Órganos de Control de América Latina · Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud La participación popular en la ... 74 Algunos apuntes en torno a la prueba electrónica,

Superintendencia Nacional de Salud

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El camino hacia la Cobertura Universal en Salud en América Latina. El papel de los Sistemas de Salud de la Seguridad Social y sus Organismos de Regulación y Control

V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud

La participación popular en la construcción del espacio público para la formulación de políticas: un camino de empoderamiento

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N Ú M E R O 3 • E N E R O J U N I O 2 0 1 3 • I S S N 2 2 5 6 1 3 0 7

Una herramienta para la Inspección, Vigilancia y Control

años35

Órganos de Control

de América Latina

PORTADA 3 EDICION REVISTA MONITOR ESTRATEGICO.indd 2 19/02/13 11:17

3 Superintendencia Nacional de Salud, comprometida con la de-fensa de los derechos de los usuarios

4 El camino hacia la Cobertura Universal en Salud en América Latina. El papel de los Sistemas de Salud de la Seguridad Social y sus Organismos de Regulación y Control

7 De la naturaleza jurídica del derecho a la salud en Colombia

20 V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud

22 El sistema único de salud del Brasil, público, universal y gra-tuito. Su regulación y control en el contexto de la salud suple-mentaria

28 Plan garantizado de salud, camino hacia el acceso, la oportunidad y la calidad en el sistema de salud chileno

35 En pro de la garantía al aseguramiento universal en salud. Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud en el Perú

53 Fortalezas, debilidades y desafíos de la superintendencia de salud del Paraguay

58 Análisis comparado de indicadores demográficos, epidemiológicos y sistemas de salud en países de América Latina

66 La participación popular en la construcción del espacio público para la formulación de políticas: un camino de empoderamiento

74 Algunos apuntes en torno a la prueba electrónica, a propósito del Código de Procedimiento Administrativo y Contencioso Administrativo

82 Requisitos técnicos para la remisión de escritos

REVISTA MONITOR ESTRATÉGICO SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Gustavo Enrique Morales CoboSuperintendente Nacional de Salud

Juan Camilo Bejarano BejaranoSecretario General

Sandra Roca GaravitoSuperintendente Delegada para la Atención en Salud

Juan C. Corrales BaronaSuperintendente Delegado para la Protección al Usuario y la Participación Ciudadana

Claudia C. Rivero BetancurSuperintendente Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud

Rutty Paola Ortiz JaraSuperintendente Delegadapara las Medidas Especiales

Virginia Suárez NiñoSuperintendente Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación

Dolly Sánchez DuarteDirectora General de la Revista

Francy Y. Pineda GranadosCoordinadora editorial de la Revista

COMITÉ EDITORIAL

Sandra Roca GaravitoLeonardo Maestre MayaCarlos Merlano PorrasJavier Suárez UribeJaneth BarreraLorena Illidge Benjumea

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN

Imprenta Nacional de Colombia

ISSN: 2256-1307

Contenido

INSTITUCIONAL

INVESTIGACIÓN EN EL SECTOR SALUD-APORTES DE LA ACADEMIA

INSTRUCCIONES PARA AUTORES

INVITADOS

PRESENTACIÓN

Monitor Estratégico está dirigida a las entidades gubernamentales a nivel nacional y territorial, a las en-tidades públicas y privadas some-tidas a la vigilancia de la Superin-tendencia Nacional de Salud, a las veedurías ciudadanas, asociacio-nes de usuarios y comunitarias, a la comunidad científica y académica y a la opinión pública en general.

Los trabajos presentados se han preparado respetando los originales enviados por los autores; en consecuencia, la responsabilidad de los contenidos es exclusiva de ellos.

SUPERSALUDNO SE PIERDA

HISTORIAS DE

VIDA

Recuerde que Supersalud

Historias de Vida es el espacio

para acercar la entidad a los

ciudadanos, dando a conocer

la gestión del máximo órgano

de IVC del Sector Salud, y para

estar actualizado sobre lo que

pasa con el Sistema

de Salud en el país.

El programa institucional de la


se transmite todos los

sábados por el Canal Institucional

a las 9:30 de la mañana. Cada

capítulo presenta historias de

usuarios que han tenido difi cultades

con el Sistema de Salud y cómo han

sido resueltos satisfactoriamente

por las entidades.

SUPERSALUD HISTORIAS DE VIDA!

¡SIGACONECTADO CON

e

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Super in tendencia Naciona l de Salud Número 3

P R E S E N T A C I Ó N

El tercer número de la revis-ta Monitor Estratégico trae en sus páginas un importante compendio de las ponencias presentadas por los Superintendentes de Salud de los países invitados al “V Congreso Iberoamericano de Órganos Regula-dores y de Control de los Sistemas de Salud”, evento realizado por la Superintendencia Nacional de Salud y en el que hicieron presencia los representantes de 7 países de Ibe-roamérica.

Los artículos contribuyen al análisis e intercambio de lecciones aprendidas en la inspección, vigilan-cia, regulación y control de los Sis-temas de Salud de Chile, Perú, Pa-raguay, Brasil, Ecuador y Colombia, como país anfitrión, y la creación y consolidación de una red permanen-te de intercambio de conocimientos y experiencias entre las Superinten-dencias de estas naciones herma-nas.

En la revista, además, se en-cuentra un ensayo del actual Ge-rente del área de Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria en Salud (APS) de la Organización Pa-namericana de la Salud (OPS), quien reflexiona sobre el papel de los sis-temas de salud y sus organismos de regulación y control en el camino

hacia la cobertura universal en salud en América Latina. Enfatiza en que el acceso incompleto a los servicios de salud en muchos países, los costos altos y crecientes del cuidado, las in-eficiencias en el gasto, y una inequi-dad entre países, hacen urgente y prioritaria una reforma que conduzca fundamentalmente a mejorar el ac-ceso y la equidad.

Por otro lado, un experto en seguridad social e investigador de la Universidad de Antioquia analiza las características propias del dere-cho a la salud, comparadas con las propias de un derecho fundamental. En tal sentido, se cuestiona qué tipo de derecho es el derecho a la salud, cuál es su estructura, finaliza con un recorrido por las decisiones de la Corte Constitucional con respecto de la justiciabilidad de tal derecho, por la vía de acción de tutela.

Como aportes de la academia al sector salud, la revista presenta un análisis comparado de indicadores demográficos, epidemiológicos y de los recursos de los sistemas de sa-lud en países de América Latina. El artículo muestra cómo la situación en salud de América Latina se ha trans-formado en los últimos años, debido al impacto de la distribución de las poblaciones, el envejecimiento de

estas, así como la transformación en la carga de las enfermedades hacia patologías crónicas, lo cual genera a su vez cambios en los sistemas de salud de cada nación.

Por su parte, el médico y doctor en salud colectiva y profesor asocia-do de la Universidad de Piauí de Bra-sil, señala los elementos del proceso de empoderamiento desarrollado por los movimientos sociales para el análisis de la participación popular en la formulación de políticas com-partidas tomando como referencia la sistematización de la trayectoria de la Articulación Nacional de los Mo-vimientos y Prácticas de Educación Popular en Salud (ANEPS) en Brasil.

Es incuestionable para nues-tros días la importancia que han ad-quirido las llamadas nuevas tecnolo-gías de la información. El tráfico ju-rídico actualmente se mueve a gran velocidad gracias a las herramientas que nos brindan los avances tecno-lógicos en los medios de comunica-ción. Monitor Estratégico, presenta un escrito que plantea el estado del arte respecto del documento electró-nico, a partir de algunas referencias normativas que sobre la materia existen en Colombia y los principios que la gobiernan.

Superintendencia Nacional de Salud, comprometida con la defensa de los derechos de los usuarios

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l os sistemas de salud de la se-guridad social constituyen un pilar fundamental en el camino del logro de la cobertura universal en América Latina. Existen además supuestos definidos, en la mayoría de sus mar-cos normativos, algunos con toda claridad, como la universalidad, la equidad, la solidaridad y la atención integral, aunque el examen detallado de sus características individuales muestra que subsisten importantes diferencias en otras dimensiones, como el porcentaje y definición (ti-tular, esposa, hijos, etc.) de los be-neficiarios cubiertos; el alcance del conjunto de prestaciones garantiza-das y el volumen de los pagos de bolsillo a realizar. Menos expuestos y definidos se hallan otros conceptos como la eficiencia, la efectividad y la sustentabilidad.

Además, la mayoría se encuen-tran incluidos en sistemas con alto grado de segmentación y fragmenta-ción, con muy pocas excepciones en la región. En ellos, los sistemas ba-sados únicamente en contribuciones tienden a acrecentar la inequidad,

El camino hacia la Cobertura Universal en Salud en América LatinaEl papel de los Sistemas de Salud de la Seguridad Social y sus Organismos de Regulación y Control

Rubén Torres* en la medida que su cobertura resul-ta mayor en las poblaciones de los quintiles de mayores ingresos.

A pesar de estas falencias, los países de la región han desa-rrollado importantes respuestas en materia sanitaria, mejorando sensi-blemente sus indicadores sanitarios básicos, así como los niveles de cobertura de inmunización, y aun el porcentaje de partos asistidos por personal calificado.

Sin embargo, el acceso incom-pleto a los servicios de salud en mu-chos países, los costos altos y cre-cientes del cuidado, las ineficiencias en el gasto, y una inequidad entre países, y dentro de ellos (oculta por los promedios), hacen de la reforma una prioridad urgente.

El camino de reformas hacia la cobertura universal presenta en ge-neral, dos modalidades o tendencias claramente diferenciadas:

1. Un modelo basado en la oferta de servicios con financiamiento por rentas generales (ejemplo Brasil).

2. Un modelo basado en el segu-ro, o la integración de distintos seguros, con financiamiento mixto (ejemplo República Do-minicana, Colombia).Ambos modelos apuntan a lo-

grar la protección social en salud, ga-rantizando que todos los individuos puedan satisfacer sus necesidades y demandas de salud, obteniendo acceso adecuado a los servicios del sistema (o de alguno de los subsiste-mas de salud existentes en el país), sin que la capacidad de pago consti-tuya un factor restrictivo.

Esos modelos enfrentan de-safíos similares: la transición de-mográfica y epidemiológica, con su consecuente impacto en la población económicamente activa; el hallazgo de los espacios fiscales necesarios para garantizar su sustentabilidad, y el aumento de la oferta de nuevas tecnologías (innovativas, o no).

Más allá de ellos, un desafío central y común (a la vista de las

* Médico. Magíster en Sociología. Magíster en Sistemas de Salud, Seguridad Social y Direc-ción y Gestión de Instituciones de Seguridad Social. Especialista en Programación y Ges-tión de Políticas Sociales. Ex superintenden-te de Servicios de Salud de la República de Argentina (2002-2006). Actualmente, Gerente del Área de Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria en Salud-APS de la Orga-nización Panamericana de la Salud-Washing-ton, D C.

El acceso incompleto a los servicios de salud en muchos países, los costos altos y crecientes del cuidado, las inefi ciencias en el gasto, y una inequidad entre países, y dentro de ellos (oculta por los promedios), hacen de la reforma una prioridad urgente.

experiencias de los países de la re-gión) es el de hallar mecanismos de articulación (niveles de complemen-tación, integración, subsidiariedad, mancomunación, etc.) entre los dis-tintos subsectores (público, privado y de la seguridad social). Y hablamos de un desafío común, pues los ha-llazgos de todos los estudios mues-tran, que a pesar de existir múltiples fuentes de financiamiento, no se verifican procesos de integración solidarios desde el punto de vista de las prestaciones y servicios recibidos por los usuarios, así como absoluta ausencia de integración de las redes prestacionales que otorgan esos ser-vicios.

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En un escenario de profunda inequidad y marcadas asimetrías so-cioeconómicas, la mancomunación del financiamiento y la articulación intersubsectorial con integración de redes y recursos de servicios, pue-de aportar racionalidad conceptual y generar condiciones de mayor efi-ciencia. Esto, sin olvidar, que la sola mancomunación de financiamiento, no siempre implica igualación de de-rechos.

En materia de financiamiento, el gasto total en salud en América Latina alcanza niveles estimados en una media de 6,6% del PBI (aunque con rangos muy variables entre los países); que pueden entenderse como aceptables, en términos de capacidad de financiamiento, pero que implican un importante gasto de bolsillo, que dista de los porcentajes verificados en economías centrales.

Sin embargo, y a pesar de que la insuficiencia en la disponibilidad de recursos resulta la barrera más importante a sortear para alcanzar la cobertura universal, no debe dejarse de tomar en cuenta que un entorno político institucional sólido y estable del sector salud, el compromiso po-lítico de asignar los recursos en la prestación de servicios básicos para toda la población, en lugar de con-centrarlos en servicios curativos que benefician a los grupos de medianos y altos ingresos, y una correcta regu-lación del sector constituyen pasos fundamentales para mejorar el acce-so y la equidad.

Esto resulta particularmente importante en un nuevo contexto epidemiológico donde las enferme-dades crónicas no transmisibles (ECNT) han pasado a ser las princi-pales causas de morbimortalidad en todos los países de la región, con ex-cepción de Haití (en el mundo, casi el 80% de las muertes por ECNT ocu-rren en países de bajos y medianos ingresos). Este cambio en el perfil de los factores de riesgo asociados con la morbimortalidad, resulta un factor adicional como impulsor del gasto,

y las medidas de prevención y pre-vención para muchas de ellas (elimi-nación del tabaquismo, disminución de la ingesta de sal, estimulación del ejercicio, etc.) resultan de notable y fundamentada evidencia de su efica-cia y efectividad, además de costos infinitamente menores.

Y en dicho costo no debe to-marse en cuenta solamente a la

sistemas de salud de dicha organiza-ción, la reducción a la mitad de esas ineficiencias permitiría aumentar la esperanza de vida al nacer en un promedio de un año; mientras que el aumento de 10% en el gasto en salud per cápita solo lo haría en tres o cuatro meses). Las causas más comunes de esta ineficiencia pueden hallarse en el uso inapropiado e inefi-caz de la tecnología médica, muchas veces inducido por una inadecuada presión de sus productores.

La creciente aparición de re-clamos judiciales, en varios países de la región, para la prestación de servicios y/o medicamentos deter-minados (incluyendo indicaciones de marca) resulta en una “externalidad” de esta situación. El diseño y correc-ta gestión de los conjuntos de pres-taciones; el uso adecuado de guías y protocolos clínicos, fundados en evidencia y costo-efectividad; el for-talecimiento de las autoridades regu-ladoras y las mejoras de formación e información a profesionales de la salud y usuarios, constituyen herra-mientas de gran utilidad para atacar el problema.

Así, el gran reto en los países de la región para los próximos años lo constituye el llevar la cobertura a la totalidad de la población, de una manera fiscalmente sostenible, y evi-tando las ineficiencias que resultan en altos costos para el sistema de salud y, en este reto, el papel de las instituciones reguladoras y de control resultará central.

También cabe analizar entre los desafíos el papel a desempeñar por los seguros y el sector privado de salud en general, ya que el análisis evolutivo del sector en la región en los últimos años muestra que, a pe-sar de los avances logrados en los niveles de aseguramiento público, el aseguramiento privado ha crecido en forma importante (el aumento de los ingresos, el efecto “aspiracional” de una clase media emergente, etc. pueden mencionarse entre los facto-res impulsores de dicho crecimiento),

Un entorno político institucional sólido y estable del sector salud, el compromiso político de asignar los recursos en la prestación de servicios básicos para toda la población, en lugar de concentrarlos en servicios curativos que benefi cian a los grupos de medianos y altos ingresos, y una correcta regulación del sector constituyen pasos fundamentales para mejorar el acceso y la equidad.

inversión necesaria en servicios de salud, sino también a las pérdidas de productividad provocadas por dichas enfermedades, que alcanza cifras astronómicas (los resultados del im-pacto de la salud en la productividad, la educación y el ahorro de los traba-jadores muestran en los resultados de numerosas investigaciones , que una mejor salud conduce a un mayor crecimiento económico), además de las insalvables pérdidas en términos de calidad de vida.

Del mismo modo, las ineficien-cias en el gasto en salud, en térmi-nos de utilización de los recursos, son grandes, y su corrección permi-tiría alcanzar mejor nivel de resulta-dos de salud, sin grandes incremen-tos en la asignación de recursos (un estudio de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económi-co (OCDE), muestra que para los

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y no cabe duda de que debe estable-cerse (conforme a las preferencias y decisiones de cada país), un nivel óptimo de participación del sector, el cual en todos los casos exige una es-tricta e inteligente regulación, que li-mite las imperfecciones del mercado, a la vez que permita su integración en un marco de solidaridad social. Los sistemas de salud de la seguri-dad social, con una gran experiencia en la contratación de servicios, cons-

tituye un auxiliar clave para contribuir a esos mecanismos regulatorios.

El camino hacia una cobertura universal conlleva numerosos pasos, tal como el logro de los espacios fis-cales para lograr su sostenibilidad fi-nanciera, la instalación de un modelo de atención y de gestión de los re-cursos adecuados, entre otros, y en cada uno de esos pasos una correc-ta normativa regulatoria y un control transparente constituyen herramien-

tas claves para un paso firme hacia la meta final.

Ese camino, parece arduo para todos los países de la Región, espe-cialmente para aquellos de ingresos bajos, pero los pasos iniciados, en todos ellos, en esa dirección, hablan de una decisiva incorporación del tema en la agenda de las prioridades políticas y auguran un futuro espe-ranzador para el logro de una tan postergada salud para todos.

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cPalabras clave

onstitución, Salud, Derecho fundamental, Estado social, Juris-prudencia.

Resumen

El derecho a la salud se cons-titucionalizó de forma expresa en los artículos 44 y 49 de nuestra actual Constitución Política como un dere-cho inherente a la persona. Según un primigenio criterio formalista de interpretación, el derecho a la salud fue considerado como un derecho meramente prestacional debido a su ubicación topográfica en dicha Cons-titución. De allí, y por influjo directo de las consideraciones jurispruden-ciales de la Corte Constitucional, fue considerado como un derecho de doble connotación –fundamental y asistencial–, luego como un derecho fundamental por conexidad, poste-riormente como un derecho funda-mental con relaciones a determina-das poblaciones –adulto mayor, per-sonas en estado de discapacidad, población en estado de desplaza-miento–, seguidamente como funda-mental con relación a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud y, final-mente, parece haberse reconocido como un derecho fundamental per se. No obstante el decurso jurispru-dencial señalado, aún se escuchan voces sobre el carácter meramente

De la naturaleza jurídica del derecho a la salud en ColombiaJaime León Gañán Echavarría*

prestacional del derecho a la salud o de su iusfundamentalidad en for-ma exclusiva por vía conexidad con otros derechos fundamentales. El derecho a la salud analizado en cla-ve del Estado social es un verdadero derecho fundamental por ser univer-sal, irrenunciable, inherente a la per-sona humana, integral e integrador, esencial para la materialización de una vida digna y con calidad, y vital para la eficacia real del principio de igualdad material. Comporta liberta-des y derechos. Por ello, el derecho fundamental a la salud en Colombia debe ser un derecho seriamente fun-damental, protegido por todas las garantías constitucionales y legales propias de tal tipo de derechos.

Introducción

El Preámbulo de la Constitución Política de 1991 determina como uno de los fines esenciales del Estado colombiano el de garantizar a sus in-tegrantes la vida. A su vez, la protec-ción del derecho a la vida se encuen-tra positivizada en el artículo 11 de la

precitada Constitución Política como un derecho fundamental. Su satisfac-ción efectiva e integral, como derecho a una vida digna1, depende del asegu-ramiento real de otros derechos. Entre ellos se destaca el derecho a la salud2.

Los artículos 48 y 49 constitu-cionales fueron desarrollados por la Ley 100 de 19933 que, entre otros, estructuró el Sistema General de Seguridad Social en Salud (en ade-lante SGSSS). El SGSSS tiene como objetivos: regular el servicio público de salud, crear condiciones para el acceso de toda la población al servi-

1 Debe recordarse que la Corte Constitucional ha señalado que “… el derecho a la vida no solo implica para su titular el hallarse prote-gido contra cualquier tipo de injusticia, sea esta de índole particular o institucional, sino además tener la posibilidad de poseer todos aquellos medios sociales y económicos que le permitan a la persona vivir conforme a su pro-pia dignidad.”. Corte Constitucional, Sentencia T-102 de 1993, M. P. Carlos Gaviria Díaz. P. 8.

2 Véanse entre otros los artículos 44, 48 y 49 de la C. P.

3 Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral (SSSI). Artículos 1º y 5º de la Ley 100 de 1993. La Ley 1122 de 2007 refor-mó parte del SGSSS, al igual que la Ley 1438 de 2011 por la cual se fortalece tal Sistema.

* Abogado de la Universidad de Antioquia. Doc-tor en Derecho de la Universidad Externado de Colombia. Especialista en Derecho Labo-ral y Seguridad Social. Docente Investigador. Facultad de Derecho y Ciencias Políticas. Universidad de Antioquia. Grupo Derecho y Sociedad. Correo electrónico: [email protected].

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cio de salud en todos los niveles de atención, cubrir las contingencias de enfermedad general y maternidad de sus afiliados y beneficiarios, y como corolario, garantizar a todas las per-sonas el acceso a los servicios de promoción, protección y recupera-ción de la salud. Con tal fin, la citada Ley 100 de 1993 estipuló la imple-mentación de un Plan Obligatorio de Salud (en adelante POS)4, como un conjunto básico de servicios en salud para los afiliados y beneficiarios de tal Sistema.

En este contexto, la natura-leza jurídica del derecho a la salud ha sido ampliamente discutida para efectos de su justiciabilidad vía ac-ción de tutela5. Discusión que pri-ma facie zanjó la Sentencia T-760 de 20086 al reconocer al derecho a la salud como un derecho fun-damental autónomo. Sin embargo, no se percibe de algunas de las subsiguientes jurisprudencias de la Corte Constitucional una absoluta correspondencia con el reconoci-

4 Artículo 162 de la Ley 100 de 1993. “… Este Plan permitirá la protección integral de las fa-milias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la sa-lud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan…”. Véanse los Acuerdos 008, 011 y 014 de la Comisión de Regulación en Salud. CRES.

5 Se debe anotar que para el caso de los meno-res de edad, el derecho a la salud fue catalo-gado por el artículo 44 constitucional como un derecho fundamental.

6 M. P. Manuel José Cepeda Espinosa.

miento realizado por tal sentencia. De hecho, sentencias posteriores a la T-760 de 2008 han regresado a la concepción del derecho a la salud como fundamental solo por conexidad, tal como se verá poste-riormente. Aun en algunos espacios académicos se discute la funda-mentalidad o no del derecho a la salud. Por ello, en este breve tra-bajo se pretende analizar las carac-terísticas propias del derecho a la salud y compararlas con las propias de un derecho fundamental a fin de buscar la consolidación de tal dere-cho como un derecho seriamente fundamental para todos los efectos legales y prácticos, y no solo como fundamental para efectos de su jus-ticiabilidad vía acción de tutela. En tal sentido se analizará qué tipo de derecho es el derecho a la salud, cuál su estructura y finalmente se hará un recorrido por las decisiones de la Corte Constitucional con res-pecto de la justiciabilidad tal dere-cho vía acción de tutela.

En todo caso se partirá de la concepción del derecho a la salud en clave de lectura del Estado so-cial, como un derecho integral e integrador y bajo la premisa que el derecho a la salud implica la garan-tía real a gozar de un estado físi-co, mental, emocional y social que permita al ser humano desarrollar en forma digna y al máximo sus po-tencialidades, en bien de sí mismo, de su familia y de la colectividad en general.

De la naturaleza jurídica del derecho a la salud en Colombia

Consideraciones iniciales

La lectura de los derechos, en especial de los derechos fundamen-tales, difiere según se realice en cla-ve del Estado liberal, de la concep-ción del Estado democrático o desde la perspectiva del Estado Social en

su carácter de teorías materiales de tales derechos.

En el pensamiento liberal-burgués, señala Osuna7 el Estado propio del liberalismo (el Estado de Derecho), se justifica teóricamente como una organización política ra-cional, cuyo último fin consiste en el respeto de la libertad individual, en ese sentido, dice el autor, el pensa-miento liberal-burgués, los derechos fundamentales son aquellos que por naturaleza corresponden al hombre individual libre. Por tanto, según el autor citado, las notas comunes de tal pensamiento son las del indivi-duo-aislado como titular, libertad in-dividual como objeto protegido, pro-tección puramente jurídica, y Estado como sujeto pasivo.

En la concepción democrática de los derechos fundamentales, es-tos son legitimados en cuanto per-miten un proceso democrático de formación de la voluntad política8. En este contexto, refiere Osuna, los de-rechos fundamentales, más que pau-tas de separación entre el Estado y los ciudadanos, son normas que fun-damentan competencias y funciones para permitir la libre participación del ciudadano en los asuntos políticos y en el proceso político. Bernal afir-ma que la tesis central de la teoría democrática de los derechos funda-mentales señala que las facultades morales de la persona democrática se convierten, bajo el imperio de la Constitución en posiciones democrá-ticas de derecho fundamental, cuyo titular es el ciudadano9.

7 Véase Osuna Patiño, Néstor Iván. Apuntes sobre el concepto de derechos fundamenta-les. Temas de Derecho Público. Universidad Externado de Colombia. Instituto de Estudios Constitucionales “Carlos Restrepo Piedrahita”. N.o 37. Bogotá: 1997, pp. 13 y ss.

8 Véase Osuna. Ob. cit. P. 14.

9 Véase Bernal Pulido, Carlos. El principio de proporcionalidad y los derechos fundamen-tales. Centro de Estudios Políticos y Cons-titucionales. Tercera edición. Madrid: 2007 y Escritos Sobre la aplicación de los Derechos Fundamentales. Cuarta edición. Bogotá: Uni-versidad Externado de Colombia, 2007. p. 319.

El derecho a la salud implica la garantía real a gozar de un estado físico, mental, emocional y social que permita al ser humano desarrollar en forma digna y al máximo sus potencialidades, en bien de sí mismo, de su familia y de la colectividad en general.

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Finalmente, en la concepción de los derechos fundamentales en el marco del Estado social de derecho el acento, según Osuna10, se pone en la posibilidad material de todos los ciudadanos –diríamos de todas las personas– para gozar efectiva-mente de la libertad real en condicio-nes de igualdad –y le agregaríamos, en iguales condiciones de dignidad–. El mismo autor citado, señala que a diferencia de lo que ocurre con la teoría liberal-burguesa, los derechos fundamentales en el Estado social son algo más que las cláusulas de separación entre las competencias privadas y públicas pues dada su re-lación con el reparto de la riqueza y con la participación de la colectividad en el bienestar se tornan en uno de los componentes más significativos de la dinámica política11.

Por su parte Bernal12 seña-la que el Estado Social se define como un modelo de organización política que remonta su separación con respecto a la sociedad civil. Al respecto, Baldassarre13 detalla que el “Estado social” es la respuesta político-constitucional frente a la in-seguridad social creciente y objetiva, que constituye el subproducto, al parecer difícilmente ineludible, tanto de los desequilibrios de poder que implica el libre juego de las fuerzas sociales y la incertidumbre implícita en los mecanismos espontáneos del mercado, entre otras causas. En pa-labras de Pérez Luño14 en la medida que el Estado liberal de Derecho ha evolucionado hacia formas de Esta-do social de Derecho, los derechos fundamentales han dinamizado su propia significación al añadir, a su función de garantía de las libertades existentes, la descripción anticipa-

10 Ob. cit. P. 16.

11 Ob. cit. P. 17.

12 Bernal. Ob. cit. 353.

13 Baldassarre. Ob. cit. P. 27.

14 Véase Pérez Luño, Antonio Enrique, Los derechos fundamentales. Novena edi-ción. Tecnos, 2007. P. 21.

dora del horizonte emancipatorio a alcanzar. La solidaridad pasa a ser el núcleo rector de la concepción de Estado social de derecho en re-emplazo de la idea del bien común como garantía al individuo del mayor espacio posible de autonomía priva-da y la igualdad real entre todos los miembro del Estado como base para que el ejercicio de la libertad pudiese ser universal15.

Los derechos sociales en el marco de un Estado social de de-recho deben trascender de los sim-ples enunciados programáticos a principios iusfundamentales. Prin-cipios iusfundamentales que sean fines en sí mismos, pero igual sean medios instrumentales para la mate-rialización de la libertad fáctica. Que garanticen la exigibilidad real de tal derecho por parte de cada uno de los individuos, pero igual permita la materialización del principio de soli-daridad entre los miembros de la so-ciedad, precisamente en el marco de un Estado social16 y la igualdad real o material entre ellos.

En tal sentido, la lectura de la persona y de la sociedad en cla-ve del Estado social debe girar en

15 Cfr. Bernal. Ob. cit. P. 353.

16 Según Chinchilla Herrera desde la perspectiva de su función en el Estado social constitucio-nal, los derechos sociales son necesarios para asegurar posibilidades reales o materiales de ejercicio de los derechos de libertad, igualdad, defensa y participación. Ob. cit. P. 188.

torno de su dignidad humana y no principalmente en torno de su liber-tad. Es decir, se cambia el centro de la libertad como fin último, y se pone tal libertad al servicio de la dignidad humana como fin supremo de la persona y de la sociedad. En ese contexto no se hablaría de ga-rantizar un mínimo existencial sino de garantizar una vida digna y con calidad que permita el mayor de-sarrollo posible del plan de vida de cada persona y de la sociedad en general acorde con la definición del derecho a la salud referido como orientador de este trabajo, esto es, a gozar de una alta calidad de vida y de bienestar integral y del disfrute del más alto nivel de bienestar físi-co, mental y social. Por ello los de-rechos sociales no serán un mero complemento de los derechos de libertad y de los derechos democrá-ticos sino que en sí mismos serán verdaderos derechos universales y vinculantes.

Precisamente en el devenir histórico verificable de la determi-nación de la salud como un derecho nos encontramos que el derecho a la salud está prolijamente regulado en los instrumentos jurídicos de carác-ter internacional, consagración de la cual se puede colegir que el derecho a la salud es un derecho humano, universal, vinculante e indispensable para el ejercicio de los demás dere-chos humanos. Es un derecho social inclusivo, interdependiente con otros derechos. Entraña libertades y de-rechos, se reconoce la salud como un bien público, garantizado por los estados parte. Es un derecho que leído en el contexto del Estado social implica la dignificación del ser hu-mano y la búsqueda de su bienestar integral.

Efectivamente, el derecho a la salud fue consagrado como un derecho humano en la Declaración Universal de Derecho Humanos17.

17 Numeral 1 del artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos. 1948.

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En la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, el derecho a la salud es consagrado como un derecho a la preservación de la salud y al bienestar18. Preci-samente en 1966, por medio del Pidesc, se determina el derecho a la salud como un derecho social al reconocerse como “… el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y men-tal…”19. Mediante la Observación General 14 se amplía su concepción al definirse como un “derecho huma-no fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos”20, y al determinarse que “El derecho a la salud está estrecha-mente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y depende de esos derechos.”21. En el Protoco-lo Adicional a la Convención Ameri-cana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, se consagra que toda persona tiene derecho a la salud, entendida “… como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social.” Así mismo, que se reconoce como un “… bien público”22.

18 Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre. Aprobada en la Novena Conferencia Internacional Americana. Bogotá, Colombia, 1948, artículo XI: “Toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica, correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad”.

19 Artículo 12, numeral 1 del Pacto citado.

20 “Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permi-ta vivir dignamente”. Cuestiones sustantivas que se plantean en la aplicación del Pidesc. Observación general Nº 14 (2000). El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del Pidesc). Párrafo 1.

21 “… en particular el derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discrimi-nación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la infor-mación y a la libertad de asociación, reunión y circulación. Esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del dere-cho a la salud”. Obra citada. Párrafo 3.

22 Protocolo Adicional a la Convención America-na sobre Derechos Humanos en Materia de

De acuerdo con la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS): “… La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”23.

Por su parte, en Colombia el derecho a la salud se elevó a rango constitucional con la Constitución Política de 199124. También fue de-terminado en el artículo 5025 de la Constitución. En ambos casos en el marco de los derechos sociales. Igualmente, el derecho a la salud fue expresamente consagrado como un derecho fundamental en el artícu-

Derechos Económicos, Sociales y Culturales “Protocolo de San Salvador”, 1988. Artículo 10. Derecho a la Salud.

23 “…El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos funda-mentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. La salud de todos los pue-blos es una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas y de los Estados”. Principios de la Constitución de la OMS. Documentos básicos, suplemento de la 45 edición, octubre de 2006.

24 Consagrándose como parte del capítulo II. De los Derechos Sociales, Económicos y Cultura-les, del título II. De los Derechos, las Garantías y los Deberes de nuestra Constitución Política Principalmente a través del artículo 49, hoy re-formado por el Acto Legislativos 002 de 2009.

25 Todo niño menor de un año que no esté cu-bierto por algún tipo de protección o de segu-ridad social tendrá derecho a recibir atención gratuita en todas las instituciones de salud que reciban aportes del Estado. La ley reglamenta-rá la materia.

lo 44 de la Constitución Política de 199126. Así mismo, el derecho a la salud puede derivarse de la enuncia-ción normativa de algunos artículos constitucionales, que leídos en clave de Estado social y desde la visión integral de tal derecho, permiten co-legir la estipulación del derecho a la salud en ellos. Así, por ejemplo, de la enunciación normativa del artículo 46 puede deducirse el derecho a la salud o a los servicios de salud de las personas de la tercera edad. Lo mismo con el artículo 47 en lo refe-rente a las personas en estado de discapacidad. El 52 en cuanto refiere al ejercicio del deporte, sus manifes-taciones recreativas, competitivas y autóctonas en función de la pre-servación y desarrollo de una mejor salud en el ser humano. El 53 con re-lación a la salud de los trabajadores. El 54 respecto de los trabajadores de la tercera edad o discapacitados. El 64 en cuanto a los trabajadores agra-rios. El 79 como determinante del de-recho a un ambiente sano.

Con estas breves conside-raciones se dará paso entonces al análisis de qué tipo de derecho es el derecho a la salud, su naturaleza jurídica, su estructura y su justiciabi-lidad.

26 Son derechos fundamentales de los niños:”… la vida, la integridad física, la salud y la seguri-

dad social…”.

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1. ¿Qué tipo de derecho es el derecho a la salud?

El derecho a la salud, tal como se ha venido afirmando, es un dere-cho, lo cual excluye, de entrada, la discusión de si es un derecho o si es un servicio público27. En su preferen-te connotación como derecho com-parte, por lo tanto, las características formales y materiales de un derecho. Desde tal perspectiva, se tratará de abordar la posición de que el dere-cho a la salud es fundamental, para lo cual se seguirán las consideracio-nes realizadas por Miguel Carbonell, en su libro Los Derechos Funda-mentales en México28, igual siguien-do a Ferrajoli29 y los autores Alexy, Bernal y Arango. Teorías que son acogidas como referente en cuan-to realizan un análisis conceptual y material integrador de los diferentes enfoques para estudiar los derechos fundamentales. Así, primero se hará la ubicación conceptual de cada ca-racterística, y luego la estructuración del derecho a la salud como funda-mental, en relación con dicha carac-terística.

Carbonell, previo reconoci-miento de las discrepancias entre los filósofos de la justicia y los teó-ricos políticos, realiza una primera aproximación a los conceptos y va-lores que pueden determinar que un derecho sea considerado como fundamental30. Entonces, desde el

27 Se reitera que a pesar del reconocimiento realizado por la Sentencia T-760 de 2008 en relación con la fundamentalidad del derecho a la salud, aún parece no existir consenso doctrinario al respecto. Por ello la presente aproximación.

28 Instituto de Investigaciones Jurídicas. Serie Doctrina Jurídica n.o 185. Elaboración de for-mato PDF: Sara Castillo Salinas. Universidad Nacional Autónoma de México. 2004. Biblio-teca Jurídica Virtual. Disponible en versión completa digital en: [http://www.bibliojuridica.org/libros/libro.htm?l=1408].

29 Véase Ferrajoli, Luigi. Los Fundamentos de los derechos fundamentales. Madrid. Trotta. 2001.

30 Según Ferrajoli, uno de los criterios axio-lógicos, sugeridos tanto por la experiencia histórica del constitucionalismo, tanto estatal

de cualquier persona en Colombia? En nuestro criterio, se considera que habría que contestar positivamente a cada una de las preguntas referidas, ya que el derecho a la salud es inhe-rente a la protección de la salud, las personas tienen el derecho a su ple-no desarrollo, a una vida digna y con calidad y a gozar realmente de las libertades, a contar con la protección de su integridad personal y al goce pleno de todos sus derechos cons-titucionales y legales. Por tanto, en ese sentido el derecho a la salud es universal, asignado a todos los co-lombianos, es en sí mismo un bien y una condición necesaria para la rea-lización de cualquier plan de vida31.

