Upload
buihuong
View
268
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
OSNOVI ZDRAVSTVENE NEGEPREDAVANJE 4
Dr Svetlana Rajak
Razvoj procesa zdravstvene nege
U razvijenim zemljama sveta, posebno u Americi, u
sestrinstvu, u drugoj polovini XX veka, dešavaju se brojne
dinamične promene u obrazovanju med.sestara, u
sestrinskoj praksu i u istraživanju na području zdravstvene
nege.
Proces ZN je složena viseetapna etapa zasnovana na
opstenaučnim principi i principima zdravstvene nege I
prilagodjena zadovoljenju induvidualnih potreba bolesnika
za negom.
Kroz PZN se opsti naucni principi o čoveku, njegovoj prirodi i potrebama koristi na specifičan način tako sto se povezuje sa stanjem pacijenta i potrebom za negom.
Pri tom se polazi sa stanovišta:
Da je čovek u centru paznje
Njega i njegove potrebe sagledavati istovremeno
Voditi računa o specificnostima njegove ličnosti
Obezbediti mu sigurnost i zaštitu od novih opasnosti
Obezbediti mu podršku i olakšanje patnji u svim fazama bolesti
Prihvatiti odgovarajuća pomoć porodice i prijatelja kao sastavni deo tima
Proces, kao naucno zasnovana metoda pruza brojne
prednosti u odnosu na klasican pristup u sestrinskoj
praksi.
Omogucava:
Bolje organozovanje, sistematizovanje I sprovodjenje ZN
Pruzanje induvidualizovane I problemski usmerene ZN
Fleksibilnost u nezi
Aktivnu participaciju pacijenta u nezi, zastiti I
unapredjenju zdravlja
Dokumentovanje svih etapa rada u ZN
Kontinuitet u pruzanju ZN
Bolju koordinaciju unutar sestrinskog tima
Bolju komunikaciju i kvalitetniju koordinaciju sestara sa
lekarima i dr. zdravstvenim radnicima
Usteda vremena u komunikaciji sa ordinirajucim
lekarom, umanjenje nesporazuma
Ekonomicnost nege
Ukupan bolji kvalitet ZN
Rad po Procesu ima pozitivne refleksije na sve
aspekte sestrinstva:
na pacijente
na sestre
na profesiju
Tokom II svetskog rata (1939 1945) dešavaju se značajne promene u sistemu zdravstvene zaštite koje zahvataju i lekarsku i sestrinsku profesiju.
Uočava se značajan napredak kliničke medicine, otkrićem novih lekova, pre svega antibiotika, novi koncept lečenja opekotina hirurških tretmana. Nakon toga brojne političke i društvene promene, primena novih tehnologija
utiče na razvoj potrebe za novom strukturom zdravstvenih radnika, tj. diplomiranih medicinskih
sestara.
Pre 1955. godine, pre uvođenje procesa zdravstvene nege, nega je pružana na osnovu pisanih naloga lekara, bazirana na intuiciji ili instiktu onog koji pruža negu,
Sestrinske nadležnosti nisu bile jasno definisane.
1955. Lydia Hall uvodi termin „proces zdravstvene nege“
Kasne 1950 te i rane 1960 te Dorothy Johnson (1959), Ida Orlando (1961), and Ernestine Wiedenbach (1963) uvode trostepeni model procesa zdravstvene nege.
1966. Virginia Henderson identifikuje model procesa zdravstvene nege sa koracima koji se koriste u naučnom modelu: posmatranje, merenje, prikupljanje podataka i analiza zaključaka.
1967. Četvorostepeni model procesa zdravstvene nege je predložen: procena, planiranje, implementacija intervencija i evaluacija.
1973. Nastavlja se razvojem ideje procesa zdravstvene nege, posebno nakon publikovanja dokumenta: Standardi sestrinske prakse
(Američko udruženje medicinskih sestara) 1982.
godine uključuje koncept procesa zdravstvene nege
kao osnovu za svaku organizaciju.
1984. godine uvodi obavezu dokumentovanja
sprovedene nege po procesu zdravstvene nege kao
uslov za akreditaciju zdravstvenih ustanova.
Danas - Petostepeni proces
Deklaracija SZO o primarnoj ZZ uvecala je potrebu u
Evropi da se prihvati proces kao suvrena I dominantna
metoda u radu sestara.
Grupa sestara eksperata SZO, u Regionalnom birou
za Evropu 1981. godine pripremila Prirucnik kao
strucnometodolosko upustvo za uvodjenje procesa u
zemljama Evrope.
U Jugoslaviji je uveden 1983. godine
Preveden na srpskohrvatski I slovenacki jezik
Savezni zavod za ZZ u Beodragu iste godine, na predlog Savezne komisije za sestrinstvo, odobrio je I preporucio upotrebu ovog Prirucnika “ Jedinstveno za celu zemlju”
1986. godine sacinjena je nasa strategija uveodjenja Procesa ZN u nastavu
1987. predmet Nega bolesnika preimenovan je u Zdravstvenu negu
Definicija procesa ZN
Slozene stvari je tesko definisati
Proces zdravstvene nege je naučno zasnovan sistem
rada medicinske sestre, usmeren na identifikovanje i
rešavanje potreba pojedinca, porodice i zajednice za
negom, koje proizilaze iz njihovih reagovanja na
zdravstvene probleme i druge zivotne situacije u vezi sa zdravljem.
