5 mars 2010

Organisation d’un Stroke Center

Dr A. Al Najjar-CarpentierDr A. Akhrouf

Services de neurologie , neuro-réanimationCentre Hospitalier Sainte AnneParis, France

5 mars 2010

Les Unités Neurovasculaires

Introduction

� UNV : base de la prise en charge des AVC.

� Niveau de preuve très élevé.

� Nombre insuffisant d’UNV.

� Inégalité selon les pays.

� Quand une UNV existe : ne prend pas toujours en charge tous les patients de l’établissment.

� Le traitement le plus efficace des AVC à l’échelon de la population.

Caractéristiques communes à toutes les UNV

– Secteur géographiquement déterminé

– Admet exclusivement des patients suspects d’AVC

– Équipe multidisciplinaire

– Équipe médicale formée et dédiée

– Équipe paramédicale formée etdédiée

Moyen nécessaire à l’UNV

� – Coordination par neurologue formé aux AVC� – Personnel paramédical formé� – Critères d’admission prédéfinis� – Protocoles de prise en charge� – Coordonné avec urgences, radiologie,rééducation ,

cardiologie.� – Neurologue accessible 24/24� – Monitoring des fonctions vitales� – Imagerie cérébrale 24/24

Les UNV sont elles efficaces ?

Essais randomisés UNV / soins conventionnels– Réduction de mortalité• OR 0.86(0,73-0,92), de 18%– Réduction des institutionalisations• OR 0.80 (0.71 – 0.90),de 19%– Réduction des décès ou dépendances• OR 0.78 (0.68 – 0,80),de 21%Niveau de preuve le plus élevé– Plusieurs essais:�SCOES (Australie): UNV > Stroke team > Service conventionnel

PROSIT (Italie): UNV > Service conventionnel

– Méta-analyses

Pourquoi sont elles efficaces ?

� Les faits– Pas de différence de mortalité avant J5• La mortalité < J5 est surtout liée à la gravité initiale et peu

accessible à la prise en charge• Essais faits avant la thrombolyse (et le rt-PA agit peu sur la

mortalité)

– Différence de mortalité entre J6 et J45• Réduction des pneumopathies, infections urinaires, septicémies,

embolies pulmonaires et récidives précooces• Différence liée à une meilleure prévention des complications entre

J0 et J5

Qui bénéficie le plus de l’UNV ?Sont elles « rentables » ?

� Pas de différence selon� – Type (ischémie / hémorragie)� – Sévérité� – Sexe� – Age� – Cause� Pas de soins palliatifs� AIT ?� Sont elles « rentables » ?

Diminution du coût direct par :–Diminution de la DMS–Diminution des examens inutiles

Coût indirect :–Réduction du handicap–Mais … augmentation de la survie …

Pourquoi faut il traiterles AVC en UNV ?

1. Augmenter les chances de survie sans augmenter le risque de handicap et de récidive

2. Assurer une prise en charge optimale des« erreurs de diagnostic »3. Améliorer les procédures de prise en charge4. Faciliter la recherche5. Faciliter l’enseignement6. Réduire les coûts de prise en charge7. Thrombolyse IV.

Intérêt de la thrombolyse

Objectifslyse du caillot

restauration du débit sanguin cérébral

empêcher la constitution de lésions cérébrales irréversibles (zone de Pénombre)

(zone de Pénombre)

Pénombre ischémiqueIRM

Les preuves - Essais

StreptokinaseTous interrompus en raison d’un excès de

mortalitépar hémorragie intra-cérébrale

rt-PA < 3 H (NINDS) positif< 6 H (ECASS I et II, ATLANTIS) négatifs< 4.5 H (ECASS III) positifMéta-analyse

NINDS

rt-PA 0.9 mg/kg IV (� 90 mg)AIC carotidien ou vertébrobasilaire

< 3 heures624 patients

Partie I (n=291)Amélioration du NIHSS � 4 points à 24hPartie II (n=333)Rankin, Barthel, Glasgow et NIHSS à 3m

Bénéfice absolu: 11 à 13% selon critère

Place des UNV au sein des autrestraitements de phase aiguë

Evènements Population Évènementsévités cible évités pour 1M2

(1 000 pts ) habitants

� Aspirine* 12 80% 23 (1.0%)� rt-PA<3h* 143 10% 34 (1.4%)� UNV 50 100% 120 (5.0%)Hankey et Warlow 1999ischémies seulement. †Tous AVC.

