23. Urmărirea pacientului URMĂRIREA BOLNAVULUI ONCOLOGIC. EVALUAREA REZULTATELOR TERAPEUTICE, STUDIILE CLINICE Succesele terapiilor oncologice au condus la un număr crescut de supravieţuitori dintre pacienţii cu cancer. Este apreciat că actual sunt mai mult de 24 milioane de supravieţuitori în primii cinci ani de la diagnostic. Mărimea acestei populaţiii necesită mijloace de monitorizare eficace şi cost-eficiente. Urmărirea posterapeutică a pacientului oncologic este necesară pentru monitorizarea efectelor secundare ale terapiilor oncologice, cu atenţie la efectele pe termen lung, şi pentru depistarea precoce a recidivei bolii. Supravegherea pacientului nu presupune numai supravegerea pacientului în curs de tratament ci şi pe termen mediu şi lung după tratament a evoluţiei tumorii în remisiune aparent completă. Indiferent însă de tratamentele administrate în cancer este important ca toţi pacienţii să fie supuşi la examinări medicale periodice în cadrul urmăririi periodice. Este de asemenea important de a se ţine sub observaţie atentă pacientul şi a se continua înregistrarea evenimentelor legate de evoluţia pe termen lung a bolii. Succesele terapeuice trebuie înregistrate şi monitorizate în scopul cercetării clinice de dezvoltare a tratamentelor viitoare (1). Urmărirea pe termen lung a pacienţilor oncologici se face în cadrul reţelei oncologice (tabel 1). Obiectivele supravegerii

• Diagnosticul unei recidive, pentru a verifica menţinerea remisiunii • Evaluarea şi tratarea a complicaţiilor tardive ale tratamentelor • Depistarea unei eventuale a doua neoplazii

Tabel 1. Structura reţelei oncologice

Unitatea sanitară Spital general (universitar, judeţean)

Specialitatea căreia îi este adresată pacientul

• Oncologie – Radioterapie – Oncologie medicală

1. Chirurgie generală 2. Specialitate de organ 3. Anatomie patologică 4. Imagistică medicală –

Radiologie

Etapa de acţiune

• Diagnostic (confirmarea malignităţii)

• Bilanţ preterapeutic • Tratament multimodal

Urmărire postterapeutică • Oncolog judeţean • Medic de familie

I. Diagnosticul unei recidive, pentru a verifica menţinerea remisiunii

Evaluarea riscului de recidivă se poate efectua prin integrarea istoriei naturale anticipate a neoplazei în funcţie de datele de prognostic bazat pe factorii de risc biologic şi pe rezultatele

tratamentelor anticanceroase administrate. Interesul în depistare este ponderat de opţiunile terapeutice preconizate. Singurul interes în depistarea trebuie să fie depistarea precoce a unei recidive curabile, accesibile tratamentului de salvare. Recidiva poate fi locală şi la distaţă. Recidiva locală poate surveni:

- după un tratament conservator (ex: reidiva locvală după tumorectomie pentru un cancer mamar);

- după un tratament radical, uneori de salvare prin radioterapie dacă tratamentul iniţial a fost chirurgical.

Pentru toate localizările, în linii generale se recomandă: istoricul simptomelor recente, examenul fizic la fiecare 3-6 luni, în primii 3 ani şi la fiecare 6-12 luni timp de 3 ani, ulterior anual. Urmărirea periodică a pacientului asimptomatic nu se recomandă de rutină dar presupune: evaluarea hemoleucograma, examenele biochimice, radiografia toracică, ecografia abdominală, exemenul computer tomografic abdominal şi toracic, markerii tumorali ( ex. CA15-3, AFP, ACE) pot fi recomandate. Urmărirea postterapeutică are ca obiectiv depistarea într-un interval de timp a recidivei bolii loco-regionale sau la distanţă care să permită iniţierea precoce a unui tratament eficace. Urmărirea posterapeutică are în vedere, de asemenea evaluarea complicaţiilor acute secundare tratamentului şi efectele secundare tardive la 6 luni de la terminarea terapei. Urmărirea posterapeutică a pacientului oncologic prezintă trei perioade distincte, în funcţie de intervalul de timp de lşa terminarea tratamentului şi de tipul de evenimente eveluate: 1. Perioada posterapeutică imediată începe cu prima zi după tratament şi durează până primul control posterapeutic recomandat în majoritatea cazurilor la un interval de 3 luni. La sfârşitul acestei perioade se efectuează o primă evaluare obiectivă a răspunsului la tratament, intervalul standard permite evaluarea răspunsului şi consolidarea efectului citotoxic asupra ţesutului tumoral. 2. Perioada de risc este cuprinsă între 2 luni şi 5 ani de la terminarea tratamentului. Reprezintă cea mai impportantă perioadă de urmărire deoarece în acest interval de timp pot apărea majoritatea recidiivelor loco-regionale, care se manifestă clinic în primii 3 ani ( 89-90) ca şi metastazele la distanţă ( 80% în primii 2 ani). 3. Perioada de securitate relativă survine la 5 ani de la tratament care presupune reducerea riscului dee deces prin cancer. Creşte riscul dezvoltării celei de-a doua neoplazii. Intervalul de urmărire a pacienţilor oncologici diferă însă în funcţie de istoria naturală şi de tipul de răspuns terapeutic al diferitelor tumori maligne în trei categorii:

