osteosinteza (1)

8/13/2019 osteosinteza (1)

1/19

Jurnalul de Chirurgie, Ia i, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584-9341]

OSTEOSINTEZA MINIM INVAZIV CU PLCI (MIPO) CU INCIZII PROXIMALEIDISTALE N FRACTURILE COMPLEXE EXTRAARTICULARE

ALE FEMURULUI DISTALP. Srbu, D. Pencu, G. Ghionoiu, O. Cristea, R. Bruja, R. Asaftei, N. Georgescu

Spitalul Clinic de Urgene, Clinica de Ortopedie Traumatologie, Universitatea de Medicin iFarmacie Gr.T. Popa Iai,

MINIMALLY INVASIVE PLATE OSTEOSYNTHESIS (MIPO) IN COMMINUTED EXTRAARTICULARFRACTURES OF THE DISTAL FEMUR (Abstract):In order to limit the amount of both medial and lateraldissection, the MIPO technique was developed for extraarticular fractures of the femur, whereas the transarticularapproach was designed for comminuted intraarticular fractures of the distal femur. Watching the Wenda and Krettekworks, I have introduced these techniques in the Orthopedic Department in Iasi, Emergency Hospital, for the first timein Romania.Aims: The purpose of this prospective study is to evaluate the results of the treatment by MIPO withexclusive proximal and distal incisions for the complex supracondylar fractures.Material and methods: Theinvestigated group of patients included 15 persons with 15 fractures, between January 2001 and October 2003. Therewere 7 A2/AO fractures and 8 A3/AO fractures. According to Gustilo classification, the investigated group comprised 3open fractures (I grade I, and 2 grade II), one of them being produced by gunshot with low velocity bullet. Surgicaltechniques: The technique consisted in preoperative step, surgical technique itself and postoperative treatment. Thesurgical technique consisted in: antero-lateral limited approach of the distal femur, the selection of the appropriate plate by fluoroscopy, the plate insertion beneath the vastus lateralis, an additional minimal proximal incision which allows plate positioning, distal fixation of the plate, after the limb axis, length and rotation are confirmed by reliable clinicaland radiological techniques, the plate was fixed to the shaft with 3, 4 or 5 screws placed divergently.Results: Allfractures healed within a mean time of 12 weeks (range 7-26 weeks) with no need for bone grafting. Two late implantfailures (plate screw breakage) did not required repeat fixation. At follow-up, there were 3 varus/valgus deformities ofabout 4-5 degrees and the mean leg length discrepancies was of 1 cm (range 0-2.2 cm). According to the Neer scorethere were 9 excellent, 5 satisfactory and 1 unsatisfactory result.Conclusions:The key to MIPO is the use of 2-part and2-plane alignment achieved by a DCS inserted in a submuscular fashion. The MIPO technique with proximal and distalincisions minimizes surgical trauma and has the advantages of a faster rate of union, with no need for bone grafting.Care should be taken to ensure adequate axial and rotational alignment.

KEYWORDS: MINIMALLY INVASIVE PLATE OSTEOSYNTHESIS, MIPO, FRACTURES OF THE DISTALFEMURCorrespondence: P. Srbu, Spitalul Clinic de Urgene Iai, Str. gen. Berthelot, nr.2, Iai, 700483

INTRODUCERE Fracturile femurului distal sunt leziuni grave care au reprezentat muli ani o problem

nerezolvat n traumatologie. Complexitatea lori dificultatea tratamentului fac ca prognosticul s r mn sever, dominat de riscul de pseudartroz, redoarei calus vicios.

n ciuda faptului c se tie c esuturile moi ar trebui respectate n timpul reduceriisngernde a fracturilor, chirurgii au avut ntotdeauna tendina de a atinge stabilitatea biomecanic maxim, indiferent de impactul asupra vascularizaiei osului. Aceast abordare clasic a fostresponsabil de multe din problemele pentru care osteosinteza cu plci a fost blamat i mai trziuabandonat n anumite tipuri de fracturi. Chiari n urma dovezilor aprute recent privindimportana conservrii esuturilor moi, tratamentul nu s-a modificat semnificativ. Conflictul ntrenevoia de reducere absolut anatomic a fracturii i dorina de a pstra vascularizaia tuturorfragmentelor osoase este similar cu a spune spal-m, dar nu m uda. Evoluia tratamentuluifracturilor femurului distal se afl la ora actual n punctul n care se pune n discuie evaluarea balanei ntre stabilitatea biomecanic i conservarea vascularizaiei la nivelul focarului de fractur .

Dezavantajele reducerii anatomicei fixrii rigide cu lame-plci sau uruburi-plci (cudisecii largi aleesuturilor moi, ligatura arterelor perforantei deperiostri excesive) au dus laapariia conceptului de osteosintez biologic. Prin introducerea unor noi tipuri de plci (Wave plates i Bridge plates, Limited contact dynamic compression plate/LC-DCP, Point ContactFixator/PC-Fix)i dezvoltarea unor noi tehnici chirurgicale pentru fracturile femurului proximalidistal (reducerea indirect i osteosinteza minim invaziv cu plci Minimally Invasive PlateOsteosynthesis/MIPO), osteosinteza biologic contribuie la conservarea vascularizaiei osoase cumbuntirea consolidrii, scderea incidenei infeciilor, a fracturilor iterativei a necesitiigref rii.

57


2/19


Osteosinteza minim invaziv cu plci (MIPO) poate fi sistematizat n 4 etape sau tehnici:A. Tehnica MIPO cu incizii proximalei distale. A fost descris de Wendai colaboratorii

care au folosit un abord lateral limitat al femurului deasuprai dedesubtul focarului de fractur , cuintroducerea plcilor pe sub vastul lateral.

B. Osteosinteza minim invaziv percutanat cu plci (MIPPO). A fost dezvoltat pentrufracturile extraarticulare ale femurului distali proximal, cheia tehnicii fiind utilizarea unui implant

n dou pr i tip Dynamic Condylar Screw / DCS [20].C. Abordul transarticulari osteosinteza retrograd cu plci (Transarticular Approach andRetrograde Plate Osteosynthesis TARPO). A fost dezvoltat de Kretteki colaboratorii [17,19] pentru osteosinteza fracturilor intraarticulare ale femurului distal.