31 En este punto es procedente señalar que la Sentencia T-227 de 2003 afirmó que: “… será derecho fundamental todo derecho constitu-cional que funcionalmente esté dirigido a lo-grar la dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo. Es decir en la medida que resulte necesario para lograr la libertad de elección de un plan de vida concreto y la po-sibilidad de funcionar en sociedad y desarro-llar un papel activo en ella…). M. P. Eduardo Montealegre Lynnet, p. 13. En este contexto el derecho a la salud cumple con ambos requisi-tos: Estar funcionalmente dirigido a la materia-lización de la dignidad humana en cuanto la realización de cualquier plan de vida y la posi-bilidad de su exigencia como un derecho sub-jetivo, por lo menos, en cuanto los servicios de salud se refiere. La Sentencia citada agrega además que la Corte Constitucional no ha dado una respuesta inequívoca sobre el con-cepto de derechos fundamentales. Su postura ha oscilado entre la idea de que se trata de derechos subjetivos de aplicación inmediata y la esencialidad e inalienalibilidad del derecho para la persona. Entre estos dos extremos se han presentado varias posturas teóricas, tal como se verá en el apartado relacionado con la naturaleza jurídica del derecho a la salud desde la jurisprudencia constitucional.

nivel de análisis de la teoría de la filosofía de la justicia o desde la teo-ría de la política, considera que los derechos serían determinados como fundamentales en la medida que se constituyen en instrumentos de pro-tección de los intereses más impor-tantes, entiéndase vitales, de las per-sonas, ya que preservan los bienes básicos necesarios para desarrollar cualquier plan de vida de manera digna. Entendiéndose por bienes básicos aquellos que son condición necesaria para la realización de cual-quier plan de vida. De allí se deriva la característica de la universalidad de los derechos fundamentales, en cuanto protegen bienes con los que debe contar toda persona para el lo-gro de una vida digna, independiente de factores circunstanciales, tales como características físicas, lugar de nacimiento, entre otras.

En términos de nuestra Cons-titución, podemos relacionar plan de vida con dignidad y con libre de-sarrollo de la personalidad. En ese sentido, ¿no es objetivo del derecho a la salud y los bienes y servicios de salud, proteger los bienes bási-cos necesarios para el desarrollo de cualquier plan de vida? ¿No es el derecho a la salud un derecho uni-versal, en cuanto protege, junto con otros derechos, los bienes básicos de todos los residentes en Colom-bia? ¿Acaso el derecho a la salud no es una condición necesaria para la realización de cualquier plan de vida

como internacional, es el nexo entre derechos humanos y paz instituido en el preámbulo de la Declaración universal de 1948. Según el citado autor deben estar garantizados como derechos fundamentales todos los derechos vitales cuya garantía es condición necesaria para la paz: el derecho a la vida y a la inte-gridad personal, los derechos civiles y políti-cos, los derechos de libertad, pero también en un mundo en el que sobrevivir es cada vez menos un hecho natural y cada vez más un hecho artificial, los derechos sociales para la supervivencia. Agregamos, que el derecho a la salud sin duda hace parte de tal categoriza-ción, por ende debe ser garantizado como un derecho fundamental. Véase Ferrajoli, Luigi, Derecho y Garantías. Ley del más débil. Ma-drid: Trotta, 2001. Ob. cit. P. 43.

Efectivamente, el derecho a la salud fue consagrado como un derecho humano en la Declaración Universal de Derecho Humanos. En la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre

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Siguiendo a Carbonell, se de-duce de los conceptos de Alexy y de Ferrajoli las características de ina-lienabilidad y de no negociabilidad, como consecuencia de la universali-dad de los derechos fundamentales, que según dicho autor no por ser uni-versales deben implicar uniformidad. De tales características se infiere que los derechos fundamentales no son disponibles, concepto que clasi-fica en no disponibilidad activa y no disponibilidad pasiva32.

La activa, entendida como la no disponibilidad por el sujeto que es su titular. La pasiva que no son disponi-bles, expropiables o puestos a consi-deración de otros sujetos, incluyendo sobre todo al Estado, y agrega que la no disponibilidad activa solamen-te supone que el sujeto mismo no puede por su propia voluntad dejar de ser titular de los derechos, lo cual no implica que se le impida renunciar a ejercer uno o varios derechos de los que es titular o que no pueda re-nunciar a utilizar los medios de pro-tección que el ordenamiento jurídico pone a su alcance para protegerlos cuando sean violados. En tal sentido podríamos preguntarnos: ¿Puede un colombiano disponer de su titulari-dad al derecho a la salud? ¿Puede el Estado disponer de su derecho a la salud? ¿Pueden otros particulares disponer de su derecho a la salud? En nuestro criterio, se considera que habría que contestar no. En el marco de los actuales estados sociales de derecho el derecho a la salud, desde su visión integral y sistémica de los derechos, no solo es inherente a la persona humana sino que es abso-lutamente necesario para la realiza-ción digna de cualquier plan de vida. Por tanto, la titularidad del derecho a la salud es indisponible por activa o por pasiva. Dentro de los derechos derivados de la objeción de concien-cia quizá se pueda renunciar a un determinado tratamiento, o negarse a determinados servicios de salud,

32 Véase obra citada. P. 16.

palabras, el derecho a la salud tiene conexión directa con los principios constitucionales, como derecho vin-cula a todos los poderes del Estado, se constituye en un derecho subje-tivo, máxime en Colombia en donde el derecho a la salud se encuentra sobrenormado y donde existe, por lo menos, un Plan Obligatorio de Salud que lo debe garantizar el Estado a toda persona. Por ende debe tener una eficacia directa.

El derecho a la salud se en-cuentra conectado directamente con los principios constitucionales colombianos por varias razones: por ser Colombia un Estado social de derecho, por contribuir a la ma-terialización de la dignidad humana, por ser un derecho inalienable que en consecuencia goza de primacía, sin discriminación alguna, por ser la Constitución norma de normas y ser el derecho a la salud una disposi-ción constitucional. Por ende, con los demás derechos constituciona-les tiene supremacía constitucional sobre normas infraconstitucionales y vincula a todos los poderes del Estado y a los particulares. Faculta a las personas para exigir acciones positivas por parte del Estado a favor del derecho a la salud. Pero también le prohíbe al Estado reali-zar acciones negativas que perjudi-quen el derecho a la salud de las personas. El Estado es garante del derecho a la salud y de la materia-lización progresiva de los bienes y servicios de salud. El derecho a la salud como derecho irrenunciable

servicios necesarios para su prevención, pro-moción, protección y recuperación, tal y como lo prevé el artículo 49 Superior. Este carácter fundamental del derecho a la salud se justi-fica también por la importancia y relevancia del mismo para la vida digna de las personas. En este sentido, esta Corte ha hecho énfasis en la fundamentabilidad del derecho a la sa-lud en los casos de los menores de edad, de personas de la tercera edad, o de sujetos de especial protección constitucional. Adicional-mente, esta Corte ha reconocido también la fundamentabilidad del derecho a la salud por conexidad con otros derechos fundamentales como la vida digna e integridad personal.” P. 49.

pero no a la titularidad del derecho a la salud. En tal sentido el derecho a la salud es irrenunciable33.

Hasta aquí se puede colegir que el derecho a la salud cumple las condiciones de universalidad y que todas las personas tienen derecho a él, a la protección de bienes e intere-ses vitales, entonces es inherente a ellas para desarrollar cualquier plan de vida digna34, y es una pretensión moral y existencial justificada. Su ti-tularidad es irrenunciable, es inalie-nable e innegociable, y la persona no puede disponer de su titularidad. El Estado tampoco puede disponer de su titularidad. En fin, podría decirse que el derecho a la salud es un ver-dadero derecho fundamental, no solo social fundamental, ni fundamental por conexidad o extensión, sino un derecho fundamental por cumplir con tales características35. En otras

33 Paredes citando el documento La Salud como Derecho, Marco Nacional e Internacional de Protección del Derecho Humano a la Salud, serie Aportes, n.o 3, Provea, Caracas, 1998, p. 32; se refiere al tema de la irrenunciabilidad del derecho a la salud, afirmando categórica-mente, que la salud como derecho humano no es negociable. Postura con la cual se está en absoluto acuerdo. Véase Paredes Hernández, Natalia. El Derecho a la Salud: Su situación en Colombia. Ediciones Antropos. Bogotá: Cinep – GTZ, 2003, p. 85.

34 Como bien lo expresaba la sentencia T-536 de 1992, M. P. Simón Rodríguez Rodríguez: “El derecho a la salud y a la vida son derechos fundamentales porque son esenciales al hombre; la salud se en-cuentra ligada al medio ambiente que le rodea y que dependiendo de las condi-ciones que este le ofrezca, les permitirá desarrollarse económica y socialmente a los pueblos, garantizándoles su supervi-vencia.” P. 8.

35 Al respecto la Sentencia C-463 de 2008, M. P. Jaime Araújo Rentería, expresó: “El carácter universal del derecho a la seguridad social en salud apareja como consecuencia su funda-mentabilidad, esto es, su carácter de derecho fundamental, tanto respecto del sujeto como del objeto de este derecho, ya que se trata, de un lado, de un derecho que es predicable de manera universal y sin excepción respecto de todas las personas sin posibilidad de dis-criminación alguna; de otro lado, se trata de un derecho que es predicable respecto de una necesidad básica de los individuos o seres humanos, esto es la salud, lo cual implica, a su vez, la obligación de prestar todos los

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es un derecho de las personas y de la comunidad, más allá de la volun-tad del Estado para reconocerlo36. Por ser inherente a la persona hu-mana, deja de ser una promesa, porque quizá la promesa no sea el derecho, ya que el derecho existe per se, tal vez lo sea la garantía de cumplimiento de la faceta pres-tacional del derecho, referida a los bienes y servicios que el Estado debe implementar progresiva y, en comienzo, irreversiblemente37.

Las características generales de los derechos fundamentales en relación con su génesis como dere-chos humanos, esto es: vocación de universalidad, son innatos, irrenun-ciables, obligatorios, inalienables, im-prescriptibles, indivisibles, inviolables y progresivos, de las cuales podemos afirmar que el derecho a la salud cum-ple con cada una de ellas por su natu-ral condición de derecho humano po-sitivado en no pocos instrumentos in-ternacionales de derechos humanos.

De las características especia-les, que se analizaron en tal aparta-do, podemos afirmar, tal como arriba se dijo, que el derecho a la salud tiene carácter vinculante sobre todos los poderes públicos en razón de lo estipulado en el artículo 4º de la Constitución de 1991 y analizado en clave de Estado social es un derecho estructural de tal concepción jurídi-co-política. Por ello, su fundamenta-lidad es y debe ser contundente en el marco de nuestro Estado social de derecho, por ende su justiciabilidad a

36 En tal sentido, léase a Osuna Patiño, Ob. cit. p. 23.

37 De todas formas no puede descalificarse el derecho como tal por la eventual falta de su garantía. Tal como lo afirma Ferrajoli si se confunde derechos y garantías resultarían descalificadas en el plano jurídico las dos más importantes conquistas del constitucionalismo de este siglo, es decir, la internacionalización de los derechos fundamentales y la constitu-cionalización de los derechos sociales. Se agrega que en un Estado social de derecho, los derechos sociales deben contar con ga-rantías jurídicas reales de materialización en bien de la dignidad de la persona humana y del bienestar de la colectividad. Ob. cit., p. 59.

través de acciones privilegiadas para la defensa de tales derechos.

En ese orden de ideas, sien-do el derecho a la salud un derecho fundamental debe compartir con los demás derechos fundamentales de la Constitución de 1991 la esfera de garantía y de protección que ella les otorga. Es decir, se reitera, vincula a todo los poderes públicos38, debe ser un derecho de aplicación directa por los jueces y órganos adminis-trativos39, debe estar dotado de la garantía de la reserva de ley40 y ser un derecho protegido aun frente al poder constituyente secundario, en Colombia41, debe gozar de la garan-tía del contenido esencial frente al poder legislativo y estar garantizado mediante acciones de amparo cons-titucional42 y no podrá ser suspen-dido durante los estados de excep-ción43. De no contar con todas esas garantías especiales, entonces, el derecho a la salud sería un derecho fundamental solo para efectos de su protección por vía acción de tutela, pero no sería un derecho seriamente fundamental. Lo cual podría no ser un problema grave en la defensa de la salud individual, ya que de todas formas se protegería el derecho a la salud en caso de su amenaza o vio-lación por su condición de derecho, pero seguiría siendo tomado como un instrumento para materializar los derechos típicos de los Estados libe-

38 Artículo 4º de la Constitución de 1991.

39 Artículo 85 de la Constitución de 1991.

40 Por lo cual requeriría que su regulación legis-lativa sea por medio de ley estatutaria –artícu-lo 152 de la Constitución de 1991–.

41 Debe someterse a referendo las reformas constitucionales aprobadas por el Congreso, cuando se refieran a tal derecho y a sus ga-rantías, a los procedimientos de participación popular, o al Congreso, si así lo solicita, dentro de los seis meses siguientes a la promulga-ción del Acto Legislativo, un cinco por ciento de los ciudadanos que integren el censo elec-toral. Artículo 377 de la Constitución de 1991.

42 Por ejemplo por medio de la acción de tutela. Artículo 86 de la Constitución de 1991.

43 Artículo 214, numeral 2º de la Constitución de 1991.

ral y democrático y no como un fin en sí mismo del Estado social44.

Finalmente, se reitera que el derecho a la salud siendo un derecho fundamental, es decir de configura-ción prima facie es en consecuencia restringible por una norma constitu-cional directamente estatuida o por normas legales cuando el Legislador haya sido autorizado para imponerle restricciones en virtud de la reserva de ley que las normas de competen-cia han establecido, como es el caso del artículo 49 constitucional que dan competencia al Legislador para regla-mentar tal derecho en aspectos tales como: la participación de particulares en la administración y prestación de los servicios derivados de dichos de-rechos, las competencias nacionales y territoriales, los medios e instru-mentos para su materialización. Por ende se reitera no es absoluto.

2. Estructura del derecho fundamental a la salud

Si se asume que la naturaleza jurídica del derecho a la salud es la de un derecho fundamental, es preci-so entonces determinar la estructura jurídica de tal derecho.

Tal como en su momento se dijo, según Alexy45, la base de la teo-ría analítica de los derechos es una triple división de las posiciones que han de ser designadas como “dere-cho” en derecho a algo, libertades y competencias.

44 Cortés cita de la Sentencia de 18 de julio de 1991 de la Corte Constitucional que: “… el bien salud es tutelado no solo como interés de la comunidad, sino también y sobre todo como derecho fundamental del individuo, de tal forma que se configura como un derecho primario y absoluto, plenamente operativo en las relaciones entre privados”. (cursivas inten-cionales). Véase Cortés, Édgar. Responsabi-lidad civil y daños a la persona. El daño a la salud en la experiencia italiana, ¿un modelo para América Latina? Universidad Externado de Colombia. Primera Edición. Bogotá: 2009, p. 132.

45 Ob. cit. P. 163.

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De acuerdo con Alexy46, la for-ma más generalizada de un enuncia-do sobre un derecho a algo se puede concebir como una relación triádica expresada así: DabG. En donde “D” representa la relación triádica; “a”, el portador o titular del derecho; “b”, el destinatario del derecho, y “G”, el objeto del derecho. Alexy realiza, además, una clasificación en cuanto al objeto de los derechos. Por tanto, determina la existencia de derechos a acciones negativas (derechos de defensa) y los derechos a acciones positivas. Los primeros los divide en tres grupos: los derechos a que el Estado no impida u obstaculice determinadas acciones del titular de derecho, los derechos a que el Esta-do no afecte determinadas propieda-des o situaciones del titular del dere-cho, y los derechos a que el Estado no elimine determinadas posiciones jurídicas del titular del derecho. El segundo grupo los divide en dos: el de aquellos cuyo objeto es una ac-ción fáctica y el de aquellos cuyo ob-jeto es una acción normativa.

46 Ob. cit. Pp. 163 y ss.

El derecho a la salud en su connotación de derecho fundamen-tal puede ser objeto de impedimen-tos o de obstáculos en el accionar de los titulares del derecho por par-te del Estado o de particulares que por su delegación administren o presten bienes y servicios de salud. Igual pueden ser afectadas determi-nadas situaciones con relación a tal derecho y, por supuesto, eliminarse posiciones jurídicas de titular del de-recho. En la faceta prestacional del derecho a la salud el objeto puede ser una acción fáctica y por supuesto también una acción normativa.

Precisamente, un impedimento u obstáculo a determinadas acciones de titular del derecho a la salud, en el caso colombiano, puede ser el im-pedir u obstaculizar la libre elección del usuario a una determinada en-tidad promotora de salud o de una institución prestadora de servicios. Igual son, como el propio Alexy lo refiere47, ejemplos de propiedades de un titular de derechos fundamen-

47 Ob. cit. P. 168.

tales que pueden ser afectadas son las de vivir y estar sano. Así mismo, un ejemplo de eliminación de posi-ciones jurídicas del titular del dere-cho a la salud es precisamente en relación con el impedimento de se-leccionar una determinada entidad administradora de salud, caso en el cual se elimina el derecho subjetivo de elegir libremente, cuando una norma deroga o prohíbe el cambio de entidad se elimina la posibilidad de decidir libremente entre, por ejemplo, una entidad promotora de salud pública o una de tipo privado. Respecto a la faceta prestacional del derecho a la salud, acciones fácticas positivas de protección de la salud son innumerables, por ejemplo, la estructuración de pro-gramas de promoción de la salud, de protección de la enfermedad, la dotación de una empresa social del Estado. Con relación a acciones normativas, igualmente, pueden ser múltiples, como es el caso de la in-clusión de un medicamento en el POS, el no pago de cuotas de re-cuperación por parte de las perso-nas identificadas como del nivel del Sisbén, pertenecientes al régimen subsidiado de salud, entre otras.

En consecuencia, la estructura del derecho fundamental a la salud coincide con las fórmulas presenta-das por Alexy48, en cuanto son de-rechos a acciones negativas y dere-chos a acciones positivas. Ambos en sus diferentes modalidades frente al Estado.

Así, entonces, tenemos que Alexy presenta el siguiente esque-ma: el derecho a la salud es un dere-cho a algo, expresado con la relación triádica DaeG, en donde b, el sujeto obligado indeterminado o el sujeto destinatario del derecho en la rela-ción triádica DabG, antes reseñada, es reemplazado por e, que represen-ta al Estado como garante del de-recho a la salud, de acuerdo con el artículo 49 de nuestra Constitución.

48 Ob. cit. P. 173.

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Por tanto, en nuestro caso, podría-mos afirmar que toda persona tiene derecho a que el Estado colombiano le garantice el derecho a la salud. De otra forma: DpecS, en donde D re-presenta la relación triádica; p, toda persona; ec el Estado Colombiano, y S, el derecho a la salud.

En cuanto a derechos a ac-ciones negativas, según Alexy, las relaciones triádicas podrían ser así, dependiendo de su tipología49:

Derechos a no impedimentos de acciones50: Dae [¬dificulta e (Ha)]. Es decir, de acuerdo con Alexy, a tie-ne frente al Estado un derecho a que este no le dificulte a llevar a cabo la acción h. Por tanto, podríamos afir-mar que toda persona tiene frente al Estado colombiano un derecho a que este no le dificulte llevar a cabo una acción relacionada con su derecho a la salud. De otra forma: Dpec [¬difi-culta ec (HpS)].

Derechos a la no afectación de propiedades y situaciones51: Dae [¬afecta e (Sa)]. Es decir, según Alexy, a tiene frente al Estado un derecho a que este no afecte la pro-piedad A (la situación B) de a. Alexy utiliza “Sa” tanto para representar “a tiene la propiedad A” como para “a se encuentra en la situación B”. En consecuencia, podríamos afirmar que toda persona tiene frente al Es-tado colombiano un derecho a que este no le afecte el derecho a estar sano. De otra forma: Dpec [¬afecte ec (Sps)], en donde s representa su derecho a estar sano.

Derechos a la no eliminación de posiciones jurídicas52: Dae [¬eli-mina e (Pja)], donde Pj es posición jurídica. Es decir, según Alexy, a tie-ne frente al Estado un derecho a que este no elimine la posición jurídica de a, por tanto, podríamos afirmar que,

49 Se sigue manteniendo la correspondencia de p persona, ec Estado Colombiano y S derecho a la salud.

50 Ob. cit. Pp. 166-168.

51 Véase Alexy. Ob. cit. Pp. 168-169.

52 Ibídem, pp. 169-173.

toda persona tiene frente al Estado colombiano un derecho a que este no elimine libertades derivadas del derecho a la salud. De otra forma: Dpec [¬elimine ec (LpS)], en donde L representa libertades derivadas del derecho a la salud, entre otras, como la de elegir libremente la entidad pro-motora de salud53.

En relación con los derechos a acciones positivas derivadas de la faceta prestacional del derecho a la salud54, se retomará la fórmula de Arango55. Esto es, en cuanto a derechos a acciones positivas fácti-cas, una relación triádica represen-tada así: DieA

pf, la cual se adoptará

para efectos de este apartado, como DpecA

pfs, en donde se agrega que

la acción o actividad positiva fáctica se realiza por parte del Estado co-lombiano ec con relación directa al derecho a la salud a fin de buscar su materialización real y su eficacia jurídica. Es decir, toda persona tiene derecho de exigir del Estado colom-biano acciones positivas fácticas en relación con el derecho a la salud, tales como implementar programas de salud de prevención primaria o realizar una jornada de vacunación.

En cuanto a derechos a accio-nes positivas normativas fácticas, una relación triádica será represen-tada, para efectos de este apartado, como DpecA

pns. Aquí se agrega que

la acción o actividad positiva norma-tiva se realiza por parte del Estado colombiano ec en relación directa con el derecho a la salud, es decir, toda persona tiene derecho de exigir del Estado que lleve a cabo acciones positivas normativas según el dere-cho a la salud, tales como expedir un acuerdo ampliando el contenido del

53 Libertad consagrada, entre otras normas, en la Ley 100 de 1993 y en el Decreto 806 de 1998.

54 En Colombia, desde sentencias como la T-484 de 1992, M. P. Fabio Morón Díaz, p. 5, se con-cibió como un derecho, pero también como un servicio en lo que concierne a la garantía de los establecimientos, bienes y atención en salud.

55 Véase Arango. Ob. cit. Pp. 59 y ss.

POS o una ley que garantice el ac-ceso inmediato de cualquier persona a los establecimientos que presten servicios de salud, en caso de ur-gencias.

En conclusión, el derecho a la salud es un norma iusfundamental que como tal puede ser amparado, en nuestro caso colombiano, por la acción de tutela cuando efectiva-mente se demuestre su amenaza o vulneración en los términos del artí-culo 86 de la Constitución y de sus decretos reglamentarios. Precisa-mente se analizará a continuación cómo ha sido la justiciabilidad del derecho a la salud, según las senten-cias de la Corte Constitucional.

3. Justiciabilidad del derecho fundamental a la salud

Previas las consideraciones arriba realizadas, preguntamos: siendo el derecho a la salud un de-recho fundamental y vinculante, que responde a las relaciones triádicas antes descritas, ¿es justiciable?

Si partimos de la concepción del derecho a la salud como un de-recho fundamental, obviamente es justiciable, tanto por la jurisdicción ordinaria laboral a la que se le en-comienda el conocimiento de las controversias referentes al sistema de seguridad social integral56. O por la Jurisdicción Contencioso Admi-nistrativa57 sobre las controversias y conflictos jurídicos derivados del derecho a la salud entre las perso-nas y entidades que no pertenezcan al SSSI, en virtud del artículo 279 de la Ley 100 de 199358, como también por vía de la acción de tutela, en for-

56 Véase el artículo 2° de la Ley 712 de 2001, por la cual se reforma el Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social.

57 Véase el Decreto 01 de 1984 y normas con-cordantes.

58 Véase la discusión sobre el tema referida en el apartado respectivo con relación al derecho a la seguridad social.

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ma subsidiaria cuando el derecho se encuentre amenazado o vulnerado59. En cuanto a la prerrogativa de exigi-bilidad del derecho a la salud, está claro que son afiliados, beneficiarios y en general los habitantes del terri-torio colombiano, quienes pueden exigir su cumplimiento del Estado.

En lo relacionado con la justi-ciabilidad del derecho a la salud por vía de acción de tutela es fácil com-prender que su defensa ha dependi-do de la consideración del derecho a la salud como un derecho fundamen-tal o como un derecho estrictamente social.

Según la fundamentalidad del derecho a la salud, en eventos dife-rentes al derecho de la salud de los niños, se puede analizar la siguiente secuencia de posiciones por parte de la Corte Constitucional, así:

En lo relacionado con la justi-ciabilidad del derecho a la salud por vía de acción de tutela es fácil com-prender que su defensa ha dependi-do de la consideración del derecho a la salud como un derecho funda-mental o como un derecho estricta-mente social. Como un derecho es-trictamente social, programático o de prestación no ha sido objeto de tutela con base en los preceptos del artícu-lo 86 de la Constitución Política de 1991; en cuanto se refiere a la pro-tección inmediata de los derechos

59 Confróntese el artículo 86 de la Constitución de 1991 y normas concordantes.

constitucionales fundamentales, se ha excluido, en principio, el derecho a la salud, exclusión que en nuestro criterio obedecía a una lectura for-malista, estricta y exegética de tales derechos60.

Con respecto a la iusfunda-mentalidad o no del derecho a la sa-lud, en consecuencia su protección por vía de acción de tutela, es po-sible señalar la siguiente secuencia de posiciones por parte de la Corte Constitucional, dentro de lo que po-dría denominarse como el decurso de una fundamentalidad anunciada:

(i) Derecho a la salud como un derecho fundamental autóno-mo. El derecho a la salud, en una concepción primigenia, fue consi-derado como un derecho funda-mental61, es decir, sin ningún tipo

60 Lecturas que pueden llevar a consideracio-nes tan extremas como la de un amparo en revisión mexicano que señaló: “ Si bien es cierto que la Constitución reconoce el derecho a la protección de la salud y el acceso a los servicios de salud, al no existir normas jurí-dicas que especificaran el derecho subjetivo a tratamientos específicos, estos no podían ser exigidos. La ley solo reguló los aspectos administrativos de los servicios de salud, sin especificar a qué servicios y tratamientos te-nía derecho la población”. Véase La protec-ción de la salud en la Comisión Nacional de los Derechos Humanos. José Luis Soberanes Fernández en Temas selectos de salud y de-recho. México: 2002. Universidad Nacional Autónoma de México. Coordinadora: Marcia Muñoz de Alba Medrano, p. 181.

61 Véanse las Sentencias T-536 de 1992, M. P. Simón Rodríguez Rodríguez, p. 8; T-505 de 1992, M. P. Eduardo Cifuentes Muñoz, p. 11; T- 613 de 1992, M. P. Alejandro Martínez

de ficciones jurídicas. Más tarde, la Sentencia T-307 de 200662 retoma el argumento del derecho a la salud como fundamental en sí mismo “…cuya efectiva realización depende, como suele suceder con otros mu-chos derechos fundamentales, de condiciones jurídicas, económicas y fácticas, así como de las circunstan-cias del caso concreto”, sin que por ello, deje de ser un derecho funda-mental. Posteriormente la Senten-cia T-016 de 200763 señalara, entre otros, los muy interesantes y, a la vez, muy controvertibles puntos: “to-dos los derechos constitucionales son fundamentales, la fundamenta-lidad de los derechos no depende –ni puede depender– de la manera como estos derechos se hacen efec-tivos en la práctica, la salud es un derecho fundamental cuyo contenido es acentuadamente prestacional”64. Luego, la Sentencia C-811-200765 determinó que el derecho a la salud es un derecho que tiene categoría autónoma como fundamental, y que

Caballero, p. 5; y la T-180 de 1993, M. P. Her-nando Herrera Vergara, p. 9.

62 M. P. Humberto Antonio Sierra Porto. Pp. 12 y ss.

63 M. P. Humberto Antonio Sierra Porto. Pp. 16 y ss. En igual sentido, véanse las Sentencias T-770 y T-816 de 2008, M. P. Clara Inés Var-gas Hernández. Pp. 11 y 5, respectivamente.

64 Se comparte con la sentencia la determinación del derecho a la salud como fundamental, que el derecho fundamental a la salud debe ser analizado a la luz de los instrumentos jurídicos internacionales que actualmente lo regulan, porque siendo fundamental no es necesario buscar conectarlo con otros derechos expre-samente fundamentales. No se comparte con tal sentencia que todos los derechos constitu-cionales sean fundamentales. Al respecto Vila Casado, se refiere a que sostener que todos los derechos constitucionales son fundamen-tales porque hacen parte de la Constitución […] es negar, contra toda evidencia, que exis-te un conjunto de derechos con prerrogativas especiales que los diferencian de los demás derechos constitucionales. Véase Vila Casado, Iván. Fundamentos del Derecho Constitucio-nal Contemporáneo. Primera Edición. Bogotá: Legis, 2007, p. 465. En igual sentido véase Chinchilla Herrera, Tulio Elí. ¿Qué son y cuáles son los derechos fundamentales? Las nuevas líneas de la jurisprudencia. Segunda Edición. Bogotá: Ed. Temis, 2009, p. 113.

65 M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra, p. 33.

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debe ser garantizado a todos los se-res humanos igualmente dignos. En el mismo sentido la Sentencia C-463 de 200866, expresó que el carácter universal del derecho a la seguridad social en salud apareja como con-secuencia su fundamentabilidad67. Posteriormente, la Sentencia T-760 de 200868 vuelve a reconocer, sin ningún tipo de ficción jurídica, que el derecho a la salud es un derecho fundamental69.

(ii) Doble connotación del derecho a la salud: fundamental y asistencial70. Muy temprano en las sentencias de revisión de tutela se empezó a considerar el derecho a la salud en su doble connotación71, como derecho fundamental y como derecho con carácter asistencial72.

66 M. P. Jaime Araújo Rentería, p. 31.

67 Esto es, su carácter de derecho fundamental, tanto respecto del sujeto como del objeto de este derecho, por su universalidad y por su re-lación directa e inescindible con el principio de la dignidad humana.

68 Véase la Sentencia T-760 de 2008, M. P. Ma-nuel José Cepeda Espinosa. p. 18.

69 La sentencia en cita, retoma el hecho de que uno de los elementos centrales que le da sen-tido al uso de la expresión “derechos funda-mentales” es el concepto de dignidad humana, concepto que se relaciona directamente con la “libertad de elección de un plan de vida con-creto en el marco de las condiciones sociales en las que el individuo se desarrolle”. Véase la Sentencia T-881 de 2002, M. P. Eduardo Montealegre Lynett, p. 33. Recuérdese que la Sentencia T-227 de 2003, M. P. Eduardo Mon-tealegre Lynett ya había señalado que sería fundamental todo derecho que funcionalmente esté dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo, p. 11.

70 Obviamente, en los interregnos entre las sen-tencias citadas, otras sentencias debatían diferentes criterios acerca de la naturaleza ju-rídica del derecho a la salud, aun después de las Sentencias T-016 de 2007, C-811 de 2007, la C-463 de 2008 y la T-760 de 2008. Véase la Sentencia C-1041 de 2007. M. P. Humberto Antonio Sierra Porto, p. 70.

71 Como ejemplo inicial tenemos la Sentencia T-484 de 1992, M. P. Fabio Morón Díaz, p. 5. Véase, además, en el Documento Derecho a la salud en la Constitución, la jurisprudencia y los instrumentos internacionales, el tema relacionado con los criterios bajo los cuales el derecho a la salud ha sido entendido como derecho fundamental, Defensoría del Pueblo, 2003, pp. 39 y ss.

72 Como fundamental por conformar, en su natu-raleza jurídica, un conjunto de elementos que

(iii) Derecho a la salud como un derecho fundamental por co-nexidad73. En el mismo sentido de relacionar el derecho a la salud con el derecho a la vida, la Sentencia T-487 de 199274, aun en forma muy general, realiza la conexión entre el derecho a la salud y el derecho a la vida75. Es en la Sentencia T-491 de 199276 que se hace explícito el concepto de conexi-dad77. Una importante conexión fue la realizada entre el derecho a la salud y el principio fundamental de la dignidad humana78, conexión que también se realizó con la integridad física, psíqui-ca y moral. La teoría de la conexidad o extensión quizá haya sido la teoría predominante, aunque no unánime, en las sentencias de la Corte Consti-tucional79, como luego se verá.

lo identifican como un predicado inmediato del derecho a la vida, de manera que atentar contra la salud de las personas equivaldría a atentar contra su propia vida.

73 Es preciso aclarar que la teoría de la cone-xidad se refiere aquí con relación directa al derecho de la salud. No obstante, desde la Sentencia T-406 de 1992, M. P. Ciro Angari-ta Barón, p. 20, tempranamente ya se había estructurado la teoría de la conexidad en tér-minos generales.

74 M. P. Alejandro Martínez Caballero, p. 4.

75 Manteniendo, la posición del carácter dual del derecho a la salud, la Corte expresa que pro-teger la salud del hombre es proteger su vida, que es un derecho constitucional fundamental inalienable.

76 M. P. Eduardo Cifuentes Muñoz, p. 4.

77 Se entiende por derechos fundamentales por conexidad aquellos que no siendo denomina-dos como tales en el texto constitucional le es comunicada esta calificación en virtud de la íntima e inescindible relación con otros dere-chos fundamentales.

78 Véase la T-499 de 1992, M. P. Eduardo Ci-fuentes Muñoz, p. 4.

79 En ese sentido se pueden citar, entre muchas otras, las siguientes sentencias: T-236 de 1993, M. P. Fabio Morón Díaz, p. 10; T-030 de 1994, M. P. Alejandro Martínez Caballero, p. 7; T-271 de 1995, M. P. Alejandro Martínez Caballero, p. 17; T-281 de 1996, M. P. Julio César Ortiz Gutiérrez, p. 9; T-125 de 1997, M. P. Eduardo Cifuentes Muñoz, p. 2; T-489 de 1998, M. P. Vladimiro Naranjo Mesa, p. 5; T-529 de 1999, M. P. Fabio Morón Díaz, p. 7; T-155 de 2000, M. P. José Gregorio Hernán-dez Galindo, p. 3; T-461 de 2001, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra, p. 7; T-994 de 2002, M. P. Jaime Araújo Rentería, p. 6; T-1105 de 2003, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa, p. 2; T-748 de 2004, M. P. Rodrigo Escobar

(iv) Derecho a la salud como un derecho prestacional. No obs-tante las consideraciones, en algu-nas sentencias de 1992, no solo de que el derecho a la salud era un derecho fundamental sino su doble connotación por conexidad, en el año 1997 la Sala Plena de la Corte Constitucional reversó una conside-ración típicamente prestacional del derecho a la salud. Precisamente, en la Sentencia SU-111 de 199780 se expresó que el derecho a la salud remite esencialmente a un contenido prestacional, aunque no es ajeno a la conservación de la vida orgánica, sostuvo la Corte, por esta razón no se convierte en derecho fundamental de aplicación inmediata81. La posi-ción de la sentencia en cita luego se-ría matizada por la consideración del derecho a la salud como un derecho fundamental autónomo en el caso de ciertas poblaciones, o en el caso de los contenidos del POS.

(v) Derecho a la salud como un derecho fundamental autóno-mo en el caso de algunas pobla-ciones específicas. Ha sido pací-fica la consideración del derecho a la salud como fundamental con res-pecto a determinadas poblaciones, dado su alto carácter de vulnerabi-lidad e indefensión. Igual ha suce-dido con el derecho a la seguridad social como en el caso de las per-sonas de la tercera edad o adulto mayor82 y en el de las personas dis-

Gil, p. 5; T-074 de 2005, M. P. Alfredo Beltrán Sierra, p. 4; T-627 de 2006. M. P. Álvaro Tafur Galvis, p. 9; T-408 de 2007. M. P. Jaime Cór-doba Triviño, p. 8; T-517 de 2008, M. P. Clara Inés Vargas Hernández, p. 9.

80 M. P. Eduardo Cifuentes Muñoz, p. 17.

81 Pese a estar a cuatro años de la vigencia de la Ley 100 de 1993 y a casi dos de la entrada en vigencia del SGSSS, la Sala sostuvo que los derechos económicos, sociales y culturales, pese a su vinculación con la dignidad huma-na, la vida, la igualdad y la libertad, no son de aplicación inmediata, pues necesariamente requieren de la activa intervención del legis-lador con miras a la definición de las políticas públicas y de su adecuada instrumentación organizativa y presupuestal.

82 La Sentencia T-535 de 1999 determinó que en aras de garantizar real y eficazmente los pre-

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capacitadas o personas en estado de discapacidad83.

(vi) Derecho a la salud como un derecho fundamental autóno-mo en el caso de los contenidos del POS. La Sentencia SU-819 de 199984 refiere a la posibilidad jurí-dica que el derecho a la salud y en general los derechos económicos, sociales y culturales tiendan a trans-mutarse hacia un derecho subjetivo, en la medida en que se creen los elementos que le permitan a la per-sona exigir del Estado la obligación de ejecutar una prestación determi-nada, consolidándose entonces (el deber asistencial) en una realidad concreta en favor de un sujeto espe-cífico85. Quizá fue con la Sentencia

supuestos consagrados en el artículo 46 de la Constitución Política debe considerarse el de-recho a la salud como un derecho fundamental autónomo. M. P. Carlos Gaviria Díaz, p. 4. De su parte, la Sentencia T-261 de 2007 fue enfáti-ca, así mismo, en la determinación del derecho a la salud del adulto mayor como un derecho fundamental autónomo. M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra, pp. 12 y ss. En el mismo sen-tido véanse, entre otras, las Sentencias T-527 de 2006, M. P. Rodrigo Escobar Gil, pp.7 y ss; 638 de 2007, M. P. Jaime Araújo Rentería, p.7; T-1097 de 2007 y 015 de 2008, M. P. Mauricio González Cuervo, p. 4 en ambas sentencias; T-073 de 2008, M. P. Manuel José Cepeda Es-pinosa, p. 3, y la T-866 de 2008, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra. Pp. 9 y ss.

