Upload
lytruc
View
225
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Valor Referencial
OTORRINO
NOVEMBRO2014
VVAALLOORR RREEFFEERREENNCC
PPRROOCCEEDDIIMMEENNTTOO
OTORRINOLARINGOLOGIA
SETEMBRO 2014
Valor Referencial
OTORRINO
NOVEMBRO 2014
CCIIAALL
OO::
OTORRINOLARINGOLOGIA
Valor Referencial
OTORRINO
2
GOVERNADOR DO ESTADO JAQUES WAGNER SECRETÁRIO DA ADMINISTRAÇÃO EDELVINO DA SILVA GÓES FILHO
REALIZAÇÃO COORDENADOR GERAL SONIA MAGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE SAÚDE COORDENAÇÃO CRISTIANE MÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES NÚCLEO DE AÇÕES ESTRATÉGICAS EM SAÚDE COORDENAÇÃO Dr. REYNALDO ROCHA NASCIMENTO JÚNIOR
Dra. LÍVIA NERY FRANCO GUERREIRO COSTA AUDITORA MÉDICA Dra. CARLA VALLADARES VIGNAL AUDITORA MÉDICA Dra. TATIANA LISBOA DANTAS AUDITORA MÉDICA
ASSESSORIA TÉCNICA LÍDICE CONCEIÇÃO ARAÚJO
Índice
BAHIA, Secretaria da Administração
Elaboração Valor referencial Procedimento: OTORRINOLARINGOLOGIA Salvador: SAEB/CGPS, 2014. p. 69
1. Elaboração do Valor Referencial: OTORRINOLARINGOLOGIA
3
Índice
1. APRESENTAÇÃO .......................................................................................................................... 05
2. OBJETIVO ................................................................................................................................... 05
3. JUSTIFICATIVAS .......................................................................................................................... 05
4. MATERIAL ................................................................................................................................... 05
5. MÉTODO ..................................................................................................................................... 06
6. CRITÉRIOS DE ACESSO E HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES.......................................................... 06
7. CRITÉRIOS TÉCNICOS PARA INDICAÇÃO CIRÚRGICA..................................................................... 8. CONTROLE E AUDITORIA .............................................................................................................
06 06
9. ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS ............................................ 07
10. COMPOSIÇÃO DOS VALORES REFERENCIAIS:
10.1 EXERESE DE CISTO PRÉ-AURICULAR...............................................................................
10.2 ESTAPEDECTOMIA.........................................................................................................
13
15
10.3 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL....................................................................... 17
10.4 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO UNILATERAL............................................ 19
10.5 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO BILATERAL.............................................. 21
10.6 TIMPANOPLASTIA TIPO I............................................................................................... 23
10.7 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DE CADEIA OSSICULAR ................................... 25
10.8 TIMPANOMASTOIDECTOMIA.......................................................................................... 27
10.9 SEPTOPLASTIA ............................................................................................................ 29
10.10 RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS...........................................................................................
10.11 SEPTOPLASTIA+TURBINECTOMIA..................................................................................
31
33
10.12 TURBINECTOMIA BILATERAL........................................................................................ 35
10.13 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL......................................................................... 37
10.14 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL.................................................................................... 39
10.15 EXÉRESE DE PÓLIPO DE KILLIAN.................................................................................. 41
10.16 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL.......................................................................................... 43
10.17 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL.......................................................................... 45
10.18 CALDWELL LUC............................................................................................................ 47
10.19 ADENOIDECTOMIA....................................................................................................... 49
10.20 AMIGDALECTOMIA....................................................................................................... 51
10.21 ADENOAMIGDALECTOMIA............................................................................................. 53
10.22 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA.................................................................................. 55
4
10.23 ANTROSTOMIA MAXILAR+ETMOIDECTOMIA INTRANASAL+SINUSOTOMIA ESFENOIDAL.. 57
10.24 EPISTAXE TRATAMENTO CIRÚRGICO.............................................................................. 59
10.25 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA LIQUÓRICA....................................................... 61
10.26 ACESSO ENDOSCÓPICO PARA TUMORES DE SELA........................................................... 63
10.27 TURBINECTOMIA PROCEDIMENTO ASSOCIADO.............................................................. 65
11. QUADRO GERAL DOS VALORES REFERENCIAIS........................................................................ 68
5
VALOR REFERENCIAL EM OTORRINOLARINGOLOGIA
1. APRESENTAÇÃO
A Otorrinolaringologia é a especialidade médica cirúrgica capacitada para o estudo e tratamento de
patologias do nariz, ouvidos e garganta, portanto, uma especialidade vasta e complexa, que envolve um
grande número de procedimentos e significativo dispêndio de recursos financeiros.
2. OBJETIVOS
Revisar os valores referenciais em Otorrinolaringologia.
3. JUSTIFICATIVAS
A Gestão por Pacote constitui-se em mecanismo regulatório do mercado de saúde suplementar que
estabelece a remuneração do prestador de serviço de saúde em valores globais, estando aí contemplados
os honorários médicos, diárias, taxas hospitalares, materiais e medicamentos especiais, além dos eventos
e custos relacionados ao procedimento.
São incontestes as vantagens da formatação de remuneração dos internamentos e procedimentos
médicos sob a forma de valor referencial, pois:
• Proporciona previsibilidade orçamentária;
• Partilha os riscos e compromete os envolvidos no processo;
• Estimula a racionalização dos custos na saúde;
• Evita glosas e divergências entre operadoras, prestadores e médicos;
• Agiliza os processos de autorização, faturamento e cobrança;
• Oferece isonomia e equidade na remuneração destes procedimentos;
• Corrige o modelo atual e cruel de remuneração, pagando justamente o honorário médico e os
serviços hospitalares, tirando o foco dos materiais e medicamentos.
4. MATERIAL
Foram utilizadas as seguintes fontes de pesquisa:
• Banco de dados do TOP SAÚDE – Planserv;
• Tabela CBHPM 5ª Edição – 2005 – CFM;
• Pesquisa de preços: Cotação, Simpro, Brasíndice e informações externas;
• Tabela Sintética Planserv;
• Rol de Procedimentos Planserv.
6
5. MÉTODO
Foi utilizada a mesma metodologia do projeto VALOR REFERENCIAL, cuja composição é segmentada por:
• Serviços Hospitalares (Diárias, Taxas, Gases): Composta por Diárias Agregadas ou Sintéticas, que
resumem a cobrança do conjunto de serviços e estrutura da hotelaria e da assistência. Foi
precificada conforme a Tabela Sintética Planserv;
• Honorários Médicos – Precificação da CBHPM 4ª edição;
• SADT - Tabela Planserv de Procedimentos (ROL);
• Materiais e Medicamentos: Histórico de utilização das contas médicas destes procedimentos
processadas ao Planserv pela rede de prestadores e dados do pacote anterior;
• OPME: Pesquisa de preço, cotação e avaliação sobre preço de compra e venda do mercado.
6. CRITÉRIOS DE ACESSO E HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES
• Todos os prestadores contratados na especialidade de Otorrinolaringologia;
• Prestadores credenciados na especialidade referida acima estão automaticamente habilitados aos
valores referenciais. Estes prestadores, se não puderem ou não quiserem realizar estes valores
referenciais, terão que comunicar oficialmente ao Planserv, entretanto não poderão mais realizar
estes procedimentos;
• Prestadores que encaminharem documento de não aceitação, serão inabilitados para realização
destes procedimentos, seja por Valor Referencial (pacote) ou por formatação de conta aberta;
• Prestadores habilitados, contratados, que não encaminharem ofício de não aceitação, não
poderão se negar a realizar estes procedimentos.
7. CRITÉRIOS TÉCNICOS PARA INDICAÇÃO CIRÚRGICA:
Os critérios de indicação são os atualmente recomendados pela Sociedade Brasileira de
Otorrinolaringologia.
8. CONTROLE E AUDITORIA
O Planserv realizará controle técnico e administrativo através da utilização de ferramentas de auditoria
médica, podendo ser solicitados os seguintes registros:
• Relatório de cirurgia descrevendo a técnica utilizada com referência à utilização das próteses e
materiais especiais (legíveis);
• O Planserv poderá realizar pré-auditoria médica in loco;
• O Planserv poderá realizar pós-auditoria médica;
• Contato e perícia em beneficiário antes e/ou após os procedimentos;
7
• Acompanhamento intra-operatório (quando devidamente e previamente acordado com equipe e
hospital).
9. ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS
• Os valores referenciais são segmentados por: diárias, taxas, gases, SADT, honorários médicos,
medicamentos, materiais e OPME;
• Os Valores Referenciais tem mesmo preço para Planos Básicos (enfermarias) e Planos Especiais
(apartamento). Os preços de serviços hospitalares e honorários médicos estão proporcionalizados de
acordo com a carteira de planos do Planserv, sendo Planos Básicos (80% da carteira) e Planos
Especiais (20% da carteira), de forma a garantir a remuneração diferenciada dos planos especiais,
conforme demonstrativo abaixo:
• Diárias: Para as diárias de unidade aberta, usamos uma diária denominada “Diária de
unidade composta”. Esta diária é formada por = (Valor da Diária de Enfermaria x 80%) +
(Valor da Diária de Apartamento x 20%). Desta forma, quando o paciente for de plano básico
deverá ser acomodado em enfermaria, e quando for de plano especial deverá ser acomodado
em apartamento. Apesar de ter um único preço para o Valor Referencial, o prestador de
serviço terá assegurado o valor diferenciado (proporcionalmente) da unidade de
apartamento. Esta proporção (80% / 20%) está relacionada com a carteira de planos do
Planserv, que tem 80% de planos básicos e 20% de planos especiais;
• Honorários médicos: Usamos CBHPM com banda de + 20% para todos os casos. O cálculo
final do honorário é igual a: (Valor CBHPM com 20% x 1 x 80%) + (Valor CBHPM com 20%
x 2 x 20%). Explicando: Como os planos básicos (enfermaria) não têm acréscimo de
honorário, o valor é multiplicado por 1, e em seguida multiplicado pela proporção da carteira
planos básicos 80%, enquanto que os planos especiais (apartamento) têm os honorários
acrescidos em 100%, logo são multiplicados por 2 e em seguida são multiplicados pela
proporção da carteira de planos especiais 20%. Desta forma, independente do plano do
paciente, o médico tem assegurado (proporcionalmente) os honorários duplicados da carteira
de planos especiais (apartamentos).
• As contas de pacotes não podem ser cobradas com períodos de conta em formatação aberta. Se o
período da internação for superior ao período de diárias contempladas no pacote, a cobrança deve
separar as contas, sendo o período do pacote com cobrança única e exclusiva do pacote, e os demais
períodos em conta aberta;
• Composição: Cada Valor Referencial tem um quadro com “Composição do Valor Referencial” com
descrição dos itens de inclusão, contudo todos os Valores Referenciais apresentam intercessão dos
seguintes itens de inclusão e exclusão:
8
• Itens de Inclusão:
• Todos os valores referenciais encerram o conjunto de procedimentos, serviços e
insumos necessários para realizá-los;
• Dentre os itens de inclusão estão: Diárias, Taxas, Gases, SADT, Honorários médicos
(inclui Equipe de Cirurgia, Anestesista e demais profissionais envolvidos na
assistência, a exemplo de Intensivistas), materiais descartáveis e de consumo,
medicamentos (inclusive antibioticoprofilaxia), OPME (Todos OPMEs necessários
inclusive aqueles que são proporcionalizados pela freqüência média de utilização);
• Não serão aceitas cobranças adicionais aos Valores Referenciais, salvo quando no
próprio corpo do documento já estiver prevista esta condição.
• Itens de Exclusão: Não estão inclusos nos Valores Referenciais e poderão ser cobrados
complementarmente:
• Processos dialíticos, suporte nutricional enteral e parenteral, antibioticoterapia,
exames de Anatomia Patológica e Imunohistoquímica, Hemoderivados, e
Intercorrências (ver a seguir condições específicas sobre intercorrências).
Intercorrências:
• As intercorrências são agravos não esperados na evolução do paciente e que alteram a
conduta terapêutica e o próprio curso da evolução. Frequentemente, as intercorrências
demandam por procedimentos, serviços e insumos não previstos, além de habitualmente
prolongar a internação, promovendo um incremento de custo não esperado. Por este motivo,
as intercorrências devem ser tratadas de forma excepcional, saindo dos parâmetros do
pacote e evoluindo para uma cobrança em formatação de conta aberta;
• As intercorrências, referidas nestes itens, capazes de alterar o pacote são: Intercorrências
cirúrgicas ou clínicas que alterem de forma significativa o custo do procedimento e/ou da
internação. Intercorrências de pequena complexidade sem impacto relevante no custo da
internação não serão objetos para alterar o modelo de cobrança em pacote, tão pouco alterar
o valor do mesmo, devendo ser consideradas um risco inerente ao modelo de remuneração
por pacote;
• Quando houver intercorrências após o último dia contemplado no período do pacote, o
prestador deve fragmentar a cobrança, ficando uma primeira conta com valor integral do
pacote e uma segunda conta em formatação aberta, a partir da 1ª diária após o período
contemplado no pacote;
• Quando houver intercorrências no mesmo dia do procedimento que demande por grandes
distorções na evolução clínica e nos custos hospitalares, o prestador deve converter o pacote
em conta aberta integralmente (o pacote será cancelado), sendo necessário comunicar ao
Planserv para promover a alteração dos códigos autorizados;
9
• Quando houver intercorrências entre o 1º dia pós-operatório e o último dia contemplado no
pacote, o prestador deve segmentar a cobrança em duas contas, sendo uma conta em
formatação aberta referente às diárias ocorridas a partir da intercorrência e outra conta em
formato de pacote, onde deve ser cobrado o valor do pacote subtraído do valor de desconto
(dos serviços e insumos previstos e não realizados). O valor do desconto está atribuído na
tabela de desconto por dia de intercorrência de cada pacote;
• As contas abertas obedecem aos critérios de cobrança vigentes praticados entre cada
prestador e o Planserv (valores de diárias, honorários, CH, etc.);
• Materiais complementares aos pacotes: em algumas situações poderão ser solicitados,
complementarmente ao pacote, materiais previstos, já com condições e preços pré-definidos;
• Critérios de indicação e orientações específicas: Os critérios de indicação dos procedimentos
ou da escolha de uma técnica aceitos pelo Planserv são habitualmente os mesmos
padronizados pelas sociedades das especialidades ou órgãos colegiados afins. Em situações
específicas, o Planserv poderá estabelecer critério personalizado para autorização de
procedimento ou insumos. Estas informações estarão registradas em cada Valor Referencial
definido;
• Quando houver a necessidade de realização de mais de um procedimento no mesmo ato
cirúrgico:
• Dois Valores Referenciais – Sem Associação: Quando houver mais de um
procedimento (ou mesmo bilateralidade), onde ambos os procedimentos estariam
previstos por valor referencial (completo), o Planserv avaliará a possibilidade de
manter a autorização por pacote, promovendo um desconto no segundo pacote.
NOTA: Em hipótese nenhuma poderão ser cobrados integralmente os dois
pacotes, pois estaria se pagando em duplicidade os itens de interseção entre
ambos (diárias, taxas de sala, medicamentos, etc.). Também não pode ser
aplicada a esta situação a proporcionalização de 70% ou 50% (utilizada na tabela
AMB para procedimentos de mesma via de acesso ou vias de acessos diferentes),
pois neste caso não estão sendo avaliados apenas os honorários médicos, mas
sim um conjunto de elementos que compõem a internação. Na impossibilidade de
manter o formato de pacote, o Planserv poderá autorizar os procedimentos em
formato de conta aberta;
• Dois Valores Referenciais, um Completo e um Associado: Em situações
específicas o Planserv publica Valores Referenciais com o propósito de serem
autorizados complementarmente a outros, exemplos: Nas neurocirurgias como
“Tratamento do Hematoma Craniano” ou “Tratamento de Tumores Cerebrais”, é
comum a realização conjunta da instalação de “DVE – Drenagem Ventrículo-
peritonial” e “PIC - Instalação de cateter Intracraniano”, nestes casos o Planserv
10
elaborou Valores Referenciais “Procedimento-Associado”, com a finalidade de
serem autorizados de forma complementar aos procedimentos principais. Nestas
situações o prestador deve cobrar ambos os pacotes de forma integral (o principal
e o associado);
• Valor Referencial + Procedimento AMB: Quando houver mais de um
procedimento, mas apenas um deles estiver previsto como valor referencial, o
prestador poderá cobrar o valor referencial para o procedimento previsto e para o
procedimento não previsto poderá ser cobrado adicional ou complementar ao
pacote (na mesma conta) o honorário médico conforme ROL dos Procedimentos
Médicos Planserv e os OPMEs necessários para este segundo procedimento. Caso
haja muitos elementos incomuns aos procedimentos, dificultando a identificação
dos itens que poderão ser cobrados complementarmente, o Planserv poderá optar
por não manter o pacote e autorizar ambos os procedimentos em formato de
conta aberta.
• Pacientes com alta antes de completar o período previsto no pacote (sem intercorrências), o
prestador poderá cobrar o valor integral do mesmo, não devendo ser descontado pela
auditoria as diárias não utilizadas;
• Pacientes com alta após o período de diárias previstas no pacote (sem que tenha havido
intercorrências), o prestador deverá cobrar o valor total do pacote e não poderá fazer
cobranças adicionais pelas diárias excedentes, sendo considerado o risco do pacote;
• Os prestadores não poderão solicitar autorização ou realizar cobrança de valores referenciais
por analogia para um procedimento que não tem previsto um Valor Referencial. Situações de
similaridade e analogia devem ser analisadas previamente pelo Planserv.