Proces zdravstvene nege pomaže medicinskoj sestri da
spekta kontinuirano prati stanje zdravih i bolesnih i
njihovo reagovanje na problem u vezi sa zdravljem, da
blagovremeno pruži odgovarajuću pomoć
i da na kraju, kroz evaluaciju, sagleda rezultate svog rada
i doživi ličnu satisfakciju, priznanje i zahvalnost bolesnika
kao izuzetno važnu nagradu.
Primena procesa ima posebno značajnu ulogu u
profesionalnom razvoju medicinske sestre.
Diplomirana medicinska sestra stiče nova znanja i
iskustva, razvija sposobnost verbalnih i neverbalnih
komunikacija i sposobnost timskog rada.
Proces je stimuliše da stalno uči o čoveku i
njegovom okruženju, da razvija svoje kreativno, logičko,
kauzalno, prediktivno i druge oblike mišljenja, bez čega je
nemoguće postići neophodnu sigurnost i kompetentnost
za obavljanje tako složenih zadataka zdravstvene nege.
Dokumentovanje svih etapa rada je imperativ procesa zdravstvene nege.
Stvaranjem i čuvanjem relevantnih informacija stvara se baza podataka za istraživanje u sestrinstvu, za izradu standarda i kriterijuma u zdravstvenoj nezi, za planiranje kadrova, za pisanje sestrinskih udžbenika i drugih publikacija.
Sve to treba da doprinese boljem definisanju
sestrinske teorije i prakse, bržem razvoju sestrinske profesije, boljem podizanju i vrednovanju
odgovarajućih nivoa obrazovanja medicinskih sestara
Pogrešno je misliti da je proces skupa metoda i da
je stoga primenljiv samo u bogatim zemljama.
Proces se može primenjivati i u najsiromašnijim uslovima, jer raditi po procesu ne znači zadovoljiti sve potrebe korisnika/bolesnika I rešiti sve njegove probleme nege.
Ni u bogatim zemljama to nije uvek moguće.
Proces omogućava da se dobro procene sve okolnosti u vezi sa potrebama korisnika/bolesnika i da se iskoriste sve mogućnosti u cilju zadovoljavanja i rešavanja prioritetnih potreba.
Ako se proces zdravstvene nege ne sprovode
dosledno kroz sve faze koje ga čine, rezultati
mogu da budu kompromitovani.
Za naučno zasnovano i uspešno sprovođenje
procesa potreban je jedan skuplji resurs – da bi svi
ostali bili jeftiniji – profesionalno dobro obrazovane
medicinske sestre koje bi imale vodeću stručnu ulogu u njegovoa oseti zadovoljstvo u radu.
Struktura procesa ZN
Proces zdravstvene nege se u svim interpretacijama objašnjava kao više etapni metod ili sistem rada medicinske sestre u negovanju zdravlja čoveka.
Glavne faze procesa se u svim uobičajenim situacijama odvijaju sledećim redosledom:
1. utvrđivanje potreba bolesnika za negom,
2. stvaranje sestrinske dijagnoze/dijagnoza nege,
3. planiranje nege,
4. realizovanje planiranih aktivnosti
5. evaluacija (vrednovanje).
ORGANIZACIJA ZDRAVSTVENE NEGE
Utvrđivanje potreba za zdravstvenom negom
Prikupljanje podataka
Sestrinska anamneza
Procena podataka
Dokumentovanje
Stvaranje sestrinske dijagnoze (dijagnoza nege)
Stvaranje sestrinske dijagnoze
Klasifikacija dijagnoza
Dokumentovanje
Planiranje zdravstvene nege
Utvrđivanje prioriteta
Postavljanje ciljeva
Preuzimanje lekarskih naloga
Izbor i formulisanje odgovarajućih
sestrinskih naloga
Dokumentovanje planiranih aktivnosti
službe zdravstvene nege
Priprema za intervenciju
Izvođenje intervencije
Nadzor nad radom učesnika u nezi
Komunikacija sa drugim učesnicima u nezi i
tretmanu
Dokumentovanje obavljenog posla
Vođenje liste realizacije nege i praćenje bolesnika
Primopredaja dužnosti
Realizacija zdravstvene nege
Praćenje procesa
Korekcija i revizija plana
Završna evaluacija
Dokumentovacija zdravstvene nege
Evaluacija
1.Utvrđivanje potreba za zdravstvenom
negom
Inicijalni je korak u procesu zdravstvene nege
Utvrđivanje potreba je:
organizovano i sistematsko prikupljanje podataka
o reagovanju bolesnika na bolest/zdravstveni
problem u formi sestrinske anamneze.
2. Sestrinska anamneza
Sestrinska anamneza je:
skup podataka o bolesniku/korisniku, koje
medicinska sestra prikuplja
razgovorom i fizikalnim pregledom
(posmatranjem i merenjima),
u cilju postavljanja sestrinske dijagnoze i
utvrđivanja potreba za negom.
Anamneza se opisuje kao podaci koje bolesnik daje
lekaru o ranijem stanju svog zdravlja pre sadašnje bolesti.
