39
CERTIFICO: Que la presente es copia ex del documento IV malhe tenido a la vis, t, San Borja,.3 Di ..01, Osinergrnin ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGIA Y MINERÍA CRITICIDAD BAJA CARM TERUYA F e d ORGANISMO SUP c U INVERSati EN INERCIA Y Gerencia Adjunta de Reoulaciee raidarH DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES RELATIVAS A LAS UNIDADES SUPERVISADAS BAJO RESPONSABILIDAD DE EMPRESAS CONTRATISTAS A CARGO DE LA EXPLORACIÓN Y/0 EXPLOTACIÓN DE GAS NATURAL Yo, , representante legal de la empresa , identificado(a) con D.N.I / C.E. N° declaro bajo juramento que la Unidad Supervisada cumple, en la etapa operativa, con las disposiciones exigidas por la normatividad vigente que se describen a continuación: ASPECTOS TÉCNICOS SEGURIDAD SALUD Y AMBIENTE: DISPOSICIONES GENERALES OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE SI NO 1.1 Artículo 13° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.- Disponibilidad de normas Para facilitar la labor de OSINERGMIN, el Contratista deberá tener disponibles las normas y especificaciones que use durante sus Operaciones y las que haya utilizado en la construcción de sus instalaciones. Ninguna EXPLORACION: ACTIVIDADES EXPLORATORIAS OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE SI NO N.A. 2.1 Artículo 85° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.- Datos Sísmicos La adquisición y procesamiento de datos sísmicos se llevará a cabo de acuerdo a los estándares generales aceptados en la industria y a las condiciones del área. Si no ha realizado actividades de exploración en el último periodo, marque la opción "N.A." OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION FISCALIZABLE SI NO N.A. 2.2 Artículo 86° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.- Informes Sísmicos El Contratista llevará un informe diario de los estudios o trabajos realizados. En el caso de los levantamientos sísmicos, incluirá información sobre el tamaño de la carga explosiva, el número de disparos e información precisa sobre la ubicación de los puntos de disparo. (• • • ) Si no ha realizado actividades de exploración en el último periodo, marque la opción En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en la presente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidas obligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por tal incumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMJN el levantamiento efectuado. Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a lo establecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de OSINERGM1N, aprobado p ición de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD) Página 1 de 39

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN …gasnatural.osinerg.gob.pe/contenidos/uploads/GFGN/Baja Criticidad... · El Contratista llevará un informe diario de los estudios o trabajos

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CERTIFICO: Que la presente es copia exdel documento IV malhe tenido a la vis,t,San Borja,.3 Di ..01,

Osinergrnin

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGIA Y MINERÍA

CRITICIDAD BAJACARM TERUYA

F e dORGANISMO SUP c U INVERSati EN INERCIA Y

Gerencia Adjunta de Reoulaciee raidarH

DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES RELATIVAS A LAS UNIDADESSUPERVISADAS BAJO RESPONSABILIDAD DE EMPRESAS CONTRATISTAS A CARGO DE LA

EXPLORACIÓN Y/0 EXPLOTACIÓN DE GAS NATURAL

Yo, , representante legal de la empresa , identificado(a) con D.N.I / C.E. N°declaro bajo juramento que la Unidad Supervisada cumple, en la etapa operativa, con las disposiciones exigidas por lanormatividad vigente que se describen a continuación:

ASPECTOS TÉCNICOS

SEGURIDAD SALUD Y AMBIENTE: DISPOSICIONES GENERALES

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO

1.1 Artículo 13° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Disponibilidad de normasPara facilitar la labor de OSINERGMIN, el Contratista deberá tener disponibles lasnormas y especificaciones que use durante sus Operaciones y las que haya utilizado enla construcción de sus instalaciones.

Ninguna

EXPLORACION: ACTIVIDADES EXPLORATORIAS

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

2.1 Artículo 85° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Datos SísmicosLa adquisición y procesamiento de datos sísmicos se llevará a cabo de acuerdo a losestándares generales aceptados en la industria y a las condiciones del área.

Si no ha realizadoactividades deexploración en elúltimo periodo,marque la opción"N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

2.2 Artículo 86° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Informes SísmicosEl Contratista llevará un informe diario de los estudios o trabajos realizados. En elcaso de los levantamientos sísmicos, incluirá información sobre el tamaño de la cargaexplosiva, el número de disparos e información precisa sobre la ubicación de lospuntos de disparo.(• • • )

Si no ha realizadoactividades deexploración en elúltimo periodo,marque la opción

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMJN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGM1N, aprobado p ición de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD)

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iFiLL . ,11.c ,;A pe'senle es ne:pla oxeende documento cáj§inal ue he tenido a la visteSan Borja, .3.0/9 .4t2

Fe, Osinergmin°ROAN MO SUPERVISOR DE RS OIN EN ENEREÍA Y MINERÍA

3. PRODUCCIÓN: PRODUCCIÓN EN GENERAL 1 ../urank CAR • si Ey ,E.Hie 1 TEPXYA

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N°ORSA SKT S ,J r-

° ere .cl,OBLIGACION FISCALIZABLE

P35 - K E ln E N E RG,,r, di- 0, I lsSS' A n -fr

ORIENTACIÓN

, CWMPLIMIENTO A LAnfar; OBLIGACIÓN

FISCAL/ZABLE •SI NO N.A.

3.1 Artículo 209° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- RecuperaciónMáxima Eficiente (MER)El Contratista deberá producir los Pozos durante la fase de Explotación, de manera quese obtenga la Recuperación Máxima Eficiente. tomando en consideración losprincipios de conservación y un manejo adecuado de las Reservas de Hidrocarburos.T . • )

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo.marque la opción

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓN

F/SCALIZABLESI NO N.A.

3.2 Artículo 209° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- RecuperaciónMáxima Eficiente (MER)T .. )Para ello, debe evaluarse el comportamiento productivo de los Reservorios con el finde determinar en corto tiempo las características de la formación productiva. suuniformidad, continuidad y configuración estructural: así como las propiedades de losfluidos y su sistema de producción más apropiado. de acuerdo con las condiciones yubicación estructural de los Pozos. Los resultados de las evaluaciones deberán sercomunicados a PERUPETRO con copia a OSINERGMIN.(...)

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo.marque la opción-N.A."

De haber marcado la opción -NO- , especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Evaluar el comportamiento productivo de los Reservorios. q

Presentar los resultados de las evaluaciones a PERUPETRO con copia a OSINERGMIN. q

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNCUMPLIMIENTO A LA

OBLIGACIÓNFISCALIZABLE

SI NO N.A.3.3 Artículo 210° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- Informe

Técnico de EvaluaciónCada dos (2) años, en el mes de enero, posterior a los cinco (5) años de iniciada laProducción de un Reservorio. el Contratista deberá presentar a PERUPETRO, concopia a OSINERGMIN, un informe técnico de evaluación en el que se demuestre quelos Pozos vienen produciendo a niveles de MER, o en caso contrario, deberá proponerlas acciones para que dichos niveles se obtengan en el próximo período de evaluación.

Si ha presentado aOSINERGMIN elinforme técnico deevaluación en elque se demuestreque lo Pozos seviene produciendoa niveles de MER,o en caso contrario,ha propuesto lasacciones para quedichos niveles seobtengan en elpróximo período deevaluación, marquela opción "SI-.Si se encuentradentro del periodode los 2 años

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Re s uctón d Consejo Directivo N° 233-2009-0S/CD)

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CERTIFICO: Que la presente es copia exactidel documento wigin I que he tenido a la visteSan Borja, Osinergnsin

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA E MINERÍA

mencionakt"W INObligacióyouismo sup

Fiscalizable9Scaso de encontrarsedentro del periodode los 5 años desdeel inicio de laProducción de unReservorio, marquela opción "N.A."

U" UFDE LA

Adjunta de

ario EN"VERSION EN E'Regulaciór

TERUN

-RGIA Y MINETarifarla

Indique cual de los siguientes documentos presentó:

Informe técnico de evaluación: q Fecha de entrega a OSINERGMIN:

Propuesta de acciones para alcanzar el nivel del MER en el próximo periodo q Fecha de entrega a OSINERGMIN:

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO

3.4 Artículo 213° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.-Espaciamiento entre PozosEl espaciamiento entre los Pozos estará determinado por las características propias delreservorio, por el mecanismo de impulsión del mismo, por el tipo de Pozo que se va aperforar y por el volumen de producción económicamente recuperable.

Ninguna

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Determinar el espaciamiento según las características propias del reservorio q

Determinar el espaciamiento según el mecanismo de impulsión del reservorio q

Determinar el espaciamiento según el tipo de Pozo que se va a perforar q

Determinar el espaciamiento según el volumen de producción económicamente recuperable q

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

3.5 Artículo 214° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- ExcepciónSi durante el desarrollo del orden establecido de espaciamiento los Pozos no producenal MER, o existiera impedimento físico para su perforación, se podrá contemplarmenor espaciamiento pero llevándose a cabo la evaluación correspondiente.

Si produce al MERy/o no tieneimpedimento físicopara la perforación,marque la opción"N.A."

En caso secontemple menorespaciamiento,deberá mantenerevidencias de laevaluacióncorrespondiente.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERQMIIV, aprobado por R 'n de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD)

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Página 3 de 39

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

4. PRODUCCIÓN: EQUIPOS DE PRODUCCION agsTiiiy

.4411 E 1 IliE1f u

e icla Al ii---ORIENTACIÓN

.." .0 4,. ENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZARLE -N°e

OBLIGACION FISCALIZABLE

SI NO N.A.4.1 Artículo 224° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- Motores

EléctricosPara las unidades de bombeo mecánico se deberá preferir el uso de motores eléctricosen lugar de los de combustión interna: salvo que las condiciones no lo permitan.

Si no ha realizado

explotación. o noha utilizadounidades debombeo mecánicoen el últimoperiodo, marque laopción "N.A."

En caso lascondiciones no lopermitan, tambiéndeberá marcar laopción "NoAplica-.

actividades de

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

4.2 Artículo 226° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- Diseño deBaterías de ProducciónLa Batería de Producción debe estar diseñada de acuerdo a las características de lamezcla de fluidos, y a los volúmenes producidos de Gas Natural y Líquidos arecolectarse.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo o nocuenta con bateríasde producción,marque la opciónN.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBL/GACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

4.3 Artículo 227° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- Sistema deSeparaciónEl sistema de separación de una Batería debe estar dotado de un sistema de mediciónque permita conocer tanto el volumen total como el individual de Gas Natural yLíquidos de los Pozos allí conectados.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción"N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

4.4 Artículo 228° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- SeparadoresLos separadores deben ser los adecuados para las condiciones de operación que seesperan. Deberán tener elementos de control para evitar su inundación por líquidos y

presión excesiva. Sus válvulas de seguridad deben estar calibradas para una presión nomayor a la presión de diseño de los separadores y deberán ser inspeccionadas deacuerdo a las especificaciones del fabricante.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSJNERGMJN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMJN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD)

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CERTIFICO: Que la presente 1 wia exac.del documentoo( inalfue he tenido a la vistSan Borja, 30 ,pj .2.2.“ Osinergmin

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

De haber marcado la opción 'NO-. especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple: CAK N

ORGANISMOS .Contar con elementos de control Gerencia Adlud aContar con válvulas de seguridad calibradas

c) Contar con válvulas de seguridad inspeccionadas de acuerdo a las especificaciones del fabricante.

