A SANDOZThink Generics

Anno VIII -n. 18Posle llaIiane Sped. in A.PD.L. 353/2003 con\'. L. 46/2004.art. L c. l, DCB Roma

Là SANDOZThink Generics

10-16 maggio 2005www.240resanita.com

/I check 2003 sull'organizzazione del Ssn nell'ultimo rapporto annuale del ministero della Salute-

Ospedali, una finestra sul cortileSi riducono strutture (e posti letto) di ricovero e si guarda sempre più al territorio

Sempre meno ospedale c più territo-rio. Si riducono le strutture di rico-vero (nove ospedali in meno ne]

2003 rispetto al 2002) e i posti letto (nesono stati tagliati da un anno all' altroquasi 7mila). Crescono jnvece il numerodi ambulatori e laboratOri (+2,2% in me-dia rispetto al 2002) e i servizi di assi-stenza domiciliare integrata (+10.50/,. ri-spetto al 2002). Che puntano soprattuttoall'assistenza agJi anziani: degli ultre315mila pazienti che nel 2003 hannousufruito dei servizi di Adi, quasi 1'83%sono over-65, contro 1'80% del 2002.

L'ultimo check sulle strutture del Ssnè tracciato nell'Annuario sulle attivitàdelle aziende sanitarie 2003, elaboratodal ministero della Salute, che lo haappena pubblicato.

In allegato

Bimbi obesi,stop allo spot

Conclusa la prima fase delprogetto europeo «Bambi-

ni c obesità», coordinato in Ita-lia dalJ' Associazjone per la lottaalla trombosi: ecco Ic colpe delmarketing alimentare nella dif-fusione di diete non sa]utari.

SFRVIZIO A PAG. 16-t7

SERVIZI A PAG. 2-5

FORUM P.A.

Chi sale e chi scende ..~-Dove sono

i Centriper l'altaspecialità

APAG.6-8

Irccse Policlinici:550 mln peril 2001-2003

A PAG./~I'

PRIORIT A

Se c'è la qualità c'è tutto Storace dixit:((Premio 2005>>: aziende sanitarie e Regioni in gara cura Di Bella

Un «ospedale senza cm:.-ta» grazie all'Ict. E

uno dei progetti che ha con-quistato il premio "Salute2005» al Forum della pubbli-ca amministrazione in corsoa Roma. La gara ha vistopartecipare quasi un centina-io di progetti realizzati da

aziende sanitarie, ospedalie-re, Irccs, case di cura, Poli-clinici e Regioni che hannodeciso di puntare sull' letper trovare ]a difficile qua-dra tra maggiore efficienzae risparmi.

AIFA&RICERCA

IN ALLEGATO

Ecco i fatmaci indipendentiOrfani e malattie rare: le regole dell'Agenzia sulla R&S

P ronte le regole Aifa perfar decollare la ricerca

farmaceutica indipcndente.Un documento appena tra-smesso al parere della commis-sione R&S dell' Agenzia fissale procedure per trasformarel'Aifa in sponsor deglj studimeno appetibili dalle aziende

nonché titolare dei relativi ri-sultati. Dal Cda dell' Authorityanche le procedure per l'acces-so ai 23,5 milioni di euro desti-nati all'acquisto di farmaci perle malattie rare e prodotti fuoricommercio.

SERVIZi A PAG. 18-19

Stomce ha deciso: l'inchie-sta sulle liste d'attesa sard

estesa a tutte le Regioni, E per]a curd Di Bella il discorso do-vrd riaprirsi, magari con la pos-sibilità di mettere la soma!osta-tina a carico del Ssn,

SERVIZO A PAG. Il

Prezzi e ticke~parola di Cerm

I.(Q uantomaggiore è il

'\: coordinamento Sta-to-ReglOni sull'applicazionede] refcrencc prieing tantomaggiore può divenire]' au-tonomia regionale sull' appli-cazione del copayment».

