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Paciente con
enfermedad
autoinmune: ¿podemos
usar Inmunoterapia?
Rocío Lesta Mellid
R5 – Complexo Hospitalario Universitario A Coruña
1 - Puig L et al. La prevalencia de diez enfermedades inflamatorias inmunomediadas (IMID) en
España. Rev Esp Salud Pública.2019;93: 25 de marzo e201903013
2 – Khan SA et al. Prevalence of Autoimmune Disease Among Patients With Lung Cancer:
Implications for Immunotherapy Treatment Options. JAMA Oncol. 2016;2(11):1507–1508.
Pacientes no representados en EC con inmunoterapia (excepciones: DMI, hipotiroidismo…)
*** Prevalencia en España: 6,3% 1
*** EEUU: 14-25 % pacientes con Ca.
pulmón 2
68 años
Antecedentes Personales
68 años 30 paquetes/año
68 años 30 paquetes/año
EPOC leve
68 años 30 paquetes/año
EPOC leve
ARTRITIS REUMATOIDE
Artritis reumatoide avanzada, seropositiva, erosiva y nodular (pero inactiva), diagnosticada en 1997, recibió tratamiento quincenal con Etanercept desde 2009 hasta junio de 2017.
** Aplastamiento vertebral espontánea L2 con corporectomía y fijación en 2010.
NEOPLASIA PULMONAR - DIAGNÓSTICO
Síntoma guía: Disfonía 5 meses de evolución
Posible neoplasia pulmonar
(paramediastinica izq)
VR PULMÓN
Biopsia de masa en ventana aortopulmonar por VATS
Uniportal (03/08/2017)
PET-TC (21-7-2017): se observa
hipermetabolismo en masa
paramediastínica en LSI de aprox 6 cm
en su eje largo y suvmax 21.8
Carcinoma de pulmón tipo NOS cT4 cN0 M0 (estadio IIIA)
NEOPLASIA PULMONAR – DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Agosto/2017 – Noviembre/2017: Carboplatino (AUC5)-Vinorelbina
x 4 ciclos, concomitante con RDT (!!!!!) a partir de C3
Evaluación de respuesta
TC-TAP (12-12-2017): RP
Se solicita tratamiento con Durvalumab por la Comisión Reguladora del SERGAS
(uso compasivo) en Diciembre/2017
Se solicita tratamiento con Durvalumab por la Comisión Reguladora del SERGAS
(uso compasivo) en Diciembre/2017
EC PACIFIC
NSCLCEstadio III irresecable
QT-RT previa con
RP/EE
Expresion PD-L1
positiva (>1%)
Se solicita tratamiento con Durvalumab por la Comisión Reguladora del SERGAS
(uso compasivo) en Diciembre/2017
EC PACIFIC
Scott J. Antonia, et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2017 Nov 16;377(20):1919-1929
Se solicita tratamiento con Durvalumab por la Comisión Reguladora del SERGAS
(uso compasivo) en Diciembre/2017
EC PACIFIC:
“Key exclusion criteria
were (…) active or
previous autoimmune
disease (within the past
2 years) or a history of
primary
immunodeficiency (…)”
Scott J. Antonia, et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2017 Nov 16;377(20):1919-1929
Enfermedad AI:
- AR, PERO controlada
e inactiva desde hace
años
- Sin tto corticoideo ni
inmunomodulador
DURVALUMAB:
- EC no incluía
pacientes con enf. AI
- Riesgo de
reactivación de
enfermedad
Enfermedad AI:
- AR, PERO controlada
e inactiva desde hace
años
- Sin tto corticoideo ni
inmunomodulador
DURVALUMAB:
- EC no incluía
pacientes con enf. AI
- Riesgo de
reactivación de
enfermedad
Febrero/2018: 1er ciclo Durvalumab REACCIÓN INFUSIONAL
Febrero/2018: 1er ciclo Durvalumab REACCIÓN INFUSIONAL
Marzo/2018: 2º ciclo Durvalumab
con premedicaciónREACCIÓN INFUSIONAL
Febrero/2018: 1er ciclo Durvalumab REACCIÓN INFUSIONAL
Marzo/2018: 2º ciclo Durvalumab
con premedicaciónREACCIÓN INFUSIONAL
Abril/2018: valorar 3er ciclo Artritis G2 en manos, sólo 3 días
SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO.
SEGUIMIENTO ACTIVO
Febrero/2018: 1er ciclo Durvalumab REACCIÓN INFUSIONAL
Marzo/2018: 2º ciclo Durvalumab
con premedicaciónREACCIÓN INFUSIONAL
Abril/2018: valorar 3er ciclo Artritis G2 en manos, solo 3 días
SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO.
