Orbitopatía distiroidea en niños, Reporte de tres casos

Revista Mexicana de Oftalmología 2012;86(2):124-130

www.elsevier.es

◗ Caso clínico

Orbitopatía distiroidea en niños: Reporte de tres casosPediatric thyroid-associated orbitopathy: A three cases report

José Antonio Uribe-Medina, José Fernando Pérez-Pérez, María Estela Arroyo-Yllanes.

Clínica de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo. Servicio de Oftalmología. Hospital General de México, O.D. México D.F., México.

◗ Resumen

La orbitopatía distiroidea es una alteración inmunológica autolimitada, que afecta a los músculos extraoculares y el tejido adiposo orbitario. Está asociada a hipertiroi-dismo, pero se puede encon-trar en estado eutiroideo o hipotiroidismo. Aún existe controversia en cuanto a su patogénesis, patofisiología y tratamiento. En niños es una entidad rara. Se presen-tan tres casos de orbitopa-tía distiroidea en pacientes pediátricos, atendidos en el Servicio de Oftalmología Pe-diátrica del Hospital General de México. Se trata de una enfermedad autoinmune y autolimitada, que afecta al tejido conectivo, relacionán-dose con enfermedad de la tiroides. En niños es muy poco frecuente y la afección ocular es menos agresiva que en adultos.

◗ Abstract

The thyroid-associated or-

bitopathy it’s a self-limiting

immunological disorder,

affecting the extraocular

muscles and órbital fat tis-

sue. Is associated with hy-

perthyroidism, but can

be found in euthyroid or

hypothyroid state. There’s

still controversy regarding

its pathogenesis, patho-

physiology and treatment.

In children is rare. We pre-

sent three cases of thyroid-

associated orbitopathy in

pediatric patients treated at

the pediatric ophthalmolo-

gy department at Mexico’s

General Hospital. This is a

self-limited autoimmune di-

sease that affects connec-tive

tissue and is associated with

thyroid disease. In children

is rare eye condition and

is less aggressive than in

adults.

Correspondencia: Dra. María Estela Arroyo-Yllanes. Clínica de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo, Servicio de Oftalmología, Hospital General de México, O.D, Dr. Balmis 148, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc. C.P. 06720. México D.F., México. Teléfono: 2789 2000, extensiones 1758 y 1481. Correo electrónico: [email protected]

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Palabras clave:

Orbitopatía disti-

roidea, exoftalmos,

enfermedad de

Graves, oftalmopa-

tía, hipertiroidismo,

México.

Keywords:

Thyroid orbito-

pathy, exopthalmos,

Graves disease,

oftalmopathy,

hyperthyroidism,

Mexico.

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2Uribe-Medina JA. et al.

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◗ Introducción

La enfermedad de Graves es una entidad conocida por la concurrencia de bocio difuso, hiperfunción tiroidea, oftalmopatía infiltrativa, y ocasionalmen-te mixedema. En el mundo de habla inglesa se de-nomina enfermedad de Graves, y en Europa enfer-medad de Basedow.1

El primero en describirla como entidad indivi-dual fue el irlandés Robert James Graves en 1835, quién la asoció de manera directa con los hallaz-gos de bocio tóxico, exoftalmos y taquicardia, des-critos por Parry en 1786 y Flajani en 1802. Desde entonces, se conoce como enfermedad de Graves. Posteriormente, el alemán Adolf Von Basedow des-cribe en 1840, la hipertrofia de los tejidos orbitales por trastornos circulatorios como causa de la exof-talmía.1

Es una alteración inmunológica, autolimitada, que afecta a los músculos extraoculares y al te-jido adiposo orbitario. Se asocia a hipertiroidis-mo, pero también se puede presentar en estado eutiroideo o hipotiroideo. Aún existe controversia en cuanto a su patogénesis, patofisiología y trata-miento.2

Es una entidad rara en niños, existen estudios que reportan incidencia desde 0.79 hasta 6.5 por 100 000 habitantes. En edad pediátrica, la mani-festación ocular es más leve que en adultos.3

A continuación se presentan tres casos de or-bitopatía distiroidea en pacientes pediátricos, que fueron atendidos en el Servicio de Oftalmología Pediátrica, del Hospital General de México.

