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Organizzazione, controllo e gestione di Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia Intensiva di Cardiochirurgiauna Terapia Intensiva di Cardiochirurgia
Ciro Scognamiglio
(Rianimazione di Cardiochirurgia) A.O.”V. Monaldi” di Napoli
Azienda di Rilievo Nazionale Azienda di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazionee di Alta Specializzazione
Si definisce tale l’Ospedale che possiede almeno tre strutture di alta specialità
organizzate in aree funzionali omogenee con un’organizzazione dipartimentale dei servizi
(DMS 29/01/1992)
CARDIOCHIRURGIACARDIOCHIRURGIASala da risveglioSala da risveglioTerapia IntensivaTerapia Intensiva
RianimazioneRianimazione
Marketing competitivoMarketing competitivo
Studio delle esigenze di mercatoProgrammazione delle esigenze di mercatoContesti concorrenziali definitiRapporto migliore con la clientelaAdeguamento alle esigenze clienti/utentiProiettare l’immagine verso un consenso e
una credibilità
Marketing relazionale Marketing relazionale
Elasticizzare l’offerta in base alle modificazioni socio-antropologiche del bacino d’utenza
Considerare l’area geografica di appartenenza
Rivalutare le risorse umane e strutturali
Benchmarking strategicoBenchmarking strategico(rapporti relazionali)(rapporti relazionali)
Riduzione degli attriti per i cambiamentiAdozione di pratiche innovativeCrescita della responsabilizzazioneCoinvolgimento dei dipendenti
Benchmarking strategicoBenchmarking strategico(rapporti gestionali)(rapporti gestionali)
Crescita della competitivitàDefinizione di progettiAumento degli indici di soddisfazioneSviluppo della qualità (sotto tutte le forme)
Dalle categorie alla catenaDalle categorie alla catena
Dalle categorie di identificazione citate, si passa alla catena del valore cioè le attività primarie della struttura (Pronto Soccorso, Accettazione, Degenze mediche, Degenze chirurgiche, Prestazioni ambulatoriali, Day hospital)
Chi accede alla struttura?Chi accede alla struttura?
Patologie valvolariPatologie coronarichePatologie da dissezioni Patologie aneurismatichePatologie da dilatazione cardiaca (trap.)Indagini strumentali cruenti118
Interdisciplinarietà Interdisciplinarietà
Per le enormi professionalità afferenti, il centro diventa riferimento per le attività di:
CardiologiaEmodinamicaElettrostimolazioneChirurgia vascolare (e generale)Diagnostica invasiva
Infezioni ospedaliere?Infezioni ospedaliere?
Il coefficiente di infezioni ospedaliere non può oscillare oltre il range dato dall’OMS.
In considerazione dei periodi “caldi” l’OMS considera ottimale una oscillazione tra il 5% e il 7%
Il nostro centro, per l’anno 2003, ha potuto vantare valori più bassi
Un incubo lungo una notte!Un incubo lungo una notte!
L’attività chirurgica e l’alta tecnologia necessaria per assistenza in Terapia Intensiva sviluppano criteri di emarginazione dati dalla somma dell’esclusione e dell’elusione manifestando:
Delusione Insoddisfazione Agitazione Insofferenza
Obiettivi assistenzialiObiettivi assistenziali
Individuazione della patologiaApplicazione dei processi terapeutici
> terapia funzionale
> dimensione relazionale
BisogniBisogni
MASLOW
> fisiologici
> sicurezza
> sociali
> stima
> autorealizzazione
BisogniBisogni
HARRINGTON
Consapevolezza e delega
Impegno e coinvolgimento
Partecipazione e leadership
Sistema del tutto Sistema del tutto compensativocompensativo
L’infermiere si sostituisce del tutto al paziente compensando le attività che
il paziente non è in grado di effettuare
Sistema in parte Sistema in parte compensativocompensativo
L’infermiere interagisce con le capacità limitate del paziente
Sistema educativo di supportoSistema educativo di supporto
L’infermiere diventa educatore per il corretto reinserimento del paziente
nella società
Tipi di interventoTipi di intervento
Fisioterapici Analgesici Psico-sociologiciAntropologiciDi controllo:
farmaci
dieta
Monitorizzazione e controllo del Monitorizzazione e controllo del paziente in Rianimazione di paziente in Rianimazione di
CardiochirurgiaCardiochirurgiaDall’accettazione alla dimissione
Accoglienza Accoglienza
Completato l’intervento l’ospite viene accompagnato al modulo di Terapia Intensiva con assistenza respiratoria
continua ed infusione di farmaci inotropi mediante pompe elettriche
computerizzate