A PAG. 20-21

DIRIGENZA&CONTRATTI

Medici, è tempo di no-stopÈ buio sul secondo biennio

La firma alla preintesa sulquadriennio normativa e il

primo biennio economico deicontrdlti di medici e dirigentinon medici è prevista - tTannesorprese dell'ultima om - permercoledì 11 maggio. Dopouna tre-giorni di lmttative persistemare gli ultimi nodi anco-ra iniso]ti~ Ma a]l'orizzonte lenubi si addensano sul secondohiennio economico.

EsdOO WJIata,

AsI screditata

Lavorare in una clinicasenza l' autoriz:a:ione

della propria Asl significadanneggiare cas~'ee inmm.gine del Ssn. Parola dellaCm1e dei conti, che hacondannllto un primal1o,

SERViZiO A. PAG. 31

SERVIZIO A PAG. 33

Competitività: fiducia al Senato,il federalismo fiscale va al 2006

Voto di fiducia, al Senato, su] DI eompetitività cheproroga ]e scadenze del Olgs 56/2000 al 2006 e recepi-sce ]e richieste dene farmacie sulle procedure di moni-toraggio della spesa di settore: i presìdi potranno conti-nuare a inviare i dati tramite le proprie associazioni dicategoria. (Servizio a pago 13)

T Nuove Giunte: fuoco di nomine per gli assessoriRaffiche di nomine per i nuovi assessori ana Sanità,dopo lo stano di un mese seguito alle elezioni regionalidel 3-4 aprile scorsi. (Servizio a pago 24)

T Fisco: le regole per le spese in comune negli studiNegli studi condivisi da più medici le spese sonosostenute da un solo professionista che poi provvede ariaddebitarleagli altri coneghi. (Servizioa paK. 32)

T E.Romagna: infezioni, test sulle terapie intensiveIndagine conoscitiva dell' Agenzia sanitaria regionalesulle Unità di terapia intensiva: requisiti strutturali,personale e gestione den' igiene. (Servizio a pago 28)

T Campania: telemedicina, un progetto per i privatiUn progetto cofinanziato con fondi europei punta a imple-mentare ne] privato l'innovazione tecnologica per scopiriabi]italivi, di cura e assistenza. (Servizio a paK. 24)

A.PAG.30 A PAG. 31

Ctp Udine

La riduzioneIrpeg del 50%spetta soloalle Aoe non alle Usi:il dibattitosi riapre

Cassazione

Il nesso causalenon è la colpa:la provaal pazientepoi il dottoresi dimostriinnocente

In Europa

Da Strasburgoil monitoai 25 della Ue:assistenzagarantita a tuttisolo sesi spende bene

CMedicAir )

per voi. con vcH. da voi

SPECIALE

-I l reference pricing e il

copayment sono i duepiù diffusi strumenti di

regolazione applicata ai far-maci e quelli su cui anche illegislatore italiano si è indiriz-zato per riprodurre le proprie-tà positive dellihero mercato,in un contesto in cui l'effi-cienza e il controllo della spe-sa devono necessariamentecostruirsi all'interno del-l'ohiettivo di equità sociale.

Nell' applicazione che idue strumenti stanno avendoall'interno del sistema sanita-no italiano sembrano non sur-ficienLemenle comprese e uti-lizzate akune caratteristichespecifiche che, al contrario,potrebbero risultare decisivenella costruzione dell' impian-to federalista.

Le caratteristiche operativedel ref erence pricing e la suastessa applicazione SODOnel-la sostanza demandate alleRegioni. Per quanto riguardail ticket, dal 2oo l a oggi, leRegioni hanno adottato deci-sioni diverse. trovandosi acco-munate soltanto dalla sceltadi preferire le compartecipa-zioni a somma fissa a quelleproporzionali al prezzo, coo-

'-00 mSanità 10-16 mag io 2005

PILLOLE&SPESAI Il prezzo di riferimento applicato a prodotti a e/evatissima sostituibilità