UBYG KEN TERU YAatarlo

LA N/VERSION EN ENERGIA Y MINERO

de Regulación Tad/aria

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓN

FISCALIZABLESI NO N.A.

4.5 Artículo 229° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- Válvula de

SeguridadLas válvulas de seguridad deben tener escapes individuales apuntando a lugares que noofrecen peligro o estar conectadas a sistemas comunes de alivio de capacidadsuficiente.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción"N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓN

FISCALIZABLESI NO N.A.

4.6 Artículo 229° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- Válvula deSeguridad( . 4Los discos de ruptura deben tener descarga vertical y no tener restricción alguna.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción"N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNCUMPLIMIENTO A LA

OBLIGACIÓNFISCALIZABLE

SI NO N.A.4.7

Artículo 230°.- del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.-Tanques enbateríaLos equipos, en especial los tanques de las Baterías de Producción, deben ser dematerial adecuado a las características corrosivas de los fluidos.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo o nocuenta con bateríasde producción,marque la opción

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Reso 'n de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD)

7,1

Página 5 de 39

CET,TIVICUi Que la presente es copia exactidel documento orinal e he tenido a la vista

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENE RG EA Y MINERÍA

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7F. SI NO N.A.

4.8 Artículo 230°.- del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.-Tanques enbatería(...) Los tanques deben tener la protección anticorrosiva necesaria y tener un drenajecomún hacia una poza de recuperación o de quema, ubicada a no menos de cincuenta(50) metros de distancia, debiendo tener compuertas para su limpieza y facilidades demedición.(.••)

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo o nocuenta con bateríasde producción,marque la opción

.

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

4.9 Artículo 230°.- del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.-Tanques enbatería(.••)El uso de incineradores portátiles o de material refractario, dependerá del volumen aincinerar.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo o nocuenta con bateríasde producción o encaso de no usarincineradoresportátiles o dematerial refractario,marque la opción

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

F1SCALIZABLESI NO N.A.

4.10 Artículo 231° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- DistanciasLas baterías de Producción no deben estar ubicadas a menos de cincuenta (50) metrosde las carreteras públicas y deben tener letrero de identificación.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo o nocuenta con bateríasde producción,marque la opción

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

4.11 Artículo 232° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- CapacidadesLa mínima capacidad de almacenamiento de las 13aterías de Producción debe ser depor lo menos un (1) día de la producción de los Pozos asociados a ella.(••)

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo o nocuenta con bateríasde producción,marque la opción

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al 0S1NERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGM1N, aprobado por Resolución d Consejo Directivo N° 233-2009-05/CD)

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CERTIFICO: Que la presente es copia exa,del documento orlinal e he tenido a la vist,San Borja, ..,22/61.3 2,Wit Osinergmin

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ORGANISMO SUPERVISOR DE IA INVERSIÓN EN ENERGIA Y MINERIA

N° OBLIGACION FISCALIZABLE

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u ' PhIRMÉ1:11r0 A LA10ION EN ENER,IIN ISIIION/1 n -,-/-iftStiketrUZABLE

SI NO N.A.- 4.12 Artículo 233° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- Muros de

contenciónLos muros de contención deben contener el ciento diez por ciento (110%) del volumendel tanque mayor. (...)

Si no cuenta contanques paraalmacenamiento deHidrocarburosLíquidos. marquela opción "N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

4.13 Artículo 233° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- Muros decontención(--)El muro debe tener un drenaje hacia afuera con una válvula incorporada

Si no cuenta contanques paraalmacenamiento deHidrocarburosLíquidos, marquela opción "N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

F/SCALIZABLESI NO N.A.

4.14 Artículo 234° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- TanquesSi se utilizaran tanques para almacenamiento de Hidrocarburos Líquidos, elContratista deberá observar lo dispuesto por el Reglamento de Seguridad para elAlmacenamiento de Hidrocarburos o aquel que lo reemplace.

Si no cuenta contanques paraalmacenamiento deHidrocarburosLíquidos, marquela opción "N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

4.15 Artículo 235° del Reglamento aprobado por D.S. N° 032-2004-EM.- Quemador deGas NaturalLa Batería de Producción, ubicada donde de acuerdo al artículo 244° de esteReglamento sea necesario quemar Gas Natural, debe tener un quemador con lassiguientes características básicas:

Estar ubicado a una distancia no menor de cincuenta (50) metros de cualquierinstalación en tierra, plataformas marítimas o lacustres.

Ser de altura y dimensiones suficientes para quemar el posible volumen amanejarse.

Tener defensas que eviten que el viento apague las llamas.Tener un sistema de encendido automático.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo, ono cuenta conbaterías deproducción, o hasido exonerado delcumplimiento delpresente artículo,marque la opción"N.A.".

En caso marque laopción "N.A." porestar exonerado delcumplimiento deesta obligación,deberá indicar lafecha y el númerode documento queaprueba dichaexoneración.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD)

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

)e haber marcado la opción "NO -, especifique cual de las siguientes obligaciones_ no cumple:

a) Estar ubicado a una distancia no menor de cincuenta (50) metros de cualquierinstalación en tierra. plataformas marítimas o lacustres

h) Ser de altura y dimensiones suficientes para quemar el posible volumen a manejarse

Tener defensas que eviten que el viento apague las llamas

Tener un sistema de encendido automático

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N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓN

F/SCALIZABLESI NO N.A.

4.16 Artículo 236° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Cercos de protecciónLas instalaciones de Producción ubicadas en tierra deben estar protegidas por malla dealambre y puerta con candado si están ubicadas dentro de una distancia de ochocientos(800) metros de áreas habitadas, rurales o de esparcimiento. Si las baterías están másalejadas, y las condiciones locales lo ameritan, éstas deberán tener valla de alambre yentilada para protección del ganado y fauna existente.

Ninguna.

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓN

FISCALIZABLESI NO N.A.

4.17 Artículo 237° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Instalaciones eléctricasLas instalaciones eléctricas se harán de acuerdo a la última versión de la norma NFPA-70 o equivalentes. La clasificación de áreas se efectuará según la norma API RP-500 oequivalente. Las instalaciones relativas a la electricidad estática y conexiones a tierracunliplirán con la última versión de la norma NFPA-77 o equivalentes.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción"N.A."

De haber marcado la opción "NO -, especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

I.as instalaciones eléctricas se harán de acuerdo a la última versión de la norma NFPA-70 o equivalentes. q

La clasificación de áreas se efectuará según la norma API RP-500 o equivalente. q

c) Las instalaciones relativas a la electricidad estática y conexiones a tierra cumplirán con la última versión de la norma qNFPA-77 o equivalentes.

5. PRODUCCIÓN: OPERACIONES DE PRODUCCIÓN

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓN

FISCALIZABLESI NO N.A.

5.1 Artículo 240° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-DesperdiciosEl Contratista tomará las medidas adecuadas para evitar el desperdicio de losI lidrocarburos producidos.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo.marque la opción"N.A."

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas,- ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuada.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resaludó ;Consejo Directivo N° 233-2009-05/CD)

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN E NERGIA Y MINERÍA

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CALIZABLENO N.A.

5.2 Artículo 241° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM,modificado por el Artículo 5° D.S. N° 048-2009-EM.- Recolección de Gas Naturaly PetróleoNo debe operarse los Pozos con la válvula de la Tubería de Revestimiento abierta alaire. El Gas Natural debe ser recolectado, usado o enviado a las Baterías deProducción.

Si no ha realizadoactividades deexplotación, o nocuenta con bateríasde producción, enel último periodo,marque la opción"N.A."

De haber marcado la opción "SI", especifique cual de las siguientes obligaciones, cumple:

El gas Natural es recolectado. E

El gas Natural es destinado para su uso. q

c) El gas Natural es enviado a las Baterías de Producción. q

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

5.3 Artículo 241° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM,modificado por el Artículo 5° D.S. N° 048-2009-EM.- Recolección de Gas Naturaly Petróleo(.—)Los Pozos, cuyos sistemas de extracción se efectúa mediante el "Swab", deberán seroperados de la siguiente manera:

Cuando no son intervenidos, los forros y tubos deben estar cerrados. Antes de suintervención, los Pozos deben abrirse tomando las medidas de seguridad y deprotección ambiental que el caso amerita.

Como alternativa, los Pozos pueden estar conectados y abiertos a líneas de flujoque recolectan Gas para las Baterías de Producción.c) Aquellos Pozos de "Swab" que cuando se cierran acumulan presiones iguales o

mayores a 50 libras por pulgada cuadrada de presión (psi), entre una intervención yotra, deben estar conectados y abiertos permanentemente a líneas de flujo querecolectan el Gas para las Baterías de Producción.

En caso de no tenerpozos, cuyossistemas deextracción seefectúa mediante el"Swab", marque laopción "N.A."

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Cuando no son intervenidos, los forros y tubos deben estar cerrados. Antes de su intervención, los Pozos deben abrirse qtomando las medidas de seguridad y de protección ambiental que el caso amerita.

Como alternativa, los Pozos pueden estar conectados y abiertos a líneas de flujo que recolectan Gas para las Baterías de qProducción.

c) Aquellos Pozos de "Swab" que cuando se cierran acumulan presiones iguales o mayores a 50 libras por pulgada cuadrada de qpresión (psi), entre una intervención y otra, deben estar conectados y abiertos permanentemente a líneas de flujo querecolectan el Gas para las Baterías de Producción.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Drectivo N° 233-2009-OS/CD)

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PLIMIENTO A LA, ii ihjEFilA OBLIGACIONaria FISCALIZABLE

SI NO5.4 Artículo 19° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 040-99-EM

(Incluido por el Art.2° del D.S. N° 048-2009-EM).- Prohibición del venteo de GasNaturalEl venteo de Gas Natural se encuentra prohibido en todas las Actividades deHidrocarburos, constituyendo una infracción sancionable por OSINERGMIN larealización de dicha actividad, con excepción del venteo inevitable en casos deContingencia, de Emergencia y del Venteo Operativo. calificados como tales por laDirección General de Hidrocarburos (DGH), previo informe de OSINERGMIN.(- ,. )

En caso de haberexistido venteoscalificados comoinevitables por laDGH, durante elúltimo periodo.indique el númerode ocurrencias dedichos venteos.