Kod nas ne postoji specifičan naziv za podatke, koje
bolesnik daje medicinskoj sestri.
U anglo-saksonskoj literaturi za to postoji naziv „nursing
history”.
Sestrinska anamneza se razlikuje od lekarske anamneze, pre svega u tome što ima sestrinski pristup.
Usmerena je na bolesnika/korisnika – njegovo stanje i reagovanje na bolest.
Lekarska anamneza je usmerena uglavnom na otkrivanje i lečenje bolesti,
sestrinska na otkrivanje nezadovoljenih potreba bolesnika koji se mogu rešavati metodama i sredstvima zdravstvene nege
Sestrinska anamenza odnosno procena stanja korisnika/bolesnika može biti:
Komprehenzivna procena(sveobuhvatno prikupljanje podataka): koja se primenjuje najčešće na prijemu u zdravstvenu ustanovu.
Fokusirana (usmerena/orijentisana) procena
usmerena samo na jedan zdravstveni problem ili rizik.
Prva faza sestrinske anamneze podrazumeva uzimanje podataka neposredno po prijemu u bolnicu pod uslovom da nije vitalno ugrožen.
Sastoji se : od podataka dobijenih kratkim intervjuom i pregledom bolesnika od glave do pete.
Neki autori pri uzimanju sestrinske
anamneze razlikuju dve faze.
Druga faza sestrinske anamneze
podrazumeva
uzimanje podataka unutar 24-48 sati od
prijema
i osigurava većinu potrebnih podataka za
izradu dugoročnog plana zdravstvene nege i
prema potrebi dopunjava se tokom cele
hospitalizacije.
3.Prikupljanje podataka
Izvori podataka:
Primarni izvori – najsigurniji su i najbolji. Podaci se
dobijaju direktno od bolesnika/korisnika nege.
Sekundarni izvori – podaci se dobijaju od članova
porodice ili nekog trećeg lica (svedok događaja u
hitnim slučajevima, patronažna i terenska sestra,
ekipa hitne pomoći, socijalni radnik, psiholog i sl.)
Tercijarni izvori – podaci se dobijaju iz dotadašnje
medicinske dokumentacije (ranije istorije bolesti,
zdravstveni kartoni, rezultati dijagnostičkih pretraga i
sl.)
Tehnike prikupljanja podataka
U procesu zdravstvene nege dipl. medicinska sestra
prikuplja podatke od bolesnika/korisnika i o njemu
koristeći
1. razgovor/intervju,
2. fizikalni pregled/posmatranje,
3. merenje i analizu dokumentacije.
Fizikalnim pregledom se identifikuju objektivne
promene, a razgovorom se saznaju subjektivniproblemi.
a. Intervju
Razgovor/intervju u procesu zdravstvene nege
Razgovor se definiše kao međusobna razmenu
informacija između dve ili više osoba, a intervju je
profesionalnim ciljem usmeren i planiran razgovor
dve osobe koje imaju međusobno
komplementarne uloge.
Vrste intervjua
intervju se klasifikuje na osnovu dva kriterijuma:
cilj i plan.
U odnosu na cilj treba razlikovati:
1. informativni (dijagnostički) I
2. terapijski intervju.
Cilj informativnog intervjua je prikupljanje podataka od
korisnika/bolesnika, dok
terapijskim intervjuom kod korisnika/bolesnika želimo postići neku promenu u znanju, stavovima ili ponašanju
Obzirom na drugi kriterijum, intervju može biti
1. struktuiran i
2. nestruktuiran (slobodni) ili
neki prelazni oblik.
Za struktuirani intervju dipl.medicinska sestra priprema
unapred sva pitanja i utvrđuje njihov redosled. Tokom
razgovora ne sme odstupati od sastavljenog plana i mora
dobiti odgovore na sva pitanja.
Nestruktuirani je sličniji svakodnevnom razgovoru
Svaki razgovor/intervju ima
1. početak,
2. tok
3. kraj
Faze intervjua
Podatke dobijene tokom intervjua neophodno je evidentirati u dokumentaciju korisnika/bolesnika
Dokumentovanje se može uraditi za vreme ili nakon intervjua, pri čemu su prednosti jedne metode, nedostaci druge.
Ukoliko evidentiramo podatke tokom razgovora maksimalno smanjujemo rizik od zaboravljanja i pogrešne interpretacije podataka, ali glavni nedostatak po mišljenju većine autora je ometanje spontanog toka razgovora i nemogućnost praćenja neverbalnog ponašanja.
Međutim, istovremeno beleženje korisnik/bolesnik
može protumačiti kao istinski interes medicinske
sestre,pa i zdravstvenog tima za njegove probleme.
S toga je najbolje unapred se dogovoriti sa
sagovornikom o načinu dokumentovanja.