Fannaci: l'unità sul referenceLa lista unica a livello nazionale garantirebbe lo zoccolo duro d'efficienza

trariamenle alle indicazioniche ]a teoria economica sug-gerisce sulla base delle pro-prietà di efficienza ed effica-cia. I due strumenti di regola-zione sono stati di fatto inte-gralmente assegnati alle Re-gioni (formalmente e defacto) prima ancora che fossedivenuto chia-ro il nuovo as-setto di rego-le a presidiodella lrasfor-mazione fede-ralista (regoledel resto anco-ra in fieri),mentre il legislatore naziona-le sembra aver completamen-te ignorato le diverse proprie-tà economiche di referencepricing e copayment, che in-vece sarebbero importanti gui-de per la suddivisione di fun-zioni e responsabilità tra Sta-to e Regioni.

Quando applicato sulla ba-se di una definizione di equi-valenza tra farmaci dettaglia-la (come quella chimico-tera-peutico-biologica adottata dallegislatore), il reference pri-cing si rivela uno strumentoesclusivamente "tecnico",

senza ricadute distributive e,quindi, senza contenuto di na-tura politica.

Esso ha una proprietà cheraramente si verifica in econO-mia, cioè la capacità di sepa-rare l'obiettivo dell'efficien-za da quello equitativo: identi-fica e segnala le offerte effi-

cienti tra pro-dotti a elevatis-sima sostituibi-lità e. esteso atutti i farmaci.anche l'offertaefficiente com-plessiva del set-tore farmaceuti-

co (come inviluppo delle pri-me). Perché, quindi, frammen-lame l'applicazione a livelloregionale?

I vantaggi diretti dell'appli-cazione unifonne del referen-ce pricing possono esphcarsisenza limitazioni della nuovapiù ampia sfera di autonomiafiscale e organizzativa che leRegioni hanno acquisito inmateria sanltaria. garantendouna base di "pura" efficienzane] funzionamento dei siste-mi farmaceutici regionali (un"'guadagno secco" senza rica-dute equitative né in tennini

finanziari né di salute indivi-duale) e rendendo assai piùelastica l'autonoma applica-zione del copayment da partedei governi ]ocali (si vedanotabelle).

Le proprietà reciproche deidue strumenti di regolazl0nepermettono infatli di afferma-re che quanto maggiore è ilcoordinamento Stato-Regionisull'applicazione di quellodei due di natura più tecnica,cioè il reference pricing, tan-to maggiore può divenire r au-tonomia regionale per quantoriguarda l'altro di più fortecontenuto pohtico, cioè il co-payment.

Se tutte le Regioni si impe-gnano a mantenere quello"zoccolo duro" di efficienzatecnica nella spesa farmaceu-tica pubblica ottenibile dandodiffusione ai prodotti equiva-lenti più economici e fissan-do il livello di rimborso alloro prezzo, allora le politi-che farmaceutiche regionalipossono trovare una loro sfe-ra autentica di autonomia de-cisionale, perché da un lato siaffrancano in maniera sostan-ziale dalI'obiettivo sinoraprioritario del contenimento

della spesa. dall' altro guada-gnano la razionalità e la tra-sparenza necessarie per inte-grarsi in un sistema federali-sta coeso e solidale.

Il reference pricing, infatti,quando applicato su prodottia elevatissima sostituibilità(criterio chimico-terapeutico-biologico), ha una valenzaprettamente tecnica e noncoinvolge, come invece il co-payment, la sfera di autono-mia politica e fiscale delle Re-gioni.

Questa differenza suggeri-sce che la }jsta di trasparenza

sulla cui base è applicato ilreference plicing dovrebbe di-ventare unica a I1vello nazio-nale (quella stilata dal mini-stero della Salute), in modotale da commisurare i] finan-ziamento pubblico al consu-mo dei farmaci, in qualsivo-gli a Regione, all'offerta effi-ciente di tutte le varietà farma-ceutiche ammesse in commer-cio sul territorio nazlonale.

