ORL et Allergies.DESC Allergologie
Mars 2012
Dr C. ColinService ORL et Chirurgie Cervico-Faciale,
Hpital de la Croix Rousse, Lyon
Le patient Son NEZ
obstruction nasale cphales
rhinorrhe postrieure ternuements troubles de lodorat dysesthsies pharynges HRB
Rhinites et rhinosinusites
AnatomieNez = Fosses nasales + 4 sinus
Drainage sinusien : En avant : S frontal et
S maxillaire via ethmode ant (90 % des sinusites)
En arrire : Ethmode postrieur et Sphnode (10 % des sinusites)
Anatomie Sinus maxillaire :
Dveloppement de Nce 6 ans
Sinusite ds 6 ans
Sinus frontal : Dveloppement
partir de lethmode ant
Sinusite partir de 6 ans
Grande variation de taille
Anatomie Ethmode :
Labyrinthe Ant / post Seul sinus
pneumatis la naissance
Sphnode : Annex
ethmode post Dveloppement
de 1 an adolescence
Grande variation de taille
Pourquoi avoir un nez ?
15000 litres par jour Triple fonction :
Respiration Olfactive Immunologique
Nourrisson : respiration nasale +++ CONDITIONNEMENT / PROTECTION
Le nez : son rle
Conditionnement / ProtectionFiltre et purationHumidification Rchauffement Rgulation des dbits ariens
flux turbulent pithlium cili vibrations synchrones mucus gluant
Le nez : son rle
Conditionnement / ProtectionFiltre et puration Humidification Rchauffement Rgulation des dbits ariens
flux turbulent
pithlium cili vibrations synchrones mucus gluant: mucine
PHYSIOPATHOLOGIE
ORIGINES de l inflammation
MECANISMES d atteinte des sinus
Les Rhinites et Rhinosinusites
nez inflammatoiredme
obstruction nasale / sinusienne
hyperscrtionstimulation lymphode pharynge
Obstruction nasale Cphales Hyposmie Rhinorrhe ternuements Dysesthsie pharynge HRB
L Inflammation nasale
Allergique sensibilisation lymphocytaire,2contact et mdiateurs prforms + cytokines pro-inflammatoires IL-4
Infectieuse (virale-bactries)cytokines pro-inflammatoires IL-1b , Il-8, Il-10
adhesion (ICAM)/ permabilit / recrutement / prennisation
Non spcifique
Innervation sensitiveentre les cell. pithliales,autour des glandes des sinusodes et des artres
NeurotransmetteursSubstance PNeurokinine ACGRP, ...
ActionsVasodilatation, permabilit vx
stimulation chroniquechimiotactisme pour les cell. inflam.
Le nez : sa physiologiequipement neurovgtatif +++
Sympathique
autour des vaisseauxneurotransmetteursnoradrnaline (1/2 vie 1)neuropeptide Y (1/2 vie 45)actionsVasoconstriction
NPY: inhibe fibre sensitive et paraS, attnue la rponse allergique
Para-sympathiqueautour des glandes ++, des sinusodes et artres
neurotransmetteursactylcholineVIP...actions
VasodilatationScrtion de mucus
rien sur infiltrat inflammatoire
Rle dans le dveloppement des hyperractivits spcifiques et non spcifiques
Inflammation dorigine neurologique
COLOCALISATION1 nerf : 1 fonction : 1 neurotransmetteur
1 nerf
= plusieurs neurotransmetteurs biologiquement actifs
= plusieurs fonctions
Inflammation dorigine neurologique
Le nez : sa physiologiequipement neurovgtatif : Physiologie
nerveuse
Nerfs sensitifs
HRN non spcifique neurogenique
stimulus mcanique chronique / mcanorcepteurirritants / chemorcepteur froid / thermorcepteurs
neurones / glandes scretionsynapses neurones/vaisseaux vasodilatation
neurones/mastocytes inflammation
gg trijumeaux
libration locale des granules (CGRP)
Inflammation dorigine neurologique
action biologiqueaccumulation de cellules inflammatoires
CGRP = neuropeptide sensitif Plus [CGRP ] , plus il y a d inflammation
Corrlation symptmes (ON,rhinorrhe,cphale) / [CGRP]
Patients avec rhinite: excs de CGRPaugmentation de la productionou ?diminution de la dgradation
Lacroix et al., Eur Arch Otorhinolaryngol, 1995, 252:8, 465-8Lacroix et al., Acta Physiol Scand, 1989, 581, 1-63
Le nez sa physiologieEquipement neurovgtatif : Physiologie nerveuse
Physiopathologieinfection
[ ] de cytokines pro-inflammatoire(IL-1, IL-8, IL-10)
adhsion selectine / integrine
activation des cel. endothliales (ICAM)permabilit
spcificit --> chimiotactisme des neutro. prennisation
bascule TH2
Le nez : L hyperractivit nasale
Classification
infectieuse virale/bact.
