รหสประจ าตวผผลต ผประกอบการ OTOP ป พ.ศ. 2557 - 2558

□□□□□□□□□ (เฉพาะเจาหนาทเปนผกรอกเมอรบลงทะเบยนแลว)

แบบฟอรมการลงทะเบยนผผลต ผประกอบการ OTOP ป ............

การลงทะเบยนเปนผผลต ผประกอบการ OTOP เพอใหมขอมลส าหรบการสงเสรมและพฒนากลมผผลต ผประกอบการ และผลตภณฑ OTOP

ค าอธบาย กรณากรอกขอมลใหถกตองครบถวนลงในชองวางหรอท าเครองหมาย / ลงใน □ ทตรงกบขอมลของทาน

๑. ขอมลกลม / องคกร / เจาของกจการ

๑.๑ ตงอยในเขต □ เขตอบต. □ เขตเทศบาล □ เขตกทม.

1.2 □ เปนผประกอบการรายใหม

๑.3 ขอมลกลม / องคกร / เจาของกจการ

ชอ/ชอกจการ.......................................................................................................................

ทอย บานเลขท ..................... ซอย .......................... ถนน .................................................... หมท..............

ต าบล/แขวง............................... อ าเภอ/เขต................................... จงหวด...................................................

โทรศพท............................................ โทรสาร............................ อเมล........................................................... ประเภทอาคารทท าการกลม/ องคกร / เจาของกจการ คอ □ อาคารทพกสวนบคคล □ ศาลากลางบาน □ ศาลาวด □ อาคารเอนกประสงค

□ ศนยขอมลระดบหมบาน/ต าบล □ อนๆ (โปรดระบ)........................................

๑.4 กลม / องคกร / เจาของกจการ ด าเนนกจกรรมงานพฒนาชมชน / OTOP (เลอกไดมากกวา 1 ขอ โดยใหเจาหนาทตรวจสอบจากฐานขอมลกจกรรมพฒนาชมชนระดบอ าเภอ)

- ทานเคยเขารวมโครงการพฒนาเยาวชนเพอการอนรกษและสบสานภมปญญาทองถน หรอไม

□ ไมเคย □ เคย โปรดระบปทเขารวมโครงการฯ ป พ.ศ. .......... มสมาชกในกลม/กจการ ไดเขารวมโครงการพฒนาเยาวชนเพอการอนรกษและสบสานภมปญญาทองถน หรอไม

□ ไมม □ ม จ านวน................คน

รายชอเยาวชนทเขารวม 1............................................. ปทเขารวม....................... 2............................................. ปทเขารวม.......................

- ทานเคยเขารวมโครงการเพมประสทธภาพผผลต ผประกอบการ OTOP ดานการผลตหรอไม

□ ไมเคย □ เคย โปรดระบปทเขารวมโครงการฯ เมอ ป พ.ศ. ...............

- ทานเคยเขารวมโครงการเพมประสทธภาพผผลต ผประกอบการ OTOP ดานการจดท าแผนธรกจ หรอไม

□ ไมเคย □ เคย โปรดระบปทเขารวมโครงการฯ เมอ ป พ.ศ. ...............

□ ไดใชบรการ/รวมกจกรรมศนยบรการสงเสรมเศรษฐกจฐานรากของกรมการพฒนาชมชน

- อยในหมบานเศรษฐกจพอเพยงตนแบบตามทะเบยนของกรมการพฒนาชมชน เมอ

□ป พ.ศ. ๒๕๕2 □ป พ.ศ. ๒๕๕๓ □ ป พ.ศ. ๒๕๕๔ □ ป พ.ศ. ๒๕๕5 □ป พ.ศ. ๒๕๕6 □ป พ.ศ. ๒๕๕7

๒

□ อยในพนทหมบาน OTOP เพอการทองเทยว (OVC)

- ในรอบหนงปทผานมา เคยเขารวมแสดงหรอจ าหนายผลตภณฑ OTOP ในระดบประเทศหรอไม

□ ไมเคย

□ ไดเคยเขารวม (ใหเลอกตอบไดมากกวา 1 ขอ)

□ OTOP CITY □ OTOP Midyear □ OTOP ภมภาค □ OTOP ศลปาชพประทปไทยฯ

□ อนๆ (โปรดระบ).......................................................................................

-ในรอบหนงปทผานมา เคยเขารวมแสดงหรอจ าหนายผลตภณฑ OTOP ในตางประเทศหรอไม

□ ไมเคย □ ไดเคยเขารวม (โปรดระบ)............................................................................

๒. ลกษณะของผผลต ผประกอบการ

๒.๑ □ กลมผผลตชมชน

□ ไมเปนสมาชกกลมวสาหกจชมชนฯ

□ เปนสมาชกกลมวสาหกจชมชนฯ เลขทะเบยนวสาหกจชมชน........................