D. Tehnici care utilizeaz implante specifice pentru MIPO - Less Invazive StabilisationSystem-LISS [7,13-15,26,27]

Studiind cu atenie lucr rile lui Wendai colab. [41], precumi cele ale lui Kretteki colab.[19,20] am introdus n Clinica de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgene Iai, ndata de 16.12.1999, n premier naional, tehnica abordului transarticular i osteosintezeiretrograde cu plci (TARPO). Operaia a fost o reuit absolut, iar rezultatul excelent areprezentat nceputul unui studiu prospectiv privind rezultatele osteosintezei minim invazive cu plci n fracturile complexe ale femurului distal [9,30-34.36]. Au urmat o serie de premierenaionale pe care le-am realizat de-a lungul celor 3 ani ai studiului prospectiv:

- tehnica TARPO, utiliznd o plac premulat (27.06.2000)- tehnica osteosintezei minim invazive cu plci/minimally invasive plate osteosynthesis

(MIPO), cu incizii proximalei distale[28,29,40] utiliznd un DCS (09.06.2001)- tehnica MIPO, cu plac Chiron-Utheza (30.10.2003)Pasiunea pentru osteosinteza minim invaziv cu plci ne-a determinat ca, n paralel cu

femurul distal, s realizm i alte 2 studii prospective privind:- rezultatele tehnicii MIPO n fracturile subtrohanteriene (introdus n premier naional n

clinica noastr n 12.02.2000), utiliznd o lam plac condilian [31,35]- rezultatele osteosintezei minim invazive percutanate cu plci (prin abord medial) n

fracturile tibiei proximale (introdus n premier naional n clinica noastr n04.09.2000) [38,39].

Scopul studiului prospectiv prezentat n continuare este de a evalua rezultatele fracturilorcomplexe extraarticulare ale femurului distal tratate de autori prin tehnica MIPO cu incizii proximalei distale.

MATERIALI METOD CazuisticaLotul de studiu a cuprins un numr de 15 de pacieni cu 15 fracturi supracondiliene de femur

distal tratate prin osteosintez minim invaziv cu plci, cu incizii proximalei distale, n perioada

ianuarie 2001 octombrie 2003, n Clinica de OrtopedieTraumatologie a Spitalului de UrgeneIai.Criteriile de includere cuprind fracturi supracondiliene de femur tip A2-A3/AO, vrsta peste

18 ani. Criteriile de excludere au fost: fracturi deschise tip III Bi tip III C Gustilo [10,11],intervenii chirurgicale anterioare la nivelul genunchiului (artrotomii), artrite, osteoartriteiosteomielite (sau antecedente cu aceste afeciuni).

Lotul cuprinde 10 brbai i 5 femei, cu vrsta medie de 52,5 ani (cu limite cuprinse ntre 24i 84 de ani). Majoritatea fracturilor sunt produse prin traumatisme de mare intensitate (7 accidentede circulaie, 2 cderi de la nlime i 2 accidente de munc), n timp ce 5 fracturi sunt produse princdere de la acelai nivel, la pacieni cu vrste care depesc 60 de ani.

Conform clasificrii AO, lotul studiat a cuprins 7 fracturi tip A2, 8 fracturi tip A3.

Cele 3 fracturi deschise din grupul de studiu au fost clasificate dup Gustilo [10,11], fiindstudiate 1 fractur deschis tip I i 2 de tip II. Este de remarcat prezena n studiu a unei fracturideschise tip II, produs prin arm de foc.

58


3/19


Toi pacienii au fost evaluai i resuscitai n triajul Spitalului de Urgene conform principiilor ATLS (A-Airway, B-Breathing, C-Circulation), leziunile care puneau n pericolviaa fiind depistatei tratate n urgen anterior evalurii i tratrii fracturilor.

Cei 10 pacieni politraumatizai au fost internai n serviciul de Terapie Intensiv,tratamentul acestor pacieni (de la locul accidentuluii pn la externare) fiind consemnat n fia deevaluare a politraumatismelor Fia Politrauma.

n fracturile deschise s-a practicat prelucrarea chirurgical a plgilor cu sutura primar nfracturile tip I Gustilo, profilaxia tetanosuluii s-a nceput antibioterapia. S-a administrat n acestscop o cefalosporin n fracturile tip Ii o cefalosporin plus un aminoglicozid n fracturile de tip II.Administrarea antibioticelor a continuat cel puin pn la 3 zile dup intervenia chirurgical.

Exceptnd 2 pacieni cu fracturi deschise tip II Gustilo (din care o plag mpucat) care aufost operai n primele 6 ore de la internare, toi ceilali au fost imobilizai cu extensie continu transtuberozitar .

Tromboprofilaxia cu o heparin cu greutate molecular mic (Nadroparin calcic/FRAXIPARINE sau Enoxoparin/ CLEXANE) a fost nceput n ziua internrii. n cazul pacienilor operai n primele ore de la internare, prima doz a fost administrat la 12-24 de ore postoperator. Pentru pacienii operai la peste 24 ore de la internare, administrarea de heparin a fostoprit cu 12 ore nainte de nceperea interveniei chirurgicale.

Tehnica chirurgical Pentru scurtarea duratei interveniei chirurgicalei obinerea unor rezultate ct mai bune,

planning-ul preoperator s-a practicat n toate cazurilei a cuprins radiografii de calitate alefemurului lezati ale celui controlateral, msurarea clinic atent a femurului controlateral precumi reproducerea pe hrtie a reducerii fracturiii osteosintezei.

Intervenia s-a practicat sub anestezie rahidian sau general, pe mas ortopedic, cuutilizarea unui amplificator de imagine cu bra n C, toi pacienii fiind poziionai n decubitdorsal (Fig. 1). Cmpurile sterile au fost aplicate pentru a permite intraoperator examinarea lungimiicomparative a femuruluii poziia rotulei.