-

Número de venteos calificados como inevitables por la DGH :

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO

5.5 Artículo 242° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Prohibición de FumarNo debe permitirse fumar a menos de cien (100) metros del Pozo, Separadores,Tanques y otras posibles fuentes de gas combustible no protegidas. Está prohibido eluso de fuego abierto a menos de cien (100) metros de un Pozo.

Ninguna

N' OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

5.6 Artículo 243° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Recuperación de condensados en diversos procesosEl condensado recuperado en algún proceso de compresión o recuperación de líquidosdebe ser incorporado al sistema de Hidrocarburos Líquidos, si no es utilizado ocomercializado.

Si no recuperacondensados deningún proceso, osi lo utiliza ocomercializa,marque la opción"N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZAD/ ESI NO

5.7 Artículo 244° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM(Modificado por el Art. 6 del DS N° 048-2009-EM).- Uso de Gas NaturalEl uso de Gas Natural está determinado en el artículo 44° de la Ley, sin perjuicio de laobligación del Contratista de cumplir con las disposiciones legales vigentes en materiaambiental.(...)

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resol: ión de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD)

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cióngdfa la NO N.A., 5.8 Articulo 244° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM

(Modificado por el Art. 6 del DS N° 048-2009-EM).- Uso de Gas Natural(.•.)El Gas Natural que no sea vendido durante un periodo de valorización podrá serdestinado a los siguientes fines, dentro o fuera del Area de Contrato. sin implicancia enla determinación de la retribución o regalía:

Si no ha existidogas natural novendido en elúltimo periodo,marque la opción"N.A".

Utilizado en operaciones de los Contratistas, de conformidad con lo establecido enel artículo 40° de la Ley N° 26221, Ley Orgánica de Hidrocarburos.

Reinyectado al reservorio.Almacenado en reservorios naturalesQuemado de conformidad con lo establecido en el artículo 44° de la Ley N° 26221,

Ley Orgánica de Hidrocarburos.

Si marcó la opción "SI", indique el uso del gas natural no vendido en el último periodo (puede marcar varias opciones):

Utilizado en operaciones de los Contratistas, de conformidad con lo establecido en qel artículo 40° de la Ley N° 26221

Reinyectado al reservorio q

Almacenado en reservorios naturales q

Quemado de conformidad con lo establecido effel artículo 44° de la Ley N° 26221. qCUMPLIMIENTO A LA

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNOBLIGACION

FISCALIZABLE

SI NO N.A.5.9 Artículo 244° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM

(Modificado por el Art. 6 del DS N° 048-2009-EM).- Uso de Gas Natural(.•.)

Si no ha realizadooperaciones de dequemado del Gas

Los Programas de Quemado realizados para prueba de Pozos y de acuerdo a lacapacidad productiva de cada Pozo, batería y/o plataforma (...)Una vez aprobados dichos programas, el Contratista deberá presentarlos al

Natural en elúltimo periodo,marque la opción

OSINERGMIN, por lo menos cinco (05) días hábiles antes de la operación dequemado.

"N.A."

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cump ¡miento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD)

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5.10 Artículo 246° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Regímenes de producciónLos regímenes máximos de producción a que puedan producirse los Reservorios dehidrocarburos estarán limitados por lo siguiente:

a) En Reservorios de Petróleo no se permitirá producir Hidrocarburos de Pozos queproduzcan con GOR mayor de cinco mil (5000) pies3/bbl. En esta situación elContratista estará oblieado a cerrar dichos Pozos.b) En caso de ser conveniente, se podrá producir Reservorios de petróleo con Pozos

de GOR mayor de cinco mil (5000) pies3/bbl si se ha instalado un sistema derecolección de Gas Natural y de Re-inyección del mismo, que conlleve a unresultado en el que el GOR neto total del reservorio no sea mayor de cinco mil(5000) pies3/bbl. El Contratista deberá incluir este plan en su programa anual detrabajo para ser presentado y justificado ante PERUPETRO, con la opinión favorablede OSINERGMIN.

(..•)

En caso cumplecon el literal I)) dela obligaciónfiscalizable.indique la fecha depresentación aOSINERGMIN delprograma anual detrabajo.

-

.

Fecha de presentación a OSINERGMIN del programa anual de trabajo:

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

5.11 Artículo 246° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Regímenes de producción(.•.)Cuando los Reservorios de Petróleo lleguen a una etapa de su vida productiva en queno es posible producirlos de acuerdo a la limitación indicada en el literal b) anterior, sepodrá producir a niveles de GOR neto total mayor de cinco mil (5000) pies3/bbl.,siempre y cuando se utilice todo el Gas Natural producido. Para este tipo deproducción no se autoriza la quema ni venteo de Gas Natural, en esta situación elContratista debe presentar a OSINERGMIN para su aprobación, el estudio técnicoeconómico que lo justifique.(—)

Ninguna.

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBI,IGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

5.12 Artículo 246° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Regímenes de producciónG..)Si después de iniciada la producción del reservorio las condiciones estimadasoriginalmente hubieran variado o si hubiera otra razón igualmente importante, elContratista podrá presentar a PERUPETRO, para su aprobación, con la opiniónfavorable de OSINERGMIN, las variaciones que fueran necesarias introducir en suprograma de Desarrollo del Yacimiento.(•• • )

Si no han ocurridovariaciones en elPrograma deDesarrollo delYacimiento duranteel último periodo,marque la opción"N.A.'

Fecha delYacimiento:

documento que contiene la opinión favorable de OSINERGMIN para el Programa de Desarrollo del

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprohacgAp Resolu fpn de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD)

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SI NO N.A.

. 5.13 Artículo 246° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Regímenes de producción(...)Los reservorios de petróleo en áreas alejadas y/o de producción limitada, cuyasproducciones sean intermitentes, podrán ser producidas con GOR mayor a cinco mil(5000) pies3/bbl. Para este tipo de producción, el Contratista presentará aPERUPETRO un estudio técnico económico que lo justifique.

Ninguna.

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓN

FISCALIZABLE

SI NO N.A.

5.14 Artículo 247° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Manejo de crudos livianosLas siguientes medidas deben aplicarse a los tanques que acumulen petróleo liviano enBaterías de producción, para evitar pérdidas por evaporación:

Los fluidos deben ser depositados a la temperatura más baja posible.Los tanques deben tener color claro.Debe preferirse usar tanques de baja capacidad, lo más altos y de menor diámetro

posible.Las tuberías de ingreso, dentro del tanque, deben diseñarse evitando que el fluido

salpique. Pueden ser sumergidas y estar ranuradas para ayudar a la salida del GasNatural.

Las compuertas deben mantenerse cerradas y los tanques igual izados.Deben tener un medidor visual en el exterior.

g) Deben tener una línea común de recolección de vapores para recuperar líquidosligeros o uso directo como combustible.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo o nocuenta con bateríasde producción,marque la opción"N.A."

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple (Puede marcar varias opciones):

Los fluidos deben ser depositados a la temperatura más baja posible.

Los tanques deben tener color claro.

Debe preferirse usar tanques de baja capacidad, lo más altos y de menor diámetro posible.

Las tuberías de ingreso, dentro del tanque, deben diseñarse evitando que el fluido salpique.Pueden ser sumergidas y estar ranuradas para ayudar a la salida del Gas Natural.

e) Las compuertas deben mantenerse cerradas y los tanques igualizados.

1) Deben tener un medidor visual en el exterior.

g) Deben tener una linea común de recolección de vapores para recuperar líquidos ligeros ouso directo como combustible.

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N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓN

FISCALIZABLESI NO N.A.

5.15 Artículo 249° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Programa de mantenimientoDebe existir un programa de mantenimiento, de inspección y calibración de losinstrumentos de la batería (medidores, registradores, válvulas de control y deseguridad), así como un programa de limpieza de los Separadores y Tanques.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo, ono cuenta con

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

OSINERGMIN, aprobado por Resolución d~ejo Dire tivo N° 233-2009-0S/CD)(93-7S

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De haber marcado la opción "NO -_ especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Tener un programa de mantenimiento, de inspección y calibración de los instrumentos de la batería q

Tener un programa de limpieza y de los Separadores y Tanques q

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNCUMPLIMIENTO A LA

OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO N.A.5.16 Artículo 249° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-

Programa de mantenimientoL . LAdicionalmente, de acuerdo a los estándares API, el mantenimiento de las válvulas dealivio (seguridad) debe hacerse cada dos (2) años, salvo que el manual del fabricanterecomiende un procedimiento distinto.

Si no ha realizadoel mantenimientode las válvulas dealivio (seguridad)por encontrarsedentro del periodode los 2 añosmencionado en laObligaciónFiscalizable, o porrecomendación delfabricante, marquela opción "N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNCUMPLIMIENTO A LA

OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO N.A.5.17 Artículo 250° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-

Registro de producción por PozoEl Contratista llevará por cada Pozo un registro de la producción de los fluidos, asícomo la indicación de los servicios y eventos realizados durante su vida productiva.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción"N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNCUMPLIMIENTO A LA

OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO N.A.5.18 Artículo 251° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-

Prueba de PozosLos Pozos se probarán en las Baterías de Producción lo más seguido posible, deacuerdo a su importancia relativa en el sistema. La prueba durará lo necesario para serrepresentativa de las características de los flpidos producidos por el ,Pozo. Lorecomendable es hacer tres (3) mediciones de Pozo por mes.

Si no cuenta conbaterías deproducción,marque la opción"N.A."

Fecha de

Pozo o pozos

última prueba de pozos:

probados:

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resoluci 'n de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD)

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5.19 Artículo 252° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Registro de Producción por BateríaEn forma similar a los Pozos, el Contratista llevará un registro por cada Batería deProducción y de la Producción total del Área de Contrato

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo o nocuenta con bateríasde producción,marque la opción"N.A.-

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN FISCALIZABLE

SI NO N.A.

5.20 Artículo 253° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Registro de la Producción fiscalizadaEl Contratista llevará un registro de la Producción de Hidrocarburos Fiscalizados y dela Producción de campo. Las razones de las desviaciones deberán ser explicadas en elinforme Mensual de Producción.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción"N.A."

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN FISCALIZABLESI NO N.A.

5.21 Artículo 254° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo W 032-2004-EM.-Confiabilidad de equipos en la BateríaCon la finalidad de preservar la integridad, confiabilidad y seguridad de los equipos ymediciones en las Baterías de Producción, el Contratista deberá adoptar las accionesmínimas siguientes:

Mantener los medidores en buen estado operativo.Proteger adecuadamente los medidores de la posible interferencia de personas no

autorizadas y del ambiente.Instalar válvulas en el "by pass", cuando exista éste en los medidores, que sellen

en forma efectiva el paso de los fluidos.Cuando se abra el "by pass" debe registrarse esta operación en la boleta de

medición.Debe proveer una forma de medida o registro de temperatura para incorporarlo al

sistema de medición.Debe existir un procedimiento para estimar en forma razonable los volúmenes de

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción-N.A."

Gas Natural no medidos por deterioro accidental de sus medidores.

