Alternativy a alternativa v adiktologii

Petr Jeřábek

Adiktologická konference A-klubů ČR

Brno 20.října 2011

Osnova přednášky

• Především otázky• Téma se týká rekonstrukční (sanační,

integrativní) léčby• Kde se v přednášce pohybujeme?:

– styčná plocha biopsychosociálního modelu• z perspektivy rezidenčního klinika

• Na co se hledá odpověď?: – kam v léčbě cílit– jak se neztratit v labyrintu doporučených postupů.

• Kde hledat v léčbě stabilitu: – pro sebe a pro klienta (pacienta)

SYSTÉM MOZKOVÉ ODMĚNY

+neuropatofyziologické

změny Rita Carter et.al.,2009

(modifikováno)

Jako odměnu za chování nezbytné pro přežití jedince i druhu vylučuje mozek opiáty, které vytvářejí pocit slasti.

Podobnou cestou působí NL: čím více je užíváme, tím více po nich toužíme.

Může se to vymknout sebekontrole a vytvoří se závislost.

VTA zpracovává informace o uspokojování potřeb a posílá je do ncl. acc. a BG via DA.

Více DA -- větší pocit slasti -- pravděpodobněji se v budoucnu bude akce opakovat.

To vede k neuropatofyziologickým změnám.

Drug Addiction, Dysregulation of Reward, and Allostasis

George F Koob & Michel Le Moal, 2001

Bed Nucleus of the Stria Terminalis

(v oblasti eferentních vláken

z corpus amygdaloideum):

struktura integrující informace o stresu

a regulující stres a odměňování.

naltrexon (Revia) snižuje počet relapsů,

frekvenci a množství požitého alkoholu, craving a odměňující účinek alkoholu

(Volpicelli et al., 1992; O´Malley et al., 1992)

naltrexon: μ/δ-antagonista

Závislost se nedá vysvětlit z pozic molekulárného fundamentalizmu

(S.Gáliková 2011)

• závislost jako projev poruchy (nikoliv podstata) – léčba má cílit na celou osobnost (G.De Leon 2000)

• léčba by měla brát v úvahu především spodní, skryté proudy

osobnosti (A.Woodhams, 2001)

• (kde je já?):– nikde, není ho vidět (Ernst Mach, 19. století)

– je všude v mozku, je to komplexní integrující struktura (současný konsenzuální názor)

PhDr. Vladimír Nepustil (1947-1995)Psychopatologie závislosti na moci (1982)

Závislost je poruchou celé osobnosti (foto: anonym, přelom 20/21. století)

Pseudohodnoty alkoholika:

flaška, dominance a kontrola v partnerském vztahu

Caravagio, The Cardsharps, ~1594 (pozn.: destrukce bližního – tzv. šméčko)

The Cardsharp with the Ace of Clubs, by Georges de La Tour, ~1620-1640

Agrese

koalice

paranoidita,

ambivalence

viktimologická pozice (oběť)

Kodependentní

model gamblingu

Subjektivní realita toxikomana:

Co spojuje závislé jedince? Intrapsychické peklo!Model vývojově nižšího stupně osobnostní organizace

(klinicky významná intrapsychická pentalogie)

(modifikováno podle O.Kernberg 1975, P.Lerner 1991)

self-neadekvátnost,

ambivalence

(mentální reprezentace sebe,

Van der Werff 1990)

obranychovám se podle toho,

ale nejsem si toho

vědom

(popření, štěpení,

chaos, mišmaš)

vztahová

internalizace-tendence k vnímání lidí

-extrémní přecitlivělost

(já se vyděluje ze

symbiózy s matkou)

integrace

superega-jak vnímám vnější normy a omezení

– hrozba, paranoidita

integrace emocí-emoční guláš a chaos

devaluované Self(vnímání sebe jako outsidera)

bad me (H.Sullivan 1953)

Anonym, ČR(~20-letý drogově závislý)

„3 měsíce prázdnin“

Idealizované/

grandiózní

Self:

Idealized-fantaziedself-image

(M.Rosenberg 1979)

Anonym, ČR(~20-letý drogově závislý)

„3 měsíce prázdnin“

Vztahová internalizace:

- chybí objektová stálost a stabilita

- vztahy na bázi uspokojení či hrozby,

chaotické a pomíjivé

chybí schopnost integrovat dobré

a špatné stránky objektu,

Patologická vztahová internalizace: - chybí objektová stálost a stabilita

- vztahy na bázi uspokojení či hrozby,

chaotické a pomíjivé

chybí schopnost integrovat dobré

a špatné stránky objektu,

vztahová ambivalence

Chabá integrace superega

bolestivý narcistický zápas

o obdiv a zbožňování

paranoidní tendence,

primitivní formy projekce

Jak z toho ven?: Vstoupit do psychické normality! (normalizace intrapsychické pentalogie,

včetně jejího zvědomování)

zdravé, adekvátní

self

obrany nejsou

zapotřebí

vztahy komunikačně

otevřené, stabilní,

oboustranně

autonomní

integrace bezpečného,

podporujícího a vyživujícího

superegaemoce autentické, adekvátní,

se schopností je komunikovat

Integrace vědomí, nevědomí, těla a spirituality

Indický model duševního zdraví

Rizika doporučených postupů

Adiktolog bez patřičných znalostí, vybavený doporučenými postupy,

je jako opice na stromě držící odjištěnou automatickou zbraň.