CODIFICAÇÃO DO VR E PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS
Com o propósito de criar ferramentas que permitam a remuneração dos honorários médicos por suas
respectivas empresas credenciadas, fez-se necessário promover uma estruturação diferenciada na codificação
dos valores referenciais. Desta forma, a nova codificação dos Valores Referenciais obedecerá à seguinte
lógica:
• O último dígito de cada valor referencial identificará para quem será creditado aquele valor
referencial, sendo:
• Quando o último dígito for 9, o código faz referência à remuneração dos honorários da
equipe cirúrgica;
• Quando o último dígito for 8, o código faz referência à remuneração dos honorários de
anestesiologia;
11
• Quando o último dígito for 7, o código faz referência à remuneração das unidades
prestadoras de serviços (Hospitais).
• NOTA: Diferente da estrutura de codificação anterior, onde cada unidade prestadora
(hospital) tinha códigos diferentes de acordo sua classificação hospitalar da Tabela
Sintética (o último dígito diferenciava a classificação do prestador, sendo 1 para
classe A, 2 para Classe B, até 6 para prestadores classe F), esta nova estrutura de
classificação permite que o Planserv remunere com valores diferentes o mesmo
código de procedimento. Portanto, todas as unidades prestadoras utilizarão o mesmo
código, inclusive as unidades de Hospital Dia (Todos terão o último dígito 7);
• A OPERACIONALIZAÇÃO:
• As Autorizações Prévias (APs) serão sempre autorizadas para o CNPJ do Hospital ou
prestador de serviço onde o procedimento será executado;
• A solicitação de autorização deve ser encaminhada ao Planserv identificando claramente qual
será o CNPJ para cada segmento do valor referencial, conforme exemplo abaixo:
Exemplo (fictício):
O procedimento de Timpanoplastia será realizado por um médico que tem credenciamento
de sua pessoa jurídica habilitada ao Planserv. A cirurgia será realizada num Hospital, cuja
equipe de Anestesiologia tem Cooperativa credenciada ao Planserv. A cobrança seria:
• 84.50.301-7 CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial
• 84.30.301-8 CNPJ 999.888.777/0001-1 Cooperativa de Anestesiologista Brasil
• 84.30.301-9 CNPJ 666.555.444/0001-1 Clínicas Cirúrgicas Caymi
Comentário: No exemplo acima, o Planserv creditará a parte hospitalar referente ao primeiro código
(último dígito igual a 7) para o CNPJ do hospital; já o segundo código que trata do honorário de
anestesiologia (último dígito 8) será creditado para a Cooperativa de anestesiologia. O último
código que trata de honorários da equipe cirúrgica (último dígito 9) será creditado para a pessoa
jurídica da equipe cirúrgica.
NOTA: Se no mesmo exemplo acima, não for informado o CNPJ do Cirurgião ou da cooperativa de
anestesiologia, o Planserv autorizará todos os três códigos para o CNPJ do hospital (ver exemplo
abaixo), e neste caso o repasse dos honorários médicos será da inteira responsabilidade do
hospital:
12
• 84.30.518-7 CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial (Parte do Hospital)
• 84.30.518-8 CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial (H.M. Anestesista).
• 84.30.518-9 CNPJ 111.222.333/0001-1 Hospital Celestial (H.M. Cirúrgicos)
• Desta forma, toda autorização de um valor referencial terá pelo menos 3 códigos autorizados em
cada AP;
• As solicitações deverão estar corretamente preenchidas. O Planserv não se responsabilizará por
erros no preenchimento das solicitações;
• Solicitações com campos de equipe cirúrgica e/ou anestesiologia em branco ou ilegível, a autorização
será preenchida com o CNPJ do Hospital (conforme exemplo comentado);
• O código referente à parte HOSPITALAR (último dígito 7) será sempre autorizado para o CNPJ do
hospital (CNPJ da AP);
• As solicitações de correções ou reanálises só poderão ser feitas no prazo de até 30 dias, desde que
não tenha ocorrido a cobrança da AP. Caso já tenha ocorrido a cobrança da conta, a AP não poderá
mais ser alterada;
• O recebimento dos honorários cirúrgicos só poderá ser realizado através de Pessoa Jurídica (CNPJ) da
equipe médica CREDENCIADA ao Planserv e responsável pelo procedimento.
• Observação 1: Caso a equipe médica não tenha pessoa jurídica credenciada ao Planserv, a
mesma não poderá realizar a cobrança diretamente ao Planserv. Neste caso, o código
correspondente a estes honorários será autorizado para o CNPJ do hospital e este se
responsabilizará pelo repasse dos honorários ao profissional;
• Observação 2: Não poderá ser autorizado o código referente aos honorários da equipe
cirúrgica, para um CNPJ de um profissional outro, que não faça parte da equipe cirúrgica e
que não tenha participado do ato operatório;
• Observação 3: O valor da equipe médica cirúrgica (cirurgião e auxiliares) será autorizado em
bloco para um único CNPJ. O Planserv não segmentará a autorização dos honorários médicos
cirúrgicos (cirurgião separado de cada auxiliar). O repasse dos honorários de cada membro
da equipe é da total responsabilidade do representante legal da pessoa jurídica que efetuou
a cobrança destes honorários ao Planserv;
13
10. VALORES REFERENCIAIS
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO EXERESE DE CISTO PRE AURICULAR
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.202-7 85.10.202-9 85.10.202-8 DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.04.02.03-4 Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-
unilateral
6B 100 1 1 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial (Apartamento
20%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 1.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo
em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
Este procedimento não contempla OPMEs.
14
COMPOSIÇÃO FINAL
Exerese de cisto pré auricular
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 50,00 85,00 85,00 110,00 130,00 130,00
SADT - - - - - -
Gases 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50
Medicamentos 386,74 386,74 386,74 386,74 386,74 386,74
Materiais 211,00 211,00 211,00 211,00 211,00 211,00
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 796,24 864,24 869,84 900,24 925,84 931,24
Honorários Médicos da Equipe 411,84 411,84 411,84 411,84 411,84 411,84
HM do Anestesiologista 99,36 99,36 99,36 99,36 99,36 99,36
Total (Com Honorários Médicos) 1.307,44 1.375,44 1.381,04 1.411,44 1.437,04 1.442,44
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Exerese de cisto pré auricular DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C)
Diárias 88,00
Taxas 120,00
SADT -
Gases 27,50
Medicamentos 386,74
Materiais 211,00
OPME -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 833,24
Honorários Médicos da Equipe 411,84
Honorários Médicos do Anestesiologista 99,36
Total (Com Anestesiologista) 1.344,44
Considerando a pequena diferença em complexidade e valor optamos por atribuir os Valores
Referenciais de Day com um único valor tomando como referência DAY A.
15
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ESTAPEDECTOMIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.212-7 85.10.212-9 85.10.212-8 DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.04.03.03-0 Estapedectomia 9B 100 1 4 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial (Apartamento
20%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo
em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Prótese de teflon 0,4 ou
0,6 mm para estapedectomia.
16
COMPOSIÇÃO FINAL
Estapedectomia
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 130,00 230,00 235,00 300,00 360,00 360,00
SADT - - - - - -
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 395,34 395,34 395,34 395,34 395,34 395,34
Materiais 187,96 187,96 187,96 187,96 187,96 187,96
OPME 627,00 627,00 627,00 627,00 627,00 627,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.516,30 1649,30 1659,90 1730,30 1795,90 1801,30
Honorários Médicos da Equipe 891,07 891,07 891,07 891,07 891,07 891,07
HM do Anestesiologista 316,80 316,80 316,80 316,80 316,80 316,80
Total (Com Honorários Médicos) 2724,17 2857,17 2867,77 2938,17 3003,77 3009,17
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Estapedectomia DAY
SEGMENTO DA CONTA Day (A,B, C)
Diárias 88,00
Taxas 320,00
SADT -
Gases 55,00
Medicamentos 395,34
Materiais 187,96
OPME 627,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.673,30
Honorários Médicos da Equipe 891,07
Honorários Médicos do Anestesiologista 316,80
Total (Com Anestesiologista) 2.881,17
17
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.218-7 85.10.218-9 85.10.218-8 DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1,5
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
• Este procedimento não pode ser realizado em DAY.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.04.03.08-1 Mastoidectomia 9B 100 1 4 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Kit para monitorização
do nervo facial em 5% dos casos.
