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ORLANDO RIGHESSO NETO
AVALIAÇÃO CLÍNICA PÓS-OPERATÓRIA DE
PACIENTES SUBMETIDOS AO TRATAMENTO CIRÚRGICO
DE HÉRNIA DE DISCO LOMBAR
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do grau de Doutor em Medicina.
São Paulo
2010
ORLANDO RIGHESSO NETO
AVALIAÇÃO CLÍNICA PÓS-OPERATÓRIA DE
PACIENTES SUBMETIDOS AO TRATAMENTO CIRÚRGICO
DE HÉRNIA DE DISCO LOMBAR
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do grau de Doutor em Medicina.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Osmar Avanzi
São Paulo
2010
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Righesso Neto, Orlando Avaliação clínica pós-operatória de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de hérnia de disco lombar./ Orlando Righesso Neto. São Paulo, 2010.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.
Área de Concentração: Ciências da saúde Orientador: Prof. Dr. Osmar Avanzi 1. Deslocamento do disco invertebral/cirurgia 2. Hérnia 3.
Cuidados pós-operatórios 4. Avaliação BC-FCMSCSP/88-10
Dedicatória
Aos meus antepassados, bisavós italianos Ângelo e Ângela, avós Orlando e Argemira,
que vieram ao Brasil em busca de dias melhores, plantaram uma semente, que germinou
graças ao seu trabalho incansável.
Aos meus pais, Rubem (in memorian) e Heidi, sem os quais nada disso seria possível. A
educação que me proporcionaram conduziu-me ao púlpito da cátedra acadêmica da
Faculdade de Medicina da São Casa de São Paulo, sem dúvida um grande feito,
considerando que somos apenas a terceira geração de imigrantes italianos agricultores,
humildes, mas com grandes valores éticos, morais, culturais e educacionais, que sempre
consideraram o trabalho e o estudo como alavancas para a realização profissional e
pessoal.
À minha esposa, Maitê, e aos meus filhos, Bruno e Bianca, sem os quais nada disso
teria sentido, pela compreensão das horas de convívio que não tivemos e porque esta
conquista é uma vitória de todos.
Aos meus incentivadores, em especial meu irmão e colega Ronaldo que sempre me
lembrou da felicidade que nosso pai teria com esta conquista, porque o estudo e os
princípios éticos que ele nos transmitiu é nossa maior herança; e a todos aqueles que
contribuíram em algum momento para meu aperfeiçoamento profissional, sem os quais o
caminho teria sido muito mais árduo.
Ao Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Lucas da PUC-RS, ao Grupo
de Afecções da Coluna Vertebral do Pavilhão Fernandinho Simonsen da Santa Casa de São
Paulo e ao Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Porto Alegre, meu
sincero agradecimento por despertarem minha paixão pela coluna vertebral, além do
apoio incondicional no início de minha vida profissional.
Ao epidemiologista Dr. Mário Wagner, pela análise estatística dos dados.
Ao meu colega, parceiro de cirurgia e amigo, Prof. Dr. Asdrúbal Falavigna, pelo
brilhante auxílio cirúrgico, pelo estímulo na coleta de dados clínicos dos pacientes, na
pesquisa e publicação científica.
Ao grande mestre e orientador, Prof. Dr. Osmar Avanzi, sem o qual nada disso se
concretizaria, nem em sua forma nem em sua grandeza, por ter acreditado no potencial
deste tema fascinante que é a hérnia de disco, por sua disponibilidade mesmo ocupando
os mais altos postos da direção administrativa, por ter me mostrado a importância do rigor
científico e “lapidado”, com muita paciência, durante tantos anos do nosso convívio, minha
formação profissional.
Dedicatória
Aos meus pacientes, pela confiança e contribuição ao estudo científico.
Agradecimentos
Ao Digníssimo Diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim, por todo o suporte acadêmico.
À Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa de seu DD.
Provedor, Dr. Kalil Rocha Abdalla, por ter me acolhido e pelo exemplo de assistência
médico-hospitalar.
Ao Prof. Dr. Osmar Avanzi, Presidente da Comissão de Pós-Graduação e Pesquisa e
Diretor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo, por ter acreditado neste projeto e pelo auxílio incansável na
execução da tese.
À Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens, Coordenadora do Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde, pela oportunidade de ingressar no Curso de Pós-
Graduação.
Às Secretárias, Sra. Mirtes Dias de Souza e Leandra Cordobilha, pelo auxílio e suporte
técnico.
Aos meus pacientes, por terem mantido em mim tanta confiança, seguindo o
acompanhamento ambulatorial, e por terem contribuído para o enriquecimento científico.
À FUNDAÇÃO CAPES, pelo suporte financeiro.
Abreviaturas
ABREVIATURAS
OSW = Escala de incapacidade de Oswestry
ROC = Receiver Operator Characteristics Curve
VAS = Escala análogo-visual de dor
Sumário
1. Introdução....................................................................................................... 1
1.1 Revisão da literatura................................................................................. 4
2. Objetivo........................................................................................................... 11
3. Casuística e Método....................................................................................... 13
3.1. Tamanho da amostra e análise estatística.............................................. 17
4. Resultados....................................................................................................... 19
5. Discussão......................................................................................................... 26
6. Conclusões...................................................................................................... 31
7. Anexos.............................................................................................................. 33
8. Referências Bibliográficas............................................................................. 38
Resumo............................................................................................................ 42
Abstract............................................................................................................. 44
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
A ciatalgia causada pela hérnia de disco é uma patologia comum, que
acomete, nos países ocidentais, 5 a 10 de cada 1.000 habitantes anualmente,
podendo causar déficit neurológico nos membros inferiores, sendo tratada
conservadoramente ou com cirurgia(1,2,3,4). Durante as primeiras seis semanas a dor
na perna diminuiu em aproximadamente 70% dos pacientes com vários tipos de
terapêuticas ficando o tratamento cirúrgico para o restante dos pacientes(5,6). A
cirurgia é indicada quando o tratamento conservador não obtém sucesso e, também,
em situações alarmantes e definitivas como dor intolerável, alteração esfincteriana e
déficit motor agudo e progressivo que necessite de intervenção cirúrgica(1).
Distúrbios sensitivos ou motores no membro inferior afetado pela hérnia de
disco lombar são comumente observados, porém as características clínicas pré-
operatórias do déficit sensitivo ou motor em relação ao risco potencial de pouca
melhora pós-operatória não são, em geral, avaliadas adequadamente(7). A perda de
força é considerada um sinal grave nos pacientes portadores de hérnia de disco
lombar, mas não constitui indicação absoluta de cirurgia precoce(8).
As lesões vertebrais que afetam a medula espinhal e as raízes nervosas
produzem geralmente sintomas e sinais nos membros, de acordo com os níveis
neurológicos afetados. Quase sempre é possível fazer seu diagnóstico clínico, visto
que cada nível lesional apresenta as suas características especiais de
desnervação(9).
O denominador comum das lesões tanto da medula espinhal como das raízes
nervosas consiste na distribuição segmentar das alterações da força muscular, da
sensibilidade e dos reflexos dos membros. Para avaliar a integridade dos níveis
neurológicos, é preciso conhecer os dermátomos, os miótomos e os reflexos. As
lesões serão de dermátomos diferentes ou de miótomos diversos, de acordo com
seu nível e localização na medula espinhal ou nas raízes nervosas que dela se
originam. O exato nível neurológico da lesão pode ser determinado a partir do
exame clínico da motricidade, da sensibilidade e dos reflexos(9,10).
No diagnóstico das lesões que causam dor lombar ou lombociatalgia, a
história clínica é extremamente importante, especialmente se houve relação com
trauma ou esforço físico e se ocorreram episódios prévios ou recorrentes. Deve-se
Introdução
3
considerar o caráter da dor, sua distribuição exata e área de irradiação, presença de
parestesias e outras alterações sensitivas, assim como história de fraqueza ou
atrofia muscular(9,10,11).
O exame neurológico precisa ser realizado cuidadosamente. Alterações da
sensibilidade são importantes e devem ser totalmente avaliadas. É necessário que o
exame de força motora seja completo, testando com cuidado a força muscular
individualmente e observando a presença de atrofia, fasciculações ou espasmos. As
alterações dos reflexos também são critérios diagnósticos fundamentais(10).
A causa mais comum de dor lombar com irradiação para o membro inferior é
a ruptura do disco intervertebral. Pode haver extrusão de parte do anel fibroso ou
ruptura do anel com herniação do núcleo pulposo. Em muitos casos há história de
trauma ou esforço físico, seguido de dor lombar com irradiação para o membro
inferior abaixo do joelho. A irradiação da dor e a localização dos sintomas dependem
do tamanho e da localização da hérnia discal. Em geral a dor é agravada pela tosse,
pelo esforço ou pela inclinação do corpo para frente ou para o lado do membro
inferior afetado. Em associação com a dor, pode haver alteração da sensibilidade e
da força muscular. As alterações da sensibilidade incluem hipo ou hiperestesia.