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Mantener los medidores en buen estado operativo. q

Proteger adecuadamente los medidores de la posible interferencia de personas no autorizadas y del ambiente. q

Instalar válvulas en el "by pass", cuando exista éste en los medidores, que sellen en forma efectiva el paso de los fluidos. q

Cuando se abra el "by pass" debe registrarse esta operación en la boleta de medición. q

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Dir ctivo N° 233-2009-OS/CD)

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accidental de sus medidores. -

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNCUMPLIMIENTO A LA

OBLIGACION'FISCALIZABLE

SI NO N.A.5.22 Artículo 255° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-

Instalación de medidores de orificioLa instalación de medidores de orificio se hará de acuerdo con las normas del API-MPMS. al igual que lo referido en el artículo 288° de este Reglamento. y el ReporteN° 3 de AGA.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción"N.A.-

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNCUMPLIMIENTO A LA

OBLIGACIÓNFISCALIZABLE

SI NO N.A.5.23 Artículo 256° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-

Recuperación mejorada(...)Si en las Operaciones de Explotación de Hidrocarburos se requiere de grandescantidades de agua para proyectos de Recuperación Mejorada. el operador deberáatenerse a los siguientes criterios:

Usar preferentemente la misma agua de formación o agua de mar.Se podrá usar agua dulce del subsuelo o fuentes superficiales sólo cuando se

cuente con la autorización de la Autoridad Competente en materia de recursoshídricos. Copia de la autorización debe ser remitida a PERUPETRO y aOSINERGMIN por el Contratista.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo, ode no requerir degrandes cantidadesde agua paraproyectos deRecuperaciónMejorada marquela opción "N.A."

En caso requerir de grandes cantidades de agua para proyectos de Recuperación Mejorada, indique

Usar preferentemente la misma agua de formación o agua de mar.

Uso de agua dulce del subsuelo o fuentes superficiales sólo cuando se cuente con laCompetente en materia de recursos hídricos

e) Ninguno de los anteriormente mencionados.Explique brevemente cual criterio aplica:

cual de los siguientes criterios aplica:

autorización de la Autoridad

Mi

q

q

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓN

FISCALIZABLESI NO N.A.

5.24 Artículo 257° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Proyectos de Recuperación Secundaria — Sistema de InyecciónSi el Contratista desea efectuar un proyecto de Recuperación Secundaria debecomunicarlo a PERUPETRO. El Sistema de Inyección deberá por lo menos llenar losrequisitos siguientes:

Sistema de Recolección, que está compuesto por una fuente de suministro delfluido adecuado independiente, de reprocesamiento de agua producida o mixta.

Una planta de tratamiento que adecue el fluido para las condiciones deinyección contando con los controles, recipientes, bombas, desareadores, filtros ytratamiento químico necesario.c) Facilidades de almacenamiento de fluidos para una operación normal y deemergencia.

Si no ha realizadoactividades derecuperaciónsecundaria en elúltimo periodo,marque la opción

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-0S/CD)

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

Sistema de inyección de volúmenes de fluidos adaptados al proyecagmtcompatibles con los de la formación donde se inyectará y de corrosividadcontrolada, múltiples de Inyección, control. bombas, Cabezales de Pozos y PozolGAIISMO

Planes de mantenimiento correspondientes. Garencia

Las Operaciones de Inyección de Gas Natural no están sujetas a los requerimientosestipulados en los literales a) y c) de este artículo.

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SIDIRIASOR DE LA INER510.4Adjunta de Regu

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EN ENERG/A .ación Ta n

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-De haber marcado la opción "NO-, especifique cual de las siguientes obligaciones. no cumple:

Sistema de Recolección. que está compuesto por una fuente de suministro del fluido adecuado independiente, qde reprocesamiento de agua producida o mixta.

Una planta de tratamiento que adecue el fluido para las condiciones de inyección contando con los controles, recipientes, qbombas, desareadores, filtros y tratamiento químico necesario.

Facilidades de almacenamiento de fluidos para una operación normal y de emergencia. q

Sistema de inyección de volúmenes de fluidos adaptados al proyecto, compatibles con los de la formación donde se qinyectará y de corrosividad controlada, múltiples de Inyección, control, bombas, Cabezales de Pozos y Pozos.

e) Planes de mantenimiento correspondientes.

CUMPLIMIENTO A LA

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNOBLIGACIÓN

FISCALIZABLESI NO N.A.

5.25 Artículo 258° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Servicio de PozosCuando en un Pozo, sea necesario realizar un trabajo de reparación, Servicio de Pozos,Rehabilitación o Reacondicionamiento, se planeará el trabajo basado en el problemaencontrado, condiciones que se quieren cambiar y comportamiento de los Pozosvecinos y su influencia en el trabajo proyectado.

Si no realizótrabajos dereparación,Servicio de Pozos,Rehabilitación oReacondicionamiento, en el últimoperiodo, marque laopción "N.A."

CUMPLIMIENTO A LA

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNOBLIGACIÓN

FISCALIZABLESI NO N.A.

5.26 Artículo 259° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Tr4bajos de Rehabilitación o Reacondicionamiento°Cuando un Contratista necesite efectuar trabajos de Rehabilitación oReacondicionamiento a Pozos que están ubicados dentro o sobre plataformas deProducción, deberá informar a OSINERGMIN, antes de dar inicio a dicha actividad.

Si no realizótrabajos dereparación,Servicio de Pozos,Rehabilitación oReacondicionamiento a pozos queestán ubicadosdentro o sobreplataformas deProducción, en elúltimo periodo,marque la opción"N.A."

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cump imiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución seto Dire ivo N° 233-2009-OS/CD)

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ORGANISMO SUGGWISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERIA

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CARME

UMPLIMIENTO A LAl'YA OBLIGACION//1/: / FISCALIZABLEMa SI NO N.A.

5.27 Artículo 260° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Servicio de Pozos en instalacionesEl Contratista podrá llevar a cabo operaciones de Servicio de Pozos según su programay las necesidades operativas. observando las medidas necesarias en materia ambientaly de seguridad.

actividades deexplotación en elúltimo periodo.marque la opción"N.A."

Si no ha realizado

-

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBL/GACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

5.28 Artículo 261° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Responsabilidades en Servicio de PozosEl Contratista también es responsable del trabajo que ejecute la Unidad de Servicio dePozos. Suabeo (Swab) o de cable (vire line), de la limpieza de los equipos y que éstosse encuentren en condiciones operativas. (...)

Si no ha realizadoservicios de pozos,suabeo (swab) o decable (wire line)en el últimoperiodo, marque laopción "N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓN

FISCALIZABLESI NO N.A.

5.29 Artículo 261° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Responsabilidades en Servicio de Pozos(—)Estos equipos tendrán una capacidad y equipamiento suficientes para el trabajoprogramado y estarán dotados de Personal idóneo y experimentado provisto de losimplementos de seguridad que requiera la operación.

Si no ha realizadoservicios de pozos,suabeo (swab) o decable (wire line)en el últimoperiodo, marque laopción "N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓN

FISCALIZABLESI NO N.A.

5.30 Artículo 262° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Operaciones nocturnas de SuabeoLas Operaciones de Suabeo de Hidrocarburos no deberán ser efectuadas de noche. Deser ello necesario, deberá ser informado a OSINERGMIN y se realizarán usandolubricador con empaquetadura hidráulica ("oil saber"). En cualquier caso, se deberáobservar las siguientes medidas:

Evitar la contaminación del suelo con salpicaduras de petróleo utilizandomembranas impermeables u otro material, verificando el buen ajuste de lasconexiones, el lubricador debe estar instalado adecuadamente y los empaques enbuen estado.

En caso de derrames, el suelo debe limpiarse retirando la tierra contaminada,transportándola al lugar de residuos y en su lugar colocar tierra limpia del mismolugar.c) El agua extraída de los Pozos intervenidos debe ser transportada junto con elpetróleo a los descargaderos autorizados.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción"N.A."

De haber marcado la opción "NO". especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

a) Evitar la contaminación del suelo con salpicaduras de petróleo utilizando membranas impermeables u otro material,

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGM1N, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-0S/CD)

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verificando el buen ajuste de las conexiones, el lubricador debe estar instalado adecaulamestado. CAR EN

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ORGOISO.51.1P DE 1.11 MNERSION EX ENERGÍA Y MINERIAEn caso de derrames, el suelo debe limpiarse retirando la tierra contaminada, transporte~ paradecrfelidenelerellasdaria qlugar colocar tierra limpia del mismo lugar.

El agua extraída de los Pozos intervenidos debe ser transportada junto con el petróleo a los descargaderos autorizados. q

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN FISCAL/ZABLESI NO N.A.

5.31 Artículo 263° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Normas para el equipamiento de unidades de Servicio de PozosSon de aplicación para el equipamiento de la Unidad de Servicio de Pozos, losartículos 117°, 118°, 119°, 120° y 134° de este Reglamento.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN FISCALIZABLESI NO N.A.

5.32 Artículo 264° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Ne 032-2004-EM.-Seguridad OperativaEl Contratista deberá asegurarse que, en adición a las medidas contempladas en lasnormas correspondientes, se efectúen las siguientes medidas de seguridad operativa:

Verificar que el tipo de Cabezal del Pozo sea el adecuado para la operación,caso contrario, reemplazarlo.

Que se use BOP acorde con las presiones esperadas en el trabajo. Su instalación,uso y mantenimiento será el indicado por el manual del fabricante.

Que se disponga del fluido que controle las presiones de trabajo en el Pozo, encantidad suficiente para garantizar una operación segura.

Que en área de trabajo sólo se permita la presencia del Personal autorizado ycon los elementos de seguridad pertinentes.e) Que la Ubicación quede limpia después de efectuado el trabajo.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción"N.A."

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Verificar que el tipo de Cabezal del Pozo sea el adecuado para la operación, caso contrario, reemplazarlo. q

Que se use BOP acorde con las presiones esperadas en el trabajo. Su instalación, uso y mantenimiento será el qindicado por el manual del fabricante.

c) Que se disponga del fluido que controle las presiones de trabajo en el Pozo, en cantidad suficiente para garantizar quna operación segura.

Que en área de trabajo sólo se permita la presencia del Personal autorizado y con los elementos de seguridad pertinentes. qQue la Ubicación quede limpia después de efectuado el trabajo. q

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGM1N, aprobado por ResoluciónÁlyazisejo Dir ctivo N° 233-2009-OS/CD)

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGIA Y MINERA

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CUMPLIMIENTO A LA'7,‘ OBLIGACION

FISCALIZABLE41, NO N.A.5.33 Artículo 265° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-

Reporte de TrabajosEl Contratista debe exigir al subcontratista de la Unidad de Servicio de Pozos uninforme diario en donde consten los trabajos efectuados al Pozo, incluyendo elmovimiento y armado de la unidad de servicio, los reemplazos de equipos. las horastrabajadas y el estado final del equipo con las profundidades de asentamiento de losTapones (packers), bombas, número de elementos en las diferentes sartas (Tubería deProducción, varillas, etc.) así como también las horas de paradas, espera.mantenimiento y los accidentes de ser el caso. De ocurrir derrames éstos debenreportarse en el informe como un Accidente Ambiental.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en el

marque la opción"N.A."