Fig. 1. Aspect intraoperator: poziia membrului inferior lezat pe masa ortopedic; se remarc plaga suprarotulian (fractur tip A3/AO deschis tip II). Reducerea indirect prin traciune(vizualizat fluoroscopic pe incidena de profil. Izolarea cu cmpurile de unic folosin. Membrulcontrolateral este acoperit n totalitate n cmpuri permind ns msurarea clinic comparativ intrao eratorie sau examinarea fluorosco ic cu am lificatorul de ima ine.

n toate cazurile s-a utilizat abordul clasic antero-lateral al femurului distal (Fig. 2A). Oincizie curb de circa 6 cm lungime ncepe la 3-6 cm proximal de tuberculul anterior al tibieii secontinu pn n por iunea mijlocie a feei laterale a femurului distal. Incizia r mne anterior deligamentul colateral extern. Dup incizia fasciei lata, vastul lateral se disec la nivelul septuluiintermusculari se retract anteriori medial.

59


4/19


Fig. 2. A-F. Tehnica MIPO cu incizii proximalei distale. (A) Abordul antero-lateral; (B) Selectarea unei plcisub control fluoroscopic; (C) Introducerea retrograd a plcii pe sub vastul extern, (D) Incizie proximal

adiional; (E) Fixarea adiional a plcii; (F) Fixarea proximal a plcii

S-a evitat disecia esuturilor moi medialei nu s-a tentat vizualizarea componentei metafizarea fracturii. Dei capsula poate r mne intact n cursul acestor fracturi supraarticulare, incizia eiivizualizarea feei anterioare a condilului femural extern a fost necesar n scopul unei bune poziionri a implantului n fracturile supracondiliene joase. n cazul utilizrii DCS, primul pas aconstat n introducereaurubului conform tehnicii AO.

Pasul urmtor a constat n alegerea unei plci de lungime corespunztoare, sub control

fluoroscopic (Fig. 2B). n continuare, placa a fost introdus pe sub vastul extern, cu pontareacominuiei (Fig. 2C). O incizie adiional, longitudinal, de circa 4-6 cm s-a practicat proximal ndreptul ultimelor guri ale plcii, permind astfel poziionarea adecvat a plcii pe diafiz (Fig.2D). S-a utilizat o plac condilian de susinere (CBP) n 2 cazuri (Fig. 3), o plac din cadrulsistemului DCS n 9 cazuri (Fig. 4,5,6), o plac premulat n 3 cazuri (Fig. 7),i o plac ChironUtheza ntr-un caz (Fig. 18,19).

Plcile au fost fixate iniial distal cuuruburi de spongie n cazul CBPi plcilor premulatei prin conectarea plcii laurub (plus unurub adiional prin plac) n cazul sistemului DCS.

Dup restabilirea axului, rotaiei i lungimii membrului prin metode clinicei fluoroscopice, plcile au fost fixate la diafiz cu 3, 4 sau 5uruburi introduse perpendicular sau divergent prinincizia minim adiional. Prin strngereauruburilor s-a perfectat reducerea, fragmentul proximal

fiind tras la plac (Fig. 3). Nu au fost folosite distractoare sau grefe osoase. n 6 cazuri s-au utilizatdrenuri aspirative plasate distal. Durata medie a interveniei a fost de 91 minute (cu limite ntre 45i145 de minute), iar durata utilizrii amplificatorului de imagine a fost de 183 secunde (cu limitentre 121i 276 secunde).

Restabilirea axului, rota iei i lungimii membrului inferiorAlinierea n plan frontal a fost realizat prin tehnica cablului. Cu rotula orientat anterior,

centrul capului femurali al articulaiei gleznei au fost marcate (sub control Rx) pe cmpulchirurgical. Un cablu lung de electrocauter a fost ntins apoi ntre aceste 2 puncte. Poziia cabluluifa de centrul articulaiei genunchiului (vizualizat fluoroscopic) a determinat dezaxarea n varus-valgus.Alinierea sagital a fost realizat folosind imaginea fluoroscopic lateral, precum i ceaantero-posterioar (semnul recurvatum, cu verificarea dimensiunii incizurii intercondiliene).

Lungimea femurului a fost restabilit prin comparaie cu dimensiunea membrului inferiorcontrolateral, determinat clinic preoperator. Rotaia membrului a fost restabilit i verificat folosind tehnica numit semnul formei micului trohanter [16]. Preoperator sau intraoperator (prin

60


5/19


folosirea mesei ortopedice) imaginea micului trohanter a femurului controlateral (cu genunchiul nextensiei rotula plasat anterior) este vizualizat fluoroscopici pstrat n memoria aparatului.Dup fixarea distal a plcii n blocul articular, cu rotula poziionat anterior, fragmentul proximals-a rotat cu un cui Steinmann sau Schanz pn cnd imaginea micului trohanter al femurului lezat afost similar cu cea a femurului controlateral. n 5 cazuri s-a practicat fixarea plcii proximal ladiafiz, meninnd o rotaie extern a piciorului de circa 15 (bazinul fiind corect poziionat pe masa

ortopedic). Verificarea formei micului trohanter s-a f cut comparativ cu membrul controlateral,dup rotaia intern a piciorului.

Fig. 3. A-H. Pacienta R.A., 58 ani (A) Fractur a femurului distal stng tip A2/AO produs printr-un accident decirculaie (fa i profil); (C-F) Imagini fluoroscopie intraoperatorii ale osteosintezei minim invazive cu CBP; (C)

Fixarea distal a plcii cuuruburi de spongie; (D) Primulurub proximal ncepe s trag diafiza la plac (E)Diafiza a fost tras la plac; (F) ncheierea fixrii proximale (G-H) Control postoperator (fa i profil)

61


6/19


Fig. 5. Pacientul P.D., 50 ani, victima unui accident rutier. (A)Fractur supracondilian dreapt tip A3/AO, cu extensie diafizar ,fa ; (B) Osteosintez minim invaziv (tehnica MIPO) cu DCS;aspect postoperator fa; (C-D) Control la 3 luni (fa i profil); seremarc prezena calusului n focarul de fractur

