OSIGURANJE OSOBAPravo osiguranja | 7. siječnja 2015.

OSNOVNA PODJELA

ŽIVOTNA OSIGURANJA

• Osiguranje života

• Rentno osiguranje

• Dodatna osiguranja uz životno

osiguranje

• Osiguranje za slučaj vjenčanja ilirođenja

• Riziko osiguranja (investicijski rizik)

• Tontine

• Osiguranje s kapitalizacijom isplate

• Ugovori iz prakse

NEŽIVOTNA OSIGURANJA

• Osiguranje od nesretnog slučaja

(nezgode)

• Dopunsko osiguranje od nesretnogslučaja

• Zdravstveno osiguranje

ŽIVOTNO OSIGURANJE

ŽIVOTNO OSIGURANJE / OSIGURANJE IMOVINE

• Osigurava se život, a ne imovina (stvar), neprocjenjivost, sporazum oko

osiguranog iznosa• Sklapa se na određenu svotu (svotno osiguranje)

• Osiguranje za slučaj smrti

• Neizvjesnost trenutka nastupa osiguranog slučaja

• Osiguranje za slučaj doživljenja

• Neizvjesnost nastupa osiguranog slučaja

• Interes pretpostavljen (“materijalni interes” nije uvjet), nije odštetno

osiguranje (iznimka: osiguranje od nesretnog slučaja), štedna komponenta

• Ne vrijedi načelo personalne subrogacije

• Pravo na kumulaciju zahtjeva za isplatu osiguranog iznosa i naknade štete

(iznimka: osiguranje od nesretnog slučaja ugovoreno kao osiguranje od odgovornosti), pravona isplatu više osiguranih iznosa – kod jednog ili više osiguratelja

• Naplata premije sudskim putem nije dozvoljena

PRIMJERI ŽIVOTNIH OSIGURANJA

• Mješovito osiguranje života - obuhvaća rizik doživljenja određene dobi i

rizik smrti; osiguratelj isplaćuje osigurani iznos u svakom slučaju

• Doživotno osiguranje života - obuhvaća samo rizik smrti; trajanje: do

kraja života – ulaganje radi korisnika osiguranja (bračni drug, djeca)

• Riziko osiguranje života - obuhvaća samo rizik smrti; trajanje: na

ugovoreno vrijeme (1-20 godina); osiguratelj isplaćuje osigurani iznos samo

ako smrt nastupi za vrijeme trajanja ugovora o osiguranju (rizik ugovaratelja)

• Osiguranje teških/kritičnih bolesti - (rak, srčani infarkt, moždani udar,

transplantacija vitalnih organa, paraliza, multipla skleroza, Alzheimerova

bolest, Parkinsonova bolest, i druge bolesti koje mogu uzrokovati potpunu i

trajnu ovisnost osiguranika o tuđoj pomoći); uvjet za isplatu: osiguranik mora

preživjeti prvih 30 dana od nastupa bolesti; nakon isplate s naslova nastanka

teške bolesti, dopunsko osiguranje prestaje, a životno se nastavlja; može se

ugovoriti i samostalno

KORISNIK OSIGURANJA

• KORISNIK osiguranja – ugovaratelj osiguranja ili treća osoba (osiguranje života

za slučaj smrti: potrebna je pisana suglasnost osiguranika za valjano sklapanje

ugovora u ponudi ili prilikom potpisivanja police osiguranja)

• Svaka osoba od 14-65 godina starosti koja nije potpuno lišena poslovne

sposobnosti; stariji osiguranici uvjetno, s obavljenom procjenom rizika i

dodatnim odobrenjem

• Ništetnost ugovora o osiguranju za slučaj smrti osobe mlađe od 14 i osobe

potpuno lišene poslovne sposobnosti – osiguratelj je dužan vratiti

ugovaratelju osiguranja sve primljene premije (iznimka: osoba starija od 14

godina, pisana suglasnost osigurane osobe i zakonskog zastupnika)

• Dugoročni ugovori (5-30 godina) – u trenutku isteka ugovora osoba ne smije

biti starija od 75 (kod nekih vrsta osiguranja i puno niža dob)

