Osteoartrosi e Algodistrofia

Carmelo ZuccaroPresidio Ospedaliero di Summa-Antonio Perrino, Brindisi

La storia di Vincenzo

Carmelo ZuccaroPresidio Ospedaliero di Summa-Antonio Perrino, Brindisi

Anamnesi• Maschio• Magro, longilineo• BMI 21,8 (Peso 89 Kg, Altezza 189 cm.)• Pratica regolarmente sport (corsa)• Da sempre in buona salute• A 45 anni subisce un trauma del piede

destro scivolando su uno scoglio in riva la mare

In pronto soccorso – 22/08/2011

• Rx piede dx: Frattura compostaa più rime della falange prossimale del 1°dito

• Immobilizzazione assoluta con stecca di Zimmer

Dopo 18 giorni – 09/09/2011• L’ortopedico rimuove la stecca di Zimmer

• Diagnosi e relazione:

Esiti di frattura della falange prossimale del 1° dito del piede dx.

In atto non algia digitopressoria né funzionale

Dopo due mesi – 25/10/2011• Il paziente lamenta

dolore riferito, in modo particolare, al dorso del piede

• Rx piede dx:Alluce valgo.Artrosi metatarso-falangea del 1°raggio.Esiti consolidati di frattura della falange prossimale del 1° raggio.

Nuovo consulto ortopediconovembre 2011• «Esiti di frattura composta della Ia falange dell'alluce

dx con sindrome edematosa del piede da stasi. Lieve lombosciatalgia dx».

• Terapia:– Betametasone 4 mg./die i.m. per 3 giorni– Acido tioctico 600 mg./dir per 15 giorni– Escina / fosfatidilcolina gel per 10 giorni– Ketoprofene transdermico– "calza elastica riposante"

• Si richiede:– Radiografia del rachide lombo-sacrale– RM piede dx

In relazione alle attuali informazioni è possibile ipotizzare• La normale evoluzione di un trauma• Un quadro di linfedema da insufficienza

vascolare• Una complicanza del trauma e

dell’immobilizzazione• Un quadro di lombosciatalgia da “alterato”

carico

Dagli elementi disponibili emerge il sospetto di• Causalgia• Sindrome Algodistrofica• Algoneurodistrofia• Sindrome di Sudeck• Complex regional pain syndrome II

Nuovo consulto ortopedico2°incontro

“Ascolti… io per lei non posso fare altro.

La sua malattia è nel cervello, accusa

dolore ma è guarito… deve sapere che ci

sono persone con l’arto amputato…etc”

Dopo 4 mesi – 31/12/2011

• Il paziente giunge all’osservazione lamentando, da almeno 40 giorni, tumefazione della caviglia destra e dolore da carico riferito al medio-piede.

• Obiettivamente presenta edema della caviglia e dorso del piede. La cute è praticamente normale, così come la temperatura al tatto.

A questo punto sarebbe opportuno richiedere• Esame baropodometrico• Ecodoppler venoso degli arti inferiori• Radiografia della caviglia e del piede• Ecografia della caviglia• Scintigrafia scheletrica• RMN del piede

Dopo 4 mesi – 31/12/2011• Da almeno 40 giorni tumefazione della caviglia destra

e dolore da carico riferito al medio-piede.

• Ecografica della caviglia:Minima distensione della guaina dei tendini dei muscoli peronei, nella norma l'estensore comune delle dita dei piedi e dell'alluce; diffuso edema del sottocute, assente versamento nell'articolazione tibiotarsica, distensione della capsula tra astragalo e navicolare a contenuto anecogeno senza segnale power doppler.

Suggerimenti e terapia• RMN della caviglia e piede dx

(sindrome algodistrofica, altro?)• VES, PCR, emocromo, mucoproteine,

elettroforesi delle sieroproteine

• Terapia– PPI– Metilprednisolone 16 4 mg. per 3 settimane– Indometacina 150 mg./die per 2 settimane – Diosmina /esperidina 1 cp al dì per un mese

Titolo slide• Testo slide

Sezione sagittaleSpin Echo T1

Quale elemento è possibile rilevare con certezza• Artrosi del medio-piede

• Edema intraspongioso dell’astragalo

• Edema intraspongioso del cuneiforme

• Edema intraspongioso dell’astragalo e del cuneiforme

• Aree di sofferenza dell’osso

SagittaleGE STIR

SagittaleGE STIR

AssialeGE STIR

RM caviglia e piede dx - 16/01/2012• Disomogeneità ed iperintensità di segnale tibio

astragalica, astragalo scafoidea, calcaneale e tra I°metatarso e I°cuneiforme, da riferire a sindrome di tipo algodistrofica.