จดตงเมอ วนท...........เดอน.........................พ.ศ. ......... จ านวนสมาชกกอตง.............คน

ยอดจ าหนายโดยเฉลยตอปของกลม....................................บาท/ป(ไมหกคาใชจาย)

กลมผผลตชมชน ไดรบการสนบสนนการจดตงโดย

□ กรมการพฒนาชมชน □ เกษตร □ กศน. □ อตสาหกรรม

□ พาณชย □ สาธารณสข □ สถาบนการศกษา(ระบ)...........................................................

□ กลมจดตงเอง □ อนๆ(โปรดระบ)......................................................................................... ๒.๑.1 ปจจบนกลมของทานมสมาชกจ านวน (โปรดระบ)...............................คน

๒.๑.2 กลมของทานมคณะกรรมการบรหารกลมจ านวนเทาใด (โปรดระบ)............คน ๒.๑.3 กลมของทานมการประชมคณะกรรมการบรหารกลมหรอไม

□ ไมม □ ม (กรณมเลอกตอบเพยงขอเดยว)

□ ๑-๒ ครง ตอเดอน □ มากกวา ๓ ครง ตอเดอน

□ ๑-๓ ครง ตอป □ มากกวา ๔ ครง ตอป ๒.๑.4 กลมของทานมการจดท าระเบยบขอบงคบของกลมหรอไม

□ ม □ ไมม ๒.๑.๕ กลมของทานมการจดสวสดการใหแกสมาชกกลมหรอไม

□ ม □ ไมม

๓

๒.๑.๖ กลมของทานมการจดท างบการเงน – งบดล หรอไม

□ ม □ ไมม

๒.๒ □ ผผลตชมชนทเปนเจาของรายเดยว เลขทะเบยนพาณชย(ถาม).........................

เรมด าเนนกจการเมอ วนท.........เดอน..............พ.ศ. ........... จ านวนแรงงาน...........คน รายไดเฉลย.........................................บาท/ป(ไมหกคาใชจาย)

๒.๓ □ ผผลตวสาหกจขนาดกลางและขนาดยอม

เลขทะเบยนนตบคคล (ออกโดยกรมพฒนาธรกจการคา)........................................... จดตงเมอ วนท...........เดอน.......................พ.ศ. ............. จ านวนแรงงาน.................คน รายไดเฉลยของกลม..........................................บาท/ป(ไมหกคาใชจาย)

๒.๔ ระยะเวลาในการจดตงกลม/เรมท าธรกจ

□ 1-3 ป □ 3-5 ป □ 5 ป ขนไป

๓. ขอมลผมอ านาจกระท าการผกพน/ประธานกลม / เจาของกจการ / ผทไดรบมอบอ านาจ

ชอ (นาย / นาง / นางสาว)................................................................นามสกล............................................................. วน / เดอน / ป เกด .........................................หมายเลขประจ าตวประชาชน.............................................................. ทอยเลขท.............................. ซอย................................................ถนน ................................................หมท................ ต าบล/แขวง.........................อ าเภอ/เขต.............................. จงหวด.............................. รหสไปรษณย ........................ โทรศพท............................................ โทรสาร......................................... อเมล..............................................................

กรณทมการมอบอ านาจ

ชอ(นาย / นาง / นางสาว)............................................นามสกล................................................................ วน / เดอน / ป เกด .....................................................อาย......................ป หมายเลขประจ าตวประชาชน.............................................................ทอยเลขท........................ ซอย...........................ถนน ............................................. หมท.............ต าบล/แขวง..............................อ าเภอ/เขต......................................... จงหวด...................................รหสไปรษณย ....................... โทรศพท............................................................................โทรสาร...........................................อเมล..................................................................................

๔. แรงงานทใชในการผลต ของกลม/กจการ

รวมจ านวนทงหมด...................คน ไดแก

□ ใชแรงงานทมฝมอและทกษะ

□ ใชแรงงานทวไป แยกเปน…

□ แรงงานประจ า □ แรงงานไมประจ า

๔

๕. แหลงเงนทนทใชในกลม/กจการ 5.1 กจากแหลงทนนอกชมชน □ ธนาคารออมสน จ านวน....................บาท □ ธนาคารกรงไทย จ านวน....................บาท

□ ธนาคารไทยพาณชย จ านวน....................บาท □ ธนาคารกรงเทพ จ านวน....................บาท

□ SMEs Bank จ านวน....................บาท □ ธนาคารอาคารสงเคราะห จ านวน....................บาท

□ อนๆ (โปรดระบ).............................................. จ านวน....................บาท

5.2 กจากแหลงทนในชมชน □ กลมออมทรพยเพอการผลต จ านวน.................บาท □ สถาบนการจดการเงนทนชมชนจ านวน...............บาท