Ocasionalmente pode haver outras alterações da sensibilidade, inclusive anestesia
em sela no períneo. As alterações da força muscular podem não ser evidentes, pois
muitos músculos são inervados por mais de uma raiz neural e os dois lados devem
ser sempre comparados. Em associação com a perda de força muscular pode haver
atrofia e fasciculações. A alteração de reflexo mais frequente é a do reflexo
aquileano. Alterações esfincterianas são incomuns, assim como o comprometimento
bilateral dos membros inferiores, exceto na presença de hérnia bilateral ou grande
fragmento discal central(10).
O período necessário para a recuperação espontânea da ciatalgia causada
por hérnia de disco não é conhecido. Pacientes com dor intensa receiam
permanecer com incapacidade crônica e sem rápido alívio da dor, e muitos optam
pela cirurgia. Esta incerteza quanto ao período de tempo adequado para
recomendar a cirurgia resulta em grande diferença na frequência e no momento de
sua indicação(2).
Introdução
4
Em 1934, Mixter, Barr(12), em seu clássico artigo sobre a fisiopatogenia da
hérnia de disco, concluíram que o tratamento da hérnia de disco era cirúrgico, com
resultados muito satisfatórios, “desde que o tempo de compressão não fosse muito
prolongado”. Entretanto, poucos estudos descrevem a incidência de quadro
neurológico no pré-operatório e sua evolução após o tratamento cirúrgico da hérnia
de disco lombar(13).
1.1. Revisão da literatura
Alajouanine, Peiti-Dutaillis(14) foram os primeiros autores a discutir a
persistência ou o desaparecimento dos sinais e sintomas neurológicos após o
tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar e a afirmar que não se deveria
esperar muita recuperação neurológica.
Waris(15), em 1948, relatou, em sua casuística de 137 pacientes, que no pré-
operatório o reflexo aquileano estivera ausente em 56 casos e que o mesmo havia
retornado ao normal somente em 12 pacientes (21%), estivera diminuído em 5(9%),
e em 39(70%) permanecera ausente, um a cinco anos após o procedimento
cirúrgico. Em oito casos (44%) em que o reflexo aquileano estivera apenas
diminuído antes da cirurgia, houve recuperação completa do mesmo. Em relação à
força motora, 2 casos que apresentavam paresia completa do extensor longo do
hálux apresentaram recuperação total e, em 15 casos que apresentavam diminuição
da força, houve persistência do déficit em 5(33%).
O’Connell(16) descreveu, em 1950, sua casuística de 500 pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico de hérnia de disco lombar e observou que,
embora usualmente não significativa, era frequente a persistência de algum distúrbio
neurológico no pós-operatório. Nos 378 casos reexaminados, a redução ou a
ausência dos reflexos tendinosos, especialmente do aquileano, foi a alteração mais
frequente, observada em 60% dos casos. Uma área de sensibilidade diminuída
persistente ocorreu em 30% dos pacientes e a persistência de distúrbio da força
motora ocorreu em 15% dos casos.
Introdução
5
Bertil(17), em 1962, também descreveu detalhadamente seus achados em
relação à função neurológica em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de
hérnia de disco lombar, no pré-operatório e um ano após o procedimento. Em 40
pacientes cujo reflexo aquileano esteve ausente no pré-operatório, o mesmo
permaneceu ausente em 34 (85%), retornou, porém diminuído, em 5(12,5%) e se
normalizou em somente 1(2,5%) paciente. Em 69 pacientes cujo mesmo reflexo
esteve diminuído antes da cirurgia, em 40(58%) permaneceu diminuído. Em relação
ao reflexo patelar, nos 4 pacientes em que o mesmo esteve ausente antes da
cirurgia, não houve alteração do mesmo e, em 29 pacientes cujo reflexo esteve
diminuído, houve retorno à normalidade em somente um, enquanto nos outros 28 o
mesmo permaneceu inalterado. Em relação à força motora, dos 110 pacientes que
apresentaram perda de força do extensor longo do hálux, houve recuperação total
em 84(76%) e, em 26(24%), não houve alteração. A persistência do déficit sensitivo
também foi observada em 67% dos pacientes. Desta forma o autor concluiu que os
sinais neurológicos em um grande número de pacientes permanecem inalterados
até, pelo menos, um ano após a remoção da compressão neural .
Weber(18), em 1983, publicou um estudo prospectivo randomizado,
comparando o tratamento não cirúrgico ao cirúrgico de hérnia de disco lombar, em
que 280 pacientes foram divididos em três grupos, sendo que o grupo I, composto
de 126 pacientes com indicação cirúrgica incerta foi o grupo randomizado. O
tratamento conservador foi aplicado em 66 pacientes e consistiu em repouso no
leito, fisioterapia e medicação, e 60 pacientes foram tratados cirurgicamente com a
remoção da hérnia. Os pacientes foram reavaliados após 1, 4 e 10 anos, incluindo o
exame neurológico completo. Do grupo originalmente randomizado para o
tratamento não cirúrgico, 17 pacientes (26%) foram submetidos ao tratamento
cirúrgico em virtude de persistência da dor ou piora da mesma durante o primeiro
ano. A paresia foi observada em 64 pacientes (51%), dos quais 32 foram operados e
31 receberam tratamento conservador. Após um ano, a recuperação da força motora
não estava relacionada ao tipo de terapêutica. A melhora da força ocorreu também
nos três anos seguintes, persistindo sua diminuição em 20 pacientes (31%). No final
do período, somente 5 pacientes (8%) apresentavam fraqueza muscular, igualmente
distribuída nos dois grupos. A diminuição da sensibilidade também foi observada nos
dois grupos em mais de 35% dos pacientes, dez anos após a hospitalização.
Introdução
6
Segundo Eysel et al(8), em 1994, dos 450 pacientes submetidos a tratamento
cirúrgico, de 1986 a 1991, 240 apresentavam sintomas radiculares com perda de
força; eles foram examinados antes da cirurgia, imediatamente após e com um ano
de evolução. Observou-se que a graduação alta de paresia era um bom critério
prognóstico para avaliar a evolução. Nos casos de paresia grau 4, houve
recuperação total em 90% dos pacientes após um ano. Nos casos de paresia grau 2,
o índice de recuperação foi de 39%. No caso de plegia completa, grau zero,
associada com anestesia, não houve recuperação neurológica. O período de tempo
decorrido até o surgimento da paresia, o peso do paciente, a raiz comprometida e
outros fatores não mostraram influência significativa na recuperação neurológica. Os
autores concluíram que, como critério de indicação cirúrgica imediata ou não, deve-
se atribuir menor importância ao tempo de duração da paresia do que à sua
progressão.
Vroomen et al(11) realizaram revisão sistemática da literatura de 1965 a 1994,
com o objetivo de avaliar o valor da história clínica e do exame físico no diagnóstico
da ciatalgia secundária à hérnia de disco. Foram selecionados 37 estudos que
satisfizeram os critérios de seleção, dos quais somente oito comparavam os testes
clínicos com o nível da patologia discal e 12 comparavam os testes clínicos com o
diagnóstico de compressão radicular ou hérnia de disco. Segundo os autores, pouca
atenção tem sido dada ao valor da história clínica, a distribuição da dor parece ser o
único sintoma sensitivo e ainda existe, na literatura, desacordo sobre a
especificidade dos sinais neurológicos.