• Concomita a livello astragalo scafoideo, falda liquida reattiva, in sede anteriore ed inferiore. Esiti di frattura della II falange del I raggio in asse consolidata.

• Capsulite reattiva metatarso falangea del I raggio, in alluce valgo.

• Normali i tendini flessori ed estensori e le restanti strutture ossee esaminate.

Algodistrofia in esiti di frattura della II falange del I raggio21/01/2012

• Neridronato 100 mg in soluzione fisiologica 250

ml per 4 volte (ogni 4°giorno)

• Paracetamolo

• Diosmina /esperidina 1 cp al dì

SagittaleGE STIR

Dopo 23

giorni

Assiale GE STIR

Dopo 23

giorni

RM caviglia e piede dx - 13/02/2012

• Rispetto al precedente esame del 16/01/12, ridotto

appare l'edema intraspongioso a livello astragalico.

Permane invece, condropatia astragalo - scafoidea e

sottile falda liquida reattiva in sede articolare, a livello del

dorso del piede.

• E' presente, altresì, area di alterato segnale a livello

articolare del IV°e V°raggio con il navicolare e

dell'articolazione scafoidea con il III°cuneiforme.

Ma non finisce qui…29 maggio 2014• Il paziente subisce un trauma del 5°dito del piede dx

urtando con violenza contro un cavo di acciaio• Dopo qualche giorno la radiografia del piede risulta nella

norma• Dalla seconda settimana di giugno 2014 il paziente

comincia ad accusare dolorabilità dell’anca destra con sensibile incremento del sintomo durante il carico e progressivo peggioramento con notevole impotenza funzionale

Visita ambulatoriale - Luglio 2014

• Evidente zoppia dx con appoggio prevalente sull’arto controlaterale; articolazione coxo-femorale libera alla mobilizzazione passiva

– Scarico assoluto dell’articolazione coxo-femorale dx– PPI– FANS

• Esame strumentale…se non dovesse migliorare il sintomo

Quale approccio diagnostico sarebbe indicato?• Radiografia del piede dx• RMN del piede dx• RMN del piede dx + indici di flogosi• Radiografia del bacino• RMN del bacino• RMN del bacino + indici di flogosi• Scintigrafia scheletrica• Scintigrafia scheletrica + indici di flogosi

CoronaleT2 TSE FS

Assiale T2 TSE FS

RM del Bacino - 31/07/2014• E' presente una estesa alterazione di segnale della spongiosa

ossea della testa e del collo femorale di destra come per la presenza di marcati fenomeni di edema - ipercellularità.

• La testa femorale non presenta significative alterazioni morfologiche del profilo articolare, soprattutto sul versante di carico.

• Concomita una discreta quota fluida intrarticolare.

• I reperti, compatibili con una cosiddetta sindrome neuroalgodistrofica, necessitano di una valutazione clinica ortopedica e di ulteriori controlli dopo adeguato trattamento.

• Regolare la delineazione dell'articolazione coxofemorale di sinistra.

Trattamento

• Neridronato 100 mg in soluzione fisiologica

250 ml per 4 volte (ogni 3°giorno)

09/08 12/08 16/08 20/08

80 mm 45 mm 35 mm 10 mmVAS (0-100)

Considerando la “recidiva” sarebbe più corretto classificare il caso come• Sindrome algodistrofica (CRPS-I)• Sindrome da edema midollare ricorrente• Osteoporosi transitoria dell’anca• Osteoporosi regionale migrante

La storia di Anna

Dr. Carmelo ZuccaroReumatologo - Brindisi

Anamnesi• Donna

• 47 anni

• Casalinga

• BMI 21,85 (Peso 70 Kg, Altezza 169 cm.)