Il "guadagno secco" di eflì-cienza che un simile referen-ce pricing permetterebbe è labase migliore su cui costruiresia una reale autonomia deci-

Nel 2002 il servizio di farmacia del-

l'azienda ospedaJiera «G. BrolzU» diCagliari ha avviato un progetto pilota perpreparare e distribuire le terapie persona-

lizzate in dose unitaria ai pazienti. Il pro-cesso centraJjzzato - realizzato da un teamdi cinque persune - prevede i seguentipassaggi:

O in fannacia, in un'apposita area, i far-

maci in confezionj muJtiple vengono scon-tezionati dal personaJe addetto e quindiriconfezionati in singole dosi utilizzando

bustine di polietilene che riportano il no-

me del farmaco, il dosaggio, il lotto dipreparazione e la dah! di sc..renza; i medi-

cinilli riconfezionati vengono immagazzi-nati in apposite cassettiere che costituisco-no il magazzino dei farmaci in dose unita-ria:e daJ reparto i medici inviano in farma-

Strumento tecnico,guadagno secco

.:.1 ~i Il iiiF."'i;rI; r.., I b...1.I:.::t tlIIII:.::t 111t:"''''[-11 I:.8 ;'![:.::t 111"'1 [::8;1!1'il:f'7:ì.", I t>.. rI-F.'r-J r...1:.1

Risparmi del 30% con la dose pesatacia, tramite la rete informatica, una sche-da di terapia in cui sono riportati: dati delpaziente. patologia. terapia con posologia,orario, modalità di somministrazione edurdta del trattamento;€I il farmacista controlla le tempie ed

estrapola i dati che saranno usati daglioperatori di farmacia per l'aJlestimento

delle tempie;O gli operatori in b:J.<;Cai documenti vaJi-

dati daJ farmaciSh! prcpardJ10 le terapiepersonalizzate attingendo dal magalzino

di farmaci dose unitaria.Le tempie vengono allestite per le 24

ore a eccezione de] tine settimana in cuivengono preparate per 72 ore. In reparto èpresente un annadio che contiene i farma-

ci d'urgcnl.él, sempre in dose unitaria, ilL'lIi utilizzo è segnalato quotidianamentein appositi moduH al farmacista per uncompleto controllo delle tempie e il ripri-

stino delle scorte.

La sperimentazione - che ha I:oinvolto

nell' arco di due anni i reparti di Ortope-dia. Medicina, NeJrologia, Neurologia eTerapia intensiva per un totale di 131

posti letto - ha evidenziato che il coinvol-gimcnto della fannacia nel processo dicurd del paziente, produce notevo1i van-tagbr] qmùitativi ed economici.

n nuovo processo infatti oltre a gamnti-re una maggiore sil:Ufezza per il pazienteha permesso di ridurre notevolmente le

scorte in reparto con conseguente riduzio-

ne degli sprechi. Dal confronto tra i 12mesi immediatamente precedenti aJI'intro-duzione de11a dose dose unitaria e i primi12 mesi della sua introduzione è emersoche l'incidenza del costo dei fannaci neiDrg è inferiore dello 0,5% rispetto aJla

disnibuzione dei farmaci col metodo tradi-zionaJe.

Il vantaggio è ancora più evidente se si

calcola il cnsto medio della terapia farma-cologica per caso clinico: la riduzione è dieirea il 30%. L'esperienza effettuata unih!

alla visiune di sistemi di gestione anaJo-ghi in aJtre reaJtà ospedaliere. ha confer-

mato la volontà dell' azienda a investire intecnologi:J. estendendo la metodologia digestione centralizzata delle tempie in dose

unitaria a tutti i posti letto dell' ospedale.

L'ohiettivo dell'azienda è di anivare a

line 2005 con la maggior parte dei repartigestiti in dose unitaria. prevedendo anche

l'utilizzo di un sistCITlli infonnatico per lapreslTizione delle tempie via computer.

Il sistema pennetterd di migliorare l'ap-propriatezza delle prescrizioni (il suppor-

to on line fornirà informazioni su intera-zioni, eontroindicazinni, effetti collaterali)

e di puntare aJla quaJità totale. ottenendosia risultati economici, con l'incrementodi efticienza nella gestinne dei farmaci,

sia risuJt.ati clinici, con la drdstica riduzi(}-ne dee:1i eventi avversi dovuti agli erroridi ter.;J,ia.