Svojevrsni kompromis, za naše uslove, jeste
beleženje samo ključnih podataka koji bi poslužili za
naknadnu izradu celokupnog dokumenta neposredno
posle završenog intervjua
Sociodemografski (lični/biografski) podaci –generalije;
Razlozi dolaska – opisati pacijentovim rečima;
Korisnikova/pacijentova procena zdravstvenog stanja (npr. skala od 1 do 10)
Recentno stanje zdravlja (prethodne bolesti, hospitalizacije ili hirurške intervencije )
Sestrinska anamneza treba da sadrži
sledeće elemente:
Porodična anamneza: akutne i hronične bolesti u porodici;
Imunizacija izlaganje zaraznim bolestima (tetanus, gripa i hepatitis B), da li je putovao i neke zemlje, kontakt sa TBC;
Alergije (lekove, hranu ili alergeni iz okruženja);
Lekovi koje trenutno koristi (po nalogu lekara ili samoinicijativno OTC): kontraceptivi, laksativi, analgetici, biljni preparati (fito terapija)
Informacije o psiho socijalnom zdravlju (self koncept, samopoštovanje, izloženost stresnim situacijama inačin suočavanja, izvori podrške ...);
Informacija o socio kulturnom životu korisnika(porodična situacija, uloga u porodici ...)
Aktivnosti dnevnog života (ADŽ): ishrana, obrazaceliminacije, odmor i spavanje i fizička aktivnost;
Prikaz po sistemima (ROS) – zasnovan na izjavamakorisnika, ne na fizikalnom pregledu.
Kada je simptom detektovan, relevantni podaciuključuju:
lokalizaciju, karakter, jačinu, trajanje, olakšavajuće iotežavajuće faktora
Podatke o razvojnom nivou
„Malo je onih koji mogu sa pet ili šest tačno
usmerenih pitanja da rasvetle slučaj i da
razumeju i mogu da daju izvestaj o tome –
kako je pacijent?”
Florence Nightingale
b. Fizikalni pregled i posmatranje
Za prikupljanje detaljnih podataka o fizičkom stanjubolesnika dipl. medicinska sestra, pored razgovora, koristii fizikalni pregled.
Fizikalni pregled je vrsta posmatranja koja podrazumeva
1. inspekciju,
2. auskultaciju,
3. palpaciju i
4. perkusiju.
Na primer: inspekcija je vizeuleno posmatranje pri
kojem se mogu koristiti različite vrste endoskopa,
auskultacija uključuje primenu fonendoskopa,
palpacija podrazumeva ciljano taktilno posmatranje, a
perkusija je auskultatorna metoda koja uključuje
slušanje posebnom tehnologijom izazvanih zvukova
(lupkanje po prstu položenom na deo tela) bez pomagala.
Za razliku od svakodnevnog laičkog, posmatranje (uključujući i fizikalni pregled) u procesu zdravstvene nege zasnovano je na strucnom znanju.
“Ukoliko nemate naviku i sposobnost observacije na jedan ili drugi način, bolje je da odustanete od ideje da budete medicinska sestra, jer to nije poziv za Vas, ma koliko ljubazni I brižni bili ”
Florence Nigthigale
Inspekcija
Pažljiva vizuelna observacija
Opšte detaljno; adekvatno osvetljenje i izlaganje
delova tela, a ponekad i instrument (lampica,
otoskop, oftalmoskop); osetljivost za pacijentova
osećanja i nelagodnost (stid).
Palpacija
Taktilna observacija:veličinu, oblik, položaj, sastav i pokretljivost, struktura i masa, vlažnost i toplinu kože, nakupljanje tečnosti i edem, polja osetljivosti, različiti delovi ruke se koriste za palpaciju različitih struktura!!!
Ruke moraju biti zagrejane, a pacijent relaksiran
Auskultacija
Auditorna observacija: slušamo različite zvuke
nastalih kretanjem vazduha ili tečnosti (pluća, srce,
abdomen i krvni sudovi), direktna i indirektna.
Glavni instrumene: stetoskop na kom razlikujemo
dijafragmu i zvono
Perkusija
Kratki potezi tapkanja koji izazivaju vibraciju pratećih
organa, razlika – strukture ispunjene vazduhom
(pluća) i čvrste struktu
1. posmatranje polazeći od glave do pete,
2. posmatranje po sistemima ili organima,
Bez obzira na koji način će se vršiti fizikalni pregled, bolesniku treba obično na početku,
izmeriti vitalne znake, telesnu masu i telesnu visinu.
Pri fizikalnom pregledu moguća su dva pristupa:
Fizikalni pregled "od glave do pete"je najčešći i
najprirodniji put prikupljanja podataka o reagovanju
bolesnika na zdravstveni problem.
Fizikalni pregled zahteva krajnje pažljiv pristup
medicinske sestre i poštovanje intimnosti bolesnika,
jer je ponekad potrebno da mu se pregleda celo telo.
obavlja se, kao što i naziv kaže, počev od glave ka
ekstremitetima.
mogu da se dobiju i drugi značajni podaci kao što
su: konstitucija, uhranjenost, poremećaj u rastu i
razvoju (džinovski, patuljast rast), hipertrofija i
deformiteti pojedinih delova rada (uvećanje nosa,
usana, ušiju, šaka, stopala, noge u
obliku "O" ili “X”
U situacijama kada neki aspekti bolesnikovog stanja zahtevaju detaljniju procenu i trajno praćenje preporučuje se upotreba za tu svrhu izrađenih upitnika i skala kao na primer:
Knoll, Norton, Braden, Waterlow i druge skale za procenu sklonosti dekubitusu;
AVPU skor i Glasgow koma skor za procenu neurološkog stanja/stanja svesti;
Upitnik za procenu orijentacije;
Upitnici i skale za procenu boli (numeričke, deskriptivne, vizuelne itd);
Skala za procenu i praćenje inkontinencije;
Barthel index i Rankin skala;
Modifikovani rano upozoravajući skor.