Postacchini et al(13) estudaram prospectivamente 116 pacientes portadores de
hérnia de disco lombar com consequente déficit motor, submetidos ao tratamento
cirúrgico pela técnica de microdiscectomia e acompanhados no pós-operatório, em
média, por 6,4 anos (3 a 10 anos). A perda de força também foi graduada de zero
(paralisia) a cinco (força normal), nenhum paciente apresentava paralisia completa
ou síndrome de cauda equina e em nenhum paciente houve piora do déficit motor
após a cirurgia. Antes da cirurgia, a perda de força era pequena (grau 4) em 67%
dos pacientes; severa (grau 3) em 21%; e muito severa (graus 2 ou 1) em 12% dos
pacientes. O músculo que mais frequentemente apresentou paresia foi o extensor
longo do hálux, seguido pelo músculo tibial anterior, tríceps sural, extensor comum
Introdução
7
dos dedos, fibulares, quadríceps femural, glúteo máximo e flexores do quadril. Ao
final do estudo, 76% dos pacientes apresentaram recuperação completa da força
muscular, mas 16% dos pacientes que tiveram perda de força pequena (grau 4) e
39% que apresentavam perda de força severa (grau 3) ou muito severa (graus 2 ou
1) pré-operatória a mantiveram. No grupo de pacientes com paresia pequena (grau
4) pré-operatória, o tempo médio de duração do déficit de força foi significativamente
menor nos que recuperaram completamente a força (84 dias) do que naqueles que
permaneceram com uma perda residual (120 dias). Da mesma forma, no grupo com
perda de força severa (grau 3), houve diferença significativa no tempo de duração do
déficit pré-operatório entre os pacientes que tiveram recuperação completa (35 dias,
7 a 90 dias) e aqueles com déficit residual (69 dias, 8 a 730 dias). Uma relação
inversa foi encontrada entre a intensidade do déficit muscular pré-operatório e a
capacidade de recuperar completamente a função motora. Nenhuma diferença
significativa foi encontrada em relação à idade dos pacientes entre aqueles que
tiveram recuperação completa (48 anos) e aqueles com recuperação parcial (51
anos) ou entre os sexos, consumo de tabaco e álcool ou com comorbidades
associadas. Também não foi encontrada diferença significativa em relação à
capacidade de recuperação ou não do déficit motor em relação à presença pré-
operatória de testes de tensão radicular positivo ou em relação ao tamanho do canal
espinhal. O escore médio do questionário de incapacidade de Oswestry foi
ligeiramente maior (15,3%) no grupo de pacientes com déficit motor pequeno
persistente do que naqueles que tiveram recuperação completa (7,8%), mas sem
diferença significativa. Dos pacientes que apresentaram recuperação completa da
força motora, 88% retornaram ao trabalho, esporte e atividades de lazer anteriores à
cirurgia, comparados com 78% que tiveram recuperação parcial, novamente sem
diferença significativa. Os autores concluíram que, em pacientes portadores de
hérnia de disco lombar, com paresia leve ou severa dos músculos inervados pelas
raízes de L2 a L5, a recuperação completa ou quase completa pode ocorrer após a
microdiscectomia e que a capacidade de recuperação aumenta quanto menor e
menos prolongado (até dois meses) seja o déficit antes da cirurgia. Entretanto, nos
pacientes com déficit muito severo das raízes L5 ou S1, a cirurgia pode proporcionar
algum grau de recuperação da força motora ou não apresentar recuperação,
persistindo grande incapacidade funcional.
Introdução
8
Aono et al(19), em 2007, realizaram um estudo retrospectivo de 46 pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico de doenças degenerativas da coluna lombar, que
apresentavam pé caído. Após um acompanhamento médio de 3,7 anos (2 a 9 anos),
houve recuperação motora em 61% dos casos, e a força motora pré-operatória grau
2-3 e o menor tempo de duração da paresia antes da realização do tratamento
cirúrgico foram os fatores que mais afetaram o resultado cirúrgico.
Iizuka et al(20) também publicaram um estudo sobre recuperação motora em
pacientes portadores com pé caído secundário à hérnia de disco lombar. Em 12
pacientes (75%), o grau de força do músculo tibial anterior se recuperou para 4 ou 5
(normal) e em 4 (25%) pacientes a recuperação foi ≤ 3.
A compressão radicular prolongada é a causa provável da lesão neural
persistente, como foi demonstrado em modelos experimentais(21). Profundas
alterações elétricas são observadas durante o primeiro mês; as alterações
histológicas incluem uma degeneração progressiva característica. No primeiro mês
observa-se um espessamento da dura-máter e aracnoide, secundário ao edema
intrarradicular causado pela alteração na barreira hematoneural, seguido aos três
meses por alterações nas fibras mielínicas e, finalmente, aos seis meses por fibrose
endoneural e degeneração Walleriana(22).
Kobayashi et al(21) realizaram um estudo experimental in vivo em cães,
produzindo uma lesão neural compressiva e observaram que a compressão dos
ramos periféricos do neurônio motor da raiz ocasiona a diminuição do fluxo axonal e
cromatólise, que é uma mudança reativa do neurônio à lesão axonal mediada por
sinais retrógrados do sítio da lesão, nos neurônios do corno anterior da medula, de
cujos ramos periféricos se originam. Se o distúrbio do fluxo axonal causado pela
compressão e resultante cromatólise central for suave, o neurônio poderá se
recuperar completamente após alívio da compressão, mas, quando a mesma for
mantida sobre a raiz neural, poderá criar dano irreversível aos neurônios do corno
anterior, assim como apoptose, ou seja, morte celular. A contribuição importante
deste estudo foi a descoberta de que a compressão induzida da raiz neural causa
degeneração retrógrada do neurônio motor no corno anterior da medula .
Introdução
9
Clinicamente, a compressão da raiz nervosa é capaz de levar à diminuição da
força muscular, cuja intensidade é avaliada por uma escala de zero (paralisia) a
cinco (força normal)(9,13,23). Para avaliar a força de determinado músculo, é
importante lembrar que o músculo com força grau 3 movimenta a articulação em
toda a amplitude, contra a ação da gravidade, enquanto a expressão dos graus 4 e 5
é obtida pelo exame da força muscular contra resistência; abaixo do grau 3 (grau 2,1
e zero), o fator gravidade é eliminado. O exame da força muscular deve ser repetido
em intervalos regulares, a fim de verificar se houve modificação do nível da lesão ou
se as paralisias/paresias aumentaram ou regrediram(9,10).
Em relação ao exame motor nos membros inferiores, o músculo iliopsoas,
principal flexor da coxa, recebe ramos procedentes de T12, L1, L2 e L3, e o músculo
quadríceps, inervado pelo nervo femural (L2, L3, L4), é responsável pela extensão
do joelho. O músculo tibial anterior é inervado pela raiz de L4, sendo responsável
pela flexão dorsal e supinação do pé, enquanto o músculo extensor longo do hálux
recebe inervação de L5 e é responsável por sua extensão. A raiz de S1 inerva os
músculos fibulares, responsáveis pela eversão do pé, e o músculo tríceps sural, que
realiza a flexão plantar(9,10).
A pesquisa da sensibilidade dolorosa ocorre a partir de delicados movimentos
feitos por instrumento pontiagudo, aplicados sucessivamente, não em sequência
muito rápida, nos diversos dermátomos(9,10). Os resultados do exame da
sensibilidade dependem muito da resposta subjetiva do paciente, exigindo perfeita
colaboração de sua parte e devem ser registrados conforme a alteração em cada
dermátomo, como normais, hiperestésicos (aumentados), hipoestésicos (diminuídos)
ou anestésicos (abolição da sensibilidade)(9,10). No exame da sensibilidade dos
membros inferiores, os nervos provenientes de L1, L2 e L3 são responsáveis pela
sensibilidade da face anterior da coxa; o dermátomo de L1 localiza-se em uma faixa
oblíqua na região ântero-superior da coxa, imediatamente abaixo do ligamento
inguinal; o de L2 localiza-se na face anterior do terço médio da coxa, enquanto o de
L3 forma uma faixa oblíqua na face anterior da coxa, imediatamente acima da
patela. A face interna da perna é inervada pela raiz de L4; a face lateral da perna e o
dorso do pé, pela raiz de L5; e a borda externa do pé, pela raiz de S1(9,10).
Introdução
10
Na pesquisa dos reflexos tendinosos, os mesmos devem ser descritos como
normais, aumentados ou diminuídos; para tanto, torna-se necessário compará-los
com o lado contralateral(9). A comparação entre os dois lados possibilita a
identificação direta e imediata de qualquer modificação dos reflexos e é
indispensável para o diagnóstico correto, visto que o grau de atividade reflexa varia
de um indivíduo para outro(9,10). O reflexo patelar, do qual participam os nervos
oriundos das raízes espinhais L2, L3 e L4, para fins clínicos é considerado um
reflexo do segmento de L4, enquanto o reflexo aquileano é considerado um reflexo
do segmento de S1(9,10).
Para avaliar o grau de incapacidade, vários estudos internacionais utilizam o
questionário de incapacidade de Oswestry, que é um método efetivo para mensurar
incapacidade em pacientes com dor lombar, com alto grau de severidade e de
diferentes causas(13,24,25).
11
2. OBJETIVO
12
Objetivo
O objetivo deste estudo prospectivo é avaliar a evolução neurológica de
pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar,
determinando o percentual de persistência de déficit neurológico e se esta está
relacionada ao resultado clínico.
13
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
14
Casuística e Método
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, sob número 337/08, e pela
Comissão de Ética do Hospital Tacchini de Bento Gonçalves/RS (Anexo 1). Todos
os pacientes foram tratados cirurgicamente no Hospital Tacchini de Bento
Gonçalves, Rio Grande do Sul e acompanhados ambulatorialmente no consultório
do pesquisador.
Este estudo descreve a intervenção cirúrgica e seus resultados em uma
coorte de 150 pacientes. É um estudo de intervenção intragrupo (antes e depois do
tratamento cirúrgico).