Fig. 4. Pacientul V.G., 75 ani, victima uneicderi de la acelai nivel, prezentnd o fractur femur distal stng tip A2/AO cu extensiediafizar ; Osteosintez minim invaziv (tehnica MIPO cu incizii proximalei distale)cu DCS (premier naional); (A-B) Control la2 ani (fa i profil); se remarc consolidareafracturii cu discret valgusi ruptura unuiurub proximal

Fig. 6.(A-B) Pacientul M.V., 85 ani, victim a unei cderi de la acelai nivel, prezint o fractur supracondilian dreapt tip A2 cu extensie diafizar (fa i profil); (C-D) Osteosintez minim invaziv cu DCS, cu plasarea uor proximal a implantului pentru a permite fixarea cu 4uruburi proximale deasupra focarului de fractur , aspect

fluoroscopic intraoperator; (E-F) Control postoperator, (fa i profil)

62


7/19


Fig.7. Pacientul (D)C., 67 ani, politraumatizat prin accident rutier (A) fractur a femurului distal drept tip A3/AO,fa; (B-C) Osteosintez minim invaziv (MIPO) cu plac clasic premulat control fluoroscopic intraoperator;(D) Control RX la 3 luni relev un discret varus pe incidena de fa; (E) Control RX la 3 luni, profil; se remarc

reducerea foarte bun a fracturii, cu calus unitiv evident

ngrijiri postoperatoriiPostoperator, pacienii (78,1%) au nceput reeducarea funcional tip continuous passive

motion pe aparat tip KINETEC (Fig. 8)i mobilizarea cu crje axilare f r sprijin pe membrulinferior operat. Reeducarea a fost continuat cu mobilizarea activ sub supravegherea unuikinetoterapeut. Sprijinul par ial a fost autorizat la apariia radiologic a calusuluii a continuat progresiv pn la sprijinul total, odat cu evoluia radiologic semnificativ a consolidrii nregiunea metafizo-diafizar .

La pacienii politraumatizai, ngrijirile postoperatorii au fost adaptate leziunilor asociate. Nu au fost utilizate atele sau aparate ghipsate.

Fig. 8. Reeducare funcional tip continuous passive motion pe aparat tip KINETEK conformunui program stabilit cu medicul curanti cu kinetoterapeutul, pacientul nsui (cu ajutorul unei

telecomenzi) poate opri sau porni aparatul. Modificarea progresiv a amplitudinii flexiei precumi perioadele de meninere a extensieii flexiei sunt programate zilnic

63


8/19


n fracturile deschise, antibioterapia profilactic nceput din momentul internrii s-ameninut n medie 4,5 zile postoperator, cu limite ntre 3i 24 zile.

n fracturile nchise, perioada antibioterapiei profilactice a variat n funcie de preferinelechirurgilor, durata interveniei i afeciunile asociate. Perioada minim a constat n administrareaintraoperatorie a unei doze de cefalosporin (urmat de a doua doz la 8-12 ore postoperator), iar perioada maxim a fost reprezentat de administrarea antibioticelor timp de 3 zile postoperator.

Tromboprofilaxia cu heparin cu mas molecular mic a fost continuat pe durataspitalizrii i a fost recomandat la externare cel puin 10-14 zile postoperator. Conform rezultatelorstudiilor realizate n artroplastiaoldului [8], tromboprofilaxia a fost recomandat pn la 30-35 zile postoperator pentru pacienii cu risc (obezitate, insuficien venoas cronic, mobilizare dificil, boli cardiovasculare emboligene, antecedente de tromboembolism venos).

Durata de spitalizare a fost n medie de 6 zile, cu limite ntre 4-12 zile.Urmrirea postoperatorieUnghiul distal femural (distal femoral angle-DFA) a fost msurat pe incidena de fa a

radiografiilor de control efectuate imediat postoperatori dup consolidare [5].Angulaia femural lateral (lateral distal femoral angle-LFA) a fost msurat utiliznd

radiografiile corespunztoare de control,innd cont de corticalele anterioar i posterioar alefemurului distal [24]. Toi pacienii au fost urmrii clinici radiografic pe o perioad de minim 9luni (n medie 13,5 luni), n primele 6 luni controalele succedndu-se la 4-6 s ptmni interval.

REZULTATE Toate fracturile au consolidat (conform criteriilor radiografice) dup un interval mediu de 12

s ptmni (limite ntre 7i 26 s ptmni), f r a necesita grefare primar sau secundar . Sprijinultotal a fost reluat n medie la 10 s ptmni (limite 6-24 s ptmni).

Nici o fractur nu a necesitat grefare osoas primar sau secundar . Nu s-au nregistratinfecii sau pseudartroze.

La cel mai recent control, unghiul distal femural (DFA) a fost n medie de 100 , cu limite88 -115 (valoarea normal medie 99 , cu limite 95 -105 ).

Unghiul lateral femural distal (LFA) a fost n medie 2

, cu limite ntre (-10

) i 5

(valorilenegative reprezentnd dezaxarea n recurvatum). Aprecierea amplitudinii micrilor n articulaiagenunchiului (Range Of Motion ROM) s-a realizat utiliznd metoda AO Neutral 0 Method[25].

Flexia medie a genunchiului a fost de 102 (cu limite ntre 85 i 145 ), iar extensia medie afost de 5 (cu limite ntre 0 i 10 ).

Diferena de rotaie ntre membrul inferior operati cel contralateral a fost n medie de 5 (cu limite ntre 0 i 10 ).

Un numr de 5 pacieni au beneficiat de examinare CT a deficienei de rotaie folosindmetoda descris de Mesgarzadeh [22].

Inegalit ile de lungime ale membrelor au fost n medie de 1 cm (cu limite ntre 0 cmi 2,2cm), un pacient cu fractur tip A2/AO prezentnd o scurtare a membrului inferior operat cu 2,2 cm. Rezultatele au fost apreciate dup scorul Neer, fiind excelente n 9 cazuri (60%),

satisf ctoare n 5 cazuri (33,33%)i nesatisf ctoare ntr-un caz (6,67%). Scorul Neer mediu a fost87 (cu limite ntre 62i 96).