Morseova skala za procenu rizk
Vizuelna skala za procenu bola
Verbalna skala za procenu bola
Modifikovani ranoupozoravajući skor(MRUS)Modified Early Warning Scores (MEWS)
Skor -3 -2 -1 0 1 2 3
Puls ≤ 40 41-50 51-100 101-110 111-129 > 130
Disanje ≤ 8 9-14 15-20 21-29 > 30
T0C ≤ 35,0 35,1-37,2 37,3-37,9 ≥38
CNS Konfuzan BudanReaguje na
glasReaguje na
bolNe
reaguje
ТАs ≤ 70 71-80 81-100 101-199 ≥ 200
Ovaj skor treba da evidentira služba zdravstvene nege kod svakog
bolesnika o kom se brine, jer on daje sliku koliko je „rizičan“
bolesnik.
Različita merenja (temperature, satne
diureze) kao i rezultat laboratorijskih i
dijagnostičkih nalaza se koriste kao metod
prikupljanja podataka o reagovanju
korisnika/bolesnika na zdravstveni problem
Merenja
4. Dokumentovanje
Dokumentovanje se vrši na dva načina:
Kratkim i sažetim opisom utvrđenog stanja
Zaokruživanjem broja ispred podatka koji
odgovara stanju bolesnika
Potrebe za zdravstvenom negom
Dipl. medicinska sestra mora poznavati osnovnepojmove o potrebama, kako bi svoje znanje izpsihologije primenila kao pomoć, u inicijalnomprikupljanju podataka.
Abraham Harold Maslow je osnivačhumanističke psihologije, najvažniji deo njegoveteorije ličnosti odnosi se na objašnjavanje uzrokai pravilnosti u ljudskom ponašanju – motivacije.
Prema Maslovu, čovekovo ponašanje usmerenoje na zadovoljavanje njegovih potreba. Prepoznao je pet grupa potreba koje suzajedničke svim ljudima.
prednost imaju fiziološke potrebe, zatim
potrebe za sigurnošću, slede ih afilijativne
potrebe, potrebe za (samo)poštovanjem i na
kraju potrebe samoaktuelizacije
Ljudske potrebe su brojne, a u datom
trenutku samo neke su prisutne i određuju
šta će osoba raditi.
Primarne biološke:
Potreba za materijama (O2, H20, hrana),
Potreba za eliminacijom (stolica, urin i sl.),
Potreba za snom i odmorom,
Potreba za psihofizičkim integritetom i
Potreba za seksualnim zadovoljavanjem i produženjem vrste.
Sve potrebe se dele na:
Potreba za druženjem,
Potreba za ljubavlju,
Potreba za autorespetkom , prestižom, dobrim glasom,
Potreba za prijatnim doživljajima i promenama i
Potreba za sigurnošću
Primarne socijalne:
Lična nega i higijena
Spavanje i odmor
Hranjenje i pojenje
Obezbeđivanje izlučevina
Držanje tela i aktivnost organizma
Okolina
Mirovanje
Lečenje i davanje lekova
Emocionalna i duhovna podrška
Usklađivanje mentalnog i fizičkog statusa bolesnika
Aktivnost na razonodi bolesnika i rehabilitaciji
Osnovne dnevne potrebe svakog bolesnika su:
Model Virdžinije Henderson – navodi 14 osnovnih potreba
Model Dženifer Kreger – navodi 22 potrebe za negom
Model Abrahama Maslova –
najčešće se koristi
potrebe su predstavljene u vidu piramide i
postavljene su u hijerarhijski odnos.
najvažnije su fiziološke potrebe i
zato se one nalaze u bazi piramide.
Najpoznatiji modeli koji se koriste za
utvrđivanje potreba za negom su:
Model R. Kališa – ovaj model sve podele deli na
potrebe opstanka i potrebe stimulacije.
Potrebe opstanka po Kališu, obuhvataju: potrebe za
hranom, vazduhom, vodom, regulacijom telesne
temperature, eliminacijom, odmorom i izbegavanjem
bola.
Kada se pojavi problem u bilo kojoj od ovih potreba,
čovek će preduzeti sve moguće mere da ga reši.
Zadovoljavanje ovih potreba je hitno i može se odgoditi
za koji minut (disanje) ili koji dan (uzimanje hrane i
tecnosti)
VIRGINIA HENDERSON je 60 – tih godina dvadesetog veka, sačinila model od 14 osnovnih potreba čoveka. Ona govori o potrebama kao komponentama osnovne nege i daje uputstva za njihovo zadovoljavanje.
1.Disanje.
2.Unos tečnosti i hrane.
3.Eliminacija štetnih supstanci.
4.Kretanje i održavanje željenog položaja tela (hodanje, sedenje, ležanje i promena položaja).
5.Odmor i spavanje.
