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Ottica fisiopatologicaOttica fisiopatologica
F MenchiniF Menchini
Università di UdineClinica Oculistica
Direttore: Prof. F. Bandello
IntroduzioneIntroduzione
La visione è una funzione complessa che dipende da
•FATTORI AMBIENTALI
•interazione luce-materia
•FATTORI ANATOMO-FISIOLOGICI
•oculari
•sistema nervoso centrale
L’occhio come sistema diottricoL’occhio come sistema diottrico E’ un sistema formato da un insieme di lenti convergenti con
indici di rifrazione differenti che hanno lo scopo di portare i
raggi luminosi a fuoco sulla retina
La refrazione è la proprietà fisica per la quale un raggio
luminoso viene deviato quando passa da un mezzo ad un altro
di differente densità ottica
Velocità della luce nell’aria: 1
Indice di refrazione dei mezzi oculari: > 1 (scorrimento più
lento della luce) Il sistema diottrico oculare rifrange i raggi luminosi paralleli
provenienti dall’infinito in modo che vadano a fuoco sulla retina
DiottriaDiottria
Unità di misura del potere di una lente
Inverso della distanza focale di una lente espresso in
metri (es 5 D→fuoco a 0.2 metri)
Diottrie positive (+) per le lenti convergenti (convesse)
Diottrie negative (-) per le lenti divergenti (concave)
Mezzi diottrici oculariMezzi diottrici oculari
Potere diottrico totale dell’occhio: 60 D
Cornea (43 diottrie)
Umor acqueo
Cristallino (15 diottrie)
Vitreo
Fattori che determinano il potere diottrico oculare:
Lunghezza assiale
Cornea
AccomodazioneAccomodazione
L’occhio umano è un sistema diottrico dinamico in grado
di modificare la focalizzazione: il cristallino può infatti
modificare il suo potere di vergenza mediante il processo
di accomodazione
Potere diottrico del cristallino variabile
Stato non accomodato (10-12 diottrie)
Stato accomodato (18-20 diottrie)
Potere accomodativo 6-8 diottrie
AccomodazioneAccomodazione
Gli oggetti posti a meno di 6 m di distanza dall’occhio
inviano raggi luminosi non paralleli che in condizioni
normali vanno a fuoco dietro il piano retinico (visione
sfocata per vicino)
L’accomodazione permette di aumentare il potere
rifrattivo dell’occhio aumentando la curvatura del
cristallino attraverso la contrazione del muscolo ciliare
Ampiezza accomodativaAmpiezza accomodativa
Riserva di potere convergente (positivo)
Varia con:
Età
Farmaci
Sostanze tossiche
PresbiopiaPresbiopia
Perdita di accomodazione che avviene con l’età
Cause
40 anni
Dopo i 60: 1 D di accomodazione
Dopo i 75: nulla
Accomodazione:punti prossimo e Accomodazione:punti prossimo e remotoremoto
Punto prossimo di accomodazione
Punto più vicino visibile senza correzione
Punto remoto
Punto più lontano visibile senza correzione
Vizi di refrazioneVizi di refrazione
Emmetropia
sistema diottrico oculare, in condizioni di riposo accomodativo, è in
grado di produrre una convergenza dei raggi luminosi provenienti
dall’infinito (almeno 6 m) in un punto focale situato sulla retina, a circa
23-24 mm dall’apice corneale
Ametropia
quando questa situazione non si realizza o si realizza utilizzando le
capacità accomodative dell’occhio
Vizi di refrazioneVizi di refrazione
MIOPIA
i raggi luminosi provenienti dall’infinito vanno a fuoco davanti al
piano retinico
IPERMETROPIA, PRESBIOPIA
i raggi luminosi provenienti dall’infinito vanno a fuoco dietro al piano
retinico
ASTIGMATISMO
i raggi luminosi provenienti dall’infinito vanno a fuoco parte sulla
retina e parte davanti o dietro al piano retinico (astigmatismo
semplice) oppure parte davanti e parte dietro alla retina
(astigmatismo misto)
Eziopatogenesi dei vizi di Eziopatogenesi dei vizi di refrazionerefrazione
L’occhio è troppo lungo, oltre 26 mm (miopia assiale), o il
