Ossigeno ad alti flussi nella bronchiolite: un passo avanti? G.Barlocco; S.Falorni; L.Bertacca

U.O.C. Pediatria e Neonatologia Grosseto

Lancet Vol 368 July 22,2006 Rosalind L Smyth, Peter J M Openshaw

Bronchiolitis is a distressing, potentially

life-threatening respiratory condition that

affects young babies

RSV: Manifestazioni cliniche

60% solo interessamento alte vie

40% interessamento alte e basse vie

BRONCHIOLITE

OSPEDALIZZAZIONE

Malattia dinamica evolutiva

Bronchiolite: terapia Va modulata in base alla clinica ed alla risposta al trattamento messo in atto.

Attento monitoraggio FC, FR, Sat O2 e score clinico

Fondamentale:

a) adeguata idratazione

b) pulizia e mantenimento pervietà naso/faringe-laringe con

-postura corretta

-lavaggi nasali

c) aerosol con soluzione salina 3%

– La terapia ad alti flussi (HFT) consiste nella somministrazione di una miscela di gas ARIA/O2 a concentrazione nota (generata da una fonte esterna all’organismo) attraverso la nasocannula, il cui flusso è superiore al flusso inspiratorio normale del paziente.

ATTENZIONE: Questo consente di eliminare

l’effetto della miscelazione con l’aria ambiente

che è presente nella terapia a bassi flussi.

HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY

definizione

Dysart K. et al. Research in high flow therapy: Mechanisms of action. Respiratory Medicine (2009) xx, 1e6

RIDUZIONE DELLE RESISTENZE INSPIRATORIE

CONDIZIONAMENTO OTTIMALE DEI GAS RESPIRATORI

RIDUZIONE DEL LAVORO METABOLICO

PRESSIONE POSITIVA DI DISTENSIONE (CDP)

LAVAGGIO DELLO SPAZIO MORTO NASO-FARINGEO

Meccanismo d’azione

HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY

WASHOUT OF NASOPHARYNGEAL DEAD SPACE

Uno dei meccanismi principali della HFT consiste nel lavaggio dello spazio morto della nasofaringe. La riduzione dello spazio morto totale comporta un aumento della frazione della ventilazione minuto destinata alla ventilazione alveolare. In questo modo migliora l’efficienza respiratoria.

*Dysart K. et al. Research in high flow therapy: Mechanisms of action. Respiratory Medicine (2009) xx, 1e6

meccanismo d’azione

HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY

extrathoracic dead space [ml/kg] vs. age [yr]

*Numa A. et al. Anatomic dead space in infants and children. J. Appl. Physiol. 1996. 80(5): 1485-1489

REDUCTION OF INSPIRATORY RESISTANCE (WORK OF BREATHING) A differenza della CPAP, che consente di ridurre le resistenze sopraglottiche fino al 60% “spingendo” e stabilizzando le prime vie aeree*, il meccanismo d’azione della HFT nella riduzione delle resistenze inspiratorie appare diverso.

La HFT molto probabilmente riduce le resistenze inspiratorie legate alla nasofaringe somministrando/garantendo un flusso di gas che corrisponde o addirittura supera il picco del flusso inspiratorio del paziente (peak inspiratory flow). La variazione delle resistenze inspiratorie comporta la riduzione del lavoro respiratorio resistivo.

*Miller MJ. et al. Effects of nasal CPAP on supraglottic and total pulmonary resistance in preterm infants. J Appl Phys 1990;68(1):141e6.

meccanismo d’azione

HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY

2010

SUPPLYING ADEQUATELY WARMED AND HUMIDIFIED GAS

Gli studi clinici condotti negli anni novanta hanno evidenziato gli effetti negativi della respirazione di gas medicali non opportunamente riscaldati e umidificati. Il lavoro di Greenspan et al. ha dimostrato che la respirazione di gas ambientali nei pazienti ventilati, anche per solo 5 minuti, risulta in una significativa riduzione della conduttività e della compliance polmonare.*

Inoltre, i ricettori situati nella mucosa nasale reagiscono ai gas respiratori freddi e secchi generando una risposta in termini di bronco-costrizione sia nei soggetti sani sia in quelli con aumentata reattività delle vie aeree (Fontanari et al.).

*Greenspan JS. et al. Airway responsiveness to low inspired gas temperature in preterm neonates. J Pediatr 1991;118(3):443e5.

meccanismo d’azione

HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY

REDUCTION IN THE METABOLIC COST OF GAS CONDITIONING

L’energia per il condizionamento dei gas respiratori nelle prime vie aeree è richiesta non solo per riscaldare il gas ma anche per fornire un’adeguata quantità di vapore acqueo.

Questo processo di vaporizzazione richiede

un’importante quota di energia.

meccanismo d’azione

HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY

NON è una CPAP

Heated, Humidified High-Flow Nasal Cannula Therapy: Yet Another Way to Deliver Continuous Positive Airway Pressure?

Z.J. Kubicka; J. Limauro Pediatrics, Jul 2007

Precision Flow™

Vapotherm Inc. USA

CONTROLLO di FLUSSO (1- 40 l/min)

CONTROLLO di FiO2 (0,21 – 1)

CONTROLLO di TEMPERATURA (33- 43°C)

HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY quando usarla?

Sempre come primo step con FiO2 adeguata alla necessità (SatO2 > = 94%) in presenza di interessamento delle basse vie aeree Non va usata se -anomalie vie aeree superiori -insufficienza respiratoria grave (ARF) -crisi di apnea subentranti

HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY monitoraggio

SaO2

CO2

frequenza respiratoria

frequenza cardiaca

criteri di fallimento

FiO2 persistentemente > 60%

Livelli CO2 > 65 mmHg e PH < 7,25

Persistenza di crisi di apnea

Altro supporto ventilatorio

HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY

HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY

analisi dei risultati della letteratura

Buona accettabilità

Migliora SatO2

Riduce lo score clinico

Riduce tasso di intubazione

Riduce lavoro respiratorio

Riduce frequenza respiratoria

Cambiamento drammatico nel supporto ventilatorio

Riduzione tasso intubazione

Anamnesi, obiettività, valutazione respiratoria, test RSV

Stato tossico

Grave difficoltà respiratoria

Fattori di rischio

Età < 2 mesi

Scarsa alimentazione

Prematurità

Patologie (mal.respiratorie

croniche,cardiopatie,

immunodeficit)

Ricovero

Rx torace

Aspirato

ipofaringeo

Ossigeno se SatO2< 92%

HFNP 7-8 lt/min Reidratazione

Aspirazione alte vie aeree

Aerosol con sol.ipertonica 3%

Epinefrina (1 dose)

Salbutamolo (se responder)

Gestione del bambino con bronchiolite

SI

NO

Valutare dopo 60 min

FC,FR, SaO2

Gestione del bambino con bronchiolite

Valutare dopo 60 min

FC, FR, SaO2

FC e FR>20%

SaO2 >94% con

FiO2<0,5 NO

OBI per 24-36

ore RICOVERO

SI

Benvenuti in AMIETIP……….

e grazie……