83 La sentencia T-1038 de 2001 determinó que en aplicación de los artículos 13 y 47 de la Cons-titución Política, el Estado debe otorgar espe-cial tratamiento y protección a los disminuidos físicos y psíquicos. M. P. Rodrigo Escobar Gil, p. 6. Véanse además las Sentencias T-248 de 1998, M. P. José Gregorio Hernández Galindo, p. 5; y T-762 de 1998, M. P. Alejandro Martínez Caballero. Pp. 13 y ss. Así mismo, en la senten-cia T-124 de 2002 se consideró especialmente el derecho a la salud como la garantía de un mínimo de dignidad de estabilidad tanto física como psíquica de las personas con discapaci-dad mental. M. P. Manuel José Cepeda Espi-nosa, p. 6. La Sentencia T-063 de 2007 detalló una protección especial de un joven reclutado que resultó discapacitado como resultado de la prestación del servicio militar. M. P. Humberto Antonio Sierra Porto. Pp. 12 y ss. Confróntese, además y entre otras, las Sentencias T-339 de 1995, T-179 de 2000 y la T-261 de 2007. Ma-gistrados Ponentes: Carlos Gaviria Díaz, p. 5; Alejandro Martínez Caballero, p. 19; y Marco Gerardo Monroy Cabra, p. 10; respectivamente.

84 M. P. Álvaro Tafur Galvis. Pp. 13 y ss.

85 En consecuencia, al transmutar el derecho a la salud en un derecho subjetivo, el beneficia-rio del derecho puede hacerlo valer efectiva-

T-859 de 200386 que se determinó directamente que el derecho a la salud, en su componente presta-cional del POS, tiene naturaleza de derecho fundamental de manera autónoma y, por tanto, el derecho a recibir la atención de salud definido en el Plan Básico de Salud, el POSC y POSS de acuerdo con la Ley 100 de 1993 y sus normas complemen-tarias87.

A manera de conclusión de este apartado, se puede decir que no existe aún una línea jurispruden-cial unánime acerca de la natura-leza iusfundamental del derecho a la salud en la Corte Constitucional. No obstante, en la evolución del concepto, pueden apreciarse algu-nas posturas mayoritarias, como en el caso de la fundamentalidad por conexión del derecho a la salud con otros derechos fundamentales, ejemplo las poblaciones o personas altamente vulnerables o indefensas, precisamente de la tercera edad o adulto mayor, y las personas en estado de discapacidad. Pero, en esa misma evolución conceptual y doctrinaria, a veces las diferentes salas de la Corte Constitucional

mente ante las instancias judiciales y deviene en un derecho fundamental exigible por vía de tutela. Al respecto la Sentencia SU-819 se refiere a las Sentencias T-108 de 1993, M. P. Fabio Morón Díaz, pp. 9 y ss.; T-207 de 1995, M. P. Alejandro Martínez Caballero, pp. 8 y ss, y T-042 de 1996, M. P. Carlos Gaviria Díaz, pp. 5 y ss.

86 M. P. Eduardo Montealegre Lynett, pp. 7 y ss.

87 En el mismo sentido, la Sentencia T-860 de 2003 determinó que los contenidos propios del POS devienen en prestaciones vinculantes para los entes encargados de su cumplimiento y en derechos subjetivos, de carácter funda-mental autónomo para las personas. M. P. Eduardo Montealegre Lynett, pp. 10 y ss. En igual referencia las Sentencias T-200 de 2007, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto, pp. 6 y ss.; T-261 de 2007, M. P. Marco Gerardo Mon-roy Cabra, pp. 12 y ss; y la Sentencia T-767 de 2008, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra, pp. 4 y ss., confirman que el derecho a la salud en casos especiales es un derecho fundamental de manera autónoma. M. P. Humberto Antonio Sierra Porto, pp. 6 y ss. Véase la sentencia 016 de 2007, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto, p. 19.

han reversado o ido en contrario de avances significativos en tal con-ceptualización. Nótese, como bien lo expresó la C-1041 de 2007, que han coexistido variados criterios, en ocasiones, sin tener en cuenta posturas que ya en pleno se habían tomado según a la fundamentalidad del derecho a la salud. En el mismo sentido puede apreciarse recientes sentencias de la propia Corte Cons-titucional que han retomado el con-cepto de conexidad para determinar la fundamentalidad del derecho a la salud, o que lo utilizan para reforzar su fundamentalidad, o se utiliza en forma preferente la posición de que todos los derechos constitucionales son fundamentales, pese a los pro-nunciamientos, por ejemplo, de la citada T-760 de 200888, lo cual de-muestra que hasta el momento no existe una línea jurisprudencial con-solidada en relación con la iusfun-damentalidad del derecho a la salud en la propia Corte Constitucional.

Finalmente, y pese a lo arriba señalado, se podría afirmar que la Corte Constitucional va en camino de un consenso sobre la determinación del derecho a la salud, como un dere-cho fundamental autónomo en todos los casos y para todas las personas89,

88 Véase como ejemplo muy reciente la Sentencia T-814 de 2008, M. P. Rodrigo Escobar Gil, pp. 6 y ss.; que retoma la teoría de la conexidad, no obstante que sentencias como la T-016 de 2007, la C-811 de 2007, la C-463 de 2008 y la T-760 de 2008 han afir-mado categóricamente que el derecho a la salud es fundamental y autónomo. Otra cosa es si ha sido o no amenazado o vulnerado. O si el medio de protección es o no la acción de tutela por existir o no otro medio de defensa o existiendo medio de defensa diferente este es ineficaz ante una amenaza o vulneración determinada. En el mismo sentido de utilizar la conexidad como vía de fundamentalizar el derecho a la salud, entre otras sentencias de 2009, se tiene por ejemplo la T-079, M. P. Cla-ra Elena Reales Gutiérrez, p. 3; la T-183, M. P. Juan Carlos Henao Pérez, p. 14, y la T-214, M. P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, p. 3.

89 Véanse, por ejemplo, las Sentencias T-875 de 2008, M. P. Jaime Córdoba Triviño, pp. 8 y ss.; T-921 de 2008, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra, pp. 5 y ss. Del 2009, entre otras, las Sentencias T-053, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto, pp. 9 y ss.; T-120, M. P. Clara

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en especial, desde las Sentencias C-811 de 2007, la C-463 de 2008 y la T-760 de 2008, ya referidas, posición que se comparte plenamente en aras de la protección de la vida digna y con calidad. Finalmente, y a pesar de al-gunas sentencias que han retomado el concepto de la conexidad o exten-sión, la Corte Constitucional parece haber arribado nuevamente al primi-genio concepto de que el derecho a la salud es un derecho fundamental90, concepto del cual no debió haberse apartado y que debe consolidarse en clave de Estado social, por ende, en clave de Dignidad Humana. Así, la Corte Constitucional arriba nueva-mente al primigenio concepto de que el derecho a la salud es un derecho fundamental, concepto de las senten-cias de 1992 y del cual, se reitera, no se debió haber apartado.

Conclusiones

El derecho a la salud es un ver-dadero derecho. Se encuentra con-sagrado no solo en la Constitución de 1991, sino también en múltiples instrumentos jurídicos internaciona-les que hoy hacen parte de nuestra normativa por vía del llamado bloque de constitucionalidad. Igualmente, se encuentra desarrollado en innumera-bles disposiciones de origen legal y reglamentario. En especial por me-dio de las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011.

Debido a la ubicación inicial del derecho a la salud en nuestra Constitución de 1991 mucho se ha dicho sobre su naturaleza jurídica.

Inés Vargas Hernández, pp. 3 y ss., y la T-201, M. P. Jorge Iván Palacio Palacio.

90 Al respecto, véanse las Sentencias: T-224 de 2010, T-246 de 2010, T-650 de 2010, T-654 de 2010, T-664 de 2010, T-668 de 2010, T-685 de 2010, T-730 de 2010, T-815 de 2010, T-835 de 2010, T-864 de 2010, T-874 de 2010, 009 de 2011 y T-022 de 2011, C-225 de 2011 y C-791 de 2011. A más que ha sido claro desde tiempo atrás que el derecho a la salud, para el caso de las personas especial-mente protegidas por la Constitución del 91, es un derecho fundamental autónomo.

Quizá ha sido la Corte Constitucio-nal quien ha ido estabilizando vía ju-risprudencial la iusfundamentalidad del derecho en cuestión. Recurso que ha sido controversial, no lineal, no pacífico y a veces ha sufrido se-rios retrocesos. No obstante, hoy parece haberse ido consolidándose la fundamentalidad del derecho a la salud por tal vía. Por lo menos, existe una cierta concertación juris-prudencial en cuanto a que el de-recho a la salud es un derecho fun-damental por conexidad con otros derechos fundamentales como la vida, la igualdad, el desarrollo de la libre personalidad, obviamente con la dignidad humana.

Pero, precisamente por su re-lación directa con la dignidad huma-na, por ser universal, inherente a la persona humana, indisponible, irre-nunciable, por entrañar libertades y derechos, por su esencialidad en la materialización de una vida digna y con calidad, por ser un derecho integral e integrador de otros dere-chos y condiciones vitales, por te-ner una dimensión individual, pero también una dimensión colectiva es que el derecho a la salud, sin lugar a dudas, es un derecho fundamen-tal; y como derecho seriamente fun-damental debe ser objeto de todas y cada una de las garantías consti-tucionales y legales previstas para tal tipo de derechos y no solo para efectos de su justiciabilidad vía ac-ción de tutela.

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c on el propósito de dar cum-plimiento a la Declaración de Car-tagena de Indias del año 2007 que estableció promover un intercam-bio de experiencias de las Super-intendencias de Salud en América Latina, a través de la creación de una red permanente de contacto y comunicación, se llevó a cabo el V Congreso Iberoamericano de Órga-nos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud. El encuentro fue organizado por la Superintendencia Nacional de Salud de Colombia, con el apoyo de la Organización Pana-mericana de la Salud (OPS) y Orga-nización Iberoamericana de la Segu-ridad Social (OISS), los días 11 y 12 de octubre de 2012 en la ciudad de Cartagena.

Participaron en el Congreso el Superintendente de Salud de Chile, Luis Gerardo Romero; el Superinten-dente Nacional de Aseguramiento en Salud de Perú, Walter Castillo Mar-tell; Patricia Jiménez, Coordinadora de Alto Mantenimiento de la Agencia de Salud del Instituto de Previsión Social en Paraguay, así como Bruno Sobral de Carvalho, Director de la Agencia Nacional de Salud de Bra-sil, y Ana Calderón Zapata, Directora Auditoría de Seguro Obligatorio del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social; de igual forma, hicieron pre-

V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladoresy de Control de los Sistemas de Salud

sencia reconocidos expertos de los Sistemas de Seguridad Social de Latinoamérica como Rubén Torres de la OPS.

Analizar e intercambiar conoci-mientos, experiencias e insumos en la regulación y control de los sistemas de salud de los países iberoamerica-nos para aumentar la efectividad en la protección de los derechos de los usuarios en salud fue el objetivo del congreso. El encuentro buscó gene-rar estrategias para el mejoramiento de los procesos de inspección, vigi-lancia y control en salud y establecer vínculos entre los países miembros, entre otros propósitos:• Analizar los mecanismos de

inspección, vigilancia y control de la región desde el enfoque de riesgo en salud.

• Generar un espacio de re-flexión y debate en torno a los cambios que se están regis-trando en el papel de los órga-nos reguladores y de control en los sistemas de salud.

• Compartir experiencias e in-sumos para la definición de cambios, perfeccionamientos y desarrollos de los marcos regulatorios y de control de los sistemas de salud.

• Buscar estrategias para el me-joramiento de los procesos de

inspección, vigilancia y control en salud.

• Establecer vínculos con institu-ciones de regulación y control en sistemas de salud de los países iberoamericanos.

• Lograr conclusiones y consen-sos frente a la realidad y futuro inmediato de los mecanismos de inspección, vigilancia y control en el sector salud para la región. Se llevaron a cabo una serie

de ponencias relacionadas con la gestión y regulación, como son las experiencias de Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, Perú y Paraguay. En el encuentro el doctor Rubén Torres, de la Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS, expresó el compromiso de esa institución para cooperar internacionalmente con los órganos de regulación de los siste-mas de salud de la región.

Al finalizar el encuentro, firma-ron la declaración de Cartagena de Indias del 2012 los Superintendentes participantes y el Ministro de Salud y Protección Social como testigo, en donde se estableció que luego de escuchar las ponencias, intercam-biar opiniones, y conocer las nece-sidades de salud de los diferentes países con el objeto de fortalecer las diferentes funciones de control para mejorar el estado de salud de

21

I N S T I T U C I O N A L


las poblaciones, se establecido una agenda de trabajo que obedeció a las siguientes consideraciones:1. Se reiteró y ratificó la necesidad

común de los países de forta-lecer los mecanismos de inter-cambio, aprendizaje comparado y trabajo conjunto a fin de contar con herramientas que permitan el fortalecimiento de los órganos de control de la región.

2. Existen cambios epidemioló-gicos y demográficos funda-mentales que hacen de las enfermedades crónicas de-generativas y el cáncer como predominantes en la región iberoamericana y en las Amé-ricas, como consecuencia se origina una transformación en la prestación de los servicios en términos tecnológicos y de cobertura, sin embargo se hace necesario formular políti-cas y criterios más incluyentes a la atención primaria y redes de servicios.

3. Existe una preocupación cada vez mayor por los servicios de alto costo, la judicialización de los sistemas de salud y las ma-yores demandas por parte de la población y cada vez se exi-gen mejores servicios, calidad y oportunidad, es necesario garantizarlos. Al mismo tiempo se vienen transformando en los distintos países la legislación y el papel del estado hacia el reconocimiento del derecho de las personas en la salud, por tanto los órganos reguladores y de control en los sistemas de salud, deben generar los mecanismos para garantizar la atención de estas necesidades y el desarrollo de los sistemas de manera que se atiendan las necesidades de sus habitan-tes.

4. Se han realizado enormes avan-ces en materia de prestación de servicios en la prevención, desarrollo de los sistemas y en

las redes de salud, no obstante persiste la necesidad de fortale-cer la calidad y la cobertura real de los sistemas para que cada vez exista una mayor coinciden-cia entre los derechos que se reconocen y las posibilidades que tienen las poblaciones de acceder a la totalidad de los ser-vicios y la protección que tales derechos les brindan.

5. Existen necesidades comunes y tendencias reconocidas de desarrollo en los sistemas de salud entre los países así como prioridades de investigación, intercambio, aprendizaje y for-talecimiento que deben ser es-tudiadas y ameritan un trabajo entre los países.

Se declaró por tanto,

1. Es necesario desarrollar una agenda de trabajo conjunto de fortalecer los órganos y meca-nismos de control de los Siste-mas de Salud de la región Ibe-roamericana y de las Américas.

2. Existen pruebas de común in-terés prioritarios que deben ser tratados y estudiados con el objeto de ofrecerle a la pobla-ción y a las instituciones de la región las mejores herramien-tas e instrumentos de control.

3. Se desarrollarán los mecanis-mos necesarios para la crea-ción y puesta en marcha del observatorio regional en mate-ria de control de los sistemas de salud, que opere como foro permanente de intercambio de investigación y trabajo entre los países, este foro articulará una agenda temática que acoja los requerimientos de mayor nece-sidad y de interés general con el acompañamiento y apoyo permanente de la Organiza-ción Panamericana de la Salud (OPS), la Organización Ibe-roamericana de la Seguridad Social (OISS), quien actuará

como coordinador a través del Centro Regional y otras agen-cias internacionales que pue-dan servir como cooperantes y compartan los mismos prin-cipios, se anexó una propues-ta de diseño por parte de la Superintendencia Nacional de Salud de Colombia.

4. Como prioridad de la agenda, los siguientes ejes temáticos, para la anualidad 2012-2013, y de interés para el próximo quinquenio los siguientes: uni-versalización, calidad en la prestación de los servicios de salud, el financiamiento y for-mas de pago en salud, regis-tros electrónicos en salud y la judicialización de la salud.

5. Elaborar y presentar un aná-lisis comparativo sobre siste-mas de control entre países que permita sistematizar las experiencias y problemáticas, este análisis implicará identifi-car cuáles son los riesgos más comunes y las prioridades de vigilancia y control de acuerdo con sus características y ne-cesidades, este análisis com-parativo incluirá los perfiles de cada país en materia de inspección, vigilancia y control.

6. Se definió una agenda deta-llada de trabajo que se de-sarrollará a través de foros, intercambios de funcionarios de las superintendencias para mejorar las capacidades de tra-bajo, agenda de trabajo que se anexa a esta declaración, entre otros que permita desarrollar herramientas y mecanismos de intercambio y cooperación

7. Realizar el sexto congreso con el fin de continuar con el aná-lisis y profundización de los temas desarrollados en este evento, aceptando la propues-ta de Perú, presentada por el Señor Superintendente Nacio-nal de Aseguramiento en Sa-lud, como país anfitrión.

22



s

Bruno Sobral de Carvalho*

Baldur Schubert**

Palabras clave

Sistema de Salud, Supervisión, Vigilancia, Brasil

Resumen

e presentan las memorias pro-ducto de la conferencia “La regula-ción en Brasil” realizada por Bruno Sobral de Carvalho, Director de la Agencia Nacional de Salud Suple-mentar del Brasil y la conferencia realizada por Baldur Schubert, re-presentante de la Organización Ibe-roamericana de la Seguridad Social (OISS) en Brasil, en el marco del V Congreso Iberoamericano de Ór-ganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud realizado en Cartagena de Indias 11 y 12 de octu-bre de 2012. Se describe el funciona-miento del Sistema Único de Salud del Brasil (SUS), la Seguridad Social en Brasil y su política de salud, así como la organización institucional del sistema de salud. En cuanto a la regulación del sistema se presentan las funciones de la Agencia Nacio-

nal de Salud Suplementar del Brasil (ANS), su agenda regulatoria como un instrumento para la sociedad que contiene elementos claves para de-finir la regulación, se describe la re-gulación financiera, la regulación de precios, la regulación del tiempo de atención, así como la metodología de control basado en las reclamacio-nes de los consumidores, la regula-ción de la calidad de las Empresas Operadoras de Planes de Salud-OPS y el Índice de Desempeño de Salud Suplementaria (IDSS).

Ver nota del editor1.

1 El sistema de salud de Brasil está compuesto por un sector público que cubre alrededor del 75% de la población a través de servicios pro-pios y de la contratación de servicios privados, y un creciente sector privado que ofrece aten-ción a la salud al restante 25% de los brasile-ños. El sector público está constituido por el Sistema Único de Salud (SUS), financiado con impuestos generales y contribuciones sociales recaudados por los tres niveles de gobierno. El SUS presta servicios de manera descentra-lizada a través de sus redes de clínicas, hos-pitales y otro tipo de instalaciones, y a través de contratos con establecimientos privados con y sin fines de lucro. El sector privado está conformado por un sistema de esquemas de aseguramiento conocido como Salud Suple-mentaria financiado con recursos de las em-presas y/o las familias: la medicina de grupo (empresas y familias), las cooperativas médi-cas, los llamados Planes Autoadministrados (empresas), y los planes de seguros de salud individuales que, en ocasiones, ofrecen regí-menes de libre elección de prestadores. Tam-bién existen consultorios, hospitales, clínicas y laboratorios privados que funcionan sobre la base de pagos de bolsillo y que son utilizados de manera preponderante por la población de mayores ingresos, la cual también recurre al SUS en busca de servicios de prevención (vacunación) y para atender padecimientos de alto costo y complejidad. Tomado de Becerril-Montekio V., Medina G., Aquino R. Sistema de salud de Brasil. Salud Pública México 2011; 53 supl 2:S120-S131.

Introducción

Brasil cuenta con un área de 8,5 millones/km, una población de 192 millones de habitantes, su den-sidad poblacional es de 22 hab./km2, Brasil cuenta con una población ur-bana del 83%, 26 provincias, un Dis-trito Federal, y 5.565 municipios.

Sistema Único de Salud de Brasil (SUS)

El Sistema Único de Salud (SUS) es un sistema público, univer-sal y gratuito, financiado por los im-puestos, hoy tiene 190 millones2 de personas aseguradas, el gasto anual es de 54 billones de dólares3, su mar-co legal se rige mediante la Ley 8080 de 1990, el sistema de salud está integrado por el Ministerio de Salud, las Secretarías de Salud estatales y locales, la provisión de los servicios se realiza mediante hospitales públi-cos y hospitales privados; por otro lado, el sistema cuenta con planes o seguros de salud médicos y hospita-larios privados manejados por ase-guradoras, cuentan con 48 millones de afiliados4, ingresos anuales de 44 billones de dólares5, la Ley 9656 de 1998 constituye su marco legal, estos seguros son regulados por la Agencia Nacional de Salud Suplementar del Brasil (ANS).

La Seguridad Social

La seguridad social compren-de un conjunto integrado de accio-nes de la iniciativa del gobierno y la

El sistema único de salud del Brasil, público, universal y gratuito.Su regulación y control en el contexto de la salud suplementaria

* Ingeniero Civil de la Universidad de Brasilia. Magíster en Economía y en Administración de Empresas de Georgetown University. Especialista en Políticas Públicas y Gestión Pública. Director de la Agencia Nacional de Salud Suplementar del Brasil. www.ans.gov.br. Memorias del V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud realizado en Cartagena de Indias 11 y 12 de octubre de 2012.

** Médico. Representante de la Organización Ibero Americana de la Seguridad - Social (OISS) en Brasil.

23



de salud a su población, con coo-peración técnica y financiera de la Unión Federal y de las provincias.

A nivel de las provincias, el SUS está a cargo de los departa-mentos de salud de los gobiernos provinciales, con funciones de coor-dinación, gestión de recursos estra-tégicos, y aplicación adicional cuan-do es necesario.

La dirección nacional del SUS es ejercida por el Ministerio de Sa-lud, que tiene función normativa prin-cipal y es responsable por la finan-ciación del sistema. Los consejos de salud acompañan a las acciones en sus niveles de competencia.

Los resultados obtenidos por el SUS, se muestran a continuación:

Esperanza de vida: 73 años Tasa de mortalidad infantil:

20.7 muertes por cada mil Ingreso per cápita: USD$

8.400,00 El gasto público en salud per

cápita: USD$ 250,00 La cobertura del SUS en 2007: Nº de visitas al médico por los

residentes: 2.6 Nº de hospitalizaciones por

cada 100 habitantes: 6

Cobertura de los planes pri-vados de salud en 2007

21 % de población cubierta.

Agencia Nacional de Salud Suplementar de Brasil (ANS)

Es una agencia federal vincula-da al Ministerio de Salud, creada por la Ley 9961 del año 2000, cuenta con independencia presupuestaria, con un plazo fijo de administración de tres años, las decisiones son adopta-das por mayoría colegiada (5 directo-res), los consejeros son nombrados por el presidente y el Senado.

Datos de salud del Sector Privado-Seguros de Salud

Se presentan algunos datos de los seguros de salud privados, vigilados por la ANS: los médicos de hospitales atienden a 48,6 millones de personas, los servicios son pro-vistos por más de mil operadoras, en el 2011 se realizaron 257 millones de consultas. Ver tabla 1.

Los Planes Colectivos son los que las empresas contratan a las aseguradoras privadas, constituyen el 79% de los planes, el 21% de los planes son contratados directamente por clientes, llamados planes indivi-duales. Ver gráfica 1.

La cobertura del Plan de Salud privado no ha presentado una impor-tante variación entre 1998 y 2008, pasó del 24,5% al 25,9%; según el ingreso, las personas con más de 20 salarios mínimos constituyen el 80% de la población cubierta, claramente el plan de salud privado es tomado por personas que pueden pagar. Ver gráfica 2.

Se observa un crecimiento constante, según los beneficiarios de planes de asistencia médica y los be-neficiarios de planes exclusivamente odontológicos. Ver gráfica 3.

Los planes pueden ser ambu-latorios, hospitalarios y ambulatorios y hospitalarios, siendo este último el más frecuente. Ver gráfica 4.

La salud en Brasil es un derecho de todos y deber del Estado, garantizado por las políticas sociales y económicas encaminadas a reducir el riesgo de enfermedades y otros riesgos, el acceso universal y equitativo mediante acciones y servicios para su promoción, protección y recuperación

sociedad, destinado a garantizar el derecho a la salud, el bienestar y la asistencia social6.

La salud en Brasil es un de-recho de todos y deber del Estado, garantizado por las políticas sociales y económicas encaminadas a redu-cir el riesgo de enfermedades y otros riesgos, el acceso universal y equi-tativo mediante acciones y servicios para su promoción, protección y re-cuperación7.

La Política de Salud

La Política Nacional de Salud se basa en la Constitución de 1988, que establece los principios y direc-trices de la atención para la salud en el país, entregado a través del Siste-ma Único de Salud (SUS).

El SUS tiene las orientaciones prácticas:

Descentralización de la gestión Atención integral Participación de la comunidad.

Organización Institucional del Sistema de Salud

El sector de la salud en Bra-sil está formado por una compleja red de servicios relacionados con los proveedores y los financiado-res, vinculado a sectores públicos y privados. Alrededor del 75% de los servicios prestados a la población corresponde al SUS, a nivel nacional y es mantenida por el gobierno. El 25% restante es proporcionado por empresas privadas con fines de lu-cro y las instituciones comunitarias y filantrópicas.

El SUS es formado por sub-sistemas en cada provincia-SUS provincia y cada municipalidad-SUS municipales.

De acuerdo con la Constitución Federal de Brasil, corresponde a la municipalidad prestar los servicios

24



Los planes colectivos presen-tan una menor selección adversa que los planes individuales, que pre-sentan personas con mayor edad. Ver gráfica 5.

Agenda Regulatoria en Brasil

La agenda regulatoria es un instrumento para la sociedad, con-tiene elementos claves para definir la regulación.

Compromisos de la Agencia Nacional de Salud con la Sociedad 2011/2012.

Regulación Financiera

Permiso de operación.Seguimiento:

Margen de solvencia Activos Provisiones Establecimientos de regíme-

nes especiales.

Las operadoras deben cumplir con los requisitos económicos y fi-nancieros para permanecer activos en el mercado regulado. Las em-presas deben tener una cantidad de dinero para que puedan operar, se otorga el permiso para operar única-mente a las que cumplen con este requisito. La aseguradora debe con-tar con las condiciones económicas necesarias para mantenerse dentro del mercado.

Regulación de Precios

El reajuste de los Planes Co-lectivos no está regulado (79% del mercado)

21%Planos

Individuais

79%Planos

Coletivos

Planos de Saúde

Con-sumi-dores

Núme-ro de

Opera-doras

Fatura-mento em 2011 (R$)

Sinistrali-dade (%)

Número de

Con-sultas (2011)

Núme-ro de Inter-

nações (2011)

Médico Hospitalares

48,6 Mi 1.150 81,4 Bi 82,4% 257 mi 6,4 mi

Exclusi-vamente Odontoló-gicos

17,8 Mi 421 2,0 Bi 48,9 % n. a. n. a.

Total 66,4 Mi 1.571 83,4 Bi 81,6% n.a. n.a

Tabla 1. Datos de los Seguros de Salud Privados en el Brasil-2011

Gráfica 2. Tasa de cobertura del Plan de Salud, según clase de ingresos(Brasil 1998-2003-2008)

Fuente: “La Regulación en Brasil”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

Gráfica 1. Planes colectivos y planes Individuales contratados a las aseguradoras privadas en Brasil


4,8 9,

4

18,6

34,7

54,0

76,2

2,9 6,

7 14,1

24,9

83,8

3,8 8,

7

24,5

24,6

65,8

43,8

83,2

25,9

69,2

47,4

27,1

15,9

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Total Até 1 saláriomínimo

Mais de 1 a 2 salários

mínimos

Mais de 2 a 3salários

mínimos


mínimos

Mais de 5a 10 salários

mínimos


mínimos

Mais de 20 salários mínimos

1998 2003 2008

2,6

Fuente: “La Regulación en Brasil”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud-IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Ren-dimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 1998, 2003 e 2008. Acesso e Utilização de Serviços de Saúde2.

2 Nota: Exclusive os rendimentos das pessoas de menos de 10 anos de idade e das pessoas cuja condição na família era pensionista, em-pregado doméstico e parente do empregado doméstico. (2) Inclusive as pessoas que rece-beram somente em benefícios.

25



Gráfica 4. Beneficiarios de Planes de Asistencia Médica, por tipo de contratación del Plan (Brasil-2000-2011)

Gráfica 3. Beneficiarios de los Planes de Salud, por cobertura asisten-cial del Plan (Brasil-2002-2012)



Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor; Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial; Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores; Eixo 4 Assistência Farmacêutica; Eixo 5 Incentivo à Concorrência; Eixo 6 Garantia de Acesso a Informação; Eixo 7 Contratos Antigos; Eixo 8 Assistência ao Idoso; Eixo 9 Integração da Saúde Suplementar com o SUS.

Reajuste de los planes indi-viduales regulados (21% del mercado).

Regulación de cobertura mínima

La Agencia Nacional de Salud Suplementar (ANS) edita los proce-dimientos mínimos obligatorios. No incluye todos los procedimientos existentes, sino que incluye trata-mientos para todas las enfermeda-des que figuran en la clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Sa-lud (OMS), y se actualiza cada dos años, la última actualización se realizó en agosto de 2011 y entró en vigencia el primero de enero de 2012.

Actualmente, la lista de pro-cedimientos obligatorios incluye 3.133.

Toda negación de un procedi-miento debe ser documentada.

Regulación del tiempo de atención

Tiempo de espera máximo por servicio: - Consulta básica en pediatría,

clínica médica, cirugía gene-ral, ginecología y obstetricia: 7 días.

- Procedimientos de alta com-plejidad: 21 días.

- Servicios de diagnóstico por laboratorio: 3 días.

Metodología de control basado en las reclamaciones de los consumidores

- Análisis trimestral de la evalua-ción de las reclamaciones.

- Si se presenta un incremento en las denuncias y los opera-dores poseen reclamaciones

47,3 48,7

15,917,6

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

jun/02 jun/03 jun/04 jun/05 jun/06 jun/07 jun/08 jun/09 jun/10 jun/11 jun/12

Beneficiários em planos de Assistência Médica

Beneficiários em planos Exclusivamente Odontológicos

0

10.000.000

20.000.000

30.000.000

40.000.000

50.000.000

60.000.000

jun/02

dez/0

2

jun/03

dez/0

3

jun/04

dez/0

4

jun/05

dez/0

5

jun/06

dez/0

6

jun/07

dez/0

7

jun/08

dez/0

8

jun/09

dez/0

9

jun/10

dez/1

0

jun/11

dez/1

1

jun/12

Ambulatorial Hospitalar Hospitalar e Ambulatorial Total

26



que están dentro del 75% de la mediana, se suspende la co-mercialización del producto. En octubre de 2012, como re-

sultado de esta política, la ANS sus-pende la comercialización de 301 planes o productos de 38 operadoras de salud. Ver tabla 2.

Regulación de la Calidad de las Empresas Operadoras de Planes de Salud (OPS)

Acreditación de Operadoras:- Mezcla de criterios para acredi-

tación: Joint Commission, Brid-ges to Excelence, URAQ

- El modelo Brasilero es distinto - Voluntario - Entidades privadas de acredi-

tación: ONA, CBA- Para ser acreditada, la opera-

dora debe obedecer a criterios descritos por La ANS/INME-TRO

Índice de Desempeño de Salud Suplementaria (IDSS)

Es un índice compuesto por:- Atención a salud (30%)- Estructura del operador (10%)- índices económicos-financie-

ros (20%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1,5 1,0 0,5 0,0 0,5 1,0 1,5

Coletivo

Individual

Homens Mulheres

(%) (%)

Gráfica 5. Pirámide etaria de beneficiarios de asistencia médica por tipo de contratación (Brasil marzo de 2012)


PeríodoTotal de

reclamaçôes

Operadorasmédico-hospitalares

con reclamaçôes

Operadorasodonto con

reclamaçôes

Operadorascom planossuspensos

Planossuspensos

19/12/201118/03/2012

19/03/201218/06/2012

19/06/201118/09/2012

2.981 191 14 ----- -----

4.682 162 02 37 268

10.644 233 08 38 301

Tabla 2. Total de reclamaciones versus Planes Suspendidos 2012


Índice de Desempeño de Salud Suplementaria (IDSS)

Es un índice compuesto por:- Atención a salud (30%)- Estructura del operador

(10%)- índices económicos-

fi nancieros (20%)- Satisfacción del

benefi ciario (40%).

- Satisfacción del beneficiario (40%).Rangos: 0-0.19 / 0.20-0.39 /

0.40-0.59 / 0.60-0.79 / 0.80-1.00Se presenta una manera grá-

fica para representar el índice. Ver gráfica 6.

Calidad en los Prestadores de Servicios - Qualiss

El Programa Qualiss se im-plementa para hospitales, clínicas, servicios de diagnóstico y médicos. Su objetivo es aumentar la capaci-dad de elección de los prestadores

(hospitales, clínicas, médicos, etc.) para los consumidores de los planes de salud. Las operadoras deben re-velar los atributos calificados, como iniciativa para centrarse en la mejora de la calidad.

- Ejemplo de atributos: la acre-ditación, especialistas, notificación de eventos adversos.

Indicadores Qualiss

- Se divulgan indicadores selec-cionados de clínicas y hospita-les.

27



Gráfica 6. Índice de Desempeño de Salud Suplementaria (IDSS)


g ç pÍndice de desempenho das operadoras médico-hospitalarias

Atençaô à SaúdeA ANS mensura aqui processos e práticas realizados pela operadora de saúde para favorecer o acesso necessário e facilitado aos serviços de saúde e o atendimento qualificado, integral e resolutivo dos consumidores.

Estrutura e OperaçãoA ANS avalia neste índice determinados atributos e dimensões da proficiência, desempenho, estrutura e operaçao das operadoras de planos de saúde, com impacto sobre o nivel de saúde dos beneficiários.

Econômico - FinanceiraA ANS acompanha aqui o equilibrio econômico-financeiro das operadoras de planos de saúde: elas precisam comprovar com garantias financeiras que possuem equilibriosificiente para atender com qualidade e de forma continua a seus consumidores.

Satisfaçaõ dos BeneficiáriosA ANS mede aqui a quanto es expectativas e necessidades dos beneficiarios dos planos de saúde vendidos por essa empressa saõ aatendidas e verifica os motivos de satifaçao ou de insatisfaçao com os serviçios prestados

Índice de Desempenho da Saúde Suplementar

0,60 e 0,79

0,60 e 0,79

0,80 e 1,00

0,80 e 1,00

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1Legenda:

Pior Melhor

- Participación voluntaria para los hospitales que no pertene-cen a las empresas asegura-doras y es obligatoria para los hospitales propios de las em-presas.

- Indicadores de efectividad, efi-ciencia y equidad, centrados en el paciente, acceso y segu-ridad.

- Estandarización del método de cálculo.

- Análisis estadístico.- Auditoría de los datos.

Referencia bibliográficas

2 Censo IBG/2010.3 Ministerio de Salud del Brasil. 2011.4 SIB/ANS/2012.5 DIOPS/ANS/2012.6 Constitución Federal/88, arts. 194-204.7 Constitución Federal, art. 196.8 Nota: Exclusive os rendimentos das pessoas

de menos de 10 anos de idade e das pessoas cuja condição na família era pensionista, em-pregado doméstico e parente do empregado doméstico. (2) Inclusive as pessoas que rece-beram somente em benefícios.

28



s

Luis Gerardo Romero*

Palabras clave

Sistema de Salud, Supervisión, Vigilancia, Chile.

Resumen

e presentan las memorias pro-ducto de la conferencia “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile” realizada por Luis Gerardo Romero, Superintendente de Salud de Chile, en el marco del V Congreso Iberoamericano de Ór-ganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud realizado en Cartagena de Indias 11 y 12 de octu-bre de 2012. Se describe la estructu-ra del Sistema de Salud chileno, los seguros de salud: Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y las Instituciones de Salud Previsional (Isapres); se da a conocer el Plan Garantizado de Sa-lud GES/Auge y el Sistema Nacional de Acreditación de Calidad de las Instituciones de Salud, se establece el rol de la Superintendencia de Sa-lud en Chile, sus productos estratégi-cos, las funciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, y funciones de la Intenden-cia de Prestadores de Salud, se des-

criben los procesos de fiscalización, recepción y gestión de reclamos, sanciones, el rol de las tecnologías de la información, y, finalmente, se presentan los desafíos para el año 2013 como el Proyecto de Ley que crea el Plan Garantizado de Salud en Isapres.