Dintre complicaii, semnalm:- 2 ntrzieri n consolidare- 1 deviaie n varus peste 5- 2 deviaii n valgus peste 5 (1 caz cu valgus de 15 - cazul nr. 4, Fig. 12,13).- 2 cazuri cu rupturi aleuruburilor proximale (cazul nr. 3i Fig. 4) f r repercusiuni asupra

consolidrii i n ciuda unei mobiliti excelente. Nu au necesitat intervenii chirurgicale

secundare.

64


9/19


CAZURI SPECIALECazul 6: Pacientul L.I. de 52 de ani, victim a unui accident rutier, prezint o fractur

supracondilian de femur drept tip A3/AO. Pacientul a fost operat, practicndu-se osteosintez minim invaziv (MIPO cu incizii proximalei distale) cu CBP (Fig. 9,10)

Fig. 9. A-G. (A-B) Fractur supracondilian femur drept tip A3 (fa i profil); (C-D) Osteosintez minim invaziv (MIPO) cu CBP (fa i profil) aspect postoperator; nu s-a tentat reducerea fragmentului; (E-F) Control RX la 2 ani

6 luni (fa i profil); se remarc un calus abundent n focarul de fractur , n ciuda reducerii neanatomice;(G) Inciden axial (2 anii 6 luni); nu se remarc modificri artrozice.

65


10/19


Fig. 10. A-E. Controlul la 2 anii 6 luni postoperator evideniaz o ROM a genunchiului de 0/0/130.Rezultatul a fost excelent (scorul Neer 97)

Cazul 7: Pacientul G.F., 39 ani, victima unui accident rutier, prezint o fractur supracondilian femur drept tip A3/AO cu extensie diafizar . A fost operat, practicndu-seosteosintez minim invaziv (tehnica MIPO) utiliznd o plac premulat. Datorit cominuieiextreme a fracturii, consolidarea radiologic s-a produs la 6 luni (Fig. 11).

Cazul 8: Pacienta CA., 63 ani (politraumatizat prin accident rutier), prezint o fractur tipA3/AO cu extensie diafizar (cu o cominuie extrem) deschis tip II Gustilo. n urgen s-a practicat osteosintez minim invaziv cu DCS; n ciuda unui rezultat intraoperator foarte bun (Fig.12 C-D relev o axare perfect, pacienta fiind poziionat pe masa ortopedic), imediat postoperatorse remarc neparalelismulurubului DCS cu interliniul articular (cu valgus accentuat n focarul defractur ). Aceast deplasare secundar poate avea trei explicaii: 1) cominuia extrem; 2)osteoporoza avansat; 3) o posibil fractur f r deplasarea condilului extern, n plan frontal,neevideniat radiologic i intraoperator. Evoluie cu ntrziere n consolidare. Calusul unitivradiologic s-a evideniat la 26 s ptmni (Fig. 12,13).

Cazul 12: Pacienta T.R., 42 ani, politraumatizat prin accident rutieri prezentnd o fractur supracondilian tip A3/AO pe partea dreapt i o fractur tip C2/AO cu extensie diafizar (traiectintercondilian f r deplasare pe partea dreapt). S-a intervenit cu dou echipe chirurgicale, practicndu-se osteosintez minim invaziv (MIPO) cu DCS pe partea dreapt i reducere indirect i osteosintez cu DCS + plac pe partea stng (Fig. 14,15)

Cazul 14: Pacientul S.M., 78 ani, victim a unei cderi de la acelai nivel i prezentnd ofractur supracondilian femur stng tip A2/AO. S-a practicat osteosintez minim invaziv (MIPO)cu DCS, rezultatul fiind satisf ctor n ciuda unei scurtri de 2,2 cm (Fig. 16,17).

Cazul 15: Pacienta I.E., 72 ani, prezint o fractur supracondilian femur drept tip A2/AO caurmare a unei cderi de la acelai nivel. Fractura este fixat cu plac Chiron-Utheza, introdus printehnica MIPO (premier naional) (Fig. 18,19).

66


11/19


Fig. 11. A-L. (A-B) Fractur SC femur drept tip A3 cu extensie diafizar (fa i profil); (C-D) Osteosintez miniminvaziv cu plac premulat nurubat, control postoperator (fa i profil); (E-F) Controlul la 3 luni (fa i profil),

relev un calus incipient n focarul de fractur ; (G-H) Controlul la 6 luni, (fa i profil), relev accentuareacalusului fa de controlul anterior; (I-J) Controlul la 12 luni (fa i profil) relev calusul unitiv; (K-L) Controlul la2 ani 7 luni (fa i profil) demonstreaz consolidarea bun a fracturii (n ciuda cominuiei extreme)i accentueaz

avantajul osteosintezei minim invazive. Incidena de profil arat axarea fragmentelor principale proximalei distale,cu o fals impresie de recurvatum, determinat de fragmentele intermediare.

DISCUII

Tehnicile chirurgicale ale osteosintezei biologice cu plci (reducerea indirect iosteosinteza minim invaziv) sunt special concepute pentru limitarea diseciei pr ilor moi ideperiostrilor considerabile, n vederea mbuntirii consolidrii [1,2,12,20,24,41]. Utilizate nfracturile complexe ale femurului proximali distal, aceste tehnici au dus cu succes la scdereaincidenei complicaiilor osteosintezei clasice cu plci metalice (infecii, ntrzieri n consolidare, pseudartroze, spongiozarea corticalei, fracturi iterative); necesitatea gref rii primarei secundare s-

a redus considerabil. Dei reducerea indirect [12,24] limiteaz disecia medial (prin folosireadistractoruluii evitarea plasrii deprttoarelor), necesit totui o expunere lateral care poatediminua circulaia periostal i medular prin leziunea perforantelori a arterei nutritive [6].