- pacienţii cu răspuns rapid şi favorabil la tratament - pacienţi cu tumori a căror răspuns la tratament este moderat ( ex. cancer

mamar, prostatic) - pacienţii cu tumori ce nu răspund la terapie ( cancer bronho-pulmonar

nediferenţiat cu celule mici, glioblastom multiform (2). II. Depistarea complicaţiilor pe termen lung Creşterea numărului de supravieţuitori a condus la apariţia unei populaţii expuse la efectele secundare tardive ale terapiilor oncologice. Efectele terapeutice tardive includ probleme medicale şi psiho-sociale diverse care pot afecta supravieţuirea, sănătatea fizică şi mentală. Efectele tardive ale terapiilor oncologice pot fi anticipate, în funcţie de tratamentul urmat şi de vârsta de debut a acestuia. Depistarea precoce a acestor efecte secundare se poate face pe baza investigaţiilor de laborator individualizate în funcţie de problemele anticipate de clinicieni pe baza istoricului de boală şi terapeutic al pacientului.

Dezvoltarea unei relaţii stabile cu medicul terapeut (cunoaşterea istoricului bolii, a riscurilor efectelor secundare şi recomandărilor de screening) va ameliora şansele de depistare a unui eventual cancer secundar în stadii precoce, curabile.

Clinicienii care preiau în urmărire adulţi supravieţuitori ai unor cancere din copilărie trebuie să cunoască factorii clinici şi socio-demografici care predispun la morbiditatea asociată neoplaziei şi să ia măsurile adecvate pentru a menţine şi ameliora statusul de sănătate.

Urmărirea pe termen lung a unui pacient după terapia unui cancer mai ales la vârstele tinere este foarte importantă pentru mai multe raţiuni. Efectele secundare ale terapiilor agresive oncologice pot fi relevate tardiv, la vârstele mature. Cunoaşterea acestor efecte permite clinicienilor dezvoltarea unor strategii pe termen lung de urmărire şi promovarea unor conduite igieno-dietetice pentru a minimaliza aceste complicaţii.

Scopul principal al urmăririi pe termen lung a unui pacient vindecat de cancer, mai ales la vârstele tinere este confirmarea remisiunii cancerului şi monitorizarea toxicităţii tardive. Complicaţiile tardive trebuie să includă evaluarea toxicităţii secundare, a efectelor adverse la nivelul diferitelor organe: cerebral, cardiac, pulmonar, glande endocrine, gonade, măduvă osoasă, oase şi ţesuturi moi, ce ar fi susceptibile să afecteze calitatea vieţii copiilor vindecaţi de cancer. Nu trebuie omise efectele psihologice, inserţia socială, performanţa şcolară, relaţiile cu familia şi prietenii.

De exemplu, urmărirea pe termen lung a copiilor supravieţuitori leucemiilor limfoblastice acute şi a celor cu tumori cerebrale a permis observaţii considerabile privind complicaţiile specifice tardive precum: a doua neoplazie, cardiotoxicitatea, endocrinopatiile, efectele neuro-cognitive şi efectele neuropsihice. Asocierea unor investigaţii de laborator şi imagistice se va face în funcţie de categoria de risc conferită de tipul de terapie urmat şi de efectele secundare tardive preconizate. Evaluarea sistematică va trebui să ţină cont de tipurile de terapii urmate (chimio-radioterapie) precum şi de simptomele clinice identificate pe următoarele aparate şi sisteme: tegumentele şi ţesutul muscular, dentiţia, tiroida, gonadele, hipofiza– injuria pituitară, Aparat cardio-vascular, Aparat respirator ( fibroza pulmonară), uro- genito ( hiipertensiunea arterială, proteinuria şi hematuria), sistem gastro-intestinal, sistem nervos central.