• Liječnički pregled - samo kod viših osiguranih iznosa (preko 30 000€) i

osiguranika iz “rizičnije skupine”

SKLAPANJE UGOVORA (I)

• KORISNIK OSIGURANJA• Tzv. klauzula u korist trećeg – ugovor ili kasniji pravni posao (uključujući i oporuku)

• Mogućnost određivanja više korisnika – podjela osiguranog iznosa: određuje

ugovaratelj, nasljednički dijelovi, jednaki dijelovi (ako nisu nasljednici)

• Pravo opoziva korisnika osiguranja – do trenutka kada korisnik prihvati korist

• Korisnik neodređen – isplata ugovaratelju osiguranja

• OSIGURANI IZNOS (SVOTA)• Sporazumno utvrđenje, u polici osiguranja, bitan element ugovora

• PREMIJA• Određuje se cjenicima osiguratelja

• Faktori: visina osiguranog iznosa, trajanje osiguranja i dinamika plaćanja, pristupna

dob, spol, zdravstveno stanje, zanimanje; doplatak radi “uvećanog rizika”: bolesti,

opasna zanimanja i hobiji – i do 10%

• U pravilu jedinstvena i nepromjenljiva (moguće sporazumom), prosječna (prvo

razdoblje – iznad stvarnog rizika, drugo razdoblje – ispod stvarno rizika)

• Matematička pričuva – iz uplaćenih premija, višak premije u prvim godinama

SKLAPANJE UGOVORA (II)

• POLICA OSIGURANJA• Obvezno izdavanje – formalni ugovor (iznimka od pravila!)

• Potpisi stranaka – konstitutivno značenje (osiguranje počinje nakon plaćanja prve

premije)

• Sadržaj: opći i posebni sastojci (ime, rođenje, događaj ili rok)

• Glasi na određenu osobu (na ime) ili po naredbi – prijenos police cesijom ili

indosamentom (ne bjanko) (iznimka: osiguranje od nesretnog slučaja)

• OPĆI UVJETI (OU) poslovanja osiguratelja• Sastavni dio ugorova

• Moraju se uručiti ugovaratelju osiguranja

• PONUDA• Do sklapanja ugovora temeljem prakse vrijedi privremena osigurateljna zaštita

(manji iznos osigurnine)

ISKLJUČENI RIZICI I NETOČNI PODACI

• ISKLJUČENI RIZICI• ZOO: samoubojstvo (potpuno (1 godina) ili djelomično isključenje (3 godine, isplata

matematičke pričuve), nakon proteka 3 godine – puno osiguranje), namjerno

ubojstvo osiguranika od strane korisnika osiguranja, ratne operacije, namjerno

prouzročenje nesretnog slučaja

• Ugovorni rizici (OU osiguratelja): pokušaj ili izvršenje kaznenog djela; potres; nesretni

slučaj pri upravljanju letjelicama, plovnim objektima i motornim vozilima bez

propisane službene isprave; alkohol i narkotici (i dr.)

• NETOČNE PRIJAVE PODATAKA• Općenito: namjerno (poništaj) i nenamjerno (raskid ili povećanje premije)

• Starost osiguranika:

• Stvarne godine prelaze granicu predviđenu uvjetima i tarifama osiguratelja – ništetnost

ugovora + povrat primljenih premija

• Stvarne godine su veće ali ne prelaze granicu – razmjerno smanjenje osiguranog iznosa

• Stvarne godine su manje – nepromijenjen osigurani iznos; smanjenje premije + povrat razlike

– alternativno: povećanje osiguranje svote

VSRH REV 905/2008-2

• Činjenice• Supružnici (udovica – tužiteljica), uzajamna polica osiguranja života, početak osiguranja na

dan 21.6.2001., uplaćeno ukupno 7 rata premija

• Tuženik dana 28.6.2002. uputio obavijest o neplaćenim premijama, a dana 28.8.2002. – otkaz

ugovora

• Suprug dva mjeseca kasnije dostavio zahtjev za obnovom osiguranja + izjava o svom

zdravstvenom stanju, a dana 14.10.2002. isplatio dugovane premije

• Dana 27.11.2002. tuženik pozvao supruga da dostavi izjavu o zdravstvenom stanju tužiteljice –

što tuženik nije učinio + nije nastavio plaćati premije

• Ima li tužiteljica, kao korisnica osiguranja, pravo na potraživanje osigurnine

uslijed nastupa osiguranog slučaja (smrt drugog korisnika)?

