Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DOPORUČENÉ POSTUPY ESPEN PRO
KLINICKOU VÝŽIVU V NEUROLOGII
Autoři: Burgos R, Bretón I, Cereda E, Desport JC, Dziewas R, Genton L, Gomes F, Jésus P, Leischker A,
Muscaritoli M, Poulia KA, Preiser JC, Van der Marck M, Wirth R, Singer P, Bischoff SC.
• Kapitola 6.: CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA
Jazyková a redakční úprava: Klempíř J, Novák F, Šarbochová I, Baborová E, Růžičková L
Pracovní skupina pověřená Evropskou společností pro klinickou výživu a metabolismus (ESPEN)
vypracovala doporučené postupy pro klinickou výživu u vybraných neurologických onemocnění. Česká
pracovní skupina složená z odborníků v oborech neurologie, vnitřního lékařství, intenzivní medicíny,
klinické výživy a intenzivní metabolické péče, nutriční terapie a logopedie přeložila tyto doporučené
postupy do českého jazyka se souhlasem ESPEN. Z originálního dokumentu doporučených postupů byly
do tohoto textu zařazeny kapitoly: 1. Úvod, 2. Metodologie a 6. Cévní mozkové příhody. Text je
publikován pod záštitou České neurologické společnosti a Společnosti pro klinickou výživu a intenzivní
metabolickou péči České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně za podpory Nutricia Advanced
Medical.
Doc. MUDr. Jiří Klempíř, PhD; Neurolog, nutricionista. Neurologická klinika a Centrum klinických
neurověd. 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Kateřinská
30, 120 00 Praha 2.
Doc. MUDr. František Novák, PhD; Internista, intenzivista, nutricionista. IV. interní klinika. 1. lékařská
fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. U nemocnice 2, 128 08 Praha 2.
MUDr. Ivana Šarbochová; Neurolog, intenzivista. Neurologická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity
Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice v Motole. V Úvalu 84, 150 06 Praha 5.
Mgr. Eva Baborová; Klinický logoped. Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd. 1. lékařská
fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Kateřinská 30, 120 00 Praha 2.
Mgr. Lucie Růžičková; Nutriční terapeut. Oddělení nutričních terapeutů. 1. lékařská fakulta, Univerzita
Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Kateřinská 30, 120 00 Praha 2.
Informace o článku: Historie článku: Obdrženo 5. září 2017, akceptováno 5. září 2017
1
Klíčová slova: amyotrofická laterální skleróza, roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc, cévní
mozková příhoda, orofaryngeální dysfagie
Souhrn
Neurologická onemocnění jsou často spojena s poruchami polykání a malnutricí. Navíc jsou pacienti
s neurologickým postižením ve zvýšeném riziku nedostatku mikronutrientů a dehydratace. Na druhou
stranu, nutriční faktory se podílí i na patogenezi neurologických nemocí.
Mezi důvody rozvoje malnutrice u neurologických pacientů patří orofaryngeální dysfagie, poruchy
vědomí, poruchy senzorických a kognitivních funkcí spolu se zvýšeným nárokem na péči.
Současné doporučené postupy založené na důkazech a konsensu řeší klinické otázky, které se týkají
nutriční péče u pacientů s neurologickým postižením. Ústřední roli mezi nimi hraje management
orofaryngeální dysfagie. Tyto doporučené postupy sepsal multidisciplinární tým a nabízí 88 doporučení
pro klinickou praxi u pacientů s amyotrofickou laterální sklerózou, Parkinsonovou nemocí,
roztroušenou sklerózou a cévní mozkovou příhodou.