6.Odabiranje odgovarajuće odeće, oblačenje i svlačenje.
7. Održavanje telesne toplote u normalnim granicama, prilagođavanjem odevanja i modifikovanjem uslova okoline .
8.Održavanje čistoće tela, zaštita kože i sluzokože.
9.Izbegavanje i otklanjanje opasnosti iz okruženja i čuvanje drugih od povreda.
10.Komuniciranje sa drugima u cilju ispoljavanje emocija, potreba, strahova itd..
11.Poštovanje verovanja i ubeđenja korisnika/bolesnika.
12.Rad na nečemu što stvara osećanje ispunjenosti (zadovoljstva).
13.Igra i učestvovanje u raznim oblicima rekreacije.
14.Učenje, otkrića (nova saznanja i zadovoljavanje znatiželje koja vode ′′normalnom′′ razvoju I zdravlju
Stvaranje sestrinske dijagnoze/dijagnoza nege
U anglosaksonskoj literaturi ovaj termin je poznat pod
nazivom „nursing problem“ i „nursing diagnosis“
Reč dijagnoza podrazumeva prepoznavanje i
utvrđivanje nekog problema, odnosno donošenje
zaključka o nečemu, što obavezuje i nosi visok
stepen odgovornosti.
Sestrinska dijagnoza predstavlja specifičan
zaključak o reagovanju pojedinca, porodice ili
zajednice na aktuelni ili potencijalni zdravstveni
problem ili druge probleme vezane za zdravlje, koje
služba zdravstvene nege može samostalno da
spreči, ublaži ili rešava.
Društvo sestara Amerike je 1973. legalizovalo
upotrebu termina sestrinska dijagnoza
1988. prohvaćena je klasifikaciju sestrinske dg i način
rada na novim dg po NANDA (Severnoamerička
asocijacija za sestrinske dijagonze)
Postavljanje sestrinske dg – složen proces
zaključivanja i donošenje odluka
Identifikacija reagovanja bolesnika
Sagledavanje njegovih postojećih snaga
Otkrivanje mogućih etioloških faktora
Utvrđuje se problem – otkrije, prepozna i
signalizira lekaru
Vrste sestrinske dg
Opisuju se:
Aktuelna sestrinska dijagnoza – zaključak da
je kod bolesnika prisutan aktuelni zdravstveni
problem ili problem u vezi sa zdravljem (npr.
bolesnik sa prisutnim faktorima rizika za
nastanak dekubitusa ima na glutealnoj regiji
dekubitalni ulkus)
Visoko rizična/potencijalna sestrinska dijagnoza
– zaključak koji pokazuje da postoje evidentni
faktori rizika za pojedinca, porodicu ili zajednicu ili
da je bolesnik predisponiran za razvoj određenog
problema – opasnost/rizik od/po... (npr. kod
bolesnika su prisutni brojni faktori rizika za
nastanak dekubitusa, ali još uvek nema oštećenja
kože)
Moguća sestrinska dijagnoza – odnosi se na
mogući problem, kada medicinska sestra na
osnovu nepotpunih znakova i simptoma
intuitivno oseća, da problem postoji, ali nema
dovoljno činjenica da ga definiše (npr. ako se
bolesnik žali na bol u sakralnom području,
medicinska sestra će pretpostaviti da bolesnik
ima dekubitus, ali tek pregledom tog dela tela
će prihvatiti ili odbaciti prvobitnu hipotezu)
Aktuelna s. dg.: Oštećenje kože
Visoko rizična s. dg.: Visok rizik za
nastanak oštećenja koža
Moguća s. dg.: Moguće oštećenje kože
Sestrinska dijagnoza orijentisana prema zdravlju –
zaključak o određenom nivou zdravlja pojedinca,
porodice ili zajednice
Skupine sestrinskih dijagnoza/sindromi – utvrđuju
se kada je prisutno više aktuelnih ili visoko rizičnih
problema, koji su prisutni zbog određenog stanja ili
događaja.
Komponente sestrinske dijagnoze
Komponente sestrinske dijagnoze su:
Naziv – pokazuje reagovanje bolesnika na zdravstveni problem, koje treba menjati sestrinskim intervencijama.
Definicija – sažet opis sestrinske dijagnoze
Etiološki i pomažući faktori – patološki, fiziološki, psihološki, socioekonomski, kulturološki ili drugi činioci iz čoveka ili njegovog neposrednog okruženja. Pokazuje šta medicinska sestra opaža kao mogući uzročni faktor.
Karakteristike – grupa znakova i simptoma na osnovu kojih se procenjuje prisustvo određenog problema.
U kliničko bolničkoj praksi sestrinske dijagnoze se
najčešće pišu iz dva dela – naziv i etiološki (ili
pomažući) činioci, ili iz tri dela, kada se dodaju i
karakteristike.
Pisanje treće komponente ima uglavnom didaktički
razlog. Radi lakšeg razumevanja studenti I mlade
sestre sestre traba da koriste sve tri komponente u
formi PES, pri čemu je:
P - problem, E-etiološki faktor, S-simptomi I znaci
Primer:
Naziv – poremećen ritam sna...
Etiološki faktori – ... u vezi sa predstojećom operacijom...