• Može li ugovor o uzajamnom osiguranju „postati” ugovor o individualnom

osiguranju?

• Vrhovni sud• OU osiguratelja: osigurateljeva obveza počinje pisanom potvrdom primitka ponude za

obnovu ugovora, uz uvjet da je do tog dana plaćena sva dospjela premija, te da je

zdravstveno stanje ugovaratelja povoljno za prihvat u osiguranje – kumulativni uvjeti

• Tužiteljica nije dostavila izjavu o zdravstvenom stanju

• Stoga, ugovor raskinut u kolovozu 2002.

NEMOGUĆNOST DALJNJEG PLAĆANJA

PREMIJE

• Osiguratelj• Nema pravo sudskim putem zahtijevati naplatu dospjele neplaćene premije

• Pismeni zahtjev – dodatni rok za uplatu (min. mjesec dana)

• Smanjenje osiguranog iznosa na iznos otkupne vrijednosti osiguranja (samo ako su plaćene

min. 3 godišnje premije)

• Raskid ugovora

• KAPITALIZACIJA osiguranja• Nastavak osiguranja bez daljnjeg plaćanja premije, smanjena osigurana svota

• Nakon određenog perioda trajanja ugovora (obično 3 godine), sukladno uvjetima

osiguratelja

• OTKUP POLICE• Osiguranje života za cijeli život

• Osiguratelj dužan isplatiti otkupnu vrijednost police na zahtjev ugovaratelja ili založnog

vjerovnika, neopozivi korisnik osiguranja – pravo na isplatu, ali ne i na zahtjev za otkup

• Nakon određenog perioda trajanja ugovora (obično 2-3 godine), sukladno uvjetima

osiguratelja

VSRH REV 2004/1998-2

• Činjenice• Sklopljena je polica osiguranja života i dopunsko osiguranje od nesretnog slučaja

• Početak osiguranja na dan 1.6.1992.

• Tužitelj potražuje isplatu srazmjernog dijela osigurane svote, 10% invaliditet zbog ozljede na radu, osiguranislučaj se dogodio 1994. godine

• Plaćena premija za prvu godinu osiguranja

• Tužitelj zaprimio dopis osiguratelja dana 14.10.1993. o dospjelosti premije, uz rok od 8 dana za plaćanjeiste

• Je li riječ o životnom ili neživotnom osiguranju?

• Ima li tužitelj pravo na isplatu naknade na ime invaliditeta?

• Nižestupanjski sudovi• Dopis nema značaj raskida ugovora – tuženik nije izjavio raskid ugovora

• Relevantne su odredbe o osiguranju života – do raskida ugovora ne može doći ex lege

• Vrhovni sud• Ozljeda na radu ulazi u pokriće dopunskog osiguranja od nesretnog slučaja

• Relevantno je jesu li premije plaćene barem za tri godine ili ne

• S obzirom da nisu, ugovor se smatra raskinutim

OSTALA PRAVA UGOVARATELJA OSIGURANJA IZ

POLICE (PRIJE NASTUPA OSIGURANOG SLUČAJA)

• VINKULACIJA POLICE (promjena korisnika osiguranja)• U korist banke radi ostvarivanja prava na kredit – osiguranik (korisnik kredita) i dalje

plaća premiju – banka se osigurava za povrat kredita za slučaj smrti korisnika kredita

• ZALOG POLICE OSIGURANJA (osiguranje založnog vjerovnika)• Učinak prema osiguratelju pod uvjetom da je pisanim putem obaviješten i da je

vjerovnik određen

• Polica predana u zalog vjerovnika, bilo koje osiguranje života

• Prije isplate korisniku namirenje založnog vjerovnika, ili, pravo založnog vjerovnika naotkup