De agosto de 2006 a agosto de 2008, foram tratados 150 pacientes
portadores de lombociatalgia secundária à hérnia de disco lombar, investigados com
radiografia e ressonância magnética da coluna lombo-sacra, provenientes do
consultório do pesquisador. Em todos os pacientes houve falha no tratamento não
cirúrgico, o qual consistiu no uso de medicação analgésica (paracetamol, codeína
e/ou tramadol), anti-inflamatória (diclofenaco ou inibidores da COX-2) e no
tratamento fisioterápico analgésico e com exercícios de alongamento, quando
possível. Foram excluídos pacientes portadores de doença degenerativa do disco
intervertebral avançada, pacientes com cirurgia lombar prévia; portadores de
claudicação neurogênica ou estenose do canal vertebral; portadores de
espondilolistese e os que estavam em seguro-saúde ou auxílio-doença. Todos os
pacientes, com exceção de um, foram acompanhados no pós-operatório por 24
meses(25).
O exame neurológico foi realizado em todos os pacientes pelo pesquisador,
primeiramente pela avaliação da força muscular, seguindo-se a de sensibilidade e
de reflexos, com o paciente sentado na mesa de exame com os membros pendentes
e o examinador posicionado ao lado direito do paciente.
O exame da força muscular foi realizado em direção cranial em todo o
membro inferior. Para testar a força dos músculos fibulares, o examinador,
mantendo sua mão esquerda no nível do tornozelo para evitar a rotação externa do
membro inferior, solicitava ao paciente que realizasse a flexão dorsal e eversão do
pé, contra a resistência da mão do examinador. O músculo extensor comum dos
15
Casuística e Método
dedos foi testado pelo examinador, mantendo seus dedos indicador e médio no nível
da articulação interfalangeana proximal do pé, solicitando que o paciente realizasse
a flexão dorsal dos dedos. Para testar o músculo tríceps sural, o examinador,
mantendo sua mão direita na região plantar do pé, solicitava ao paciente para
realizar a flexão plantar do pé, mantendo o joelho estendido. Para avaliar o músculo
extensor longo do hálux, o examinador, mantendo sua mão esquerda sobre o dorso
do pé para evitar a flexão dorsal do mesmo, solicitava ao paciente a extensão do
hálux, mantendo o dedo indicador e médio sobre a falange distal do hálux,
bilateralmente. Para avaliar o músculo tibial anterior, o examinador, com a mão
esquerda no nível do terço médio da perna para evitar a extensão do joelho e com a
mão direita sobre o dorso do pé, solicitava ao paciente a flexão dorsal do mesmo. O
músculo quadríceps foi avaliado, mantendo a mão esquerda do examinador no nível
do terço médio da coxa do paciente, solicitando-lhe a extensão do joelho contra a
resistência da mão direita do examinador, mantida no nível do terço médio da perna.
Os músculos flexores do quadril foram avaliados com a mão direita do examinador
no nível do terço médio da coxa do paciente e solicitando ao mesmo para realizar a
flexão do quadril.
A sensibilidade foi examinada utilizando-se objeto pontiagudo (alfinete), em
direção à região proximal do membro inferior, em seus respectivos dermátomos.
Os reflexos foram avaliados utilizando martelo neurológico, testando
inicialmente o reflexo patelar e, em seguida, o reflexo aquileano, bilateralmente.
Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico por meio da
microdiscectomia lombar, utilizando-se magnificação com lupa cirúrgica 2,5 x de
aumento e luz frontal, com internação hospitalar, antibioticoterapia profilática, em
decúbito ventral e sob anestesia geral. Após a realização de exame radiográfico com
marcador para identificar o nível vertebral, realizou-se uma incisão cutânea mediana
lombar de 2 cm a 3 centímetros. Com o eletrocautério fez-se a abertura de planos
até a lâmina óssea, colocando o afastador muscular para manutenção do
afastamento da musculatura paravertebral. Utilizando cureta angulada fez-se a
abertura do ligamento amarelo e, em seguida, com pinça Kerrinson, a
hemilaminectomia para exposição dos elementos neurais. Com afastador de raiz
realizou-se o afastamento medial da mesma e da cauda equina, com visualização do
16
Casuística e Método
disco intervertebral e coagulação dos vasos epidurais com bipolar, quando
necessário. Após novo controle radiológico para confirmação do nível vertebral, com
bisturi de cabo longo, realizou-se a abertura do ligamento longitudinal posterior e do
anel fibroso para permitir a remoção do núcleo pulposo herniado e fragmentos
discais livres com pinça-de-disco tipo Love, quando presentes. Realizou-se a
inspeção do canal e forâmen intervertebral com gancho tipo Rhoton de 90º para
afastar a presença de fragmento discal sequestrado. A sutura da fáscia lombar foi
realizada com Vicryl® 0, do plano subcutâneo com Vicryl® 00 e da pele com
Monocryl® 000. Permitiu-se que o paciente saísse do leito, se necessário, no
mesmo dia da cirurgia, e a alta hospitalar foi condicionada à melhora da dor e à
capacidade de deambulação. Não foi utilizado nenhum suporte lombar no pós-
operatório e os pacientes foram reavaliados pelo próprio pesquisador quanto à dor e
à incapacidade, devendo repetir o exame neurológico depois de 1 semana, após 1,
3, 6,12 meses e ao completarem 24 meses de pós-operatório.
Utilizamos protocolo próprio para registro dos casos, que incluiu dados de
identificação e anamnese, do exame neurológico, do trans e pós-operatório, da
internação hospitalar e do acompanhamento ambulatorial (Anexo 2). Para avaliar o
estado clínico, tanto no pré quanto no pós-operatório, foi realizado exame
neurológico. Em relação à manobra de Lasègue, considerou-se zero como presente
e dois, ausente. Na avaliação sensitiva nos dermátomos correspondentes às raízes
de L1 a S1, considerou-se a graduação de zero a dois, correspondendo zero à
sensibilidade normal, um à sensibilidade diminuída e dois à sensibilidade ausente.
Na avaliação da força motora, considerou-se a graduação de zero a cinco,
correspondendo zero à paralisia completa, um à contração muscular visível, dois ao
movimento ativo sem gravidade, três ao movimento ativo contra a gravidade, quatro
ao movimento ativo contra alguma resistência e cinco ao movimento normal(23).
Considerou-se a raiz L2 como correspondente aos flexores do quadril, a raiz L3 aos
extensores do joelho, a raiz L4 aos dorsiflexores do pé, a raiz de L5 ao extensor do
hálux e a raiz S1 correspondente aos flexores plantares e eversores do pé. Também
foi incluída a avaliação dos reflexos patelar e aquileano, respectivamente das raízes
L4 e S1, considerou-se como normal, diminuído ou ausente, com graduação de
zero, um e dois, respectivamente. Todos esses achados foram registrados no pré-
operatório, após 1, 3, 6, 12 meses e ao término de 24 meses.
17
Casuística e Método
Nos dados referentes ao transoperatório, registrou-se a data da cirurgia, o
nível vertebral acometido, o lado da compressão da raiz, o tempo necessário para o
procedimento, considerado desde o momento da realização da incisão cutânea até o
fechamento da mesma, o volume do sangramento e as complicações
transoperatórias.
Quanto ao pós-operatório, registramos o tempo de internação hospitalar,
considerando o intervalo entre a realização da cirurgia e a alta hospitalar; o uso ou
não de medicação analgésica potente; a intensidade da dor no local da incisão no
pós-operatório imediato, antes da alta hospitalar, quantificada também pela escala
análogo-visual de dor; as complicações pós-operatórias; o tamanho da incisão em
centímetros e o tempo de retorno ao trabalho.
Durante o acompanhamento ambulatorial, reavaliamos a dor e a
incapacidade funcional por meio da aplicação da escala análogo-visual de dor
(VAS), de zero a dez, em que zero significa nenhuma dor e dez significa a pior dor
possível, e do questionário de Oswestry (Anexo 3), que inclui dez itens com seis
opções cada um, de zero a cinco, em que o primeiro item corresponde à
intensidade da dor e os outros nove se referem ao efeito de incapacidade da dor
sobre as atividades diárias, sendo expresso em percentual, variando de zero (sem
incapacidade) a 100 (incapacidade máxima), assim como o quadro clínico
neurológico, ou seja, repetiu-se o exame físico do grau de força muscular, da
sensibilidade e da presença de reflexos(26,27,28).
3.1. Tamanho da amostra e análise estatística
Os dados quantitativos foram descritos por média e desvio-padrão. Na
presença de assimetria utilizamos a mediana, amplitude interquartil (percentil 25 a
percentil 75) e os valores mínimo e máximo. Para dados categóricos utilizamos
contagens e percentuais(29).