□ กองทนหมบาน จ านวน....................บาท □ อนๆ (โปรดระบ)..............................จ านวน....................บาท

5.3 กจากบคคลในชมชน □ ญาต จ านวน..............บาท □∕นายทน จ านวน...............บาท □อนๆ (โปรดระบ).................จ านวน...........บาท

5.4 กจากบคคลนอกชมชน □ ญาต จ านวน..............บาท □ ∕นายทน จ านวน...............บาท□อนๆ (โปรดระบ).............. จ านวน............บาท

5.5 เงนทนของกลม (กรณกลม โปรดระบ) จ านวน....................................บาท

5.6 เงนทนของเจาของกจการ (กรณเปนเจาของรายเดยว/SME)จ านวน........................บาท 5.7 อนๆ นอกเหนอจากขางตน (โปรดระบ)..................................................จ านวน...................บาท

๖. ลกษณะความเชอมโยงกบชมชน ๖.๑ กลม/กจการของทาน เชอมโยงกบชมชนในลกษณะ (เลอกตอบไดมากกวา ๑ ขอ) □ ใชแรงงานในทองถน □ ใชวตถดบในทองถน∕□ ชมชนรวมบรหารจดการ □ อนๆ (ระบ)…………………

๖.๒ กลม/กจการของทาน มการจดสรรผลก าไรบางสวนใหกบชมชน หรอไม □ ไมม □ ม (ระบ)…………………………………………………..…………

๗. ผลตภณฑของผผลต ผประกอบการ ทเปนสนคา OTOP มจ านวน................ผลตภณฑ ดงน (กรณาใหขอมลผลตภณฑเพมเตม ในแบบรายละเอยดผลตภณฑๆละ ๑ ชด และกรณทมผลตภณฑมากกวา ๑๐ ผลตภณฑ ใหแนบรายชอผลตภณฑเพมเตม) ๑. ประเภทอาหาร ๒. ประเภทเครองดม ๓. ประเภทผา เครองแตงกาย ๔. ประเภทของใช ๕. ประเภทสมนไพรทไมใชอาหาร

๗.๑ ชอผลตภณฑ................................................. ประเภท □.........................................

๗.๒ ชอผลตภณฑ................................................ ประเภท □..........................................

๗.๓ ชอผลตภณฑ................................................. ประเภท □.........................................

๗.๔ ชอผลตภณฑ................................................... ประเภท □..........................................

๕

๗.๕ ชอผลตภณฑ................................................... ประเภท □...........................................

๗.๖ ชอผลตภณฑ.................................................... ประเภท □...........................................

๗.๗ ชอผลตภณฑ................................................. ประเภท □...........................................

๗.๘ ชอผลตภณฑ.................................................. ประเภท □...........................................

๗.๙ ชอผลตภณฑ................................................. ประเภท □..........................................

๗.๑๐ ชอผลตภณฑ.................................................. ประเภท □...........................................

๘. การสงผลตภณฑสมครเขารบการคดสรรสดยอดหนงต าบล หนงผลตภณฑไทย 8.1 ประวตการสงผลตภณฑสมครเขาคดสรรสดยอดหนงต าบล หนงผลตภณฑไทย

□ ยงไมเคยสมครเขารบการคดสรรหนงต าบล หนงผลตภณฑไทย

□ ไดเคยสมครเขารบการคดสรรสดยอดหนงต าบล หนงผลตภณฑไทย

□ พ.ศ. ๒๕๔7 ระบชอผลตภณฑ..................................ประเภท..............................ระดบ.........ดาว

□ พ.ศ. ๒๕๔9 ระบชอผลตภณฑ..................................ประเภท..............................ระดบ.........ดาว

□ พ.ศ. ๒๕51 ระบชอผลตภณฑ..................................ประเภท..............................ระดบ.........ดาว

□ พ.ศ. ๒๕53 ระบชอผลตภณฑ..................................ประเภท..............................ระดบ.........ดาว

□ พ.ศ. ๒๕55 ระบชอผลตภณฑ..................................ประเภท..............................ระดบ.........ดาว

๘.๒ ทานมความประสงคในการสงผลตภณฑสมครเขารบการคดสรรสดยอดหนงต าบล หนงผลตภณฑไทย หรอไม

□ ประสงค โดยจดสงผลตภณฑ(ระบ)................................................................... เขาคดสรรฯในประเภท.......................................................................................

□ ไมประสงค (ระบเหตผล).....................................................................................