◗ Presentación de casos

Caso uno

Femenina de siete años de edad, acude a consulta a finales de julio de 2009. Antecedentes heredo-familiares: carga genética para diabetes mellitus. Antecedentes personales patológicos: negados. An-tecedentes perinatales: producto de gesta IV, emba-razo normoevolutivo, parto eutócico, peso al nacer 2 950 g. Padecimiento actual: Disminución de peso importante aproximadamente 5 Kg en un mes. Los padres notan aumento de volumen en ambos ojos de un mes de evolución.

Por lo cual acude al Servicio de Pediatría del Hospital General de México, en donde se le diag-nosticó hipertiroidismo con perfil tiroideo franco

de hipertiroidismo en junio 2009, siendo referida para valoración oftalmológica por nuestro Servicio (Figura 1).

Exploración física oftalmológica: agudeza vi-sual ambos ojos 20/25. Reflejos pupilares: ambos ojos normales. Movimientos oculares: ortoposi-ción, ambos ojos limitación de la abducción 1+ y de la elevación 3+. Vías lagrimales: ambos ojos sin datos patológicos. Órbita: Exoftalmometría base 92, ojo derecho 23 mm y ojo izquierdo 22 mm. Presen-ta en ambos ojos disociación oculopalpebral, signo de rueda dentada y retracción palpebral. Segmen- to anterior: ambos ojos córnea con queratopatía punteada superficial, resto sin datos patológicos. Fondo de ojo: ambos ojos sin alteraciones. Tensión intraocular al frente: ojo derecho 16 mmHg y ojo izquierdo 14 mmHg, en supraversión ojo derecho 18 mmHg y ojo izquierdo 16 mmHg.

Se diagnosticó orbitopatía de Graves. Se inicia tratamiento con hialuronato de sodio 1 gota cada cuatro horas en ambos ojos. Es valorada por el

◗ Figura 1. Caso uno. Se observa exoftalmos y retracción palpe-

bral importante.

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Servicio de Órbita y Oculoplástica, quienes deci-den vigilancia y si persiste retracción palpebral valorar aplicación de toxina botulínica.

Recibió tratamiento con yodo radioactivo en ju-lio 2009, mostrando mejoría importante en cuanto al exoftalmos, se redujo 4 mm en ambos ojos y la retracción palpebral disminuyó significativamente (Figura 2). La afección corneal desapareció.

Caso dos

Femenina de nueve años de edad. Anteceden- tes heredo-familiares: carga genética para diabetes mellitus. Antecedentes personales patológi-cos: negados. Antecedentes perinatales: producto de gesta I, embarazo normoevolutivo, parto eutó-cico, peso al nacer no lo recuerda. Padecimiento actual: inicia hace dos meses con aumento paula-tino de volumen en ojo izquierdo, desde hace 20 días presenta dolor ocular y sensación de cuerpo extraño.

Exploración física oftalmológica: agudeza vi-sual ambos ojos 20/30. Reflejos pupilares: ambos

ojos normales. Movimientos oculares: ortoposi-ción, ojo izquierdo con limitación a la abducción 1+. Vías lagrimales: ambos ojos sin datos patológi-cos. Órbita: Exoftalmometría base 101, ojo derecho 20 mm y ojo izquierdo 26 mm. Presenta en ojo izquierdo retracción palpebral y disociación ocu-lopalpebral. Segmento anterior: ojo derecho sin datos patológicos. Ojo izquierdo córnea con que-ratopatía punteada superficial, resto sin datos pa-tológicos. Fondo de ojo: ambos ojos sin datos pato-lógicos. Tensión intraocular: al frente ambos ojos 10 mmHg, en supraversión ojo derecho 12 mmHg y ojo izquierdo 13 mmHg (Figura 3).