último periodo,

-

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNCUMPLIMIENTO A LA

OBLIGACIÓNFISCALIZABLE

SI NO N.A.5.34 Artículo 266° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-

Registro de serviciosBasado en el informe indicado en el artículo precedente el Contratista mantendrá, paracada Pozo, un registro de los Servicios y Reacondicionamientos efectuados. En esteregistro se mostrará, al final, las instalaciones y situación actualizada del Pozo ydeberá llevarse durante la etapa productiva, hasta el abandono.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción"N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNCUMPLIMIENTO A LA

OBLIGACIÓNF1SCALIZABLE

SI NO N.A.5.35 Artículo 270° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-

Pozas APIEl Contratista usará Pozas de diseño API, sistemas de tratamiento intermedio,avanzado o sistemas similares para separar el agua de producción del petróleo ydispondrá que esta agua de producción no contamine el agua de superficie o delsubsuelo. (...)

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNCUMPLIMIENTO A LA

OBLIGACIÓNFISCALIZABLE

SI NO N.A.5.36 Artículo 271° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-

Pruebas de hermeticidad en líneas de agua producidaLas lineas de descarga de agua producida deben estar construidas en forma que sepuedan hacer pruebas de hermeticidad.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo.marque la opción

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución dq, Consejo Directivo N° 233-2009-0S/CD)

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ORGANISMO SUPERVISOR DE EA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

6. PRODUCCIÓN: MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LOS POZOS DE PRODUCCIÓN CARNIENViGfer• .... 1:144(cefirr ERUYA

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N° OBLIGACION FISCALIZABLE

ORGANISMO SUPERVISOR DE LAocreftwiedifflo dr

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FISCALIZABLE

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SI NO N.A.6.1 Artículo 272° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-

Identificación de las tuberías de Hidrocarburos y otros fluidosLas tuberías de Hidrocarburos y otros fluidos deberán ser identificadas de acuerdo conla NTP 399.012. (...)

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción"N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

6.2 Artículo 273° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Accesibilidad a Pozos de producción activosLos Pozos de Producción Activos deben contar con caminos debidamente mantenidoso facilidades para helipuertos o embarcaciones, de ser el caso.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo,marque la opción"N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

6.3 Artículo 274° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Ubicación de los cilindros con los productos químicosLos cilindros de productos químicos, deben mantenerse a una distancia de diez (10)metros de la cabeza del Pozo y lejos de cualquier fuente de ignición.

Si no hamanipuladocilindros deproductos químicosen el últimoperiodo, marque laopción "N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

6.4 Artículo 275° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Diseño, construcción, operación y mantenimiento de las baterías de producción.Las baterías de producción de Petróleo, deberán ser diseñadas, construidas, operadas ymantenidas de acuerdo con lo indicado en las normas correspondientes, así como porlas prácticas recomendadas y especificaciones del API enumeradas en las normasvigentes.

275.1 La batería deberá estar provista de un mínimo de dos extintores portátiles depolvo químico seco, con una certificación de extinción de 120.B.C., NTP 350.043y 350.062.275.2 Carteles, avisos o letreros de seguridad, de acuerdo al riesgo.275.3 El área de tanques contará con diques de contención o cualquier otro medioequivalente.275.4 Deberá mantenerse limpia evitando las acumulaciones y/o derrames depetróleo, así como libres de vegetación y otros elementos combustibles.

Si no ha realizadoactividades de

explotación en elúltimo periodo o nocuenta con bateríasde producción,marque la opción"N.A."

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMI1V, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD)

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

De haber marcado la opción "NO -. especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:CARMEN R

a) La batería deberá estar provista de un mínimo de dos extintores portátiles de polvo (14051 13fro, lrde extinción de I 20.B.C.. NTP 350.043 y 350.062. Core ide Alain,/

11) Carteles, avisos o letreros de seguridad, de acuerdo al riesgo.

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29019dac1/2r.

El área de tanques contará con diques de contención o cualquier otro medio equivalente.

Que en área de trabajo sólo se permita la presencia del Personal autorizado y con los elementos de seguridad pertinentes. qe) Deberá mantenerse limpia evitando las acumulaciones y/o derrames de petróleo. así como libres de vegetación y otros elementos q

combustiblesCUMPLIMIENTO A LA

OBLIGAC/ONN° OBLIGACION FISCALIZARLE ORIENTACIÓN FISCALIZABLESI NO N.A.

6.5 Artículo 276° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Separadores de gas de las bateríasLos separadores de gas de las baterías de producción deberán estar provistos deválvulas de seguridad para aliviar la presión y su funcionamiento apropiado deberá serasegurado recalibrándolas anualmente o con mayor frecuencia, si así lo recomienda elfabricante.

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo o nocuenta con bateríasde producción, o nohaya sidorecomendado por elfabricante. marquela opción "N.A.-

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN FISCALIZABLESI NO N.A.

6.6 Artículo 277° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Desfogue de gas o vapores de la bateríaEl desfogue de gas o vapores de la batería debe ser recolectado en tuberías ytransportado a una distancia no menor de quince (15) metros de la batería para serquemado en un quemador cuya altura no sea menor de seis (6) metros y estar situado asotavento.(•••)

Si no ha realizadoactividades deexplotación en elúltimo periodo o nocuenta con bateríasde producción,marque la opción"N.A."

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

N° OBLIGACION FISCALIZARLE ORIENTACIÓN FISCALIZABLESI NO N.A.

6.7 Artículo 277° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 032-2004-EM.-Desfogue de gas o vapores de la batería(• • •)En las plataformas marítimas, fluviales o lacustres de producción, los quemadores seubicarán a un mínimo de quince (15) metros.

Si no cuenta conplataformasmarinas, fluviales olacustres deproducción,marque la opción

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

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Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-0S/CD)

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Osinergmin ..RTIFICO: Que la presente es copia exactadel documento 7 7inal q he tenido a la vistaSan Borja, .30 ..33.. /..»..« ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

SEGURIDAD ..CARMEN R e SHIK TERUYA

1. DISPOSICIONES GENERALES: RESPONSABILIDADES Y OBLIGACIONES ellaORGANISMO SUPERVIS DE LA IN RIOS EN ENERGIA Y MIRA

Gerencia Adjunta de Reradin-JA- ',. , f- ,

° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO

1.1Artículo 17° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-E1V1.-Obligación de formular el Programa Anual de Actividades de Seguridad (PAAS)y el Reglamento Interno de Seguridad Integral (RISI)17.1 La gerencia y el Personal de las Empresas Autorizadas destinarán sus esfuerzospara que las actividades se desarrollen dentro de las mejores condiciones, evitando ycontrolando la ocurrencia de derrames, escapes de sustancias peligrosas, Accidentes,Incidentes, incendios, explosiones y en general aquellos eventos que representenpeligro para las personas y bienes, incluyendo a terceros y al ambiente.C..)

Ninguna

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO1.2 Artículo 17° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Obligación de formular el Programa Anual de Actividades de Seguridad (PAAS)y el Reglamento Interno de Seguridad Integral (RISI)(...)17.2 Todas la Empresas Autorizadas tienen la obligación de contar con un PAAS y unRISI, los cuales deberán ser formulados de manera correcta, veraz y responsable. Laejecución de los mismos debe recibir el decidido apoyo de la gerencia y del Personal.(...)

En concordancia con el Articulo 18° Numeral 18.1 del Reglamento aprobado porDecreto Supremo N° 043-2007-EM.Preparación y contenido del PAAS18.1 En el mes de noviembre de cada año, las Empresas Autorizadas que se dedican alas actividades de exploración y explotación (...) u otras actividades cuyo riesgoasociado es alto en opinión de OSINERGMIN, deberán presentar ante dicha entidadun PAAS correspondiente al año siguiente. Las Empresas Autorizadas querepresenten menor riesgo tienen la obligación de contar con un PAAS en susinstalaciones, el cual deberá ser presentado cada vez que OS/NERGMIN lo solicite.(.•.)

En concordancia con el Artículo 17° Numeral 17.5 del Reglamento aprobado porDecreto Supremo N° 043-2007-EM.-Obligación de formular el Programa Anualde Actividades de Seguridad (PAAS) y el Reglamento Interno de SeguridadIntegral (RISI)(...)17.5 El PAAS y el RISI se presentarán ante el OSINERGMIN para la supervisióncorrespondiente, sin perjuicio de las obligaciones establecidas en el Reglamento deSeguridad y Salud en el Trabajo, aprobado por el Decreto Supremo N° 009-2005-TR,sus normas modificatorias, sustitutorias y complementarias, en lo que resulteaplicable.

El contenido y plazode presentación delPAAS y el RISI sonestablecidos en laResolución deConsejo Directivo N°240-2010-OS/CD.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones étnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en as instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD)

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ORGANISMO SUP:RVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENE RGIA Y MINE RIA

En caso de haber marcado la opción -S11 indique:

Fecha de presentación del RISI al OSINERGMIN:

CAR.Mérjejr‘, — rit eVl . TEIRUYAFeri.. E ,c,

ORGANi5L10 ELI E ERAE DE LA . L . ERSE:4: EN ENERGIA Y 11INERiA

Cere:.cia Adj1111:7 dr 9mmillción TnifariaFecha de presentación del PAAS al OSINERGMIN:

De haber

c)

marcado la opción -NO". Precise cual de las siguientes opciones le es aplicable:

Contar con Programa Anual de Actividades de Seguridad (PAAS) actualizado.

Indique la fecha de presentación del PAAS•

Contar con Reglamento Interno de Seguridad Integral (RISI) actualizado

Indique la fecha de presentación del RISI.

IR

No se cumple con ninguna de las obligaciones detalladas en los literales precedentes.

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO1.3 Artículo 17° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Obligación de formular el Programa Anual de Actividades de Seguridad (PAAS)y el Reglamento Interno de Seguridad Integral (RISI)( ... )17.3 Sin perjuicio de lo establecido en el presente Reglamento, el PAAS y el RISIdeberán cumplir con los requisitos que en materia de Seguridad y Salud, establezca laAutoridad Competente y el Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobadopor el Decreto Supremo N° 009-2005-TR, sus normas modificatorias, sustitutorias ycomplementarias.( . • . )

El contenido delPAAS y el RISI sonestablecidos en laResolución deConsejo Directivo N°240-2010-OS/CD.