๙. การจดท าแผนธรกจ

๙.๑ กลม/ผผลต ผประกอบการ มการจดท าแผนธรกจหรอไม (ถาตอบวาไมมใหขามไปท าขอ ๑๐)

□ ม □ ไมม ๙.๒ แผนธรกจของทาน ไดก าหนดแผนดานใดบาง (ตอบไดมากกวา ๑ ขอ)

□ แผนการตลาด □ แผนการผลต □ แผนการจดการ □ แผนการเงน ๙.๓ แผนธรกจของทานไดเคยรบอนมตจากธนาคารหรอสนเชอใดหรอไม

□ ไดรบ จาก (โปรดระบ)..................................................... □ ไมไดรบ ๙.๔ กลมของทานไดเคยสงแผนธรกจเขาประกวดแผนธรกจหรอไม

□ ไมเคยเขารวมประกวด

๖

□ เคย โดยเขาประกวดในระดบ(เลอกไดหลายขอ)

□ อ าเภอ □ จงหวด □ ภาค □ ประเทศ

๑๐. การบรหารจดการ

10.1 การจดท าระบบบญช □ ไมม □ จดท าแบบงายๆไมเปนระบบ □ จดท าตามระบบบญช

10.2 ระบบการขนสงสนคาจากแหลงผลตสตลาด

□ ไมม/ผซอเปนผจดการระบบขนสงสนคา

□ มแตไมเปนระบบ (สงตามความตองการของลกคา) เชน รถทวร รถไฟ เปนตน

□ มระบบขนสงสนคาอยางเปนระบบ

10.3 การจดท าสตอกวตถดบ □ ม □ ไมม

10.4 การตรวจสอบคณภาพสภาพสนคา □ ม □ ไมม

11. ผผลต ผประกอบการ OTOP มการจดทะเบยนหรอแจงขอมลทรพยสนทางปญญาหรอไม

□ ไมม

□ ม ทรพยสนทางปญญาประเภท

□สทธบตร □ อนสทธบตร □เครองหมายการคา □ ลขสทธ

□ความลบทางการคา □ สงบงชทางภมศาสตร □ แผนผงภมของวงจรรวม

□การคมครองพนธพช□ ภมปญญาทองถนไทย □ อนๆ (ระบ)..................

12. ในรอบหนงปทผานมาไดรบการสนบสนนจากภาครฐในดานใด □ เงนทน จ านวน............................บาท แยกเปน

1. กระทรวงมหาดไทย จ านวน...................บาท 2. กระทรวงพาณชย จ านวน...........................บาท 3. กระทรวงอตสาหกรรม จ านวน..................บาท 4. กระทรวงวทยาศาสตรฯ จ านวน...........................บาท 5. กระทรวงสาธารณสข จ านวน..................บาท 6. กระทรวงเกษตรฯ จ านวน..........................บาท 7. อนๆ (โปรดระบ) .................................................................. จ านวน...................บาท

□ องคความร จ านวน............................ครง แยกเปน

1. กระทรวงมหาดไทย จ านวน...................ครง 2. กระทรวงพาณชย จ านวน...........................ครง 3. กระทรวงอตสาหกรรม จ านวน..................ครง 4. กระทรวงวทยาศาสตรฯ จ านวน...........................ครง 5. กระทรวงสาธารณสข จ านวน..................ครง 6. กระทรวงเกษตรฯ จ านวน..........................ครง 7. อนๆ (โปรดระบ) .................................................................. จ านวน...................ครง

□ วสด/ครภณฑ (คดมลคาเปนจ านวนเงน) จ านวน............................บาท แยกเปน

1. กระทรวงมหาดไทย จ านวน...................บาท 2. กระทรวงพาณชย จ านวน...........................บาท

๗

3. กระทรวงอตสาหกรรม จ านวน..................บาท 4. กระทรวงวทยาศาสตรฯ จ านวน...........................บาท 5. กระทรวงสาธารณสข จ านวน..................บาท 6. กระทรวงเกษตรฯ จ านวน..........................บาท 7. อนๆ (โปรดระบ) .................................................................. จ านวน...................บาท

□ ตลาดและการจ าหนาย (คดมลคารวมจากยอดจ าหนาย) จ านวน............................บาท แยกเปน

1. กระทรวงมหาดไทย จ านวน...................บาท 2. กระทรวงพาณชย จ านวน...........................บาท 3. กระทรวงอตสาหกรรม จ านวน..................บาท 4. กระทรวงวทยาศาสตรฯ จ านวน...........................บาท 5. กระทรวงสาธารณสข จ านวน..................บาท 6. กระทรวงเกษตรฯ จ านวน..........................บาท 7. อนๆ (โปรดระบ) .................................................................. จ านวน...................บาท

13. ผผลต / ผประกอบการ มความตองการไดรบการสนบสนนองคความรดานการผลตเรองใดบาง (ตอบไดมากกวา ๑ เรอง) □ วธการปลกทดแทน หรอ จดหาวสดทดแทน □ การน าวสดอนมาผสมผสานในการผลต

□ การปองกนอนตรายจากการใชสารเคมเพอการผลต ตอผผลต ผบรโภคและสงแวดลอม

□ การผลตทไมกอใหเกดอนตราย ตอผผลต ผบรโภคและสงแวดลอม □ อน ๆ โปรดระบ................................

