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ORL et Allergies. DESC · PDF fileÉtude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi postérieure du pharynx Étage glottique. Pathologies squelettiques

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Text of ORL et Allergies. DESC · PDF fileÉtude des choanes (imperforation) Étude du...

  • ORL et Allergies.DESC Allergologie

    Mars 2012

    Dr C. ColinService ORL et Chirurgie Cervico-Faciale,

    Hpital de la Croix Rousse, Lyon

  • Le patient Son NEZ

    obstruction nasale cphales

    rhinorrhe postrieure ternuements troubles de lodorat dysesthsies pharynges HRB

    Rhinites et rhinosinusites

  • AnatomieNez = Fosses nasales + 4 sinus

    Drainage sinusien : En avant : S frontal et

    S maxillaire via ethmode ant (90 % des sinusites)

    En arrire : Ethmode postrieur et Sphnode (10 % des sinusites)

  • Anatomie Sinus maxillaire :

    Dveloppement de Nce 6 ans

    Sinusite ds 6 ans

    Sinus frontal : Dveloppement

    partir de lethmode ant

    Sinusite partir de 6 ans

    Grande variation de taille

  • Anatomie Ethmode :

    Labyrinthe Ant / post Seul sinus

    pneumatis la naissance

    Sphnode : Annex

    ethmode post Dveloppement

    de 1 an adolescence

    Grande variation de taille

  • Pourquoi avoir un nez ?

    15000 litres par jour Triple fonction :

    Respiration Olfactive Immunologique

    Nourrisson : respiration nasale +++ CONDITIONNEMENT / PROTECTION

  • Le nez : son rle

    Conditionnement / ProtectionFiltre et purationHumidification Rchauffement Rgulation des dbits ariens

    flux turbulent pithlium cili vibrations synchrones mucus gluant

  • Le nez : son rle

    Conditionnement / ProtectionFiltre et puration Humidification Rchauffement Rgulation des dbits ariens

    flux turbulent

    pithlium cili vibrations synchrones mucus gluant: mucine

  • PHYSIOPATHOLOGIE

    ORIGINES de l inflammation

    MECANISMES d atteinte des sinus

  • Les Rhinites et Rhinosinusites

    nez inflammatoiredme

    obstruction nasale / sinusienne

    hyperscrtionstimulation lymphode pharynge

    Obstruction nasale Cphales Hyposmie Rhinorrhe ternuements Dysesthsie pharynge HRB

  • L Inflammation nasale

    Allergique sensibilisation lymphocytaire,2contact et mdiateurs prforms + cytokines pro-inflammatoires IL-4

    Infectieuse (virale-bactries)cytokines pro-inflammatoires IL-1b , Il-8, Il-10

    adhesion (ICAM)/ permabilit / recrutement / prennisation

    Non spcifique

  • Innervation sensitiveentre les cell. pithliales,autour des glandes des sinusodes et des artres

    NeurotransmetteursSubstance PNeurokinine ACGRP, ...

    ActionsVasodilatation, permabilit vx

    stimulation chroniquechimiotactisme pour les cell. inflam.

    Le nez : sa physiologiequipement neurovgtatif +++

    Sympathique

    autour des vaisseauxneurotransmetteursnoradrnaline (1/2 vie 1)neuropeptide Y (1/2 vie 45)actionsVasoconstriction

    NPY: inhibe fibre sensitive et paraS, attnue la rponse allergique

    Para-sympathiqueautour des glandes ++, des sinusodes et artres

    neurotransmetteursactylcholineVIP...actions

    VasodilatationScrtion de mucus

    rien sur infiltrat inflammatoire

    Rle dans le dveloppement des hyperractivits spcifiques et non spcifiques

    Inflammation dorigine neurologique

  • COLOCALISATION1 nerf : 1 fonction : 1 neurotransmetteur

    1 nerf

    = plusieurs neurotransmetteurs biologiquement actifs

    = plusieurs fonctions

    Inflammation dorigine neurologique

    Le nez : sa physiologiequipement neurovgtatif : Physiologie

    nerveuse

  • Nerfs sensitifs

    HRN non spcifique neurogenique

    stimulus mcanique chronique / mcanorcepteurirritants / chemorcepteur froid / thermorcepteurs

    neurones / glandes scretionsynapses neurones/vaisseaux vasodilatation

    neurones/mastocytes inflammation

    gg trijumeaux

    libration locale des granules (CGRP)

    Inflammation dorigine neurologique

    action biologiqueaccumulation de cellules inflammatoires

  • CGRP = neuropeptide sensitif Plus [CGRP ] , plus il y a d inflammation

    Corrlation symptmes (ON,rhinorrhe,cphale) / [CGRP]

    Patients avec rhinite: excs de CGRPaugmentation de la productionou ?diminution de la dgradation

    Lacroix et al., Eur Arch Otorhinolaryngol, 1995, 252:8, 465-8Lacroix et al., Acta Physiol Scand, 1989, 581, 1-63

    Le nez sa physiologieEquipement neurovgtatif : Physiologie nerveuse

  • Physiopathologieinfection

    [ ] de cytokines pro-inflammatoire(IL-1, IL-8, IL-10)

    adhsion selectine / integrine

    activation des cel. endothliales (ICAM)permabilit

    spcificit --> chimiotactisme des neutro. prennisation

    bascule TH2

    Le nez : L hyperractivit nasale

    Classification

    infectieuse virale/bact.