Population d’1 million d’habitants.Critère de jugement: décès ou dépendance

Y a-t-il des alternatives aux UNV ?

� Services conventionnels� < UNV dans toutes les études

� Stroke team� Pas efficaces si hospitalisation conventionnelle

� Filière AVC

Filières de prise en charge des AVC

� 1- Coordonnée par l’UNV

� 2-Insérée dans une filière coordonnée

� •Préhospitalier� •Intrahospitalier jusqu’à UNV� •UNV� •Filière post UNV

� –SSR� –Domicile� –SLD� –Structures médicosociales

� 3- Animée par l’UNV

Filières de prise en charge des AVC

� 1. Alerte Urgence� Brutalement : troubles de la parole, faiblesse d'une coté du corps, troubles du CV.� Alerte centre 15� reconnaissance des symptômes� Transport� -Urgent � -Hôpital identifié� -Grand public� 2 . U N V� Lits d’USI-UNV� Plateau médicotechnique� •Imagerie cérébrale� •Bilan étiologique

� •Bilan pronostique

� 3. Rééducation :Réinsertion� Domicile-SSR-SLD

� Moyens et compétences Identifiées

Filière post UNV

� •Le programme de rééducation, réadaptation et réinsertion élaboré dès les premiers jours en UNV permet d’orienter le patient

� –soit vers son domicile,

� –soit vers une structure de soins de suite et réadaptation

� –ou plus rarement vers une structure de soins de longue durée ou une structure médicosociale.(EHPAD, FAM, MAS )

Services de soins de suite et de réadaptation (SSR)

� .Patients doivent pouvoir être accueillis� –sans délai important � –dans des services identifiés pour prendre en charge les AVC� –Situés à proximité de leur domicile ou de celui de leur entourage.

� •Services identifiés pour prendre en charge les AVC:� –SSR pour affections neurologiques � –SSR gériatriques� –soins complexes ou quantitativement importants de rééducation et/ou de réadaptation

� •L’orientation des patients vers ces services doit s’effectuer� –sur la base du projet de rééducation et de réadaptation

� •L’efficacité de la rééducation repose � –sur la mise à disposition d’un plateau technique spécialisée � –multiples intervenants� –ayant un projet global de prise en charge

� –tenant compte les souhaits du patient et impliquant familles et proches

Le domicile

•La filière de prise en charge des AVC

–ne s’arrête pas à la sortie de l’UNV ou de SSR –prend en compte également le suivi et le maintien au domicile du patient –coordination ville –hôpital.

•Les soins au domicile, coordonnés par le médecin traitant associent

–la prévention des récidives, –la détection et le traitement des complications tardives –si nécessaire la poursuite de la rééducation, voire des soins infirmiers.

•Le secteur médicosocial est largement impliqué

–participe à l‘élaboration du projet pouvant associer

•les aides ménagères, •les auxiliaires de vie,•les assistantes sociales, •les organismes compétents dans la réorganisation du domicile.

•Les associations de patients, dont France AVC,rôle important dans l’aide à la réinsertion au domicile ou au niveau professionnel.

DOMICILE

•Les modalités de prise en charge doivent s’adapter

–à la sévérité des déficits neurologiques, –à l’existence de troubles cognitifs, –à l’âge, –aux préférences du patient et de son entourage –et à l’habitat.

•Pour les patients, nécessitant la poursuite de soins de rééducation ou de soins infirmiers :

–La prise en charge par des professionnels libéraux: - kinésithérapeutes et orthophonistes - expérience dans le traitement des affections neurologiques, -infirmiers et services de soins infirmiers à domicile (SIAD)

•soins de toilette-nursing associés ou non à des soins infirmiers.

•Ergothérapeutes

–L’hospitalisation de jour. –Les soins à domicile coordonnés par une équipe hospitalière.

16 % AVC et hospitalisés en MPR auraient pu être traités en HDJ

Les structures de soins de longue durée ou lesstructures médicosociales

Du fait de leur handicap ou de leur isolement

certains patients AVC

ne pourront regagner leur domicile doivent être orientés vers des structures de soins de longue durée

� des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD),

� des maisons d’accueil spécialisées (MAS)

� des foyers d’accueil médicalisés (FAM).