2017 Elsevier Ltd a Evropská společnost klinické výživy a metabolismu. Všechna práva vyhrazena.
1. Úvod
Četná neurologická onemocnění mají velký vliv na výživu a nutriční stav postižených. Kromě poruch
hybnosti, kognitivních funkcí a chování je to orofaryngeální dysfagie, která má největší dopad
na nutriční příjem. Pro účely těchto doporučených postupů byly vybrány stavy s nejvyšší prevalencí
dysfagie a malnutrice. Zároveň jsme zvažovali stavy, u nichž se nejčastěji vyskytují problémy
s poskytováním nutriční péče. Těmi jsou amyotrofická laterální skleróza (ALS), Parkinsonova nemoc
(PN), roztroušená skleróza (RS) a cévní mozková příhoda (CMP). Pro zobecnění postupů byla zařazena
samostatná kapitola o orofaryngeální dysfagii. Zejména u vzácných neurologických nemocí nebyl vliv
problémů s výživou extenzívně studován. Existují nejasnosti v tom, jak správně pacienta živit a jak
stabilizovat jeho nutriční stav, zvláště v přítomnosti dysfagie. Proto data převzatá ze studií ve vztahu
k jiným onemocněním je třeba interpretovat s opatrností.
Orofaryngeální fáze polykání zahrnuje rychlý, vysoce koordinovaný sled neuromuskulárních aktivit
začínajících sevřením rtů a končících otevřením horního jícnového svěrače. Centrální koordinace
tohoto poloautomatického senzorimotorického úkolu používá vysoce rozvětvenou síť korových,
podkorových a kmenových struktur. Rovněž postižení periferního nervového systému (PNS), svalů
a dalších struktur se může projevit poruchou orofaryngeálního polykání, tj. orofaryngeální dysfagií
(OD). Pro poruchy polykání vícečetné etiologie vznikající v průběhu fyziologického stárnutí je zaveden
termín presbyfagie. OD ovlivňuje bezpečnost dýchání při zvýšeném riziku aspirace, nedostatečné
výživě a dehydrataci [1]. V katalogu MKN-10 je dysfagie označena kódem R13.
Specifičtější R13.0 označuje úplnou neschopnost polykat, R13.11 je kód pro orální fázi dysfagie, R13.12
pro orofaryngeální dysfagii a R13.13 pro faryngeální dysfagii.
2
OD je jedním z nejčastějších a nejvíce život ohrožujících symptomů neurologických onemocnění
[2]. Dysfagie se vyskytuje nejméně u 50 % pacientů s ischemickou nebo hemoragickou CMP [3-5]. Tito
pacienti mají trojnásobně vyšší riziko vývoje časné aspirační pneumonie a jejich mortalita je
signifikantně vyšší než u nedysfagických pacientů s CMP [4]. Podobná data byla publikována u těžkých
traumatických poškození mozku, u nichž je incidence klinicky relevantní dysfagie přibližně 60% [6].
V této populaci pacientů je přítomnost dysfagie spojena se signifikantně delší potřebou umělé plicní
ventilace a umělé výživy [7]. U pacientů s PN je neurogenní dysfagie významným rizikovým faktorem
pro vývoj pneumonie, což je nejčastější příčina úmrtí u tohoto onemocnění [8]. Poruchy polykání navíc
u těchto pacientů vedou k významnému a dlouhodobému snížení kvality života (QoL), nedostatečnému
příjmu léků a malnutrici [9]. U RS se dysfagie objevuje u více než jedné třetiny pacientů [10] a zvyšuje
riziko aspirační pneumonie a úmrtí zejména v pozdních stádiích nemoci [11]. Až u 30 % pacientů s ALS
je přítomna dysfagie již při stanovení diagnózy [12] a prakticky u všech pacientů s touto chorobou se
vyvine dysfagie s progresí onemocnění. Myasthenia gravis se manifestuje v 15 % všech případů
poruchou polykání. S progresí nemoci je postiženo dysfagií více než 50 % všech pacientů a u více
než poloviny z nich tato dysfagie předchází myasthenickou krizi [13]. Pacienti se zánětlivým postižením
svalů (systémové choroby pojiva) jsou také často postiženi dysfagií. Poruchy polykání jsou přítomny
přibližně u 20 % dermatomyositid, 30–60 % polymyositid a 65 % až 86 % myositid s inkluzními tělísky
[14]. Dysfagie představuje také důležitou diagnostickou a terapeutickou výzvu na jednotkách intenzívní
péče. Bez ohledu na základní onemocnění se u 70–80 % pacientů s umělou ventilaci objeví, alespoň
přechodně, signifikantní dysfagie s aspirací po odpojení od ventilátoru, zejména při výskytu
polyneuropatie kriticky nemocných [15]. Toto postižení nejen prodlužuje nezbytnost umělé ventilace,
ale je také spojeno se závažnými komplikacemi jako je pneumonie a nutnost reintubace. Dysfagie je
nezávislý prognostický faktor mortality [16]. Kromě specifických poruch je i vyšší věk dalším rizikovým
faktorem pro OD. Prevalence OD u nezávisle žijících seniorů je 16 % ve věkové skupině 70–79 let, resp.