    allergique = HRN spcifique

    non allergique et non infectieuses

    neurognique

  • PHYSIOLOGIE

    ORIGINES de l inflammation nasale . Allergique. Infectieuse. Non spcifique neurognique

    ORIGINE de latteinte sinusienne

    MECANIQUE

    > blocage secondaire l inflammation nasale> blocage secondaire une inflammation sinusienne (post sinusite

    aigu)

  • infectieuse Chronique : Pathologie matale/de drainage

    Unilatrale Bilatrale

  • Physiopathologiepneumallergnes / trophallergnes

    Induction de la sensibilisation le lymphocyte

    Raction allergique 2me contact: cel. cibles: mastocyte, macro; osino

    - mdiateurs prforms (histamine , cytokines) synthse de cytokines: amplification de la

    rponse et recrutement (osinophile)

    [ ] de cytokines pro-inflammatoireAdhsion-permabilit-prennisation

    Le nez : L hyperractivit nasale

    Classification

    infectieuse (virale)

    allergique = HRN spcifique

    non allergique et non infectieuses

    neurognique

  • Particularits cliniquesdclenchement et accentuation

    Facteurs mtorologiques scheresse, pluie, vent, # temprature

    Facteurs irritatifs pollution, tabac, produit d entretient,...

    Facteurs mcaniques

    Cphales rhinognes neurogniques

    physiopathologiestimulation des organes cibles

    (glandes-vx)directe indirectesynapses synapses

    neurone - organes cibles neurone-mastocyte

    Le nez : L hyperractivit nasale

    Classification

    infectieuse (virale)

    allergique = HRN spcifique

    non allergique et non infectieuses

    HRN non spcifique:neurognique

  • hyperractivit nasale sans allergie avec osino des scrtions

    Clinique: ternuement, hyposmie (64%), jeune (20-40) immunohisto

    scretions: osino > 20% des leuco. totaux (m=57%, 6%>90%) (rhinite allerg 41%, Widal 24%, polypose 18%)

    variabilit inter-narinaire stable ds le temps, Facteur mcanique?

    fibro: dme 56%, prpolypode:20%imagerie: atteinte sinus 73% [thmode , maxil.]association: hrb 27-46%, intolrance laspirine:19%volution: asthme 20% et polypose 16% (dlai 1 4 ans),ncessit dune cortico squentielle 44%, malgrs le TT: 35% aggravation rhinite, et 12% : nasalisationtraitement: corticodes , locaux / gnraux

    Kanny et Monneret-Vautrin Rev Fr Allerg, 1998.

    NARES: Physiopathologie et clinique

    Classification

    infectieuse (virale)

    allergique = HRN spcifique

    non allergique et non infectieuses

    HRN non spcifique neurognique

    NARES

  • NARES: inflammation osinophiles: Polypose

  • Rhinite allergique : dfinition

    Ensemble des manifestations fonctionnelles nasales engendres par le dveloppement d une inflammation IgE-dpendante de muqueuse nasale en rponse a lexposition diffrents types dallergnes.

    SFels NON spcifiques

  • Prvalence Rhinite saisonniere : 13.9 %(Etude ISAAC sur 18555 jeunes de 10 17 ans, 1998) Adulte (20 44 ans) : 28 34 %(Enqute europenne, Eur Resp J 1996) Augmentation car :

    Fct environnementaux (urbanisation, alimentation)Caractre hrditaire

    Association avec asthme trs frquente +++la Rhinite allergique le risque dapparition dun asthme dun facteur 8 (Leynaert, J Allergy Clin Immunol, 1999)

  • Diagnostic

    Ds l interrogatoire +++ Unit de temps et de lieu SF lors de lexposition :

    Salves dternuements Rhinorrhe aqueuse ant/post Obstruction nasale bilatrale

  • Signes associs

    Rhinologiques rhinorrhe, pistaxis, anosmie

    Otologiquesotalgie, surdit (de transmission)

    Gnraux cphales, fivre, algies faciales, vertige

    Allergologiquesprurit nasal, ternuements, dme, ruption

    Pharyngo-laryngbouche sche, toux irritative, pharyngite, laryngite, ronchopathies, SAS

  • Examen clinique

    Rhinoscopie antrieure

    Endoscopie

  • A la consultation

    Fibroscopie

  • Examen Fosses nasales rhinoscopie antrieure

    - obstruction antrieure de valve- aspect de la muqueuse, couleur, ulcrations- volume des cornets - courbure septale

    Cavit buccale et oropharynx - macroglossie- tat du voile- masse tombante du cavum

    Otoscopie recherche OSMPalpation ganglionnaire cervicale

  • Naso-fibroscopie

    tat de la muqueusecouleur, trophicit, ulcration, polype

    Cloison septale (courbure, eperon)tat des cornets

    hypertrophie, pneumatisation, pustude des choanes (imperforation)tude du cavum (vgtations, tumeurs)Paroi postrieure du pharynxtage glottique

  • Pathologies squelettiques

    Dviation septale pas au TDM interrogatoire + fibro.

    souple ou rigide septoplastieAnomalies turbinales CI hypertrophie CM concha bullosa turbinoplastie /

    turbinectomie

  • ClassificationTumeurs bnignes

    - Polypose nasale- Polype de Killian- Mucocle- Papillome invers- Fibrome naso-pharyng- Schwannome bnin- Mningiome- Tumeurs odontog

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