Ver nota del editor1

Introducción

El Sistema de Salud Chileno presenta diversas fuentes de finan-ciamiento, el Estado con el aporte

1 El sistema de salud chileno está compuesto por dos sectores, público y privado. El sector público está formado por todos los organismos que constituyen el Sistema Nacional de Servi-cios de Salud (SNSS): el Ministerio de Salud y sus organismos dependientes, el Instituto de Salud Pública, la Central de Abastecimiento, el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y la Su-perintendencia de Salud. Este sector cubre aproximadamente el 70% de la población. El sector público se financia con impuestos ge-nerales, contribuciones obligatorias y copagos que se reúnen en el Fonasa. La prestación de servicios públicos está a cargo del SNSS, con su red de 29 Servicios de Salud Regionales, y el Sistema Municipal de Atención Primaria. En ocasiones, el Fonasa contrata los servicios de proveedores privados. El sector privado se financia sobre todo con contribuciones obliga-torias que se reúnen en las Instituciones de Salud Previsional (Isapre), que cubren apro-ximadamente el 17.5% de la población per-teneciente a los grupos sociales de mayores ingresos. De manera paralela, tres mutuales ofrecen protección a sus afiliados (15% de la población) contra accidentes laborales y en-fermedades profesionales. Las mutuales pro-veen atención en sus propias instalaciones. Los chilenos pueden escoger entre el Fonasa o alguna Isapre. Las Isapre proveen servicios en sus propias instalaciones, en otras del mis-mo sector privado o incluso en instalaciones del sector público. Tomado de Becerril-Mon-tekio V, Reyes J. D., Manuel A. Sistema de Salud de Chile. Salud Pública Mex. 2011:53 Supl. 2:S132-S143.

fiscal financia a las Fuerzas Armadas (FF. AA.) y al Fondo Nacional de Sa-lud (Fonasa), las personas aportan un 7% de renta al Fonasa o a las Institu-ciones de Salud Previsional (Isapres) y las empresas aportan el 0,9% de la renta son enviadas a las Mutuales. A su vez, los seguros de salud contra-tan a entidades públicas o privadas, las Fuerzas Armadas normalmente cuentan con hospitales instituciona-les, el Fonasa contrata con redes de prestadores públicos, las Institucio-nes de Salud Previsional (Isapres) contratan con clínicas y centros mé-dicos privados. Ver gráfica 1.

El Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) tiene en su base al Plan Auge-GES, el Fonasa, que es la parte pública cuenta con una modalidad de atención institucional (MAI) y una modalidad libre de elec-ción (MLE); por su parte, las Isapres cuentan con un Plan Complementa-rio de Salud (PCS) y unos Beneficios Adicionales (BA). Ver gráfica 2.

Plan Garantizado de Salud GES/AUGE

AU: Acceso Universal, porque beneficia a toda la población afiliada al Fonasa y las Isapres.

GE: Garantías Explícitas, por-que están escritas y son exigibles por todos los afiliados con diagnós-ticos garantizados.

Las garantías son:

Acceso: Obligación del Fona-sa y las Isapres de asegurar la entre-

Plan garantizado de salud, camino hacia el acceso, la oportunidad y la calidad en el sistema de salud chileno

* Superintendente de Salud de Chile. Ingeniero Civil Industrial. Universidad Católica de San-tiago de Chile. Máster en Business Adminis-tration de la Universidad de San Francisco de California. Memorias del V Congreso Ibe-roamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud realizado en Cartagena de Indias 11 y 12 de octubre de 2012.

29



Gráfica 1. Sistema de Salud Chileno-Actores del Sistema

Roles de las instituciones en el Sistema de Acreditación de Prestadores Institucionales

Ministerio de Salud

Regula el sistema de salud. Dicta los estándares de calidad

para los distintos tipos de pres-tadores.

Dicta los estándares específi-cos según problemas GES.

Define la fecha de inicio para la garantía explícita de calidad.

Actualiza periódicamente los estándares de calidad.

Superintendencia de Salud

Funciones en Acreditación de la Superintendencia de Salud

Interpreta normas sobre el sis-tema de acreditación.

Autoriza y fiscaliza a las entida-des acreditadoras.

Registra los establecimientos acreditados y los fiscaliza.

Registra prestadores individua-les y sus especialidades.

Rol de la Superintendencia de Salud en Chile

La Superintendencia de Salud es la sucesora legal de la Superin-tendencia de Isapres e inició sus ac-tividades el 1° de enero de 2005. La Superintendencia de Salud tiene pre-sencia en todo el país, a través de 14 agencias, ubicadas en cada una de las capitales regionales. Ver gráfica 3.

Fuentes de Financiamiento

Seguros de Salud

Prestadores de Salud

Personas

Empresas

Estado

MUTUALES

ISAPRES

FFAA

FONASA Redes de

Prestadores Públicos

Cínicas y Centros Médicos

Privados

Sector Público

Sector Privado

Hospitales Institucionales

Aporte Fiscal

7% de la renta

0,9% de la renta

Prestadores Propios

Plan Auge GES

Modalidad de Atención

Institucional MAI

Modalidad Libre Elección

MLE

Plan Complementario de

Salud PCS

Plan Auge GES

Beneficios Adicionales

BA

Fondo Nacional de Salud (Fonasa)

Instituciones de Salud Previsional (Isapres)

ga de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios.

Oportunidad: Plazo máximo para la entrega de las prestaciones de salud garantizadas. Plazo fijado en horas, días o meses, según la prestación.

Calidad: Las prestaciones ga-rantizadas deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud.

Protección financiera: El pago que debe efectuar el afiliado por las prestaciones garantizadas

está indexado a un arancel fijado por Decreto Supremo (0% a 20%).

Sistema Nacional de Acreditación de Calidad de las Instituciones de Salud

Garantiza a los pacientes que to-das las atenciones que se otorguen en un centro de salud acreditado cuenten con protocolos y procedimientos que ofrezcan una mayor calidad y seguri-dad en la atención de salud.

Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Ibe-roamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

Gráfica 2. Estructura de los seguros de salud


La Superintendencia de Salud tiene presencia en todo el país, a través de 14 agencias, ubicadas en cada una de las capitales regionales.

30



Definiciones estratégicas

Misión: Regular y fiscalizar a los seguros y prestadores de salud del ámbito público y privado, res-guardando los derechos de las per-sonas, promoviendo la calidad y se-guridad en las atenciones de salud, a través de:

Productos estratégicos

Fiscalización. Regulación. Resoluciones de reclamos. Acreditación de prestadores /

Registro de profesionales de la salud.

Organigrama de la Superintendencia de Salud

El organigrama de la Super-intendencia de Salud cuenta con un área de fiscalía, departamento de estudios y desarrollo, desarrollo corporativo y asesoría médica; con dos intendencias, la de prestadores de salud y la de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. Ver gráfica 4.

Funciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud

Supervigilar y controlar a las Isapres, velando por el cum-plimiento de los contratos de salud, las leyes y reglamentos que las rigen.

Supervigilar y controlar al Fo-nasa en todas aquellas mate-rias que tengan estricta rela-ción con los derechos de los beneficiarios.

Fiscalizar y regular a las Isa-pres y al Fonasa.

Velar por el cumplimiento de las Garantías Explícitas en Sa-lud (Auge-GES).

DFL 1 del Ministerio de Salud (2005)

••

•

•

•

Superintendencia de Isapres, SISP.

Supervigilar y controlar a las Isapres

2,6 millones de usuarios/as Más 15 millones de usuarios/as

1990 2005

SUPERINTENDENCIA

DE SALUDSupervigilar y controlar a las Isapres.

Supervigilar y controlar al Fonasa en relación a los derechos de los beneficiarios.

Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud, GES.

Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación.

Fiscalizar Ley de Derechos y Deberes de los pacientes.

Gráfica 3. Transformación en Superintendencia de Salud

SUPERINTENDENTE DE SALUD

Auditoría Interna

Fiscalía

Asesoría Médica

Organigrama de la Superintendencia de Salud

Intendencia de Prestadores

de Salud

Intendencia de

Fondos y SegurosPrevisionales de

Salud

Unidad de Unidad de

Coordinación Regional y Gestión de Usuarios

Departamento de Estudios y Desarrollo

Departamento de Administración y

Finanzas

Desarrollo Corporativo


Gráfica 4. Organigrama de la Superintendencia de Salud de Chile


Tramitar y resolver los conflic-tos entre las personas y las Isapres y Fonasa.

Instruir las Sanciones en con-tra de las personas (agentes de venta y mediadores) y entida-des infractoras (Isapres, Fona-sa y Prestadores de Salud).

Funciones de la Intendencia de Prestadores de Salud

Gestionar el Sistema de Acre-ditación de Prestadores Institu-cionales (autorización de enti-

dades acreditadoras; solicitudes de acreditación; registro de enti-dades acreditadoras; registro de prestadores acreditados).

Gestionar el Registro de Pres-tadores Individuales de Salud (incorporación de profesiona-les, técnicos y auxiliares de la salud y de las especialidades y subespecialidades de la medi-cina y la odontología).

Gestión del proceso de media-ción con prestadores privados de salud, establecido en la Ley 19.966.

Fiscaliza a los prestadores institucionales acreditados res-

31



pecto del mantenimiento de las condiciones por las que obtu-vieron la acreditación.

Fiscaliza a las entidades acre-ditadoras autorizadas.

Gestión de Reclamos Admi-nistrativos y Procedimientos de Control (fiscalización) en relación a los derechos consa-grados en la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes.

Proceso de fiscalización

El proceso de fiscalización tie-ne básicamente dos tiempos, el Plan de Fiscalización Anual que se basa tanto en los resultados de los años anteriores como el input ciudadano, la fiscalización también se ve modi-ficada por los reclamos que surgen, los productos de la fiscalización son

la regulación y las sanciones. Ver gráfica 5.

Ámbitos de regulación y fiscalización en seguros

Régimen de garantías en salud Régimen complementario de

salud Beneficios mínimos legales Derechos de las personas Cotizaciones de salud Situación financiera de Isapres

Ámbitos de regulación y fiscalización en prestadores

Régimen de Garantías en Sa-lud, GES.

Cumplimiento de Estándares de Acreditación (entidades

Gráfica 5. Proceso de Fiscalización

Gráfica 6. Actividades en el proceso de fiscalización

Reclamos Fiscalización

Regulación Proyectos

de Ley

Plan de Fiscalización Anual Input Ciudadano

Resultados de años anteriores

Regulación

Sanciones



acreditadoras y prestadores Institucionales acreditados).

Ley de Derechos y Deberes de los pacientes.

Proceso de fiscalización-seguros privados, seguro público y prestadores de salud

La fiscalización comprende un conjunto de actividades destinadas a resguardar los derechos de las per-sonas beneficiarias del sistema de salud público y privado.

Planificación

Análisis de reclamos ingresa-dos y resueltos por la Superin-tendencia

Análisis de resultados de fisca-lizaciones anteriores

Consulta a unidades internas Diálogos participativos con per-

sonas usuarias Encuesta a personas usuarias

(portal web)

Ejecución

Análisis preliminar de la mate-ria a fiscalizar

El proceso de fi scalización tiene básicamente dos tiempos, el Plan de Fiscalización Anual que se basa tanto en los resultados de los años anteriores como el input ciudadano, la fi scalización también se ve modifi cada por los reclamos que surgen, los productos de la fi scalización son la regulación y las sanciones.

Planificación Ejecución Evaluación Publicación de Resultados

Análisis de reclamos ingresados y resueltos por la Superintendencia Análisis de resultados de Fiscalizaciones anteriores Consulta a unidades internas Diálogos Participativos con personas usuarias Encuesta a personas usuarias (portal web)

Análisis Preliminar de la materia a fiscalizar Coordinación con Entidades a Fiscalizar Recopilación y análisis de antecedentes Emisión de instrucciones y/o formulación de cargos

Elaboración de informes consolidados Seguimiento del avance del plan de fiscalización anual Monitoreo de tiempos de ejecución

Informes consolidados por materia fiscalizada Informe de Gestión Anual

Notificación Electrónica a Entidades Reguladas*

(con Firma Electrónica Avanzada)

32



Gráfica 7. Rol de las tecnologías de información

Coordinación con entidades a fiscalizar

Recopilación y análisis de an-tecedentes

Emisión de instrucciones y/o formulación de cargos

Notificación electrónica a en-tidades reguladas (con firma electrónica avanzada).

Evaluación

Elaboración de informes con-solidados

Seguimiento del avance del plan de fiscalización anual

Monitoreo de tiempos de ejecu-ción.

Publicación de resultados

Informes consolidados por ma-teria fiscalizada

Informe de Gestión Anual.Ver gráfica 6.

Tipos de fiscalizaciones

Fiscalización regular

Verificación de cumplimiento

Otorgamiento de beneficios y de garantías explícitas AUGE-GES

Tramitación de contratos de salud


Business intelligence

Indicadores de desempeño y de procesospara una eficiente toma de decisiones

Herramientas de consulta

DataWarehouse

Sistemas de información

Procesos Definidos

Primera Instancia

Isapre Fonasa Prestadores

Segunda Instancia


Gráfica 8. Recepción y gestión de reclamos

Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sis tema de Salud en Chile”. V Congreso Ibe-roamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

Procesamiento de cotizaciones de salud

Procesos operacionales, en general

Estados financieros y cumpli-miento de indicadores legales (solo Isapres).

Cumplimiento de Estándares de Acreditación (Entidades Acreditadoras y Prestadores Institucionales Acreditados).

Ley de Derechos y Deberes de los pacientes.

Fiscalización extraordinaria

Verificación de situaciones contingentes

Análisis de reclamos de usua-rios

Revisión de situaciones parti-culares (internas, externas).

Fiscalización SBR (piloto)

Verificación de gestión de ries-gos (para Isapres):

El papel de la tecnología de la información ha sido fundamental en el proceso de la fi scalización. Se han formulado indicadores de desempeño y de procesos para una efi ciente toma de decisiones.

33



Gráfica 9. Proceso de tramitación de reclamos

Gráfica 11. Judicialización por alza de precios

Análisis de Admisibilidad

Definición de Tipo de Tramitación

Análisis y Solicitud de información

complementaria

Resolución y Comunicación de resultados a las

partes (Reclamante-Aseguradora)

Recepción y análisis de Recurso

Comunicación de aceptación o rechazo del recurso a las

partes (Reclamante-Aseguradora)

Notificación Electrónica

(con Firma Electrónica Avanzada)

Gráfica 10. Proceso de sanciones


Formulación de Cargos

Análisis de Descargos

Sesión de Comité Asesor en materia de Sanciones

Resolución del Proceso

Análisis de Recurso de Reposición y/o Jerárquico

Resolución del Recurso

La resolución del proceso sancionatorio es de resorte del Intendente, previo análisis de

la propuesta del Comité Asesor.

Recurso de reposición Intendente

Recurso jerárquico Superintendente


0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

2009 2010 2011 2012

Recursos

6.244 7.368

21.497

35.000

*


Análisis extra situ (evaluación de indicadores de alerta tem-prana, pruebas de stress y go-bierno corporativo).

Fiscalización in situ (evaluación en terreno de la gestión según perfil de riesgo de la entidad).

Rol de las tecnologías de la información

El papel de la tecnología de la información ha sido fundamental en el proceso de la fiscalización. Se han formulado indicadores de desempe-ño y de procesos para una eficiente toma de decisiones. Ver gráfica 7.

Recepción y gestión de reclamos

Las personas interponen recla-mos frente a los seguros privados y públicos así como frente a los pres-tadores de servicios de salud. Ver gráficas 8 y 9.

El procedimiento que siguen las personas tiene dos instancias:

Sanciones

En el proceso de sanciones a los seguros privados, seguros pú-blicos y prestadores de servicios de salud, la Intendencia cuenta con fa-cultades para fiscalizar y sancionar el incumplimiento de las obligacio-nes que impone la ley a las Isapres y Prestadores de Salud.

Desafíos para el año 2013

Desafío Social: Reforma al Sistema Isapres–Financiamiento de la Salud en Chile

En los últimos años se pro-duce gran presión social para

34



establecer un sistema de fi-nanciamiento más equitativo en el sistema privado de sa-lud, que se manifiesta en un incremento sostenido de la judicialización de las adecua-ciones de precios notificadas por las Isapres.

Así, en agosto de 2010, el Tri-bunal Constitucional determina que debe existir mayor solida-ridad etaria y de género en el financiamiento de los planes de salud privados y declara in-constitucional la aplicación de las tablas de factores de riesgo para la determinación de los precios de los planes de las Isapres.

Judicialización por alza de precios

Los recursos de protección presentados ante la Corte de Ape-laciones en contra de las Isapres han aumentado considerablemen-te.

Proyecto de ley que crea el Plan Garantizado de Salud en Isa-pres Ver gráfica 11.

Principales elementos del proyecto ley

PGS: Incorporación de un Plan Garantizado de Salud común para todos los beneficiarios del sistema Isapre.

Prima plana para el PGS: la misma para todos los benefi-ciarios de una Isapre, indepen-dientemente de su sexo, edad o estado de salud.

Fondo de compensación para el PGS: compensará las dife-rencias de costos derivadas de los diferentes perfiles de riesgo de los beneficiarios. Más am-plio que el actual Fondo del AUGE.


Financiamiento separado para el SIL: solo para quienes ten-gan derecho a él. Será igual para todos los cotizantes de una misma Isapre y estará ex-presado como un porcentaje de la renta imponible.

Patrones de referencia para las alzas de precios: los precios del PGS y SIL se ajustarán sobre la base de índices de referencia fijados por un Panel de Expertos a partir de indica-dores calculados por el INE.

Eliminación de la cautividad: en el contexto del PGS, los actua-les beneficiarios de Isapres no

Plan Complementario

de Salud

Cobertura Mínima FONASA - MLE

NO AUGE

AUGE

Beneficios Adicionales

CAEC

AUGE

Beneficios Complementarios

CGC

Situación Actual Situación Propuesta

Plan Mínimo Actual

Plan Garantizado de Salud

tendrán limitaciones de acceso o cobertura que les impidan cambiarse de Isapre.

Beneficios complementarios: las Isapres podrán ofrecer be-neficios adicionales al PGS cu-yos requisitos serán fijados por un reglamento. Estos benefi-cios podrán ser adquiridos con los excedentes de cotización o cotizaciones voluntarias.

Cuenta de excedentes: los co-tizantes también podrán desti-nar sus excedentes de cotiza-ción a una cuenta individual de excedentes, similar a la actual, pero, sin restricción de montos.

Gráfica 12. Proyecto de ley

35



s

Humberto Castillo Martell*

Palabras clave

Sistema de Salud, Supervisión, Vigilancia, Perú

Resumen

e presentan las memorias pro-ducto de la conferencia “Gestión de la Regulación y Control en el Siste-ma de Salud en el Perú” realizada por Humberto Castillo Martell, Su-perintendente Nacional de Asegu-ramiento en Salud en el Perú, en el marco del V Congreso Iberoameri-cano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud realizado en Cartagena de Indias 11 y 12 de octubre de 2012. Se descri-be el Aseguramiento Universal en Salud (AUS), establecido por la Ley 29344 de 2011, presentando sus principios y características. Se citan los agentes vinculados al proceso de aseguramiento en salud como las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (Iafas) y las Insti tuciones Prestado-

ras de Servicios de Salud (Ipress), así como las condiciones asegura-bles del Plan Esencial de Asegura-miento en Salud (PEAS). Se descri-be el porcentaje del aseguramiento en salud presentando su variación según departamento, área rural o urbana, nivel socioeconómico, se establecen los principales problemas del Sistema de Salud Peruano en los ejes de financiamiento, prestación y consumo. En cuanto a la inspección, vigilancia y control llevada a cabo por la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (Sunasa), se presentan las funciones genera-les, los modelos y enfoque de super-visión así como tareas y retos.

Ver notas del editor1

1 El sistema de salud del Perú tiene dos sec-tores, el público y el privado. Para la presta-ción de servicios de salud, el sector público se dividte en régimen subsidiado o contributivo indirecto y régimen contributivo directo, que es el que corresponde a la seguridad social. El gobierno ofrece servicios de salud a la pobla-ción no asegurada a cambio del pago de una cuota de recuperación de montos variables sujetos a la discrecionalidad de las organiza-ciones o a través del Seguro Integral de Salud (SIS). La prestación de servicios tanto para el régimen subsidiado de población abier-ta como para la población afiliada al SIS se realiza a través de la red de establecimientos del Ministerio de Salud (Minsa), hospitales e institutos especializados que están ubicados en las regiones y en la capital de la Repúbli-ca. El sistema de seguridad social en salud tiene dos subsistemas: el Seguro Social con provisión tradicional (EsSalud) y la provisión privada (EPS). EsSalud ofrece servicios de sa-lud a la población asalariada y a sus familias en sus propias instalaciones, pero desde la promulgación de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en 1997, el sector privado le ha vendido servicios personales a EsSa-

Introducción

Ley marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS)-Ley 29344

En el 2010 el Perú optó por un modelo de servicios de salud, basa-do en el aseguramiento, el Asegura-miento Universal en Salud (AUS) fue definido como un proceso orientado a lograr que toda la población resi-dente en el territorio nacional dis-ponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud con carácter preventivo, promocional, recupera-tivo y de rehabilitación, en condicio-

lud a través de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Los militares, policías y sus familias tienen su propio subsistema de salud integrado por las Sanidades de las Fuerzas Armadas (FF. AA.) y la Policía Nacional del Perú (PNP). En el sector privado se distingue el privado lucrativo y el privado no lucrativo. Forman parte del privado lucrativo las EPS, las aseguradoras privadas, las clínicas priva-das especializadas y no especializadas, los centros médicos y policlínicos, los consultorios médicos y odontológicos, los laboratorios, los servicios de diagnóstico por imágenes y los establecimientos de salud de algunas empre-sas mineras, petroleras y azucareras. Como prestadores informales están los proveedores de medicina tradicional. El sector privado no lucrativo está clásicamente representado por un conjunto variado de asociaciones civiles sin fines de lucro. La mayor parte presta servicios de primer nivel y frecuentemente reciben re-cursos financieros de cooperantes externos, donantes internos, gobierno y hogares. Toma-do de Alcalde-Rabanal JE, Lazo-González O, Nigenda G. Sistema de salud de Perú. Salud Pública Mex 2011;53 supl 2:S243-S254.

En pro de la garantía al aseguramiento universal en saludSuperintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud en el Perú

* Superintendente Nacional de Aseguramiento en Salud. Médico Pediatra. Magíster en Admi-nistración en Salud y Ciencias Económicas. Doctor en Medicina. Memorias del V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud realizado en Cartagena de Indias 11 y 12 de octubre de 2012.

36



nes adecuadas de eficiencia, equi-dad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

Principios del Aseguramiento Universal en Salud

Universalidad. La salud es un derecho fundamental y el AUS es la garantía de la protección de la salud para todas las per-sonas residentes en el Perú, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida.

Solidaridad. Mecanismo de financiamiento mediante la compensación de los aportes entre grupos de diferentes eda-des, riesgos de enfermedad o segmentos económicos, entre otros.

Unidad. Es la articulación de políticas, instituciones, regí-menes, procedimientos, finan-ciamiento y prestaciones para alcanzar los objetivos contem-plados en la Ley.

Integralidad. Otorgamiento de todas las prestaciones necesa-rias para solucionar determina-dos problemas de salud.

Equidad. Servicios de salud de calidad a toda la población pe-ruana, priorizando a la pobla-ción más vulnerable y de me-nos recursos. El sistema ofrece financiamiento subsidiado para

la población más pobre y vul-nerable así como mecanismos para evitar la selección adver-sa.

Irreversibilidad. Los dere-chos adquiridos previamente al proceso de AUS y durante el mismo no deben sufrir ningún menoscabo como consecuen-cia de algún proceso posterior.

Participativo. Ejercicio de la ciudadanía en la formulación y seguimiento de políticas de AUS.

Características del Aseguramiento Universal en Salud

Obligatorio. La afiliación a al-gún régimen de aseguramien-to en salud es obligatoria para toda la población residente.

Progresivo. El AUS es un proceso gradual y continuo, busca la inclusión de todas las personas residentes en el Perú al sistema y la ampliación de la cobertura de los planes de ase-guramiento.

Garantizado. El Estado asegu-ra a toda la población cubierta bajo el esquema de AUS un sistema de protección social en salud que incluye garantías explícitas relativas al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad, con las que deben ser otorgadas las prestaciones.

Regulado. Las reglas que ri-gen a los diversos actores in-volucrados en el proceso de financiamiento y prestación de servicios de salud para alcan-zar el AUS son definidas por las instancias competentes.

Descentralizado. El AUS se organiza de manera progresiva y descentralizada en los nive-les nacional, regional y local, en concordancia con las políti-cas del Gobierno Nacional.

Portable. La condición de ase-gurado, una vez incluido en el sistema, lo acompaña en todo el territorio nacional.

Transparente. El proceso de AUS cuenta con mecanismos de gestión que aseguran la rendición de cuentas a la ciu-dadanía.

Sostenible. El AUS es una po-lítica de Estado financiada con garantía de su permanencia en el tiempo.

Visión del Aseguramiento Universal en Salud

Universalización de la seguri-dad social en salud, basada en:

Ciudadanos empoderados: que cuidan su salud, demandan servicios adecuados de salud, defienden sus derechos, financian según sus posibilidades.

Mercado transparente, simé-trico, regulado: crea, produce, ofrece servicios de calidad a costos razonables, orientados a satisfacer necesidades res-petando los derechos de los ciudadanos.

Estado financiador, promotor, prestador, regulador, protector eficaz y eficiente.

Agentes vinculados al proceso de aseguramiento en salud2

Ministerio de Salud: El Minis-terio de Salud ejerce rectoría en el sector salud sobre todos los agentes involucrados en el aseguramiento universal. Corresponde a los gobier-nos regionales conducir el desarrollo del proceso de ase guramiento en su región a través de su respectivo

2 Perú. Ministerio de Salud. Ley 29344 (2011). Ley Marco de Aseguramiento Universal en Sa-lud y su Reglamento. Lima Perú, p. 1-96.

En el 2010 el Perú optó por un modelo de servicios de salud, basado en el aseguramiento, el Aseguramiento Universal en Salud (AUS) fue defi nido como un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud

37



Tabla 1. Presupuesto en los Subsistemas de salud del Perú

Comité Técnico Implementador Re-gional (CTIR). La prestación de ser-vicios es descentralizada y en la ac-tualidad son administrados por cerca de 25 regiones, lo que ocasiona una alta fragmentación.

Instituciones Administrado-ras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS): Son institucio-nes o empresas públicas privadas o mixtas, creadas como personas jurídicas que tienen como objetivo la captación y gestión de fon dos para el aseguramiento de las prestacio-nes de salud incluidas en los planes de aseguramiento en salud. Para su constitución están obligadas a solicitar su auto rización de organi-zación y funcionamiento, así como su registro ante la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (Sunasa). La creación, constitución y formas de organización interna de IAFAS públicas se realizan conforme a las normas que regulan al sector público.

Insti tuciones Prestadoras de Servicios de Salud (Ipress) La prestación de servicios en el ám-bito del AUS se desarrolla a través de las Insti tuciones Prestadoras de Servicios de Salud (Ipress). Las Ipress son instituciones o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas como personas na turales o jurídicas que tienen como objetivo la presta-ción de servicios de salud. Para po-der ejercer esta función dentro del

AUS están obligadas a registrarse ante la Sunasa.

El Seguro Social de Salud (Essalud) se basa en el aporte de los empleadores y de los tra-bajadores, presenta una cobertu-ra superior a nueve millones de personas, el sistema cuenta con sus propios hospitales y centros de salud con presupuesto propio (6.706.429.4111 de Soles) y 279 dólares por afiliado al año (presu-puesto per cápita), en el Seguro Integral de Salud (SIS), que es un sistema de aseguramiento para personas de escasos recursos, el número de afiliados alcanza los diez millones, pero únicamente al-canza los 22 dólares por afiliado al año (presupuesto per cápita), constituyéndose como simplemen-te un sistema formal de asegura-miento, el Sistema de las Fuerzas Armadas y Policiales (SFFAA y FFPP), cubre aproximadamente un millón trescientos mil personas.

El Sistema privado se confor-ma básicamente por las Instituciones Administradoras de Fondos de Ase-guramiento en Salud (Iafas) e Institu-ciones Prestadoras de Servicios de Salud (Ipress), que cubre cerca de un millón y medio de personas, con un per cápita de 649 dólares por per-sona por año.

Aproximadamente ocho millo-nes de personas no cuentan con acce-so a ningún seguro, siendo una pobla-

ción bastante compleja porque es una mezcla de personas que son pobres y otras que incluso pueden tener mu-cho dinero, pero que pertenecen a un sector informal de la economía y con una cultura baja en el aseguramiento, originando un sistema informal de sa-lud, en donde se combinan medicinas o prácticas tradicionales con prácticas informales, con servicios de dudosa calidad. Ver tabla 1.

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

Es el plan de aseguramiento en salud que contiene la lista prio-rizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegu-rados en el país, bajo los regímenes subsidiado, semicontributivo y con-tributivo, debe ser ofer tado por la totalidad de las IAFAS registradas ante la Sunasa. Las condiciones asegurables son los estados de sa-lud que busca mantener a la pobla-ción sana o recuperar su salud en caso de enfermedad, susceptibles de ser financiadas por los regíme-nes establecidos.

Cobertura mínima de aseguramiento en salud

El Sistema asegura 140 con-diciones, es un paquete que cubre las principales condiciones de sa-lud.

Condiciones asegurables

Población sana: 5 Condiciones obstétricas: 28 Condiciones ginecológicas: 5 Condiciones pediátricas: 22 Condiciones tumorales: 7 Condiciones transmisibles: 32 Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones

ESSALUD MINSA-REGIONES SIS FFAA Y FFPP PRIVATE

PoblaciónTrabajadores

con seguridad social

Público General

Población en situacion de

pobreza y pobreza extrema

Militares, policías y sus familiares

IAFAS IPRESS

Cobertura 9,240,715 18,000,000 10,000,000 1,329,461 1,541,829

Número de estableci-mientosde salud

384 (9 hospitales 3 Institutos nacionales, 78 CCSS,

294 Puestos)

8,000 (148 hospitales, 2000

CCSS y 6000 Puestos de SS)

4 (4 hospitales y 513 CCSS)

379

Presupuesto(S/.) US$

6,706,429,411 2,579,395,927

10,000’000,000 3,846,153,846

572’800,826 220,308,000

NI 300,000,000 100,000,000

Presupuestopercápita

US$279.1 213.7 22.0 NI 649

Fuente: Presentado en “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Perú”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

38



Servicios

Medicina Preventiva Consulta externa Apoyo diagnóstico Emergencia Hospitalización Cirugía Cuidados Intensivos Odontología Rehabilitación

530 procedimientos

Condiciones obstétricas asegurables

1. Aborto incompleto sin compli-caciones

2. Aborto incompleto con compli-caciones

3. Embarazo, parto y puerperio normales

4. Enfermedad del trofoblasto

5. Hiperémesis gravídica

6. Embarazo ectópico

7. Óbito fetal

8. Hemorragia de la segunda mi-tad del embarazo

9. Diabetes gestacional

10. Embarazo complicado por poli-hidramnios

11. Desproporción feto pélvica

12. Gestación múltiple

13. Embarazo prolongado

14. Gestante mayor de 35 años

15. Infección materna

16. Enfermedad hipertensiva del embarazo

17. Embarazo complicado por isoinmunizacion Rh (-)

18. Retraso en el crecimiento intra-uterino / Oligohidramnios

19. Embarazo complicado por ries-go de hipoxia fetal

20. Gestación complicada con em-bolia

21. Amenaza de parto pretérmino. Parto pretérmino.

22. Embarazo complicado por fra-caso en la inducción del parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentación / Pro-lapso del cordón

23. Desgarro perineal grado III ó IV /Desgarro de cérvix

24. Hemorragia posparto

25. Retención de membranas / Placenta

26. Sepsis puerperal

27. Infección urinaria en embara-zo, parto y puerperio

28. Puerperio complicado por in-fecciones y complicaciones venosas.

Garantías explícitas del Aseguramiento Universal en Salud

El Sistema plantea algunas garantías explícitas muy específicas:

La aplicación de las vacunas BCG y HVB se realizará den-tro de las primeras 48 horas de vida.

El primer control del recién na-cido se programará entre los 7 y 15 días de vida.

La atención inmediata del re-cién nacido y el primer control

será realizado por profesional de salud capacitado.

A todo menor de un año que acuda a un establecimiento de salud se le realizará el control de crecimiento y desarrollo de acuerdo con su edad.

A todo menor de un año, en cada control de crecimiento y desarrollo, se le administrará las vacunas de acuerdo al ca-lendario de vacunación vigente según corresponda la edad.

El tamizaje de anemia será realizado en todo menor de tres años, una vez al año.

Los controles de crecimiento y desarrollo y la administración de vacunas serán realizados por personal de salud capacita-do.

A toda gestante se le realizará el plan de parto en el primer control prenatal con adecua-ción cultural de ser el caso.

Toda gestante contará a más tardar en el segundo trimestre del embarazo con resultados de laboratorio.

El control del puerperio de par-to atendido en establecimiento de salud, se programará a los 7 y 30 días posteriores al parto.

La atención prenatal, parto y puerperio será realizada por profesional de salud capacita-do.

En establecimientos de 1° nivel a la gestante con hemorragia de la segunda mitad del em-barazo se le deberá canalizar VEV, estabilizarla e iniciar la referencia al establecimiento de mayor complejidad en un lapso que no excederá los 30 minutos.

A nivel nacional se cuenta con el 61% de aseguramiento en salud, varía según área urbana o rural.

39



Aseguramiento en Salud en el Perú

A nivel nacional se cuenta con el 61% de aseguramiento en salud, varía según área urbana o rural. Ver gráfica 1.

Se presenta el aseguramiento en salud según el nivel socioeco-nómico, se observa cómo el primer quintil puede tener un porcentaje de aseguramiento similar al quinto quintil, se ha alcanzado un nivel de afiliación pero no necesariamente un acceso real. Ver gráfica 2.

Se presenta la variación en el aseguramiento en cada uno de los departamentos, se observa la po-blación no asegurada, y cómo los seguros privados son relativamente pequeños. Ver gráfica 3.

Se observa la población enferma que decidió acudir a servicios de salud y accedió a ellos según ámbito geo-gráfico y condición de aseguramiento, se presentó un acceso del 67% a nivel nacional, aproximadamente dos terce-ras partes de la población tienen acce-so a los servicios y una tercera parte no la tienen. Ver gráfica 4.

El gasto de bolsillo es un tema importante, se tiene a nivel nacional que un 53% del gasto de salud es de bolsillo, esto varía de acuerdo a los niveles socioeconómicos, se obser-va que el nivel más bajo económica-mente tiene un alto gasto de bolsillo. Ver gráfica 5.

En cuanto al gasto de bolsillo según el seguro, se observa que en ninguno de ellos se logra una cober-tura eficaz en términos económicos, en el seguro privado el 60%, sigue siendo gasto de bolsillo. Ver gráfica 6.

Gráfica 1. Aseguramiento en Salud según ámbito geográfico y sexo - 2009

Gráfica 3. Aseguramiento en Salud según departamento y tipo de seguro - 2009

61,2%57,1%

70,8%

53,1%60,0%

70,8%

59,0%63,4%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

Nacional Urbano Rural Lima Metrop. Resto Urbano

Rural Hombre Mujer

Nacional Urbano/Rural Lima metropolitana/Urbano/Rural sexo

Fuente: Enaho 2009. INEI. Elaborado por Parsalud II. Presentado en “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Perú”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%

Nacional

Pobre extremo

Pobre no extremo

No pobre

q1

q2

q3

q4

q5

Nacio

-na

lN

ivel

de

Pob

reza

Q

uint

iles

de

gast

o

Gráfica 2. Aseguramiento en salud según nivel socioeconómico2009


0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Junín Tacna

Madre de dios Lima

Pasco Ica

Ancash Arequipa

Puno Callao

Moquegua Piura

Amazonas Tumbes Ucayali Cusco

La libertad Lambayeque

San Martín Cajamarca

Loreto Huánuco

Ayacucho Apurímac

Huancavelica Perú

DE

PAR

TAM

EN

TO

SIS ESSALUD FFAA/PNP S. Privado Sin Seguro


Un 53% del gasto de salud es de bolsillo, esto varía de acuerdo a los niveles socioeconómicos, se observa que el nivel más bajo económicamente tiene un alto gasto de bolsillo

40



Gráfica 4. Población enferma que decidió acudir a servicios de salud y accedió a ellos según ámbito geográfico y condición de aseguramiento - 2009

Gráfica 6. Gasto de bolsillo respecto al total de gasto en salud realizado por los hogares, según condición de aseguramiento - 2009


Principales problemas del Sistema de Salud Peruano

Financiamiento

Baja inversión pública y pri-vada en salud, cuenta con los promedios de gasto percápita más bajos de la región.