Accoglienza Accoglienza
All’accoglienza dell’ospite provvederanno :
Un cardiochirurgoUn anestesistaDue infermieri
Controllo immediatoControllo immediato
Uno dei due infermieri avrà cura di : Registrare l’ospite Preparare la documentazione Richiedere un Rx torace Praticare un ECG Praticare una emogasanalisi Controllare l’esatta monitorizzazione del paziente
EMOGASANALISIEMOGASANALISI
Ph Pco2 Po2 Hco3 SBC
Hb Ht
K Na Ca Cl
Gluc
Monitoraggio Monitoraggio
L’infermiere ha in gestione gli apparecchi per monitorare :
L’attività elettrica del cuoreLa respirazioneIl bilancio idro – elettrolitico La diuresicioè le funzioni vitali che potrebbero risultare
compromesse
Monitoraggio Monitoraggio
L’infermiere è la prima persona che deve sapere cogliere ogni segno di miglioramento o di peggioramento
L’osservazione del paziente critico dipende da un nursing attento, da una valutazione costante, da un controllo critico degli strumenti ad esso connessi
Monitoraggio Monitoraggio
L’infermiere deve avere:
Alto livello di preparazioneAlto livello di conoscenza
Preparazione adeguataPreparazione responsabile
PsicologiaPsicologia(dolore reale e dolori nascosti) (dolore reale e dolori nascosti) L’infermiere: Deve avere un atteggiamento adeguato Essere pronto a comunicare Avere risposte chiare e comprensibili Rispettare gli ideali del paziente Deve considerare la persona in tutte le sue
dimensioni Essere al centro di una società multi – etnica
Piano AssistenzialePiano Assistenziale
In Terapia Intensiva è indispensabile formulare un piano assistenziale :
Che non sia vincolato a stantii protocolliChe tenga conto dei diversi monitoraggiChe sia rispondente ai bisogni di igiene e
cura posturaleChe sia di prevenzione alle infezioni
Piano AssistenzialePiano Assistenziale
Il piano assistenziale comprende il periodo di assistenza tra la pre-estubazione e la post-estubazione
Ha cura della corretta gestione del tubo endotracheale
Considera la corretta somministrazione della terapia
Assistenza pre-estubazioneAssistenza pre-estubazione
Nell’immediato post-operatorio il paziente si presenterà con i seguenti presidi:
Tubo orotracheale Catetere venoso centraleDue o più vie di infusione perifericheDue drenaggi mediastinici e, all’occorrenza,
uno o due drenaggi pleurici
Assistenza pre-estubazioneAssistenza pre-estubazione
Una via arteriosaIl catetere vescicaleIl sondino naso-gastricoDue o quattro elettrodi intra-cardiaci
collegati ad un pace-maker provvisorio
Assistenza pre-estubazioneAssistenza pre-estubazione
Cosa occorre fare all’arrivo del paziente in Terapia Intensiva?
Collegamento al respiratore automatico in MMV
Monitoraggio continuo della pressione arteriosa (PA), della pressione venosa centrale (PVC), elettrocardiografico (ECG) e della temperatura centrale e periferica
Assistenza pre-estubazioneAssistenza pre-estubazione
Collegamento dei drenaggi al sistema di aspirazione
Controllo delle perdite ematiche e della funzione respiratoria
Monitoraggio orario della diuresi e del bilancio idrico
Collegamento degli elettrodi temporanei al pace-maker esterno
Assistenza pre-estubazioneAssistenza pre-estubazione
Esecuzione su carta di un ECG completoVerifica pervietà del drenaggio gastricoMonitoraggio dell’equilibrio acido-basico e
della ventilazione polmonare, fatto con prelievo dalla linea arteriosa, da eseguire con regolarità
Esecuzione di Rx torace non appena i parametri emodinamici si siano stabilizzati
Assistenza pre-estubazioneAssistenza pre-estubazione
Broncoaspirazione al bisognoVerifica della pervietà del circuito
respiratorio interno (controllare che il tubo oro-tracheale non sia ostruito da coaguli o secrezioni o non sia “sposizionato”)
Manutenzione delle vie venose e arteriose
Assistenza pre-estubazioneAssistenza pre-estubazione
Controllare il corretto funzionamento delle pompe elettriche computerizzate per l’infusione di farmaci inotropi
Programmare l’esecuzione di un prelievo venoso per gli esami ematochimici con attenzione agli indici della coagulazione e delle infezioni
EstubazioneEstubazione
L’estubazione, o deconnessione del paziente dal ventilatore automatico, è una manovra difficile e delicata che deve tener conto delle condizioni del soggetto nella sua globalità
1. Guanti sterili 2. Siringa monouso3. Sondino per broncoaspirazione
EstubazioneEstubazione(eventuali problemi)(eventuali problemi)