Se solicita perfil tiroideo y TAC de cráneo con proyección a órbitas, con el siguiente resultado: perfil tiroideo T3 total y libre aumentadas, T4 to-tal y libre normales y TSH por debajo de rango normal. La TAC reporta proptosis ocular izquierda que está en relación con enfermedad de Graves (Fi-guras 4 y 5).

Se diagnosticó hipertiroidismo y orbitopatía de Graves. Se inicia tratamiento con hialuronato de sodio 1 gota cada cuatro horas en ambos ojos. Se solicita valoración por el Servicio de Endocrino-logía Pediátrica.

◗ Figura 2. Caso uno. Después del tratamiento con yodo radiac-

tivo.

◗ Figura 3. Caso dos. Se observa proptosis y retracción palpebral

en el ojo izquierdo.

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Fue tratada con yodo radiactivo y posterior-mente mejoró, disminuyendo el exoftalmos iz-quierdo en 5 mm y sin presentar lesiones cornéales en el mismo ojo.

Caso tres

Femenina de 15 años de edad. Antecedentes here-do-familiares: negados. Antecedentes personales patológicos: negados. Antecedentes perinatales: producto de primera gesta, embarazo normoevo-lutivo, parto eutócico, no recuerda peso al nacer.

Referida del Servicio de Endocrinología Pediá-trica con diagnóstico de hipertiroidismo dado por perfil tiroideo alterado, tratada con yodo radiacti-vo. La paciente refiere desde hace tres meses sensa-ción de cuerpo extraño y ardor en ambos ojos (Fi-gura 6). Exploración física oftalmológica: agudeza visual ojo derecho 20/200, ojo izquierdo 20/100. Refracción: ojo derecho -8.00 = -3.00 x 20º, capaci-dad visual 20/40. Ojo izquierdo -8.00 = -3.00 x 10º, capacidad visual 20/50. Reflejos pupilares: ambos ojos normales. Movimientos oculares: ortoposi-ción, ambos ojos con limitación a la abducción 2+. Vías lagrimales: ambos ojos sin datos patológicos.

Órbita: Exoftalmometría base 103, ojo derecho 23 mm y ojo izquierdo 26 mm. Presenta en ambos ojos disociación oculopalpebral, así como signo de rueda dentada. Segmento anterior: ambos ojos sin datos patológicos. Fondo de ojo: ambos ojos sin da-tos patológicos. Tensión intraocular: al frente am-bos ojos 14 mmHg, en supraversión ojo derecho 16 mmHg y ojo izquierdo 15 mmHg.

Se decide tratamiento con hialuronato de so-dio 1 gota cada cuatro horas en ambos ojos, se en-vía graduación para lentes aéreos y vigilancia.

Actualmente continúa con exoftalmos, aun-que disminuyó 1 mm en el ojo derecho y 2 mm en el izquierdo, sin lesiones corneales y con gran mejoría sintomática.

◗ Discusión

La orbitopatía distiroidea es una entidad rara en niños, hay estudios que reportan incidencia des-de 0.79 hasta 6.5 por 100 000 habitantes. En edad pediátrica aparenta tener un curso más benigno, comparado a la edad adulta.

Es más frecuente en adultos, entre los 30 y 50 años de edad. La prevalencia en Estados Unidos

◗ Figura 4. Caso dos. TAC de cráneo y órbita, corte coronal, se

observa aumento de volumen en el músculo recto superior e in-

ferior del ojo izquierdo.

◗ Figura 5. Caso dos. TAC de cráneo y órbita, corte axial, se ob-

serva engrosamiento del vientre muscular del recto interno iz-

quierdo.



paciente finaliza sufriendo un hipertiroidismo o se terminan positivizando anticuerpos previamente negativos.8,9

Aunque el hipertiroidismo se puede tratar satisfactoriamente, la orbitopatía frecuentemente produce incapacidad a largo plazo en estos pa-cientes. Presentan retracción palpebral, proptosis, edema periorbitario, quemosis, limitación de mo-vimientos oculares, que pueden causar secuelas cosméticas y funcionales.4 La enfermedad puede progresar a pérdida visual, como resultado de que-ratopatía por exposición o la compresión del ner-vio óptico.5