Karakteristike – ... što se ispoljava čestim buđenjem,
nemirom i izjavom da se boji ishoda operacija.
Dijagnoza bi u celosti glasila ovako:
„Poremećen ritam sna u vezi sa predstojećom
operacijom, što se ispoljava čestim buđenjem
nemirom i izjavom da strahuje od ishoda operacije.“
KLASIFIKACIJA SESTRINSKIH DIJAGNOZA
1.Model reagovanja celovite ličnosti
2.Gordov model zdravstvenog
funkcionisanja
3.NANDA – i taksonomija
KAKO SE FORMULIŠE SESTRINSKA
DIJAGNOZA/DIJAGNOZA NEGE
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege treba da bude
kratka i jasna konstatacija
Kratka, jasna i precizna dijagnoza podrazumeva I
korišćenje opšte prihvaćene terminologije – radi lakše
komunikacije,
primene kompjuterske obrade i
stvaranja kvalitetnih podataka za istraživanja u
zdravstvene
Sestrinska dg –
kratka, jasna konstatacija
lako razume i čita
precizna
Medicinska sestra nije kvalifikovana da utvrđuje
prirodu patofiziološkog procesa, ali jeste i od
nje se očekuje da prepozna nenormalne i
neočekivane pojave – promene u znacima i
simptomima, laboratorijskim i drugim nalazima,
da ih blagovremeno prenese lekaru i potom
obavi deo svog posla prema njegovom nalogu
Lekarska dg
Označava patološko stanje, bolest, povredu, sindrom
Ne postavlja se za zdrava stanja
Postavlja se samostalno lekar ili sa konzilijumom lekara
Odnosi se na pojedinca, masovne pojave
Na osnovu anamneze, fiz. pregleda, lab., radioloških dr. med.-teh. dijagnostike
Etiološki činioci imaju značenje prouzrokovača bolesti ili
povrede
Može se iskazati na jednom delu
Dg je postojana, stabilna
Nezavisna je od sestrinske dg
Lekar odgovoran za ishod celog lečenja i tretmana
Piše se latinskom terminologijom
MK bolesti, povreda i uzroka smrti
Sestrinska dg
Reagovanje na celu ličnost čoveka
Odnosi se i na zdravlje ili životnu situaciju koja se
može unaprediti
Postavlja se zajedno sa bolesnikom ili sa timom
sestara
Odnosi se na pojedinca, porodicu, grupu, zajednicu
Na osnovu sestinske anamneze, fiz.pregleda,
posmatranja, merenja
Etiološki faktori ne moraju da budu prouzrokovači
Ima dva ili tri dela
Kratkotrajna, promenljiva
Usmerena na promenu reagovanja bolenika
Povezana sa lekarskom dg
Ne piše se latinskom terminologijom
Klasifikovane u NANDA listi
Kolaboracioni problemi
Ranije – sestre radile po nalogu lekara
Blisko sarađuju sa lekarima
Kolaboracioni problem u primarnoj ZZ – svaki
zdravstveni i drugi problem vezan za zdravlje, koji
sestra otkrije i identifikuje, a ne može da ga
samostalno rešava već u saradnji - kolaboraciji –
sa lekarom ili drugim stručnjacima
Planiranje zdravstvene nege
Utvrđivanje prioriteta – na utvrđivanje prioriteta
najčešće utiču mišljenje i opšte stanje bolesnika, ali i:
kadrovski, vremenski, materijalni i drugi uslovi u
kojima se sprovodi zdravstvena nega. Davanje
prioriteta jednom problemu ne znači da on mora da
bude potpuno rešen pre nego se drugi problemi uzmu
u postupak.
Postavljanje ciljeva – jedan je od najvažnijih zadataka u planiranju zdravstvene nege.
To su kratki i sažeti iskazi, koji definišu očekivane promene u reagovanjima korisnika na zdravstveni problem, ili drugu životnu situaciju.
Oni predstavljaju željeni i/ili mogući kraj (ishod) zasnovan na odabranoj strategiji i planu nege (npr. „Bolesnik će šetati koristeći štap, 30 minuta dnevno, u roku od 10 dana“).
Postavljanje ciljeva – u odnosu na vreme, koje je potrebno za postizanje ciljeva, ciljevi mogu biti:
Kratkoročni (do nedelju dana),
Srednjoročni (do dve nedelje) i
Dugoročni (do mesec dana, nekada i više).
U smislu obuhvatnosti ciljevi mogu biti:
Opšti (bolesnik će biti oporavljen za mesec dana) i
Specifični (odnose se na specifične probleme: normalno će disati, hodati i sl.).
– najčešće se odnose na medikamentoznu terapiju, drugeterapijske i dijagnostičke intervencije, na učestalost kontrolevitalnih funkcija i drugih parametara, na pitanja određivanjadijete, pokretljivosti bolesnika, kao i na preduzimanje pojedinihmera u cilju sprečavanja potencijalnih ili korigovanja nastalihkomplikacija. Način inkorporiranja lekarskih naloga u plan negereguliše se unutar institucije – „Lista nalogâ lekara“ (dokumentkroz koji lekar pisanim putem saopštava medicinskoj sestriuputstva za sprovođenje određenih dijagnostičkih ili terapijskihintervencija u bolesnika). Ova lista se otvara na prijemu,istovremeno sa ostalim listama bolesnika.