33 % ve skupině nad 80 let. Navíc OD se vyskytuje u 51 % institucionalizovaných seniorů a u 47 % osob
se syndromem stařecké křehkosti hospitalizovaných pro akutní onemocnění. Následky OD u seniorů
jsou devastující a zahrnují pneumonii, dehydrataci a malnutrici [17].
3
2. Metodologie
2.1. Metodologie vývoje doporučených postupů
Doporučené postupy byly vyvinuty skupinou expertů z 9 zemí s následujícími odbornostmi:
klinická výživa, neurologie, geriatrie, dietologie a intenzívní péče. Všichni členové pracovní skupiny
deklarovali svůj střet zájmů podle pravidel Mezinárodního výboru editorů lékařských časopisů (ICMJE,
International Commitee of Medical Journal Editors).
Podle standardů ESPEN pro doporučené postupy a konsensuální stanoviska [18] jsme se rozhodli,
že řešená témata budou na začátku procesu tvorby v několika kolech diskutována a modifikována.
Zpočátku byly doporučené postupy zaměřeny na chronická neurologická onemocnění včetně ALS, PN
a RS, ale po setkání v září 2014 jsme se rozhodli rozšířit rozsah doporučených postupů o CMP, abychom
pokryli hlavní neurologické diagnózy. K zahájení literární rešerše jsme vytvořili 41 specifických
klinických otázek ve formátu PICO [18]. Pracovní postup byl monitorován orgánem ESPENu
pro metodologickou kvalitu doporučených postupů. Rozpracovaný koncept a literatura byly kdykoli
dostupné na internetovém portálu www.guideline-service.com výlučně pro členy pracovní skupiny.
Po vyhledávání v literatuře, hodnocení a odstupňování důkazů sepsala skupina pro vývoj
doporučených postupů celkem 88 doporučení. Koncept byl zaslán členům ESPENu e-mailem v prvním
hlasovacím kole metodou Delphi v červenci 2016. Obdrželi jsme silný konsensus (> 90% shoda) v 91,8%
doporučení, konsensus (75–90% shoda) v 8,1 % doporučení. Žádné doporučení nedosáhlo méně než
75% shody. Doporučení s nižší shodou než 90 % byla diskutována na konsensuální konferenci ESPENu
pro doporučené postupy, která proběhla 18. září během Kongresu ESPEN 2016 v Kodani. Po hlasování
byla všechna vybraná doporučení diskutována, začleněny modifikace a bylo dosaženo konsensu
vyššího než 85 %.
2.2. Strategie pro vyhledávání
Před zahájením klasického vyhledávání v literatuře jsme prozkoumali a identifikovali relevantní
publikované validní doporučené postupy (německé doporučené postupy DGEM, NICE, SIGN...).
Po tomto prvním přehledu jsme prohledávali hlavní bibliografické databáze (Pubmed, EMBASE
a Cochranskou knihovnu), abychom nalezli současné systematické přehledy a metaanalýzy, které by
odpověděly na naše klinické otázky. Pokud jsme je nenalezli, hledali jsme nepřímé systematické
přehledy a metaanalýzy, a pokud nebyly ani ty, vyhledávali jsme komparativní studie,
ať randomizované nebo nerandomizované. Vlastní výběr jsme prováděli čtením abstraktu a následně
celého článku, pokud to bylo třeba. Průzkum literatury byl proveden za posledních 10 let, do června
2016, ačkoliv skupina mohla konzultovat některé vysoce relevantní starší články.