~

Franco MeloniDirettore generale azienda ospedaliera

G. Bratzu (Cagliari)

Con un colpo di spugna. chenontiene contodi decreti in-

giunti vi, sentenze e pignoramentiintrapresi, un emendamento propo-sto dal Governo e approvato dalParlamento senza che si levasseuna s£1lavoce di indignazi£1nehafatto piazza pulita dei debiti dellavecchia 1Jestione del PoliclinicoUmherto'j di Roma.

Stiamo parlando di una strutto-ra che nel 1998 aveva registrato61mila ricoveri e 31mila assisritiin day hospitaJ: un mastodontc perla cui gestione liquidatoria il Go-verno aveva stanziato tre anni fa. atitolu di accunto, 156 milioni dieuro.SoIcli stanzjaliper pagare so-Ia i debiti contratti prima del 1999,e chissà dove fmiti, datD che nean-cheuncentesimo è stato speso per

«Umberto I: una storia tutta italiana»pagare le aziende lomitrici del vec-

chio Policlinico.DaJ 1999 l'azienda universih!-

ria - travolta dal degrado. dai dehi-

ti e da ripetuti episodi di maJasani-

tà - è slata trasfonnata, per decre-to, nella nuova Azienda Policlini-

co Umberto l. con l'obiettivo dirilanciare la più imponente e im-portante struttora ospedaliera del

Centro-Sud, facendola ripartire da

una situazione liberò. c sana, sepa-rando la gestione de1 pregresso e

lasciandula a carico della strutturasoppressa, Venne perciò prevista

la nomina di un commissario perl'accertamento dei debiti del vec-chio Umberto l e per la detinizio-

ne di un piano per il pagamentodelle passività. I fondi necessari

furono poi solo in parte stanziatinel 2002 ma mai effettivamente

utilizz"ti per estinguere i debiti delvecchio Umheno I. perehé nel frat-tempo la nuova struttura, che

avrebhe dovuto essere lihera e sa-na, aveva già accumulato debitiper oltre 200 milioni di euro.

Ora, in nome della «saJvaguar-

dia dei legittimi interessi del Poli-clinico Umherto h), si è dato unbel colpo di spugna a tutta questaveccrna vicenda. Poco importa se i"Iegiuimi interessi del Policlinico"sono in netta eontrapposizione congli interessi altrettanto legittimi dì

tutti i rami tori del vecchio ospeda-le, che in virtù di contratti regolar-

mente stipulati hanno attcs~) reranni di vedere saldate le loro fattu-re. Si apre così uno scenario nuo-vo e molto inquietante.

I crediti vantati nei confrontidel Policlinico dovmnno es~re in-seriti a bilancio tTa i crediti inesigj-bili, non potranno essere più consi-

derate entrate future. Ce la larannotutti - anche i molti piccoli fomito~ri - ad assorbire il colpo? Speria-

mo. Sarebbe interesS<utte sapere sequalcuno si stia preoccupando an-

che degli interessi legittimi del1eaziende.

Ma la preoccupazione più grdl1-

de riguarda il futuro. Sono moltele strutture ospedaliere che versa-no nc1k medesime condizioni delPoliclinicodi Roma. prima fra tut-te il «Mauriziano») di Torino, perilquale, nel novembre dello scorsoanno, è entmto in vjgore il decreto

che costituisce la Fondazione Mau-nziana che succede aJla vecchiastruttura nelle situazioni debitorie

e creditizie a qualsiasi titolo matu-mtc anteriormente. La stessa storia

dell'Umberto l. insumma. L'az7.o-nunentD dei debiti di quesh! struttu-ra sembra solo questione di tem-po. E poi a chi toccherà? MolteaJtresono le strutture ospedaJiereche navigano in brutte acque.

