Outine de la Clase de Hoy Glaucoma - Fola · Foto de ! Fondo de Ojo! OCT de papilas Revisión de Fotos de Papilas por Tecnólogo Subir la Info a la Nube y Pedir al paciente que venga

Glaucoma

Eugenio Maul Fonseca

Outine de la Clase de Hoy

Universidad de Los Andes: Curso de Oftalmología 2017 Glaucoma: Dr. Eugenio Maul F.

1. Definición, Anatomía y Fisiopatología

2. Clasificación y Epidemiología

3. Exámen Clínico

4. Tratamiento

5. Enfoque de Salud Pública




3. Exámen Clínico

4. Tratamiento



Definición - Importancia

Reunion de Polo Anterior y Glaucoma FOLA 2017

Neuropatía Optica Progresiva Asintomática hasta Etapas Avanzadas

1a Causa de Ceguera Irreversible en el Mundo

Quigley et al. BJO 2006

Corteza VisualCuerpo Geniculado Lateral


Anatomía Visión del Fondo de Ojo


Ojo Derecho Ojo Izquierdo

Visión del Fondo de Ojo

Papila = Cabeza del Nervio Optico ≈ Nervio Optico

Visión del Fondo de Ojo


Visión del Nervio Optico

Proyecto de Telemedicina en Sospecha de Glaucoma

Los consultorios envían a oftalmólogía del Hospital Sótero del Río multiples interconsultas de pacientes por sospecha de glaucoma/glaucoma. El departamento de Glaucoma hoy está sobredemandado de trabajo.!Estos pacientes se dividen en:!• Pacientes que estaban en control por glaucoma/sospecha y

se han cambiado de zona.!• Pacientes que se atendían por glaucoma/sospecha en el

sistema privado y desean migrar al sistema público.!• Pacientes a quienes el médico general detecta usando

colirios hipotensiones oculares por razones que estos mismos desconocen.!

• Errores diagnósticos del medico general (ej. el paciente tiene un leucoma (opacidad de la cornea) y envía una interconsulta por glaucoma.!

• Entre otros!!Muchos de los pacientes con el diagnóstico de glaucoma o sospecha de glaucoma o en tratamiento con colirios hipotensores no tienen glaucoma y no requieren tratamiento.!Esto no es único de Chile, un estudio poblacional en Australia mostró que la mitad de los pacientes que referían diagnóstico y tratamiento por glaucoma en realidad no lo tenían.*!(*Wong et al. Ophthalmology 2004;111:1508-1514)

Realidad

• El objetivo de este proyecto es realizar una evaluación médica a distancia con ayuda de un tecnólogo médico (en el consultorio mismo) quien obtendrá exámenes que serán subidos a una nube para posterior revisión médica.!

• Reducir la cantidad de viajes y visitas de pacientes al Hospital.!

• Hacer más expedita la atención de las interconsultas por glaucoma.!

• Descomprimir la cantidad de carga de pacientes en el Hospital Sótero del Río.!

• Hacer más eficiente el recurso médico!• Sentar las bases para un sistema que permita realizar

controles médicos de seguimiento a distancia para algunos de los pacientes de menor complejidad ingresados a través de este proyecto.

Objetivos

* Visión de presentación se mide con lentes si el paciente usa lentes de lejos y los trajo, sin lentes de lo contrario!** Medición de CA puede ser efectuada con Biometro, Pentacam, IOL Master. Si estos no están disponibles podría realizarse con Van Herrick, previo entrenamiento y validación.

Dilatar Pupilas

Foto de !Fondo de Ojo

Repetir Medición de PIO !

luego Paquimetría !luego !

Dilatar Pupilas

Foto de !Fondo de Ojo + !OCT de papilas

Repetir Medición de PIO!

Luego Paquimetría!(NO DILATAR)

Intentar sin Dilatar!Foto de !

Fondo de Ojo!OCT de papilas

Revisión de Fotos de Papilas por Tecnólogo

Subir la Info a la Nube y Pedir al paciente que venga

a retirar el informe en 1 semana

Tomar OCT de Papilas si no se ha tomado previamente





Protocolo Inicio de !Timolol o Latanoprost(1)

Tomar OCT de Papilas si no se ha tomado previamente!