Exemple de monitorizare periodică: Cancerul mamar Scopurile urmăririi în cancerul mamar este diagnosticul cât mai precoce posibil a recidivei

locale sau cancerul mamar controlateral, evaluare complicaţiilor posibile ale tratamentului ( ex.simptomele menopauzale şi osteoporoza), susţinerea psihologică şi informarea pacientei cu privire la revenirea la o viaţă normală după cancrul mamar. Urmărirea bolnavelor tratate pentru cancer mamar se face în primul rând prin examen clinic (la fiecare 3-6 luni în primii 2 ani, şi la 6-12 luni după al treilea an) şi mamografie (la 2 luni după încheierea tratamentului iniţial şi apoi anual), iar în cazul unei simptomatologii suspecte (metastaze la distanţă), semnalată de obicei de bolnavă, se vor face examinări în consecinţă.

Dintre examinările de rutină sunt recomandate opţional: hemoleucograma, fosfataza alcalină, radioscopie pulmonară şi ecografie de abdomen superior (anual) şi examen ginecologic (anual). Determinarea CA15.3 şi CEA are semnificaţie limitată şi nu se recomandă ca o examinare de rutină .

La pacientele cu cancer mamar în stadiu metastatic, urmărirea după tratamentul recidivei loco-regionale se va face ca şi în cazul cancerului mamar primar. Pacienţii trebuie examinaţi cu frecvenţa care să permită cea mai bună paliaţie a simptomelor şi calitate a vieţii (3).

Cancerul bronho-pulmonar

Evaluarea răspunsurilor este recomandată după 2-3 cicluri de chimioterapie, prin repetarea investigaţiilor imagistice iniţiale.” Urmărirea postterapeutică optimă a pacienţilor cu cancer bronho-pulmonar utilizând mijloace imagistice este controversată. La pacienţii trataţi cu intenţie curativă se vor efectua anamneza şi examenul fizic la fiecare 3-6 luni în primii 2 ani şi, ulterior, la fiecare 6-12 luni. Evaluările imagistice nu sunt indicate de rutină. Cancerul de col uterin Examinarea clinică cu examinarea ginecologică inclusiv citotestul Papanicolaou ( cu modificări la pacienţii iradiaţi) sunt practicate la fiecare 3 luni în primii 2 ani, la fiecare 6 luni pentru următorii 3 ani şi anual, ulterior. Cancerul colo-rectal Scopul urmăririi ( supravegherii) pacienţilor cu cancere colo-rectale post tratament este identificarea recidivei cancerului de colon într-un stadiu în care, diagnosticul sau recidiva să prezinte consecinţe terapeutice ( ex. chirurgia pentru boala metastatică) sau pentru recidiva locală sau chimioterapia pentru boala metastatică. Nu există un protocol standard de urmărire a pacienţilor cu CCR. Pe lângă examenul fizic şi anameză la fiecare pacient se va discuta:

• Colonoscopia la 1 an şi, ulterior, la 3 ani pentru a diagnostica adenoamele metacrone şi cancerele.

• Ecografia hepatică la fiecare 6 luni timp de 3 ani şi după 4 şi 5 ani. Examenul CT toracic şi abdominal timp de 3 ani poate fi preconizat la pacienţii cu risc crescut de recidivă.

• Examenul Rx toracic prezintă o sensibilitate scăzută dar se poate considera câte un examen /an timp de 5 ani.

• Determinarea CEA după chirurgie, la fiecare 3-6 luni, timp de 3 ani şii la fiecare 6-12 luni în anii 4 şi 5 se poate efectua numai dacă valorile iniţiale au fost crescute.

Alte investigaţii de laborator sau radiologice nu au demonstrat beneficii şi vor fi restricţionate la pacienţii cu simptome de suspiciune.

Cancerul de prostată

Atât un nodul prostatic decoperit la tuşeu, cât şi creşterea valorilor PSA pot fi semnele recidivei locale. După prostatectomia radicală, valori ale PSA mai mari de 0.2 ng/ml pot fi asociate cu restanţa sau recidiva tumorală. Prima vizită de control a pacientului după tratamentul radical se recomandă a se efectua la trei luni; ulterior se recomandă vizite anuale. După prostatectomia radicală curativă, valorile serice ale PSA scad sub nivelul detectabil în decurs de 2 luni de la intervenţie. După radioterapia externă curativă, valorile PSA pot atinge 1 µg/l în interval de 16 luni. Pe lângă evaluarea valorilor PSA, se va practica examinarea digitală rectală a prostatei şi evaluarea oricărui simptom (în special cele în relaţie cu tratamentul).