suo potere rifrattivo è troppo grande (miopia d’indice)
L’occhio è troppo corto, sotto i 20 mm (ipermetropia
assiale), o il suo potere rifrattivo è troppo basso
(ipermetropia d’indice, ipermetropia da afachia, presbiopia)
L’occhio non ha lo stesso potere rifrattivo su tutti i meridiani
corneali: il meridiano verticale è più curvo (astigmatismo
secondo regola, fisiologico se 0.5 D) oppure il meridiano
orizzontale è più curvo (astigmatismo contro regola)
IpermetropiaIpermetropia L’ipermetrope accusa difficoltà nella lettura prolungata (disturbi
astenopeici) e può predisporre all’esotropia (strabismo
convergente)
Se di entità modesta nel soggetto giovane viene compensata
spontaneamente dall’accomodazione
Un’ipermetropia di 2-3 D è normale nell’infanzia e tende a
scomparire con lo sviluppo
Correzione con lenti sferiche positive (convergenti) o lenti a
contatto dopo esame della rifrazione in cicloplegia (entità
dell’ipermetropia latente)
MiopiaMiopia
Il miope vede bene per vicino e male per lontano
Non correggibile con l’accomodazione; lieve miglioramento
mediante la fissurazione delle palpebre
Se il difetto supera le 6-8 D si realizzano modificazioni tipiche
della miopia degenerativa a carico della sclera
(assottigliamento e stafiloma sclerale), della coroide
(assottigliamento, atrofia), della retina (atrofia degenerativa
del polo posteriore e della periferia) e del corpo vitreo
(liquefazione con collasso e distacco posteriore)
MiopiaMiopia
Se elevata ( miopia patologica o degenerativa) predispone al
distacco retinico (degenerazioni retiniche periferiche) e alla
maculopatia miopica (emorragie, neovasi coroideali)
Prevalenza aumentata per glaucoma ad angolo aperto e
cataratta, ma diminuita per degenerazione maculare senile e
retinopatia diabetica
Correzione con lenti sferiche (negative, divergenti), lenti a
contatto, chirurgia refrattiva (cheratotomia radiale,
cheratectomia con laser a eccimeri)
Correzione delle ametropie con lentiCorrezione delle ametropie con lenti
Sempre quando causano disturbi al paziente (astenopia) o
riducono l’acuità visiva
Correzione precoce delle anisometropie (differente potere di
refrazione tra i due occhi) nei bambini perché a rischio di
ambliopia nell’occhio più ametrope
Nei bambini ipermetropi, soprattutto con familiarità positiva
per strabismo convergente, è bene prescrivere la correzione
totale del difetto refrattivo
AstigmatismoAstigmatismo
La curvatura corneale non è perfettamente sferica
Nel soggetto normale la maggiore curvatura della cornea sul
meridiano verticale (astigmatismo fisiologico) viene in genere
compensata da una modifica, analoga sul meridiano
ortogonale, della curvatura del cristallino
Se la differenza è marcata il sistema diottrico oculare ha 2
fuochi, tanto più distanti tra loro quanto maggiore la
differenza di curvatura tra i 2 principali meridiani corneali
(corrispondente all’entità dell’astigmatismo)
AstigmatismoAstigmatismo
Secondo e contro regola
Quasi sempre bilaterale, simmetrico e su base ereditaria
Di tipo regolare ( i due meridiani principali, di potere maggiore
e minore, sono ortogonali tra loro) oppure irregolare
(cheratocono, cicatrici e distrofie corneali…)
Tipi di astigmatismo regolare:
semplice (solo un fuoco cade sulla retina) o composto (entrambi i
fuochi cadono davanti o dietro la retina)
ipermetropico, miopico, misto
AstigmatismoAstigmatismo
L’astigmatico vede sfuocato e “compresse” le immagini poste
lungo l’asse del suo astigmatismo, cioè del meridiano più
curvo
Meccanismi di compenso nei casi lievi (accomodazione,
fissurazione delle palpebre), nei difetti più elevati vi è
astenopia accomodativa, facile esauribilità visiva