Inequidad expresada en las diferencias del gasto en salud por niveles socioeconómicos.

Mecanismos de asignación de recursos públicos fragmenta-dos y desempoderantes.

Excesivo gasto de bolsillo y uso poco eficiente del mismo, que conlleva a incrementar la vulnerabilidad social de los usuarios y usuarias.

Empobrecimiento de la po-blación por efecto catastrófi-co derivado de los gastos de bolsillo que asume la familia ante eventos adversos en sa-lud.

Prestación

Sistema de salud fragmentado con barreras político-adminis-trativas que impiden el flujo de recursos y el intercambio de prestaciones de manera efi-ciente.

Incongruencia entre el desarro-llo de la oferta de servicios y los perfiles demográficos y epide-miológicos.

Brechas entre la oferta de los servicios (infraestructura, re-curso humano, etc.) y la de-manda de los mismos en todos los niveles y sectores público y privado, falta de oportunidad en la asignación de citas mé-

67,1% 63,4%

79,3% 79,3% 73,9%

79,1% 74,3%

48,6%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

Nacional Urbano Rural SIS EsSalud FFAA/PNP Privado sin seguro

Nacional Ambito Urbano/Rural Tipo de Seguro

** 50.1% a nivel nacional

0,0%

40,33

58,11

40,38

47,33

52,83

56,53

62,10

53,14

0 10 20 30 40 50 60 70

Pobre

No pobre

q1

q2

q3

q4

q5

Nacional

Tip

o d

e P

obre

za

Qui

ntile

s d

e ga

sto

Nac

iona

l

%

39,38

53,11 52,24

60,01 62,17

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

SIS EsSalud FFAA/PNP Privado sin seguro

Tipo de Seguro

Gráfica 5. Gasto de bolsillo respecto al total de gasto en salud realizado por los hogares según nivel socioeconómico - 2009



La falta de especialistas es importante en todos los sectores

41



dicas y especializadas, la falta de especialistas es importante en todos los sectores, a pesar que en los últimos veinte años el número de facultades de me-dicina, se ha duplicado, sin em-bargo el número de especialis-tas se mantiene, se cuenta con un gran número de médicos generales cada vez con menos capacidad resolutiva, ocasio-nando que el precio del trabajo médico se reduzca, las consul-tas médicas son muy baratas, una consulta puede estar en 3 ó 4 dólares, llevando a incen-tivos perversos de la industria, se han llevado a cabo diversas huelgas.

Baja capacidad resolutiva de los servicios, en especial en los niveles primarios.

Incremento progresivo y soste-nido de los precios de factores, recursos, tecnologías y produc-tos para la atención de salud.

Predominio de lógicas de mer-cado, aun en instituciones pú-blicas.

Consumo

Predominio en las poblacio-nes de una cultura orientada

al consumismo de productos, servicios y tecnologías para atender sus problemas de sa-lud, incluso en la promoción de salud.

Bajos niveles de información sobre los servicios y el merca-do, en la población usuaria que limita su capacidad de elegir en función a sus intereses.

Predominio de una cultura de responsabilidad y afronte in-dividual de los problemas de salud-enfermedad.

Baja cultura de aseguramiento en salud.

Productos del fortalecimiento del aseguramiento en Salud en el Perú

Actualmente se lleva a cabo la implementación del aseguramien-to universal en salud, la Ley marco 29344, emitida por el Congreso de la República desde el 2009, en el 2010 se dio el reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, en el 2011 se ha estado organizan-do el Reglamento de Organización y funciones del Sunasa. Ver gráfica 7.

Procesos recientes para el Aseguramiento Universal en Salud

Intercambio prestacional entre el Ministerio de Salud y el Se-guro Social de Salud (Essalud)

Reforma de Essalud Convenio seguro integral de

salud (SIS) y SISOL Seguro oncológico gratuito Convenios SIS regiones.

Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (Sunasa)

De acuerdo al artículo 30 de la Ley marco de Aseguramiento Uni-versal en Salud, 29344 de 2011, la Superintendencia Nacional de Ase-guramiento en Salud (Sunasa) es un orga nismo público técnico especiali-zado, adscrito al Ministerio de Salud, con persone ría jurídica de derecho público y con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera, que ejerce las funcio-nes, competencias y facultades esta-blecidas en la Ley Marco. La Sunasa es una entidad desconcentrada y sus competencias son de alcance nacio-nal.

Tiene por finalidad resguardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresi vo de toda persona

Gráfica 7. Productos del fortalecimiento del aseguramiento en salud en el Perú

2009

DS 008-2010-SA Reglamento de

la Ley de Aseguramiento

Universal en Salud

2010

DS 009-2011-SA

Reglamento de Organización y Funciones del

SIS

2011

RM 040-2011-MINSA Lineamientos

de política de vigilancia ciudadana

en el marco del aseguramiento

Reestructuración de las bases de

datos del SIS

RM 049-2011- MINSA

Documento Técnico: Derecho a la

identificación y alaseguramiento

Plan estratégico AUS 2011 - 2021

Diseño del Centro de atención al

asegurado del SIS

Análisis de la adecuación del SIS

a la nueva Ley

Propuesta de diseño de

evaluación del aseguramiento universal en

salud

Lineamientos del Modelo de

Supervisión de la SUNASA

Propuesta del Sistema Nacional de Conciliación y Arbitraje en Salud

de la SUNASA

DS 011-2011-SA

Reglamento de

Organización y Funciones

de la SUNASALey No. 29344

LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Perú”. V Congreso Ibe-roamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

Actualmente se lleva a cabo la implementación del aseguramiento universal en salud, la Ley marco 29344, emitida por el Congreso de la República desde el 2009, en el 2010 se dio el reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, en el 2011 se ha estado organizando el Reglamento de Organización y funciones del Sunasa.

42



Arbitraje y solución de con-flictos: Garantizar el acceso a los mecanismos de solución de contro-versias entre los agentes vinculados al proceso del AUS.

Roles de los agentes del aseguramiento en salud

La Sunasa supervisa un siste-ma complejo, todas las capacidades de supervisión se deben articular con estrategias y técnicas para supervi-sar un sistema que se define como poco supervisable, existe cierta se-paración entre lo prestador y lo fi-nanciador. El Ministerio de Salud que perdió el poder administrativo, por cuanto se desconcentró, se trans-firió la función administradora de la red prestacional del Ministerio a las regiones, el Ministerio conserva po-cos recursos de poder administrativo y su rol rector no es suficiente para articular el sistema.

Un brazo financiador, el SIS, y un brazo supervisor que es el Suna-sa; si bien Sunasa se encuentra bajo la rectoría del Ministerio de Salud, el Ministerio de Salud al tener un bra-zo prestador, Sunasa es supervisor de ese aparato prestador, la relación con el Ministerio es compleja, Suna-sa tiene autonomía administrativa, financiera y de gestión. Ver gráfica 8.

De acuerdo al artículo 30 de la Ley marco de Aseguramiento Universal en Salud, 29344 de 2011, la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (Sunasa) es un orga nismo público técnico especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con persone ría jurídica de derecho público y con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y fi nanciera, que ejerce las funciones, competencias y facultades esta blecidas en la Ley Marco. La Sunasa es una entidad desconcentrada y sus competencias son de alcance nacional. Tiene por fi nalidad resguardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresi vo de toda persona al aseguramiento en salud, bajo los principios de universali dad, solidaridad, unidad, integralidad, equidad, irreversibilidad y de participación. Se sujeta a los lineamientos normativos establecidos por el Minsa.

al aseguramiento en salud, bajo los principios de universali dad, solidari-dad, unidad, integralidad, equidad, irreversibilidad y de participación. Se sujeta a los lineamientos normativos establecidos por el Minsa.

Funciones generales de Sunasa

Según la Ley 29344 de 2011, en el marco del Aseguramiento

Universal en Salud, la Superinten-dencia cuenta con las siguientes funciones:

Registro: Registrar, renovar y cancelar la inscripción de los agen-tes vinculados al AUS.

Autorización: Autorizar el ejer-cicio de las actividades y el funcio-namiento de las IAFAS, entidades prepagadas de salud y otras que ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y anticipado.

Supervisión: Verificar el cumplimiento de los objetivos y normativa relacionada al AUS, así como las obligaciones legales, con-tractuales o técnicas por parte de las instituciones supervisadas, en resguardo de los derechos de los asegurados.

Regulación: Emitir dentro del ámbito de su competencia resolucio-nes de carácter general y particular que rijan las actividades de las Insti-tuciones IAFAS y similares.

Sancionadora: Imponer sanciones dentro de su ámbito de competencia por el incumplimiento de las obligaciones previstas en el marco legal y contractual que sea aplicable.

Gestión de información: Rea-lizar la gestión de información e infor-mar a los agentes o a los usuarios o afiliados para permitirles tomar deci-siones mejor informadas.

Gráfica 8. Roles de los agentes del aseguramiento en salud

SIS ESSALUD De las FFAA y PNP EPS ESSP

ACUERDOS DE CONTRAPRESTACIÓN

SUNASA

Registro, autorización, regulación y supervisión

Protección de derechos

Asegurado

IAFAS

Difusión de información

IPRESS

AFILIACIÓN PRESTACIÓN

MINISTERIO DE SALUD: RECTORÍA

GOBIERNOREGIONAL

Públicos ESSALUD De FFAA y PNP Privados

¿?

Solución de Controversias

Registro Supervisión


43



Calificación, monitoreo, predic-ción y advertencia de riesgos.

Dispositivo para hacer visible problemas, nudos críticos, dis-torsiones que perturban el fun-cionamiento del sistema.

Dispositivo para activar res-ponsabilidades y compromisos de actores involucrados en los sistemas.

Regulación y Supervisión de las relaciones entre agentes sociales y subsistemas

En la actualidad, Perú traba-ja en un marco que permita regular el sistema, teniendo en cuenta que el financiamiento, la prestación y el consumo, tienen una dimensión eco-nómica, política y cultural, elementos a tener en cuenta para realizar la supervisión, se puede contar con los mejores instrumentos y herramien-tas, sin embargo si no existe un tra-bajo político y cultural con las regio-nes, se hace muy difícil realizar una supervisión en un sistema complejo como el peruano. Ver tabla 2.

Modelos de Supervisión

Perú cuenta con dos mode-los de supervisión, la supervisión como una parte normativa, que tie-ne que ver con una parte formal en el cumplimiento de las obligaciones de los diferentes agentes del ase-guramiento universal, se detectan

Tabla 3. Modelos de Supervisión Sunasa

Dimensión Económica Dimensión Política Dimensión

Cultural

Financiamiento InversiónRentabilidadMecanismos de financiamientoSegmentación de mercados

Inversión públicaRedistribuciónEquidadSolidaridad vertical

Individualismo: “Cada uno baila con su pañuelo” Cultura de previsión en salud

Prestación PreciosEstructuras de costosCadena productiva CalidadGanancia

Servicio públicoArticulación Público-privadaIntercambiabilidad

“Lógica de mercado” BurocratismoPaternalismoDiscriminación

Consumo Financiador directo o indirectoSatisfacción de usuarioDerechos de usuario

Derecho ciudadanoProtección del Estado

ConsumismoIndividualismoDependencia

Tabla 2. Aseguramiento Universal en Salud, regulación y supervisión de las relaciones entre los agentes sociales y subsistemas



Normativa

Detección de indiciosIndicadores clavesSistema de alertasInvestigación de causas y responsabilidadesProblematizaciónAnálisis causalDictamenTipificación de faltasMedidas correctivasSanciones

Política o estratégica

Momento PolíticoMapa de actoresCompromiso políticoEncuentroMomento TécnicoAnálisis situacionalAnálisis sistémicoPropuestas: actividades, compromisos, reglasMomento administrativoVerificación de cumplimientoRetroalimentación

Marco Teórico - Enfoques de la Supervisión

Supervisión en un sentido es-tratégico, se define como un disposi-tivo para la resolución de problemas o distorsiones que perturban el fun-cionamiento del sistema y como un dispositivo para activar las respon-sabilidades y compromisos de los actores involucrados en el sistema; actualmente se realiza un trabajo de visitas a las regiones, reuniones con

los presidentes regionales, con los actores involucrados en salud.

Supervisión como:

Parte del proceso administra-tivo orientada a la ejecución correcta de lo diseñado y pro-gramado.

Verificación y aproximación de procesos y resultados a están-dares de calidad.

En la actualidad, Perú trabaja en un marco que permita regular el sistema, teniendo en cuenta que el fi nanciamiento, la prestación y el consumo, tienen una dimensión económica, política y cultural, elementos a tener en cuenta para realizar la supervisión

44



Tabla 4. Temas y plazos del marco normativo del AUS de interés para Sunasa

algunos indicios y alertas a través de algunos indicadores claves, el sistema de alertas se encuentra en construcción, de igual forma se rea-lizan investigaciones de causas y responsabilidades, tipificación de las faltas e implementación de medidas correctivas y sanciones.

El aparato de supervisión se encuentra especialmente orientado a la dimensión política o estratégica que consiste en la identificación de un mapa de actores, con quienes se analiza la situación, estableciendo el planteamiento de metas por parte de los diferentes actores como asegura-dores y prestadores, y posteriormen-te se llega a un momento claro de supervisión, los agentes del asegu-ramiento universal están comenzan-do el proceso, una supervisión tem-prana con toda la rigurosidad, sería complejo, inicialmente reciben ayuda para que asuman sus compromisos mediante un proceso de supervisión de tipo correctivo. Ver tabla 3.

Temas y plazos del marco normativo del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) de interés para Sunasa

Existe en la actualidad una serie de tareas de implementación, en términos del marco normativo, Sunasa desarrolla una serie de dis-positivos y de plazos, registrando a los prestadores (Sipres) y a los finan-ciadores. Ver tabla 4.

Tema Disposición de sustento Plazo En días

calendarioImplementación de las garantías explícitas en las regiones y ámbitos que apruebe el Plan de Imple-mentación del AUS

DS 016-2009-SA: Artículo 3°

2 años 28/11/2011

Adecuación de organiza-ción y funcionamiento de las IAFAS privadas

DS 008-2010-SA: 8ª Disposición Comple-mentaria Transitoria

12 meses 02/04/2011

Ajuste de oferta de planes a PEAS y planes comple-mentarios


12 meses 02/04/2011

Iniciar acreditación de Ipress sin categorización


3 años 02/04/2013

Completar acreditación de Ipress con categorización


3 años 02/04/2013

Asunción completa de competencias por parte de la Sunasa


3 años 02/04/2013

Implementación del Regis-tro de Afiliados al AUS


6 meses 24/05/2011

Recabar información de IAFAS e Ipress en relación a los afiliados


12 meses 24/11/2011

Proponer sanciones sobre incumplimiento de obligato-riedad de afiliación


12 meses 24/05/2011

Aplicación de sanciones ante incumplimiento de obli-gatoriedad de afiliación


18 meses 24/05/2012

Definición de requisitos para autorización de organi-zación de IAFAS

DS 008-2010-SA: Artículo 12

Indeterminado Indeterminado

Reglamentación de reco-lección, transferencia y difusión de información por parte de agentes vinculados al AUS



Definición de estructura, funcionamiento, distribución geográfica, conformación y procedimiento de elección de miembros de la Junta de Usuarios.



Definición de criterios específicos para determinar metodología de cálculo de sanción imponible.

DS 008-2010-SA: Artículo 62º


Elaboración de las normas de organización y funciones del Sistema Nacional de Conciliación y Arbitraje en Salud.



Reglamentación de proceso de elección de EPS de pequeñas empresas.




El sistema de alertas se encuentra en construcción, de igual forma se realizan investigaciones de causas y responsabilidades, tipifi cación de las faltas e implementación de medidas correctivas y sanciones.

45



Tareas y retos de Sunasa

Promover en el espacio nacio-nal, regional y local la expan-sión y fortalecimiento del AUS como política de Estado, basa-da en la interacción regulada y supervisada entre IAFAS, IPRES y usuarios.

Formular propuestas político-normativas generales y especí-ficas.

Motivar y hacer incidencia po-lítica con autoridades y líderes del Estado y la sociedad en es-pacio nacional regional y local.

Promover planes regionales y locales de fortalecimiento de AUS.

Fortalecer el rol de Sunasa como Organismo Técnico Es-pecializado con autonomía y capacidad para ejercer su función (existe una propuesta de ley en donde Sunasa, no estaría en el ámbito del Minis-terio de Salud sino en la presi-dencia y consejo de Ministros, de tal manera que cuente con mayor autonomía para ejercer sus funciones de regulación y supervisión).

Acercar y posicionar Sunasa en la comunidad política, aca-démica, IAFAS, Ipres, usuarios y comunidad en general.

Cumplir las funciones de su-pervisión, autorización, registro, re-gulación, gestión de la información, protección de los derechos de los usuarios, arbitraje y conciliación en todo el territorio nacional, de acuerdo a normativa vigente.

Promover la cultura de asegu-ramiento y buenas prácticas de consumo y acceso a la salud en la población peruana.

Diseñar, organizar, implemen-tar y conducir las actividades orientadas a fortalecer el ejerci-cio del derecho y la protección del asegurado.

Brindar orientación y difundir información sobre el proceso del AUS tanto al asegurado, como a los agentes vinculados al AUS y población en general, a fin de que estén debidamente informados.

Verificar el cumplimiento de los objetivos y normativa rela-cionada al Aseguramiento Uni-versal en Salud, así como las obligaciones legales, contrac-tuales o técnicas por parte de las IAFAS, en resguardo de los derechos de los asegurados.

Imponer sanciones a las IA-FAS por el incumplimiento de las obligaciones previstas en el marco legal y contractual que sea aplicable.

Registrar, renovar y cancelar la inscripción de los agentes vinculados al Aseguramiento Universal en Salud, cuya ins-cripción se establezca por el ordenamiento jurídico.

Expedir los actos administrati-vos necesarios que habilite el ejercicio de las actividades y el funcionamiento de las IAFAS e IPRES.

Emitir dentro del ámbito de su competencia resoluciones de carácter general y particular que rijan las actividades de las Institu-ciones Administradoras de Fon-dos de Aseguramiento en Salud.

Realizar la gestión de informa-ción proveniente de los agen-tes vinculados al proceso de AUS para difusión y presenta-ción al Minsa y otras instancias competentes, e informar a los agentes o a los usuarios o afi-liados para permitirles tomar decisiones mejor informadas, así como para fines estadísti-cos y de control.

Garantizar el Principio Par-ticipativo y el acceso a los mecanismos de solución de controversias entre los agen-tes vinculados al proceso del AUS.

Fortalecer la capacidad institucional para cumplir con eficacia, eficiencia y pertinencia su rol técnico especializado en el territorio nacional

Fortalecer un enfoque de tra-bajo sinérgico y adaptativo en-tre unidades orgánicas y equi-pos.

Crear unidades desconcentra-das y redes de apoyo para el cumplimiento de funciones en re-giones y ámbitos locales claves.

Hacer más eficientes, adap-tativos y transparente los pro-cesos de dirección, gestión, administración y trabajo coti-diano maximizando el uso de tecnologías, la creatividad, las buenas prácticas y la ética del servidor público.

Usar en forma eficiente los re-cursos institucionales como lo-cal, la movilidad y los equipos con criterios de responsabili-dad, respeto al medio ambiente y la convivencia pacífica.

Promover la equidad de géne-ro, la inclusión social, la convi-vencia armónica, el buen trato, la salud mental y el respeto pleno a los derechos de las personas entre los miembros de la institución y las personas con las que nos relacionamos.

Hacer una gestión de recursos hu-manos con base en competencias.

El aparato de supervisión se encuentra especialmente orientado a la dimensión política o estratégica que consiste en la identifi cación de un mapa de actores, con quienes se analiza la situación, estableciendo el planteamiento de metas por parte de los diferentes actores como aseguradores y prestadores

46



s

Ana Calderón Zapata*

Palabras clave

Sistema de salud, supervisión, vigilancia, Ecuador.

Resumen

e presentan las memorias pro-ducto de la conferencia “Superin-tendencia de bancos y seguros del Ecuador-supervisora del Sistema Nacional de Seguridad Social”, dic-tada por Ana Calderón Zapata en el marco del V Congreso Iberoameri-cano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud, realizado en Cartagena de Indias el 11 y 12 de octubre de 2012. Se describen las bases constitucionales del Sistema Nacional de Salud del Ecuador, sus principios básicos, ob-jetivos y problemas actuales; se dan a conocer las acciones adoptadas para cumplir con el mandato consti-tucional y las estrategias de cambio; se establecen los mecanismos de re-gulación, supervisión y vigilancia de

la seguridad social en Ecuador y las actividades actuales de supervisión de la Superintendencia de Bancos en el Instituto Ecuatoriano de Seguri-dad Social (IESS), el Instituto de Se-guridad Social de Fuerzas Armadas (ISSFA) y el Instituto Seguridad So-cial de la Policía Nacional (ISSPOL). Finalmente, se presentan los retos de la supervisión ante el cambio de normativa y las expectativas de emisión de nuevas normas para la adopción de nuevos esquemas de supervisión.


1 El sistema de salud de Ecuador está com-puesto por dos sectores: público y privado. El sector público comprende al Ministerio de Salud Pública (MSP), el Ministerio de In-clusión Económica y Social (MIES), los ser-vicios de salud de las municipalidades y las instituciones de seguridad social (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas e Instituto de Seguridad Social de la Policía Na-cional). El MSP ofrece servicios de atención de salud a toda la población. El MIES y las municipalidades cuentan con programas y establecimientos de salud en los que también brindan atención a la población no asegurada. Las instituciones de seguridad social cubren a la población asalariada afiliada. El sector privado comprende entidades con fines de lucro (hospitales, clínicas, dispensarios, con-sultorios, farmacias y empresas de medicina prepagada) y organizaciones no lucrativas de la sociedad civil y de servicio social. Los seguros privados y empresas de medicina prepagada cubren aproximadamente al 3% de la población perteneciente a estratos de ingresos medios y altos. Además, existen no menos de 10.000 consultorios médicos parti-culares, en general dotados de infraestructu-ra y tecnología elementales, ubicados en las principales ciudades y en los que la población suele hacer pagos directos de bolsillo en el momento de recibir la atención. Tomado de

Introducción

La Constitución actual de la República del Ecuador nació en el año 2008, en esta la salud se con-sagra como un derecho garantizado por el Estado mediante políticas eco-nómicas, sociales, culturales, educa-tivas y ambientales, garantizando el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y re-productiva.

El artículo 358 menciona que “El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida salu-dable e integral…”.

El artículo 359 enuncia que “El sistema nacional de salud compren-derá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y acto-res en salud…”.

En el artículo 360 señala que “El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción, prevención y atención in-tegral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria de salud….”.

El servicio de salud se presta a través de instituciones públicas, pri-vadas y conexas; estas instituciones se integraron a través de una red. Ver gráfica 1.

Lucio R, Villacrés N, Henríquez R. Sistema de salud de Ecuador. Salud Pública Mex 2011;53 supl 2:S177-S187.

Mecanismos de regulación, supervisión y vigilancia de la seguridad social en Ecuador, un proceso en construcción

* Directora de Auditoría de Seguro Obligatorio del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Licenciada en Administración de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Magíster en Administración de Pensiones. Magíster en Administración de Empresas. Memorias del V Congreso Iberoamericano de Órganos Regu-ladores y de Control de los Sistemas de Salud, realizado en Cartagena de Indias el 11 y 12 de octubre de 2012.

47



Gráfica 1. Objetivos del Sistema Nacional de Salud del Ecuador

Principios Básicos del Sistema Nacional de Salud del Ecuador

La orientación ética y política que marca el accionar del Estado ecuatoriano y sus instituciones se fundamenta en el buen vivir, por lo cual se ha definido como prioridad la atención a los sectores sociales tradi-cionalmente desatendidos y particu-larmente al sector salud: Ver gráfica 2.

Incremento importante del pre-supuesto de salud.

Establecimiento de política de universalidad y gratuidad pro-gresiva de atención pública de salud.La prestación de los servicios

de salud es cubierta por el Estado.La Ley Orgánica del Siste-

ma Nacional de Salud (2002) rige el servicio de salud en el Ecuador, establece la finalidad y constitución

del Sistema, así el Sistema Nacional de Salud tiene por finalidad mejorar el nivel de salud y vida de la pobla-ción ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud. Esta ley establece que el Sistema estará constituido por las entidades públi-cas, privadas, autónomas y comu-nitarias del sector salud, que se ar-ticulan funcionalmente sobre la base de principios, políticas, objetivos y normas comunes.

Proyecto de ley orgánica del Sistema Nacional de Salud

El proyecto de ley orgánica del Sistema Nacional de Salud estable-ce los siguientes integrantes del Sis-tema:

Ministerio de Salud Pública y entidades adscritas.

Ministerios que participan en el campo de la salud.

Instituto Ecuatoriano de Segu-ridad Social (IESS), Instituto de Seguridad Social de Fuer-zas Armadas (ISSFA), Instituto Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL).

Organizaciones de la fuerza pública.

Afeme. Junta de Beneficencia de Gua-

yaquil. Solca. Cruz Roja Ecuatoriana. Concope, AME, Conajupare. Entidades de salud con y sin

fines de lucro (medicina prepa-gada y seguros, ONG).

Servicios comunitarios de sa-lud.

Centros de desarrollo de cien-cia y tecnología en salud.

Organizaciones comunitarias que actúen en promoción y de-fensa de la salud.

Organizaciones que trabajan en salud ambiental.

Cobertura universal / acceso

equitativo

Descentralización / desconcentración Protección integral

Coordinación sectorial

Participación ciudadana Entornos saludables

Equidad

Calidad

Eficiencia

Participación

Pluralidad Solidaridad

Universalidad

Descentra-lización

Autonomía

Gráfica 2. Principios del Sistema Nacional de Salud del Ecuador.

Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Ecuador”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.


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Gráfica 3. Problemas actuales del Sistema Nacional de Salud del Ecuador

Organizaciones gremiales de profesionales y trabajadores de la salud.

Otros organismos de carácter público, del régimen depen-diente o autónomo y de carác-ter privado que actúen en el campo de la salud.

El Ministerio de Salud Pública (MSP) como autoridad sanitaria na-cional, apoyado por los Consejos de Salud, está a cargo de coordinar las relaciones entre los integrantes del Sistema.

La provisión de servicios de salud es plural y se realiza con la participación coordinada de las Ins-tituciones prestadoras que operarán en redes que aseguren la calidad, continuidad y complementariedad de la atención.

El proyecto de ley define el Aseguramiento como la garantía de acceso universal y equitativo de la población al plan integral de salud, y el Financiamiento como la garantía de la disponibilidad y sostenibilidad de los recursos financieros. Ver grá-fica 3.

El desafío fundamental que enfrenta el Sistema Nacional de Sa-lud del Ecuador es el de garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de sa-lud, eliminando o reduciendo al máxi-mo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de servicios de calidad.

Durante los últimos cinco años, el Estado, a través de los hospitales públicos, ha realizado grandes apor-tes; por otro lado, para alcanzar la universalidad, se están emitiendo nuevas normas. Una inversión histó-rica en el sector de salud para alcan-zar la gratuidad en la atención, el au-

mento significativo en el presupuesto ha permitido avances trascendenta-les. El gasto en salud pasó de USD 535 millones en el 2006 a USD 1.700 millones en 2012 (PIB enero 2012 USD 71,625 millones). Ver gráfica 4.

Sistema fragmentado, centralizado y desarticulado en la provisión de servicios de salud, con un enfoque curativo en la atención.

Barreras marcadas de acceso de índole geográfica, cultural y económica (gasto médico en un 50% de la economía familiar).

Limitada capacidad resolutiva de las unidades médicas del sector público de primer y segundo niveles de atención como resultado de los bajos presupuestos en las unidades médicas, el abandono de estas y la falta e inestabilidad laboral del personal.

Inequidad en el acceso a servicios de salud de grupos poblacionales en situación de pobreza y extrema pobreza.

Centrado en la enfermedad y la atención hospitalaria; con programas de salud pública de corte vertical que limitan la posibilidad de una atención integral e integrada a la población.

Falta de un sistema integrado de información que permita obtener datos reales, para una planificación, toma de decisiones y monitoreo de los resultados sanitarios y de la gestión.

La falta de recursos y bajos niveles de control en calidad del gasto ocasionó el desmantelamiento de los servicios públicos de los hospitales de mayor complejidad (nivel III de atención).

2.000

1.800

1.600

1.400

1.200

1.000

800

600

400

200

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

535Inversión salud

US

$ M

illon

es

701 968 982 1.239 1.474 1.774

-


Gráfica 4. Inversión en Salud en el Ecuador 2006-2012


El desafío fundamental que enfrenta el Sistema Nacional de Salud del Ecuador es el de garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de servicios de calidad.

49



Gráfica 5. Avances en el Sistema Nacional de Salud del Ecuador. Estrategias de cambio

Acciones adoptadas para cumplir mandato constitucional

Reforma integral de leyes y normas complementarias.

Para fortalecer el Sistema Na-cional de Salud se han definido estrategias de corto, mediano y largo plazos.

Incremento de cobertura de atención y disminución del gas-to para la recuperación de sa-lud de las familias ecuatorianas a través del mejoramiento de la infraestructura, equipamiento, recursos humanos, dotación de medicamentos e insumos a las unidades de salud del Ministe-rio de Salud Pública.

Fortalecimiento del I nivel de atención con la implementa-ción del Modelo de Atención Integral de Salud y la constitu-ción de los equipos básicos de salud. Ver gráfica 5.Ecuador busca pasar de una

red descentralizada o desconcentra-da a una red pública integral de salud donde todos los actores –tanto públi-cos como privados, las empresas de medicina prepagada y las ONG– pa-sen o se ajusten a un marco general para prestar los servicios con políti-cas predefinidas, un marco jurídico, un diseño organizacional, recursos y servicios con una apropiada sinergia con las unidades médicas.

La Red Pública Integral de Sa-lud se creó con el objetivo general de promover el acceso universal de la población a servicios de calidad, equitativos y eficientes, optimizando la organización y gestión en todos los niveles del sistema público.

Conformación de la Red Pública Integral de Salud

La Red está liderada por la autori-dad sanitaria en coordinación con las au-toridades de las instituciones del sector público. El Ministerio de Salud Pública

continúa siendo la autoridad que mane-jará los recursos.

Ministerio de Salud Pública. Instituto Seguridad Social de la

Policía Nacional (ISSPOL). Instituto de Seguridad Social

de Fuerzas Armadas (ISSFA). Red complementaria con y sin

fin de lucro. Instituto Ecuatoriano de Segu-

ridad Social (IESS). Seguro Social Campesino. Unidades de atención de la Di-

rección de Habilitación Social. Ver tabla 1.Para conformar la Red Pública

Integral de Salud, se firmó un conve-nio marco interinstitucional, suscrito entre el Ministerio de Salud Pública, el Ministerio del Interior, el Ministerio

de Defensa, IESS, ISSPOL e ISSFA mediante Acuerdo Ministerial No. 0160 que se publicó en el R. O. 289 de 24 de mayo de 2012.

La reforma busca pasar de la aplicación de una medicina curativa o correctiva, que ha ocasionado in-cremento en gastos, a una preven-tiva. Según estadísticas, el 80% de las consultas que se atienden en los centros médicos pueden ser atendi-das dentro de las unidades médicas del nivel público a través del modelo de atención integral con enfoque de atención primaria. Se pretende que los ciudadanos se atiendan en una unidad ambulatoria en donde se les realizará el primer chequeo; si se de-termina que se requiere una atención superior, se remitirán a una unidad de segundo o tercer nivel. Ver gráfica 6.

Tabla 1. Afiliados y jubilados IESS, ISSFA, ISSPOL

Modelo de salud integral

Red pública integral de salud: Servicios, recursos, marco

jurídico, diseño organizacional y políticas


AFILIADOS JUBILADOSIESS (*) 2.322.151 314.134ISSFA 38.948 39.016ISSPOL 40.395 17.905( *) Incluye 289.551 jefes de familia del seguro Social Campesino, (1.037.742 personas están cubiertos por SSC)Nota: datos a diciembre de 2011


50



Regulación, supervisión y vigilancia de la seguridad social en Ecuador

De acuerdo a la Ley de Seguri-dad Social, las instituciones públicas y privadas integrantes del Sistema Nacional de Seguridad Social y del Sistema de Seguro Privado, estarán sujetas a la regulación, supervisión y vigilancia de los organismos de con-trol creados por la Constitución Polí-tica de la República.

Las instituciones de seguridad social pasaron a control de la Super-intendencia de Bancos, cuando se emitió la ley que se encuentra vigen-te, en uno de sus artículos define la supervisión de la Contraloría Gene-ral del Estado y la Superintendencia de Bancos.

La Contraloría General del Estado ejercerá el control sobre los recursos de las entidades públicas integrantes del Sistema Nacional de Seguridad Social.

La Superintendencia de Ban-cos y Seguros controlará que las ac-tividades económicas y los servicios que brinden las instituciones públi-cas y privadas de seguridad social atiendan al interés general y se su-jeten a las normas legales vigentes.

Supervisión de los Institutos de Seguridad Social

La Superintendencia de Ban-cos y Seguros del Ecuador (SBS) es la Supervisora del Sistema Nacional de Seguridad Social, los sistemas

La Superintendencia de Bancos

y Seguros controlará que las

actividades económicas y

los servicios que brinden las

instituciones públicas y privadas

de seguridad social atiendan al

interés general y se sujeten a las

normas legales vigentes.

controlados por esta Superintenden-cia se listan a continuación:

1. Sistema Financiero Nacional - Bancos e Instituciones Finan-cieras

2. Seguro privado ं- Compañías de Seguros – Brokers

Seguridad social ं- Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS)- Banco del IESS – BIESS Instituto de Seguridad Social de Fuerzas Armadas (ISSFA)- Instituto Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL)ं- Servicio de Cesantía de la Policía Nacional- Fondos Complementarios Previsionales Cerrados (FCPC).

Los tres institutos de seguridad social, IESS, ISSFA, ISSPOL ofre-cen las prestaciones médicas a sus afiliados, a través de las unidades médicas y de los planes de salud. Cada uno de los institutos cuenta con su propia ley y ofrece sus presta-ciones de acuerdo a sus propios re-glamentos, la prestación es diferente para cada uno de ellos.

Supervisión de la Superintendencia de Bancos en IESS, ISSFA e ISSPOL

El trabajo de la Superinten-dencia de Bancos es vigilar el cum-plimiento de las normas externas e internas emitidas por el consejo directivo así como que las normas estén ajustadas a la Ley de Seguri-dad Social, igualmente se realiza su-pervisión a la información financiera, se pretende controlar la información que tienen los fondos y las adminis-tradoras. En el momento en que se diseñó el catálogo médico de cuen-

tas se hizo como una administrado-ra, de tal manera que en las cuentas de balance se encuentran las cuen-tas propias de la administradora y aparte los recursos propios o que pertenecen a los afiliados.

Adicionalmente, se regulan o reglamentan las actividades y para esto se emiten resoluciones que ayu-dan a normar las actividades de cada uno de los institutos; por otro lado, en el marco del plan estratégico y por la necesidad de contar con información se trabaja en proyectos estratégicos como el desarrollo de una plataforma de información que permita captar información directa para que el IESS cuente con un sistema integral, tra-dicionalmente se venían manejando sistemas poco integrados lo que in-crementaba el riesgo operativo, toda la información se implementará para retroalimentar y generar alertas.

En el trabajo de auditoría in situ, por disposición de las autori-dades se evalúa el buen gobierno corporativo, se realizan pruebas de control interno, y la auditoría a la in-formación. La información producto de la auditoría puede terminar en la emisión de una nueva norma, la ge-neración de alarmas. Ver gráfica 7.

La supervisión de los institutos de seguridad social está a cargo de la Superintendencia de Bancos des-de el año 2001, el mayor afiliador de Ecuador con cerca del 97% es el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), a la fecha cuenta con 2.322.151 afiliados y 314.134 pen-sionados, hasta mediados del 2010.

El IESS manejó sus propios re-cursos teniendo conocimiento de la rentabilidad mínima en la prestación de los servicios de salud, en la actua-lidad esta función la realiza el Banco del IESS, con la facultad reguladora se emitió una norma en donde se le obliga al IESS, a que los rendimien-tos y la recuperación de los fondos no se devuelvan, se realizaba un re-gistro que hacía perder rentabilidad, se emitió una resolución para que el

51




Gráfica 6. Red Pública Integral de Salud

Gráfica 8. Organigrama del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

Hospitalesde Referencia

Nacional

Hospitales GeneralesHospitales Básicos

Centros de Salud Tipo ACentros de Salud Tipo BCentros de Salud Tipo C

5% III Nivel

II Nivel

I Nivel

15%

80%

Modelo de atención integral con enfoque en APS

RED INTEGRAL PÚBLICA EN SALUD

Integra los tres nivelesde atención en salud

Sis

tem

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Con

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refe

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Homologación de establacimientos del sector público para la RPIS


PROCESO IN SITU

Evaluación Gobierno Corporativo, Control Interno, auditoría a información contable financiera

PROCESO EXTRA SITU

MACRO PROCESO

Vigilar se cumpla normas vigentes (Leyes, resoluciones CD); Supervisión información financiera (administradora, seguro): Emisión de normas que coadyuvan gestión; implementación de herramientas que permita recepción automatizada de la información, etc.