18
COMPOSIÇÃO FINAL
Mastoidectomia simples ou radical
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 181,50 231,00 239,40 247,50 255,90 264,00
Taxas 130,00 230,00 235,00 300,00 360,00 360,00
SADT - - - - - -
Gases 165,00 165,00 165,00 165,00 165,00 165,00
Medicamentos 468,73 468,73 468,73 468,73 468,73 468,73
Materiais 351,32 351,32 351,32 351,32 351,32 351,32
OPME 276,65 276,65 276,65 276,65 276,65 276,65
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.573,20 1722,70 1736,10 1809,20 1877,60 1885,70
Honorários Médicos da Equipe 891,07 891,07 891,07 891,07 891,07 891,07
HM do Anestesiologista 316,80 316,80 316,80 316,80 316,80 316,80
Total (Com Honorários Médicos) 2.781,07 2930,57 2943,97 3017,07 3085,47 3093,57
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
1ºDPO
329,33
348,33
353,63
358,83
364,13
366,83
19
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO UNILATERAL
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.222-7 85.10.222-9 85.10.222-8 DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.04.03.15-4 Timpanotomia para tubo de ventilação unilateral 6C 100 0 2 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Tubo de ventilação.
20
COMPOSIÇÃO FINAL
Timpanotomia para tubo de ventilação unilateral
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 65,00 120,00 120,00 155,00 185,00 185,00
SADT - - - - - -
Gases 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50
Medicamentos 170,65 170,65 170,65 170,65 170,65 170,65
Materiais 165,47 165,47 165,47 165,47 165,47 165,47
OPME 140,00 140,00 140,00 140,00 140,00 140,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 689,62 777,62 783,22 823,62 859,22 864,62
Honorários Médicos da Equipe 345,60 345,60 345,60 345,60 345,60 345,60
HM do Anestesiologista 144,00 144,00 144,00 144,00 144,00 144,00
Total (Com Honorários Médicos) 1.179,22 1267,22 1272,82 1313,22 1348,82 1354,22
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Timpanotomia para tubo de ventilação unilateral DAY
SEGMENTO DA CONTA Day (A,B,C)
Diárias 88,00
Taxas 170,00
SADT -
Gases 27,50
Medicamentos 170,65
Materiais 165,47
OPME 140,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 761,62
Honorários Médicos da Equipe 345,60
Honorários Médicos do Anestesiologista 144,00
Total (Com Anestesiologista) 1.251,22
21
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO BILATERAL
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.223-7 85.10.223-9 85.10.223-8 DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.04.03.15-4 Timpanotomia para tubo de ventilação unilateral 6C 100 0 2 +20%
3.04.03.15-4 Timpanotomia para tubo de ventilação unilateral 6C 70 0 2 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Tubos de ventilação.
22
COMPOSIÇÃO FINAL
Timpanotomia para tubo de ventilação bilateral
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 65,00 120,00 120,00 155,00 185,00 185,00
SADT - - - - - -
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 170,65 170,65 170,65 170,65 170,65 170,65
Materiais 165,47 165,47 165,47 165,47 165,47 165,47
OPME 280,00 280,00 280,00 280,00 280,00 280,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 857,12 945,12 950,72 991,12 1026,72 1032,12
Honorários Médicos da Equipe 587,52 587,52 587,52 587,52 587,52 587,52
HM do Anestesiologista 244,80 244,80 244,80 244,80 244,80 244,80
Total (Com Honorários Médicos) 1.689,44 1777,44 1783,04 1823,44 1859,04 1864,44
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Timpanotomia para tubo de ventilação bilateral DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C)
Diárias 88,00
Taxas 185,00
SADT -
Gases 55,00
Medicamentos 170,65
Materiais 165,47
OPME 280,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 944,12
Honorários Médicos da Equipe 587,52
Honorários Médicos do Anestesiologista 244,80
Total (Com Anestesiologista) 1.776,44
23
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO TIMPANOPLASTIA TIPO I
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.224-7 85.10.224-9 85.10.224-8 DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.04.03.13-8 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 8C 100 1 3 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
Este pacote não contempla OPMEs.
24
COMPOSIÇÃO FINAL
Timpanoplastia tipo I
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 90,00 165,00 170,00 220,00 260,00 260,00
SADT - - - - - -
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 385,08 385,08 385,08 385,08 385,08 385,08
Materiais 299,03 299,03 299,03 299,03 299,03 299,03
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 950,11 1.058,11 1.068,71 1.124,11 1.169,71 1.175,11
Honorários Médicos da Equipe 763,78 763,78 763,78 763,78 763,78 763,78
HM do Anestesiologista 213,12 213,12 213,12 213,12 213,12 213,12
Total (Com Honorários Médicos) 1.927,01 2.035,01 2.045,61 2.101,01 2.146,61 2.152,01
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Timpanoplastia tipo I DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C)
Diárias 88,00
Taxas 240,00
SADT -
Gases 55,00
Medicamentos 385,08
Materiais 299,03
OPME -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.067,11
Honorários Médicos da Equipe 763,78
Honorários Médicos do Anestesiologista 213,12
Total (Com Anestesiologista) 2.044,01
25
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DE CADEIA
OSSICULAR
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.225-7 85.10.225-9 85.10.225-8 DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.04.03.12-0
Timpanoplastia com reconstrução da cadeia
ossicular
9B 100 1 4 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: PORP ou TORP (próteses parciais ou totais) em 40%;
26
COMPOSIÇÃO FINAL
Timpanoplastia com reconstrução de cadeia ossicular
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 130,00 230,00 235,00 300,00 360,00 360,00
SADT - - - - - -
Gases 110,00 110,00 110,00 110,00 110,00 110,00
Medicamentos 354,61 354,61 354,61 354,61 354,61 354,61
Materiais 386,90 386,90 386,90 386,90 386,90 386,90
OPME 818,00 818,00 818,00 818,00 818,00 818,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.920,51 2.053,51 2.064,11 2.134,51 2.200,11 2.205,51
Honorários Médicos da Equipe 891,07 891,07 891,07 891,07 891,07 891,07
HM do Anestesiologista 316,80 316,80 316,80 316,80 316,80 316,80
Total (Com Honorários Médicos) 3.128,38 3.261,28 3.271,98 3.342,38 3.407,98 3.413,38
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Timpanoplastia com reconstrução de cadeia ossicular DAY
SEGMENTO DA CONTA Day
(A,B,C) Diárias 88,00
Taxas 320,00
SADT -
Gases 110,00
Medicamentos 354,61
Materiais 386,90
OPME 818,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 2.077,51
Honorários Médicos da Equipe 891,07
Honorários Médicos do Anestesiologista 316,80
Total (Com Anestesiologista) 3.285,38
27
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO TIMPANOMASTOIDECTOMIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.226-7 85.10.226-9 85.10.226-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.04.03.11-01 Tímpanomastoidectomia 10C 100 2 5 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Kit para monitorização do nervo facial em 10%;
28
COMPOSIÇÃO FINAL
Timpanomastoidectomia
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 180,00 320,00 330,00 420,00 510,00 510,00
SADT - - - - - -
Gases 165,00 165,00 165,00 165,00 165,00 165,00
Medicamentos 468,73 468,73 468,73 468,73 468,73 468,73
Materiais 351,32 351,32 351,32 351,32 351,32 351,32
OPME 276,65 276,65 276,65 276,65 276,65 276,65
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.562,70 1.735,70 1.751,30 1.846,70 1.942,30 1.947,70
Honorários Médicos da Equipe 1.460,16 1.460,16 1.460,16 1.460,16 1.460,16 1.460,16
HM do Anestesiologista 489,60 489,60 489,60 489,60 489,60 489,60
Total (Com Honorários Médicos) 3.512,46 3.685,46 3.701,06 3.796,46 3.892,06 3.897,46
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Timpanomastoidectomia DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C)
Diárias 88,00
Taxas 440,00
SADT -
Gases 165,00
Medicamentos 468,73
Materiais 351,32
OPME 276,65
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.789,70
Honorários Médicos da Equipe 1.460,16
Honorários Médicos do Anestesiologista 489,60
Total (Com Anestesiologista) 3.739,46
29
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO SEPTOPLASTIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.317-7 85.10.317-9 85.10.317-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.05.01.36-9 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 8B 100 1 3 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Splints Nasais.
30
COMPOSIÇÃO FINAL
Septoplastia
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 90,00 165,00 170,00 220,00 260,00 260,00
SADT - - - - - -
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 468,73 468,73 468,73 468,73 468,73 468,73
Materiais 351,32 351,32 351,32 351,32 351,32 351,32
OPME 476,80 476,80 476,80 476,80 476,80 476,80
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.562,85 1.670,85 1.681,45 1.736,85 1.782,45 1.787,85
Honorários Médicos da Equipe 718,85 718,85 718,85 718,85 718,85 718,85
HM do Anestesiologista 213,12 213,12 213,12 213,12 213,12 213,12
Total (Com Honorários Médicos) 2.494,82 2.602,82 2.613,42 2.668,82 2.714,42 2.719,82
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Septoplastia DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C)
Diárias 88,00
Taxas 240,00
SADT -
Gases 55,00
Medicamentos 468,73
Materiais 351,32
OPME 476,80
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.679,85
Honorários Médicos da Equipe 718,85
Honorários Médicos do Anestesiologista 213,12
Total (Com Anestesiologista) 2.611,82
31
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.319-7 85.10.319-9 85.10.319-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.05.01.37-7
Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer
técnica
2B 100 0 1 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 1.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Splints Nasais.