• PREDUJAM (akontacija)• Osiguranje života za cijeli život, nije obvezujuće za osiguratelja

• Djelomična isplata osigurane svote do visine otkupne vrijednosti police, ugovor oosiguranju ostaje na snazi

• Obilježje zajma – pod uvjetom da se predujam vrati

• Kamate – ako zakašnjenje = kao da je upućen zahtjev za otkupom vrijednosti police

• Sudjelovanje u raspodjeli dobiti – pripisuje se osiguranom iznosu

NASTUP OSIGURANOG SLUČAJA

• PRIJAVA osiguranog slučaja osiguratelju• Zahtjev za isplatom (osigurnine, udjela u dobitku) uz podnošenje potrebne

dokumentacije (osiguratelj može tražiti dopunu dokumentacije)

• Rok: 30 dana

• Osiguratelj utvrđuje postojanje svoje obveze• ODBIJA neosnovani zahtjev (u roku od 14/30 dana), ili

• ISPLAĆUJE OSIGURNINU u roku 14/30 dana, ili

• Čl. 943 ZOO – zatezne kamate (teku od dana primitka obavijesti) + naknada štete

• ZASTARA tražbina ugovaratelja osiguranja/treće osobe• Posebne odredbe (čl. 234. ZOO) – bolja zaštita osiguranika

• Objektivni rok: 5 godina, računajući od prvog dana poslije proteka kalendarske

godine u kojoj je tražbina nastala

• Subjektivni rok: zastara počinje od dana kad je zainteresirana osoba saznala za

nastup osiguranog slučaja

• Apsolutni rok: 10 godina

OSIGURANJE OD POSLJEDICA NESRETNOG SLUČAJA

OSNOVNE POSTAVKE

• Ugovara se• U kombinaciji s osiguranjem života (u obliku dopunskog osiguranja)

• Samostalno (za jednu ili više osoba)

• Definicija NESRETNOG SLUČAJA (NEZGODE) (prema OU osiguratelja)

• Svaki iznenadni i od volje osiguranika neovisan događaj koji, djelujući uglavnom izvanai naglo na osiguranikovo tijelo, ima za posljedicu njegovu smrt, potpuni ili djelomičniinvaliditet, privremenu nesposobnost za rad ili narušenje zdravlja koje zahtijevaliječničku pomoć

• Ugovorne specifikacije, lista uključenih i isključenih događaja

• POSLJEDICE nesretnog slučaja pokrivene osiguranjem• Smrt

• Trajni invaliditet (posebno troškovi liječenja ili izgubljena zarada)

• Oštećenje zdravlja – boravak u bolnici, troškovi liječenja

• Privremena nesposobnost za rad

NASTUP OSIGURANOG SLUČAJA

OBVEZA OSIGURATELJA

• OSIGURATELJ• Isplata osiguranog iznosa za slučaj smrti zbog nesretnog slučaja

• Isplata 150% osiguranog iznosa za slučaj trajnog potpunog (100%-tnog) invaliditeta,

odnosno, isplata određenog postotka od osiguranog iznosa za slučaj trajnog

djelomičnog invaliditeta, i to do 50% invaliditeta u postotku koji odgovara postotku

djelomičnog invaliditeta, a preko 50% dvostruka naknada za svaki postotak koji

prelazi 50% - određuje osiguratelj

• Isplata dnevne naknade za vrijeme boravka u bolnici (bolnička naknada) – u

fiksnom iznosu, do 365 dana + troškovi liječenja

• Ako nije fiksno određeno, relevantna je visina stvarnih troškova – značajka odštetnog

osiguranja

• Isplata dnevne naknade za vrijeme bolovanja

• Isključeni rizici/oslobađanje od obveze• ZOO: namjerno prouzročenje nesretnog slučaja od strane osiguranika; ratne

operacije (“ako nije što drugo ugovoreno”)

• OU osiguratelja

VSRH REV X 694/2009-2

• Činjenice• Ponuda za „osiguranje managera od posljedica nesretnog slučaja” potpisana na dan

17.4.1996.