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO N.A.1.4 Artículo 17° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Obligación de formular el Programa Anual de Actividades de Seguridad (PAAS)y el Reglamento Interno de Seguridad Integral (RISI)(. •-)17.4 I,os Planes de Contingencia y los Estudios de Riesgos serán preparadosúnicamente por ingenieros colegiados inscritos en un Registro que OSINERGMINdeberá implementar. Las Empresas Autorizadas que lo requieran. podrán contratar losservicios de asesores o consultores que se encarguen de preparar los documentos delPAAS. el RISI, el Plan de Contingencia o los Estudios de Riesgos. La EmpresaAutorizada asumirá la corresponsabilidad respecto a la elaboración y contenido de losmencionados documentos. Si quien elabora el Plan de Contingencias y/o el Estudio deRiesgos es miembro del Personal de la Empresa Autorizada, también deberáencontrarse inscrito en el Registro de OSINERGMIN.(...)

El profesional enreferencia deberáestar inscrito en elRegistro deProfesionalesExpertos deOSINERGMIN segúnResolución deConsejo Directivo N°240-2010-OS/CD.

En caso de haber marcado la opción -N.A. - . Indique brevemente las razones-

De haber marcado la opción -NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

a) El Estudio de Riesgos ha sido preparado por ingenieros registrados en el Registro de qProfesionales Expertos de OSINERGMIN

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-05/CD)

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

b) El Plan de Contingencias ha sido preparado por ingenieros registrados en el Registro de CARMEN13.1f ......GUSHIKFedat i

Profesionales Expertos de OSINERGMIN ORGAIrISMO SUPERVISOR asa EN ENERGÍA

Gerencia Adjunta de Renoi,—; —

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N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CGMPLIMIEN O ALA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO1.5 Artículo 17° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Obligación de formular el Programa Anual de Actividades de Seguridad (PAAS)y el Reglamento Interno de Seguridad Integral (RISI)(•• .)17.7 Las Empresas Autorizadas deberán cumplir con los procedimientosadministrativos y técnicos, cualquiera que fuere su naturaleza, que apruebeOSINERGMIN con posterioridad a la vigencia del presente Reglamento para efectosde la aprobación del PAAS y el RISI, así como para su correspondiente revisiónanual.

El contenido y plazode presentación delPAAS y el RISI sonestablecidos en laResolución deConsejo Directivo N°240-2010-OS/CD.

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO1.6 Artículo 29° numeral 29.6 del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N°

043-2007-EM.- Derechos y obligaciones de las Empresas Autorizadas conrespecto a su Personal y visitantes29.6 El Personal deberá portar en lugar visible su carné de identificación, dondedeberá constar su grupo sanguíneo, factor RH, enfermedades o condiciones médicasespeciales, además de datos sobre sus generales de Ley.

Ninguna

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

El personal porta carné donde consta su Grupo Sanguíneo

El personal porta carné donde consta su factor RH qc) El personal porta carné donde precisa enfermedades y condiciones médicas del trabajador q

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO1.7 Artículo 30° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Obligación de las Empresas Autorizadas de contar con pólizas de segurosSin perjuicio de las pólizas de seguro a que se encuentren obligadas según lanormatividad vigente y de acuerdo a la actividad que desarrollan, las EmpresasAutorizadas tienen la obligación de contar con pólizas de seguros cuyas coberturasincluyan, dado el caso, y sin limitación, responsabilidad civil extracontractual, asícorno otros tipos de seguros aplicables contra riesgos, Accidentes, Siniestros, entreotros, en concordancia con la importancia y alcance de las operaciones de lasEmpresas Autorizadas y demás requisitos establecidos en los reglamentos de la Ley.

Ninguna

Fecha de inicio de cobertura de la Póliza de seguro:

Fecha de fin de cobertura de la Póliza de seguro:

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo ¡V° 233-2009-OS/CD)

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ORGANISMO SUPERVISOR DE uf INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MARIA

2. HIGIENE Y SEGURIDAD DEL PERSONAL: CONDICIONES HABITACIONSVW~Mettdr4 TERINA. ,Fel-- as.°

N° OBLIGACION FISCALIZABLE

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LA OBLIGAC ON -FISCALIZABLE

SI NO2.1 Artículo 34° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Servicios higiénicosCada baño colectivo, sea para hombres o para mujeres, deberá contar con un númeroadecuado de piezas sanitarias limpias y desinfectadas. que guarde relación con lalegislación sanitaria vigente.

Ninguna

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO2.2 Artículo 35° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Retretes y duchasLos retretes y duchas de los baños colectivos se instalarán en compartimentosprivados.

Ninguna

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO2.3 Artículo 36° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Material de construcción para baños, cocinas y comedoresLos pisos de los baños, cocinas y comedores deberán ser construidos con materiallavable y no resbaladizo.

Ninguna

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO N.A.2.4 Artículo 37° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Suministro de agua permanente para campamentos o edificacionesCada campamento o edificación debe contar con suministro de agua permanente parael servicio sanitario. Cuando ello no fuera posible. las autoridades sanitariasrecomendarán otros dispositivos adecuados.

Si no cuenta concampamentos oedificacionesrelacionados con lainstalación, o no fueraposible el suministrode agua permanente,marque la opción

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGM ONFISCALIZABLE

SI NO2.5 Artículo 39° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Provisión de aguaLas Instalaciones de Hidrocarburos o centros de trabajo deben estar provistos para usodel Personal, de agua potable en cantidad suficiente.

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-0S/CD)

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

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CUMPLIMIENTO AYA LA OBLIGAC ON

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NO2.6 Artículo 40° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Preparación de alimentos con agua potablePara la preparación de alimentos, incluyendo hielo y bebidas. así como para lalimpieza de vajilla e implementos de cocina, debe utilizarse agua potable opotabilizada, garantizada para consumo humano, manteniendo las óptimascondiciones de higiene.

Ninguna

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO2.7 Artículo 41° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Instalación de bebederosLas Instalaciones de Hidrocarburos estarán dotadas de bebederos con agua potablepara el Personal, ubicados en zonas de fácil acceso y protegidas de la intemperie.

Ninguna

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Los bebederos están ubicados en zonas de fácil acceso. oLos bebederos están protegidos de la intemperie.

CUMPLIMIENLA OBLIGACFISCALIZAS

NO

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

SI

O AONLE

N.A.2.8 Artículo 42° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Suministro de agua potable de otras fuentesCuando en el centro de trabajo no sea posible obtener agua potable, ésta sesuministrará de otras fuentes en cantidad suficiente en recipientes portátiles quereúnan las condiciones higiénicas necesarias para asegurar su potabilidad.

MS?

Si la instalación estáubicada en un lugardonde es posibleobtener agua potable,marque la opción"N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO N.A.2.9 Artículo 43° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Agua para usos industriales43.1 Cuando exista abastecimiento de agua no potable para usos industriales, ésta semantendrá separada y sin conexión alguna con el sistema de agua potable.(...)

Si existeabastecimiento deagua potable parausos industriales,marque la opción"N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO N.A.2.10 Artículo 43° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Agua para usos industrialesC.-)43.2 Si alguna conexión fuera necesaria para abastecer alternativamente con aguapotable al sistema industrial o al de contra incendio, esta conexión merecerá la

Si no es necesariaalguna conexión paraabasteceralternativamente conagua potable al

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones étnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cump imiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Direc(ivo N° 233-2009-OS/CD)

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y ANNERIÓ

instalación de doble válvula con vástago visible (normalmente cerradas), dos (2)-Swválvulas de retención intermedias y una válvula de purga (normalmente abierta) entrela válvula de bloqueo que conecte con el sistema de agua potable y una (I) de las tagootrequo p a rlfeaválvulas de retención.

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De haber marcado la opción -NO-, especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Instalación de doble válvula con vástago visible (normalmente cerradas).Dos (2) válvulas de retención intermedias

e) Una válvula de purga (normalmente abierta) entre la válvula de bloqueo que conecte con el sistema de agua potabled) Una (I) de las válvulas de retención.

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N° OBLIGACION FISCALIZARLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO2.11 Artículo 44° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Evitar la presencia de insectos y roedoresLos ambientes de cocinas y comedores dispondrán necesariamente de elementos queeviten la presencia de insectos y roedores entre otros animales nocivos.

Ninguna

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO2.12 Artículo 45° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Prohibición de interconectar la red de desagüe sanitaria con la red de desagüe deHidrocarburosBajo ninguna circunstancia, la red de desagüe sanitaria podrá ser interconectada condesagües de Hidrocarburos, procesos o desechos químicos. Está prohibido el uso deI lidrocarburos con fines de limpieza.

Ninguna

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO2.13 Artículo 46° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Evitar exposición a contaminantes46.1 Cada Instalación de Hidrocarburos tiene que asegurar que sus operaciones sedesarrollen sin exposición a contaminantes que produzcan molestias y/o daños a lasalud del Personal y/o de terceros, teniendo como referencia los valores de los límitespermisibles para agentes químicos en el ambiente de trabajo que establezca la entidadcompetente, siendo de aplicación lo establecido en el Decreto Supremo N° 022-2001-SA y la Resolución Ministerial N° 449-2001-SA-DM, sus normas modificatorias,complementarias o sustitutorias.L •T

Ninguna

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO2.14 Artículo 46° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Evitar exposición a contaminantes46.1 Cada Instalación de Hidrocarburos tiene que asegurar que sus operaciones sedesarrollen sin exposición a contaminantes que produzcan molestias y/o daños a lasalud del Personal y/o de terceros (...)46.2 Asimismo, serán de aplicación en caso de agentes químicos no contemplados enla legislación vigente, los límites permisibles establecidos por la NIOSI I.

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobad4,SWEM;Phición cl Consejo Directivo N° 233-2009-0S/CD)

1/c Página 28 de 39

ORGANISMO SUPERVI SOR DE LA INVERSIÓN EN MOMIA Y MINERÍA

3. HIGIENE Y SEGURIDAD DEL PERSONAL: ASISTENCIA M DICA Y PRIMM

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N° OBLIGACION FISCALIZABLE

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA I NGerencio Adjunta O r

ORIENTACIÓN

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FISCALIZABLESI NO

3.1 Artículo 47° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-E1V1.-Prestación de Primeros AuxiliosEn las Instalaciones de Hidrocarburos, la Empresa Autorizada deberá prestar PrimerosAuxilios (...)

Ninguna.

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO3.2 Artículo 50° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Implementos del Botiquín de Primeros AuxiliosLos botiquines deberán contener los implementos y medicamentos necesarios paraatender las urgencias de salud provenientes de los riesgos específicos de la zona o deltipo de trabajo que se ejecuta y deberán ser inspeccionados periódicamente por elpersonal médico de la Empresa Autorizada o contratado para esta labor.

Ninguna

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

El botiquín de Primeros Auxilios contiene los implementos necesarios según la zona o el tipo de trabajo que se realiza. q

El botiquín es inspeccionado periódicamente por el personal médico. q

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO3.3 Artículo 53° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Obligación del Personal de participar en cursos de Primeros AuxiliosEl postulante seleccionado para cualquier trabajo de una Actividad de Hidrocarburos,deberá someterse a examen médico de acuerdo con lo que establezca la EmpresaAutorizada.