32
COMPOSIÇÃO FINAL
Ressecção de sinéquias
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 50,00 85,00 85,00 110,00 130,00 130,00
SADT - - - - - -
Gases 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50
Medicamentos 255,96 255,96 255,96 255,96 255,96 255,96
Materiais 88,24 88,24 88,24 88,24 88,24 88,24
OPME 476,80 476,80 476,80 476,80 476,80 476,80
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.019,50 1.087,50 1.093,10 1.123,50 1.149,10 1.154,50
Honorários Médicos da Equipe 60,48 60,48 60,48 60,48 60,48 60,48
HM do Anestesiologista 99,36 99,36 99,36 99,36 99,36 99,36
Total (Com Honorários Médicos) 1.179,34 1.247,34 1.252,94 1.283,34 1.308,94 1.314,34
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Ressecção de sinéquias DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C)
Diárias 88,00
Taxas 120,00
SADT -
Gases 27,50
Medicamentos 255,96
Materiais 88,24
OPME 476,80
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.056,50
Honorários Médicos da Equipe 60,48
Honorários Médicos do Anestesiologista 99,36
Total (Com Anestesiologista) 1.216,34
33
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO SEPTOPLASTIA + TURBINECTOMIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.316-7 85.10.316-9 85.10.316-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.05.01.36-9 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 8B 100 1 3 +20%
3.05.01.45-8 Turbinectomia ou turbinoplastia – unilateral 3B 70 1 1 +20%
3.05.01.45-8 Turbinectomia ou turbinoplastia – unilateral 3B 70 1 1 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Splints Nasais.
34
COMPOSIÇÃO FINAL
Septoplastia + Turbinectomia:
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 90,00 165,00 170,00 220,00 260,00 260,00
SADT - - - - - -
Gases 82,50 82,50 82,50 82,50 82,50 82,50
Medicamentos 468,73 468,73 468,73 468,73 468,73 468,73
Materiais 351,32 351,32 351,32 351,32 351,32 351,32
OPME 596,00 596,00 596,00 596,00 596,00 596,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.709,55 1.817,55 1.828,15 1.883,55 1.929,15 1.934,55
Honorários Médicos da Equipe 949,48 949,48 949,48 949,48 949,48 949,48
HM do Anestesiologista 352,22 352,22 352,22 352,22 352,22 352,22
Total (Com Honorários Médicos) 3.011,25 3.119,25 3.129,85 3.185,25 3.230,85 3.236,25
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Septoplastia + Turbinectomia DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C)
Diárias 88,00
Taxas 240,00
SADT -
Gases 82,50
Medicamentos 468,73
Materiais 351,32
OPME 596,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.826,55
Honorários Médicos da Equipe 949,48
Honorários Médicos do Anestesiologista 352,22
Total (Com Anestesiologista) 3.128,25
35
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO TURBINECTOMIA BILATERAL
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.320-7 85.10.320-9 85.10.320-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.05.01.45-8 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 3B 100 1 1 +20%
3.05.01.45-8 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 3B 70 1 1 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 1
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Este pacote não contempla OPMEs.
36
COMPOSIÇÃO FINAL
Turbinectomia bilateral:
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 50,00 85,00 85,00 110,00 130,00 130,00
SADT - - - - - -
Gases 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50
Medicamentos 397,62 397,62 397,62 397,62 397,62 397,62
Materiais 205,77 205,77 205,77 205,77 205,77 205,77
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 801,89 869,89 875,49 905,89 931,49 936,89
Honorários Médicos da Equipe 280,05 280,05 280,05 280,05 280,05 280,05
HM do Anestesiologista 168,91 168,91 168,91 168,91 168,91 168,91
Total (Com Honorários Médicos) 1.250,85 1.318,85 1.324,45 1.354,85 1.380,45 1.385,85
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Turbinectomia bilateral DAY
SEGMENTO DA CONTA Day
(A,,B,C) Diárias 88,00
Taxas 120,00
SADT -
Gases 27,50
Medicamentos 397,62
Materiais 205,77
OPME -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 838,89
Honorários Médicos da Equipe 280,05
Honorários Médicos do Anestesiologista 168,91
Total (Com Anestesiologista) 1.287,85
37
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR
VIDEOENDOSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.401-7 85.10.401-9 85.10.401-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.05.02.29-2 Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia
7A 100 1 4 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Sinus Kit spongostan powder, Laminas de microdebridador.
38
COMPOSIÇÃO FINAL
Antrostomia Maxilar Intranasal:
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 130,00 230,00 235,00 300,00 360,00 360,00
SADT - - - - - -
Gases 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50
Medicamentos 397,62 397,62 397,62 397,62 397,62 397,62
Materiais 205,77 205,77 205,77 205,77 205,77 205,77
OPME 832,28 832,28 832,28 832,28 832,28 832,28
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.714,17 1.847,17 1.857,77 1.928,17 1.993,77 1.999,17
Honorários Médicos da Equipe 486,72 486,72 486,72 486,72 486,72 486,72
HM do Anestesiologista 316,80 316,80 316,80 316,80 316,80 316,80
Total (Com Honorários Médicos) 2.517,69 2.650,69 2.661,29 2.731,69 2.797,29 2.802,69
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Antrostomia Maxilar Intranasal DAY
SEGMENTO DA CONTA Day
(A,B,C) Diárias 88,00
Taxas 320,00
SADT -
Gases 27,50
Medicamentos 397,62
Materiais 205,77
OPME 832,28
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.871,17
Honorários Médicos da Equipe 486,72
Honorários Médicos do Anestesiologista 316,80
Total (Com Anestesiologista) 2.674,69
39
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.402-7 85.10.402-9 85.10.402-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.05.02.31-4 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 9B 100 1 3 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Sinus Kit spongostan powder, Laminas de microdebridador.
40
COMPOSIÇÃO FINAL
Etmoidectomia Intranasal:
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 90,00 165,00 170,00 220,00 260,00 260,00
SADT - - - - - -
Gases 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50
Medicamentos 430,52 430,52 430,52 430,52 430,52 430,52
Materiais 284,84 284,84 284,84 284,84 284,84 284,84
OPME 588,00 588,00 588,00 588,00 588,00 588,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.541,86 1649,86 1660,46 1715,86 1761,46 1766,86
Honorários Médicos da Equipe 891,07 891,07 891,07 891,07 891,07 891,07
HM do Anestesiologista 213,12 213,12 213,12 213,12 213,12 213,12
Total (Com Honorários Médicos) 2.646,05 2.754,05 2.764,65 2.820,05 2.865,65 2.871,05
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Etmoidectomia Intranasal DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C)
Diárias 88,00
Taxas 240,00
SADT -
Gases 27,50
Medicamentos 430,52
Materiais 284,84
OPME 588,00
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.658,86
Honorários Médicos da Equipe 891,07
Honorários Médicos do Anestesiologista 213,12
Total (Com Anestesiologista) 2.763,05
41
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO EXERESE DE PÓLIPO DE KILLIAN
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.404-7 85.10.404-9 85.10.404-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.05.02.16-0 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 6A 100 1 2 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Este pacote não contempla OPMEs.
42
COMPOSIÇÃO FINAL
Exerese de pólipo de Killian
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 65,00 120,00 120,00 155,00 185,00 185,00
SADT - - - - - -
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 332,78 332,78 332,78 332,78 332,78 332,78
Materiais 167,37 167,37 167,37 167,37 167,37 167,37
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 741,15 829,15 834,75 875,15 910,75 916,15
Honorários Médicos da Equipe 332,78 374,40 374,40 374,40 374,40 374,40
HM do Anestesiologista 144,00 144,00 144,00 144,00 144,00 144,00
Total (Com Honorários Médicos) 1.217,93 1.347,55 1.353,15 1.393,55 1.429,15 1.434,55
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Exerese de pólipo de Killian DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C)
Diárias 88,00
Taxas 170,00
SADT -
Gases 55,00
Medicamentos 332,78
Materiais 167,37
OPME -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 813,15
Honorários Médicos da Equipe 374,40
Honorários Médicos do Anestesiologista 144,00
Total (Com Anestesiologista) 1.331,55
43
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.405-7 85.10.405-9 85.10.405-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.05.02.34-9 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 9B 100 1 3 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Sinus Kit spongostan powder, Laminas de microdebridador.
