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~pMANIFESTAÇÕES OCULARES EXTERNAS NA SÍNDROME DAIMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA *
EXTERNAL OCULAR MANIFESTATIONS IN ACQUIREDI~IMUNODEFFICIENCY SYNDROME
Procópio Miguel dos Santos**Renato Augusto Neves***Seíji Hayashi****Cristina MuccioIi*****Cláudio L. Lottemberg******Myung K. Kim*******Rubens Belfort Jr. ********
*
**
***
****
*****
******
*******
Trabalho realizado no· Setor de Úvea (Ambuatório de HIV) doDepartamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina.
Pós-Graduando (nível Doutorado) do Departamento de Oftalmologia daEscola Paulista de Medicina (Setor de Patologia Externa e Córnea) eAssistente Superior de Saúde da FHDF.
Pós-Graduando (nível Doutorado) do Departamento de Oftalmologia daEscola Paulista de Medicina.
Pós-Graduando (nível Doutorado) do Departamento de Oftalmologia daEscola Paulista de Medicina.
Pós-Graduanda (nível Mestrado) do Departamento de Oftalmologia daEscola Paulista de Medicina e responsável pelo Ambulatório de HIV doCentro de Referência e Treinamento de AIDS.
Pós-Graduando (nível Doutorado) do Departamento de Oftalmologia daEscola Paulista de Medicina e Chefe do Setor de Úvea do Hospital AlbertEinstein.
Chefe do Setor de Úvea do Departamento de Oftalmologia da EscolaPaulista de Medicina.
******** Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista deMedicina.
Endereço para correspondência: Dr. Procópio Miguel dos Santos - SHLS - Qd. 716 -s/208 - Centro Clínico Oswaldo Cruz - C 90-700 - Brasília/DF .
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Introdução
Diversas alterações oculares na Síndrome da lmunodeficiência Adquirida tem
sido descritas, sendo provenientes de quatro grupos: alterações vasculares, infecções,
neoplasias e alterações neuroftalmológicas. Doenças do seguimento posterior tem
recebido maior atenção por serem mais frequentes e produzirem resultados
devastadores na visão dos pacientes. Menor atenção tem sido direcionada às doenças
do seguimento anterior, no entanto podem ser severas e causarem complicações
oculares graves em pacientes aidéticos (SHULER et aI., 1989; NEVES et aI., 1993).
O objetivo desta investigação clínica é pesquisar as alterações oculares
externas mais frequentes em portadores da Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida.
Pacientes, Material e Método
Foram examinados 244 pacientes, 188 do sexo masculino e 56 do sexo
feminino, com idade variando entre 2 e 55 anos, com mediana de 28 anos e 5 meses.
Todos apresentavam diagnóstico clínico e sorológico da Síndrome de
Imunodeficiência Adquirida, grupo IV, de acordo com a padronização do CDC
(Center for Disease Control). Foram examinados entre março a dezembro de 1992,
no ambulatório de HIV do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista deMedicina.
Os 244 pacientes foram submetidos a exame biomicrocópico dos anexos
(pálpebras) e segmento anterior (conjuntiva, limbo, cómea, câmara anterior e Íris)
com lâmpada de fenda da TOPCON e a função lacrimal foi avaliada através do teste
de Schinner I e ou prova de Rosa-Bengala e o teste de ruptura do filme lacrimal. Foi
diagnosticado olho seco quando o teste de Schirmer 1* apresentava-se s; 5mm e ou a
córnea e conjuntiva demonstravam sofrimento celular através do corante de rosa-bengala 1%**. A ruptura do filme lacrimal foi considerada alterada quando ~ 10
segundos, após a instilação de fluoresceina sódica líquida 0,250/0*** e observação àlâmpada de fenda.
Quando suspeitou-se de infecção, colheu-se material das margens palpebrais,
da conjuntiva tarsal e fórnice conjuntival inferior, utilizando-se zaragatoa. Nenhum
colírio anestésico foi instilado. A colheita do material comeano foi realizada com
espátula de Kimura e sob anestesia tópica com uma gota de proparacaina a
0,5%****.O material colhido foi distribuído em duas lâminas, uma para a coloração de
Gram e outra para Giensa e semeado em três pacas de Petri, uma contendo ágar-
sangue, outra ágar-chocolate e outra em ágar-sabouraud-dextrose com gentamicina.
A técnica utilizada para cultura do material obtido de infecções oculares foi a
descrita por Wilson (BARRY & THORNSBERRY., 1985).
A identificação dos fungos foi feita através de suas características, macro e
microscópicas, quando necessário, provas fisiológicas, foram executadas.