Pro důkaz komplexnosti literárního průzkumu pro všechny hodnocené otázky uvádíme jako příklad
postup vyhledávací strategie pro klinickou otázku 35 (Tabulka 1).
4
Tabulka 1
Příklad strategie vyhledávání
Klinická otázka 35. Vede nabídka stravy s modifikovanou texturou ke zlepšení výsledků nebo nižší
morbiditě a mortalitě u pacientů s recentní CMP a dysfagií ve srovnání se standardní výživou?
P: pacient s CMP
I: enterální výživa - orální nebo sondová
C: pacienti s CMP pouze s perorálními nutričními doplňky (oral nutritional supplements, ONS) nebo jen
na dietě s modifikovanou texturou
O: komplikace, délka pobytu, infekční komplikace, špatné klinické výsledky, mortalita, příjem energie,
tělesná hmotnost, kvalita života.
První průzkum:
Byly publikovány dvoje doporučené postupy o nutriční podpoře v r. 2013 (postupy DGEM [19] a Royal
College of Physicians [20], obojí s přehledem literatury pokrývající data do prosince, respektive října
2011.
V r. 2012 byl publikován jeden systematický přehled literatury [21] včetně seznamu literatury do
července 2011.
Druhý průzkum:
Strategie byla datována od prosince 2011 do června 2016:
Cévní mozková příhoda (MeSH) nebo cévní mozková příhoda (Název/Abstrakt) A enterální výživa
(Název/Abstrakt)
Načteno 24 článků.
18 nebylo relevantních podle názvu
2 nebyly relevantní po přečtení abstraktu
1 přehledový článek
3 relevantní články vybrány. Žádná intervenční studie, vše observační studie.
Klasifikace literatury podle úrovně důkazů, stupňů a forem doporučení byla provedena podle
skórovacího systému SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) [22], aktualizovaného
v r. 2014 (Tabulky 2 a 3).
Nicméně některá doporučení jsou stále založena na názoru expertů, protože jsme nenalezli
v literatuře buď žádné důkazy, nebo jen důkazy nízké kvality.
5
V případě inkonzistentních dat mezi různými studiemi týkajících se jedné klinické otázky bylo
dosaženo konsensu ve skupině.
Rukopis byl revidován a propojen se současnými Doporučenými postupy ESPEN pro definice
a terminologii v klinické výživě [23].
Tabulka 2
Úroveň důkazu (skórovací systém SIGN)
1++ Vysoce kvalitní metaanalýza, systematické přehledy RCT nebo RCT s velmi nízkým
rizikem systematické chyby
1+ Dobře vedená metaanalýza, systematické přehledy nebo RCT s nízkým rizikem
systematické chyby
1- Metaanalýza, systematické přehledy nebo RCT s vysokým rizikem systematické chyby
2++ Vysoce kvalitní systematické přehledy kontrol případů nebo kohortových studií.