44
COMPOSIÇÃO FINAL
Sinusotomia Esfenoidal
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 90,00 165,00 170,00 220,00 260,00 260,00
SADT - - - - - -
Gases 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50
Medicamentos 469,86 469,86 469,86 469,86 469,86 469,86
Materiais 313,68 313,68 313,68 313,68 313,68 313,68
OPME 801,28 801,28 801,28 801,28 801,28 801,28
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.823,32 1.931,32 1.941,92 1.997,32 2.042,92 2.048,32
Honorários Médicos da Equipe 891,07 891,07 891,07 891,07 891,07 891,07
HM do Anestesiologista 213,12 213,12 213,12 213,12 213,12 213,12
Total (Com Honorários Médicos) 2.927,51 3.035,51 3.046,11 3.101,51 3.147,11 3.152,51
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Sinusotomia Esfenoidal DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C)
Diárias 88,00
Taxas 240,00
SADT -
Gases 27,50
Medicamentos 469,86
Materiais 313,68
OPME 801,28
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.940,32
Honorários Médicos da Equipe 891,07
Honorários Médicos do Anestesiologista 213,12
Total (Com Anestesiologista) 3.044,51
45
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEO
ENDOSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.406-7 85.10.406-9 85.10.406-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.05.02.35-7 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia
9B 100 1 3 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Sinus Kit spongostan powder, Laminas de microdebridador.
46
COMPOSIÇÃO FINAL
Sinusotomia Frontal
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 90,00 165,00 170,00 220,00 260,00 260,00
SADT - - - - - -
Gases 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50
Medicamentos 451,60 451,60 451,60 451,60 451,60 451,60
Materiais 318,49 318,49 318,49 318,49 318,49 318,49
OPME 1.129,56 1.129,56 1.129,56 1.129,56 1.129,56 1.129,56
Sub-Total (Parte Hospitalar) 2.138,15 2.246,15 2.256,75 2.312,15 2.357,75 2.363,15
Honorários Médicos da Equipe 891,07 891,07 891,07 891,07 891,07 891,07
HM do Anestesiologista 213,12 213,12 213,12 213,12 213,12 213,12
Total (Com Honorários Médicos) 3.242,34 3.350,34 3.360,94 3.416,34 3.461,94 3.467,34
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Sinusotomia Frontal DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C)
Diárias 88,00
Taxas 240,00
SADT -
Gases 27,50
Medicamentos 451,60
Materiais 318,49
OPME 1.129,56
Sub-Total (Parte Hospitalar) 2.255,15
Honorários Médicos da Equipe 891,07
Honorários Médicos do Anestesiologista 213,12
Total (Com Anestesiologista) 3.359,34
47
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO CALDWELL LUC
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.410-7 85.10.410-9 85.10.410-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.05.02.23-3 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 7C 100 1 2 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Este pacote não contempla OPMEs.
48
COMPOSIÇÃO FINAL
Caldwell Luc
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 65,00 120,00 120,00 155,00 185,00 185,00
SADT - - - - - -
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 479,00 479,00 479,00 479,00 479,00 479,00
Materiais 289,54 289,54 289,54 289,54 289,54 289,54
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.009,54 1.097,54 1.103,14 1.143,54 1.179,14 1.184,54
Honorários Médicos da Equipe 636,48 636,48 636,48 636,48 636,48 636,48
HM do Anestesiologista 144,00 144,00 144,00 144,00 144,00 144,00
Total (Com Honorários Médicos) 1.790,02 1.878,02 1.883,62 1.924,02 1.959,62 1.965,02
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Caldwell Luc DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C)
Diárias 88,00
Taxas 170,00
SADT -
Gases 55,00
Medicamentos 479,00
Materiais 289,54
OPME -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.081,54
Honorários Médicos da Equipe 636,48
Honorários Médicos do Anestesiologista 144,00
Total (Com Anestesiologista) 1.862,02
49
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ADENOIDECTOMIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.501-7 85.10.501-9 85.10.501-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.02.05.04-2 Adenoidectomia 5B 100 0 2 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Este pacote não contempla OPMEs.
50
COMPOSIÇÃO FINAL
Adenoidectomia
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 65,00 120,00 120,00 155,00 185,00 185,00
SADT - - - - - -
Gases 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50 27,50
Medicamentos 245,16 245,16 245,16 245,16 245,16 245,16
Materiais 181,76 181,76 181,76 181,76 181,76 181,76
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 640,42 728,42 734,02 774,42 810,02 815,42
Honorários Médicos da Equipe 247,68 247,68 247,68 247,68 247,68 247,68
HM do Anestesiologista 144,00 144,00 144,00 144,00 144,00 144,00
Total (Com Honorários Médicos) 1.032,10 1.120,10 1.125,70 1.166,10 1.201,70 1.207,10
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Adenoidectomia DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C)
Diárias 88,00
Taxas 170,00
SADT -
Gases 27,50
Medicamentos 245,16
Materiais 181,76
OPME -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 712,42
Honorários Médicos da Equipe 247,68
Honorários Médicos do Anestesiologista 144,00
Total (Com Anestesiologista) 1.104,10
51
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO AMIGDALECTOMIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.502-7 85.10.502-9 85.10.502-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.02.05.05-0 Amigdalectomia das palatinas 5B 100 1 2 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Este pacote não contempla OPMEs.
52
COMPOSIÇÃO FINAL
Amigdalectomia
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 65,00 120,00 120,00 155,00 185,00 185,00
SADT - - - - - -
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,0 55,00
Medicamentos 395,34 395,34 395,34 395,34 395,34 395,34
Materiais 187,96 187,96 187,96 187,96 187,96 187,96
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 824,30 912,30 917,90 958,30 993,90 999,30
Honorários Médicos da Equipe 321,98 321,98 321,98 321,98 321,98 321,98
HM do Anestesiologista 144,00 144,00 144,00 144,00 144,00 144,00
Total (Com Honorários Médicos) 1.290,28 1.378,28 1.383,88 1.424,28 1.459,88 1.465,28
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Amigdalectomia DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C)
Diárias 88,00
Taxas 170,00
SADT -
Gases 55,00
Medicamentos 395,34
Materiais 187,96
OPME -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 896,30
Honorários Médicos da Equipe 321,98
Honorários Médicos do Anestesiologista 144,00
Total (Com Anestesiologista) 1.362,28
53
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ADENOAMIGDALECTOMIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.503-7 85.10.503-9 85.10.503-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.02.05.03-4 Adeno-amigdalectomia 7A 100 1 3 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Este pacote não contempla OPMEs.
54
COMPOSIÇÃO FINAL
Adenoamigdalectomia
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 90,00 165,00 170,00 220,00 260,00 260,00
SADT - - - - - -
Gases 82,50 82,50 82,50 82,50 82,50 82,50
Medicamentos 379,22 379,22 379,22 379,22 379,22 379,22
Materiais 206,64 206,64 206,64 206,64 206,64 206,64
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 879,36 987,36 997,96 1.053,36 1.098,96 1.104,36
Honorários Médicos da Equipe 486,72 486,72 486,72 486,72 486,72 486,72
HM do Anestesiologista 213,12 213,12 213,12 213,12 213,12 213,12
Total (Com Honorários Médicos) 1.579,20 1.687,20 1.697,80 1.753,20 1.798,80 1.804,20
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Adenomigdalectomia DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C) Diárias 88,00
Taxas 240,00
SADT -
Gases 82,50
Medicamentos 379,22
Materiais 206,64
OPME -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 996,36
Honorários Médicos da Equipe 486,72
Honorários Médicos do Anestesiologista 213,12
Total (Com Anestesiologista) 1.696,20
55
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO UVULOPALATOFARINGOPLASTIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.514-7 85.10.514-9 85.10.514-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1,5
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.02.05.24-7 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 9A 100 1 5 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Este pacote não contempla OPMEs.
56
COMPOSIÇÃO FINAL
Uvulopalatofaringoplastia
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 181,50 231,00 239,40 247,50 255,90 264,00
Taxas 180,00 320,00 330,00 420,00 510,00 510,00
SADT - - - - - -
Gases 110,00 110,00 110,00 110,00 110,00 110,00
Medicamentos 547,65 547,65 547,65 547,65 547,65 547,65
Materiais 288,84 288,84 288,84 288,84 288,84 288,84
OPME - - - - - -
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.307,99 1.497,49 1.515,89 1.613,99 1.712,39 1.720,49
Honorários Médicos da Equipe 816,19 816,19 816,19 816,19 816,19 816,19
HM do Anestesiologista 489,60 489,60 489,60 489,60 489,60 489,60
Total (Com Honorários Médicos) 2.613,78 2.803,28 2.821,68 2.919,78 3.018,18 3.026,28
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
1º DPO
335,57
354,57
359,87
365,07
370,37
373,07
57
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ANTROSTOMIA MAXILAR + ETMOIDECTOMIA INTRANASAL
+ SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.403-7 85.10.403-9 85.10.403-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.05.02.31-4 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 9B 100 1 3 +20%
3.05.02.34-9 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 9B 50 1 3 +20%
3.05.02.29-2 Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia
7A 50 1 4 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Sinus Kit spongostan powder, Laminas de microdebridador.