En concordancia con el Artículo 29° del Reglamento aprobado por DecretoSupremo N° 043-2007-EM.Derechos y obligaciones de las Empresas Autorizadas con respecto a su Personaly visitantesSon aplicables a las Empresas Autorizadas las disposiciones que en materia dederechos y obligaciones establece el Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo,aprobado por el Decreto Supremo N° 009-2005-TR, sus normas modificatorias,sustitutorias y complementarias.

En concordancia con el Artículo 39° Inciso d) del Reglamento aprobado porDecreto Supremo N° 009-2005-TR Reglamento de Seguridad y Salud en elTrabajo(i.-)d) Practicar exámenes médicos antes, durante y al término de la relación laboral a lostrabajadores, acordes con los riesgos a que están expuestos en sus labores.

Debe mantenerevidencias de losexámenes médicosrealizados al personalantes, durante y altérmino de la relaciónlaboral de lostrabajadores.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de C012Se . Directiva N° 233-2009-OS/CD)

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENE RGIA Y MINERIA ,

4. EQUIPOS Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN EN LAS ACTIVIDADEI_DEJMIRQ~S;.GENERALES DE SEGURIDAD CARMEE PU Ti 93-52111KEN TERUYA

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LA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO4.1 Artículo 62° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Letreros o avisos de Seguridad62.1 La Empresa Autorizada debe establecer y contar con un número adecuado deletreros, carteles o avisos de Seguridad colocados en lugares visibles de la Instalaciónde Hidrocarburos o de cualquiera de sus equipos, de acuerdo con los riesgos existentesen cada caso, siendo de aplicación la NTP 399.010-1. Las escaleras, salidas y pasillosserán señalizadas, y deberán mantenerse libres e iluminadas. Los letreros en zonas depoca iluminación o en caso de corte de energía eléctrica, deberán tener la suficienteluminancia de contraste.C..)

Ninguna

De haber marcado la opción "NO-, especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Contar con un número adecuado de letreros, carteles o avisos de seguridad colocados en lugares visibles. q

Las escaleras, salidas y pasillos están señalizados, libres e iluminados. q

c) Los letreros en zonas de poca iluminación deben tener la suficiente luminancia de contraste. q

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO4.2 Artículo 62° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Letreros o avisos de Seguridad(...)62.2 Los equipos en reparación y/o inspección deben contar con avisos preventivos deSeguridad con la indicación correspondiente a los riesgos involucrados, debiéndosedeterminar el área de Seguridad mediante cintas, señales de aviso y demarcación.Asimismo, de ser el caso deberán ser inmovilizados localmente o desde el control omedio de arranque remoto, mediante avisos de prohibición y/o medio fisico queimpidan activarlo (precinto, candado, entre otros).

Ninguna

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Se ha colocado avisos preventivos en equipos en reparación y/o inspección. q

Se ha determinado las áreas de seguridad mediante cintas, señales de aviso o demarcación. q

c) Se ha inmovilizado localmente los controles o arranques remotos de equipos en reparación y/o inspección. q

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGM1N, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-08/CD)

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-CUMPLIMIENTO AENC@BLIGACIONY WillgÁLIZABLE

Ta rgra NO4.3 Artículo 63° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Prohibiciones generales relacionadas al retiro o alteración de dispositivos deSeguridad y de letreros63.1 Ninguna persona podrá retirar o alterar el sistema de Seguridad o parte de él. nide cualquier equipo o dispositivo de protección personal, o señal de advertencia. sincontar con autorización expresa para ello.(• ••)

Ninguna

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO4.4 Artículo 63° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Prohibiciones generales relacionadas al retiro o alteración de dispositivos deSeguridad y de letreros(--)63.2 Tampoco persona alguna podrá retirar, destruir o borrar un letrero o señal deadvertencia colocado en una instalación, salvo que cuente con autorización expresapara ello.

Ninguna

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO4.5 Articulo 64° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Equipo de ComunicaciónLa Empresa Autorizada deberá contar con un equipo de radio para comunicacionesdistantes u otro medio de comunicación equivalente que permita una comunicacióneficiente y continua. (...)

Ninguna

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO N.A.4.6 Artículo 6? del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Cerco perimetral en las Instalaciones de HidrocarburosLas Instalaciones de Hidrocarburos de las Empresas Autorizadas como son las (...)estaciones de compresión y de bombeo deberán contar con un cerco perimétrico conpuertas, donde se ejerza el control de ingresos de personas y/o vehículos. (...).

Si no cuenta conestaciones decompresión y/o debombeo, marque laopción "N.A."

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Regla nto del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución :de -sejo Directivo N° 233- P.21i:i,S)/(D)

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ORGANISMO SUPE AV, SOR DE EA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

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CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO4.7 Artículo 69° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Cerco perimetral en las Instalaciones de Hidrocarburos(...) Asimismo, deberán cercarse los pozos y las baterías de la actividad deexploración y explotación, que se encuentren a distancias menores a ochocientosmetros (800 in) de centros poblados.

Ninguna

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO N.A.4.8 Artículo 71° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Almacenamiento en cilindrosPara el almacenamiento de cilindros debe considerarse lo siguiente:

Los cilindros no serán almacenados cerca de escaleras o salidas de emergencia.Los cilindros vacíos deben estar separados de lis llenos.

e) No debe de haber ninguna fuente de calor cerca del lugar de almacenaje decilindros que contengas sustancias inflamables.d) Los cilindros deberán contar con un rótulo indicando el producto que contiene y laCartilla de Seguridad de Material Peligroso (CSMP) en idioma castellano.

Si no almacenacilindros, marque laopción -N.A.-

De haber marcado la opción -NO-, especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Los cilindros no serán almacenados cerca de escaleras o salidas de emergencia

Los cilindros vacíos deben estar separados de los llenos.

e) No debe de haber ninguna fuente de calor cerca del lugar de almacenaje de cilindros que contengassustancias inflamables.

d) Los cilindros deberán contar con un rótulo indicando el producto que contiene y la Cartilla de Seguridad deMaterial Peligroso (CSMP) en idioma castellano.

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N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO N.A.4.9 Artículo 73° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Protección de tuberías de vapor de agua o con fluidosLas tuberías del sistema de vapor de agua o con fluidos a temperaturas mayores desesenta grados centígrados (60°C), a menos de dos coma cinco metros (2,5 m) dealtura, deberán estar debidamente señalizadas y protegidas con cubiertas térmicas.( . ii)

Marque la opción"N.A." si no cuentacon tuberías de vaporde agua o con fluidosa temperaturasmayores de 60°C, amenos de 2.5 m dealtura.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OS/NERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGM1N, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-1009-05/CD)

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

ORGANISMO SUPERVISOGerencia Adj

DE lA INVERSION EN MIMA Y MINta de Regulación Tarifaria

CUMPLIMIENTO A

IA FISCALIZABLESI NO

4.10 Artículo 73° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-Protección de tuberías de vapor de agua o con fluidos(• • •)Todas las tuberías deberán estar señalizadas de acuerdo a la NTP 399.012, según elfluido que transporta.

Ninguna.

5. CONDICIONES DE LOS CAMPAMENTOS: CONDICIONES DE ALOJAMIENTO DEL PERSONAL

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO5.1 Artículo 108° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Condiciones básicas de alojamiento para el personalLa Empresa Autorizada está obligada a otorgar a su Personal las condiciones básicasde alojamiento con la finalidad de garantizar la vida, la salud y el bienestar de losmismos, de acuerdo a las actividades que se realicen y a las exigencias ambientalespresentes.

Ninguna

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO N.A.5.2 Artículo 109° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Prioridad en el alojamiento del PersonalLa Empresa Autorizada está obligada a instalar en forma prioritaria, el alojamientoque corresponda al Personal en el campamento.

Si la instalación nocuenta concampamentos, marquela opción "N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLECARMEN RU 4117TERUN.A LA OBLIGACION

OBLIGACION FISCALIZABLE

e A ROTACIÓN

ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO N.A.5.3 Artículo 110° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Instalación del campamento baseEl campamento base deberá instalarse tomando como mínimo las siguientes medidasde Seguridad:

Deberá establecerse en aquellas zonas donde se compruebe que no existe peligro dedeslizamientos de tierra, fallas geológicas activas, amenazas de desprendimientos,desbordes de ríos o de otra naturaleza, que supongan algún riesgo para la vidahumana.

Deberá ser ubicado en áreas despejadas y libres de caídas de árboles o troncos quepuedan causar Accidentes al Personal.

Instalar el campamento en la parte alta del terreno, si fuera el caso, y en lascercanías de alguna fuente de agua.

Se tomarán en cuenta las medidas de Seguridad necesarias que eviten poner enriesgo la vida, la integridad fisica y la salud del Personal.e) En caso que fuera inevitable el tener que establecerse en terrenos pantanosos, áreasexpuestas a inundaciones u otras situaciones que signifiquen riesgo para la salud delPersonal, se deberá contrarrestar dichas condiciones realizando acciones apropiadasy/o dotándolos de instalaciones complementarias.

Si la instalación nocuenta concampamentos, marquela opción "N.A."

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución.4 sejo Directivo N° 233-2009-OS/CD)

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

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Deberá establecerse en aquellas zonas donde se compruebe que no existe peligro de deslizamientos de tierra. fallas q

geológicas activas, amenazas de desprendimientos. desbordes de ríos o de otra naturaleza.

Deberá ser ubicado en áreas despejadas y libres de caídas de árboles o troncos. q

e) Instalar el campamento en la parte alta del terreno, si fuera el caso. y en las cercanías de alguna fuente de agua. q

Se tomarán en cuenta las medidas de Seguridad necesarias que eviten poner en riesgo la vida, la integridad física y qla salud del Personal.

Si se instala en terrenos pantanosos, áreas expuestas a inundaciones u otras situaciones que signifiquen riesgo para qla salud del Personal, se deberá contrarrestar dichas condiciones realizando acciones apropiadas y/o dotándolos deinstalaciones complementarias.

CUMPLIMIENTO A

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN LA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO N.A.5.4 Artículo 111° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Facilidades adicionales y provisión del campamento baseEl campamento base, además de cumplir con lo que sea aplicable del ReglamentoNacional de Construcciones, deberá contar con:a) Médico y Tópico de Primeros Auxilios dotado de equipo de diagnóstico básico

Si la instalación nocuenta concampamentos, marquela opción "N.A."

(tensiómetro, estetoscopio, termómetro, entre otros), de instrumental para cirugíamenor y de medicinas que sean oportunamente reabastecidas. Esta disposición no seráexigible cuando el campamento base se encuentre en una localidad donde existanCentros Públicos de Asistencia Médica debidamente implementados.

