1. Kuitansi perjalanan dinas

KUITANSI

Nomor : .....................................

Sudah terima dari : Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (nama PTS)

Banyaknya uang : tiga juta lima ratus ribu rupiah

Buat Pembayaran : Biaya perjalanan dinas a.n Prof.Dr Ir. Suseno ke Jakarta pada tanggal 2 April 2015Selama satu hari dengan perincian terlampir dalam rangka analisa data kegiatan penelitian strategis Nasional th 2015 dengan judul ........................................

Jumlah Rp. 3.500.000,- Surabaya, 2 April 2015

Mengetahui/menyetujui Yang menerima

Ketua Peneliti/Penanggungjawab Kegiatan

Ttd

Nama lengkap Prof. Dr. Ir. Suseno

NIP ................................... NIP .................................

*Catatan :1. Lampirkan surat tugas dari Ketua LPPM PTS, Jika yang melaksanakan

perjalanan penanggungjawab kegiatan atau ketua peneliti 2. Lampirkan surat tugas dari penaggungjawab kegiatan/ ketua peneliti jika yang

melaksanakan perjalanan anggota.3. Lampirkan SPPD yang telah ditandatangani pejabat yang memberi tugas dan tanda

tangan pejabat setempat yang dikunjungi 4. Lampirkan Surat pernyataan biaya riil yang memuat perincian biaya perjalanan

KOP PTS

_____________________________________________________________________________________________________________

SURA T TUGA SNomor : /_____/__/2015

Dengan ini Ketua LPPM (nama PTS) menugaskan kepada :

Nama : Prof. Dr. Ir. Suseno

NIP. : 1984XXX XXXXXX

Jabatan : Ketua Peneliti

Alamat : Jl. Sidomukti 4 Surabaya

Isi Tugas : Dalam rangka menganalisa data kegiatan penelitian Stragtegis Nasional Tahun2014 dengan judul ……….. pada tanggal 2 April 2014, ke Jakarta.

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab, dan setelah selesai melaksanakan tugas agar memberikan laporan.

Surabaya, 1 April 2015Ketua/yang mewakili

(ttd & stempel)

Nama Ketua LPPMNIP. 1984XXXXXXX

KOP PTS

____________________________________________________________________________________

CONTOH SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat LPPM NAMA KETUA LPPM

2 Nama yang melaksanakan perjalanan dinas

3 Jabatan/NIDN

4 Maksud Perjalanan Dinas Analisis Data

5 Alat Angkut yang dipergunakan Pesawat, dll6 a. Tempat berangkat

b. Tempat tujuanSurabayaJakarta

7 a. Lamanya perjalanan dinas b. Tanggal berangkatc. Tanggal harus kembali/tiba di tempat

baru *)

1 (satu) hari 2 April 2015 2 April 2015

9 Pembebanan Anggaran Dana Hibah Penelitian berdasarkan kontrak No....(Kontrak antara Kopertis dan Institusi)

10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perluDikeluarkan di : Surabaya

Tanggal : 2 April 2015

Ketua LPPM;

Ttd & stempel LPPM

Nama Ketua LPPM.

24

5

Lampiran SPPD 2

Berangkat dari : SurabayaPada tanggal : 2 April 2015Ke : JakartaUniversitas Brawijaya : Ketua LPPM

Ttd & stempel

Nama Terang

I Tiba di : Jakarta

Pada tanggal : 2 April 2015

(Ttd Pejabat & stempel tempat yang dikunjungi)

Berangkat dari : Jakarta

Ke : Surabaya

Pada tanggal : 2 April 2015

(Ttd Pejabat & stempel tempat yang dikunjungi)

II Tiba di :

Pada tanggal :

a.n Kepala BAPPEDA Kabupaten Sumenep Kasubbag. Program dan perencanaan,

Ketua

203 1 006

Berangkat dari :

Ke :

Pada tanggal :

P. 19590709 199203 1 006

III Tiba di :

Pada tanggal :

Berangkat dari :

Ke :

Pada tanggal :

IV Tiba kembali di Surabaya : 2 April 2015

Ketua LPPM

Ttd & stempel

Nama Terang

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Ketua LPPM

Ttd & stempel

Nama Terang

6

KOP PTS______________________________________________________________________________

S URAT PERNYATAA N BIAYA RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prof.Dr.Ir. SusenoNIP : 1984XXXXXXXXXJabatan : Ketua Peneliti

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal : 2 April 2015 Nomor : SPPD -, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Rincian Biaya Perjalanan Dinas :

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp.) Keterangan

a. Tiket Surabaya Jakarta (PP) 2.370.000

b. Bandara-Tempat Tujuan Surabaya (PP) 220.000

c. Airpot Tax 80.000

d. Bandara-Tempat Tujuan Jakarta (PP) 400.000

e. Uang Harian 1 hari 400.000

Jumlah Total 3.470.000

Terbilang : Tiga Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

2. Bukti-bukti (tiket/bukti transportasi, boarding pass, kuitansi, voucher hotel, bill/tagihan hotel dan sebagainya) yang dilampirkan dalam rangka melakukan perjalanan dinas adalah bukti-bukti asli dan benar yang dikeluarkan oleh perusahaan/instansi yang berwenang untuk menerbitkan bukti-bukti dimaksud.

3. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud.Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau temuan dari aparat pengawasan fungsional, kami bersedia untuk mempertanggungjawabkannya. Demikian pernyataan ini kami buat dengansebenarny, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Ketua LPPM/Ketua Peneliti Yang melakukan perjalanan dinas

(Ttd & stempel) (ttd)

Ketua LPPM/Ketua Peneliti . Pr o f .D r .I r . Suseno

7

LAMPIRAN KETENTUAN PERJALANAN DINASSESUAI DENGAN STANDAR BIAYA UMUM TAHUN 2013

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37