14. ผผลต ผประกอบการ เคยน าผลตภณฑไปจ าหนาย หรอ สงไปจ าหนายทใดบาง (ตอบไดมากกวา ๑ ขอ)

□ ภายในจงหวด (โปรดระบ)................................................. □ ภายในประเทศ (โปรดระบ)................................................. □ ตางประเทศ (โปรดระบ)................................................. ขาพเจาขอรบรองวาขอความขางตน ขาพเจาเปนผกรอกขอมลดวยตนเองและเปนความจรงทกประการ

ลงชอ............................................................. ผยนลงทะเบยน

(.........................................................) วนท..........เดอน..................................พ.ศ.................... การเปนผผลต ผประกอบการ OTOP ในชมชน

□ รบรอง □ ไมรบรอง เนองจาก......................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

ลงชอ........................................... ผรบเอกสารลงทะเบยน ลงชอ............................................................ (................................................) (.......................................................) ต าแหนง........................................................... ต าแหนง ประธาน เครอขาย OTOP อ าเภอ/เขต หรอ ผแทนวนท..........เดอน..................................พ.ศ.................... วนท..........เดอน...........................พ.ศ....................

๘

ล าดบทของผลตภณฑ □□

รหสประจ าตวผผลต ผประกอบการ OTOP ป ………. □□□□□□□□□(เฉพาะเจาหนาท)

แบบฟอรมบนทกขอมลผลตภณฑ OTOP ป …………… ๑. ขอมลผลตภณฑ ๑.๑ ชอผลตภณฑ ............................................................................................ ๑.๒ ประเภทผลตภณฑ ∕ (เลอกไดประเภทเดยว)

□ ๑.อาหาร (เลอกไดประเภทเดยว)

□ผลตผลเกษตรบรโภคสด □ ผลตผลเกษตรแปรรป

□อาหารแปรรปส าเรจรป/กงส าเรจรป □ อนๆ(ระบ)..............................

□ ๒. เครองดม (เลอกไดประเภทเดยว)

□เครองดมทมแอลกอฮอล □เครองดมทไมมแอลกอฮอล

□อนๆ (ระบ)........................................................................... □ ๓. ผาและเครองแตงกาย(เลอกไดประเภทเดยว)

□เสอผา □ เครองประดบ □ หมวก □อนๆ (ระบ)...........................................

□ ๔. ของใช ฯ ∕(เลอกไดประเภทเดยว)

□ ไม □หนง □ โลหะ □ พลาสตก □ ผา

□กระดาษ □อนๆ(ระบ)......................................................

□ ๕. สมนไพรทไมใชอาหาร (เลอกไดประเภทเดยว)

□ เครองส าอาง □ ยาสมนไพร □ วตถอนตรายทใชในบานเรอน

□ อนๆ เชน น ามนหอมระเหย ปย(ระบ)...............................................................

๒. ขอมลกลม / องคกร / เจาของกจการ

ชอกลม/องคกร/เจาของกจการ.......................................................................................................................

ชอประธานกลม / เจาของกจการ / ผทไดรบมอบอ านาจ……………………………………………………………………… ....................................................................... โทรศพททตดตอได................................................................

๙

๓. ภาพผลตภณฑ ภาพผลตภณฑขนาด ๔” x ๖” จ านวน ๑ ภาพ ภาพผลตภณฑขนาด ๔” x ๖”

3.1 ราคาจ าหนายปลกตอหนวย(ของผลตภณฑตามภาพ)....................................... บาท/ (โปรดระบลกษณะปรมาณ/ขนาดของผลตภณฑ)..................................................

3.2 ราคาจ าหนายสงตอหนวย(ของผลตภณฑตามภาพ)....................................... บาท/ (โปรดระบลกษณะปรมาณ/ขนาดของผลตภณฑ)..................................................

3.3 เปนผลตภณฑทสรางรายไดสงสด/ยอดขายสงสด หรอไม □ ใช □ ไมใช

3.4 การจดแบงกลมประเภทผลตภณฑตามคณลกษณะผลตภณฑ (SEGMENT)

3.4.1 ดานคณภาพและมาตรฐานผลตภณฑ

1. เปนผลตภณฑทไดรบการรบรองมาตรฐานผลตภณฑระดบสากล (เชน GMP/ GAP/ HACCP/ ISO ฯลฯ) หรอมาตรฐานการสงออก หรอมาตรฐานตามทประเทศคคาก าหนด

2. เปนผลตภณฑทไดรบการรบรองมาตรฐานผลตภณฑภายในประเทศ (เชน อย./ Primary GMP/มผช./มอก. ฯลฯ) หรอมาตรฐานทตลาดสนคาหรอกฎหมายก าหนด