Para comparação entre grupos (com e sem alterações neurológicas)
utilizando variáveis de escore usamos o procedimento não-paramétrico U de Mann-
Whitney. Para a apresentação dos valores de dor (escala VAS) e de incapacidade
18
Casuística e Método
funcional (Oswestry) ao longo do seguimento entre grupos (com e sem alterações
neurológicas), utilizamos o gráfico de boxplot. Para avaliação da capacidade
discriminatória das escalas VAS e Oswestry, na identificação de alterações
neurológicas, utilizamos o cálculo da área da curva ROC (Receiver Operator
Characteristics Curve). Na área da curva ROC, valores acima de 0,80 ou 0,90
representam níveis apropriados de discriminação para finalidades clínicas e o valor
de 0,50 representa o desempenho semelhante a um sorteio aleatório. O nível de
significância adotado foi de α=0,05(29). Os dados foram analisados pelos programas
SPSS, versão 17.0, e SigmaPlot, versão 11.0.
Foi estimado que um tamanho de amostra de 150 indivíduos apresentaria
poder estatístico >90% em nível de significância α=0,05 para detectar reduções de,
pelo menos, 20%, partindo de uma proporção de 70% de alterações neurológicas,
motoras, sensitivas e reflexas no pré-operatório.
19
4. RESULTADOS
20
Resultados
O grupo de estudo consistiu de 150 pacientes, submetidos ao tratamento
cirúrgico de hérnia de disco lombar e 149 concluíram 24 meses de
acompanhamento pós-operatório. Uma paciente faleceu três meses após a cirurgia
de hérnia de disco por complicações pós-operatórias de cirurgia abdominal.
Em relação aos dados epidemiológicos, a idade média dos pacientes foi de
47,6 anos; houve predomínio do sexo masculino (53,3%); o lado esquerdo foi o mais
comumente acometido (58%); 50,7% das hérnias de disco localizavam-se em L4-L5
e 42% em L5-S1; o teste de Lasègue foi positivo em 57,3% dos pacientes e o tempo
médio de duração dos sintomas pré-operatórios foi de dois meses (Tab. 1).
Tabela 1– Descrição das características basais dos pacientes.
Característica n = 150
Idade, anos
Média (DP) Mínimo a máximo
47,6 (12,9) 21 a 77
Sexo, nº (%)
Masculino 80 (53,3)
Feminino 70 (46,7)
Lado acometido
Direito 63 (42,0)
Esquerdo 87 (58,0)
Nível vertebral
L1-L2 -
L2-L3 2 (1,3)
L3-L4 9 (6,0)
L4-L5 76 (50,7)
L5-S1 63 (42,0)
Lasègue presente, nº (%) 86 (57,3) Tempo de sintomas, meses
Mediana (P25 a P75) Mínimo a máximo
2 (1 a 3) 0,23 a 7
Em relação à persistência de alteração neurológica, 25% dos pacientes que
apresentavam déficit de força muscular no pré-operatório persistiram no pós-
21
Resultados
operatório, 40% dos pacientes que apresentavam déficit sensitivo no pré-operatório
também persistiram com déficit e 48% dos pacientes persistiram com alteração
reflexa (Tab. 2).
A mediana da escala análogo-visual de dor no pré-operatório era de nove e
diminuiu para zero no pós-operatório, e o questionário de incapacidade de Oswestry
inicial apresentou mediana de 48 e diminuiu para 10 no pós-operatório (Tab. 2).
Tabela 2– Descrição dos dados de alteração motora, sensitiva e reflexa e escores de dor (VAS) e de incapacidade funcional (Oswestry) durante o período de 24 meses.
Seguimento (meses) Característica
Pré-op n = 150 1
n = 150 3
n = 150 6
n = 149 12
n = 149 24
n = 149
Alteração
Motora 135 (90%) 94 (63%) 70 (47%) 50 (34%) 36 (24%) 34 (23%)
Sensitiva 127 (85%) 91 (61%) 81 (54%) 67 (45%) 56 (38%) 51 (34%)
Reflexa 105 (70%) 76 (51%) 68 (45%) 62 (42%) 54 (36%) 50 (34%)
VAS 9 (8 – 10)
1 (0 – 2)
0 (0 – 1)
0 (0 – 1)
0 (0 – 1)
0 (0 – 1)
Oswestry 48 (38 – 59)
12 (10 – 20)
10 (8 – 14)
10 (8 – 12)
10 (8 – 12)
10 (8 – 12)
Os dados são descritos com contagens (percentuais) para as alterações motora, sensitiva e reflexa, e por mediana e amplitude interquartil (P25 – P75) para VAS (escala análogo-visual de dor) e escore de Oswestry.
Em relação à intensidade de dor (VAS-escala análogo-visual) em pacientes
com e sem alteração motora, sensitiva e reflexa durante o período de 24 meses,
observou-se que o P é significativo a partir do terceiro mês na análise VAS X
MOTOR e, a partir do primeiro mês, na análise VAS X SENSITIVO, e não é
significativo na análise VAS X REFLEXO (Tab. 3).
22
Resultados
Tabela 3– Descrição dos dados de dor (VAS – escala análogo-visual) em pacientes com e sem alteração motora, sensitiva e reflexa durante o período de 24 meses.
Seguimento (meses) Alteração Pré-op
1 3 6 12 24 Motora n=15 n=56 n=80 n=99 n=113 n=115
Ausente 9,0 (8,0 – 10,0)
0,3 (0,0 – 1,9)
0,0 (0,0 – 1,0)
0,0 (0,0 – 1,0)
0,0 (0,0 – 0,3)
0,0 (0,0 – 0,0)
n=135 n=94 n=70 n=50 n=36 n=34
Presente 8,5 (7,9 – 10,0)
1,0 (0,0 – 2,0)
1,0 (0,0 – 1,8)
1,0 (0,0 – 1,7)
1,0 (0,0 – 1,9)
1,0 (0,0 – 2,0)
P=0.834 P=0,113 P=0,004** P=0,006** P<0,001** P<0,001**
Sensitiva n=23 n=59 n=69 n=82 n=93 n=98
Ausente 9,0 (8,0 – 10,0)
0,5 (0,0 – 1,5)
0,0 (0,0 – 1,0)
0,0 (0,0 – 1,0)
0,0 (0,0 – 0,3)
0,0 (0,0 – 0,0)
n=127 n=91 n=81 n=67 n=56 n=51
Presente 8,5 (7,9 – 10,0)
1,0 (0,0 – 2,0)
0,0 (0,0 – 1,8)
1,0 (0,0 – 2,0)
0,0 (0,0 – 1,9)
0,0 (0,0 – 1,0)
P=0,742 P=0,043* P=0,018* P=0,001** P=0,001** P=0,002**
Reflexa n=45 n=74 n=82 n=87 n=95 n=99
Ausente 8,1 (7,5 – 10,0)
0,9 (0,0 – 2,0)
0,0 (0,0 – 1,8)
0,0 (0,0 – 1,0)
0,0 (0,0 – 1,0)
0,0 (0,0 – 1,0)
n=105 n=76 n=68 n=62 n=54 n=50
Presente 8,8 (8,0 – 10,0)
1,3 (0,0 – 2,0)
0,0 (0,0 – 1,8)
0,0 (0,0 – 1,7)
0,0 (0,0 – 1,1)
0,0 (0,0 – 1,0)
P=0,620 P=0,229 P=0,653 P=0,319 P=0,076 P=0,258
Os dados são descritos por mediana e amplitude interquartil (P25–P75). *P<0,05; **P<0,01
Em relação à incapacidade funcional (Oswestry) em pacientes com e sem
alteração motora, sensitiva e reflexa durante o período de 24 meses, observou-se
que o P é significativo no pré-operatório e aos 12 e 24 meses na análise
OSWESTRY X MOTOR, não sendo significativo na análise OSWESTRY X
SENSITIVO e OSWESTRY X REFLEXO (Tab. 4).
23
Resultados
Tabela 4– Descrição dos dados de incapacidade funcional (Oswestry) em pacientes com e sem alteração motora, sensitiva e reflexa durante o período de 24 meses.