Equipo de radio y sirena para alarma localExtintores adecuados y ubicados estratégicamente en cantidad y calidad de acuerdo

a los riesgos existentes, conforme lo dispone el presente Reglamento.Depósitos techados para combustibles ubicados en un lugar libre de riesgo que no

comprometa al campamento.Dormitorios, cocina, comedor y almacén para comestibles.

0 Servicios higiénicos y servicios de agua potable.g) Implementos de seguridad.

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Cuenta con Médico y Tópico de Primeros Auxilios dotado de equipo de diagnóstico básico, excepto cuando el qcampamento base se encuentre en una localidad donde existan Centros Públicos de Asistencia Médica.

Cuenta con equipo de radio y sirena para alarma local. q

e) Cuenta con extintores adecuados y ubicados estratégicamente en cantidad y calidad de acuerdo a los riesgos qexistentes.

Cuenta con depósitos lechados para combustibles ubicados en un lugar libre de riesgo que no comprometa al qcampamento.

Cuenta con dormitorios, cocina, comedor y almacén para comestibles. qCuenta con servicios higiénicos y servicios de agua potable. qCuenta con implementos de seguridad. q

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración ,Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSNERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 132 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGM1N, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD)

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERCA

N°LARME E

OBLIGACION FISCALIZABLEORGANISMO SUPERVISOR

Gerencia Adju

Y GU T,ERUY4ed TALIÓN

DE tA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MING111ta de Regulación Tarifarla

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ON

IA FISCALIZABLE

SI NO N.A.

5.5 Artículo 112° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-Provisión del campamento móvilEl campamento móvil deberá estar provisto de:

Si la instalación nocuenta concampamentos

' CarpasCatres de campaña con mosquiteros, donde sea necesario.Botiquín para la atención de Primeros Auxilios.Alimentos necesarios.

e) Extintores contra incendio de acuerdo a los riesgos presentes.

móviles, marque laopción "N.A."

0 Instalaciones sanitarias en lo que fuera posible, las cuales deberán ser neutralizadascon un sello de óxido de calcio antes de su abandono.

Equipo de comunicaciones.Implementos de Seguridad.

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Cuenta con carpas q

Cuenta con catres de campaña con mosquiteros, donde sea necesario. q

Cuenta con botiquín para la atención de Primeros Auxilios. qCuenta con alimentos necesarios. q

Cuenta con extintores contra incendio de acuerdo a los riesgos presentes. q

Cuenta con instalaciones sanitarias en lo que fuera posible, las cuales deberán ser neutralizadas con un sello de qóxido de calcio antes de su abandono.

Cuenta con equipo de comunicaciones. q

Cuenta con implementos de Seguridad q

6. CONDICIONES DE LOS CAMPAMENTOS: CAMPAMENTO MOVIL INSTALADO EN ZONA ENDÉMICA

CUMPLIMIENTO A

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN LA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO N.A.

6.1 Artículo 117° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-Insecticidas para las carpasPara el caso de campamento móvil instalado en zona endémica, las carpas deberán serrociadas periódicamente con insecticidas, teniéndose presente el evitar lainflamabilidad o posibilidad de intoxicación de sus ocupantes, así como la proteccióndel ambiente.

Si la instalación nocuenta concampamentos móvilesubicados en zonasendémicas, marque laopción "N.A."

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGM1N, aprobado por Resolución tejo Direc -yo N° 233-2009-0S/CD)

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGIE\ Y MINE RIA

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4 RIENTACION

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO N.A.6.2 Artículo 118° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Provisión de mosquiterosCada litera estará provista de mosquitero de malla fina. el cual debe ser impregnadoperiódicamente con un insecticida de efecto residual.

Si la instalación nocuenta concampamentos móvilesubicados en zonasendémicas, marque laopción -N.A."

.

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO N.A.6.3 Artículo 119° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Letrinas en el caso de campamentos móvilesEl campamento móvil instalado en forma provisional deberá contar con letrinaspróximas al campamento, protegidas contra los insectos,Estas deben ser impregnadas periódicamente con insecticidas de acuerdo con losrequerimientos de salubridad.

Si la instalación nocuenta concampamentos móvilesubicados en zonasendémicas, marque laopción "N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO N.A.6.4 Artículo 120° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Personal asistencial en los campamentos móvilesEl campamento móvil instalado en forma provisional debe contar con Personalasistencial titulado o enfermero, que deberá encargarse de inspeccionar lasinstalaciones sanitarias y vigilar la aplicación de las normas del presente capitulo.

Si la instalación nocuenta concampamentos móvilesubicados en zonasendémicas, marque laopción "N.A."

7. OPERACIONES DE EXPLORACIÓN Y EXPLOTACIÓN: ESTACIONES DE BOMBEO Y TANQUES

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO N.A.7.1 Artículo 162° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Cerco perimetral para las estaciones de bombeoLas estaciones de bombeo, excepto las instaladas en plataformas marítimas. fluvialeso lacustres, deberán ser protegidas perimétricamente con un cerco de malla metálica.

Si no cuenta conestaciones de bombeoen plataformasmarítimas, fluviales ylacustres, marque laopción "N.A"

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-0S/CD)

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

CERTIFICO. Que la pres nte es copia exactadel document2 or mal e he tenido a la vistaSan Borja, 31 0.3 .1A/1

8. ENTRENAMIENTO E INSTRUCCIÓN DEL PERSONAL: OBJETIVO Y ALCANCE••..CARMEN USHIK UYA

- N° OBLIGACION FISCALIZABLE(BGAGillenriPagA"djunDtla

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LAdeliflelln iiORIENTACION

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L a` litIGAC ONFISCALIZARLE

SI NO8.1 Artículo 216° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Programa de entrenamiento e instrucciónLa Empresa Autorizada está obligada a desarrollar y poner en ejecución programas deentrenamiento e instrucción sobre salud y Seguridad para su Personal.

En concordancias con el Artículo 18°, Numeral 18.2 y el artículo 55° delReglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.

Debe mantenerevidencias de lasactividades deentrenamiento einstrucción sobre eltema correspondiente.

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Desarrollar programas de entrenamiento e instrucción sobre salud y seguridad para el personal.

Ejecutar programas de entrenamiento e instrucción sobre salud y seguridad para el personal.

CUMPLIMIEN O ALA OBLIGAC ONFISCALIZAB LE

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

SI NO8.2 Artículo 217° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Inclusión de actividades de entrenamiento dentro del PAASEl entrenamiento del Personal deberá formar parte integral de la estrategia decumplimiento global de la Empresa Autorizada y estar comprendido en el PAAS. Lapuesta en ejecución se realizará a través de la organización de Seguridad y se deberáincidir en la difusión del RISI, el cual puede ser incorporado en los Manuales yReglamentos específicos de Seguridad de las Empresas Autorizadas.

Ninguna

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

El entrenamiento del personal forma parte integral de la estrategia de cumplimiento global de la Empresa

El entrenamiento del personal está comprendido en el PAAS. 9. ENTRENAMIENTO E INS'TRUCCI N DEL PERSONAL: REQUISITOS MÍNIMOS Y CONTENIDO

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

SI NO9.1 Artículo 218° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Entrenamiento constante218.1 La Empresa Autorizada deberá proporcionar un entrenamiento inicial y luegoun entrenamiento periódico y constante, con la finalidad de disminuir los riesgospresentes en el medio geográfico donde estén ubicadas las instalaciones deHidrocarburos, que constituyen el lugar de trabajo. De esta manera, la EmpresaAutorizada velará por la Seguridad y Salud del Personal.(i ..)

Debe mantenerevidencias quedemuestren lasactividades deinstrucción yentrenamiento de supersonal sobre el temacorrespondiente.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones étnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de, Catsejo Directa o N° 233-2009-OS/CD)

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ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN IN ENERGÍA Y MINERÍA

En concordancia con el Artículo 29° Numeral 29.2 del Reglamento aprobado porDecreto Supremo N° 043-2007-EMDerechos y obligaciones de las Empresas Autorizadas con respecto a su Personaly visitantes(••)"29.2 Las Empresas Autorizadas están obligadas a instruir a su Personal, respecto alos riesgos inherentes a que se encuentran expuestos en el cumplimiento de susactividades laborales, capacitándolos en Seguridad e higiene ocupacional".(,-)

En concordancias: Artículo 18°, Numeral 18.2 y el artículo 55° del Reglamentoaprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.

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N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO9.2 Artículo 218° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Entrenamiento constante(..)218.2 La Empresa Autorizada deberá mantener al Personal debidamente actualizadocon relación a la modificación de los reglamentos y de los nuevos dispositivos que sevayan creando.

Debe contar conevidencias quedemuestren lasactividades decapacitación sobre eltema correspondiente.

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO9.3 Artículo 219° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Capacitación para el Personal cuando menos una vez al añoEl Personal involucrado en Actividades de Hidrocarburos deberá recibir capacitación,por lo menos una vez al año, o con mayor frecuencia, dependiendo de los programas(PAAS) y de la labor que desempeña.

Debe contar conevidencias quedemuestren lasactividades decapacitación sobre eltema correspondiente.

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGAC ONFISCALIZABLE

SI NO9.4 Artículo 220° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Entrenamiento de orientación, adoctrinamiento y familiarización con las normas220.1 El Personal involucrado en Actividades de Hidrocarburos deberá recibirentrenamiento de orientación, adoctrinamiento y familiarización con las normas yprácticas de Seguridad. Las prácticas y entrenamientos incluyen, sin que ellosignifique carácter limitativo, la recepción de información relativa a la disposición delas instalaciones, sistemas y salidas de Emergencia, así como exposición de la salud ariesgos, entre otros.(.,.)

Debe contar conevidencias quedemuestren lasactividades deentrenamiento,adoctrinamiento yfamiliarización conlas normas y prácticasde seguridad.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de C. nsejo Directivo N° 233-2009-05/CD)

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ORGANISMO SUPERIESOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MISERIA

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9.5 Artículo 220° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-Entrenamiento de orientación, adoctrinamiento y familiarización con las normas(.• •)220.2 Los tipos y usos de los equipos de protección personal y las advertencias delfabricante con respecto a los productos usados en el área de trabajo se comunicarán alPersonal, consumidores y al público en general.

Debe contar conevidencias quedemuestren lascomunicacioneshechas al personal,consumidores ypúblico en generalsobre los tipos y usosde los equipos deprotección personal ylas advertencias delfabricante conrespecto a losproductos usados enel área de trabajo

-

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGACIONFISCALIZABLE

SI NO9.6 Artículo 223° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.-

Registro de la capacitación recibidaLas Empresas Autorizadas están obligadas a mantener un registro de la capacitaciónrecibida por cada persona de la empresa, así como de los certificados respectivos, deacuerdo a lo dispuesto por el articulo 55° del presente Reglamento.

Ninguna

NOTA: Cuando se seleccione la opción "N.A." de cada obligación fiscalizable, se desplegará un campo donde deberáexplicar brevemente porque no aplica dicha obligación.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuiciodel plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolucign ie.Consejo Directivo N° 233-2009-05/CD)