3. เปนผลตภณฑทยงไมไดรบการรบรองมาตรฐานผลตภณฑใดๆ

1. ใหเลอกค าตอบขอทตรงตามความสามารถสงสดของผลตภณฑเพยงขอเดยวในแตละดาน

2. ในกรณทเลอกค าตอบขอท 3.4.1ดานคณภาพและมาตรฐานผลตภณฑ เปนขอยอยท 3 นน ไมตองกรอกขอมลในสวนทเหลอ เนองจากผลตภณฑไดถกจดเขากลมประเภทผลตภณฑ กลม D เทานน

3. ในกรณทเลอกค าตอบขอท 3.4.1 ดานคณภาพและมาตรฐานผลตภณฑ เปนขอยอยท 1 หรอ 2 ใหกรอกขอมลใน ขอท 3.4.2-3.4.5 ใหครบถวนทกขอ

๑๐

3.4.2 ดานศกยภาพการผลต 1. เปนผลตภณฑทมศกยภาพในการผลตสง สามารถผลตซ าในปรมาณและคณภาพคงเดม และผลตไดตามค าสงซอทงคณภาพและปรมาณ ในจ านวนมาก 2. เปนผลตภณฑทมศกยภาพการผลตปานกลาง สามารถผลตซ าในปรมาณและคณภาพใกลเคยงเดม

3. เปนผลตภณฑทมศกยภาพการผลตต า ไมสามารถผลตซ าในปรมาณและคณภาพคงเดม

3.4.3 ดานกระบวนการผลตและเทคโนโลยทใชในการผลต 1. เปนผลตภณฑทผลตขนโดยใชเทคโนโลยทเหมาะสม และกระบวนการผลตทซบซอน หรอใชเทคโนโลยและนวตกรรมสมยใหมในการผลตปรมาณมาก 2. เปนผลตภณฑทใชเทคโนโลยทเหมาะสม และกระบวนการผลตไมซบซอน

3. เปนผลตภณฑทมกระบวนการผลตทยงยากซบซอน ตองใชทกษะฝมอและความคดสรางสรรค และใช ระยะเวลานานในการผลตปรมาณนอย

3.4.4 ดานการพฒนาผลตภณฑ 1. เปนผลตภณฑทมการออกแบบและพฒนาผลตภณฑ/และบรรจภณฑอยางตอเนอง ผลตภณฑมความหลากหลายและมรปแบบเปนทนยมของตลาด 2. เปนผลตภณฑทมรปแบบ หรอการออกแบบทมความโดดเดนเฉพาะตว เปนงานหตถกรรมประณตศลปทตองใชภมปญญา ศลปะ หรอลวดลายทตองใชฝมอ น าเสนอและสรางสรรคเปนผลตภณฑ

3. เปนผลตภณฑทมการพฒนารปแบบและพฒนาบรรจภณฑแตไมตอเนอง ผลตภณฑไมมความหลากหลายเทาทควร

4. เปนผลตภณฑทขาดการออกแบบและพฒนาผลตภณฑ/บรรจภณฑ ผลตภณฑไมหลากหลาย และรปแบบไมตรงกบความตองการของตลาด

3.4.5 ดานตลาดการจ าหนายของผลตภณฑ

1. เปนผลตภณฑทมการสงออก หรอจ าหนายในหางสรรพสนคาชนน า หรอสนามบน หรอModern Trade และมการสงออกในระยะยาวอยางตอเนอง 2. เปนผลตภณฑทมราคาสง มกลมลกคาเปาหมายเฉพาะเจาะจงของผลตภณฑนนๆ (niche market) ซงอาจมจ าหนายในหางสรรพสนคาชนน า หรอมสถานทจ าหนายเฉพาะของผลตภณฑ

3. เปนผลตภณฑทมจ าหนายเฉพาะในตลาด/รานคาทอยในภมภาค รานของฝาก/ของทระลกของจงหวดหรอรานคาทอยในสถานททองเทยว หางในจงหวด หรอมสถานทฝากขายถาวร หรอมผมารบตอเนอง เพอไปจ าหนายตอหรอน าไปบรรจใหม

4. เปนผลตภณฑทจ าหนายเฉพาะในรานคาชมชน หรอตลาดในอ าเภอ/จงหวด หรอขายปลกทวไป

๑๑

***ผลการจดกลมประเภทผลตภณฑ อยในกลมประเภท A กลมดาวเดนสสากล ผลตภณฑมคณภาพสง และผลตไดจ านวนมากอยางตอเนอง มตลาดจ าหนายทงภายในและตางประเทศ มก าลงผลตทรองรบการสงซอไดในปรมาณมากและมศกยภาพในการสงออกตลาดตางประเทศไดในระยะยาว B กลมอนรกษ สรางคณคา ผลตภณฑมคณภาพสง ผลตไดจ านวนนอย เพราะมขนตอนและกระบวนการผลตยากและซบซอน เปนงานหตถกรรมประณตศลป มเอกลกษณของสนคาแตละชนตองใชระยะเวลาในการผลต โดยไมสามารถผลตสนคาทเหมอนกนในปรมาณมากได และผลตเพอจ าหนายใหลกคาเฉพาะกลม