Vysoce kvalitní studie případů a kontrol nebo kohortové s velmi nízkým rizikem
falešných faktorů nebo systematické chyby a s vysokou pravděpodobností, že vztahy jsou kauzální
2+ Dobře vedené studie případů a kontrol nebo kohortové s nízkým rizikem falešných
faktorů nebo systematické chyby a se střední pravděpodobností, že vztahy jsou kauzální
2- Studie případů a kontrol nebo kohortové s vysokým rizikem falešných faktorů nebo
systematické chyby a se signifikantním rizikem, že vztahy nejsou kauzální
3 Neanalytické studie, tj. kazuistiky, kazuistické sledování
4 Názor expertů
6
Tabulka 3
Stupně a typy doporučení (Skórovací systém SIGN)
a. Stupně doporučení
A Alespoň jedna metaanalýza, systematický přehled nebo RCT hodnocený jako 1++ a
přímo aplikovatelné na cílovou populaci; nebo
Průkazný materiál sestávající hlavně ze studií hodnocených jako 1+, přímo
aplikovatelný na cílovou populaci a vykazující celkově konzistentní výsledky
B Důkazy zahrnující studie hodnocené jako 2++, přímo aplikovatelné na cílovou
populaci; nebo
Důkazy zahrnující studie hodnocené jako 2+, přímo aplikovatelné na cílovou populaci
a vykazující celkově konzistentní výsledky; nebo
Extrapolované důkazy ze studií hodnocených jako 1++ nebo 1+
0 Důkaz úrovně 3 nebo 4; nebo
Extrapolované důkazy ze studií hodnocených jako 2++ nebo 2+
GPP Body správné praxe (Good Practice Points)/konsensus expertů: Doporučená správná
praxe založená na klinické zkušenosti skupiny vytvářející doporučené postupy
b. Formy doporučení
Názor Doporučení
Nežádoucí následky jasně převažují nad žádoucími Silné doporučení proti
Nežádoucí následky pravděpodobně převažují nad žádoucími Podmíněné doporučení proti
Rovnováha mezi žádoucími a nežádoucími Doporučení pro výzkum a
následky je těsná nebo nejistá možné podmíněné
doporučení pro použití omezené na studie
Žádoucí následky pravděpodobně převažují nad nežádoucími Podmíněné doporučení pro
Žádoucí následky jasně převažují nad nežádoucími Silné doporučení pro
7
6. Cévní mozková příhoda
Cévní mozková příhoda (CMP) je jedním
z nejčastějších akutních neurologických
onemocnění a jednou z celosvětově
nejčastějších příčin úmrtí a fyzické disability
u dospělých. Riziko CMP roste s věkem. Další
známé rizikové faktory jsou hypertenze,
kouření cigaret, nemoci srdce, transitorní
ischemická ataka, nedostatek cvičení, alkohol,
dieta a obezita. Podle Světové zdravotnické
organizace pravděpodobně vzroste počet CMP
v zemích EU, Norsku, Švýcarsku a na Islandu
z 1,1 milionu za rok v roce 2000 na více
než 1,5 milionu za rok v roce 2025, pouze díky
demografickým změnám [24]. V současné době
žije v těchto zemích 6 milionů osob, které
přežily CMP. Přibližně jedna třetina jedinců,
která se zotaví ze své CMP, bude mít další
příhodu během 5 let. Rekurentní CMP je
hlavním přispěvatelem k disabilitě a úmrtí.
Celkové náklady na CMP v Evropě se odhadují
až na 64 miliard EUR [25].
Pacienti s CMP jsou náchylní k malnutrici
a dehydrataci zejména díky dysfagii,
postiženému vědomí, deficitům ve vnímání
a kognitivním dysfunkcím. Stav malnutrice
nebo rizika malnutrice při přijetí je spojen se
zvýšeným rizikem mortality a špatných
klinických výsledků [26]. Nutriční stav se může
ještě zhoršovat během prvního týdne
po příhodě [27, 28]. Pacienti po CMP jsou také
ve vysokém riziku aspirační pneumonie - život
ohrožující komplikace s velmi vysokou
mortalitou. Časná detekce a léčba dysfagie je
základním kamenem v managementu pacientů
po mozkové příhodě s ohledem na snížení
incidence malnutrice, dehydratace a aspirační
pneumonie. Objevilo se několik klinických
otázek o nutriční terapii u pacientů, kteří
prodělali CMP.
6.1. Klinická otázka 31: Kteří pacienti po CMP
mají podstoupit screening a hodnocení
dysfagie?
Doporučení 52:
Formální screening dysfagie má být proveden
u všech pacientů po CMP co nejčasněji a před
příjmem per os.
Stupeň doporučení: B – silný konsensus (95%
shoda)
Doporučení 53:
Všichni pacienti po CMP, kteří selhali při
screeningu dysfagie nebo kteří vykazují
symptomy nebo rizikové faktory pro dysfagii,
mají být zhodnoceni důkladnějším vyšetřením
polykacích funkcí co nejdříve, jak je to jen
možné.
Stupeň doporučení: B – silný konsensus (100%
shoda)
Komentář:
Dysfagie postihuje nejméně 50 % pacientů
s ischemickými nebo hemoragickými CMP [4,
5]. V akutním stádiu CMP je aspirační
pneumonie nejzávažnější komplikací dysfagie.