3 základní trendy integrativního pojetí (Wachtel 2000 - upraveno)

1. Eklektický (výběrový, individualizovaný) přístup

2. Podpora procesu změny

3. Integrace spojující

- intrapsychickou problematiku s behaviorálními projevy

+ současně individuální a interpersonální (zvl. rodinnou)

perspektivu

-- (jistá dekonstrukce terapeutických směrů)

Sókratés (469-399 př.n.l., Athény)

• lidé chybují hlavně proto, že nedovedou správně užívat rozum a jednají podle domněnek a iluzí– místo skutečného poznání

• sókratovská metoda tázání: maieutická:– (řecké μαιεύτρια – maieutria = porodní bába) – negativní metoda vylučování hypotéz

• lepší hypotézy zastávány, horší vylučovány • přivádí na svět (do vědomí) implicitní názory tázaného

– kterým pak dotyčný sám lépe porozumí» sebepojetí, obrany, integrace emocí, adekvátnější internalizace vztahů a superega

Sókratés a terapeutické implikace

• otevření komunikačního prostoru formou dialogu• současně plná akceptace dialogického partnera

– dialog Menón: …Menón volá jednoho ze svých otroků…

– Sókratés o otrokovi: …tento člověk s nesmrtelnou duší…

• pokud nezabředneme do pasti metafyzického balastu,

vylovíme ze Sókratova odkazu 2 brilianty:

dialog + akceptace: základní kameny veškeré psychoterapie

Akceptační rozdíly v rezidenční léčbě sy závislosti:terapeutická komunita X nemocniční oddělení

Terapeutická komunita Oddělení nemocnice

Vlastní dům

(relativní autonomie)

Závislost na větším celku a na servisu

(paternalizmus, overprotektivita)

Civilní oblečení personálu, oslovování se jménem

(model reálného života, vztahů, přenosové nabídky)

Uniforma, distance v oslovování

(odosobněnost, chlad, krade tvář, implikuje problémy s intimitou)

Komunitní diskuse

(víra v sanační sílu kolektivu)

Vizity, hierarchie v teamu, kontrola -- (strach ze selhání „neomylného přednosty“)

Otevírání komunikačního prostoru

„Medicinizace“, dg. nálepkování, důraz na farmaka

Společné jídlo včetně příboru,

společně s HIV+ a hepatitidy+

Oddělené jídelny a příbory, separace HIV+ a hepatitid+

out-doorové aktivity: běžné řídké

Sókratés patron otevřené dialogické komunikace

a mezilidské akceptace

Mojžíš a terapeutické implikace (praotec židovského národa, 13. století př. n. l.?)

• Skrze něj dal Bůh Izraeli na hoře Sinaj Desatero a uzavřel s ním smlouvu, díky které se lid Izraele stal lidem Božím

• -- 1. smlouva na TK = kontrakt (včetně zakázky) • -- 2. základní pravidlová struktura léčebných programů

– bez násilí/nátlaku, bez NL, bez sexu

• terapeutická struktura prolíná i programy:

- harm reduction (azylový dům)

- ambulance

- terapeutické komunity

- doléčovacího centra

2. Mojžíš patron hranic, struktury a stability

5. Ježíš Kristus

(7-1 př.n.l – 29-33 n.l.)

• Ježíšovo učení navazuje na židovské tradice, které se snaží (v návaznosti na prorockou tradici) obnovit

• Ježíš hlásá dobrou zvěst (εὐαγγέλιον euangelion, evangelium) o osvobození od jha formálních a rituálních náboženských požadavků a znovuobjevení a posílení jejich jednotících principů: – autentičnosti, plnosti, pokory v lásce k Bohu a k

bližnímu– osvobození je spojeno s pokáním, obrácením,

změnou smýšlení– požadavky zaměřeny na odpovědnost a smýšlení

jednotlivců

Ježíš Kristus

patron autentičnosti, angažovanosti, pokory,

odpovědnosti, empatie, akceptace a lásky

Máří Magdaléna

na hřbitově

(anonymní autor,

Nové Sady-Písečné,

okres Jindřichův Hradec)

- Marie z Magdaly šla za J.K.

na samotnou hranici smrti

patronka

statečnosti,

oddanosti

a změny

Profesionalita, supervize a svépomoc

• tradice Anonymních alkoholiků:– 1. krok: bezmocnost zvládat život

• pokora– 2. + 3.krok:

• spiritualita– 4. krok: důkladná a nebojácná morální inventura sama sebe

• ale pozor! – podívat se na sebe beze strachu není jen tak

• zde je velmi užitečná profesionální

psychoterapeutická nebo supervizní podpora

Konec autonomie původního Synanonu

• tak pravil Charles Dederich:– jste příliš závislí na svých partnerech/partnerkách,

tak si je vyměňte• (Maj-Majewski, vedoucí Familia Gliwice, 2010, ústní sdělení)

– interpretace:

kodependence (ambivalentní závislost)• s tendencí k destruktivitě

-- Dederichovy závislostně destruktivní fantazie

nebyly osobnostně nezávislé…

-- Marii z Magdaly by nepotěšil…

Děkuji za pozornost