67


12/19


Fig.12. A-L. (A) Fractur supracondilian femur stng tip A3/AO cu extensie diafizar ,fa; (B) Aspect intraoperator (n traciune) imagine de profil; (C-D) Osteosintezaminim invaziv cu DCS, aspect intraoperator, cu axarea fracturii; (E-F) Control

postoperator (fa i profil) care relev neparalelismulurubului DCS cu interliniularticulari deviere n valgus; (G-H) Control la 3 luni postoperator, relev absenacalusuluii valgizare accentuat (fa i profil); (I-J) Control la 5 luni; prezenacalusului n focarul de fractur (fa i profil); (K-L) Control la 26 s ptmni,

consolidare n valgus,uruburi proximale rupte (fa i profil)

Fig. 13. Controlul la 1 an relev o deviere n valgus la nivelul membrului inferior stng cu o ROM agenunchiului de 0/5/80. Dei rezultatul funcional este bun, rezultatul n ansamblu a fost

nesatisf ctor (scorul Neer 56)

68


13/19


Fig. 14. A-R. (A) Fractur supracondilian femur drept tip A3/AO cu extensie diafizar ; (B) Fractur supra-iercondilian tip C2/AO, femur stng. (C-D) Osteosintez minim invaziv (MIPO) cu DCS pe partea dreapt aspe

fluoroscopic intraoperator; (E-G) Reducere indirect i osteosintez cu DCS + plac nurubat 3+3 suprapus, aspectfluoroscopic intraoperator; (H-I) Control RX la 8 luni postoperator femur drept (fa i profil); (J-K); Control

postoperator la 8 luni, femur stng, fa; (L-M) Control RX la 1 an postoperator femur drept (fa i profil); (N-O).Control postoperator la 1 an femur stng (imagine distal i proximal) de fa; (P-R) Control postoperator la 1 an

femur stng (imagine distal i proximal) de profil

int ct

69


14/19


15/19


16/19


Avnd n vedere neajunsurile abordului lateral, tehnica MIPO cu incizii proximalei distale[41] i tehnica MIPPO [20] au fost concepute pentru evitarea att a disecia laterale, cti a celeimediale, n fracturile complexe extraarticulare ale femurului distali proximal [18,20,41].

Cheia tehnicii MIPO n studiul nostru a fost reprezentat de utilizarea implantului n dou pr i tip DCS n 9 cazuri. Plasarea corect este necesar simultan n planul frontali orizontal, dar poziia plcii poate fi ajustat n planul sagital prin rotirea implantului [18,20].

Comparativ cu tehnica percutanat tip MIPPO [20], incizia proximal adiional de 4-6 cmutilizat de noi (conform studiilor lui Wenda), are urmtoarele avantaje: 1. lungimea incizieiiridicarea atraumatic a vastului extern nu reprezint o agresiune considerabil asupra pr ilormoi; 2. acest abord este situat proximal fa de focarul de fractur , deci nu implic devitalizri alefragmentelor fracturare (cu implicaii asupra consolidrii); 3. acest abord minim permitetracionarea plcii n vederea stabilirii unui paralelism cu diafiza care s permit conectareaumrului plcii la DCS (acest paralelism estei mai dificil de realizat n cazul lamei plac condilian); n acelai timp, se poziioneaz placa corect pe diafiz; 4. avantajele 1i 2 conduc lascurtarea timpului operator necesar inciziei proximale, precumi la limitarea utilizriiamplificatorului de imagine (aspect de loc de neglijat n condiiile unei iradieri tot mai accentuate achirurgilor n timpul interveniilor minim invazive cu implante intra- sau extramedulare).

Placa condilian de susinere a fost utilizat de noi numai n 2 cazuri; dei corect inserat asigur o aliniere perfect cu tehnicile MIPO, din punct de vedere mecanic, implantul nu este attde rezistent ca o lam plac sau sistem DCS (uruburile de spongie nefiind fixe). Cu tehnicile dereducere minim invazive n fracturile cu cominuie diafizar important, uruburile se pot deplasafa de plac, producndu-se dezaxri n varus [23,44].

O problem major a tehnicilor chirurgicale minim invazive (MIPOi TARPO) este faptulc implantele folosite (DCSi CBP) nu sunt special concepute pentru inser ia percutanat i, dinacest motiv, procedurile sunt pretenioase. Recent a fost imaginat un implant performant pentruinser ie percutanat [7,18,26,27] denumit Less Invasive Stabilisation System (LISS); acestaconst dintr-o plac condilian perfect mulat tip butress, fixat cu uruburi monocorticale tipself-drillingi self-tapping care se blocheaz n plac (plac blocat). Sistemul combin perfectaspectul unei plci condiliene de susinere, cu avantajele unchiului fix ale unui sistem DCSi cucaracteristicile unui PC-Fix [7].

n timp ce anumii pacieni din studiul nostru ar fi putut fi tratai cu un implantcentromedular, majoritatea prezentau fracturi cu fragment distal mic sau extensie articular , care arfi fost dificil de redusi stabilizat chiari cu o tij retrograd.

n plus, cazurile speciale cu artroplastie total de old i fractur de femur distal ar riscadezvoltarea unor fracturi de stress ntre coada protezei deold i vrful unei eventuale tijecentromedulare introduse retrograd [20]. n aceste cazuri, placa permite suprapunerea celor 2implantei reduce riscul unor fracturi adiionale [20].

Desigur c n cazul fixrii extramedulare (comparativ cu cea centromedular ) sprijinul total

nu este admis n majoritatea cazurilor, ceea ce reprezint un dezavantaj, mai ales pentru pacieniinecooperani sau vrstnici.Dei studiile din literatur susin osteosinteza centromedular n fracturile deschisei, mai

ales, n cele produse prin arm de foc [3,4,42,43], noi am obinut rezultate bune ntr-o fractur deschis tip II Gustilo produs prin arm de foc (glon tip low-velocity) [37].

Prin evitarea expunerii directe a focarului de fractur metafizo-diafizar, tehnicile MIPO sunt pretenioase datorit dificultii restabilirii lungimii membrului, rotaiei, alinierii frontalei sagitale[16,18-21].