SEGUIMIENTO ACTIVO
Mayo/2018: seguimiento activo
REACTIVACIÓN ARTRITIS AI: manos,
pies, hombros y codos
Tratamiento con corticoides
(durante 6 m, dosis descendentes)
RESPUESTA DE ENFERMEDAD
Respuesta pulmonar completa tras dos ciclos de Durvalumab desde Mayo/2018 hasta
septiembre/2019 ….
Douglas B. Johnson et al. JAMA Oncology.
February 2016. Volume 2, Number 2.
• 8 p. (27%) brote enf AI que precisó
tratamiento.
• Todos precisaron tratamiento con corticoides
con buena evolución
• 10 p. (33%) toxicidades grado 3-5, distintas
de las exacerbaciones típicas de su
enfermedad de base
MAYOR TOXICIDAD QUE POBLACION DE EC.
Douglas B. Johnson et al. JAMA Oncology.
February 2016. Volume 2, Number 2.
- 20% tasa de respuestas
- PFS media 3.0 m (95% CI, 2.0-8.3)
- OS media 12.5 m (95% CI, 6.3-límite alto no
applicable).
Douglas B. Johnson et al. JAMA Oncology.
February 2016. Volume 2, Number 2.
- 20% tasa de respuestas
- PFS media 3.0 m (95% CI, 2.0-8.3)
- OS media 12.5 m (95% CI, 6.3-límite alto no
applicable).
BENEFICIO TERAPÉUTICO a pesar del uso de
inmunosupresores/inmunomoduladores
AM Menzies, et al. Annals of
Oncology 28: 368–376, 2017
- 52 con enfermedades AI.
- La mayoría con enf.
Reumatológicas
- El 71% presentaban enfermedad AI
controlada al momento del inicio
de anti-PD1
- 62% de los pacientes no se
encontraban con ningún
tratamiento específico al inicio.
17% tomaban corticoesteroides y
un 20% otro tipo de
inmunomoduladores.
AM Menzies, et al. Annals of
Oncology 28: 368–376, 2017
- 52 con enfermedades AI.
- La mayoría con enf.
Reumatológicas
- El 71% presentaban enfermedad AI
controlada al momento del inicio
de anti-PD1
- 62% de los pacientes no se
encontraban con ningún
tratamiento específico al inicio.
17% tomaban corticoesteroides y
un 20% otro tipo de
inmunomoduladores.
- 38% exacerbación de su enf. de base.
60% con enf. activa y 50% con tto IS.
- Subtipo más afectado: reumatológico (52%)
- Exacerbaciones leves (grado 1-2) en el 85%
de los casos.
- Bien manejados con corticoides orales y en
algún caso precisaron combinación con
metotrexate (4%).
- 29% efectos secundarios
inmunomediados no relacionados con su
enf. de base, 85% grado 1-2
AM Menzies, et al. Annals of
Oncology 28: 368–376, 2017
- 33% respuesta de
enfermedad
- PFS media 6.2 meses
(95% CI 4.2–8.2)
- Tasa de respuesta
similar en pacientes
con brotes vs sin brotes
(35% vs 31%)
- Tasa de respuesta más
baja en aquellos con IS
al inicio de tratamiento
AM Menzies, et al. Annals of
Oncology 28: 368–376, 2017
MEJOR PERFIL DE TOXICIDAD (MÁS SEGURO) Y MAYOR TASA DE RESPUESTAS
… Y EN CÁ. PULMÓN ??
Giulia C. Leonardi, et al. Safety of Programmed Death–1 Pathway Inhibitors Among Patients With Non–Small-Cell
Lung Cancer and Preexisting Autoimmune Disorders. J Clin Oncol. 2018 Jul 1; 36(19): 1905–1912.
… Y EN CÁ. PULMÓN ??
• Tasa respuestas: 22%
• Tasa de respuestas e
incidencia de EAd
similares a los EC que
excluyen a estos
pacientes. Aunque la tasa
de abandono de
tratamiento por toxicidad
es más alta (14 vs 3-8%)
Giulia C. Leonardi, et al. Safety of Programmed Death–1 Pathway Inhibitors Among Patients With Non–Small-Cell
Lung Cancer and Preexisting Autoimmune Disorders. J Clin Oncol. 2018 Jul 1; 36(19): 1905–1912.
PARA LLEVAR A CASA
• Se puede usar
Inmunoterapia en pacientes
con enfermedades
Autoinmunes?
PARA LLEVAR A CASA
• Se puede usar Inmunoterapia
en pacientes con
enfermedades Autoinmunes?
Depende
• Individualizar cada paciente
(ojo casos graves)
• Riesgo alto de reactivación y
EAd.
• Mejor perfil anti-PD1
• Vigilancia estrecha