• Prva rata odmah, premija u roku od 8 dana

• Osiguranje počinje: (a) 17.4.1996., odnosno, (b) „datumom uplate premije” ako se plati

kasnije

• Premija plaćena 17.5.1996.

• Tužitelj na dan 17.5.1996., oko 22:45h, zadobio teške ozljede (napad više osoba)

• Ima li tužitelj pravo potraživati naknadu na ime invaliditeta?

• Prvostupanjski sud – prihvatio tužbeni zahtjev

• Drugostupanjski sud• Ugovor počeo proizvoditi svoje učinke počevši od 24 sata onog dana kada je uplaćena

premija (17.5.1996.)

• Odbio tužbeni zahtjev

• Vrhovni sud potvrdio stav drugostupanjskog suda

NASTUP OSIGURANOG SLUČAJA

OBVEZE OSIGURANIKA

• Javiti se liječniku radi pregleda i truditi se da šteta bude što manja

• Prijaviti nesretan slučaj osiguratelju (u što kraćem roku, do 30 dana)

• Dostaviti osiguratelju sve potrebne podatke: policu osiguranja, dokaz

o uplaćenoj premiji, dokaze o okolnostima nastanka nesretnog

slučaja (zapisnike i sl.), te medicinsku dokumentaciju

• Osiguratelj može tražiti od osiguranika da se podvrgne liječničkom

pregledu i komisiji u cilju utvrđivanja okolnosti važnih za isplatu

osigurnine

VSRH REV 2309/2010-2

• Kada je nastala oštećenikova tražbina iz osnove trajnog invaliditeta koja

proizlazi iz ugovora o „neživotnom osiguranju”?• Odnosno, od kojeg trenutka počinje teći zastara?

• Prometna nesreća na dan 25.11.1999.

• Tužba podnesena na dan 7.4.2003.

• Tužiteljevo potraživanje nastaje• Na dan kada se dogodila prometna nesreća?, ili

• Na dan kada je tužiteljevo liječenje završeno?

• Nižestupanjski sudovi• Prometna nesreća – dan kad je nastalo tužiteljevo potraživanje – nastup štetnog događaja

• Trogodišnji zastarni rok počinje 1.1.2000.

• Zastara, odbijanje tužbenog zahtjeva

• Vrhovni sud – ponovno suđenje• Rev 1/2008, Rev 623/2003, Rev 2614/2000 i Rev 296/1996

• Dodatna operacija na dan 22.5.2001. i dodatno liječenje

• Ključan trenutak završetka liječenja – saznanje štete i opsega iste

ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

OSNOVNA PODJELA

ZDRAVSTVENO OSIGURANJE U RH

DOBROVOLJNO

Dopunsko

Dodatno

PrivatnoOBAVEZNO

OBAVEZNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE (OZO)

• Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju

• Načelo uzajamnosti i solidarnosti, svim osiguranicima opseg

prava iz OZO osigurava se pod jednakim uvjetima i na isti način

• Provodi isključivo Hrvatski zavod za obvezno zdravstveno

osiguranje

• Obvezne su se osigurati sve osobe s prebivalištem, odnosno

stalnim boravkom u RH

• Pravo na zdravstvenu zaštitu

• Primarna zdravstvena zaštita, specijalističko-konzilijarna zdravstvena

zaštita, bolnička zdravstvena zaštita, korištenje lijekova koji su utvrđeni

osnovnom i dopunskom listom lijekova Zavoda, pravo na dentalno-

protetsku pomoć i dentalno-protetske nadomjestke, pravo na ortopedska i

druga pomagala, pravo na zaštitu u inozemstvu

DOBROVOLJNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

• Pravo na viši standard – doplata

• Osigurana osoba, dopunsko zdravstveno osiguranje, Državni proračun, osobe

oslobođene doplate

• Neživotno osiguranje

• Osiguratelj mora sklopiti ugovor sa svakom osobom koja to zatraži i

prihvaća osigurateljeve programe zdravstvenog osiguranja (uključujući

i odabrane ustanove)