Při adjustaci na ostatní rizikové faktory je to
dysfagie, která více než zdvojnásobuje riziko
této komplikace [3]. Pneumonie je naopak
spojena se zvýšenou mortalitou, délkou
hospitalizace, závislostí při propuštění
a institucionalizací [29, 30]. Několik studií
ukázalo, že formalizovaný screening dysfagie
a její hodnocení dokáže snížit počty pneumonií
[19, 31-41]. Zejména prospektivní kohortová
studie založená na registru, kterou provedli
Bray et al. ukázala, že u 63 650 pacientů
po CMP vedlo jakékoli zpoždění ve screeningu
a podrobném vyšetření dysfagie ke zvýšení
pneumonií spojených s příhodou v silně časově
spjatém sledu [42]. Proto screening a, je-li
třeba, hodnocení dysfagie, mají být provedeny
co nejdříve. Diagnostický přístup začíná
formálním screeningem aspirace, což může být
8
test polknutí vody [43-45] nebo test s více
konzistencemi [46-49].
Pokud pacient selže ve screeningu nebo
vykazuje známky dysfagie, jako jsou kašel,
zaskakování, vlhký hlas, zbytky jídla v ústech
nebo pneumonie mimo screeningový test,
musí být provedeno podrobnější vyšetření [45,
50]. To samé platí, je-li screening negativní, ale
jsou přítomny rizikové faktory pro dysfagii:
dysartrie, afázie, lícní obrna, kognitivní
porucha, snížená úroveň vědomí a velmi těžká
CMP [44, 51-54]. Čím těžší CMP, tím vyšší je
pravděpodobnost dysfagie. Škála Národního
institutu zdraví pro CMP (National Institute of
Health Stroke Scale, NIHSS) u pacientů, kteří
dosáhnou skóre 10 a více bodů s vysokou
senzitivitou a specificitou predikuje dysfagii
[55, 56].
Podrobnější klinické vyšetření dysfagie u lůžka
(clinical bedside assessment, CBA) provádí
logoped nebo je možné provést VFS nebo FEES.
Jelikož jsou diagnostické vlastnosti CBA méně
dobře prozkoumány, mělo by být preferováno
instrumentální vyšetření [57]. FEES lze
provádět u lůžka a vyžaduje minimální
spolupráci pacienta. Proto je předurčen
k používání jako vyšetřovací metoda u pacientů
po CMP. Studie, kterou provedli Bax et al.,
ukazuje, že dostupnost k FEES byla spojena se
signifikantně sníženým počtem pneumonií
po CMP [34]. Viz doplňková data ke Klinické
otázce 31.
6.2. Klinická otázka 32: Vede u pacientů s CMP
rutinní screening nutričního rizika k nižší
morbiditě a mortalitě nebo zlepšuje jiné klinické
výsledky v porovnání se standardní péčí?
Doporučení 54:
U všech pacientů s CMP je indikován screening
rizika malnutrice již při přijetí do nemocnice
(během 48 h). Může být použit MUST
k identifikaci pacientů, kteří budou
pravděpodobně profitovat z nutriční terapie.
Stupeň doporučení: GPP – silný
konsensus (100 % shoda)
Komentář:
V porovnání s normálním nutričním stavem je
malnutrice spojena se zhoršenými klinickými
výsledky s ohledem na zvýšenou mortalitu,
délku hospitalizace a hospitalizační náklady.
Souvislost mezi nutričním stavem a mortalitou
byla analyzována ve velké kohortě 3012
pacientů po recentně proběhlé CMP
začleněných do studie FOOD (Feed Or Ordinary
Food) [27]. Mortalita v prvních šesti měsících
byla vyšší ve skupině 275 pacientů
považovaných za malnutriční při použití
různých a často nevalidovaných kritérií ve
srovnání s normálním nutričním stavem (37 vs.
20 %). Tato zjištění byla nyní potvrzena při
použití MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool) u 543 pacientů s recentní CMP.