• Tiroidite cronica autoimmune in trattamento con LT4

Anna 47 anni

• Da tre anni algie ricorrenti delle caviglie, delle spalle e delle ginocchia

• Dolore con ritmo diurno apparentemente correlato con il movimento/carico; a volte riferito notturno in corrispondenza della spalla dx

• Recente comparsa di gonalgia bilaterale persistente (dx>sn) dopo prolungata attività fisica: cammino per 10-12 Km, a tratti corsa

• All’osservazione assenti segni di artrite in atto

Valutazione obiettiva

• Grosse e piccole articolazioni mobili e non dolenti

• Dolorabilità in corrispondenza dell'insersionetibiale dei tendini della zampa d'oca dx

Esami di laboratorio• VES, PCR nella norma

• RA-test negativo

• Anticorpi anti-peptidi citrullinati 0,1 U/ml

• ANA negativo

• Anticorpi Anti ENA negativo

• Anticorpi Anti DNA-ds negativo

• FT3 1,9 pg/ml

• FT4 13,4 pg/ml

• TSH 5,92 mU/l

In relazione alle attuali informazioni è possibile ipotizzare• Sindrome fibromialgica

• Gonartrosi

• Sindrome algodistrofica

• Oligoartrite

Terapia• CLODRONATO 200 mg

una fiala i.m. a giorni alterni per 6 voltepoi ogni 2 settimane per tre mesi

• DICLOFENAC 150 mgper due settimane

• GLUCOSAMINA + CONDROITINAper cicli di 2 mesi

La prescrizione di CLODRONATO

• Non è indicata

• Non è compatibile con l’età (47 aa) della paziente

• Può essere utile

• E’ condivisibile

Per la diagnosi strumentale sarebbe opportuno richiedere• Radiografia delle ginocchia in ortostasi

• RM delle ginocchia

• TAC delle ginocchia

• Ecografia delle spalle

• RM delle spalle

• Scintigrafia scheletrica

RM Scapolo-Omerale sinistra• Iniziale deformazione artrosica del profilo articolare acromio-

claveare con riduzione dello spazio subcromiale, compressionesulla giunzione teno-muscolare e sul tendine del muscolosovraspinato, che nel suo tratto iniziale mostra riduzione del calibroed alterazione del segnale da tendinopaia degenerativa.

• Normale il tendine del muscolo infraspinoso.

• Presenza di modesto versamento intrarticolare che risale nellaborsa subacromiondeltoidea.

• Normale il tendine del CLB omerale.

Il quadro è riferibile ad una sindrome da impingementcon lesione parziale della cuffia dei rotatori.

RX Ginocchia

• Iniziali segni di gonartrosi con incipiente

restringimento dello spazio articolare mediale

bilateralmente.

• Condizioni di rotula bassa bilateralmente

Ecografia Ginocchia

• Assenza di versamento endoarticolare

bilateralmente

• Distensione infiammatoria della borsa

della zampa d'oca.

Coronale SE T1

Coronale STIR

RM Ginocchio dx• Modesta reazione flogistica sinoviale negli spazi rotulei, nella gola

intercondiloidea nei processi peri-ligamentosi.• Alterazioni morfostrutturali e di segnale delle corticali femoro-rotulee e

delle rispettive cartilagini ialine, epifenomeno della presenza di processo degenerativo artrosico.

• Corpo adiposo di Hoffa (sequenza STIR) moderata disomogenea intensità del segnale compatibile con un processo di Hoffite.

• Multiple irregolarità osteocondrali delle corticali femoro-tibiali con disomogenea intensità del segnale; l'osso spongioso si presenta disomogeneamente iperintenso, a "carta geografica" per la presenza di edema flogistico midollare (sequenze ad alto contrasto STIR).

• Presenza di degenerazioni dei corpi delle fibrocartilagini meniscali.• Non rilievi dei ligamenti collaterali. Non alterazioni delle strutture del pivot

centrale.• Il quadro iconografico depone per la presenza di artrosinovite del

ginocchio sx in fase acuta.

Ora è tutto chiaro

• La paziente ha una gonartrosicomplicata da algodistrofia

• La paziente ha una gonartrosima non l’algodistrofia