Gráfica 7. Actividades actuales de supervisión de la Superintendencia de Bancos en el IESS, ISSFA e ISSPOL

CONSEJO DIRECTIVO

DIRECTOR GENERAL

DIRECCION GENERAL DEL SEGURO DE

SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR

DIRECCION DEL SISTEMA DE PENSIONES

DIRECCION DEL SEGURO SOCIAL

CAMPESINO

DIRECCION GENERAL DEL SEGURO DE RIESGOS DEL

TRABAJO


rendimiento de las inversiones se ca-pitalicen.

Se prevee que el IESS, pase a la supervisión de entidades públi-cas, entonces se perderá el control por parte del Banco, se organizará otro esquema de supervisión para continuar el manejo adecuado de la supervisión financiera de este tipo de entidades.

La gráfica 8 presenta la estruc-tura organizacional del IESS:

Tiene como órgano rector al Consejo Directivo, quien define la prestación del servicio; Dirección General del Seguro de Salud Indi-vidual y Familiar; Dirección del Sis-tema de Pensiones; Dirección del Seguro Social Campesino y la Direc-ción General del Seguro de Riesgos del Trabajo. La supervisión que se realiza está dirigida a estos cuatro seguros. Ver gráfica 8.

El Banco del Instituto Ecuato-riano de Seguridad Social (BIESS) es una institución creada en octubre de 2010, encargada de ajustar los fondos que provienen de la seguri-dad social, hasta esta época el IESS, como mayor afiliador del Ecuador administraba estos fondos.

El IESS cuenta con unidades de atención propias. Estas se descri-ben en la Tabla 2:

El número de unidades son in-suficientes, para esto en los últimos años el IESS ha suscrito convenios con terceros; en este año para des-concentrar y descentralizar las uni-dades médicas, el IESS ha estado realizando adquisiciones de bienes inmuebles del seguro de pensiones,

Tradicionalmente se venían manejando sistemas poco integrados lo que incrementaba el riesgo operativo, toda la información se implementará para retroalimentar y generar alertas.

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en el trabajo de supervisión y con-trol en este caso, se verifica que los bienes que se trasladan de un seguro al otro hayan sido adecua-damente valorados, así como el in-greso efectivo de dinero porque los recursos de un fondo o seguro no pueden ser utilizados por otro, de igual forma se verifica que se cum-plan las normas.

Acciones seguidas por el IESS hacia la integración de la Red Pública de Salud:

Adopción de medidas tendien-tes a mejorar atención primaria de salud (Resolución CD 308, 311, 317, 331, 332) emitidas por el consejo directivo.

Evaluación de la demanda insatisfecha e inversión en in-fraestructura hospitalaria (call center).

Procesos de compra de medi-cinas conjunta (IESS, ISSFA e ISSPOL).

Desarrollo de sistema para im-plementación tarifaria.

Desarrollo e integración de his-toria médica para uso del sub-sistema del IESS.

Evaluación de servicios de uni-dades médicas por zonas a fin

de descentralizar (inicio plan piloto).

Retos de la supervisión ante cambio de normativa

(Limitantes, transición normativa):

Nueva Ley Orgánica de Salud. Nueva Ley de Seguridad So-

cial.

Hasta tanto: Vigilar el cumpli-miento del mandato legal en los tér-minos planteados hasta ahora.


Tabla 2. Unidades de Atención del IESSS

TIPO DE UNIDAD NÚMEROHospitales nivel III 3Hospitales nivel II 12Hospitales nivel I 5Hospitales del día 17CAA 10UAA 44Centros de diálisis 1Dispensarios anexos 335Dispensarios SSC 636

EN CONSTRUCCIÓNHospitales nivel II 2UAA 2

Expectativas de emisión de nuevas normas limita la adop-ción de nuevos esquemas de supervisión.

Hasta tanto se vigilará el cum-plimiento de disposiciones con-tenidas en convenio marco del sistema de red de atención.

Gestión del seguro. Mejoramiento del sistema para

integración de unidades médi-cas (implementación de hoja clínica).

Asignación de fondos para me-joramiento de infraestructura hospitalaria (equipo, hospitales).

53



s

Patricia Jiménez*

Palabras clave

Sistema de Salud, Supervisión, Vigilancia, Paraguay.

Resumen

e presentan las memorias pro-ducto de la conferencia “Gestión de Regulación y Control en el Sistema de salud en Paraguay” realizada por la Doctora Patricia Jiménez, coor-dinadora de alto mantenimiento de la agencia de Salud del Instituto de Previsión Social en Paraguay, en el marco del V Congreso Iberoameri-cano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud realizado en Cartagena de Indias el 11 y 12 de octubre de 2012. El do-cumento describe el marco jurídico que sustenta el Sistema Nacional de Salud Paraguayo, entre otros la Constitución Nacional de 1992, el Código Sanitario Ley 836 de 1980, la Ley 1032 de 1996, la Ley 2319 de 2006 que establece las funciones y competencias de la Superintenden-cia de Salud, el artículo presenta el

ámbito de las actividades de control a las Entidades Prestadoras de Ser-vicios de Salud (EPSS), fortalezas, debilidades y desafíos de la Super-intendencia de Salud del Paraguay.


Introducción

El Paraguay presenta una superficie de 406.752 km2 con una población de 6.541.591 habitantes, está dividido políticamente en 17 de-partamentos. Se diferencian dos re-giones geográficas, separadas por el río Paraguay. La Región Oriental con una densidad poblacional de 34.4 habitantes por km2 y la Occidental o Chaco con 0.6 habitantes por km2.

“Constitución de la República del Paraguay

Preámbulo: El pueblo paragua-yo, por medio de sus legítimos repre-

1 En Paraguay la atención de la salud es res-ponsabilidad de dos subsectores: el público, conformado entre otras instituciones por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPyBS), y el Instituto de Previsión Social, y el subsector privado. El MSPyBS es el en-cargado de proteger la salud de la población. Registra los recursos humanos, los estableci-mientos de salud y los medicamentos, y man-tiene un sistema regionalizado de estable-cimientos de salud cuyas áreas geográficas corresponden a la división política del país. La Ley Nº 1032 crea el Sistema Nacional de Salud, como parte de la estrategia de Reforma del Sector, cuya finalidad es prestar atención de salud a todas las personas de manera equi-tativa, oportuna, eficiente, sin discriminación, mediante acciones de promoción, recupera-ción y rehabilitación. Tomado de Organización Panamericana de la Salud. Perfil del Sistema de Salud de Paraguay disponible en: http://www.paho.org/spanish/dpm/shd/hp/Perfil_Sistema_Salud-Paraguay.htm consultado el 27 de noviembre de 2012.

sentantes reunidos en Convención Nacional Constituyente, invocando a Dios, reconociendo la dignidad humana con el fin de asegurar la libertad, la igualdad y la justicia, re-afirmando los principios de la demo-cracia Republicana, representativa, participativa y pluralista, ratificando la soberanía e independencia nacio-nales, e integrado a la comunidad internacional, SANCIONA Y PRO-MULGA esta Constitución”.

1. Sistema Nacional de Salud

El Sistema Nacional de Salud paraguayo se sustenta en el siguien-te marco jurídico:

Constitución Nacional de 1992 Código sanitario Ley 836 de

1980 Ley 1032 de 1996 Decreto N° 20553 de 1998 Ley 2319 de 2006

Constitución Nacional de 1992

El Estado protegerá y promo-verá la salud como derecho funda-mental de la persona y en interés de la comunidad, nadie será privado de asistencia pública para prevenir o tratar enfermedades, pestes, pla-gas y de socorro en los casos de catástrofe y de accidentes. El Estado protegerá y promoverá la salud como derecho fundamental de la persona y en interés de la comunidad.

Fortalezas, debilidades y desafíos de la Superintendencia de Salud del Paraguay

* Coordinadora de alto mantenimiento de la Agencia de Salud del Instituto de Previsión Social en Paraguay. Bioquímica. Máster en Administración Hospitalaria. Gerencia y De-sarrollo Social y Administración Pública. Espe-cialista en Políticas Públicas. www.supsalud.gov.py. Memorias del V Congreso Iberoameri-cano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud realizado en Cartagena de Indias 11 y 12 de octubre de 2012.

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Toda persona está obligada a someterse a las medidas sanitarias que establezca la ley, dentro del res-peto a la dignidad humana.

Se promoverá un sistema na-cional de salud que ejecute acciones sanitarias integradas con políticas que posibiliten la concertación, la coordinación y la complementación de programas y recursos del sector público y privado.

Código Sanitario-Ley 836 de 1980

Este Código regula las funcio-nes del Estado en lo relativo al cui-dado integral de la salud del pueblo y los derechos y obligaciones de las personas en la materia y de acuerdo con él, el sector salud está integrado por todas las instituciones públicas y privadas que tengan relación con la salud de la población por su acción directa o indirecta y es el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social la más alta dependencia del Estado competente en materia de salud y aspectos fundamentales del bien-estar social y la política nacional de salud y bienestar social deberán elaborarse de acuerdo con los obje-tivos, políticas y estrategias globales del desarrollo económico y social de la Nación.

Ley 1032 de 1996

Créase el Sistema Nacional de Salud, en adelante “el Sistema”, en cumplimiento de una política nacio-nal que posibilite la plena vigencia del derecho a la salud de toda la po-blación (Art. 1°).

Objetivo: Distribuir de ma-nera equitativa y justa los recursos nacionales en el Sector Salud, sin discriminación de ninguna clase, me-diante acciones de promoción, recu-peración y rehabilitación integral del enfermo.

El sistema operará mediante la oferta de servicios de salud de los subsectores público, privado o mix-to, de seguros de salud y de las uni-versidades, coordinados por él, de acuerdo con las normas de derecho público y privado vigentes (art. 4°).

En cuanto a su organización, en su artículo 7° establece que se-rán incorporadas al mismo, a más de lo establecido en el artículo 4° de la Ley 1032/1996, otras nuevas formas de prestaciones de servicios de sa-lud creadas o a crearse, para lo cual deberán estar acreditadas, según las normas vigentes.

En su artículo 31 dispone la organización de una Dirección Médi-ca Nacional, del Fondo Nacional de Salud y una de la Superintendencia de Salud, de las cuales la única que fue organizada y puesta en funcio-namiento es esta última, teniendo a su cargo la Acreditación y el Con-trol de la Calidad de los servicios ofrecidos por el sistema según el artículo 33 de esta.

Decreto número 20553 de 1998

Por el cual se reglamenta los artículos 31 y 33 de la Ley 1032 de 1996, que establecen la Superinten-dencia de Salud, como organismo técnico de control y supervisión del Sistema Nacional de Salud.

Disposiciones generales

La Superintendencia de Salud es una persona jurídica de derecho público, con carácter de organismo técnico de fiscalización obligato-ria a las entidades prestadoras de servicios de salud de la República del Paraguay, goza de autonomía administrativa, presupuestaria y funcional en el ejercicio de sus atri-buciones, con domicilio legal en la ciudad de Asunción.

Ley 2319 de 2006 “Establece las funciones y competencias de la Superintendencia de Salud”

Engloban los puntos y aspec-tos a ser controlados y otorga a la Superintendencia de Salud la atribu-ción de delimitar los lineamientos de las acciones a ser tomadas y esta-blecer los parámetros a ser conside-rados para dicho control.

Se encuentran clasificadas las infracciones de acuerdo a sus impli-caciones en 1°, 2° y 3° grado, con sus correspondientes sanciones.

Se ratifica la autonomía técnica y de gestión de la Superintendencia de Salud mencionada en el Decreto 20.553 de 1998.

2. Instituciones estatales encargadas del control y regulación de toda actividad relacionada con la salud

El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, a través de las siguientes dependencias:

Departamento de Estableci-mientos de Salud y afines, en-cargada de habilitar todo tipo de establecimientos relaciona-dos con el ámbito de la salud (prestadores, empresas impor-tadoras de equipamiento e in-sumos médicos, farmacias, pe-luquerías, centros de estética corporal, gimnasios, etc.), en conjunto con otras dependen-cias según sea el área técnica específica.

Laboratorio Central: Encarga-do de la habilitación de los la-boratorios de análisis clínicos.

Departamento de protección radiológica, que otorga una licencia para la utilización de equipamientos y prácticas ra-diológicas (uso de reactivos radiactivos).

55



Tabla 1. Ámbitos de aplicación de la SupSalud en Paraguay

Tabla 2. Ámbitos de aplicación de la SupSalud en Paraguay

Departamento de salud buco-dental, encargado del control de los equipamientos e insu-mos propios de la materia.

Vigilancia sanitaria, encargada de la regulación de precios de medicamentos y control del co-rrecto funcionamiento de esta-blecimientos farmacéuticos.


Ente contralor encargado, en-tre otras cosas, conforme a la Ley 2319 de 2006, que establece sus funciones y competencias, principal-mente de:

“Verificar que las EPSS estén debidamente registradas y habilitadas por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, y que presten ade-cuadamente los servicios de salud y de atención sanitaria que la ley le enco-mienda o que asumieron como obliga-ción contractual; de no ser así se pro-cederá a la clausura inmediata, hasta tanto se regularice sus funciones”.

“Velar por el cumplimiento de las normas jurídicas y técnicas relati-vas a los servicios de salud”.

“Establecer vigilancias preventi-vas y sistemáticas para verificar las con-diciones en que las EPSS realizarán las prestaciones, para mejorar la calidad, eficacia y eficiencia de las mismas”.

Se entenderá por Entidades Prestadoras de Servicios de Salud (EPSS) los establecimientos públi-cos, privados o mixtos, habilitados y registrados en el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, dedica-dos a prestar servicios de salud o asistencia sanitaria, cualquiera sea su condición jurídica o su denomina-ción (puesto de salud, centro de sa-lud, centros de diagnóstico, clínicas, sanatorios, hospitales, empresas de medicina prepaga y entidades de seguridad social), que prestan servi-cios prehospitalarios u hospitalarios, integrales o parciales o de planes abiertos, cerrado o mixtos. Dentro de este grupo también se encuen-

Sector PúblicoTotal General:1012.

Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social(Los Establecimientos de hallan distribuidos en 18 Regiones Sanitarias).

Hospitales Especializados: 8Hospitales Materno-infantiles: 7Hospitales Generales: 2Hospitales Regionales: 18Hospitales Distritales: 43Centros de Salud: 119Puestos de Salud: 620Unidad de Salud Fliar: 147Total: 964

Hospitales de la Sanidad de las Fuerzas Armadas

Hospital Central de las FF. AA.: 1Hospital General: 1Hospitales Divisionarios: 4Unidades Sanitarias: 31Total: 37

Hospitales de las Fuerzas Policiales

Hospital: 1Puestos de Enfermería: 8Total: 9

Universidad Nacional de Asunción

Hospital de Clínicas: 1Centro Materno-Infantil: 1 Total: 2

Sector PrivadoEntidades Prestadoras de Servicios de Salud

Hospital-Sanatorio: 143Clínica con internación: 127Clínica sin internación: 240Consultorio médico: 240 Empresa Pre-paga: 65Hemodiálisis: 9 Diagnóstico por imágenes: 17Total: 601

Sector MixtoInstituto de Previsión So-cial

Hospital General: 1Hospital Geriátrico: 1Hospital Regional: 10Clínica Periférica: 5Unidad Sanitaria: 20Puesto Sanitario: 40Total: 77

Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Paraguay”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.


tran las comunidades terapéuticas y programas terapéuticos diferentes al anterior, como así mismo servicios terapéuticos no convencionales.

Por lo tanto, el ámbito de aplicación de la SupSalud es:

Sector público:

Establecimientos dependientes del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social

Hospitales de las Fuerzas Poli-ciales

Hospitales de Sanidad de las Fuerzas Armadas

Hospital de Clínicas de la Uni-versidad Nacional de Asunción

Sector privado:

Hospitales, sanatorios, clíni-cas generales y especializa-dos, servicios prehospitalarios (Ambulancias), Servicios de Medicina prepaga Generales

56



y Específicos (Odontológicos, prehospitalarios, etc.)

Sector mixto:

Seguro Social (Instituto de Pre-visión Social). Ver tablas 1 y 2.

Observación: Son estimacio-nes de acuerdo a las base de datos consultadas. De las 1.690 EPSS identificadas, solo 519 se hallan re-gistradas en la Superintendencia de Salud, de las cuales, en su amplia mayoría pertenecen al sector priva-do. Ver gráfica 1.

Actividades de control a las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud (EPSS)

Registro de EPSS Auditorías: - Auditorías económico-finan-

cieras - Auditorías jurídicas - Auditorías médicas

- Categorización y acreditación de EPSS.

Registro de EPSS

Inscripción de las EPSS en el Registro Nacional de Entida-des Prestadoras de Servicios de Salud, sujeto a la verifica-ción de la documentación res-paldatoria del funcionamiento de las mismas y al pago de un arancel de 20 jornales mínimos establecidos en el artículo 6° inc. a) de la Ley 2319 de 2006, para actividades diversas no especificadas.

Se ocupa del resguardo de las documentaciones e informati-zación de la información obran-te en el legajo de las EPSS, constituye una base de datos fundamental para el desem-peño de sus funciones de las

Áreas de Auditoría Contable, Médica y Jurídica y la de Ca-tegorización y Acreditación de EPSS.

Existen dos tipos de registros: Las voluntarias y las forzosas. Están últimas se concretan como consecuencia de un em-plazamiento de las EPSS para su registro en la SupSalud, bajo percepción de las sancio-nes previstas en la Ley 2319 de 2006 de la Superintendencia de Salud, a través de notifica-ciones o actas labradas in situ, resultados de un trabajo de campo, tanto en área capital como dentro del país.

Auditoría económico-financiera

Evalúa:

Los estados contables. La situación fidedigna del patri-

monio de dichas empresas, su situación financiera y los resul-tados de su actividad.

El capital mínimo para su fun-cionamiento y las reservas técnicas para provisionar sus operaciones.

Auditoría Jurídica

Verifica los compromisos con-tractuales respecto a su cumplimien-to:

con los usuarios con establecimientos sanitarios con profesionales de la salud

Categorización y acreditación de las EPSS

Verifica la calidad del servicio prestado a los usuarios por las en-tidades.

Los parámetros de verificación están establecidos en el Manual de Categorización y Acreditación.

Como resultado del proceso de evaluación se distinguen tres niveles de categorización para las EPSS: Baja, Media y Alta Complejidad.

Vigencia institucional de la Supsalud

Opera institucional y oficial-mente desde el 10 de mayo de 1999, año que se constituye en el punto de partida del proceso de desarrollo y consolidación.

Apoyar al Consejo Nacional de Salud para alcanzar la máxima

60% EPSSpúblicas

60% EPSSmixtas

36% EPSSprivadas

Gráfica 1. Distribución de las EPSS según el sector al que pertenecen


57



eficiencia en la asignación y utiliza-ción de los recursos y servicios des-tinados a la atención de la salud, a través de la supervisión, auditoría y control técnico a las Entidades Pres-tadoras de Servicios de Salud.

Fortalezas

En los dos últimos años ha logrado un incremento impor-tante en la cantidad de EPSS inscritas en el Registro de En-tidades Prestadoras de Ser-vicios de Salud y por lo tanto sometidas a los distintos tipos de controles realizados por la SupSalud.

Rol más protagónico en la so-ciedad, a través de la difusión periodística de sus actividades, haciendo que mayor porción de la población paraguaya conozca adónde recurrir para

sus denuncias y reclamos por mala atención por parte de los prestadores de servicios de salud o por incumplimientos de compromisos contractuales por parte de las Empresas de Servicios de Medicina prepaga.

Inicio de incursión en el Sector Público y Mixto, llegándose in-clusive a realizar clausuras por falencias graves en los servi-cios.

Debilidades

Lagunas e inclusive contradic-ciones en la Ley 2319 de 2006 “Que establece las funciones y competencias de la Super-intendencia de Salud”. Falta de Promulgación del Decreto Reglamentario de la Ley 2.319 de 2006, cuyo anteproyecto se halla a disposición de las

autoridades. Es el instrumento jurídico necesario, para cumplir con las atribuciones y compe-tencias otorgadas por esta Ley.

La falta de implementación ple-na de la Autonomía Técnica y de Gestión.

Asignación Presupuestaria in-suficiente.

Escasa dotación de Recursos Humanos.

Desafíos:

La Superintendencia de Salud se encuentra, desde el año 2011, en una etapa que rein-geniería, que ha tomado mayor impulso en los últimos noventa días, en donde se pretende a corto plazo, convertir a la Su-perintendencia de Salud en un ente autónomo y autárquico.

Modificar la Ley 2319 de 2006 de la Superintendencia de Sa-lud.

Aumentar la asignación presu-puestaria de la Superintenden-cia de Salud en el Presupuesto General de Gastos de la Na-ción para el Ejercicio Fiscal 2013.

Aumentar el número de cola-boradores, con la finalidad de prestar un servicio más ágil y con mayor cobertura nacional.

Convenios de Cooperación interinstitucional con universi-dades y centros de formación nacional e internacional.

Convenios de cooperación con Organismos similares a la Su-perintendencia de Salud, con la finalidad de realizar inter-cambios de experiencias y ob-tener el apoyo de la Organiza-ción Panamericana de la Salud (OPS).

Organizar un Comité Técnico para la elaboración de Instru-mentos de Medición para cada tipo de EPSS registrada en la SupSalud.

58



l

Alexander Gómez Rivadeneira*

Dayana Ivonne Arenas Aya**

Palabras clave

Sistemas de Salud, América Latina, Indicadores Demográficos, Indicadores Epidemiológicos, Indica-dores de Sistemas de Salud.

Resumen

a situación en salud de Améri-ca Latina ha cambiado en los últimos años. El progreso económico y social de algunos países ha llevado a una transformación demográfica y cam-bios en la manera como se afronta la salud de las poblaciones. Com-prender las tendencias demográficas de una población ayuda a entender cómo las naciones formulan sus po-líticas públicas en salud y organizan el financiamiento y la prestación de los servicios de salud. Se realizó un análisis comparativo de los indicado-res demográficos, epidemiológicos y de recursos en Latinoamérica, donde se encuentran cambios significativos en la distribución de las poblaciones, envejecimiento de la población, así como transformación en la carga de

las enfermedades hacia patologías crónicas, lo cual genera a su vez cambios en los sistemas de salud de cada nación.

Introducción

Las modificaciones sociales y económicas que sufre una nación a lo largo de su historia, determinan la salud de la población de diferentes maneras. Las variables demográfi-cas, las tendencias epidemiológicas (es decir, de qué se enferma y muere una población determinada) y los sis-temas de salud sufren cambios para-lelos a dichas modificaciones.

El estado de salud de un país se construye a partir de sus viven-cias y de la manera como estas se afrontan para construir un sistema que satisfaga las necesidades de dicha población; encontrar el cami-no no es sencillo, más si se tiene en cuenta, que la formación de un siste-ma de salud es un proceso dinámico que requiere de tiempo y de la parti-cipación de todos los sectores de la sociedad.

La comparación de los indi-cadores relacionados con salud de América Latina puede orientar a cer-ca de las tendencias demográficas y epidemiológicas de esta parte del continente, de igual manera ayuda a comprender la gran diversidad exis-tente entre poblaciones vecinas. A pesar de la similitud lingüística, cada país de América Latina expresa de

manera particular el estado de salud y enfermedad de su población.

Este artículo presenta un aná-lisis comparativo de los indicadores relacionados con salud en América Latina, partiendo de la comparación de las principales características de-mográficas y epidemiológicas de los países, con el objetivo de estudiar el comportamiento de estos ítems.

Metodología

La información se obtuvo del Atlas de los Sistemas de Salud de América Latina1, instrumento del Ins-tituto Nacional de Salud Pública de México y publicado por la Revista de Salud Pública de ese país. Otros datos se obtuvieron del documento Estadísticas Sanitarias Mundiales de la Organización Mundial de la Salud, publicado en 20102; de la Iniciativa Regional de Datos Básicos en Sa-lud3, de la Organización Paname-ricana de la Salud, y de fuentes de estadísticas de cada país.

Se realizó búsqueda activa de indicadores epidemiológicos, demo-gráficos y de salud, en las principales bases de datos de organizaciones internacionales consultadas a través de sus páginas web; gracias a estas fuentes de información, se recolecta-ron datos acerca de los indicadores mencionados, elaborando una base de datos utilizada para generar las gráficas que se analizan a continua-ción.

Análisis comparado de indicadores demográficos, epidemiológicosy sistemas de salud en países de América Latina

* Médico. Magíster en Salud Pública. Asesor externo Ministerio de Salud y Protección So-cial. Docente Salud Pública. Facultad de Me-dicina. Fundación Universitaria Sanitas.

** Médica. Egresada Fundación Universitaria Sanitas.

59

I N V E S T I G A C I Ó N E N E L S E C T O R - A P O R T E S D E L A A C A D E M I A


Gráfica 1. Tamaño de población (en millones de habitantes) de los paí-ses de América Latina 2010

Tabla 1. Densidad poblacional para los países de América Latina 2010

Las tablas y gráficos a conti-nuación fueron diseñados por los au-tores para facilitar el análisis de los datos recolectados.

Resultados

Indicadores demográficos

La demografía es el estudio estadístico de una colectividad hu-mana, referido a un determinado momento o a su evolución4; conside-rada como la ciencia que estudia la población humana y que se ocupa de su estructura, dinámica y caracteres generales, principalmente considera-dos desde el punto de vista cuantita-tivo5. Los indicadores demográficos son entonces las herramientas utili-zadas para definir y mostrar de forma clara las características de la pobla-ción, así como para cuantificar su es-tado actual y su dinámica. Este tipo de datos también cobra importancia a la hora de realizar comparación en-tre poblaciones.

El tamaño poblacional hace referencia al número de habitantes de una población, expresado en mi-llones de habitantes. El tamaño de las poblaciones latinoamericanas es variado; como se observa en la grá-fica 1, Brasil cuenta con la población más numerosa del continente, en tanto que Uruguay y Costa Rica tie-nen las poblaciones más pequeñas. Ver gráfica 1.

La densidad poblacional o también denominada población relativa es definida como la distri-bución del número de habitantes en un territorio determinado (país, departamento, ciudad) expresada por la relación entre la población y el área ocupada, y establecida en habi-tantes por kilómetro cuadrado (hab./km2). La tabla 1 muestra la densidad poblacional de los países Latinoame-ricanos. El Salvador es el país con mayor densidad poblacional de esta parte del continente, mientras que

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Países

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País Hab/km²

El Salvador 292,1

Rep Dominicana 202,7

Guatemala 126,4

Cuba 104,5

Costa Rica 88,4

Honduras 71,4

México 57,9

Ecuador 53,4

Nicaragua 50

39,9Colombia

Venezuela 30,9

Brasil 23,8

Perú 23,4

Chile 22,5

Uruguay 20,1

Argentina 15,1

Boliv ia 9,2

Fuente: Atlas de los Sistemas de Salud de América Latina. 2010. Gráfica elaborada por autores.

Datos obtenidos de Population of the world. 2010.

Bolivia es el menos poblado6. Ver tabla 1.

La composición urbana-rural se define como la cantidad de pobla-ción habitante de zonas rurales y ur-banas. Puede ser una medida de ex-presión del proceso de urbanización de una nación. Nos permite conocer la distribución de habitantes del país.

Se observa en la gráfica 2, que la tendencia de los países es hacia la urbanización. Argentina, Uruguay y Venezuela tienen la mayor concen-tración de habitantes en el área ur-bana del continente. Sin embargo, Ecuador, Guatemala y Honduras aún conservan mayor cantidad de habi-tantes en el área rural. Ver gráfica 2.

60



Podría pensarse que, en ge-neral, los países con una mayor concentración de población en áreas urbanas, proporcionan una mejor calidad de vida a los ciudadanos; sin embargo, debe tenerse en cuen-ta que la urbanización en muchas ocasiones se da de manera forzosa (desplazamiento por violencia por ejemplo), en países en los que toda-vía se conservan estilos de vida rura-les7. Es por esto, que más allá de la cuantificación de personas en ambas áreas, cada región debería adecuar esta variable, de tal forma que pueda utilizarse para estudiar a la población en sus características demográficas y en las condiciones de vida que fa-vorecen esta distribución.

La esperanza de vida al nacer indica la cantidad de años que vivi-ría un recién nacido si los patrones (tasas) de mortalidad vigentes al mo-mento de su nacimiento no cambian a lo largo de la vida del infante8. Es un indicador básico, estrechamente relacionado con las condiciones sa-nitarias, refleja variables demográfi-cas, influencias sociales, económi-cas y ambientales de una población. La gráfica 3 muestra un seguimiento de la esperanza de vida desde 1990, allí se aprecia que lo común para las poblaciones latinoamericanas es el incremento de la esperanza de vida9. Ver gráfica 3 y 4.

Luego se realiza la compara-ción gráfica de la esperanza de vida entre países (gráfica 4), observando que la más baja es la de Bolivia que se encuentra muy por debajo del pro-medio (73.9).

Gráfica 3. Esperanza de vida al nacer para las poblaciones latinoame-ricanas 1990-2008

Gráfica 2. Relación porcentual de la población rural/urbana en países de América Latina 2010

120

Rural

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Uru

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ela

Urbana

Composición urbano/rural

PAIS AÑO 1990 AÑO 2000 AÑO 2008 TENDENCIA

Argentina 73 75 76

Bolivia 58 62 67

Brasil 67 70 73

Chile 72 77 78

Colombia 69 72 75

Costa Rica 76 77 78

Cuba 74 77 77

Ecuador 67 70 73

El Salvador 64 70 71,7

Guatemala 63 67 69

Honduras 67 67 70

Mexico 71 74 76

Nicaragua 68 73 74

Perú 69 72 76

Rep. Dominicana 69 73 73

Uruguay 72 75 75

Venezuela 72 72 75

Promedio 68,88235294 72,058822353 73,92352941

TENDENCIA DE LA ESPERANZA DE VIDA AL NACER

Fuente: Atlas de los Sistemas de Salud de América Latina. Gráfica elaborada por autores.

Fuente: Organización Mundial de la Salud. 2010

La transición demográfica se refiere al proceso de cambio en el comportamiento de las variables demográficas, a partir de cambios en las características socioeconómicas de la población10, lo cual se refleja en la dinámica de la mortalidad y nata-lidad, que sufren cambios progresi-vos, modificando de esta manera la distribución de la población. La tran-sición demográfica tiene entonces

unas etapas, que gráficamente pue-den representarse en las denomina-das pirámides poblacionales.

Una pirámide poblacional es un gráfico que refleja la historia de-mográfica de una población, en una época determinada. Es un gráfico de doble entrada donde se representan a la derecha la población femenina y a la izquierda la masculina; en el eje de las “Y” se observan de forma as-

Es un indicador básico, estrechamente relacionado con las condiciones sanitarias, refl eja variables demográfi cas, infl uencias sociales, económicas y ambientales de una población.

61



Gráfica 5. Pirámides poblacionales comparativas de los países de América Latina. Año 2008-2010

Gráfica 4. Esperanza de vida en años para todas las poblaciones lati-noamericana 2008- 2010

cendente las edades (generalmente organizadas cada 5 años) y en el eje de las “X” se observa el contenido de la población, bien sea en número o en porcentajes. La forma de las pirá-mides varía, dependiendo de la dis-tribución por edades de la población. De esta manera la pirámide, depen-diendo de su forma, puede dar una visión general de la juventud, madu-rez o vejez de una población.

Existen poblaciones en tran-sición incipiente, aquellas que ex-hiben alta natalidad, estos países cuentan con pirámides poblaciona-les de base ancha (pirámide expan-siva) porque son poblaciones esen-cialmente jóvenes. Su crecimiento natural es del orden de 2.5%. Ac-tualmente no hay ningún país en la región en esta etapa demográfica11. Otros países se encuentran en tran-sición moderada; la natalidad per-manece alta, pero la mortalidad ha disminuido. El crecimiento natural

de la población aún es alto cercano al 3%, y la pirámide permanece de base ancha. Los países en plena transición, tienen crecimiento natu-ral moderado (cercano al 2%), de-bido a que sus cifras de natalidad y mortalidad son moderadas. Estos países tienen un cambio en la com-posición de la pirámide poblacional, la cual se angosta en la base, debi-do a la disminución de la natalidad.

Por último, se presentan los países en etapa de transición de-mográfica avanzada, con cifras de natalidad y mortalidad bajas, y cre-cimientos naturales bajos (alrededor del 1%)12.

Según datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud en Colombia del año 2010, la disminu-ción en las tasas de mortalidad ma-terna e infantil durante las últimas décadas, asociado al descenso en la tasa de fecundidad, han contribui-do a un cambio en los patrones de

crecimiento de la población, situan-do a Colombia en un proceso de transformación demográfica de gran avance13. En América Latina existe una tendencia demográfica hacia el envejecimiento de la población, y la mayoría de los países se ubican en este proceso. En la gráfica 5 se muestran dos pirámides poblaciona-les, la primera, en transición modera-da y la segunda en transición plena. Ver gráfica 5

Indicadores epidemiológicos

Los indicadores epidemiológi-cos son herramientas que expresan las causas, magnitud y distribución de las enfermedades que sufre una población. Permiten estudiar la fre-cuencia de las enfermedades, así como su tendencia en el tiempo. La mortalidad materna y la infantil se presentan como referentes del esta-do de salud de la población y como indicadores de desarrollo de los paí-ses.

La razón de mortalidad ma-terna mide el riesgo obstétrico una vez que la mujer queda en embara-zo. Se expresa como el número de defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos. Como muestra la grá-fica 6, la mayor razón de mortalidad materna la presenta Bolivia y Hondu-ras. La menor razón de mortalidad Salvador, Chile y Uruguay.

Para el caso particular de Co-lombia, la mortalidad materna es de 62.76 muertes maternas por 100.000 Nacidos Vivos según los indicadores básicos de salud publicados en el año 201014. Ver gráfica 6.

La mortalidad infantil está de-finida como la probabilidad que tiene un recién nacido de morir antes de cumplir un año de vida. Se expresa como el número de defunciones por cada 1.000 nacidos vivos en un año determinado. La mortalidad infantil más elevada se observa en Ecuador y Bolivia. Por su parte, las mortalida-

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Esperanza de vida al nacer en años

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Edad en años

En miles de habitantes

Hombres

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2.000 2.0001.000 1.0000

65 años

16 años

Mujeres100

• Bolivia• El Salvador• Guatemala• Honduras• Nicaragua• República Dominicana

• Argentina• Brasil• Chile• Colombia• Costa Rica• Cuba

• Ecuador• México• Perú• Venezuela• Uruguay

Fuente: Atlas de los Sistemas de Salud de América Latina. Gráfica elaborada por los autores.

Fuente: Simulador de pirámides poblacionales, disponlible en http://www.educaplus.org/geogra-fia/mun_piramides.html

62



Gráfica 7. Tasa de Mortalidad Infantil por 1.000 nacidos vivos, distribui-da por países Latinoamericanos. Año 2010

Gráfica 6. Razón de mortalidad materna para los diferentes países de América Latina. Año 2010

Gráfica 8. Comparación de la Transición Epidemiológica en los países de América Latina. Año 2010

des más bajas se observan en Cuba y Chile.Ver gráfica 7 .

Para el caso particular de Co-lombia, la mortalidad infantil es de 20.6 muertes en niños menores de 1 año por 1.000 Nacidos Vivos, según los indicadores básicos de salud pu-blicados en el año 201115.

La transición epidemiológica es el proceso de cambio de las con-diciones de salud de una población a largo plazo, caracterizado por la transformación en los patrones de enfermedad, discapacidad y muerte. Según Frenk16, la transición epide-miológica se caracteriza por varios pasos:

1. Disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas.

2. Desplazamiento de la car-ga de enfermedad de la población joven, a la población de edad avan-zada.

3. Cambio del perfil epidemio-lógico de alta mortalidad por uno de alta morbilidad crónica. Esto con-duce a la disminución paulatina de las enfermedades infecciosas, que son desplazadas por enfermedades crónicas degenerativas, lesiones y padecimientos mentales. Así se ge-neran cambios en las acciones de salud y en el tipo de prestación de los servicios médicos del sistema. Los países de América Latina se encuentran viviendo esta transición epidemiológica, como se observa en la Gráfica 8, solo una pequeña parte de países aún conservan las enfer-medades infecciosas como causa de morbilidad y mortalidad de sus po-blaciones. Ver gráfica 8

Indicadores del sistema de salud

Los indicadores de salud repre-sentan herramientas para medir y re-colectar información relevante sobre distintas propiedades del estado de salud y de los resultados y desem-peño del sistema; de tal forma, que reflejen la situación sanitaria de una

Argentina

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Bolivia Brasil Chile Colombia

Costa Rica Cuba Ecuador Salvador

Fuente: Atlas de los Sistemas de Salud de América Latina. Gráfica elaborada por los autores

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Enfermedades crónicas no transmisibles / lesiones

Enfermedades infecciosas transmisibles

Enfermedades crónicas no transmisibles / lesiones

Enfermedades infecciosas transmisibles

• Argentina

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• Colombia

• Costa Rica

• Cuba

• Ecuador

• El Salvador

• Honduras

• México

• Nicaragua

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• República Dominicana

• Uruguay

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• Bolivia

• Guatemala


63



Gráfica 10. Densidad de Personal Sanitario, personal de enfermería por 1.000 habitantes. Año 2010

Gráfica 9. Densidad de Personal Sanitario, médicos por 1.000 habitan-tes. Año 2010

población, contribuyendo para su vigilancia17. Los recursos humanos y de infraestructura son fundamen-tales para que los gobiernos puedan determinar la mejor manera de sa-tisfacer las necesidades de sus po-blaciones en materia de salud18. Ver gráfica 9.