Citar en 1 semana para Refracción + Nueva

Medición de PIO y Luego Campo Visual

Papilas Normales Papilas Alteradas








Realidad







Objetivos


Dilatar Pupilas




Dilatar Pupilas



















El Nervio Optico Normal








Realidad







Objetivos


Dilatar Pupilas




Dilatar Pupilas


























Realidad







Objetivos


Dilatar Pupilas




Dilatar Pupilas




















Bordes Netos

Reborde Neurorretinal Rosado

Excavación 0.3 (30%)* (0.1 - 0.65)

Reborde Neurorretinal 90º superiores e inferiores mayor a 0.1 (10%)*

Excavación Simétrica (Asimetría Inferior a 0.2(20%)*)









Realidad







Objetivos


Dilatar Pupilas




Dilatar Pupilas


























Realidad







Objetivos


Dilatar Pupilas




Dilatar Pupilas




















Excavación 0.3 (30%)* (0.1 - 0.65)








Realidad







Objetivos


Dilatar Pupilas




Dilatar Pupilas





















Excavación 0.3 (30%)* (0.1 - 0.65)

0

0.5

1.0

0%

50%

100%

0

0.5

1.0

Excavación 0.4 (40%)








Realidad







Objetivos


Dilatar Pupilas




Dilatar Pupilas





























Realidad







Objetivos


Dilatar Pupilas




Dilatar Pupilas






















0

0.5

1.0

0%

50%

100%

Reborde Inferior ~ 0.35

Reborde Superior ~ 0.25

El Típico Nervio Optico Glaucomatoso


Bordes Netos

Reborde Neurorretinal Rosado

Excavación > 0.65

Reborde Neurorretinal 90º superiores y/o inferior menor a 0.1

Excavación Asimétrica respecto del otro ojo

0

0.5

1.0

0%

50%

100%


Determinando la Excavación Papilar

1 2 3 4

5 6

¿Quién tiene Glaucoma?

Sitios de Interés para Evaluación del Nervio Optico


• Evaluación Transversal– www.gone-project.com

• Progreso– www.egodap.be

Patogenia

Factores VascularesFactores Mecánicos

Normal

Glaucoma


Presión IntraocularOrigen del Daño

PIO


50% de los Pacientes con Glaucoma Tiene la Presión Intraocular Normal

Presión IntraocularEquilibrio entre Producción y Salida de Humor Acuoso


Procesos Ciliares(Producción de Humor Acuoso) ~ 2!l/min

Trabéculo (90% Salida de Humor Acuoso)

Músculo Ciliar (Salida 10% Humor Acuoso)

Presión Intraocular














Banda Ciliar (Músculo Ciliar) (10% Salida de Humor Acuoso)




Banda Ciliar (Músculo Ciliar) (10% Salida de Humor Acuoso)





3. Exámen Clínico

4. Tratamiento


Importancia de Glaucoma

Primera Causa de Ceguera Irreversible a Nivel Mundial

64 Millones

Quigley BJO 2006Tham Ophthalmology 2014

8 Millones(Ceguera Bilateral)


5.0

6.0

7.0

Pobl

acio

n M

undi

al (

Billo

nes)

1980 1990 2000 2010

Expectativa de Vida (años)60

65

70

2020

El Mundo en los Ultimos 30 años...

Quigley BJO 2006

1:10 Ceguera Bilateral 1:4

0.5%Mundial 3.0%Prevalencia

Tham Ophthalmology 2014

Clasificación del Glaucoma


Angulo Abierto Angulo Estrecho

Glaucoma de Angulo Abierto



Elevada

NormalNervio Optico Más Frágil

Suceptible de daño con PIO normal

Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Trauma, Pigmento, Pseudoexfoliación

Glaucoma de Angulo Abierto Secundario

Glaucoma de Tensión Normal

↑ Resistencia Salida de Humor Acuoso a nivel del Trabéculo

Hipertensión Ocular

Iris Ocluye el Trabéculo

Glaucoma de Angulo Estrecho


Cierre Angular

Presión Intraocular Elevada

Cierre Angular Agudo

Cierre Angular Agudo

Aguda

Asintomática

Glaucoma por Cierre Angular

↑ Resistencia Salida de Humor Acuoso a nivel del Trabéculo

10% Via Uveoescleral

90% Via Trabecular

2.25 ul/ min

Glaucoma de Angulo Abierto


Bloqueo Pupilar

Sochioft - CFPO: Módulo de Glaucoma 2016 Glaucoma por Cierre Angular: Dr. Eugenio Maul F. Universidad de Los Andes: Curso de Oftalmología 2017 Glaucoma: Dr. Eugenio Maul F.