58
COMPOSIÇÃO FINAL
Antrostomia maxilar + Etmoidectomia intranasal + Sinusotomia esfenoidal
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 130,00 230,00 235,00 300,00 360,00 360,00
SADT - - - - - -
Gases 82,50 82,50 82,50 82,50 82,50 82,50
Medicamentos 397,62 397,62 397,62 397,62 397,62 397,62
Materiais 205,77 205,77 205,77 205,77 205,77 205,77
OPME 993,28 993,28 993,28 993,28 993,28 993,28
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.930,17 2.063,17 2.073,77 2.144,17 2.209,77 2.215,17
Honorários Médicos da Equipe 1.579,97 1.579,97 1.579,97 1.579,97 1.579,97 1.579,97
HM do Anestesiologista 478,08 478,08 478,08 478,08 478,08 478,08
Total (Com Honorários Médicos) 3.988,22 4.121,22 4.131,82 4.202,22 4.267,82 4.273,22
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Antrostomia maxilar + Etmoidectomia intranasal + Sinusotomia esfenoidal DAY
SEGMENTO DA CONTA Day A Diárias 88,00
Taxas 320,00
SADT -
Gases 82,50
Medicamentos 397,62
Materiais 205,77
OPME 993,28
Sub-Total (Parte Hospitalar) 2.087,17
Honorários Médicos da Equipe 1.579,97
Honorários Médicos do Anestesiologista 478,08
Total (Com Anestesiologista) 4.145,22
59
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO EPISTAXE TRATAMENTO CIRÚRGICO
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.309-7 85.10.309-9 85.10.309-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 1
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.05.01.12-1 Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral
9A 100 1 3 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Hemostático surgicel
60
COMPOSIÇÃO FINAL
Epistaxe tratamento cirúrgico
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 121,00 154,00 159,60 165,00 170,60 176,00
Taxas 90,00 165,00 170,00 220,00 260,00 260,00
SADT - - - - - -
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 332,78 332,78 332,78 332,78 332,78 332,78
Materiais 167,37 167,37 167,37 167,37 167,37 167,37
OPME 77,26 77,26 77,26 77,26 77,26 77,26
Sub-Total (Parte Hospitalar) 843,41 951,41 962,01 1.017,41 1.063,01 1.068,41
Honorários Médicos da Equipe 816,19 816,19 816,19 816,19 816,19 816,19
HM do Anestesiologista 213,12 213,12 213,12 213,12 213,12 213,12
Total (Com Honorários Médicos) 1.872,72 1.980,72 1.991,32 2.046,72 2.092,32 2.097,72
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto. Considerando que o pacote só tem uma diária caso haja intercorrência deverá abrir o
pacote.
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR
Epistaxe tratamento cirúrgico DAY
SEGMENTO DA CONTA Day(A,B,C) Diárias 88,00
Taxas 240,00
SADT -
Gases 55,00
Medicamentos 332,78
Materiais 167,37
OPME 77,26
Sub-Total (Parte Hospitalar) 960,41
Honorários Médicos da Equipe 816,19
Honorários Médicos do Anestesiologista 213,12
Total (Com Anestesiologista) 1.989,72
61
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA LIQUÓRICA
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.493-7 85.10.493-9 85.10.493-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 2
• Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser
acomodados em unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser
acomodados em apartamentos;
• Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
• Para as unidades hospitalares foi considerado uma diária composta integral, enquanto que para
prestadores hospital dia foi considerado unidade composta de Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.05.01.21-0 Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal
8B 100 1 5 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles a Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados
neste valor referencial;
• Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
• O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica e o valor do pacote
anterior.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Hemostático surgicel
62
COMPOSIÇÃO FINAL
Tratamento cirúrgico fístula liquórica
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Diárias 242,00 308,00 319,20 330,00 341,20 352,00
Taxas 180,00 320,00 330,00 420,00 510,00 510,00
SADT - - - - - -
Gases 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00 55,00
Medicamentos 397,62 397,62 397,62 397,62 397,62 397,62
Materiais 205,77 205,77 205,77 205,77 205,77 205,77
OPME 77,26 77,26 77,26 77,26 77,26 77,26
Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.157,65 1.363,65 1.384,85 1.485,65 1.586,85 1.597,65
Honorários Médicos da Equipe 718,85 718,85 718,85 718,85 718,85 718,85
HM do Anestesiologista 489,60 489,60 489,60 489,60 489,60 489,60
Total (Com Honorários Médicos) 2.366,10 2.572,10 2.593,30 2.694,10 2.795,30 2.806,10
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto:
Tabela de Desconto /Dia da Intercorrência Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Dia da Cirurgia Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR Abre VR 1º DPO 432,47 470,47 481,07 491,47 502,07 507,47
63
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO ACESSO ENDOSCÓPICO PARA TUMORES DE SELA-
PROCEDIMENTO ASSOCIADO
Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.491-9 85.10.491-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 0
• Este Valor Referencial é destinado ao honorário médico do otorrinolaringologista que participa da neurocirurgia;
• Este procedimento não contempla diária.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.14.01.34-1 Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar
8A 100 1 4 +20%
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
• Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial
(Apartamento 20%).
SADT
• Este Valor Referencial não contempla SADTs.
TAXAS E GASES
• Este Valor Referencial não contempla taxas e gases.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Este Valor Referencial não contempla materiais e medicamentos.
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPMEs.
OBS
64
COMPOSIÇÃO FINAL
Acesso endoscópico para tumores de sela
SEGMENTO DA CONTA Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A Honorários Médicos da Equipe 688,90 688,90 688,90 688,90 688,90 688,90
HM do Anestesiologista 316,80 316,80 316,80 316,80 316,80 316,80
Total (Com Honorários Médicos) 1.005,70 1.005,70 1.005,70 1.005,70 1.005,70 1.005,70
65
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO TURBINECTOMIA PROCEDIMENTO ASSOCIADO
Código Principal (Parte Hospitalar) Código - Honorários Cirúrgicos Código - HM Anestesiologia
85.10.390-7 85.10.390-9 85.10.390-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO 0 UNIDADE COMPOSTA (ABERTA) 0
• Este procedimento é destinado à remuneração do procedimento Turbinectomia Bilateral, quando este é associado a outro Valor Referencial.
• Este Valor referencial contempla apenas os honorários, serviços e insumos adicionais da Turbinectomia Bilateral.
• Não pode ser cobrado junto à Septoplastia já que existe o valor referencial Septoplastia + Turbinectomia.
• O código principal parte hospitalar poderá ser utilizado pelas Unidades Hospitalares e Unidades Day.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM NOME DO PROCEDIMENTO Porte % AUX ANES BANDA
3.05.01.45-8 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 3B 70 1 1 +20%
3.05.01.45-8 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 3B 50 1 1 +20%
• Como estes procedimentos são sempre associados a um procedimento principal, os honorários são
proporcionalizados por sua via de acesso (70% / 50%);Os honorários foram proporcionalizados pelos
Planos Básico (Enfermaria 80%) e Especial (Apartamento 20%).
SADT
• Este Valor Referencial não contempla SADTs.
TAXAS E GASES
• Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Complementar Porte 01.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Foram incluídos neste valor referencial apenas os insumos relacionados diretamente e exclusivamente
à turbinectomia, os demais insumos que são compartilhados com o procedimento principal não foram
contemplados pois configurariam duplicidade;
OPME
• Este Valor Referencial não contempla OPMEs.