allergique = HRN spcifique
non allergique et non infectieuses
neurognique
PHYSIOLOGIE
ORIGINES de l inflammation nasale . Allergique. Infectieuse. Non spcifique neurognique
ORIGINE de latteinte sinusienne
MECANIQUE
> blocage secondaire l inflammation nasale> blocage secondaire une inflammation sinusienne (post sinusite
aigu)
infectieuse Chronique : Pathologie matale/de drainage
Unilatrale Bilatrale
Physiopathologiepneumallergnes / trophallergnes
Induction de la sensibilisation le lymphocyte
Raction allergique 2me contact: cel. cibles: mastocyte, macro; osino
- mdiateurs prforms (histamine , cytokines) synthse de cytokines: amplification de la
rponse et recrutement (osinophile)
[ ] de cytokines pro-inflammatoireAdhsion-permabilit-prennisation
Le nez : L hyperractivit nasale
Classification
infectieuse (virale)
allergique = HRN spcifique
non allergique et non infectieuses
neurognique
Particularits cliniquesdclenchement et accentuation
Facteurs mtorologiques scheresse, pluie, vent, # temprature
Facteurs irritatifs pollution, tabac, produit d entretient,...
Facteurs mcaniques
Cphales rhinognes neurogniques
physiopathologiestimulation des organes cibles
(glandes-vx)directe indirectesynapses synapses
neurone - organes cibles neurone-mastocyte
Le nez : L hyperractivit nasale
Classification
infectieuse (virale)
allergique = HRN spcifique
non allergique et non infectieuses
HRN non spcifique:neurognique
hyperractivit nasale sans allergie avec osino des scrtions
Clinique: ternuement, hyposmie (64%), jeune (20-40) immunohisto
scretions: osino > 20% des leuco. totaux (m=57%, 6%>90%) (rhinite allerg 41%, Widal 24%, polypose 18%)
variabilit inter-narinaire stable ds le temps, Facteur mcanique?
fibro: dme 56%, prpolypode:20%imagerie: atteinte sinus 73% [thmode , maxil.]association: hrb 27-46%, intolrance laspirine:19%volution: asthme 20% et polypose 16% (dlai 1 4 ans),ncessit dune cortico squentielle 44%, malgrs le TT: 35% aggravation rhinite, et 12% : nasalisationtraitement: corticodes , locaux / gnraux
Kanny et Monneret-Vautrin Rev Fr Allerg, 1998.
NARES: Physiopathologie et clinique
Classification
infectieuse (virale)
allergique = HRN spcifique
non allergique et non infectieuses
HRN non spcifique neurognique
NARES
NARES: inflammation osinophiles: Polypose
Rhinite allergique : dfinition
Ensemble des manifestations fonctionnelles nasales engendres par le dveloppement d une inflammation IgE-dpendante de muqueuse nasale en rponse a lexposition diffrents types dallergnes.
SFels NON spcifiques
Prvalence Rhinite saisonniere : 13.9 %(Etude ISAAC sur 18555 jeunes de 10 17 ans, 1998) Adulte (20 44 ans) : 28 34 %(Enqute europenne, Eur Resp J 1996) Augmentation car :
Fct environnementaux (urbanisation, alimentation)Caractre hrditaire
Association avec asthme trs frquente +++la Rhinite allergique le risque dapparition dun asthme dun facteur 8 (Leynaert, J Allergy Clin Immunol, 1999)
Diagnostic
Ds l interrogatoire +++ Unit de temps et de lieu SF lors de lexposition :
Salves dternuements Rhinorrhe aqueuse ant/post Obstruction nasale bilatrale
Signes associs
Rhinologiques rhinorrhe, pistaxis, anosmie
Otologiquesotalgie, surdit (de transmission)
Gnraux cphales, fivre, algies faciales, vertige
Allergologiquesprurit nasal, ternuements, dme, ruption
Pharyngo-laryngbouche sche, toux irritative, pharyngite, laryngite, ronchopathies, SAS
Examen clinique
Rhinoscopie antrieure
Endoscopie
A la consultation
Fibroscopie
Examen Fosses nasales rhinoscopie antrieure
- obstruction antrieure de valve- aspect de la muqueuse, couleur, ulcrations- volume des cornets - courbure septale
Cavit buccale et oropharynx - macroglossie- tat du voile- masse tombante du cavum
Otoscopie recherche OSMPalpation ganglionnaire cervicale
Naso-fibroscopie
tat de la muqueusecouleur, trophicit, ulcration, polype
Cloison septale (courbure, eperon)tat des cornets
hypertrophie, pneumatisation, pustude des choanes (imperforation)tude du cavum (vgtations, tumeurs)Paroi postrieure du pharynxtage glottique
Pathologies squelettiques
Dviation septale pas au TDM interrogatoire + fibro.
souple ou rigide septoplastieAnomalies turbinales CI hypertrophie CM concha bullosa turbinoplastie /
turbinectomie
ClassificationTumeurs bnignes
- Polypose nasale- Polype de Killian- Mucocle- Papillome invers- Fibrome naso-pharyng- Schwannome bnin- Mningiome- Tumeurs odontog