Seguimento (meses) Alteração Pré-op
1 3 6 12 24 Motora n=15 n=56 n=80 n=99 n=113 n=115
Ausente 42 (28 – 48)
13 (10 – 20)
10 (8 – 12)
10 (8 – 12)
10 (8 – 12)
10 (8 – 10)
n=135 n=94 n=70 n=50 n=36 n=34
Presente 48 (40 – 60)
12 (10 – 20)
10 (8 – 14)
10 (8 – 16)
10 (8 – 14)
10 (8 – 12)
P=0,020* P=0,975 P=0,164 P=0,094 P=0,011* P=0,009**
Sensitiva n=23 n=59 n=69 n=82 n=93 n=98
Ausente 46. (40 – 58)
12 (10 – 18)
10 (8 – 12)
10 (8 – 12)
10 (8 – 11)
10 (8 – 10)
n=127 n=91 n=81 n=67 n=56 n=51
Presente 48 (38 – 60)
14 (8 – 20)
10 (8 – 16)
12 (8 – 16)
10 (8 – 12)
10 (8 – 12)
P=0,904 P=0,538 P=0,633 P=0,083 P=0,062 P=0,313
Reflexa n=45 n=74 n=82 n=87 n=95 n=99
Ausente 46 (36 – 59)
14 (10 – 20)
10 (8 – 14)
10 (8 – 12)
10 (8 – 12)
10 (8 – 12)
n=105 n=76 n=68 n=62 n=54 n=50
Presente 48 (40 – 59)
12 (8 – 18)
10 (8 – 14)
10 (8 – 13)
10 (8 – 12)
10 (8 – 12)
P=0,429 P=0,328 P=0,913 P=0,841 P=0,784 P=0,720
Os dados são descritos por mediana e amplitude interquartil (P25 – P75) nos valores percentuais da escala de Oswestry. *P<0,05; **P<0,01
Ocorreu uma queda abrupta no primeiro mês e progressivamente diminuiu o
VAS ao longo do período de observação nos dois grupos, com e sem alteração
neurológica, assim como em relação ao escore de Oswestry (Fig. 1).
24
Resultados
Figura 1– Gráficos de boxplot representando a evolução da dor (VAS – escala análogo-visual) e do escore de Oswestry em pacientes com e sem alterações motoras, sensitivas e reflexas.
Ao calcularmos a capacidade discriminatória do VAS entre alteração
neurológica presente e alteração neurológica ausente, obtivemos as seguintes áreas
de curva ROC (Fig. 2): 0,73 (alterações motoras), 0,62 (alterações sensitivas) e 0,55
(alterações reflexas).
25
Resultados
Ao calcularmos a capacidade discriminatória do escore de Oswestry entre
alteração neurológica presente e alteração neurológica ausente, obtivemos as
seguintes áreas de curva ROC (Fig. 2): 0,64 (alterações motoras), 0,55 (alterações
sensitivas) e 0,52 (alterações reflexas).
Figura 2 – Curva ROC.
Apesar de termos observado diferenças estatisticamente significativas entre
os grupos com e sem alterações neurológicas em alguns momentos da distribuição
destes escores, não foi observado um poder discriminatório apropriado tanto para
VAS quanto para OSW na detecção de alterações motoras, sensitivas ou reflexas.
Em relação à ocorrência de complicações, três pacientes (2%) apresentaram
infecção superficial da ferida operatória, com boa evolução com tratamento local e
antibioticoterapia, e três pacientes (2%) apresentaram recidiva de pequena hérnia de
disco, com boa evolução com tratamento clínico.
26
5. DISCUSSÃO
27
Discussão
Muitos artigos citam a melhora clínica pós-operatória nos pacientes
submetidos ao tratamento cirúrgico de hérnia de disco lombar em relação,
principalmente, à intensidade da dor, sem avaliar o grau de disfunção neurológica
persistente, o que é uma queixa frequente dos pacientes(24,30). Observamos na
prática clínica que, quando aplicamos no pós-operatório escalas de dor e
incapacidade utilizadas e aceitas atualmente como métodos adequados de
investigação clínica, os resultados são muito bons, entretanto muitos pacientes
apresentam queixas de alteração da sensibilidade ou perda de força no membro
inferior comprometido que muitas vezes não são valorizadas.
Em virtude do fácil acesso atualmente aos métodos diagnósticos, tais como
ressonância magnética, o exame neurológico, que no passado era de fundamental
importância clínica e conduzia a investigação diagnóstica e o tratamento, muitas
vezes nem é realizado. A indicação do tratamento em muitos casos baseia-se
somente nos achados dos exames de imagem, o que sem dúvida pode
comprometer o resultado clínico. Não é incomum observarmos pequenas hérnias
foraminais, por exemplo, com grandes alterações neurológicas, e hérnias de disco
de tamanho médio, sem nenhum quadro neurológico. Entretanto, para sabermos da
existência do mesmo, é necessário realizar de rotina o exame físico neurológico
completo.
O tratamento cirúrgico em nosso estudo foi instituído após um período médio
de evolução de dois meses. Segundo alguns autores(31,32), a cirurgia, quando
realizada após 8 a 12 semanas de evolução, produz resultados piores do que
quando ocorre precocemente. Há muitos anos, Mixter, Barr(12) já haviam postulado
que o tratamento da hérnia de disco era cirúrgico e, desde que a compressão não
fosse muito prolongada, poderiam ser obtidos resultados satisfatórios.
A persistência do déficit neurológico no pós-operatório tem sido motivo de
preocupação e estudo há muitos anos. Alajouanine, Peiti-Dutaillis foram os primeiros
a discutir quanto frequente era a persistência dos sinais neurológicos após a cirurgia
de hérnia de disco lombar(14). Atualmente, as razões que explicam o fato de muitas
vezes os dados disponíveis sobre a presença e persistência de alteração
neurológica sejam conflitantes ou inexistentes, incluem a utilização de diferentes
sistemas de avaliação da força muscular, a falta de descrição das manobras
28
Discussão
utilizadas para realização do exame clínico, o uso inadequado de termos como
paralisia ou paresia e a realização pouco frequente do exame neurológico no
acompanhamento pós-operatório de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico
de hérnia de disco(13).
A contribuição importante do estudo de Kobayashi et al foi a descoberta de
que a compressão induzida da raiz neural causa degeneração retrógrada do
neurônio motor no corno anterior da medula(21). Isto é de fundamental importância
clínica, porque pacientes com perda de força prolongada devem ser informados no
pré-operatório de que os sintomas não irão desaparecer imediatamente após o
procedimento cirúrgico.
Em nossa casuística, após 24 meses de observação pós-operatória em
pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de hérnia de disco lombar, constatou-se
que 25% dos pacientes com déficit motor pré-operatório persistiram com o mesmo;
em 40% dos pacientes com déficit sensitivo não houve normalização do mesmo, e
em 48% dos pacientes com alteração reflexa também não houve modificação, de
forma semelhante aos dados da literatura(1,8,13,15,16,17).
Alguns artigos citam resultados de exame físico no pós-operatório realizado
pela enfermeira ou outros profissionais de saúde e não pelo próprio médico(33). Por
outro lado, também é sabido que, algumas vezes, apesar de o tratamento ser
instituído, o exame neurológico não é realizado. Isto demonstra a pouca importância
dispensada ao exame físico pela equipe médica e pode comprometer o resultado,
pois, para detectar o déficit neurológico presente, mesmo discreto, é preciso
experiência em sua realização.
A alteração neurológica pré-operatória, que muitas vezes é a principal
indicação do tratamento cirúrgico, parece não ter mais importância no pós-
operatório, uma vez que muitos artigos sequer citam a realização do exame
neurológico como avaliação pós-operatória. Entretanto, é muito comum o paciente
questionar o médico após a recuperação cirúrgica, por exemplo, quanto ao retorno
às atividades físicas, análise que pode ficar seriamente comprometida caso não se
tenha conhecimento de algum déficit neurológico residual.
29
Discussão
A utilização de questionários de incapacidade e de qualidade de vida nas
análises pré e pós-operatórias é um método aceito na literatura internacional e a
utilização somente da escala análogo-visual de dor e de algum destes questionários
para avaliar o resultado clínico pós-operatório é frequente(24). Righesso et al em seu
estudo comparativo, também utilizaram a escala análogo-visual de dor e o
questionário de incapacidade de Oswestry para avaliar o resultado clínico, mas
descreveram que após 24 meses, no grupo submetido à cirurgia aberta, persistia
déficit motor em 26% dos pacientes, déficit sensitivo em 37% e alteração reflexa em
58%(34,35). Muitos artigos avaliam a efetividade de métodos terapêuticos, pela
utilização da escala análogo-visual de dor e de algum sistema de avaliação funcional
isoladamente, sem correlacionar isto aos achados do exame neurológico. Pode ficar
subentendido, entretanto, que esta correlação foi realizada, uma vez que os
resultados são descritos, em geral, como satisfatórios.
A utilização de escalas de incapacidade tais como a de Oswestry, já validada
para a língua portuguesa(36), originalmente desenvolvida para avaliar pacientes
portadores de dor lombar crônica, mesmo em pacientes assintomáticos no pós-
operatório de hérnia de disco lombar, em geral não produz resultados 100%
satisfatórios, isto porque, por exemplo, o terceiro item deste questionário refere-se à
capacidade de levantar objetos. A primeira opção, com valor zero, deve ser
assinalada quando o paciente “consegue levantar objetos pesados sem aumentar a
dor”. Entretanto, observamos em nossa casuística que a grande maioria dos
pacientes assinala a quinta alternativa deste item, ou seja, “consigo levantar apenas
objetos muito leves”, e que corresponde a quatro pontos, uma vez que o mesmo é
em geral orientado a não mais levantar objetos pesados. Caso o paciente assinale
em todas as outras a primeira alternativa, que corresponde ao valor zero, mesmo
assim, em um total de 50 pontos, apresentará um grau de incapacidade de 8% e não
de 0%. Portanto, não parece que isto represente uma incapacidade real, mas uma
precaução correta do paciente com sua coluna no intuito de evitar recidiva ou outras
lesões.