Kretteki colab., [16] au descris o serie de tehnici simplei eficiente (clinicei radiologice) pentru controlul intraoperator al axului, rotaiei i lungimii n fracturile complexe ale femurului,operate prin reducerea indirect i osteosinteza minim invaziv. Acestea includ: 1. tehnica cablului

pentru determinarea dezaxrii n varus/valgus; 2. textul hiperextensiei (clinic), semnulBlumensaats line (RX)i semnul recurvatum al femurului distal, pentru dezaxrile n plansagital; 3. msurarea clinic comparativ preoperatoriei meterstick technique pentru restabilirea

72


17/19


lungimii; 4. hip rotation test, semnul formei micului trohanter, cortical step signi diameterdifference sign pentru restabilirea rotaiei.

Rezultatele bune obinute cu osteosintez minim invaziv cu plci n fracturile complexeale femurului distal sunt datorate att unei consolidri rapide prin conservarea vascularizaiei, ctiunei rezistene crescute a plcii la oboseal (stress-ul mecanic al plcii este mai sczut dac por iunea de plac f r uruburi este mai lung). Astfel, detensionarea implantului la oboseal se va

produce mai trziu, fiind timp suficient pentru dezvoltarea efectului de biological buttress.CONCLUZII

1. Dei lotul prezentat de noi este redus ca numr, consider m c fracturile alese pentru tehnicaMIPO sunt extrem de grave, iar tratamentul lor reprezint o provocare chiari pentru un ortopedexperimentat.2. Rezultatele studiului prezentat sunt comparabile cu datele din literatur i demonstreaz c MIPO au avantaje incontestabile n comparaie cu tehnicile tradiionale: consolidare rapid cuscderea incidenei complicaiilor i a necesitii gref rii osoase primarei secundare, scurtareatimpului operator.3. Osteosinteza minim invaziv cu plci este dificil din punct de vedere tehnic, necesitnd uncontrol atent intraoperator (clinici fluoroscopic) pentru restabilirea axului, rotaiei i lungimiimembrului inferior.4. Rezultatele bune obinute cu osteosinteza minim invaziv cu plci sunt datorate att uneiconsolidri rapide prin conservarea vascularizaiei, ct i unei rezistene crescute a plcii lasolicitrile mecanice; fixarea cu plci lungi numai distali proximal fa de focar menine exactgradul de instabilitate care conduce la o bun consolidare.5. Tehnicile de osteosintez minim invaziv cu plci sunt sigure; inser ia atent a plcii pe subvastul extern nu a determinat n nici unul dintre cazuri complicaii vasculare sau snger ridatorit lezrii perforantelor.

BIBLIOGRAFIE1. Baumgaertel F., Buhl M., Rahn B.A.- Fracture healing in biological plate osteosynthesis , Injury, 1998, 29,

Suppl. 3, 3-6.2. Bolhofner B.R., Carmen B, Clifford P. - The results of open reduction and internal fixation of distal femur

fractures using a biologic (indirect) reduction technique,J. Orthop. Trauma, 1996, 10, 372-377.3. Brumback R.J., Ellison P.S., Poka A, Lakatos R. et al. Intramedullary nailing of open fractures of the

femoral shaft , J. Bone Joint Surg., 1989, 71A, 1324-1331.4. Chapman M. The role of intramedullary fixation in open fractures, Clin. Orthop., 1986, 212, 26-34.5. Chiron H.S., Tremoulet J., Casey P., Mller M. - Fractures of the distal third of the femur treated by internal

fixation , Clin. Orthop., 1974, 100, 160-170.6. Farouk O., Krettek C, Miclau T., Schandelmaier P., Guy P.-The topography of the perforators of the deep

femoral artery: a cadaver injection study , Orthopaedic Trauma Association, Annual Meeting Boston 1996;Abstractbook, 133-134.

7. Frigg R., Appenzeller A, Christensen R., Frenk A, Gilbert S., Schavan R. The development of the distal femur. Less Invasive Stabilization System (LISS), Injury, Int. J. Care Injured, 2001, 32, 24-31.

8. Geerts W.H., Heit J.A., Clagett G.P., Pineo G.F., Colwell C.W., Anderson F.A.Jr., Wheeler H.B. Preventionof venous thromboembolism , Chest, 2001, 119, 132-175

9. Georgescu N., Srbu P., Stratan L., Pencu D, Chiri D. Abordul transarticular i osteosinteza miniminvaziv n fracturile femurului distal rezultate preliminare , Revista de Ortopediei Traumatologie,Bucureti, 2002, 12, 1, 65-71.

10. Gustilo R.B, Anderson J. Prevention of infection in the treatment of 1025 open fractures of long bones.Retrospective and prospective analysis, J. Bone Joint Surg., 1976, 58A, 453-458.

11. Gustilo R.B, Mendoza R.M., Williams D.N. - Problems in the management of type III (severe) open fractures ,J. Trauma, 1984, 24, 742-746.

12. Johnson E.E. - Combined direct and indirect reduction of comminuted four-part intraarticular T - type fracturesof the distal femur; Clin. Orthop., 1988, 231, 154-162.

13. Kregor P.J. Introduction , Injury Int. J. Care Injured, 2001, 32, 1-2;14. Kregor P.J., Hughes J.L., Cole P.A.- Fixation of distal femoral fractures above total knee arthroplasty utilizing

the Less Invasive Stabilization System (LISS), Injury, 2001, 32, 64-75.

73


18/19


15. Kregor P.J., Stannard J., Zlowodzki M., Cole P.A., Alonso J. - Distal femoral fracture fixation utilizing theLess Invasive Stabilisation Sistem: The technique and early results., Injury Int. J. Care Injured, 2001, 32, 32-47.

16. Krettek C, Miclau T. Grn O., Schandelmaier P., Tscherne H. - Intraoperative control of axes, rotation andlength in femoral and tibial fractures , Injury, 1998, 29, Suppl. 3, 29-39.

17. Krettek C, Miclau T., Stephan C, Tscherne H. Transarticular approach and retrograde plate osteosynthesis(TARPO) for complex distal intraarticular femur fractures, Techniques Orthopaed,1999, 14,219-229.