Non dobbiamo più domand...eidunque quando lo StatD pagherà.ma se pagherà. E la prospettiva èben diversa da prima. In un merca.to normaJe non si vendono mercia chi non paga'. neanche se le mer~ci sono medicine. Si rischia unparadosso: ovvero che le azienderifiutino le fomiture aJle struttureospedaliere a rischio di insolven-la. A questo punto vogliamo sape-re daJ Governo, dopo aver g1USh!-

mente saJvaguardato gli interessidel Policlinico Umberto I, carnepensa di saJvaguardare anche quel-

li del sistema imprendiloriale e delsjstema sanitario del Paese?

Enrico MonicoVicepresidenteAssogenerici,

Responsabilegruppo ospedaliero

10-16 maggio 2005

'-OOD:.R'J

Sanità SPECIALE 21

consente di far coesistere i sistemi di cura regionali in ambito federalista

pricing fa il ticket libero-

su cui poggiare le scelte politiche in tema di copayment

sionale delle Regioni circa il"confine" tra finanziamentopubblico e privato dei farma-ci (il copayment, cioè la varia-bile di fone connotazione po-litica), sia la razionalità e latrasparenza necessarie per farcoesistere i sistemi fannaceu-tici regionah alr interno di unimpianto federalista coeso esolidale,

Una simile conclusione. no-nostante sia riassumibile nel-l'assunto "il reference pricingdeciso dallo Stato e il copay-ment dalle Regioni", non de-ve assolutamente apparire co-

me una contrapposizione tradecisioni centralizzate e deci-sioni delegate. La ratlo risie-de. invece, nel constatare chel'autonomia politica delle Re-gioni si esercita nelle scelteriguardanti il copayment, eche queste diventano tantopiù ampie e sostenibili quan-10 più tulte le Regioni riesco-no a posizionarsi su una stes-sa linea di efficienza inizialedella spesa farmaceutica pub-blica. indirizzando i finanzia-menti verso i prodotti equiva-lenti più economici autorizza-ti alla commercializzazione

in Italia. Quindi, più che una"imposizione" dello Stato,l'omogeneità dell' applicazio-ne del reference pricing do-vrebbe esser vista come unimpegno congiunto di tutte leRegioni, da esplicitare con in-tervento del legislatore nazio-nale, per creare uno "zoccoloduro"di efficienza su cui im-piantare l'assetto federalista.

Inoltre, date la tecnicità ela razionalità dello strumentoe la sua distinzione dalla sfe-ra politica, il reference pri-cing, applicato al meglio eomogeneamente su lutto iller-ritorionazionale, può diventa-re uno di quei riferimenti og-gettivi di cui la ConferenzaStato-Regioni ha dimostratoa più riprese di aver bisogno,per trasformarsi definitiva-mente da luogo di bargainingtra le Regioni a sede istituzio-nale di programmazione e diindirizzo del nuovo sistemafederale.

Questa conclusione lasciacomprendere come la riformafederali sta del sistema sanita-rio (e quindi la scelta dei nuo-vi rapponi tra Stato e Regio-ni) non possa prescindere dalbuon esi[o delle altre epocali

riforme in allesa di applicazio-ne: la liberalizzazione dellafiliera distributiva del farma-co; r adozione di schemi re-munerativi per grossisti e far-macisti. incentivanti la com-mercializzazione dei prodottiequivalenti più economici; lapromozione del consumocost-effective anche attraver-so campagne di sensibilizza-zione dei pazienti-consumato-ri e la tracciabilità delle prati-che prescrittive dei medici.

Incorporare per tempo, nel-la normazione federalista infieri, il benchmark di efficien-za del reference pricing unicosu scala nazionale sottolinee-rebbe ancor più l'esigenza diquesti passaggi riformatori,aumenterebbe il grado di re-sponsabilizzazione delle Re-gioni (avrebbero tutte una~hiara e inequivocabile bestpractice verso cui tendere), econcorrerebbe a migliorare illivello di fiducia su cui unsistema federali sta coeso e so-lidale non può non fondarsi.

Fabio PammolliNicola Salerno

Cerm (Competitività,Regoloz;one, Mercati)

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