Bloqueo PupilarPrincipal Gatillante de Cierre Angular

Glaucoma Pigmentario Glaucoma de Angulo Abierto Secundario


Glaucoma Asociado a Pseudoexfoliación Glaucoma de Angulo Abierto Secundario


Clasificación del Glaucoma

Glaucoma de Angulo Abierto (75%)Glaucoma de Angulo Estrecho (25%)

Glaucoma Congénito (<1%)


Opacidad Corneal - Epífora - Fotofobia

Primeros 3 años de Vida

Diámetro Corneal Aumentado> 10.5 mm en Recién Nacido

> 12.5 mm en > 1 año de Edad

Cortesía de Dr Eugenio Maul De La Puente

Factores de Riesgo


Glaucoma de Angulo Abierto Glaucoma de Angulo Estrecho

Mayor Edad (4X 70 vs 40 años) Mayor Edad

Mayor PIO(↑50% por cada 3mmHg) Mujeres

Antec Familiar (1er Grado)10X riesgo

Antec Familiar (1er Grado)20X riesgo

Raza Negra / Latinos Asiáticos

Cornea Delgada Cámara Anterior Estrecha(Menor a 2mm)

Miopía, Diabetes, HTA Hipermetropía




3. Exámen Clínico

4. Tratamiento


Exámen por el Médico GeneralDesde el Punto de Vista del Glaucoma


Medición de Agudeza Visual

Sospechar un Cierre Angular Agudo

Opción de Sospechar Glaucoma por Examen de Fondo de Ojo

✔ ✕ ✔ ✔

✔ ✔ ✔

✔ ✔ ✔

✔ ✔ ✔ ✔

✔ ✔ ✔ ✕ ✔

✕ ✔ ✕ ✕ ✔ ✔

La Agudeza Visual Disminuye Solo en la Etapa Terminal del Glaucoma

Exámen por el Médico GeneralMedición de Agudeza Visual


Una Causa Frecuente de Ceguera Unlateral es Glaucoma

Glaucoma es Bilateral pero Asimétrico

¡Cada ojo por separado!

Exámen por el Médico GeneralGlaucoma Agudo o Cierre Angular Agudo


Cortesía Dr L.Peña HSR

49

Exámen por el Médico GeneralPaciente en Riesgo de Cierre Angular Agudo


✔ ✕ ✔ ✔

✔ ✔ ✔

✔ ✔ ✔

✔ ✔ ✔ ✔

✔ ✔ ✔ ✕ ✔

✕ ✔ ✕ ✕ ✔ ✔

La Agudeza Visual Disminuye Solo en la Etapa Terminal del Glaucoma

Exámen por el Médico GeneralMedición de Agudeza Visual


Una Causa Frecuente de Ceguera Unlateral es Glaucoma

Glaucoma es Bilateral pero Asimétrico

¡Cada ojo por separado!

Medición de Presión IntraocularTonometría Aplántica: Gold Standard


Medición de PIO


16 +/- 3 mmHg

Normal

Mayor a 21 mmHg

Elevada

50% de los pacientes con Glaucoma se Presentan con PIO Normal


Examen del Nervio OpticoPilar en la Sospecha de Glaucoma

1 2 3 4

5 6

El Examen de la Papila es el Pilar en el Diagnóstico

Examen Computarizado del Campo Visual Pilar en la Confirmación Diagnóstica y Seguimiento del Glaucoma


Quigley. Lancet 2011 Anderson 2006. Personal Communication

1/3 Daño Superior

2/3 Daño Inferior


¿Cómo Interpretar el Campo Visual? OCT: Tomografía de Coherencia Optica


OCT: Tomografía de Coherencia Optica





3. Exámen Clínico

4. Tratamiento


Tratamiento del Glaucoma

Enlentece / Detiene el Daño(No lo revierte)


Tratamiento del Glaucoma de Angulo Abierto

↓ Presión Intraocular 20-40%

Gotas CirugíaLaser

Cirugía de Catarata

61

Tratamiento del Glaucoma de Angulo Estrecho

Diagnóstico(Habitualmente PIO muy Elevada)

Tx Médico

Cirugía de GlaucomaTx Médico

62


Tx Médico

Cirugía de Glaucoma


Tx Médico

Cirugía de CatarataPre-Qx Catarata

Post-Qx Catarata

63


Tx Médico

Cirugía de Glaucoma


Tx Médico

Definición - Importancia

Reunion de Polo Anterior y Glaucoma FOLA 2017

Tratamiento Médico de Glacuoma

Beta-Bloqueadores (Timolol)Alfa-Adrenérgicos (Brimonidina) Inhibidores de Ahnidrasa Carbonica

(Dorzolamida, Brinzolamida)

↓ Producción Humor Acuoso

↑ Salida de Humor Acuoso (Vía Uveoescleral)

Prostaglandinas (Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost)

↑ Salida de Humor Acuoso (Vía Trabecular)

Colinergicos (Pilocarpina)

Inhibidores de Ahnidrasa Carbonica(Acetazolamida)


Tratamiento Médico de GlaucomaEfectos Secundarios de Antiglaucomatosos

Timolol Bradicardia y Obstrucción Bronquial

Betabloqueadores

Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost Ojo Rojo, Crecimiento de Pestañas

Prostaglandinas

Brimonidina Conjuntivitis Folicular

Alfa-Adrenergicos

Dorzolamida, Brinzolamida Irritación ocular al instilar

Inhibidores de Anhidrasa Carbonica




3. Exámen Clínico

4. Tratamiento


¿Voy a quedar ciego por glaucoma?Causas de Ceguera en Glaucoma

Why do Some People Go Blind from Glaucoma?