C กลมพฒนาสการแขงขน ผลตภณฑทมคณภาพระดบพนฐานตามทกฎหมาย หรอ มาตรฐานอนทรองรบกระบวนการผลตไมมความซบซอน ผลตไดจ านวนมาก สามารถรองรบปรมาณการสงซอจ านวนมากได และมก าลงการผลตเพยงพอ หรอมก าลงการผลตในลกษณะเปนเครอขาย มตลาดจ าหนายทงภายในและภายนอกชมชน และสามารถเขาสการแขงขนในตลาดได

D กลมปรบตวสการพฒนา ผลตภณฑมการผลตงาย ไมซบซอน ผลตไดจ านวนนอย ยงไมไดมการรบรองมาตรฐาน และมความตองการในการพฒนาศกยภาพในตวผลตภณฑ กระบวนการผลตและการบรหารจดการเพอเขาสการรบรองมาตรฐาน

***ในกรณทมการเปลยนแปลงเมอผลตภณฑไดรบมาตรฐาน ใหสามารถเขามาแกไขปรบปรงขอมลไดทกไตรมาส โปรแกรมกจะประมวลผลการจดกลมประเภทผลตภณฑใหม ๔. ประโยชนใชสอยของผลตภณฑ (โดยยอ) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

๕. มาตรฐานผลตภณฑทไดรบ

□ อย. เลขท .................... ลงวนท........................ สนสดวนท ............................. (ถาม)

□ มผช. เลขท .................... ลงวนท........................ สนสดวนท ............................. (ถาม)

□ มอก. เลขท .................... ลงวนท........................ สนสดวนท ............................. (ถาม)

□ ฮาลาล เลขท .................... ลงวนท........................ สนสดวนท ............................. (ถาม)

□ Q เลขท .................... ลงวนท........................ สนสดวนท ............................. (ถาม)

□ GMP เลขท .................... ลงวนท........................ สนสดวนท ............................. (ถาม)

□ GAP เลขท .................... ลงวนท........................ สนสดวนท ............................. (ถาม)

๑๒

□ HACCP เลขท .................... ลงวนท........................ สนสดวนท ............................. (ถาม)

□เกษตรอนทรย เลขท .................... ลงวนท................. สนสดวนท .............................. (ถาม)

□ อน ๆ ระบ.................................................................เลขท ....................... ลงวนท..................................

สนสดวนท .................................... (ถาม)

□ อยระหวางการยนขอ(โปรดระบ)...............................................................................

เลขทค าขอ ................................................... ลงวนท............................................

6. การจดทะเบยนทรพยสนทางปญญา

□ ผลตภณฑไมเคยยนจดทะเบยนทรพยสนทางปญญา

□ ผลตภณฑของทานยนขอจดทรพยสนทางปญญาประเภท

□ สทธบตรการประดษฐ เมอวนท ..............เดอน......................................ป.......................

□ สทธบตรการออกแบบผลตภณฑ เมอวนท..............เดอน......................................ป.......................

□ อนสทธบตร เมอวนท ..............เดอน......................................ป.......................

□ เครองหมายการคา เมอวนท ..............เดอน......................................ป.......................

□ ลขสทธ เมอวนท ..............เดอน......................................ป.......................

□ ความลบทางการคา เมอวนท ..............เดอน......................................ป.......................

□ แบบผงภมของวงจรรวม เมอวนท ..............เดอน......................................ป.......................

□ สงบงชทางภมศาสตร เมอวนท ..............เดอน......................................ป.......................

□ การคมครองพนธพช เมอวนท ..............เดอน......................................ป.......................

□ ภมปญญาทองถน เมอวนท ..............เดอน......................................ป.......................

□ อนๆ (ระบ) ............................ เมอวนท ..............เดอน......................................ป.......................

□ สถานะปจจบนในการคมครองสทธตามกฎหมายทรพยสนทางปญญา

□ มอายการคมครองสทธ □ หมดอายการคมครองสทธ

7. การผลตและการเกบรกษา

7.1 ผลตภณฑมการผลตไดในลกษณะ(เลอกตอบไดมากกวา 1 ขอ)

๑๓

□ ผลตไดจ านวน(ระบจ านวนขนาด/ปรมาณ) ............................ตอวน

□ ผลตไดจ านวน (ระบจ านวนขนาด/ปรมาณ)..........................ตอเดอน

□ ผลตไดจ านวน (ระบจ านวนขนาด/ปรมาณ)................................ตอป

7.2 ผลตภณฑมอายการเกบรกษาในชวงระยะเวลา

□ ยงไมระบ □ 1-3 วน □ ไมเกน 7 วน □ 1 เดอน □ 2 เดอน □ 3 เดอน

□ นานกวา 3 เดอน ถงหนงป □ มากกวาหนงปขนไป

8. ลกษณะของผลตภณฑทแสดงถงความเปนไทย หรอภมปญญาไทย / เรองราวของผลตภณฑ (โดยยอ) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. สถานทจ าหนาย

□ ในประเทศ

□ จ าหนายเอง □ ผานตวแทน □ อนๆ (ระบ)..................................................เลขท ..........................