Recursos humanos

Médicos por 1.000 habitan-tes: La Gráfica 9 muestra la densi-dad de médicos para los diferentes países. Perú y Cuba tienen la cifra más alta, en tanto que Nicaragua tie-ne el valor más bajo. Ver gráfica 10.

Enfermeras por 1.000 ha-bitantes. La gráfica 10 muestra la densidad de personal de enfermería por 1.000 habitantes en los países de América Latina. Puede observar-se que Perú y Cuba tienen las cifras más altas, mientras que Venezuela tiene la densidad más baja.

Recursos físicos

Camas por 1.000 habitantes. Guatemala, Cuba y Argentina pre-sentan la mayor tasa mientras que México y Honduras tienen los valo-res más bajos. (ver gráfica 11). Pue-de utilizarse la densidad de camas hospitalarias para indicar la dispo-nibilidad de servicios para pacientes ingresados.

El gasto per cápita corres-ponde al valor promedio por persona de la suma de los gastos públicos y privados en bienes y servicios por el cuidado de la salud para una deter-minada economía Nacional, en un periodo dado de tiempo, usualmente un año, expresado en dólares esta-dounidenses corrientes.

En la gráfica 12 se observa que el gasto per cápita en salud más alto corresponde a Argentina y Cuba mientras que el gasto más reducido corresponde a Bolivia, Honduras y Nicaragua.

Venezuela 1,94

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Médicos por 1.000 habitantes

Rep. Dominicana

Perú

Nicaragua

México

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Colombia

Chile

Brasil

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Recursos Humanos


Venezuela

Recursos Humanos

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0,63

2,1

0,5

Enfermeras por 1.000 habitantes

Rep. Dominicana

Perú

Nicaragua

México

Honduras

Guatemala

El Salvador

Ecuador

Cuba

Costa Rica

Colombia

Chile

Brasil

Bolivia

Argentina


64



Gráfica 12. Gasto per cápita Comparativo entre países de América La-tina. Año 2010

Gráfica 11. Recurso de camas por 1.000 habitantes en los distintos países de América Latina. Año 2010

Para el caso particular de Co-lombia, el gasto per cápita público en salud al tipo de cambio oficial para el 2010 es de $317 dólares anuales y para el 2011 es de $323 dólares anuales según los indicadores bá-sicos de salud publicados en el año 2010 y 2011, respectivamente19, 20. Nótese que en la gráfica se incluye el gasto público y el gasto privado para el año 2010 que corresponde a $518 dólares anuales.

Cobertura de la afiliación Cuba y Venezuela tienen un por-centaje de aseguramiento del 100%, sigue Colombia que cuenta con el 96%. Los porcentajes de asegura-miento más bajos son los de Salva-dor y Nicaragua.

Conclusiones

Los cambios socioeconómicos de la población tienen gran inciden-cia en el comportamiento de las ten-dencias demográficas y epidemioló-gicas de la población, de allí radica la importancia de su comprensión.

América Latina se encuentra en proceso de transformación de tendencia demográfica, de tal mane-ra que la población está envejecien-do progresivamente. Puede conside-rarse que esto tiene relación directa con el proceso de transformación epidemiológica hacia las enfermeda-des crónicas.

La comprensión de los siste-mas de salud de América Latina y las características demográficas y epidemiológicas de las poblaciones

Venezuela

Recursos Físicos

0,9

Uruguay 2,4

1,5

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1

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0,81

7

0,8

1,6

5,9

1,23

1,5

2,3

2,9

1,5

4,1

0 2 4 6 8

Camas por 1.000 habitantes

Rep. Dominicana

Perú

Nicaragua

México

Honduras

Guatemala

El Salvador

Ecuador

Cuba

Costa Rica

Colombia

Chile

Brasil

Bolivia

Argentina

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1.400

Gasto nacional en salud por año per cápita

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Los recursos humanos y de infraestructura son fundamentales para que los gobiernos puedan determinar la mejor manera de satisfacer las necesidades de sus poblaciones en materia de salud

Fuente: Atlas de los Sistemas de Salud de América Latina. Gráfica elaborada por los autores. Los datos de Brasil, Salvador y Uruguay se obtuvieron de OMS 2010.


ayuda en la renovación y/o introduc-ción de políticas de salud que contri-buyan con la salud de la población.

Referencias bibliográficas

1 Atlas de los Sistemas de Salud de América Latina. En Revista Salud Pública de México 2011; Vol. 53(2):69-69

2 Estadísticas Mundiales de Salud. Organiza-ción Mundial de la Salud. 2010.

3 Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud http://www.paho.org/spanish/dd/ais/coredata.htm

4 Diccionario de la Real Academia Española. Vigésima Segunda Edición. Año 2011.

5 Definición de Demografía. Departamento De estadística e investigación operativa.Univer-sidad de Granada. (Disponible en: www.ugr.es/~fabad/definicionDemografia.pdf).

6 Datos tomados de Population of the world. 2010. Disponible en worldbymap.org

7 Population density and urbanization United Nations Statistics Division - Demographic and Social Statistics (Disponible en: http://unstats.

65



Gráfica 13. Porcentaje de cobertura de afiliación en Latinoamérica. Año 2010

un.org/unsd/demographic/sconcerns/densurb/densurbmethods.htm)

8 Esperanza de vida al nacer. Datos Banco mundial. (Disponible en: http://datos.ban-comundial.org/indicador/SP.DYN.LE00.IN/countries/1W?display=default).

9 Estadísticas Mundiales de Salud. Organiza-ción Mundial de la Salud. 2010.

10 Dinámica y perspectivas de la población. Po-blación y Salud. Universidad de la Habana. Disponible en: http://www.cedem.uh.cu/do-cencia/poblacion_y_desarrollo/conferencia_7.pdf

11 Transición Demográfica. Una pirámide que exige nuevas miradas. Celade, División de Población de la Cepal. 2005.

12 La transición Demográfica en América Latina. Centro Latinoamericano y Caribeño de Demo-grafía. Disponible en: www.eclac.org/Celade/

13 Encuesta Nacional de Demografía y Salud, Colombia, 2010.

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14 Ministerio de la Protección Social. Indicado-res básicos. Situación de salud en Colombia, 2010.


16 Frenk, J; The epidemiological Transition in Latin America. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. 1991. Vol. 111 No. 6.

17 Indicadores de Salud: Elementos básicos para el Análisis de la Situación de Salud. Bole-tín Epidemiológico. Organización Panamerica-na de la Salud. Vol. 2, No. 4. diciembre 2001.

18 Estadísticas sanitarias mundiales. 2010. Or-ganización Mundial de la Salud.




66



e

José Ivo dos Santos Pedrosa*

Palabras clave

Participación, formulación de políticas públicas, sistematización

Resumen

l artículo señala los elementos del proceso de empoderamiento de-sarrollado por los movimientos socia-les para el análisis de la participación popular en la formulación de políticas compartidas tomando como referen-cia la sistematización de la trayecto-ria de la Articulación Nacional de los Movimientos y Prácticas de Educa-ción Popular en Salud (ANEPS) en Brasil

Introducción

La participación social, princi-pio fundamental del proyecto de la modernidad en las sociedades oc-cidentales y en la formación de los estados modernos y democráticos, representó el dispositivo agregador del movimiento de democratización política en Brasil y expansión de los derechos sociales, entre ellos, el de-recho a la salud. En Brasil, la actual participación de la sociedad ocurre en los espacios institucionalizados

como los consejos de los derechos, en la mayoría de los casos, delibera-tivos en relación a la política pública; y en los espacios no institucionaliza-dos de la sociedad civil con el fin de construir la voluntad colectiva hacia la ampliación del espacio público de la acción comunicativa, así como otros ámbitos de la gestión con la creación de órganos colegiados para la toma de decisiones, la planifica-ción y la evaluación.

El objetivo de este artículo es poner de relieve los elementos para el análisis de la participación popular en la formulación de políticas com-partidas, tomando como referencia

a la sistematización de la trayectoria de la Articulación Nacional de los Movimientos y las Prácticas de Edu-cación Popular en Salud (ANEPS).

Así es que se contextualiza el escenario en que los movimientos populares organizados en torno a la educación para la salud popular y se hace la sistematización de la trayectoria, desde su base hasta la posición como el socio sujeto en la construcción de políticas públicas. Se hace hincapié en el contexto bra-sileño de 2003, cuando el gobierno establece la educación popular en salud como un área técnica del Mi-


* Médico. Doctor en Salud Colectiva. Profesor Asociado III de la Universidad Federal del Piauí. Brasil.

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nisterio de Salud, para 2010, cuando los movimientos populares participan con el gobierno en la formulación de la Política Nacional de Educación Popular en Salud.

La sistematización se basó en la información obtenida de los aná-lisis de los documentos, lecturas de actas de las sesiones y reuniones, observación participante y análisis de entrevistas no-directivas con in-formantes clave.

Las reflexiones planteadas sur-gen de la relación cambiante entre el gobierno y la sociedad civil que se produce en los procesos democráti-cos. En el caso brasileño, el paso de la defensa de los movimientos popu-lares en coyunturas anterior hasta la posición de interlocutor en la formu-lación de políticas, se analizó sobre la base de los niveles de instituciona-lización, es decir, en el primer nivel cuando la posición del interlocutor es resultado de la construcción diná-mica de cada movimiento y plantea nuevas formas de organización, en el segundo nivel cuando los proce-sos de formación de políticas produ-cen sujetos que actúan como actores que tienen ciertos puntos de vista y posiciones políticas en la toma de decisiones en áreas de deliberacio-nes de esas políticas y en el tercer nivel, el nivel de la deliberación cuan-do los movimientos producen argu-mentos y justificaciones con el fin de deliberar sobre las políticas.

La participación social en el contexto brasileño

Brasil, un país de dimensiones continentales, presentó en 2010 una población de 190.755.799 habitan-tes, con un PIB per cápita de EE.UU. $ 12,355,8 1. Constituye una repúbli-ca federal con 26 estados y un dis-trito federal. Durante las décadas de 60 a 80 vivió bajo la dictadura militar y se encuentra actualmente en la de-mocracia representativa.

A pesar de ocupar la octava posición en la economía mundial tiene un índice de Gini de 0,56 y IDH nacional de 0,718, poniendo de relieve las desigualdades que se expresan en 16,2 millones de brasi-leños que son extremamente pobres con ingresos de hasta $40 y la exis-tencia de 4,8 millones de personas que no muestran el rendimiento. Un total de 7,59 millones son trabajado-res rurales y 9,61 millones viven en el nordeste, la región más pobre de Brasil2.

La participación social en salud en Brasil gana claro sentido de la lucha política en los años 70/80 del siglo pasado en torno a la moviliza-ción por la democracia, el Estado de Derecho y la Reforma de Salud.

La crisis del capitalismo mun-dial y el empeoramiento de las con-diciones de vida han generado un descontento generalizado de las fuerzas sociales y políticos existen-tes, que en el caso de la salud fueron representados por los movimientos populares que luchan por mejores condiciones de vida y de trabajo, las organizaciones comunitarias y asociaciones que han tenido expe-riencias exitosas de la participación popular, además de intelectuales, políticos humanistas, democráticos y de izquierda, formando un bloque histórico3, que germina en el movi-miento sanitario brasileño, actor po-

lítico clave en la institucionalización del Sistema Único de Salud (SUS), cuya organización tiene como princi-pios la universalidad, la equidad, la integridad, la descentralización y la participación social.

Los años 86/90 se caracteri-zan por la institucionalización de los principios democráticos en las insti-tuciones y las organizaciones públi-cas necesaria para implementar las reformas deseadas: urbana, agraria, fiscal y política.

Las reformas propuestas no se han materializado y en el sector salud fue posible organizar la aten-ción de la salud de la población en un sistema mixto de prestación de servicios (públicos y privados), con una dirección única en cada estado.

La organización y el funcio-namiento del sistema en relación con cuestiones tales como la finan-ciación, el diseño institucional y la relación con el sector privado, ha contribuido a la fragmentación del bloque histórico que se había forma-

La participación formal alimentada

por votación, adquiere el sentido

de la democracia participativa y

deliberativa, con la apertura de

canales de expresión y el diálogo

entre el gobierno y los nuevos

movimientos sociales

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do en torno al movimiento sanitario, habiendo definido la hegemonía de los movimientos más organiza-dos de los trabajadores de salud y los intelectuales en la conducción y priorización de estrategias como la formación del personal, la planifica-ción participativa, la regulación y el control social.

En este escenario de las insti-tuciones políticas se publicó la Ley 8142/90 que establece los consejos y conferencias de la salud en los tres niveles de gestión como espacios de participación social en salud, ocupa-dos por representantes pertenecien-tes a los segmentos de usuarios con el 50% de los componentes en pari-dad con los administradores (25%) y los trabajadores de salud (25%).

Al mismo tiempo, la participa-ción de los movimientos sociales se está organizando con el fin de sa-tisfacer las necesidades más apre-miantes: los trabajadores rurales se movilizan en la lucha por la reforma agraria y el acceso a la tierra, los habitantes de la ciudad se han mo-vilizado en torno a los movimientos para la vivienda, el transporte y la seguridad pública y los movimientos con base comunitaria, entre los que se incluyen los que se articulan en torno a la educación popular en sa-lud, que se movilizan para encontrar soluciones a los problemas cotidia-nos y en nivel local.

La participación social en salud en Brasil a partir de la imple-mentación del SUS ha demostrado procesos cuyo significado radica en la ampliación y profundización de la

democracia con el fin de superar la forma representativa y consolidar la eficacia democrática, es decir, un modo de gobernar en que los colecti-vos de la sociedad puedan deliberar y decidir sobre qué y cómo vivir.

En este sentido, la participa-ción formal alimentada por votación adquiere el sentido de la democracia participativa y deliberativa, con la apertura de canales de expresión y el diálogo entre el gobierno y los nue-vos movimientos sociales4, es decir, aquellos con características tales como la construcción de un proyecto de civilización centrado en el sujeto/ciudadano, la ética en la política y la gestión pública, la penetración en los ámbitos que afectan a la subjetivi-dad de las personas: la sexualidad, la etnia, la cultura, y la construcción de un significado que se acerca a la cogestión o gestión compartida con los actores comprometidos e instru-mentalizados.

En los años 90 surgieron nue-vas políticas y procesos de gestión con experiencia en una variedad de espacios para la interacción y el intercambio, como los consejos po-líticos, presupuesto participativo, cá-maras sectoriales, redes y foros co-lectivos5 hacia el establecimiento de canales de cogestión con el Estado,

la construcción de agendas comunes y la ampliación de la esfera pública en la construcción y concertación de políticas públicas basadas en el diálogo directo con las personas in-volucradas.

En resumen, en el contexto de la reforma sanitaria en Brasil, la par-ticipación social en salud ha seguido dos caminos: la institucionalización como los consejos y conferencias de salud, con el fin de ejercer el control social sobre las políticas de salud y sistema de gestión pública; y el ca-mino de la expansión y el fortaleci-miento de la democracia participati-va, que circula en los movimientos populares, los “nuevos movimientos sociales”, organizado con base en la comunidad, en grupos de identidad, abiertos a las nuevas demandas emergentes de la sociedad, proposi-tivos y coherentes con los principios éticos, políticos y pedagógicos de la educación popular sistematizada por Paulo Freire6.

Es la trayectoria de estos mo-vimientos organizados en torno a las prácticas de educación popular en salud y su papel en relación con la participación social en salud, que se llama empoderamiento (empower-ment). A partir de 2003 se instala en Brasil, una coyuntura que permitió el

A partir de 2003 se instala en

Brasil, una coyuntura que permitió

el establecimiento de espacios

donde es posible el diálogo entre

el gobierno y la sociedad civil

en la formulación de las políticas

públicas y estos movimientos

están invitados a participar como

interlocutores.

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establecimiento de espacios donde es posible el diálogo entre el gobier-no y la sociedad civil en la formula-ción de las políticas públicas y estos movimientos están invitados a parti-cipar como interlocutores.

En 2005, el Ministerio de Sa-lud puso en marcha la Política Na-cional para la Gestión Estratégica y Participativa en el Sistema de Salud (PARTICIPASUS) que aboga por el fortalecimiento de los espacios de control social institucionalizado for-malmente y la creación de espacios para el diálogo con los movimientos populares, para ampliar y cualificar la participación social en el SUS. En 2009, el Departamento de Gestión Estratégica y Participativa del Minis-terio de Salud crea el Comité Nacio-nal de Educación Popular en Salud (CNEPS) con la misión de calificar el diálogo con los movimientos y colec-tivos de Educación Popular en Salud y supervisar el proceso de formula-ción de esta política en el contexto del SUS.

Este proceso crea la posibili-dad de una participación activa de la sociedad, celebrada en los espacios públicos, libre de las imposiciones del Estado y del mercado, autóno-ma, donde los individuos definen lo que la sociedad debería ser y lo que debería ser la relación entre los ciu-dadanos7.

En esta perspectiva la partici-pación social va más allá del sentido formal dado por el voto popular. La presencia de grupos de la sociedad en las decisiones sobre cuestiones que afectan a la vida cotidiana, in-cluye en los espacios de diálogo y construcción colectiva a los sujetos políticos, considerados anteriormen-te sin tales atributos.

Los espacios y procesos de participación en la vida social abren nuevas posibilidades para el ejerci-cio de la acción comunicativa entre las necesidades de salud y las posi-bilidades de resolverlos a favor de la colectividad. La comprensión de esta posibilidad apunta a la importancia

de su extensión al ejercicio del diá-logo, la negociación de intereses y la producción de una cultura de partici-pación democrática en las acciones de gestión, servicios, redes y siste-mas de salud.

La acción comunicativa que surge de la participación en una so-ciedad democrática tiene en cuenta el contexto de la vocalización posible de los diversos intereses y conflictos que dan lugar a la producción colec-tiva y compartida de las intenciones, acuerdos y políticas.

La expansión y el fortaleci-miento de la esfera pública política, que difiere de la del Estado y el mer-cado, supone que la sociedad civil pueda desarrollar proyectos colecti-vos reconocidos y aceptados por el Estado, pero los proyectos en su ma-yoría, son legítimos desde el punto de vista de la sociedad misma8.

La gestión participativa, estra-tegia para reducir la separación entre la sociedad civil y el Estado, implica calificar los procesos de participación social y ampliar los espacios en los que se construyen las proposiciones, acuerdos colectivos e institucionales necesarios para poner en práctica las respuestas a las demandas de la sociedad.

Empoderamiento, movimientos populares y la educación popular en salud

El concepto de empodera-miento (empowerment) se ha defini-do como el proceso por el cual las personas, organizaciones y comuni-dades concentran la fortaleza que les permita tener una voz, visibilidad, influencia y capacidad de decisión9, adquirir el control sobre sus vidas al participar en los cambios en el con-texto social y político para implemen-tar calidad de vida10.

Esta definición destaca el acercamiento entre los principios de la educación popular orientado

por la pedagogía de la autonomía y emancipación de Paulo Freire y la potenciación de las iniciativas enca-minadas a fortalecer los grupos, las personas y comunidades, especial-mente aquellos que tienen algún gra-do de exclusión social11, 12, 13, 14.

El empoderamiento en salud se convierte en eje de las interven-ciones destinadas a promover la salud, sobre todo después de la Primera Conferencia Internacional, celebrada en Ottawa, Canadá, en 1986. En Brasil, este proceso ocurre en las experiencias de educación po-pular en salud, hasta entonces reali-zada en escenarios de comunidades pequeñas en áreas peri-urbanas y rurales, apoyados por las acciones de la Iglesia Católica en su Teología de la Liberación y proyectos de ex-tensión universitaria, realizadas por profesores, activistas y movimientos sociales de base.

En el curso de la reforma de salud brasileña las experiencias han ampliado su tamaño, y han promo-vido la adhesión de los investiga-dores, estudiantes y activistas de diferentes movimientos sociales, lo que provocó una movilización de-nominada educación popular en la salud, que actualmente cuenta con la Red Nacional de Educación Popu-lar en Salud (Redepop), Articulación Nacional de los Movimientos y Prác-ticas de Educación Popular en Salud (ANEPS) y Articulación Nacional de Extensión Popular en la Salud (ANE-POP).

Esta articulación de colectivos tiene el reto de preparar una agenda común entre las organizaciones que

El concepto de empoderamiento

(empowerment) se ha defi nido

como el proceso por el cual

las personas, organizaciones

y comunidades concentran la

fortaleza que les permita tener

una voz, visibilidad, infl uencia y

capacidad de decisión

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trabajan en el ámbito de la educación popular y salud en Brasil, desde la perspectiva de desarrollar procesos de capacitación dialógicas y reflexi-vas con base en la praxis y construir referencias para el fortalecimiento de la participación popular en formula-ción, gestión y control social de las políticas públicas.

La Educación Popular se cons-tituye inicialmente en Brasil como un movimiento libertario, trayendo perspectivas teóricas y metodológi-cas basadas en potenciadores de los principios éticos de las relaciones humanas forjadas en el acto de edu-car mediada por el compromiso y la solidaridad con las clases populares.

La Educación Popular en Salud surge sobre todo a partir de la déca-da de 1970, en el contexto de inac-cesibilidad a los servicios públicos de base por la población pobre, con inserción marginal en el mercado la-boral, los trabajadores excluidos de los beneficios de la seguridad social (pensiones, salud y bienestar) así como el mal estado de los ingresos, de la vivienda y de los alimentos. Las organizaciones populares que lograron algún nivel de organicidad se presentaron como centros de re-sistencia social, además de repre-sentar la movilización colectiva y la lucha contra la opresión política y la restricción de las libertades civiles. Ante esta realidad se ha iniciado un proceso de movilización política con base en el rescate de la cultura po-pular como una afirmación de estos temas, que marca el surgimiento de nuevos movimientos sociales15.

En el mismo período, los pro-yectos de extensión universitaria influenciados por los principios de la Medicina Preventiva, introdujeron conceptos innovadores como la par-ticipación de la comunidad, la regio-nalización y la integración docencia-servicio y abrieron espacios para la discusión sobre los determinantes sociales de la enfermedad16.

Vasconcelos17 y Stotz18 regis-tran como elementos fundamentales

de la educación popular de salud: la historicidad de la relación con los oprimidos, su configuración y la pluralidad político-ideológico, la sin-gularidad de la intencionalidad en la construcción de un proyecto político de transformación social y la multipli-cidad de actores que forman parte de este campo como maestros, mi-litantes de movimientos populares, usuarios, profesionales y gestores. El proceso pedagógico fortalece la autonomía individual y colectiva, res-cata la alteridad de las personas y los movimientos en la lucha por los derechos humanos, ayudando a am-pliar el significado de la ciudadanía en la vida cotidiana de las personas en el desarrollo de una concepción crítica de la realidad, que en las pa-labras de Pablo Freire19 es la tarea de aprender a leer el mundo y saber cuál es su lugar en este.

Analiza la situación de la en-fermedad, el sufrimiento y el cuidado a partir de las experiencias, ideas, conocimientos y representaciones sociales de la población, indicando la comprensión más amplia de la salud y el juicio crítico de los determinantes sociales, a fin de que cada individuo

perciba el mundo en el que vive y su capacidad de actuar para cambiarlo.

Una comprensión crítica suce-de en el proceso de constitución de los individuos en sujetos sociales, es decir, en el proceso pedagógico que construye un sentido de la autoría y protagonismo, porque la realidad to-mada como referencia y el análisis de la situación en que viven pone en evidencia fragmentos ocultos en el inconsciente y en las ideologías so-bre las interpretaciones acerca de la realidad, favoreciendo que se creen pensamientos y acciones proactivas.

La educación popular en sa-lud permite la producción de sentido para la vida y engendra el deseo de trabajar por los cambios que se con-sideren necesarios. Las actividades educativas deben construir escena-rios de comunicación en diversas expresiones para la transformación de la información en dispositivos para el movimiento de construcción y creación.

Los movimientos de educa-ción popular en salud como so-cios en la formulación de políticas

En Brasil, desde 2003, la edu-cación popular en salud pasa por un proceso de institucionalización dentro de la gestión del SUS. En res-puesta a la solicitud de la Red Nacio-nal de Educación Popular en Salud (Redepop) se crea en la estructura del Ministerio de Salud la Área Téc-nica de la Educación Popular en Sa-lud, con el objetivo de aumentar los conocimientos ya acumulados en este campo para apoyar las activida-des del SUS, articular el desarrollo de políticas públicas en salud y ofre-cer un canal de comunicación con el administrador del sistema federal.

Con la mediación y la partici-pación de la Redepop comienza la identificación de los movimientos po-pulares que articulan la lucha por la salud. A finales de 2003 la reunión nacional de estos movimientos se lle-va a cabo y concluye en la creación de Aneps, conduce a la organización de procesos de articulación en cada

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Estado del país y a la promoción de su visibilidad.

A nivel nacional Aneps es ca-racterizada como un colectivo en el que participan los siguientes movi-mientos sociales y organizaciones: Movimiento de Trabajadores Rura-les Sin Tierra (MST), Movimiento de Reintegración de las Personas Afligidas por el Hansen (MORHAN), Movimiento Popular para la Salud (MOPS), Movimiento de Mujeres Trabajadoras Rurales (MMTR).

La institucionalización de la educación popular en salud en Brasil desató retos para los movimientos populares, en cuanto a cómo, cuán-do y por qué compartir con el gobier-no, lo que provocó un proceso inter-no y autónomo de fortalecimiento que actúa en las dimensiones de lo individual, organizacional y comuni-tario, proporcionando mayor autoes-tima, confianza en sí mismo, empo-deramiento psicológico, conciencia crítica, participación, el sentido de la movilización comunitaria y la toma de decisiones20.

En esta sistematización fue po-sible identificar tres etapas del proce-so de empoderamiento de los movi-mientos de base como interlocutores en la política desde la perspectiva de la democracia deliberativa: las for-mas de organización y articulación de cada movimiento y en los colec-tivos de los movimientos, el proceso de formación política para el inter-cambio de espacios públicos para compartir y la experimentación en la formulación de la Política Nacional de Educación Popular en Salud.

Aneps se hace responsable de la estructuración y organización de las prácticas y de los movimientos de educación popular de salud en los estados brasileños, promoviendo reuniones estatales y regionales en donde se identifican las debilidades y fortalezas y se construyen mapas y catálogos sobre las prácticas popula-res de salud y de los sujetos.

En estos procesos se desa-rrollan dinámicas de formación e in-

tercambio de experiencias entre los líderes populares y educadores a través de incentivos y premios para la identificación y sistematización de las experiencias de educación popu-lar de salud existentes en el país.

Dada la pluralidad de los suje-tos, los movimientos de educación popular de salud desencadenarán estrategias para el acercamiento a los movimientos que luchan por la causa de la equidad en salud en Brasil: LGBT, Negros, Quilombolas, Gitanos, Población en Situación Ca-lle, Población del Campo y de la Sel-va. Aprender y vivir con la pluralidad y la diversidad es consecuencia de procesos de comunicación entre los movimientos de educación popular de la salud y la sociedad.

Resultados

En este proceso, es posible ver los resultados globales, percibidos en la dimensión de la subjetividad, que se producen continuamente y sirven para mantener las relaciones de convivencia y la militancia en cada movimiento y sus colectivos, tales como:

a) La producción y el fortale-cimiento de la alteridad delante de profesionales de la salud, políticos líderes y otros movimientos, más allá del proceso de autoestima y la visibilidad para la sociedad y para el SUS.

b) Las relaciones entre los componentes de un movimiento o grupo y entre los movimientos, per-mitió que los conflictos que eran táci-tos e invisibles, pasaran a ser discu-tidos y superados

c) La identificación de las for-talezas y debilidades de cada movi-miento, la construcción de las estra-tegias de superación y el mayor pro-vecho posible a través de los puntos comunes de la agenda política.

d) Aprender a vivir con la diver-sidad, la diferencia y la multiplicidad

de los afectos de la puesta en común de pensar y de hacer.

e) La experimentación de for-mas innovadoras de organización en la configuración de red del diálogo, horizontalizadas, impulsadas por la lista de correo de Internet y anima-das en las ruedas de conversación en la que no hay jerarquías de dis-curso, conocimiento y posiciones.

Algunos de los resultados ob-servados en el proceso de forma-ción:

a) Las reuniones nacionales anuales con los movimientos y prác-ticas articuladas en torno a la educa-ción popular en salud para la cons-trucción de la agenda, las metodolo-gías, las condiciones organizativas y de referencias, representan disposi-tivos pedagógicos que permitieron la búsqueda del diálogo y el consenso entre los movimientos.

b) Tiendas de Educación Popu-lar en Salud (Tiendas Paulo Freire), espacios de recepción, visibilidad, di-versidad, intercambio de conocimien-tos, alentado por las expresiones de la cultura popular y la articulación de los movimientos y las prácticas de la educación popular en salud, permi-ten la construcción del conocimiento compartido, vocalización y escucha de cuestiones relacionadas con la equidad en salud.

c) Revista Conocimientos y Prácticas, informativo político y ana-lítico, producido y editado por los mo-vimientos, inauguró un proceso sin precedentes de autorizar a los movi-mientos en sí mismos como autores de sus historias y sus reflexiones.

Debe tenerse en cuenta en todo

este proceso la presencia de

dos dispositivos de movilización

importante: el deseo y la voluntad

de participar de los movimientos y

por parte del gobierno la creación

de espacios institucionalizados

para el diálogo con la sociedad

civil.

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Los resultados en los momen-tos de diálogo están en la experiencia de compartir espacios de interlocu-ción entre el gobierno y la sociedad civil (comités, comisiones, grupos de trabajo) como una representación de la articulación de los movimientos populares y en el establecimiento de relaciones con otros sectores y po-líticas ministeriales, como la Política Nacional de Humanización del SUS, la Política Nacional de Prácticas In-tegrativas y Complementarias en Políticas de Salud y Promoción de la Equidad en Salud

Un resultado efectivo es la Po-lítica Nacional de Educación Popular en Salud, aprobada por el Consejo Nacional de Salud, el 12/07/2012. La formulación de esta política es com-partida por un Comité Nacional que comprende los siguientes movimien-tos: Articulación Nacional de Edu-cación Popular en Salud (Aneps), Red de Educación Popular en Salud (Redepop), Articulación Nacional Extensión Popular (Anepop), Aso-ciación Brasilera de Pos-graduación en Salud Colectiva (Abrasco), Movi-miento de los Trabajadores Sin Tie-rra (MST), Confederación Nacional de los Trabajadores de la Agricultura (Contag), Movimiento Popular de Sa-lud (MOPS), Movimiento de Reinte-gración de las Personas Afligidas por el Hansen (Morhan), Movimiento de Mujeres Campesinas (MMC), Red Nacional de Religiones Afrobrasile-ras y Salud, Centro de Movimientos Populares (CMP), Confederación Nacional de Salud Agentes Comu-nitarios, Red de Parteras Tradicio-nales.

El Comité organizó reuniones en todas las regiones del país para escuchar y construir sus principios teóricos y metodológicos, los cuales son:

a) El diálogo como encuentro de conocimientos históricos y cultu-ralmente construidos, sucede cuan-do uno de una manera respetuosa, pone lo que sabe a disposición del otro para ampliar el conocimiento

crítico de la realidad de ambos, con-tribuye a los procesos de transforma-ción y a la humanización.

b) La amorosidad permite que el afecto se convierte en un elemen-to estructurador de la búsqueda de la salud. En el vínculo emocional crea-do en la relación pedagógica con la salud, la emoción surge, influyendo tanto en la conciencia como en la acción de las personas involucra-das, ampliando el compromiso, la comprensión mutua y la solidaridad, la elaboración no solo racional. La amorosidad como referencia a las acciones políticas, pedagógicas y de cuidado, aumenta el respeto por la autonomía de los individuos y los grupos sociales en situación de inequidad, mediante la creación de lazos de afecto, aceptación y com-promiso antes de las explicaciones y argumentos.

c) El cuestionamiento de la realidad implica la construcción de prácticas de salud basadas en la lec-tura y análisis crítico de la realidad en que se reconoce la experiencia de los individuos y contribuye a la iden-tificación de situaciones y a delimitar el potencial de transformarlas.

d) La construcción del conoci-miento compartido consiste en los procesos de enseñanza y comunica-ción entre los individuos y los grupos con los conocimientos, las culturas

y antecedentes sociales diferentes, con el fin de comprender y transfor-mar las acciones de salud, desde sus dimensiones teóricas, políticas y prácticas.

e) La emancipación como re-ferencia en las acciones de la salud requiere la construcción de los pro-cesos de trabajo en que los diversos actores puedan constituir el objeto del proceso de salud y enfermedad, a diferencia de las actitudes autorita-rias y prescriptivas, radicalizando el concepto de participación en espa-cios para la construcción de políticas de salud en busca de inédito viable.

f) El Proyecto Democrático y Popular es promotor de vida y salud y tiene como principios: valoración de la vida humana en su totalidad, la soberanía y la autodeterminación de los pueblos, el respeto a la di-versidad étnica y cultural, de géne-ro, sexual, religiosa y generacional; preservación de la biodiversidad; el protagonismo y la organización de poder popular, la democracia partici-pativa, la organización solidaria de la economía y la sociedad, y garantiza el acceso universal a los derechos, reafirmando el SUS como una parte constitutiva de este proyecto.

Estos principios guían las ac-ciones por desarrollar para la parti-cipación popular efectiva en salud en Brasil, en las siguientes áreas estra-

73



tégicas: participación, control social y gestión participativa; la formación, la comunicación y la producción de conocimiento; el cuidado de la salud; la intersectorialidad y el diálogo mul-ticultural.

Problemas y perspectivas

La trayectoria de los movi-mientos populares hacia la eficacia democrática de su participación en la formulación, ejecución, gestión y control social de una política nacio-nal, incluye elementos que merecen consideraciones teóricas y comple-jas sobre la relación Estado/Socie-dad Civil y los elementos que surgen de la dinámica única en cada situa-ción. Se pueden destacar las cues-tiones que se plantean en el contexto de estos movimientos.

Debe tenerse en cuenta en todo este proceso la presencia de dos dispositivos de movilización im-portante: el deseo y la voluntad de participar de los movimientos y por parte del gobierno la creación de espacios institucionalizados para el diálogo con la sociedad civil. En la voluntad y en la disposición de los movimientos se basa el proceso de fortalecimiento (empowerment) para ocupar un precedente histórico en la experiencia democrática brasileña.

Desde la perspectiva de los movimientos populares la relación con el gobierno para el diálogo e interlocución tiene su base en la creación de espacios y proyectos políticos que van a resignificar la identidad política de los movimientos que vienen a ser reconocidos como un colectivo, la cimentación de for-mas de organización radicalmente horizontales y democráticas, la cons-trucción de una comprensión de la representatividad establecida en la confianza, la formulación de políticas dirigidas a los procesos de sensibili-zación y la adquisición de herramien-tas y habilidades para el debate y la deliberación.

La construcción de una identi-dad política, plural y afectiva sigue la historicidad de las relaciones cor-porativas e instrumentales que se basan en la organización de movi-mientos tradicionalmente estructu-rados en torno a cuestiones centra-das en demandas y reclamaciones. Para superar la situación, es nece-saria la construcción de proyectos de vida que abordan el deseo y la voluntad de ser más y no solo las respuestas a las necesidades inme-diatas y la comprensión de sí mismo y de los demás en una etapa en la que se afirma la propia existencia, y la existencia de otros en otros lu-gares.

Sigue siendo un desafío su-perar las formas representativas de participación diferentes de los criterios normativos de la represen-tatividad de la democracia procedi-mental, porque la representación de la diversidad se basa en los valores éticos de la confianza y la solidari-dad entre los individuos y los acto-res políticos. También sigue siendo difíciles las innovaciones orientadas a la toma de decisiones a partir del diálogo argumentativo y la reflexión, que reproduce la toma de decisiones sobre la base de la mayoría de los participantes.

La diversidad de la articulación de los movimientos populares refleja la existencia de movimientos en dife-rentes etapas de organización, cues-tionando la relación entre el contexto de cada movimiento y las estrategias de formación para la movilización social, que se centra en el desarrollo de la crítica consciente o formación de actores políticos centrada en la instrumentalización, es decir la for-mación para la deliberación.

Por último, estas cuestiones forman parte de una cuestión más amplia, en que la búsqueda de res-puestas ha sido la motivación para la trayectoria de los movimientos populares hacia la democracia par-ticipativa y deliberativa: ¿un diálogo entre el gobierno y los movimientos

populares en el campo de la salud es la creación de un espacio público para la comunicación y el diálogo en la formulación de políticas?