1/3 Abandonan Tratamiento / Controles

1/3Progreso de la Enfermedad

a pesar de Tratamiento

Grant M. Ophthalmology 1982

Consulta Tardía1/3


Un Médico General que Hace Fondo de Ojo a sus Pacientes:

Puede Marcar Una Gran Diferencia


Interacción Glaucoma - Medicina GeneralReducir la Tasa de Ceguera por Glaucoma

Recomendar Revisión Dirigida en Caso de Hermanos/Padres con Glaucoma

Reducir diagnóstico tardío


¿Voy a quedar ciego por glaucoma?Causas de Ceguera en Glaucoma

Why do Some People Go Blind from Glaucoma?

1/3 Abandonan Tratamiento / Controles

1/3Progreso de la Enfermedad

a pesar de Tratamiento

Grant M. Ophthalmology 1982

Consulta Tardía1/3


Interacción Glaucoma - Medicina GeneralReducir la Tasa de Ceguera por Glaucoma

Rol en Apoyar Cumplimiento de Tratamiento / Controles

Reducir el abandono del tratamiento


¿Como mejorar el Compliance?Causas de Ceguera en Glaucoma

Haymes et al. Cochrane Database Syst Rev 2008

Cumplimiento Max 70% de las Dosis

Medición Objetiva de Adherencia a Tratamiento


Recordatorios Electrónicos Pueden Mejorar la Adherencia

Boland et al. JAMA Ophthalmology 2014





3. Exámen Clínico

4. Tratamiento


“Subida Clásica” - Huinganal75

Gracias

Interacción Glaucoma - Médico GeneralMedicamentos Sistémicos

Corticoides gotas (Precaución con Uso crónico por error)

Corticoides vía oral (precaución dosis >20-30mg/d por mas de 2 semanas)

Corticoides

Dilatan la Pupila (Contraindicación en Caso de Glaucoma Cierre Angular aún no sometido a iridotomía)

Medicamentos Sistémicos

(Efecto Anticolinérgico)

Raro. No es justificación para no usar la droga(Ejemplo: Topiramato, otras sulfas)

Efecto Idiosincrático

Interacción Glaucoma - GeriatríaImportancia de Detectar Infección de Cirugía Filtrante

Conjuntivitis Infecciosa↓

Blebitis↓

Endoftalmitis

Colirio de Moxifloxacino (Vigamox) 1 gota cada 2 horas y control inmediato

Tratamiento Médico de Glacuoma


Mecanismo* / Familia Droga Dosis/ Potencia Efecto Adverso


Beta-Bloqueadores Timolol 1 gota c/12 h (↓ PIO 20-30%)

Obstrucción BronquialBradicardia

Agonistas "2 Brimonidina 1 gota c/8h o c/12h (↓ PIO 20-30%) Conjuntivitis Alergica

Inhibidor de Anhidrasa Carbónica Dorzolamida / Brinzolamida

1 gota c/8h o c/12h (↓ PIO 15-20%) Irritación al Instilar, Sabor Amargo

Inhibidor de Anhidrasa Carbónica Acetazolamida oral 1/2 a 1 comp cada 8 horas (↓ PIO 20-40%)

Parestesias, Hipokalemia, Nauseas, Diarrea, Vomitos

↑ Salida de Humor Acuoso (Vía Uveoescleral)

Colinérgicos Pilocarpina 1 cada c/6h (↓ PIO 15-25%)

Miosis, Miopia, Cefalea, Dolor por Espasmo M. Ciliar

↑ Salida de Humor Acuoso (Vía Trabecular)

Análogos de Prostaglandinas Latanoprost, Travaprost, Bimatoprost

1 gota por noche(↓ PIO 25-33%)

Ojo Rojo, Crecimiento Pestañas, Pigmentación de Iris y Piel periocular

Documents

Outine de la Clase de Hoy Glaucoma - Fola · Foto de ! Fondo de Ojo! OCT de papilas Revisión de Fotos de Papilas por Tecnólogo Subir la Info a la Nube y Pedir al paciente que venga