Agitazione del pazienteBroncostenosiTubo orotracheale ostruito da secrezioniPresenza di sangueTubo orotracheale non in sedeTubo orotracheale bloccato dal sondino
naso-gastrico
Tubo oro-trachealeTubo oro-tracheale
Il tubo oro-tracheale :E’un cilindro aperto da entrambi gli estremi
con una curvatura anatomicaE’ provvisto di una cuffia nella parte distale
che lo fissa alla tracheaNella parte prossimale, che sporge dalla
bocca, lo collega al respiratore artificiale con una miscela di gas tra 50% e il 60%
IntubazioneIntubazione
L’intubazione provoca condizioni fisiologiche nuove alterando il riscaldamento e l’umidificazione dei gas ispirati e il normale drenaggio delle secrezioni tracheo-bronchiali
Indipendentemente dalle condizioni che hanno reso necessaria la manovra, la sorveglianza dovrà essere costante e attenta
IntubazioneIntubazione(complicanze)(complicanze)
Estubazione accidentaleMancata tenuta della cuffiaOstruzione del tubo tracheale per secrezioni
o sanguinamentoMorsicatura o inginocchiamento del tubo
per compressione sulla parete
IntubazioneIntubazione(problematiche)(problematiche)
Le problematiche, favorite da fattori locali dovuti al materiale usato, alle metodiche di connessione al ventilatore e a quelle di nursing, sono:
Edema della glottide,broncospasmoDisfonia, disfagia Faringiti, laringitiFistole (specie nei pazienti lungodegenti)
IntubazioneIntubazione(controllo)(controllo)
La manovra terapeutica che può garantire il fine ottimale dell’intubazione è la tracheo-broncoaspirazione che consente la rimozione delle secrezioni presenti nell’albero bronchiale.
Due infermieriUn infermiere e un medico
Rx toraceRx torace
Ufficializza uno “status” inizialeValuta una patologia di base nel suo
decorso o nelle sue complicanzeVisualizza la posizione dei tubi di
drenaggio, cateteri, punti sternali, pneumotoraci, altro……
Rx toraceRx torace(difficoltà)(difficoltà)
La difficoltà è quella di eseguire l’esame radiografico nella posizione più corretta possibile e di fare assumere, al paziente, la stessa posizione nei successivi controlli.
Da ricordare: dare al paziente una posizione eretta per evidenziare un pneumotorace sospetto o un versamento pleurico (aria verso l’alto e liquido verso il basso)
Rx toraceRx torace(limiti ed errori)(limiti ed errori)
Nonostante i protocolli e le indicazioni mirate, i limiti e gli errori di un torace a letto sono:
Potenza limitataUna distanza breve tra tubo e filmIdentificazione errata della silhouette
cardiaca data dalla posizione supina
Rx toraceRx torace(limiti ed errori)(limiti ed errori)
Sforzo inspiratorio ridottoMaggiore insufflazione polmonare data dal
ventilatoreSposizionamento del troncoErrata attribuzione del radiogramma
Linea arteriosaLinea arteriosa
Consente di monitorare la pressione arteriosa sistemica
Consente di eseguire prelievi ematici per i controlli emogasanalitici, ematochimici e colturali
Linea arteriosaLinea arteriosa
E’ una via di accesso arterioso diffusa per la facile reperibilità e per la presenza di anastomosi con l’arteria ulnare
Il catetere deve essere controllato per verificare l’eventuale presenza di fenomeni ischemici e il corretto funzionamento del sistema
Si provvederà alla sua disinfezione periodica
Linee di infusioneLinee di infusione
Il paziente si presenta con , almeno, tre vie di infusione:
Due perifericheUna giugulare sinistra
Linee di infusioneLinee di infusione(giugulare sinistra)(giugulare sinistra)
Incannullata con un catetere a tre vie, viene utilizzata per:
Infusione dei liquidi relativi al fabbisogno idrico e calorico quotidiano
Somministrazione della terapia endovenosaMisurazione della pressione venosa centrale
(PVC)Infusione di farmaci inotropi
Linee di infusioneLinee di infusione(giugulare sinistra)(giugulare sinistra)
La velocità di infusione dei liquidi non deve essere inferiore a 10ml/h per non favorire un habitat batterico ed è preferibile usare una pompa peristaltica
Cambio dei rubinetti, filtri, tappini e deflussori ogni 24 ore
Attenzione all’utilizzo contemporaneo di farmaci non compatibili tra loro (Perfan!) e specificare il nome e la concentrazione su ogni pompa di infusione
Vie perifericheVie periferiche
Utilizzate per infondere sangue, emoderivati, liquidi di supporto (mai per soluzioni contenenti potassio o inotropi a concentrazione acida o oleosa!!)