Houve diferença estatisticamente significativa entre o VAS e OSW em alguns
momentos da distribuição dos escores em pacientes com e sem alteração
neurológica. Mas isto não significa que a diferença foi importante e que possui
30
Discussão
capacidade discriminatória entre os grupos. Encontramos uma inadequação do VAS
e OSW para identificar pacientes com e sem alteração neurológica, expressa pelos
baixos valores da curva ROC, uma técnica estatística utilizada para saber se um
teste possui capacidade discriminatória, ou seja, os valores não são específicos e
sensíveis para diferenciar os pacientes com e sem alteração neurológica. Na prática
isto significa que, quando aplicamos somente VAS e OSW para avaliar o resultado
pós-operatório do tratamento cirúrgico de hérnia de disco lombar, não sabemos
quais foram os pacientes que persistiram com déficit neurológico.
Portanto, este estudo mostra que a prática de relacionar VAS e OSW com
resultado clínico seja inadequada, uma vez que os valores da área sob a curva ROC
são muito baixos.
Com isso podemos sugerir que a avaliação clínica completa e adequada pós-
operatória destes pacientes deva incluir o exame físico neurológico. Faz-se
necessária a inclusão destes dados do exame clínico nas escalas utilizadas
atualmente ou a criação de novos instrumentos que os inclua, especificamente para
avaliar o resultado do tratamento da hérnia de disco lombar.
31
6. CONCLUSÕES
32
Conclusões
Houve uma alta incidência de persistência do déficit neurológico pré-existente
nos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de hérnia de disco lombar após 24
meses, sendo que 25% dos pacientes persistiram com déficit motor, 40% persistiram
com déficit de sensibilidade e 48% permaneceram com alteração do reflexo.
Apesar de termos observado diferenças estatisticamente significativas em
alguns momentos entre os grupos com e sem alterações neurológicas, a
persistência do déficit neurológico não está relacionada ao resultado clínico, uma
vez que pacientes com e sem déficit presente apresentavam valores semelhantes de
VAS e de Oswestry.
33
7. ANEXOS
34
Anexos
ANEXO 1
Aprovação dos Comitês de Ética
35
Anexos
36
Anexos
ANEXO 2 - Protocolo
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DO PÓS-OPERATÓRIO DE HÉRNIA DE DISCO LOMBAR
IDENTIFICAÇÃO: Nome: Fone: Idade: Sexo: ( ) 1- Masc ( ) 2- Fem Atividade: Tempo duração sintomas (dias): EXAME NEUROLOGICO: Motor Pre 1m 3m 6m 12m 2A 3A 4 A 5 A 6 A 7 A 8 A 9 A 10 A Sensitivo Reflexos Lasegue Lasegue-contra
0- Sem contração 1- Contração visível 2- Movimento ativo s/
gravidade MOTOR:
3- Movimento ativo contra gravidade
4- Movimento ativo contra gravidade e resistência
5- Resposta normal
SENSITIVO: 0- Normal 1- Diminuído 2- Ausente REFLEXOS: 0- Presente 1- Diminuído 2- Ausente LASEGUE: 1- Presente 2- Ausente TRANSOPERATÓRIO:
Data Cirurgia: / / Nível: ( ) 1- L1-L2 ( ) 2- L2-L3 ( ) 3- L3-L4 ( ) 4- L4-L5 ( ) 5- L5-S1 Lado: ( ) 1-D ( ) 2-E Tempo Cirúrgico (min): Sangramento (ml): Complicações Transoperatórias: ( ) 1- Não ( ) 2- Sim
PÓS-OPERATÓRIO:
Tempo Internação (h): Tamanho Incisão (cm): VAS- Incisão: Uso de Opiáceo: ( ) 1- Não ( ) 2- Sim Atrofia panturrilha: ( ) 1- Não ( ) 2- Sim Tempo de Retorno ao Trabalho (dias): Complicações Pós-Operatórias: ( ) 1- Não ( ) 2- Sim
AVALIAÇÄO: Pré 1m 3m 6m 12m 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A
VAS OSWESTRY
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Anexos
ANEXO 3
Questionário de Oswestry
Nome: ______________________________________________________________
Data : _____/_____/_____
Sessão 1- Intensidade da dor Sessão 2- Cuidados pessoais (lavar-se, vestir-se, etc.)
(....) não sinto dor no momento. (....) a dor é muito leve no momento. (....) a dor é moderada no momento. (....) a dor é razoavelmente intensa no momento. (....) a dor é muito intensa no momento. (....) a dor é a pior que se pode imaginar no
momento.
(....) normalmente sem que isso aumente a dor. (....) normalmente, mas sinto muita dor. (....) sinto dor e faço isso lentamente e com cuidado. (....) necessito de alguma ajuda, porém consigo fazer. (....) necessito de ajuda diária na maioria de meus cuidados
pessoais. (....) não consigo me vestir, lavo-me com dificuldade e
permaneço na cama. Sessão 3- Levantar objetos Sessão 4- Caminhar
(....) consigo levantar objetos pesados sem dor. (....) consigo levantar objetos pesados, mas isso
aumenta a dor. (....) a dor me impede de levantar objetos pesados do
chão, mas consigo levantá-los se estiverem convenientemente posicionados.
(....) a dor me impede de levantar objetos pesados, mas consigo levantar objetos leves a moderados se estiverem convenientemente posicionados.
(....) consigo levantar apenas objetos muito leves. (....) não consigo levantar ou carregar absolutamente
nada.
(....) a dor não me impede de caminhar qualquer distância. (....) a dor me impede de caminhar mais que 1.600m. (....) a dor me impede de caminhar mais que 800m. (....) a dor me impede de caminhar mais que 400m. (....) só posso andar usando bengala ou muletas. (....) fico na cama a maior parte do tempo e preciso me
arrastar para ir ao banheiro.
Sessão 5- Sentar Sessão 6- Ficar em pé
(....) consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser.
(....) consigo sentar em uma cadeira confortável o tempo que quiser.
(....) a dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora.
(....) a dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora.
(....) a dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos.
(....) a dor me impede de sentar.
(....) consigo ficar em pé o tempo que quiser sem aumentar a dor.
(....) consigo ficar em pé durante o tempo que quiser, mas isso aumenta a dor.
(....) a dor me impede de ficar em pé por mais de 1h. (....) a dor me impede de ficar em pé por mais de meia
hora. (....) a dor me impede de ficar em pé por mais de
10minutos. (....) a dor me impede de ficar em pé.
Sessão 7- Dormir Sessão 8- Vida sexual
(....) meu sono nunca é perturbado pela dor. (....) meu sono é ocasionalmente perturbado pela dor. (....) durmo menos de 6 horas por causa da dor. (....) durmo menos de 4 horas por causa da dor. (....) durmo menos de 2 horas por causa da dor. (....) a dor me impede totalmente de dormir.
(....) vida sexual normal e não aumenta minha dor. (....) vida sexual é normal, mas causa um pouco mais de
dor. (....) vida sexual é quase normal mas causa muita dor. (....) vida sexual é severamente limitada pela dor. (....) vida sexual é quase ausente por causa da dor. (....) a dor me impede de ter uma vida sexual.
Sessão 9- Vida social Sessão 10- Viajar
(....) vida social é normal e não aumenta a dor. (....) vida social é normal, mas aumenta a dor. (....) a dor não tem nenhum efeito significativo na
minha social, porém limita alguns interesses que demandam energia, como esportes.
(....) a dor tem restringido minha vida social e não saio de casa com tanta frequência.
(....) a dor tem restringido minha vida social ao meu lar.
(....) não tenho vida social por causa da dor.
(....) posso ir a qualquer lugar sem sentir dor. (....) posso ir a qualquer lugar, mas isso aumenta a dor. (....) a dor é intensa, mas consigo me locomover durante
2h. (....) a dor restringe-me a locomoções de menos de 1h. (....) a dor restringe-me a pequena locomoções necessárias
de menos de 30 minutos. (....) a dor me impede de locomover-me, exceto para
receber tratamento.