• Osiguratelj može

• Sudskim putem potraživati svoju tražbinu (dugovana premija)

• Mijenjati premiju

• Kod dopunskog dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, zbog promjena u obveznomzdravstvenom osiguranju

DOPUNSKO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

• Osigurava se pokriće dijela troškova do pune cijene

zdravstvene zaštite (doplata)

• Osiguranik može biti osoba koja je sklopila ugovor ili koja koristi

prava utvrđena ugovorom

• Osiguranik može biti samo osoba koja ima utvrđen status

osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju

• Dugoročno osiguranje

• Pružatelj zdravstvene usluge pokriće dijela troškova do pune

cijene zdravstvene zaštite naplaćuje od osiguratelja (ili Zavoda)

DODATNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

• Osigurava se

• veći opseg prava; i/ili

• viši, dodatni standard medicinskih usluga u odnosu na prava i standard iz

obveznog zdravstvenog osiguranja

• Pokriće troškova usluga koje se ne osiguravaju na teret sredstava

obveznog osiguranja

• Isplata novčanih naknada iznad iznosa utvrđenih u okviru prava iz

obveznog osiguranja (naknada plaće, troškova prijevoza u vezi s

korištenjem zdravstvene zaštite)

• Daljnje prednosti

• Korištenje većeg broja zdravstvenih usluga u odnosu na obvezno osiguranje,

biranje doktora medicine, stomatologa, odnosno doktora specijalista, boravak

člana obitelji s osiguranikom u bolničkoj ustanovi, korištenje pomagala i

nadomjestaka izvan standarda obveznog zdravstvenog osiguranja i sl.

UGOVOR O DOBROVOLJNOM ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU (DZO)

• Uvjeti osiguratelja traže pisani oblik

• Ugovor = ponuda + uvjeti DZO + polica + iskaznica DZO

• Polica je isprava o osiguranju (dokaz)

• Iskaznica dopunskog/dodatnog osiguranja – dokaz o statusu

osiguranika – legitimacijska isprava

• Dugoročni ugovori (najmanje godina dana, najčešće tri godine)

• Karenca – vrijeme poslije početka osiguranja u kojemu se osiguranik

ne može koristiti svim ili pojedinim pravima iz ugovora o osiguranju

OSIGURANI SLUČAJ I IZVRŠENJE OSIGURATELJEVE OBVEZE

• Osigurani slučaj• Poremećaji zdravlja

• Preventivno utvrđivanje postojanja ili sprečavanje poremećaja zdravlja

(sistematski pregled) – dodatno pravo na temelju ugovora o osiguranju

zbog kojih je potrebno koristiti se zdravstvenim uslugama i drugom pomoći,

lijekovima i pomagalima te plaćati doplatu za usluge koje su predmet

ugovora

• Način izvršenja• Isplata osiguraniku prema računu obavljene usluge, ili

• Isplata izravno ustanovi koja je pružila uslugu

• Ustanove u kojima se pružaju usluge to čine u ime i za račun

osiguratelja

STATISTIČKI POKAZATELJI

HUO STATISTIKA 2013. (WWW.HUO.HR) HUO Statistika (www.huo.hr) Životna osiguranja

Bruto premija 2.338.468.798 kn

Povećanje bruto premije 4,2%

Udio u ukupnoj premiji 30,0%

Vrsta Premija Kretanje Udio u ukupnoj premiji

Klasično životno 2.059.726.440 kn 4,9% 26,4%

Dopunsko osiguranje života 135.795.533 kn -4,6% 1,7 %

Životna ili rentna (ugovaratelj

snosi rizik ulaganja)

118.832.847 kn -1,7% 1,5%

Rentno 18.294.782 kn 85,1% -

Osiguranja za slučaj vjenčanja

ili rođenja

5.819.196 kn -13,7% -

Osiguranje od nezgode Zdravstveno osiguranje

Bruto premija 496.223.619 kn 249.438.469 kn

Likvidirane štete 123.269.513 kn 162.714.654 kn