Rimosse non appena si riterrà inutile avere altre vie per eventuali situazioni critiche
Cateterismo vescicaleCateterismo vescicale
Il catetere vescicale è utilizzato per monitorare la diuresi oraria e per lo svuotamento della vescica nei pazienti che vanno incontro a fenomeni di ritenzione urinaria
Il più usato è il Foley il lattice fissato alla vescica grazie al gonfiaggio di un palloncino situato alla punta distale
Cateterismo vescicaleCateterismo vescicale
A livello prossimale sono presenti due vie:Una per il gonfiaggio del palloncinoUna per la fuoriuscita dell’urina e che sarà
connessa al sistema di raccolta a circuito chiuso
Cateterismo vescicaleCateterismo vescicale
E’ buona regola mantenere il catetere in sito per breve tempo:
Sostituire il sacchetto di raccolta ad ogni dubbio
Pulire il meato urinario con sostanze idonee ogni giorno
Eseguire controlli colturali in situazioni sospette e secondo protocolli
Drenaggio toracicoDrenaggio toracico
Il paziente presenterà due drenaggi mediastinici e due pleurici per aspirare eventuali raccolte ematiche nello spazio pericardico e pleurico, per permettere una riespansione polmonare e per impedire eventuali tamponamenti cardiaci
Il sistema di aspirazione utilizza il dispositivo monouso di raccolta chiamato Pleur Evac
Drenaggio toracicoDrenaggio toracico
Prevenire coaguli o “tappi” usando la pratica definita “mungitura”
Medicare i punti di inserzione dei tubi ogni giorno
Eventuali campioni di liquido raccolti saranno controllati microbiologicamente
Drenaggio gastricoDrenaggio gastrico
Si arriva allo stomaco mediante un sondino che sfrutta, come via di accesso, la via nasale
Il drenaggio gastrico ha lo scopo di svuotare lo stomaco del ristagno, di accumulo di aria, di provvedere ad una alimentazione liquida, di praticare una terapia orale altrimenti impossibile
Monitoraggio Monitoraggio elettrocardiografico continuoelettrocardiografico continuo
Si tratta del modello di controllo più diffuso.La funzione cardiaca viene valutata:In termini di frequenza cardiaca e ritmo
cardiacoIn valutazione della funzionalità del sistema
cardiaco di conduzioneNel rilevare le alterazioni della frequenza
cardiaca in tempo reale
Monitoraggio Monitoraggio elettrocardiografico continuoelettrocardiografico continuo
Nel rilevare le alterazioni del ritmo cardiacoNel fare una diagnosi rapida delle aritmie
pericolose o potenzialmente fatali
Monitoraggio della Monitoraggio della temperaturatemperatura
Sono due le temperature rilevate e studiate per analizzare la situazione termica del paziente:
La temperatura centrale che riflette la situazione degli organi interni
La temperatura superficiale, o periferica, che identifica lo stato di perfusione del paziente
Monitoraggio della Pressione Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC)Venosa Centrale (PVC)
Il monitoraggio elettronico della Pressione Venosa Centrale (PVC) costituisce una procedura fondamentale per ricavare utili informazioni relative alle condizioni di riempimento del ventricolo destro
Monitoraggio della Pressione Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC)Venosa Centrale (PVC)
Incrementi della PVC possono aversi: Nel cuore polmonare acuto (da embolia polmonare) Da infarto miocardico a carico del ventricolo destro Tamponamento cardiaco Pericardite costrittiva Valvulopatia tricuspidalica o polmonare Aumento del ritmo venoso (da eccessiva infusione di
liquidi)
Monitoraggio della Pressione Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC)Venosa Centrale (PVC)
La riduzione della PVC ci indicherà: Diminuzione della volemia (emorragia,
perdita di liquidi corporei di varia natura)Vasodilatazione venosa (con riduzione del
ritmo di sangue al cuore destro)
TecnologiaTecnologia
Lo sviluppo tecnologico ci impone una capacità di adattamento ai nuovi presidi ed al loro corretto uso e gestione:
Swan-GanzRespiratore DomiciliareEmofiltrazionePiccoContropulsazione Aortica
Swan - GanzSwan - Ganz
Una volta inserito, il gonfiaggio del palloncino farà apparire l’onda di pressione incuneata PCP
Il rilievo del suo valore è un indice del riempimento e del funzionamento delle sezioni sinistre del cuore e serve per i calcoli emodinamici
Respiratore DomiciliareRespiratore Domiciliare
Ormai tutti i Respiratori Domiciliari hanno le stesse caratteristiche degli apparecchi in dotazione presso le
strutture ospedaliere
Respiratore DomiciliareRespiratore Domiciliare
Assist Control Ventilation (ACV) – il ventilatore fornisce atti meccanici a frequenza preselezionata
Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) – a frequenza preselezionata permette il respiro spontaneo tra un atto meccanico e l’altro senza sovrapporsi alla meccanica e riducendo il rischio di alcalosi e iperventilazione
Pressure Controlled Ventilation (PCV) – ventilazione con ciclaggio a pressione completamente controllata dal ventilatore
Pressure Support Ventilation (PSV) – permette di determinare, al paziente in respiro spontaneo, il volume dell’inflazione e la durata del ciclo respiratorio
Respiratore DomiciliareRespiratore Domiciliare
Positive end Expiratory Pressure (PEEP) – Si può aggiungere un dispositivo limitatore di pressione che arresta l’espirazione al raggiungimento di una pressione preselezionata; si può ventilare il paziente con volumi di inflazione elevati e frequenze respiratorie rapide (iperventilazione)
La PEEP migliora lo scambio gassoso diminuendo lo shunt intrapolmonare e aumenta la compliance polmonare
Respiratore DomiciliareRespiratore Domiciliare
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) – E’ utilizzata per lo
svezzamento del paziente dal respiratore automatico poco prima della sua estubazione e può essere
erogata anche attraverso maschere o caschi con valvole pressurizzate
regolabili per evitare l’intubazione
EmofiltrazioneEmofiltrazione
Sfrutta la differenza di pressione che permette al soluto di attraversare una
membrana (come avviene nel glomerulo renale). Più facilmente passa l’acqua (ultrafiltrato) che
contiene prodotti del metabolismo, elettroliti e aminoacidi
PiccoPicco
Attraverso un catetere posto in arteria femorale si potrà rilevare:
La gittata cardiaca in continuo (CO) Lo stroke volume (SV) Le resistenze vascolari sistemiche (SVR) La pressione arteriosa (PA) La frequenza cardiaca (HR) La contrattilità (dPMAX) Volume di sangue intratoracico (ITBV) o precar. il danno polmonare (EVLW)
Contropulsazione AorticaContropulsazione Aortica
Il dispositivo è inserito in arteria femorale, fatto avanzare in aorta, con l’estremità appena sotto l’arteria succlavia sinistra
Il pallone si sgonfia in sistole e si gonfia in diastole
La metà dei posizionamenti avviene nel postoperatorio
E’ diventato un ausilio per i trapianti cardiaci
Le complicanze: ischemia degli arti inferiori e setticemia
Contropulsazione AorticaContropulsazione Aortica
Indicazioni: Circolazione
extracorporea Trapianto cardiaco Infarto miocardico acuto
con shock cardiogeno Insufficienza mitralica
acuta Angina instabile
Controindicazioni: Insufficienza aortica Dissezione aortica Protesi in aorta
toracica
EnzimiEnzimi
Mioglobina 2/3 ore (precocissimo)Troponina I 6/8 ore (precocissimo)Troponina T Ckmb muscolo cardiacoCkmm muscoli lisciCkbb muscoli cerebraliCkmb mass indicizzato
ConclusioniConclusioni
Perché ? >>>>>>
Per chi ? >>>>>>
Per cosa ? >>>>>>
Conoscenza
Saper essere
Saper fare
Infermiere = Manager SanitarioInfermiere = Manager Sanitario
Dal Vomiting (copia) di Abrahamson al Problem solving (soluzione) di
Schimdt al Problem finding (trovare) di E. Morin al Problem setting
(fissare) e al Just-in-time (disporre del pezzo giusto al momento giusto)
[email protected] [email protected] cellulare 338 9810603cellulare 338 9810603