La pacienţii asimptomatici se recomandă ca urmărirea periodică să fie efectuată prin anamneza simptomelor în relaţie cu boala, evaluarea valorilor PSA şi tuşeu rectal (examinarea digitală rectală), la intervale de 3, 6 şi 12 luni după tratament, ulterior la fiecare 6 luni până la 3 ani, şi mai târziu anual (grad de recomandare B).

Depistarea recidivei locale prin echografie endoscopică transrectală prostatică (trans-rectal ultrasound, TRUS) şi biopsie nu sunt necesare înaintea terapiei de linia a doua.

Metastazele pot fi detectate prin examene CT/IRM pelvine sau scintigrafie osoasă. La pacientul asimptomatic, aceste explorări pot fi omise dacă valorile PSA sunt mai reduse de 30 ng/ml, dar datele cu privire la acest subiect nu sunt numeroase. Scintigrafia osoasă şi alte explorări imagistice nu sunt recomandate de rutină la pacientul asimptomatic. Dacă pacientul prezintă dureri osoase se va recomanda scintigrafia osoasă fără a se ţine cont de valorile PSA.

Melanomul malign La pacienţii cu melanom malign urmărirea periodică are ca scop depistarea depistarea recidivei şi recunoaşterea altor tumori maligne cutanate adiţionale., mai ales un melanom malign în stadii cât mai precoce posibil. 8% din pacienţii cu melanom malign pot dezvolta un melanom malign în decurs de 2 ani de la diagnosticul iniţial. Pacienţii cu melanom malign prezintă un risc crescut pentru alte cancere cutanate, 35% din pacienţii cu melanom dezvoltă un alt cancer cutanat în primii 5 ani de la momentul diagnosticului. Nu există standarde actuale privind frecvenţa controalelor şi examinarea periodică. Tipic, pacienţii vor fi examinaţi la fiecare 3-6 luni în primii 3 ani şi la 6-12 luni, ulterior. Aceste recomandări sunt bazate pe profilul intervalului liber-de recidivă, un număr mai redus de vizite periodice pot fi preconizate la pacienţii cu melanom malign lcalizat. Urmărirea periodică va fi individualizată în funcţie de categoria de risc de recidivă a

pacienţilor. Examenele ecografice ale ganglionilor limfatici, examenul computer tomografic (CT) sau

examenul PET/PET-CT a întregului corp poate fi recomandat în urmărirea pacienţilor cu leziuni localizate cu grad redus de penetrar în derm. Pacienţii trebuie instruiţi să evite expunerile excesive solare sau radiaţiile ultraviolete artificiale, să-şi autoexamineze pielea şi să o protejeze prin creme-ecran adecvate, să-şi autopalpeze grupele ganglionare periferice.

Cancerul de testicul În cazul seminoamelor, (stadii iniţiale): radiografia toracică şi examenul clinic la fiecare 3 luni, timp de 2 ani, ulterior la fiecare 6 luni până la 5 ani; un examen CT abdomino-pelvin anual, în următorii cinci ani, poate fi indicat la pacienţii trataţi cu radioterapie pe câmpurile para-aortice. Recidivele sunt cel mai frecvent diagnosticate prin creşterea valorilor markerilor tumorali.Un număr redus de examinări CT în cursul urmăririi periodice este la fel de eficace ca cele cu frecvenţă mai mare. Urmărirea periodică o perioadă mai lungă de 5 ani este probabil relevantă pentru a detecta toxicitatea tardivă sau cancerul secundar cât mai precoce (4). Bibliografie 1. Bild E.- Îngrijirea holistică a pacientului cu cancer. In Miron L, Bild E, Ingrith Miron Ştefan Curescu (eds).

Elemente de nursing in cancer. Editura „ Gr.T.Popa” Iaşi 2006: 44-48. 2. Coza O. Urmărirea pacientului oncologic. Evaluarea rezultatelor terapeutice. In Nagy V (ed) Principii de

cancerologie generală- curs pentru studenţi. Editura Medicală Universitară Iuliu Haţeganu Cluj-Napoca 2007: 155-166.

3. Smith RA, D’Orsi C, Newell MS. Screening for breast cancer. In Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne KC (eds) Disease of the breast. Fourth edition, Wolters Kluwer/Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia 2010: 87-116.

4. ESMO Clinical Recommendations. Ann of Oncology 2009; 20 ( suppl 4): iv24- iv 26. 5. Park JO, Arbuck SG, Eisenhauer AE, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid

tumors. J Nat Cancer Instit 2000; 92 (3): 205-216. 6. Casciato DA (ed) Manual of clinical oncology.Woltes Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins 2009: 557 –

712.