Pa�ent Demographics & History / Datos Demograficos del Paciente & Historical

Date/ Fecha: ____________________________ Referred by/ Referido por: ___________________________________________

Name/ Nombre: ____________________________________ Date of Birth / Fecha a nacimiento: __________________________

Age/ Edad: ___________ Ser/ Sexo: __________Marital Status/ Estado Marital: S M D W

Race/ Raza: ____________________ Ethnicity/ Nacionalidad: ____________________ Language/ Idioma: ____________________

Home Address/ Dirección: ___________________________________________________________________________________

Home Phone/ Teléfono de Casa: _____________________________

Patient's Employer/ Empleador del Paciente: __________________________ Phone/ Teléfono: ___________________________

Spouse's /Guardian Employer/ Empleador de la Pareja/ Otro: _______________________________________________________

Primary Insurance/ Seguro Principal: ______________ Policy #/ Póliza: _________________ Group#/ Grupo: ________________

Subscriber's Name/ Nombre de la persona asegurada: ________________________ Relationship/ Relación: ________________

Secondary Insurance/ Seguro Secundario: ______________ Policy#/ Poliza:________________ Group#/ Grupo: ________________

Subscriber's Name/ Nombre de la persona asegurada: ____________________________ Relationship/ Relación: _______________

Reason to see the doctor/ Razon por la cual fue referido ___________________________________________________________

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Medica�on listed (milligrams & frequency) / Medicamentos (miligramos y frecuencia) __________________________________

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Medical History (please circle all that apply to you)/ Historia Medica (Circule solo las gue le apIiguen)

Hypertension/ Hipertension Hypothyroidism/ Hipo�ridismo Arthri�s/ Artri�s High Cholesterol/ Colesterol Alto

High Lipid Count/ Lipidos Elevados Scleroderma/ Esclerodermia Asthma/ Asma Stomach Ulcers/ Ulceras estomacales

Crest Syndrome/ Sindrome de la cresta Kidney Disease/ Enfermedad del rinon Heart Disease/ Enfermedad del Corazon Lung

Disease/ Enfermedad pulmonar Liver Disease/ Enfermedad del higado Rheumatoid Arthri�s/ Artri�s Reumatoide Raynaud

Syndrome/ Sindrome de Raynaud Diabetes Fibromyalgia Lupus Osteoporosis

Others/ Otros: _________________________________________________________________________________________

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Cell/ Celular: ______________________________________

1020 West Oak StreetKissimmee, Fl. 34741

Phone: 407-870-1579Fax: 407-870-2353

7350 Sand Lake Commons BlvdSuite B1130Orlando, Fl. 32819

Phone: 407-896-8861

Allergies to medicatlon/ Alergia a algun medicamento: __________________________________________________________________

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Surgeries/ Cirugias: ______________________________________________________________________________________________

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Family History (please mark all that apply)/ Historial Familiar (por favor marque todo lo que corresponda)

Lupus Osteoporosis Gout/ Gota Rheumatoid Arthritis/ Artritis Reumatoide Arthri�s/ Artri�s Fibromyalgia

Cancer - What type of cancer? ¿Cancer y que de cancer?

Social History (please circle)/ Historia Social (por favor encierre en un circulo)

Do you smoke: Yes No How many cigarettes a day? _______________________________________________________

Fuma: Si No ¿Cuantos cigarillos ai dia? _____________________________________________________________

Do you drink alcohol? No Yes How many and how often? __________________________________________________

¿Bebe alcohol? Si No ¿Cuantos vasos y con que frecuencia? ____________________________________________

Any recrea�onal drugs? Yes No ¿Alguna droga recrea�ve? Si No

Do you exercise regularly? Yes No ¿Hace ejercicio regularmente? Si No

Review Of Systems (please answer the following ques�ons)/ ROS (por favor responder las siguientes preguntas)

When you go out in the sun, do you feel nauseous or dizziness, or get rashes on your face? __________________________________

¿Cuando sale al sol, ¿siente nauseas o mareos o �ene erupciones en la piel? ______________________________________

Have you no�ced any ulcers or sores in your mouth or nose? Yes No

¿Ha notado alguna ulcera o Ilaga en la boca o nariz? Si No

Dryness in eyes like if you have sand In it? Yes No

¿Siente sequedad en los ojos como si tuviera arena? Si No

Dryness in your mouth like if you have a co�on ball in it? Yes No

¿Siente sequedad en la boca como si tuviera una bola de algodon?? Si No

Muscle Cramps? Yes No

¿Calambres musculares? Si No

Numbness and where?? Yes No ______________________________________________________________________

¿Entumecimiento en alguna parte del cuerpo y dondo? Sii No __________________________________________________

Headaches Yes No If yes are they mild, moderate or severe? _____________________________________________

¿Dolores de cabeza frecuentes? Si No En Caso afirmativo, ¿son leves, moderados o severos? ____________________

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