La phase intra hospitalière jusqu’à l’UNV

•Accueil dans l’établissement

–par une infirmière d’accueil et d’orientation formée à la pathologie neuro-vasculaire •qui oriente l’AVC comme une urgence vitale. –dg précis, évaluation pronostique fondamentaux à ce stade. –Au mieux réalisé et dans des délais brefs par une «acute stroke team».

•Ces équipes de médecins et d’infirmières, formés à la prise en charge des AVC accueillent et organisent les explorations complémentaires afin de débuter rapidement le traitement.

•Doivent être admis en UNV

–Tous les patients victimes d’AVC •sauf quelques très sévères pouvant justifier de la réanimation

•Relèvent des lits de soins intensifs de l’UNV–AVC très récent, y compris les AIT, –accident évolutif, –accident instable hémodynamiquement

–accident associé à une comorbiditétel un infarctus du myocarde,une pneumopathie, une insuffisance rénale sévère ....

Déclenchement de protocoles contractualisés

� Avec le SAMU (pré-alerte, stratégies de transports éventuels ,vecteurs …)

� Avec l’UNV (pré-alerte, disponibilité, avis d’expertise…)

� Avec le service d’imagerie de son hôpital (libération de la salle d’examen, scanner?, IRM?)

� Avec le service biologie(hémostase en urgence)

� Procédure médicales et para-médicales� (traitements complémentaires, recherche troubles déglutitions, décubitus strict ? Etc .pour ne pas

aggraver le patient)

ENQUETE SFNV SFMU 2008

� Début des Symptômes d’AVC:� 1-Appel 15 : 50 %, Délai Médian : 1 h 9.� 2-Appel médecin traitant : 50 %, Délai Médian : 5 h30.� Neuro imagerie: Scanner : 94 %, IRM : 1 %,Délai Médian : 1.8 h

ambulance sapeurs SMUR propre NSP - pompiers moyen

1999 200810%

Pourquoi le patient arrive tard à l’hôpital?

Non reconnaissance des symptômes AVC

Non connaissance de leurgravité

Ignorance dutraitement des AVC

Nature des symptômes

-Aphasie, négligence, troubles de la vigilance

-Indolores

Niveau de formation des professionnels de santé sur l’urgence du traitement des AVC

Réaction initiale des patients victimes d’AVC en France

28% appel MG20% SOS médecin19% SAMU19% pompiers8% reste à domicile4% consulte les urgence2% consulte le généraliste 2% inconnu

-42% ne connaissaient aucun signe d’alerte d’un AVC

-Facteurs favorisant l’admission précoce :

1-sexe féminin 2-troubles de la vigilance

3-début brutal 4-ne pas vivre seul

5-sévérité du déficit 6-transport médicalisé

Comment améliorer la prise en charge préhospitalière?

Campagne d’information sur l’AVC

Identifier les signes d’AVC

Faire percevoir la gravité

Expliquer les traitements

Appeler le 15

Formation des professionnels de santé

Identification des symptômes de l’AVC par l’interrogatoire

Sensibilisation sur le degré d’urgences

Nécessité d’un transport immédiat dans une unité spécialisée

L’animation de la filière

•coordonner les soins à toutes les étapes du parcours,–la prévention,

–le traitement à la phase aiguë,

–la rééducation et la réadaptation

–jusque dans l’environnement médico-social ou social,

•évaluer –le fonctionnement de la filière

–la qualité de prise en charge du patient,

•assurer la formation –de l’ensemble des professionnels de santé hospitaliers et libéraux qui sont amenés à traiter les AVC,

–les intervenants des structures médico-sociales qui assurent le relais de la prise en charge après l’hospitalisation–de la population.

•initier et à coordonner des travaux de recherches:–les filières AVC constituent un lieu privilégié pour la recherche clinique en pathologie neuro-vasculaire.

Conclusions

� Le choix de développer une activité neuro-vasculaire ne relève pas des seuls neurologues.

� Structurer l’ensemble des filières des AVC repose sur une démarche conjointe

� –des médecins

� –des directeurs des établissements

� –des tutelles, des ARH et du ministère.

–Un schéma régional d’organisation sanitaire spécifique pour les AVC dans chaque région pour favoriser et accompagner cette amélioration des soins.