Lekarski nalozi
– pišu se, po pravilu, nakon preuzimanja liste naloga
lekara.
• Najčešće ih piše glavna/odgovorna sestra smene.
• Ovi nalozi treba da su: primereni željenim ciljevima,
individualizovani i primereni pojedincu, precizni i
koncizni, realistični (u skladu sa kadrovskim,
vremenskim i drugim materijalnim mogućnostima) i
treba da se odnose na aktuelnu situaciju bolesnika.
„Sestrinski nalozi”
Dokumentovanje planirane nege
– predstavlja unošenje u obrazac plana na jasan i specifičan način sledećih podataka:
Osnovni podaci o bolesniku,
Sestrinske dijagnoze i kolaborativni problemi,
Postavljeni ciljevi i
Sestrinske intervencije namenjene određenom bolesniku.
Realizacija plana zdravstvene nege
Najdinamičnija je i najznačajnija etapa procesa
zdravstvene nege.
Podrazumeva neposredno izvođenje svih
planiranih intervencija i drugih aktivnosti
zdravstvene nege, usmerenih ka postizanju
određenih specifičnih ciljeva u bolesnika.
Podrazumeva „stavljanje plana nege u akciju“.
Može da se sprovodi u svim oblicima organizacije
zdravstvene službe – kliničko-bolničkim
ustanovama, domovima zdravlja, ambulantama,
patronažnoj službi, kućnoj nezi, domovima za stare
i sl.
U kliničko-bolničkim uslovima zdravstvena nega se
najčešće izvodi po sistemu progresivne nege.
Priprema za intervenciju,
Izvođenje intervencije,
Nadzor nad radom učesnika u nezi,
Komunikacija sa drugim učesnicima u nezi i tretmanu,
Dokumentovanje obavljenog posla,
Vođenje liste realizacije nege i praćenje bolesnika i
Primopredaja dužnosti.
Koraci u fazi realizacije zdravstvene nege
su:
Evaluacija u procesu zdravstvene nege
Poslednja je faza u organizaciji zdravstvene nege,
iako se neprestano izmenjuje s ostalim fazama od
početka nege bolesnika pa do njenog kraja.
Evaluacija je planirano i sistematizovano poređenje
aktuelnog bolesnikovog stanja i ponašanja po
završenoj nezi sa željenim i unapred opisanim
definisanim ciljevima.
Njome se utvrđuje, jesu li i do koje mere ciljevi
postignuti.
Postoje:
Kontinuirane evaluacije i
Završne evaluacije.
U odnosu na to šta procenjujemo, evaluacija može
biti:
Kvalitativna – procenjujemo kvalitet rada. Kvalitet
rada nije lako proceniti, jer su za procenu potrebni
validni kriterijumi. U našoj praksi se kvalitet rada još
uvek procenjuje subjektivno (od strane sestara,
lekara, javnosti i sl.). U proceni imamo dve krajnosti:
da neko dobro ili loše radi.
Kvantitativna – objektivna je, jer je merljiva. Predstavlja
kritičku procenu kvatiteta rada.
Kvantitet u nezi podrazumeva količinu nege, odnosno
obim rada medicinskih sestara, kao i obim rada svake
sestre.
Postoje razni indikatori za evaluaciju npr. efekta
celokupnog tretmana bolesnika (ECTB):
Dokumentacija zdravstvene nege
Podrazumeva skup sačuvanih podataka o pojedincu,
porodici i zajednici, koji se odnose na dijagnostiku,
lečenje, negu i rehabilitaciju, ili na prevenciju bolesti,
očuvanje i unapređenje njihovog zdravlja.
Ne postoji savršena, univerzalna dokumentacija za
sve prilike i za sva vremena.
Opisuju se:
Zajednička dokumentacija („problem oriented
medical record“)
Izdvojena sestrinska dokumentacija („source
oriented medical record“)
ZAŠTO DOKUMENTOVATI ?
Obezbeđuje se protok informacija i bolja komunikacija
Efikasnija koordinacija i bolja saradnja među članovima zdravstvenog tima
Dokaz o obavljenom radu (zakonska regulativa?!?)
Služi u sudsko-medicinske svrhe
Doprinosi individualizaciji nege
Unapređuje kvalitet sestrinskog rada
Omogućuje utvrđivanje efikasnih intervencija
Služi i u obrazovne svrhe
Predstavlja osnovu za sestrinska istraživanja
Omogućava se kontinuitet zdravstvene nege
Literaturu (udžbenici, priručnici, zbornici, časopisi i sl.),
Arhivsku građu (nastavni planovi i programi, podaci o kadrovima, analize o radu škola i zdravstvenih ustanova i sl.),
Razna štampana i pisana dokumentacija (planovi razvoje, izveštaji o radu i sl.),
Vizuelna, auditivna, vizuelno-auditivna i druga sredstva i
Ličnu dokumentaciju štićenika (patronažni karton, zdravstveni karton, istorija bolesti, dokumentacija zdravstvene nege, biografija i sl.).
Dokumentacija se može podeliti na:
HVALA NA PAŽNJI