, timbra e firma il referto indicando per iscritto il percorso specifico, e provvede, se lo ritiene necessario, a richiedere: ► eventuali chiarimenti all’estensore del referto ► ulteriori approfondimenti diagnostico/terapeutici ► a informare l’utente e/o il suo Medico Curante/Specialista D. Consegna e/o conservazione del referto L’originale del referto, timbrato e firmato dal Medico, viene archiviato in cartella clinica se l’utente è ricoverato mentre nel caso di paziente ambulatoriale viene consegnato all’utente stesso. E. Parametri di controllo Indicatore 1: % campioni non conformi

- numeratore: numero di richieste non conformi - denominatore: numero di richieste pervenute

Indicatore 2: % referti consegnati oltre 20 giorni lavorativi dal prelievo

- numeratore: numero referti consegnati oltre 20 gg lavorativi - denominatore: numero di referti totali

8. Allegati Allegato 1: Modalità di allestimento delle preparazioni di materiale biologico Allegato 2: Modulo di richiesta di esami all’Anatomia Patologica Allegato 3: Scheda di sintesi Allegato 4: Modulo di registro Allegato 5: Modulo 3 -4 per punto prelievi /ambulatorio

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