Para estadificar la enfermedad se utiliza la clasificación de la American Thyroid Association: Grado 0, sin síntomas ni signos. Grado I, sólo sig-nos sin síntomas. Grado II, existe compromiso tejidos blandos. Grado III, proptosis. Grado IV, com-promiso musculatura extraocular. Grado V, compromiso corneal. Grado VI, compromiso ner-vio óptico.10 Los tres casos presentados están den-tro del grado III. En el caso uno y tres, las pacientes presentan exoftalmos y en el caso dos, proptosis del ojo izquierdo. En el caso tres, la paciente tiene esfera negativa elevada (de -8.00), por lo cual el exoftalmos puede deberse a la orbitopatía distiroi-dea y a miopía alta.

Desde el punto de vista endocrinológico, la meta del tratamiento es el estado eutiroideo.

El tratamiento oftalmológico dependerá fun-damentalmente del estadio (activo-no activo) de la enfermedad orbitaria, de su grado de afectación y del compromiso visual del paciente. Es importante señalar que la terapéutica en estos pacientes no sigue un esquema rígido, sino que depende de la variación individual de cada paciente, además de verse influenciado de manera importante por el entorno social y laboral. Hay que recordar que es una enfermedad limitante desde el punto de vista de la función visual, con alteraciones físicas y psí-quicas importantes en los pacientes, por lo que el objetivo primordial es la rehabilitación temprana de estos enfermos.11 Cuando la inflamación es mí-nima, o incluso si no hay evidencia clínica de ella, pero el paciente subjetivamente nos refiere sinto-matología, se puede indicar una pauta de esteroi-des con prednisona en dosis de 90-120 mg/día por nueve a 10 días, y si la respuesta es positiva, seguir con reducción progresiva del tratamiento hasta las cuatro a seis semanas. Algunos autores han sugerido tratamiento con antiinflamatorios no

es de 0.4%, y su incidencia es de 15-20 casos por 100 000 habitantes. Predomina en mujeres con una relación de 5:1,2-7 pero en pacientes menores de ocho años se iguala 1:1. Los tres casos que se presentaron son del sexo femenino, lo cual con-cuerda con lo publicado, siendo más frecuente en mujeres.

Existe poca información en cuanto a orbitopa-tía distiroidea en niños, existen estudios que re-portan incidencia desde 0.79 hasta 6.5 por 100 000 habitantes. En edad pediátrica, la manifestación ocular es más leve que en adultos.3

Existen anticuerpos anti receptor TSH, que promueven acúmulo de glucosaminoglucanos (principalmente hiarulonato) y citoquinas proin-flamatorias en los fibroblastos retro orbitarios, lo cual inicia el proceso inflamatorio.2-6

En los casos en que el síntoma guía inicial es la oftalmopatía, se debe investigar siempre el es-tado de la función tiroidea. Si se comprueba hi-pertiroidismo, el diagnóstico de la enfermedad de Graves es claro. De lo contrario, el diagnósti-co requiere la positividad de los anticuerpos anti receptor TSH, en ausencia de los cuales resulta aventurado establecer con certeza la enfermedad de Graves. En ocasiones con el paso del tiempo, el

◗ Figura 6. Caso tres. Exoftalmos.