Correzione con lenti cilindriche (positive o negative), in cui è
possibile modificare il fuoco di un solo meridiano, con lenti a
contatto o mediante chirurgia refrattiva
Correzione dei vizi refrattiviCorrezione dei vizi refrattivi
Occhiali
Lenti corneali a contatto
Chirurgia refrattiva
OcchialiOcchiali
Montature adatte al viso del soggetto
Dimensioni
Forma
Forma a goccia: lenti progressive
Pulizia
Diversi tipi di lenti
Vetro
Infrangibili
Lenti corneali a contattoLenti corneali a contatto
Cosmetiche
Funzionali (aberrazioni, campo visivo)
Rigide (PMMA)Rare
Buona correzione dell’astigmatismo
Gas permeabili (semi-rigide)Permeabili all’ossigeno
Morbide (HEMA o gelatina)Più tollerate
Annuali, trimestrali, mensili, bisettimanali, giornaliere
Attenzione a fluoresceina e colliri con conservanti
Lenti corneali a contattoLenti corneali a contatto
Lenti terapeutiche o bendaggi corneali
Simili a lenti morbide ma con diametro maggiore
Indossabili fino a 3 settimane
Complicanze nell’utilizzo di lenti a Complicanze nell’utilizzo di lenti a contattocontatto
Intolleranze
Occhio secco (sostituti lacrimali)
Congiuntivite gigantopapillare (prurito, muco)
Ipossia (NV limbare)
Cheratiti (acantameba)
Rimozione delle lenti a contatto morbideRimozione delle lenti a contatto morbide
Instillazione anestetico locale
Lavaggio mani (non utilizzare guanti a meno che non siano privi di
talco)
Assicurarsi che la lente sia in sede (se non si è certi consultare il
medico)
Procedura di rimozione
Depositare la lente in un contenitore con fisiologica
NON eseguire la rimozione nel sospetto di cheratite infettiva!
Rimozione delle lenti a contatto rigideRimozione delle lenti a contatto rigide
Instillazione anestetico locale
Lavaggio mani (non utilizzare guanti a meno che non siano privi di
talco)
Assicurarsi che la lente sia in sede (se non si è certi consultare il
medico)
Procedura di rimozione
Paziente: stiramento palpebrale laterale
IP/medico: ventosa, pinza
Depositare la lente in un contenitore con fisiologica
NON eseguire la rimozione nel sospetto di cheratite infettiva!
Applicazione di bendaggio cornealeApplicazione di bendaggio corneale Instillazione anestetico locale
Lavaggio mani (non utilizzare guanti a meno che non siano privi di
talco)
Prelevare la lente dal contenitore ed appoggiarla sul polpastrello
dell’indice
Attendere che si asciughi parzialmente
Divaricare le palpebre del pz con lo sguardo rivolto verso l’operatore
e posizionare la lente (aiutarsi con le palpebre se necessario)
Assicurarsi che la lente sia in sede
Chirurgia refrattivaChirurgia refrattiva
Scopo estetico
Scopo funzionale
Anisometropie
Miopia elevata con intolleranza alle LAC
Accurati esami preparatori
Topografia corneale
Pachimetria corneale
Chirurgia refrattiva: tecnicheChirurgia refrattiva: tecniche
Chirurgia incisionale (astigmatismi elevati)
Chirurgia laser
PRK (cheratectomia refrattiva)
Lasik (laser in situ cheratomileusi)
Indicazioni: miopie fino alle 8 D (astigmatismo ed ipermetropia fino a
6 D)
Chirurgia refrattiva: PRKChirurgia refrattiva: PRK
Calcolo computerizzato della quantità di tessuto corneale da
rimuovere
Rimozione dell’epitelio corneale
Laser ad eccimeri
Migliori risultati: miopie fino alle 8 D
Dolore postoperatorio
Complicanze: haze, regressione della miopia, glare, infezioni
PRK
Chirurgia refrattiva: LASIKChirurgia refrattiva: LASIK
Flap corneale (microcheratomo)
Ablazione stroma corneale mediante laser ad eccimeri
Riposizionamento del lembo corneale
Minor incidenza di dolore postoperatorio, haze e regressione della
miopia
Complicanze: dislocamento, perdita, epitelizzazione ed infezioni del
lembo
LASIK