66
COMPOSIÇÃO FINAL
Turbinectomia procedimento associado
SEGMENTO DA CONTA Classe A a F e Day A a C Taxas 13,00
Medicamentos 40,45
Sub-Total (Parte Hospitalar) 53,45
Honorários Médicos da Equipe 197,68
HM do Anestesiologista 119,23
Total (Com Honorários Médicos)
370,37
67
11. QUADRO GERAL DOS VALORES REFERENCIAIS OTORRINOLARINGOLOGIA
PROCEDIMENTO HM
CIRURGIA
HM
ANESTESISTA HOSP F HOSP E HOSP D HOSP C HOSP B HOSP A DAY(A,B,C)
EXÉRESE DE CISTO PRÉ
AURICULAR
85.10.202-9 85.10.202-8 85.10.202-7 85.10.202-7 85.10.202-7 85.10.202-7 85.10.202-7 85.10.202-7 85.10.202-7
411,84 99,36 796,24 864,22 869,84 900,24 925,84 931,24 833,24
ESTAPEDECTOMIA 85.10.212-9 85.10.212-8 85.10.212-7 85.10.212-7 85.10.212-7 85.10.212-7 85.10.212-7 85.10.212-7 85.10.212-7
891,07 316,80 1.516,30 1.649,30 1.659,90 1.730,30 1.795,90 1.801,30 1.673,30
MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU
RADICAL
85.10.218-9 85.10.218-8 85.10.218-7 85.10.218-7 85.10.218-7 85.10.218-7 85.10.218-7 85.10.218-7 -
891,07 316,80 1.573,20 1.722,70 1.736,10 1.809,20 1.877,60 1.885,70 -
TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE
VENTILAÇÃO UNILATERAL
85.10.222-9 85.10.222-8 85.10.222-7 85.10.222-7 85.10.222-7 85.10.222-7 85.10.222-7 85.10.222-7 85.10.222-7
345,60 144,00 689,62 777,62 783,22 823,62 859,22 864,62 761,62
TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE
VENTILAÇÃO BILATERAL
85.10.223-9 85.10.223-8 85.10.223-7 85.10.223-7 85.10.223-7 85.10.223-7 85.10.223-7 85.10.223-7 85.10.223-7
587,52 244,80 857,12 945,12 950,72 991,12 1.026,72 1.032,12 944,12
TIMPANOPLASTIA TIPO I 85.10.224-9 85.10.224-8 85.10.224-7 85.10.224-7 85.10.224-7 85.10.224-7 85.10.224-7 85.10.224-7 85.10.224-7
763,78 213,12 950,11 1058,11 1068,71 1.124,11 1.169,71 1.175,11 1.067,11
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DE CADEIA
OSSICULAR
85.10.225-9 85.10.225-8 85.10.225-7 85.10.225-7 85.10.225-7 85.10.225-7 85.10.225-7 85.10.225-7 85.10.225-7
891,07 316,80 1.920,51 2.053,51 2.064,11 2.134,51 2.200,11 2.205,51 2.077,51
TIMPANOMASTOIDECTOMIA 85.10.226-9 85.10.226-8 85.10.226-7 85.10.226-7 85.10.226-7 85.10.226-7 85.10.226-7 85.10.226-7 85.10.226-7
1.460,16 489,60 1.562,70 1.735,70 1.751,30 1.846,70 1.942,30 1.947,70 1.789,70
SEPTOPLASTIA 85.10.317-9 85.10.317-8 85.10.317-7 85.10.317-7 85.10.317-7 85.10.317-7 85.10.317-7 85.10.317-7 85.10.317-7
718,85 213,12 1.562,85 1.670,85 1.681,45 1.736,85 1.782,45 1.787,85 1.679,85
SINÉQUIAS – RESSECÇÃO 85.10.319-9 85.10.319-8 85.10.319-7 85.10.319-7 85.10.319-7 85.10.319-7 85.10.319-7 85.10.319-7 85.10.319-7
68
60,48 99,36 1.019,50 1.087,50 1.093,10 1.123,50 1.149,10 1.154,50 1.056,50
PROCEDIMENTO HM
CIRURGIA
HM
ANESTESISTA HOSP F HOSP E HOSP D HOSP C HOSP B HOSP A DAY(A,B,C)
SEPTOPLASTIA +
TURBINECTOMIA
85.10.316-9 85.10.316-8 85.10.316-7 85.10.316-7 85.10.316-7 85.10.316-7 85.10.316-7 85.10.316-7 85.10.316-7
949,48 352,22 1.709,55 1.817,55 1.828,15 1.883,55 1.929,15 1.934,55 1.826,55
TURBINECTOMIA 85.10.320-9 85.10.320-8 85.10.320-7 85.10.320-7 85.10.320-7 85.10.320-7 85.10.320-7 85.10.320-7 85.10.320-7
280,05 168,91 801,89 869,89 875,49 905,89 931,49 936,89 838,89
ANTROSTOMIA MAXILAR
INTRANASAL
85.10.401-9 85.10.401-8 85.10.401-7 85.10.401-7 85.10.401-7 85.10.401-7 85.10.401-7 85.10.401-7 85.10.401-7
486,72 316,80 1.714,17 1.847,17 1.857,77 1.928,17 1.993,77 1.999,17 1.871,17
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 85.10.402-9 85.10.402-8 85.10.402-7 85.10.402-7 85.10.402-7 85.10.402-7 85.10.402-7 85.10.402-7 85.10.402-7
891,07 213,12 1.541,86 1.649,86 1.660,46 1.715,86 1.761,46 1.766,86 1.658,86
EXÉRESE DE PÓLIPO DE
KILLIAN
85.10.404-9 85.10.404-8 85.10.404-7 85.10.404-7 85.10.404-7 85.10.404-7 85.10.404-7 85.10.404-7 88.10.404-7
332,78 144,00 741,15 829,15 834,75 875,15 910,75 916,15 813,15
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 85.10.405-9 85.10.405-8 85.10.405-7 85.10.405-7 85.10.405-7 85.10.405-7 85.10.405-7 85.10.405-7 85.10.405-7
891,07 213,12 1.823,32 1.931,32 1.941,92 1.997,32 2.042,92 2.048,32 1.940,32
SINUSOTOMIA FRONTAL
INTRANASAL
85.10.406-9 85.10.406-8 85.10.406-7 85.10.406-7 85.10.406-7 85.10.406-7 85.10.406-7 85.10.406-7 85.10.406-7
891,07 213,12 2.138,15 2.246,15 2.256,75 2.312,15 2.357,75 2.363,15 2.255,15
CALDWELL LUC 85.10.410-9 85.10.410-8 85.10.410-7 85.10.410-7 85.10.410-7 85.10.410-7 85.10.410-7 85.10.410-7 85.10.410-7
636,48 144,00 1.009,54 1.097,54 1.103,14 1.143,54 1.179,14 1.184,54 1.081,54
ADENOIDECTOMIA 85.10.501-9 85.10.501-8 85.10.501-7 85.10.501-7 85.10.501-7 85.10.501-7 85.10.501-7 85.10.501-7 85.10.501-7
247,68 144,00 640,42 728,42 734,02 774,42 810,02 815,42 712,42
69
PROCEDIMENTO HM
CIRURGIA
HM
ANESTESISTA HOSP F HOSP E HOSP D HOSP C HOSP B HOSP A DAY(A,B,C)
AMIGDALECTOMIA 85.10.502-9 85.10.502-8 85.10.502-7 85.10.502-7 85.10.502-7 85.10.502-7 85.10.502-7 85.10.502-7 85.10.502-7
321,98 144,00 824,30 912,30 917,90 958,30 993,90 999,30 896,30
ADENOAMIGDALECTOMIA 85.10.503-9 85.10.503-8 85.10.503-7 85.10.503-7 85.10.503-7 85.10.503-7 85.10.503-7 85.10.503-7 85.10.503-7
486,72 213,12 879,36 987,36 997,96 1.053,36 1.098,96 1.104,36 996,36
UVULOPALATOFARINGO-
PLASTIA
85.10.514-9 85.10.514-8 85.10.514-7 85.10.514-7 85.10.514-7 85.10.514-7 85.10.514-7 85.10.514-7 -
816,19 489,60 1.307,99 1.497,49 1.515,89 1.613,99 1.712,39 1.720,49 -
ANTROSTOMIA MAXILAR +
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL
+ SINUSOTOMIA ESFENOIDAL
85.10.403-9 85.10.403-8 85.10.403-7 85.10.403-7 85.10.403-7 85.10.403-7 85.10.403-7 85.10.403-7 85.10.403-7
1.579,97 478,08 1.930,17 2.063,17 2.073,77 2,144,17 2.209,77 2.215,17 2.087,17
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE
EPISTAXE
85.10.309-9 85.10.309-8 85.10.309-7 85.10.309-7 85.10.309-7 85.10.309-7 85.10.309-7 85.10.309-7 85.10.309-7
816,19 213,12 843,41 951,41 962,01 1.017,41 1.063,01 1.068,41 960,41
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE
FÍSTULA LIQUÓRICA
85.10.493-9 85.10.493-8 85.10.493-7 85.10.493-7 85.10.493-7 85.10.493-7 85.10.493-7 85.10.493-7 -
718,85 489,60 1.157,65 1.363,65 1.384,85 1.485,65 1.586,85 1.597,65 -
ACESSO ENDOSCÓPICO AO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE
TUMOR DA REGIÃO SELAR
85.10.491-9 85.10.491-8 - - - - - - -
688,90 316,80 - - - - - - -
TURBINECTOMIA BILATERAL PROCEDIMENTO ASSOCIADO
85.10.390-9 85.10.390-8 85.10.390-7 85.10.390-7 85.10.390-7 85.10.390-7 85.10.390-7 85.10.390-7
19197,68 119,23119,23 53,45 53,45 53,45 53,45 53,45 53,45
4