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esteroideos (AINES) u otras drogas antiinflamato-rias para estos pacientes, pero estos métodos pueden ser poco eficaces. Para los casos con mayor grado de inflamación, se debe indicar el uso de esteroides a dosis mayores para conseguir efectos no sólo antiinflamatorios (interferir en la función de los linfocitos T y B, a la vez de reducir los neutrófi-los, macrófagos y monocitos, inhibir las citoquinas como mediadoras y efectoras sobre los fi-broblastos, disminuyendo la síntesis y la secreción de GAG), sino también inmunosupresores. Es im-portante recalcar, que dosis de 60 mg de predniso-na en pacientes con actividad evidente son insufi-cientes, y de esta dosis sólo obtendremos los efectos colaterales negativos de los corticoides (los cuales además tenderán a prolongarse en el tiempo), sin efectos beneficiosos para los pacientes. Para los pa-cientes con enfermedad activa se pueden usar dos alternativas terapéuticas de ataque, la primera es el uso oral de prednisona 120-150 mg/día por un mínimo de nueve días, y si la respuesta es positi-va se baja la pauta progresivamente hasta 30 días, continuando si es necesario con una dosis mínima de mantenimiento por dos a tres meses. Otra alter-nativa son los pulsos intravenosos de metilpredni-solona 1 g/día, seguidos o alternos cada cuatro a cinco semanas en casos de marcada inflamación. El beneficio de los pulsos intravenosos de cortiso-na es porque se ha demostrado un efecto de lin- focitolisis,9 además del efecto de supresión de la ac-tividad inflamatoria. Los pacientes suelen necesitar menos de tres pulsos intravenosos de tratamiento, pero se pueden repetir incluso hasta seis veces. El beneficio de esta modalidad terapéutica es que se evita el efecto colateral del uso de corticoides por largo tiempo (hirsutismo, HTA, aumento de peso, úlcera péptica, descalcificación, diabetes, catara-tas, enfermedad de Cushing, entre otros), ya que no es necesario indicar tratamiento oral luego de los pulsos (aunque algunas veces puede hacerse), esto lo hace más indicado en pacientes diabéticos (en quienes a veces es necesario el uso de insu-lina durante los bolos de esteroides), sin embar-go, estos suelen responder peor que los pacientes no diabéticos. El mayor inconveniente es que su aplicación requiere de un medio hospitalario para control de los parámetros sistémicos como glice-mia, tensión arterial, electrolitos y la realización de un electrocardiograma. En caso de pacientes con mala respuesta al tratamiento esteroideo, dia-béticos que necesiten su uso prolongado, enfermos

con úlcera gástrica o cualquier otro caso en que el uso de corticoides desee evitarse o disminuirse, se puede utilizar tratamiento con drogas alternati-vas como ciclosporina 3-5 mg/Kg/día, azatioprina 2 mg/Kg/día, ciclofosfamida 2 mg/Kg/día y me-trotexate 20 mg/semana. El uso de estos medica-mentos puede hacerse bien como monoterapia o como coadyuvantes de la terapia esteroidea. El ma-yor conocimiento fisiopatológico de la enfermedad hace que el uso de inmunosupresores se haga cada día más común y más precoz, además de orientar su uso hacia el tipo de medicamentos que actúan sobre el grupo celular específico involucrado en cada fase de la orbitopatía tiroidea.12

Pérez Moreiras y colaboradores han tenido éxito con el uso de inmunosupresores como tra-tamiento para la orbitopatía tiroidea, en especial con el uso de ciclosporina 3-5 mg/Kg/día hasta por seis meses, cuya función está dirigida sobre los linfocitos T. Esto la hace muy efectiva en las eta-pas iniciales de la enfermedad, cuando el mecanis-mo inflamatorio es de tipo celular; su efectividad disminuye en etapas tardías. Con el uso de otros inmunosupresores (metrotexate, azatioprina, ci-clofosfamida) han tenido peores resultados, siendo el ideal del tratamiento más tardío, un efectivo in-munosupresor de linfocitos B.12

La radioterapia a dosis de 20 Gy (2 Gy/día, cinco días/semana, dos semanas) en campos oblicuos, tiene buenos resultados en la fase acti-va en un 70% de los casos, disminuyendo cuan-do se indica en fases inactivas o crónicas. Su uso disminuye o frena la actividad inflamatoria, los estudios han demostrado que acorta el periodo de actividad de esta enfermedad,13 y se ha recomen-dado su aplicación en casos de neuropatía óptica (incipiente). El mecanismo de acción de la radiote-rapia no es bien conocido, no existe una explica-ción clara para el efecto de un tratamiento local en una enfermedad sistémica. Se conoce que la radia-ción tiene efectos antiinflamatorios produciendo la destrucción de la población de linfocitos T, lo cual explicaría parcialmente su utilidad (en especial en fases iniciales), ya que no explica el por qué una nueva población de linfocitos no puede repoblar la órbita. Se ha demostrado que en cultivos de fi-broblastos orbitarios, estas células cambian la ex-presión de sus antígenos de superficie celular al recibir radioterapia, produciendo un fenotipo más parecido al de los fibroblastos extraorbitarios.12 Alternativamente, la radioterapia puede inactivar