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e

Horacio Cruz Tejada*

Palabras clave

Documento, documento elec-trónico, equivalencia funcional.

Resumen

s incuestionable para nuestros días la importancia que han adquiri-do las llamadas nuevas tecnologías de la información. El tráfico jurídico actualmente se mueve a gran velo-cidad gracias a las herramientas que nos brindan los avances tecnológi-cos en los medios de comunicación. Si bien la sociedad avanza a pasos agigantados, el Derecho no puede quedarse atrás a la hora de regular las relaciones sociales y económi-cas.

En el entorno colombiano, al-gunos esfuerzos se han hecho por parte del legislador para estar acor-de con los avances tecnológicos y con las necesidades de justicia que demanda la sociedad. Acudiendo a este llamado, se expidió la Ley de 527 de 19991, la cual se constituye

1 Se trata de una de las primeras legislaciones que en Latinoamérica desarrolló el comercio electrónico, y toma como fundamento la ley modelo de comercio electrónico de Unidroit.

en un gran paso para que el Derecho entre en la era de las tec-nologías.

En este escrito plantearemos el estado del arte respecto del do-cumento electrónico, a partir de al-gunas referencias normativas que sobre la materia existen en Colombia y los principios que la gobiernan.

Introducción

Son muchas las dificultades que en la práctica forense se obser-van a la hora de hacer un juicio de valor probatorio sobre los documen-tos contenidos en soporte digital. Es mucho lo que falta para que tanto usuarios de la administración de jus-ticia como las autoridades judiciales, entendamos cuál es el alcance y va-lidez probatoria de los documentos electrónicos en un proceso judicial.

Además de la expedición de la Ley 527 de 1999, en la legislación colombiana se han hecho varios intentos por introducir los medios electrónicos en la actividad procesal. Para citar un ejemplo, la ley 794 de 2003 abre la posibilidad de notificar el auto admisorio de una demanda por vía electrónica, situación que es regulada por el Consejo Superior de la Judicatura, mediante acuerdo de 2 de marzo de 2006.

Posteriormente, la Ley 1395 de 2010 trae a colación el tema; de igual manera, la Ley 1437 de 2011 se encarga de regular el uso de los medios electrónicos, tanto en el pro-cedimiento administrativo, como en el proceso contencioso administrati-vo. Finalmente2, el Código General

2 Vale la pena precisar que desde hace apro-ximadamente quince años, bajo el sistema de “Gobierno en Línea” se han expedido diversas disposiciones para implementar el uso de las TIC en las actuaciones administrativas.

Algunos apuntes en torno a la prueba electrónica, a propósito del Código de Procedimiento Administrativo y Contencioso Administrativo

* Abogado. Máster Oficial en Derecho Priva-do Universidad Carlos III de Madrid. Direc-tor Consultorio Jurídico y Área de Derecho Procesal de la Universidad de Los Andes. [email protected]

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del Proceso intenta poner a tono la normatividad sobre el manejo de la prueba electrónica. Todo esto impli-ca, desde luego, un cambio en la cul-tura procesal, apegada a lo escrito y tradicional, pues es claro que ante los cambios legislativos se generan resistencias.

Como se puede observar, el le-gislador ha hecho grandes esfuerzos por adecuarnos a los tiempos moder-nos; está en manos de quienes pres-tan el servicio de administrar justicia y de quienes nos servimos de ella, po-nernos al tanto de los avances tecno-lógicos y aceptar su eficacia jurídica.

El documento electrónico frente al documento en soporte papel

1. Prueba documental

Si bien el estatuto procesal civil colombiano no trae una definición de documento3, la doctrina se ha ocupa-do de la misma en los siguientes tér-minos: “cualquier cosa que sirve por sí misma para ilustrar o comprobar por vía de representación, la exis-tencia de un hecho cualquiera o la exteriorización de un acto humano”4.

Es así que todo objeto que permita evidenciar una situación pre-sentada en un determinado momen-to o permita representar un hecho distinto a sí mismo, o la ocurrencia de una conducta del hombre, se ca-taloga como documento.

Se observa en la definición anterior un desapego a la teoría del escrito, en virtud de la cual el docu-mento, para que pudiera entenderse como tal, debía estar en soporte es-crito5, dejando de lado otras moda-

3 El artículo 251 del CPC plantea un listado ejemplificativo de lo que puede ser documen-to.

4 P. 503.

5 En efecto, hay quienes sostienen que para que pueda hablarse de documento, es ne-cesario que esté contenido en un escrito. Al

lidades de documento que se han creado a medida que evoluciona la sociedad.

Vale la pena precisar que en el listado que presenta el Código de Procedimiento Civil (art. 251) no se hace referencia de manera expresa a los documentos en soporte digital. Ello se debe a que para el momento en que fue expedida dicha norma-tiva (Decreto 1400 de 1970) no se pensaba en que el tráfico jurídico se concibiera a través de medios elec-trónicos. No obstante, como se men-cionó, se trata de una lista de carác-ter enunciativa o ejemplificativa, con lo cual se puede sostener que el le-gislador dejó abierta la posibilidad de encasillar otros objetos dentro de los documentos.

Recogiendo los argumentos esgrimidos en este acápite, pode-mos identificar las características que se predican del documento en su concepción tradicional o clásica, a saber:

1. Es un objeto contenido en un soporte material.

2. Puede representar la existen-cia de alguna cosa o situación (carácter representativo).

3. Puede evidenciar la manifesta-ción de voluntad de un sujeto de derecho (carácter declara-tivo).

4. Debe contener unos mínimos de seguridad que permitan ga-rantizar su integridad y auten-ticidad.

respecto, Irene Nadal sostiene: “En cualquier caso, la principal característica del documento en cualquiera de sus funciones y cualquiera que sea su clase, público o privado, es su carácter escrito. Si la realidad de que se trate no se plasma en un texto escrito no podemos decir que estamos ante un documento”. Nadal Gómez, Irene. “El documento electrónico en el proceso civil (una visión del panorama euro-peo con especial referencia a Alemania y Es-paña)”, en: Revista General de Derecho, año LVII # 678-679, marzo – abril 2001, p. 2506.

2 Documento electrónico

De acuerdo con los plantea-mientos expuestos, al hablar de do-cumento se requiere de la presencia de ciertos elementos que lo identifi-can, como son: el soporte material, la información o representación allí puesta de presente y lo que el docu-mento quiere expresar6.

Ahora bien, para saber si un mensaje de datos o facsímil, por ejemplo, se pueden catalogar como documentos, es necesario determi-nar si tienen el elemento corporal. Al respecto, sostiene Riofrío que en efecto, los medios informáticos gozan de materia. Señala este au-tor que: “un análisis metafísico nos proyecta una primera conclusión: solo las ideas puras carecen de ma-teria; los medios informáticos no son ideas, ergo los medios informáticos tienen materia. Es cierto que ese cor-pus no es igual de estable que el del papel; es cierto que las ideas, grafías o hechos contenidos en los medios informáticos pueden borrarse fácil-mente, y copiarse en otros formatos de forma indefinida, es cierto, pero eso en absoluto significa una ca-rencia de corpus. (…). Los archivos electrónicos no pueden estar sino soportados en medios físicos”7.

6 Juan Carlos Riofrío indica que los elementos del documento son: corpus, conformado por el soporte material y la grafía; y el docet, que hace referencia a la intencionalidad y expresi-vidad. Riofrío, Juan Carlos. La prueba electró-nica, edit. Temis, Bogotá, 2004, p. 36.

7 Riofrío, Juan Carlos. Op. cit., p. 36.

Al hablar de documento se requiere de la presencia de ciertos elementos que lo identifi can, como son: el soporte material, la información o representación allí puesta de presente y lo que el documento quiere expresar.

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Si aceptamos, entonces, la concepción del documento como un objeto a través del cual se manifiesta una declaración de voluntad de un sujeto de derecho o se represen-ta una idea del pensamiento, dicha manifestación o representación debe estar siempre contenida en un so-porte tangible. No obstante, dicho soporte no necesariamente tiene que ser escrito, como tradicionalmente ha sido entendido.

Por otra parte, es importante destacar que con ocasión de la im-plementación de las nuevas tecno-logías en el tráfico jurídico, los dife-rentes ordenamientos jurídicos se han visto en la necesidad de regular dicha realidad, lo cual conlleva a re-plantear el concepto de documento8.

Ahora bien, antes de abordar el estudio de la normativa que sobre documento electrónico se presenta en el contexto colombiano, haremos referencia a la ley modelo de comer-cio electrónico y los principios sobre los cuales se rige, habida cuenta que los ordenamientos internos de cada

8 Rodríguez de las Heras indica cuatro pará-metros sobre los cuales se debe replantear el concepto de documento, dados los nuevos paradigmas que presenta la era digital; son ellos: la concepción espacial del documento; la reestructuración reticular de los procesos; la posición central del acceso y la función regula-dora de la arquitectura tecnológica. Rodríguez de las Heras Ballell, Teresa. “Espacios, Redes y Arquitectura tecnológica”. En: Actas de las XVII Jornadas de Archivos Municipales de Madrid, “Los archivos municipales y la admi-nistración electrónica 1988-2008”, Madrid: Co-munidad de Madrid-Ayuntamiento de Madrid-Grupo de Archiveros Municipales de Madrid, 2008, pp. 49-65.

país tienen como punto de partida esta regulación normativa.

3. Marco normativo del documento electrónico

3.1 Ley modelo de comercio electrónico

Fue aprobada por la Resolu-ción 51/162 de la Asamblea General de 16 de diciembre de 1996 de la CNUDMI9/UNCITRAL, y constituye una de las fuentes del Derecho uni-forme del Comercio Electrónico10.

En efecto, esta ley consagra una serie de principios sobre los cua-les se inspira el derecho del comer-cio o contratación electrónica y su ámbito de aplicación corresponde a “todo tipo de información en forma de mensaje de datos utilizada en el con-texto de actividades comerciales”11 (subrayado fuera de texto).

Asimismo, dentro de las de-finiciones que plantea, señala que por mensaje de datos “se entenderá la información generada, enviada, recibida o archivada o comunicada por medios electrónicos, ópticos o similares, como pudieran ser, entre otros, el intercambio electrónico de datos (EDI), el correo electrónico, el telegrama, el télex o el telefax (…)12.

Vale la pena mencionar que una de las cuestiones que motivó la elaboración de esta ley modelo fueron los inconvenientes que en el tráfico jurídico internacional se po-dían presentar con la utilización de los medios informáticos13. De hecho,

9 Comisión de las Naciones Unidas para el De-recho Mercantil Internacional.

10 Illescas Ortiz, Rafael y Perales Viscasillas, Pilar. Derecho Mercantil Internacional. El De-recho Uniforme, Madrid, Editorial Centro de Estudios Ramón Areces S. A., Universidad Carlos III de Madrid, 2003, p. 331.

11 Artículo 1º, ley modelo de la CNUDMI sobre comercio electrónico.

12 Artículo 2º ley modelo de la CNUDMI sobre comercio electrónico.

13 Al respecto, en los antecedentes de la ley mo-delo de la CNUDMI sobre comercio electróni-

una de las recomendaciones plan-teadas por la CNUDMI al presentar la ley modelo, fue la de examinar los registros informáticos como prueba en los procesos judiciales, con el áni-mo de superar los obstáculos que se pudieren presentar a la hora de ha-cer un juicio de valoración probatoria de ellos. En ese orden de ideas, esta ley constituye un punto de partida para la regulación de la contratación electrónica y la eficacia probatoria del documento electrónico en los or-denamientos jurídicos internos de los Estados.

3.2 Principios sobre los que se funda la ley modelo de co-mercio electrónicoLos principios en los que se

inspira no solo la ley modelo de la CNUDMI14, sino el derecho del co-mercio electrónico, son:

a. InternacionalidadConsagrado en el artículo 3º

de la ley. Por tratarse de una ley que debe servir como referencia para la regulación interna de cada Estado, es necesario tener presente que esta se funda en la idea de armonizar los criterios de interpretación de las nor-mas sobre contratación electrónica. Dicho principio reúne otros en los que se funda la citada ley, como son: “(…) 1) Facilitar el comercio electrónico en el interior y más allá de las fronteras nacionales; 2) validar las operaciones efectuadas por medio de las nuevas tecnologías de la información; 3) fo-mentar y estimular la aplicación de nuevas tecnologías de la información; 4) promover la uniformidad del dere-

co, se expresa, en el aparte 126 lo siguiente: “(…). Se señaló que uno de los obstáculos jurídicos más graves para el empleo de la in-formática y de las telecomunicaciones de ter-minal a terminal en el comercio internacional radicaba en la exigencia de que los documen-tos estuviesen firmados o consignados sobre papel (…)”.

14 Illescas Ortiz, Rafael. Derecho de la contra-tación electrónica, segunda edición, Thomson Reuters, editorial Aranzadi, 2009, pp. 37 y ss.

Por mensaje de datos “se entenderá la información generada, enviada, recibida o archivada o comunicada por medios electrónicos, ópticos o similares, como pudieran ser, entre otros, el intercambio electrónico de datos

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cho aplicable en la materia; y 5) apo-yar las nuevas prácticas comerciales”.

b. Inalterabilidad del derecho preexistente

En virtud de este principio se entiende que las normas que regu-lan las relaciones contractuales en el ámbito local e internacional, no se ve afectado por las reglas del comercio electrónico. Quiere ello decir que la manera como el derecho sustancial prevé, por ejemplo, el perfecciona-miento de los contratos, como es el caso de la consensualidad, no se puede ver alterada por la incorpo-ración al ordenamiento jurídico de disposiciones sobre contratación electrónica, las cuales no generan un nuevo derecho de obligaciones y contratos, sino que se sirven del de-recho preexistente.

c. Neutralidad tecnológica

Independientemente de la tec-nología empleada, se debe garan-tizar la integridad de los mensajes de datos. Dicho en otras palabras, la ley no puede restringir la utiliza-ción de una tecnología en particular, pues esta puede perder vigencia y aplicabilidad con el paso del tiempo, razón por la cual deja en libertad al operador de emplear la tecnología que considere pertinente y adecuada para el caso en concreto.

d. Buena feEste principio se encuentra

consagrado en el artículo 83 de la Constitución Política de Colombia. Se trata entonces de un postulado que no hace parte únicamente del derecho de la contratación electróni-ca sino que corresponde a un princi-pio general del derecho, en el que se inspira el legislador a la hora de crear las leyes y se apoya el juez para to-mar una decisión, en el evento de presentar vacíos o lagunas. Ahora bien, respecto de la contratación electrónica, constituye un principio inspirador de dicho derecho.

e. Libertad contractualEste principio está estrecha-

mente relacionado con el de inalte-rabilidad del derecho preexistente de obligaciones y contratos. Parte del presupuesto según el cual en virtud del ejercicio de la autonomía priva-da de los particulares, los sujetos de derecho pueden adquirir derechos y obligaciones según las relaciones que convengan, teniendo presente, claro está, el respeto por el derecho objetivo, el orden público y las bue-nas costumbres. Para tal efecto, con la incorporación de las normas sobre contratación electrónica, dicha liber-tad de crear, modificar o extinguir relaciones jurídicas no se ve altera-da. Por el contrario, la voluntad de negociación de los sujetos de dere-cho puede servirse de la electrónica como medio para llevar a cabo tales relaciones sustanciales.

f. Equivalencia funcionalDe acuerdo con los artículos

5 a 8 de la ley modelo de comercio electrónico, se evidencia una preo-cupación por superar los eventuales obstáculos que se pueden generar en el tráfico mercantil, tanto inter-nacional como local, en el que se emplean medios tecnológicos mo-dernos que superan el uso de do-cumentos tradicionales. Por esta ra-zón, los elementos que caracterizan el documento tradicional, como son la inteligibilidad, la autenticidad y la integridad del mismo, se ven también reflejados en documentos conteni-dos en soporte electrónico, gracias a la equivalencia funcional.

De igual manera, en virtud de este principio, se ha entendido que los documentos contenidos en so-porte electrónico tendrán un valor probatorio similar de aquellos que se presentan en soporte tradicional, como es el papel.

El legislador colombiano cuan-do se ha ocupado de regular el empleo de los medios tecnológicos frente al Derecho, ha tenido presen-te este principio. En efecto, la Ley

527 de 1999 conocida como ley de comercio electrónico, lo consagra en diferentes disposiciones15.

Es importante destacar, tal como lo mencionamos en líneas anteriores, que si bien la Ley 527 de 1999 se encarga de regular lo concerniente a la contratación elec-trónica y empleo de los documentos electrónicos, se han expedido diver-sas normas que buscan compaginar el empleo de medios tecnológicos en las distintas actividades del Estado y los particulares. Con ocasión de dicho marco normativo se ha desa-rrollado también el principio de equi-valencia funcional.

3.3 Ley 527 de 1999Conforme los lineamientos tra-

zados por la ley modelo de comercio electrónico, el legislador colombiano se dio a la tarea de incorporar en el ordenamiento jurídico interno una re-gulación del tema que permitiese po-ner al país a tono con los modernos medios de comunicación empleados en el tráfico jurídico mercantil16.

Así las cosas, consciente de esta realidad y ante la falta de un régimen nacional que avalara y re-gulara el intercambio electrónico de información, con el ánimo de eliminar la incertidumbre sobre la validez jurí-dica de los documentos electrónicos y su contenido, se expidió la Ley 527 de 1999. Si bien no es la primera norma en Colombia que hace refe-rencia al derecho y la tecnología17, sí se trata de la primera legislación que se encarga de regular de manera integral el tema en un país latinoa-mericano.

15 En efecto, los artículos 5º, 6º 10 y 11, entre otros, sin mencionarlo de manera expresa, su redacción se ha inspirado en el principio de equivalencia funcional.

16 Colombia, Corte Constitucional, sentencia C-662 de 2000, M.P. Fabio Morón Díaz.

17 Remolina Angarita, Nelson. “Conceptos fun-damentales de la Ley 527 de 1999”. En: El peritaje informático y la evidencia digital en Colombia. Cano Martínez, Jeimy José. Bogo-tá, Ediciones Uniandes, 2010, p. 3.

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Dicha ley brinda un funda-mento jurídico a las transacciones comerciales efectuadas por medios electrónicos y precisa la fuerza pro-batoria que tienen los mensajes de datos, situándose junto con las mo-dernas tendencias del derecho inter-nacional privado.

No obstante, vale la pena pre-cisar que si bien la mencionada ley ha sido conocida como “de comercio electrónico”, tiene un campo de ac-ción mucho más amplio que no se restringe al comercio electrónico o a los asuntos de naturaleza mercantil; es así que dicha normativa se encar-ga de regular todo lo concerniente a los mensajes de datos en cuanto a su definición, reglamentación y va-loración probatoria, así como a las firmas digitales y entidades de cer-tificación.

De igual manera, es importante destacar que esta ley se funda en los principios de la contratación electró-nica, en los cuales se inspira la ley modelo de comercio electrónico, a los que ya se hizo referencia. Al igual que la normativa expedida por la CNUDMI, la ley colombiana no pre-tende alterar los criterios de validez y de valoración probatoria respecto de los documentos contenidos en soporte tradicional como el escrito, sino que, por el contrario, las reglas jurídicas previstas para aquellos, sean extensivas a los documentos en soporte electrónico, óptico o simi-lar, atendiendo al principio de equi-valencia funcional.

Así las cosas, la Ley 527 otor-ga a los documentos electrónicos un trato igual que el brindado a la información contenida en soporte de papel, como bien lo señala el artículo 5º antes citado, adoptando entonces el criterio de equivalencia funcional, con el cual se les da validez jurídica a los nuevos medios tecnológicos de creación y transmisión de la informa-ción, siempre que estos se asimilen a los medios tradicionales, a tal pun-to de cumplir sus mismas funciones

y permitir la consecución de los mis-mos objetivos.

3.4 Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso AdministrativoLa Ley 1437 de 2011 incorpo-

ra el uso de los medios electrónicos tanto en sede administrativa como en el escenario jurisdiccional. Para tal efecto, se prevé la posibilidad de adelantar un procedimiento adminis-trativo y judicial electrónico, para lo cual, las actuaciones administrati-vas y procesales se podrán surtir a través del denominado expediente electrónico (arts. 59 y 186 CPACA).

3.5 Otras regulacionesOtras normas incorporadas al

ordenamiento jurídico colombiano se han encargado de regular aspectos de derecho y tecnología. Resaltamos las siguientes18:

a. Ley 270 de 1996. Es la ley es-tatutaria de la administración de justicia. Conforme lo indica el artículo 95, se pone la tecno-logía al servicio de la adminis-tración de justicia. En este pro-pósito, se deduce de su texto la consagración del principio de equivalencia funcional.

b. Decreto 1487 de 1999. Por medio de este decreto se auto-riza la presentación de declara-ciones tributarias y el pago de los impuestos administrados por la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales (DIAN), así como de las retenciones en la fuente, a través del sistema de declaración y pago electró-nico establecido por la DIAN. Vale la pena destacar que este decreto fue expedido tres días antes (15 de agosto) de la Ley

18 Este es un listado meramente enunciativo pues existe una gran cantidad de normas en el ordenamiento jurídico colombiano, a través de las cuales se permite el empleo de medios electrónicos en diversas actividades.

527 de 1999 (18 de agosto) y ya plantea una disposición (art. 9º) que hace referencia al principio de equivalencia fun-cional y valor probatorio de las copias.

c. Decreto 2150 de 1999. Fue expedido con el ánimo de su-primir y reformar regulaciones, procedimientos y trámites in-necesarios en la Administra-ción Pública. Es así que vale la pena destacar el contenido del artículo 26, –modificado por el artículo 8º del decreto 1122 de 199919–, el cual abre la po-sibilidad a la Administración de emplear medios tecnológicos y documentos electrónicos para el cumplimiento de sus funcio-nes.

d. Decreto 266 del 2000. Si bien fue declarado inexequible por la Corte Constitucional20, es importante destacar que fue expedido con el ánimo de su-primir y reformar trámites y procedimientos en la Admi-nistración Pública. Se destaca el contenido del artículo 4º de dicha normativa, el cual se re-fería al valor probatorio de los mensajes de datos, en térmi-nos similares a como lo hace el artículo 10 de la Ley 527 de 1999. Esta similitud dio lugar a que, en su momento, la máxi-ma autoridad de la jurisdicción constitucional, al realizar el análisis de constitucionalidad de esta última disposición21, declarara también la exequibili-dad del artículo 4º en mención,

19 Este decreto, expedido el 26 de junio de 1999, tenía también la finalidad de suprimir trámites, así como la de “facilitar la actividad de los ciu-dadanos, contribuir a la eficiencia y eficacia de la Administración Pública y fortalecer el princi-pio de la buena fe”.

20 Colombia, Corte Constitucional. Sentencia C-1316 de 2000. M. P. Carlos Gaviria Díaz.

21 Colombia, Corte Constitucional, Sentencia C-662 de 2000. M. P. Fabio Morón Díaz.

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por presentarse el fenómeno jurídico de unidad de materia.

e. Decreto 2170 de 2002. Fue derogado por el Decreto 066 de 200822. No obstante, se pone de presente, pues abrió la puerta para el empleo de medios electrónicos en la con-tratación estatal.

f. Decreto distrital 55 de 2002. Abre la posibilidad de utilizar los medios electrónicos para la presentación de las declaracio-nes y pago de impuestos que son administrados por la Direc-ción Distrital de Impuestos de la Secretaría de Hacienda de la ciudad de Bogotá.

g. Decreto 1791 de 2007. Si-guiendo la línea ya trazada por el Decreto 1487 de 1999, se encarga de regular la presen-tación por medios electrónicos de declaraciones y pagos tribu-tarios, previsto en el Estatuto Tributario (art. 579-2). De igual manera, consagra el principio de equivalencia funcional, en este caso respecto de la firma electrónica que debe emplear-se para las declaraciones que se presenten de manera vir-tual, a través de los servicios electrónicos de la Dirección de Impuestos y Aduanas Naciona-les (DIAN).

4. Firma electrónica

En la actualidad son muchos los actos que realizan los individuos en los que se requiere del acompa-ñamiento de una firma para su vali-dez. De manera ejemplificativa se pueden citar algunos casos como la

22 Mediante este decreto se reglamenta las mo-dalidades de selección y señala disposiciones generales en materia de publicidad y selec-ción objetiva en los procesos de contratación pública.

celebración de contratos, en donde la firma es señal de asentimiento, la emisión de títulos valores, la presen-tación de declaración de impuestos, entre otros23. El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espa-ñola, define la firma como el nombre y apellido, o título, que una persona escribe de su propia mano en un do-cumento, para darle autenticidad o para expresar que aprueba su contenido (negrilla fuera de texto).

De acuerdo con el concepto señalado, la firma es aquel signo dis-tintivito que le imprime cada sujeto a un documento que ha sido elaborado o aceptado por él. Así las cosas, la firma cumple una doble función:

1. Nos permite identificar el autor de un documento.

2. Genera una asunción de res-ponsabilidad respecto del con-tenido del documento por parte del firmante del mismo, hacién-dolo propio. Lo anterior genera una conse-

cuencia práctica en el plano proba-torio, consistente en la presunción de autenticidad. Por ello, el artículo 252 del Código de Procedimiento Civil colombiano señala que la pre-sunción de autenticidad se predica de “los documentos privados manus-critos, firmados o elaborados por las partes, (…)”. Así, la firma hace que el firmante asuma el contenido del do-cumento que está firmando. Lo an-terior no significa que el documento sin firma carezca de valor probatorio; sin embargo, deberá ser aceptado expresamente por la parte a quien se opone o por sus causahabientes,

23 Respecto de la firma electrónica, con mucha razón afirma Plazas Penadés que la firma “puede ser un medio de prueba útil para de-mostrar la existencia del consentimiento y la voluntad de adhesión de los sujetos respecto del contenido de documentos electrónicos”. Plazas Penadés, Javier. “La firma electrónica tras la reforma operada por la Ley 24/2001”. En: Revista de la contratación electrónica, Num. 26, abril 2002, p. 6.

conforme lo indica el artículo 269 del mismo estatuto procesal civil.

En ese orden de ideas, si la firma manuscrita o autógrafa permite identificar el autor y la aceptación del contenido de un documento presen-tado en soporte tradicional –llámese papel–, la firma electrónica cum-ple un propósito similar. En efecto, Diego Cruz señala que se trata de un concepto que nace en Estados Unidos de la mano casi que del co-mercio electrónico, con el ánimo de garantizar en los sistemas EDI la confidencialidad e integridad de los mensajes y la identidad de emisor y destinatario de la comunicación24.

No obstante, ese sello perso-nal y distintivo propio de la firma tra-dicional ya no se evidencia con las mismas características en la firma electrónica, pues esta se manifiesta en el mensaje de datos a través de una codificación con clave personali-zada. Es aquí donde toma particular importancia el principio de equivalen-cia funcional, el cual es aplicable a la firma electrónica. Al respecto, el artículo 7º de la ley modelo sobre co-mercio electrónico señala:

Artículo 7. Firma1) Cuando la ley requiera la fir-ma de una persona, ese requi-sito quedará satisfecho en rela-ción con un mensaje de datos:a) Si se utiliza un método para identificar a esa persona y para indicar que esa persona aprue-ba la información que figura en el mensaje de datos; yb) Si ese método es tan fiable como sea apropiado para los fines para los que se generó o comunicó el mensaje de datos, a la luz de todas las circuns-tancias del caso, incluido cual-quier acuerdo pertinente.2) El párrafo 1 será aplicable tanto si el requisito en él previs-to está expresado en forma de

24 Cruz Rivero, Diego. Eficacia formal y proba-toria de la firma electrónica, Madrid, Marcial Pons, 2006, p. 21.

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obligación como si la ley sim-plemente prevé consecuencias en el caso de que no exista una firma.Además de la equivalencia fun-

cional, en la disposición transcrita se observa la aplicación del principio de neutralidad tecnológica ya explicado, pues hace referencia al empleo de un método idóneo para identificar al autor del mensaje de datos, sin ha-cer especial referencia al tipo de tec-nología que se debe utilizar.

Tales principios se ven reitera-dos en el artículo 6º de la ley modelo sobre firma electrónica (LMFE)25, el cual indica que cuando se trata de un mensaje de datos y es necesario cumplir con el requisito de la firma, se puede emplear una firma electró-nica.

Vale la pena precisar que de acuerdo con el mencionado precep-to, si en virtud del principio de neu-tralidad tecnológica no se exige un medio específico para la identifica-ción del emisor del documento elec-trónico o mensaje de datos, sí es necesario cumplir con unos requisi-tos de seguridad para blindar de efi-cacia jurídica a la firma electrónica. Así las cosas, la firma electrónica, además de permitir la identificación del autor del documento (autentici-dad) y su adhesión al mismo, debe garantizar la confidencialidad, inte-gridad y no repudio26 del mensaje de datos.

De otro lado, es importante po-ner de presente que existen distintos tipos de firma electrónica, atendien-do el grado de seguridad que ofrece cada una. Ello tiene unas conse-cuencias muy importantes dentro de un proceso judicial, pues un mensaje de datos o documento electrónico fir-

25 Aprobada mediante Resolución 56/80 por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 12 de diciembre de 2001. Se estableció como un complemento de suma utilidad para la ley modelo sobre comercio electrónico.

26 Plazas Penadés, Javier. “La firma electrónica tras la reforma operada por la Ley 24/2001”. Op. cit. P. 8.

mado electrónicamente, tendrá ma-yor o menor eficacia probatoria de-pendiendo del tipo de firma emplea-da. Así, en España, la Ley 59/2003, de 19 de diciembre, que derogó el Real Decreto-Ley 14/1999, de 17 de diciembre, sobre firma electróni-ca (RDLFE) trae tres tipos de firma electrónica27, a saber:

a. Firma electrónica (básica). El nivel de seguridad que ofrece respecto de la inalterabilidad del documento y su autenti-cidad es mínimo. El artículo 3º num. 1 de la LFE la define así: “La firma electrónica es el conjunto de datos en for-ma electrónica, consignados junto a otros o asociados con ellos, que pueden ser utilizados como medio de identificación del firmante”.

b. Firma electrónica avanzada. De acuerdo con el artículo 3.2 de la LFE, este tipo de firma permite identificar al firmante y detectar cualquier cambio ulterior de los datos firma-dos, vinculada al firmante de manera única y a los datos a que se refiere en la comunica-ción y que ha sido creada por medios que el firmante puede mantener bajo su exclusivo control28.

27 Estas tres clases de firma electrónica están recogidas en la Directiva 1999/93/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 13 de diciembre de 1999, la cual constituye el mar-co comunitario para la firma electrónica. Cfr. García Más, Francisco Javier. “La firma elec-trónica: clases de firma electrónica. Los docu-mentos electrónicos. Análisis del art. 3° de la Ley 59/2003, de 19 de diciembre”, en: Revista quincenal técnico jurídica de derecho privado, Edita la Ley, Madrid, p. 2064.

28 Parejo Navajas, Teresa. “Análisis de las figu-ras esenciales de régimen jurídico de la firma electrónica: la Ley 59/2003, de 19 de diciem-bre de firma electrónica”. En: Revista de la Contratación Estatal, núm. 70-2006, p. 8.

c. Firma electrónica reconocida29. Se trata de la firma electrónica avanzada pero con un mayor nivel de seguridad respecto del autor del documento, su inte-gridad y confidencialidad, en la medida en que está basada en un certificado reconocido por un prestador de servicios de certificación (PSC). El artículo 3º num. 3 de la LFE la define en los siguientes términos: “Se considera firma electrónica re-conocida la firma electrónica avanzada basada en un certi-ficado reconocido y generada mediante un dispositivo seguro de creación de firma”. Dicho en otras palabras, un mensa-je de datos firmado con este tipo de firma, permite garanti-zar la identidad del firmante, la integridad del documento y el no repudio del mismo, en la medida en que ha sido crea-da con un dispositivo seguro, cuya existencia y validez se garantizan con un certificado emanado de una entidad de certificación30.

Debe señalarse que si bien existen distintos niveles de segu-ridad respecto de la firma electró-nica, por el solo hecho de que un mensaje no esté firmado con firma electrónica avanzada y reconoci-da, no se puede sostener que ca-rece de fuerza probatoria alguna;

29 En el ordenamiento jurídico colombiano la firma electrónica reconocida corresponde a la llamada firma digital, como ha sido deno-minada por la Ley 527 de 1999, la cual, es su artículo 2º literal c) define la firma digital de la siguiente manera: “Se entenderá como un valor numérico que se adhiere a un mensaje de datos y que, utilizando un procedimiento matemático conocido, vinculado a la clave del iniciador y al texto del mensaje permite determinar que este valor se ha obtenido ex-clusivamente con la clave del iniciador y que el mensaje inicial no ha sido modificado después de efectuada la transformación”.

30 Plazas Penadés, Javier. Op. cit., pp. 11-12. En el escenario colombiano se puede citar el caso de Certicámaras, entidad encargada de certificar la firma digital.

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en todo caso, consideramos que el documento goza de presunción de autenticidad31, la cual deberá ser desvirtuada por los demás medios probatorios. Seguramente, respecto de un documento que carece de fir-ma electrónica avanzada será más fácil desvirtuar la presunción tanto de su integridad como de su autenti-cidad, pero –se reitera– la carga de tachar su falsedad corresponde a la parte contraria.

Ahora bien, si afirmamos que el documento electrónico con fir-ma electrónica –cualquiera que ella sea– goza de fuerza probatoria, ello no significa que aquel documento carente de firma electrónica no ten-ga eficacia probatoria alguna, como equivocadamente lo planteaba el nu-meral 5 del artículo 3º de la LFE32, el cual fue modificado por la Ley 56/200733.

En ese orden de ideas, todo documento electrónico, firmado o no con firma electrónica, debe ser valorado probatoriamente dentro de un proceso judicial o en sede admi-nistrativa, conforme el régimen de la prueba documental y las reglas de la sana crítica.

31 Posición contraria sostiene Plaza Penadés, quien si bien manifiesta que no se puede restar eficacia jurídica a un documento por el hecho de estar firmado electrónicamente, afirma que “deberán probarse los extremos relativos a la identidad, integridad, autenti-cación y no repudio”. Plaza Penadés, Javier. Op. cit., p. 11. Al respecto, consideramos que todo documento, esté o no firmado con firma electrónica avanzada, goza de presunción de autenticidad, razón por la cual será la parte contra quien se pretenda hacer valer dicha prueba documental a quien le corresponderá desvirtuar tal presunción.

32 Dicha disposición era del siguiente tenor: “(…) Se considera documento electrónico el redactado en soporte electrónico que incorpo-re datos que estén firmados electrónicamente. (Subrayado fuera de texto).

33 Aunque la definición que trae esta ley respec-to del documento electrónico incluye aquellos que carecen de firma electrónica, su redacción no es la más afortunada y sufre de algunas imprecisiones. Cfr. Rodríguez de las Heras Ballell, Teresa. “Espacios, Redes y Arquitec-tura tecnológica. Los nuevos parámetros del documento en la era digital”. Op. cit. p. 17.

CONCLUSIONES

A pesar de existir diversos criterios acerca de la naturaleza ju-rídica de la prueba electrónica y de guardar relación con otros medios de prueba como la pericial o indi-ciaria, el documento electrónico se debe apreciar dentro de un proceso judicial bajo los lineamientos de la prueba documental. Por el hecho de que en el momento histórico en que fueron redactados los códigos proce-sales no se haya incluido de manera expresa el documento electrónico dentro de la categoría de prueba do-cumental, no es óbice para darle un tratamiento distinto34.

De acuerdo con el desarrollo normativo que se acaba de explicar y la noción de documento en so-porte tradicional a la que ya se hizo referencia, se puede sostener que el documento electrónico se identifi-ca con toda información que puede ser almacenada en un soporte in-material o que no es directamente perceptible por los sentidos, pues se requiere de la utilización de un software que se encargue de tradu-cir los códigos binarios en que se presenta el documento electrónico y que están en el soporte digital35. Explica Diego Cruz que “el soporte al que se encuentra incorporado el documento electrónico, así como su formato y lenguaje lógico, condicio-nan el necesario proceso de decodi-ficación y recodificación a un siste-ma directamente perceptible por los sentidos”36.

Asimismo, de la mano del do-cumento electrónico se encuentra la firma electrónica, herramienta de suma importancia a la hora de de-terminar el grado de seguridad con el que cuenta un mensaje de datos, especialmente en lo que atañe con

34 En el mismo sentido se manifiesta Ortega Díaz, Juan Francisco. Contratación, notarios y firma electrónica. Bogotá, ediciones Uniandes y Ed. Temis, 2010, p. 60.

35 Cruz Rivero, Diego. Op. cit. p. 94.

36 Cruz Rivero, Diego. Ibíd. p. 94.

su integridad y autenticidad. De igual manera, es importante destacar que, independientemente del tipo de fir-ma electrónica que se emplee, el documento electrónico debe gozar de presunción de autenticidad y, por ende, debe ser valorado probatoria-mente. Ahora bien, corresponderá a la parte contra quien se pretenda hacer valer, restarle eficacia jurídica y probatoria a través de los demás medios de prueba.

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