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8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Referências Bibliográficas
1. Weber H. The effect of delayed disc surgery on muscular paresis. Acta Orthop Scand 1975; 46:631-42. 2. Peul CW, H WB, Brand R, Thomeer RTWM, Koes BW. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial. BMJ [periódico on line] 2009: 1-7. Disponível em: http://bmj.com. (04 mar 2009). 3. Heliovaara M, Makela M, Knekt P, Impivaara O, Aromaa A. Determinants of sciatica and low-back pain. Spine 1991; 16:608-14. 4. Konstantinou K, Dunn KM. Sciatica: review of epidemiological studies and prevalence estimates. Spine 2008; 33(22):2464-72. 5. Vroomen PCAJ, de Krow MCTF, Knottnerus JA. Predicting the outcome of sciatica at short-term follow-up. Brit J Gen Pract 2002; 52:119-23. 6. Peul WC, Houwellingen HC, Hout WB, Brand R, Eekhof JAH, Tans JTJ, Thomeer RTWM, Koes BW. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007; 356(22):2245-56. 7. Matsui H, Kanamori M, Kawaguchi Y, Kitagawa H, Nakamura H, Tsuji H. Clinical and electrophysiologic characteristics of compressed lumbar nerve roots. Spine 1997; 22(18):2100-5. 8. Eysel P, Rompe JD, Hopf C. Prognostic criteria of discogenic paresis. Eur Spine J 1994; 3:214-8. 9. Hoppenfeld S. Neurologia para ortopedistas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 1985. 121 p. 10. DeJong RN. The neurologic examination: incorporating the fundamentals of neuroanatomy and neurophysiology. 4ª ed. Maryland: Harper & Row, Publishers; 1979. 840 p. 11. Vroomen PCAJ, Krom MCTF, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol 1999; 246:899-906. 12. Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Eng J Med 1934; 211:210-5. 13. Postacchini F, Giannicola G, Cinotti G. Recovery of motor deficits after microdiscectomy for lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg 2002; 84-B(7):1040-5. 14. Alajouanine T, Peiti-Dutaillis D. La nodule fibrocartilagineux de la face poste-ricure dês disques intervertébraux. Presse Med 1930; 38:937-45. 15. Waris W. Lumbar disc herniation. Acta Chir Scand 1949; 140.
40
Referências Bibliográficas
16. O’Connell JEA. The indication for and results of the excision of lumbar intervertebral disc protrusions: a review of 500 cases. Ann Roy Coll Surg Engl 1950; 6:403-12. 17. Bertil K. How often do the neurological signs disappear after the operation of a herniated disc? Acta Orthop Scand 1962; 32:352-6. 18. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983; 8:131-40. 19. Aono H, Iwasaki M, Ohwada T, Okuda S, Hosono N, Fuji T, Yoshikawa H. Surgical outcome of drop foot caused by degenerative lumbar diseases. Spine 2007; 32(8):E262-E266. 20. Iizuka Y, Izuka H, Tsutsumi S, Nakagawa Y, Nakajima T, Sorimachi Y, Ara T, Nishinome M, Seki T, Shida K, Takagishi K. Foot drop due to lumbar degenerative conditions: mechanism and prognostic factors in herniated nucleus pulposus and lumbar spinal stenosis. J Neurosurg Spine 2009; 10:260-4. 21. Kobayashi S, Uchida K, Yayama T, Takeno K, Miyazaki T, Shimada S, Kutoba M, Nomura E, Meir A, Baba H. Motor neuron involvement in experimental lumbar nerve root compression. Spine 2007; 32(6):627-34. 22. Folman Y, Shabat S, Catz A, Gepstein R. Late results of surgery for herniated lumbar disc as related to duration of preoperative symptoms and type of herniation. Surgical Neurology 2008; 70:398-402. 23. Seddon H. Surgical disorders of the peripheral nerves. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1972. 299 p. 24. Wu X, Zhuang S, Mao Z, Chen H. Microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: surgical technique and outcome in 873 consecutive cases. Spine 2006; 31(23):2689-94. 25. Österman H, Seitsalo S, Karppinen J, Malmivaara A. Effectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation. A randomized controlled trial with 2 years of follow-up. Spine 2006; 31(21):2409-14. 26. Turk DC, Marcus DA. Assessment of chronic pain patients. Sem Neurolog 1994; 14(3):206-12. 27. Fairbank JCT, Couper J, Davies JB, O’Brien JP. The Oswestry low back pain questionnaire. Physiotherapy 1980; 66:271-2. 28. Fairbank JCT, Pynsent PB. The Oswestry disability index. Spine 2000; 25(22):2940-53. 29. Altman DG. Pratical statistics for medical research. London: Chapman and Hall/CRC; 1991.
41
Referências Bibliográficas
30. Foley KT, Smith MM. Microendoscopic discectomy. Tech Neurosurg 1997; 3(4):301-7. 31. Nygaard OP, Kloster R, Solberg T. Duration of leg pain as a predictor of outcome after surgery for lumbar disc herniation: a prospective cohort study with 1-year follow-up. J Neurosurg 2000; 92:131-4. 32. Ng LCL, Sell P. Predictive value of the duration of sciatica for lumbar discectomy. J Bone Joint Surg Br 2004; 86(4):546-9. 33. Peul WC, Brand R, Thomeer RTWM, Koes BW. Influence of gender and other prognostic factors on outcome of sciatica. Pain 2008; 138:180-91. 34. Righesso Neto O. Tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar: avaliação comparativa dos resultados da microdiscectomia e da microdiscectomia videoendoscópica. Tese (Mestrado). São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 2007. 35. Righesso Neto O, Falavigna A, Avanzi O. Comparison of open discectomy with microendoscopic discectomy in lumbar disc herniations: results of a randomized controlled trial. Neurosurgery 2007; 61(3):545-49. 36. Vigatto R, Alexandre NMC, Correa Filho HR. Development of a brazilian portuguese version of the Oswestry disability index. Spine 2007; 32(4):481-6.
42
RESUMO
43
Resumo
Righesso Neto O. Avaliação clínica pós-operatória de pacientes submetidos ao
tratamento cirúrgico de hérnia de disco lombar. Tese (Doutorado). 2010.
Foram estudados, prospectivamente, 150 pacientes portadores de hérnia de disco
lombar com déficit neurológico associado, submetidos a tratamento cirúrgico e
acompanhados por um período de 24 meses, com o objetivo de determinar o
percentual de persistência de déficit neurológico e averiguar se a persistência de
déficit neurológico no pós-operatório está relacionada ao resultado clínico. Os
pacientes foram avaliados no pré e pós-operatório por meio de exame físico
neurológico, pela escala análogo-visual de dor e por questionário de incapacidade
de Oswestry. Após 24 meses de observação, constatou-se que 25% dos pacientes
que apresentavam déficit motor no pré-operatório persistiram com o mesmo; em
40% dos pacientes com déficit sensitivo não houve normalização do déficit e, em
48% dos pacientes com alteração reflexa, também não houve modificação. Em
relação aos valores de VAS e Oswestry em pacientes com e sem alteração
neurológica, ocorreu uma queda abrupta no primeiro mês e o VAS continuou
diminuindo ao longo do período de observação nos dois grupos, com e sem
alteração neurológica, assim como em relação ao escore de Oswestry. Entretanto,
apesar de termos encontrado, em alguns momentos, valores estatisticamente
significativos, a persistência do déficit neurológico não está relacionada ao resultado
clínico, uma vez que pacientes com e sem déficit presente apresentavam valores
semelhantes. Ao calcular a capacidade discriminatória de VAS e Oswestry entre
alteração neurológica presente e alteração neurológica ausente, a partir do cálculo
da área sob a curva ROC, obtivemos valores muito abaixo do ideal. Ou seja,
encontramos a inadequação de VAS e OSW para identificar pacientes com e sem
alteração neurológica. Portanto, este estudo sugere que a prática de relacionar VAS
e Oswestry com resultado clínico seja inadequada.
Palavras chave: 1. Hérnia de disco; 2. Microdiscectomia; 3. Radiculopatia;
4. Ciatalgia.
44
ABSTRACT
45
Abstract
Righesso Neto O. Post-operative evaluation of patients submitted to surgical
treatment for lumbar disc herniation. Thesis. 2010.
A total of 150 patients with lumbar disc hernia associated to neurological deficits
were submitted to surgical repair and prospectively followed during 24 months. The
objectives of the current study were to evaluate the percentage of persistent
neurological deficits after surgery and if these deficits correlated to clinical outcome.
Patients were assessed pre and post-operatively with neurological examination, the
Oswestry incapacity questionnaire, and the visual analogical pain scale (VAS).
Twenty-four months after surgery 25% of patients with motor deficits, 40% of patients
with sensory deficits, and 48% of patients with reflex abnormalities remained
unchanged. The VAS and the Oswestry score showed significant improvement, in
both patients with and without neurological deficits, immediately after surgical repair
of the herniated disc with progressive improvement over the follow-up period.
However, when calculating the area over the ROC curve, no statistically significant
correlation could be established between the presence and persistence of
neurological deficits and the two above scores, suggesting that there is no correlation
between clinical results and neurological deficits as assessed by the VAS and the
Oswestry score.
Key words: 1. Lumbar disc herniation; 2. Microdiscectomy; 3. Radiculopathy;
4. Sciatica.