ซอย .................................. ถนน .................................. หมท............บาน...........................ต าบล/แขวง............................อ าเภอ/เขต........................................... จงหวด........................................ รหสไปรษณย .....................................

□ หางสรรพสนคา (ระบชอ)..........................................จงหวด............................

□ ตลาด(ระบชอ) ............................................จงหวด............................ □ อน ๆ (ระบ)........................... ยอดปรมาณการจ าหนายจ านวน............ชน /เดอน ยอดขายเฉลยตอเดอน......................................บาท

□ ตางประเทศ

□ จ าหนายเอง ∕ □ ผานตวแทน □ อนๆ (ระบ)............................

□ ความตองการตวแทนจ าหนาย

□ ด าเนนการผลตและจ าหนายเอง □ ตองการตวแทนจ าหนายในประเทศ □ตองการตวแทนจ าหนายในตางประเทศ

๑๔

๑0. แหลงจ าหนายหลกของสนคา □ ตลาดในจงหวด □ ตลาดภายในประเทศ □ ตลาดตางประเทศ 11. สถานภาพการขายในปจจบน (เลอกไดมากกวา ๑ ขอ) □ จ าหนายสนคาดวยตนเอง □ มตวแทนในประเทศ (ระบ)......................... □ มตวแทนในตางประเทศ (ระบชอ

ประเทศ).................................. □ด าเนนการสงออกดวยตนเอง (ระบชอประเทศ).................... □ อนๆ (ระบ)...........................

12. หากทานเคยสงสนคาออกดวยตนเอง ทานหาผซอจากตางประเทศดวยวธการใด

□ ตดตอผานนายหนา หรอใชชองทางการคาผานทาง E-commerce

□ เขารวมงานแสดงสนคา □ อนๆ (โปรดระบ).................................................................................

๑3. ลกษณะของบรรจภณฑ 13.1 รปแบบของบรรจภณฑ

□ ไมมบรรจภณฑ □ มบรรจภณฑเบองตน แตไมมรายละเอยดทระบมาตรฐานบนบรรจภณฑ

□ มบรรจภณฑทบงบอกเอกลกษณและตามมาตรฐานสากลเชงการคา 13.2 การพฒนาบรรจภณฑ

□ มรปแบบดงเดม ไมมการพฒนา □ มการพฒนารปแบบใหเหมาะสมกบสนคา 13.3 บรรจภณฑของทานท าจากวสดประเภทใด

□ กระดาษ □ ผา □ พลาสตก∕ □ ไม □ อนๆ(โปรดระบ)................................................... 13.4 ราคาของบรรจภณฑมความเหมาะสมกบตนทนในการผลตของผลตภณฑ

□ เหมาะสม □ ไมเหมาะสม (มราคาสง) 13.5 ผลตภณฑของทานมบารโคด (Barcode) บนบรรจภณฑมความเหมาะสมกบราคาของสนคา

□ ม □ ไมม

๑4. รางวลทไดรบ □ Prime Minister’s Export Awards ป....................

□ DE mark ป.....................

□ อนๆ (โปรดระบ)................................................................. ป..................................

□ อนๆ (โปรดระบ)................................................................. ป..................................

๑5. ลกษณะของผลตภณฑทเปนมตรกบสงแวดลอม

□ ม □ ไมม

๑๕

ขาพเจาขอรบรองวาขอความขางตน ขาพเจาเปนผกรอกขอมลดวยตนเองและเปนความจรงทกประการ ลงชอ................................................... ผยนลงทะเบยน

(......................................................) วนท........เดอน.....................พ.ศ............... การรบรองเปนผผลต ผประกอบการ OTOP ในชมชน □ รบรอง

□ ไมรบรอง เนองจาก

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

ลงชอ..............................................................

(..........................................................) ต าแหนง ประธาน เครอขาย OTOP อ าเภอ / เขต หรอผแทน

วนท..........เดอน.......................พ.ศ.................... สวนของเจาหนาทรบลงทะเบยน

ลงชอ.......................................... ผรบเอกสารลงทะเบยน

(.........................................)

ต าแหนง................................................

วนท..........เดอน.................................พ.ศ....................