18. Krettek C, Mller M., Miclau T. Evolution of Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (MIPPO) in the femur , Injury, Int. J. Care Injured, 2001, 32, 14-23.

19. Krettek C, Schandelmaier P., Miclau T., Bertram R., Holmes W., Tscherne H. - Transarticular jointreconstruction and indirect plate osteosynthesis for complex distal supracondylar femoral fractures, Injury,1997, vol. 28, Suppl. 1, 31-41.

20. Krettek C, Schandelmaier P., Miclau T., Tscherne H. - Minimally invasive percutaneous osteosynthesis(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures, Injury, 1997, 28, Suppl. 1, 20-30.

21. Krettek C, Schandelmaier P., Tscherne H. Distal femoral fractures: transarticular reconstruction, percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing, Unfallchirurgie, 1996; 99, 2-10.

22. Mesgarzadeh M., Revesz G., Bonakdarpour A. - Femoral neck torsion angle measurement by computedtomography ,J Comput Assist Tomogr ,1987 ;11 ,799-803.

23. Mller M.E., Allgwer M., Schneider R., Willenegger H. - Manual of Internal fixation, Techniquesrecommended by the AO-ASIF Group . Limited , 3rd edition, Berlin, Springer-Verlag, 1991.

24. Ostrum R.F., Geel C. - Indirect reduction and internal fixation of supracondylar femur fractures without bonegrafts, J. Orthop. Trauma, 1995, 9, 278-284.25. Ryf C., Weymann A. - Range of Motion-AO Neutral-0 Method. Measurement and Documentation , Thieme,

Stuttgart-New York,1999.26. Schandelmaier P., Partenheimer A., Koenemann B., Grn O.A., Krettek C.- Distal femoral fractures and LISS

stabilization , Injury, 2001, 32, 55-63.27. Schtz M., Mller M., Krettek C., Hntzsch D., Regazzoni P., Ganz R., Haas N. - Minimally invasive fracture

stabilization of distal femoral fractures with the LISS: A prospective multicenter study. Results of a clinicalstudy with special emphasis on difficult cases, Injury, 2001, 32, 48-54.

28. Srbu P., Alexa O., Ghionoiu G., Cristea O., Bruja R., Asaftei R.-Osteosinteza minim invaziv cu pl ci n fracturile complexe extraarticulare ale femurului distal , POSTER, Zilele Universitii de Medicin i FarmacieGr.T.Popa Iai, 25-29 noiembrie 2003.

29. Srbu P., Georgescu N., G, Ghionoiu, Cristea O., Bruja R., Asaftei R.- Minimally invasive plate osteosynthesis

advantages in supracondylar femoral fractures ., Rev. Med. Chir. Soc. Med. Iai, 2004, 108, 1, 1, 368-372.30. Srbu P., Georgescu N., Pencu D., Ghionoiu G., Cristea O., Bruja R. - Abordul transarticular i osteosintezaminim invaziv cu pl ci n fracturile complexe ale femurului distal, Culegere lucr ri tiinifice, Al 10-leaCongres Naional de Ortopediei Traumatologie, Arad, 24-26 septembrie 2003, 45-46.

31. Srbu P., Georgescu N., Pencu D., Ghionoiu G., Cristea O., Bruja R. -Osteosinteza minim invaziva cu placi n fracturile subtrohanteriene , Revista de ortopedie si Traumatologie Bucureti, 2002, 12, 4, 193-199.

32. Srbu P., Georgescu N., Pencu D., Ghionoiu G., Cristea O., Bruja R., Asaftei R. - Reconstrucia articular iosteosinteza minim invaziv retrograd cu plci n fracturile supra-i intercondiliene ale femurului, PaginiMedicale Brldene, 2003, 68-69, 34-35.

33. Srbu P., Georgescu N., Pencu D., Ghionoiu G., Cristea O.-Transarticular joint reconstruction an retrograde plate osteosynthesis in distal femoral fractures , POSTER, The Spring Meeting of Austrian Trauma Society onInnovations in Osteosynthesis, Portschach, Austria, 9-10 mai 2003.

34. Srbu P., Georgescu N., Stratan L., Cionca D., Chiri D., Pencu D. - Reconstruc ia articular i osteosinteza

retrograd n fracturile femurului distal , Volum Lucr ri, Al 9-lea Congres Naional de OrtopedieiTraumatologie, Craiova, 9-12 octombrie 2001, 279-280.35. Srbu P., Georgescu N., Stratan L., Pencu D., Ghionoiu G - Minimally invazive plate osteosynthesis (MIPO) in

subtrochanteric femoral fractures ., Abstract book, The 6th Congress of the European Federation of NationalAssociations of Orthopedics and Traumatology (EFORT), Helsinki, Finlanda, 4-10 iunie 2003, O1146, 48.

36. Srbu P., Iancu C, Arvinte D, Cionca D, Chirita D, Pencu D. Transarticular joint reconstruction andretrograde plate osteosynthesis in distal femoral fratures , poster on Vth EFORT Congress, Rhodos, Greece, 3-7June 2001, 26.

37. Srbu P., Moroanu C., Ghionoiu G., Cristea O., Bruja R., Asaftei R., Georgescu N. - Osteosinteza miniminvaziv cu Dynamic Condylar Screw (DCS) ntr-o fractur a femurului distal produs prin arm de foc. Cazclinic, Revista de Ortopediei Traumatologie Bucureti, 2003, 13, 3-4, 205-210.

38. Srbu P., Pencu D., Ghionoiu G., Cristea O., Bruja R., Asaftei R - Avantajelei limitele osteosintezei miniminvazive percutane cu plci n fracturile deschise ale tibiei proximale,. A XI-a Consf tuire ATOM, Bacu, 13-

15 mai 2004.39. Srbu P., Pencu D.. Ghionoiu G., Cristea O., Bruja R., Georgescu N. - Abordul medial minim invaziviosteosinteza cu plci n fracturile complexe extraarticulare ale regiunii proximale a tibiei. Rezultate preliminare, Revista de Ortopediei Traumatologie, Bucureti, 13, 3-4, 2003, 127-133.

74


19/19

Documents

osteosinteza (1)