Quando necessário realizou-se, exame anátomo-patológico para confmnar o
diagnóstico clínico. Também foi realizado oftalmoscopia binocular indireta em todos
os pacientes.
* Schirmer Tear Test Strips: Alcon aboratories, V.S.A.** Rosa-Bengala 1%: Ophthalmos Fórmulas Oficiais Ltda
*** Fluoresceína 0,25%: Laboratórios Fruntost S.A.
**** Anestalcon: Alcon Laboratório do Brasil Ltda
Resultados
Foram detectados 30 pacientes (12,3%) com olho seco. Ao exame do segmento
anterior do bulbo ocular, foram observados 23 pacientes (9,4%) com blefarite
moderada a severa; 10 pacientes (4,1%) com meibomite; 7 (2,9%) com conjuntivite
bacteriana; 6 (2,4%) com molusco contagioso de pálpebra; 3 (1,2%) com herpes
zoster oftálmico; 3 (1,~%) com úlcera bacteriana de cómea; 2 (0,8%) com úlcera
micótica de córnea; 2 (0,8%) apresentaram conjuntivite micótica com formação de
placas e um (0,40/0) apresentou úlcera de córnea marginal estéril. Quatro (1,6%)
pacientes apresentaram sarcoma de Kaposi, sendo dois na conjuntiva e dois nas
pálpebras. Também foi observado um caso (0,4%) de criptococose límbica (Tabela
I).
Discussão
Pacientes com AIDS são infectados com o HIV, um retrovírus que multiplica-
se e destrói as células T-helper. A perda destas células leva uma marcada perda da
imunidade, tornando os pacientes suceptíveis a infecções oportunistas (ROBINSON
et al., 1992).
N o estudo de 224 pacientes portadores da Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida (Grupo IV), foram encontrados 30 (12,3%) casos de olho seco. Dados da
literatura tem mostrado que oho seco pode ser encontrado em 20 a 50% dos
pacientes com AIDS. Esta condição parece estar relacionada com infiltrados das
glândulas salivares e lacrimais em adultos e crianças, com a existência de um
síndrome semelhante a de Sjõgren, relacionando-se a infecção por outro retrovírus
(NEVES et aI., 1993).
As infecções oculares externas mais encontradas, nesta investigação clínica,
foram: blefarite, meibomite e conjuntivite bacteriana. As infecções bacterianas não
são muito frequentes na AIDS. A presença do vírus HIV não predispõe as infecções
bacterianas, no entanto, alterações da superfície da córnea e a deficiência lacrimal
podem desencadear infecção bacteriana secundária, tanto pela evolução da própria
patologia como pela defesa imunológica do paciente (SHULER et aI., 1989).
Molusco contagioso, em pacientes com a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, podem apresentar sob a forma de grande número de lesões, mais
confluentes, podendo envolver também as extremidades e face (KA TZMAN et al.,
, .•.• " ,. J ,~: ; I ,,:.
1985). No presente estudo, foram detectados 6 casos de molusco contagioso de
pálpebra.
KOHN (1987) descreveu que a evolução do molusco contagioso tende a ser
agressiva e resistente a terapia convencional em portadores de AIDS.
Herpes Zoster oftálmico, pode ocorrer como manifestação primária da infecção
pelo HIV, em pacientes jovens. SANDOR et aI. (1986) observaram que em 61% dos
indivíduos com herpes zoster oftálmico, abaixo de 44 anos, eram membros dos
grupos de risco para AIDS. Caracteriza-se basicamente por lesões cutâneas severas e
prolongadas, ceratite e uveite anterior (ENGSTROM & HOLLAND, 1988).
Normalmente, em indivíduos sadios, as infecções fúngicas do segmento
anterior ocorrem após trauma ou após uma patologia ocular prévia, proporcionando
uma porta de entrada. Em pacientes com AIDS não há necessidade de um fator
desencadeante, provavelmente pela imunodepressão, podendo desenvolver cera tite
fúngica espontânea, que pode até, comprometer ambas as cómeas simultaneamente
(PARRlSHET et aI., 1987). Na presente pesquisa, foi encontrado 2 (0,8%) casos de
úlcera de cómea micótica, 2 (0,8%) casos de conjuntivite micótica e um (0,4%) caso
de criptococose límbica, em 244 pacientes estudados. O desenvolvimento de
infecções fúngicas, nestes pacientes, pode ser outro tipo de infecção oportunista
nesta forma de doença.