o destruir las células locales presentadoras de an-tígenos, explicando así sus efectos beneficiosos a largo plazo. Últimos reportes, cuestionan el uso y la eficacia de la radioterapia en la orbitopatía ti-roidea,14 aun así se piensa que esta se ha ganado un lugar en el tratamiento de la enfermedad con una efectividad clínica basada en la experiencia.12 El hacer estudios adecuados para valorar la verdade-ra eficacia de este tratamiento es muy difícil, ya que su indicación no suele estar estandarizada, y se sabe que no es efectiva sino existe actividad inflamatoria evidente y es mucho menos efectiva en enfermedades crónicas. De igual modo, la gran mayoría de pacientes tratados con radioterapia han sido previamente o concomitantemente tra-tados con esteroides, lo que complica aún más el objetivo análisis de esta técnica terapéutica. Las complicaciones de la radioterapia son en la prác-tica clínica inexistentes, pero están descritas (ca-taratas, retinopatía, entre otras), su uso está con- traindicado en pacientes diabéticos y debe evitarse en gente joven. Se puede producir un empeoramien-to temporal de la inflamación durante la radiotera-pia, que cede espontáneamente pero que puede pre-venirse con esteroides (prednisona 30-50 mg/día).12

Actualmente existen otros tratamientos para la orbitopatía tiroidea que están en fase de estudio como la somatostatina y análogos, inmunoglobu-linas IV, complementos minerales antioxidantes y colchicina.

Algunos autores creen que los pacientes trata-dos con yodo radiactivo presentan exacerbación de la inflamación orbitaria, comparados con pacien-tes que reciben otra modalidad de tratamiento.2 En el caso uno, la paciente fue tratada con yodo radiactivo, posteriormente se observó notable me-joría del cuadro clínico sin exacerbación de la in-flamación orbitaria.

El tratamiento oftalmológico local

Muchos de los síntomas tempranos como son lagri-meo, fotofobia, hiperemia conjuntival, pueden ser tratados adecuadamente con lubricación. Como pudimos comprobar en los dos casos, mejorando la queratopatía superficial con lubricantes.

Se recomienda el uso de lubricantes sin pre-servativos, para prevenir reacción inflamatoria por su presencia en los colirios. Si existe diplopía se pueden utilizar prismas o aplicación de toxina

botulínica en las fases inflamatorias iniciales. La cirugía está indicada cuando existen secuelas en presencia de control metabólico y resolución del proceso inflamatorio agudo.

De requerirse el tratamiento quirúrgico, la en-fermedad debe estar inactiva y se debe realizar en el siguiente orden: primero descompresión orbita-ria, después corrección de estrabismo y al final, corrección de la retracción palpebral.

Como está reportado, en niños la afección ocu-lar es mucho más leve que en adultos. En las tres pacientes presentadas, únicamente requirieron tra-tamiento sintomático y ninguna necesitó cirugía.

◗ Conclusiones

La orbitopatía distiroidea es una orbitopatía inflamatoria de tipo autoinmune y autolimitada, que afecta al tejido conectivo y que se relaciona con enfermedad de la tiroides, principalmente con hipertiroidismo, aunque también se puede presen-tar en eutiroideos o hipotiroideos.

En edad pediátrica es una entidad muy poco frecuente, con afección ocular más leve que en adultos. En niños es raro que se llegue al trata-miento quirúrgico, ya que es poco común la afec-ción severa de la orbitopatía distiroidea.

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