Segundo FRIENDMAN et aI. (1982) o aparecimento de sarcoma de Kaposi no
segmento anterior e anexos oculares, se deve a incompetência do sistema
imunocelular. RAO & BISWAS (1988) referiram que estes tumores são geralmente
multicêntricos, portanto com vários locais de origem no corpo, não apresentando
todavia um comportamento como aqueles dos tumores clássicos. Neste estudo, foi
verificado 2 casos de sarcoma de Kaposi na conjuntiva e 2 nas pálpebras. Segundo
SHULER et aI. (1989) as pálpebras e conjuntivas podem ser envolvidas por este tipo
de tumor com grande frequência.
Nesta investigação clínica, foi encontrado um caso de úlcera de cómea
marginal estéril, confirmado pela bacterioscopia e cultura. A causa provável, pode
ser os altos níveis de imunoglobulinas circulantes e depósitos de imuno-cornplexos,
encontrados nos pacientes portadores desta síndrome (PFLUGFELDER et al., 1987).
Deve-se dar importância ao exame dos anexos e segmento anterior de bulbo
ocular, em pacientes com AIDS, visando detecção precoce das doenças oculares
externas relacionadas com o vírus HIV. Uma biomicroscopia cuidadosa, poderá
detectar alterações oculares externas, que poderão ser tratadas mais precocemente e
levar um melhor prognóstico, nos pacientes portadores da Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida.
Resumo
Foram estudados 244 pacientes portadores da Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida, da classe IV do CDC, de março a dezembro de 1992, visando a detecção
de aterações dos anexos e bulbo ocular. Todos os pacientes foram submetidos a
ectoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, teste de Schimer I e ou teste de
Rosa-Bengala e tempo de ruptura do filme lacrimal. Diagnóstico clínico foi
confrnnado por exame direto, cultura e anátomo-patológico. Olho seco foi detectado
em 30 pacientes (12,3%). Outros achados incluiram: blefarite (23 pacientes, 9,4%);
meibomite (10 pacientes, 4,1%); conjuntivite bacteriana (7 pacientes, 2,9%);
molusco contagioso de pálpebra (6 pacientes, 2,4%); herpes zoster oftálmico (3
pacientes, 1,2%); úlcera de córnea micótica com formação de placas (2 pacientes,
0,8%). Sarcoma de Kaposi foi verificado em 4 pacientes (1,6%), 2 casos de
conjuntiva e 2 casos de pálpebra. Criptococose límbica foi observada em um
paciente (0,4%) e úlcera de córnea marginal estéril (1 paciente, 0,4%).
Sumary
We evaluated the external ocular involvement of 244 HIV, classe IV AIDS
patients seen from march to december 1992. AIl patients underwent biomicroscopy,
indirect ophthalmoscopy and evaluation of the lacluymal function by the Schimer I
test, Rose Bengal staining or tear film break-up time. Clinical diagnosis were
confmned by culture and or pathology. Dry eyes were detected in 30 patients
(12,3%). Other fmdings inc1uded: Severe to mild blepharitis (23 patients, 9,4%);
meibomitis (10 patients, 4,1%); bacterial conjunctivitis (7 patients, 2,9%); palpebral
moluscum contagiosum (6 patients; 2,4%); herpes zoster ophthalmicus (3 patients,
1,2%) and mycotic conjunctivitis with plaque formation (2 patients, 0,8%). Kaposi
sarcoma was present in 4 patients, 2 in the conjunctiva and 2 in the eye lids (1,6%).
Lymbic cryptococcosis was observed in 1 patient (0,4%). Non infectious peripheral
corneal ulceration was present in 1 patient (0,4%).
Agradecimentos
Agradecemos as colegas Dra. Renata e Dra. Janete, do ambulatório de AIDS,
como também as auxiliares Cinthia e Maria José, Escola Paulista de Medicina, pela
valiosa colaboração. A Dra. Valkira e demais colegas do CRT (Centro de
Referência e Treinamento em AIDS) pelo encaminhamentos de pacientes.
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Tabela I: Distribuição dos achados dos anexos e bulbo ocular, dos 244 pacientes
portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, pertencentes ao
grupo IV.
Achados Oculares No. de Pacientes %
Olho seco 30 12,3Blefarite 23 9,4Meibomite 10 4,1Conjuntivite bacteriana 7 2,9Molusco contagioso de pálpebra 6 2,4Herpes zoster oftálmico 3 1,2Úlcera de córnea bacteriana 3 1,2Úlcera de córnea micótica 2 0,8Conjuntivite micótica 2 0,8Sarcoma de Kaposi 4 1,6Criptococose límbica 1 0,4Úlcera de córnea marginal estéril 1 0,4