Míra rizika malnutrice v prvních 48 h po
příhodě predikovala zvyšující se mortalitu
v prvních šesti měsících ze 6 na 42 % [26].
Podobně se zvyšovaly v této studii délka
hospitalizace (LOS, lenght of hospital stay)
a spojené náklady s narůstajícím rizikem
malnutrice. Riziko malnutrice se ukázalo jako
samostatný nezávislý prediktor mortality
do šesti měsíců. Tato studie je první, která
validovala nutriční screeningový nástroj
u populace s CMP. MUST tedy lze použít
k identifikaci pacientů, kteří budou
pravděpodobně profitovat z nutriční terapie.
Ve dvou dalších současných studiích byl úbytek
hmotnosti a podvýživa před příhodou spojen se
zvýšenou 30denní mortalitou po příhodě [58,
59]. Několik málo studií nedokázalo jasně
demonstrovat klinicky prospěšné účinky
nutriční terapie u pacientů s CMP [21].
Vysvětlením může být skutečnost, že v řadě
těchto studií nebyl použit systematický nutriční
screening validovaný na CMP, a proto
nemusely zachytit ty pacienty, kteří by
pravděpodobněji profitovali z nutriční terapie.
Viz doplňková data ke Klinické otázce 32.
9
6.3. Klinická otázka 33: Vede individuální
dietologické poradenství k nižší morbiditě
a mortalitě nebo zlepšuje klinické výsledky
u pacientů s recentní CMP a v nutričním riziku
ve srovnání se standardní péčí?
Doporučení 55:
Pacienti, kteří jsou malnutriční nebo v riziku
malnutrice, by měli dostat nutriční terapii
prostřednictvím individuálního plánu nutriční
péče. Kdykoli je to možné, měl by nutriční
terapeut vytvořit tento plán a monitorovat
ho.
Stupeň doporučení: B – silný konsensus (91%
shoda)
Komentář:
Většina studií [21], které zkoumaly efekt
strategií nutriční terapie pro pacienty s CMP
(některé z nich prováděné na jednotlivcích,
kteří byli malnutriční nebo v riziku malnutrice),
měla tendenci poskytovat nediferencovanou
formu nutriční terapie všem jednotlivcům
v intervenční skupině, např. používání pouze
perorálních nutričních doplňků u pacientů bez
polykacích problémů. Pouze jedna studie
hodnotila efekt individualizovaného plánu
nutriční léčby v této populaci zahrnující různé
formy nutriční terapie podle individuálních
nároků každého pacienta.
Ha a její kolegové [60] vybrali skupinu
hospitalizovaných pacientů nad 65 let
v akutním stádiu CMP, kteří byli ohodnoceni
jako podvyživení (za použití antropometrických
hodnot) nebo v nutričním riziku (za použití
modifikované verze Malnutrition Universal
Screening Tool). Pacienti byli rozděleni do dvou
skupin. Intervenční skupina měla individuální
plán nutriční léčby s detailním rozpisem typu,
množství a cesty podávání výživy (včetně
perorálních nutričních doplňků a enterální
sondové výživy) a kontrolní skupina měla
nastavenu rutinní léčbu podle indikace
ošetřujícího lékaře. V intervenční skupině byl
nutriční plán upravován podle nutriční potřeby
a podle zapsaného a propočítaného dietního
příjmu každého pacienta. Individuální rada
k prevenci malnutrice byla poskytnuta před
propuštěním. Výsledky byly hodnoceny
po 3 měsících od vstupu do studie. Výsledky
ukázaly statisticky signifikantní rozdíly mezi
skupinami ve prospěch intervenční skupiny
s ohledem na příjem energie (5010 (SD 1376)
kJ/den versus 4373 (SD 1268) kJ/den; P =
0,032), stejně jako na změnu hmotnosti (20,7 %
versus 36,4 % mělo ≥ 5% váhový úbytek; P =
0,055) a sílu stisku ruky (2,3 (SD 3,7) versus
– 0,3 (SD 4,9) kg; P = 0,002), a některé oblasti
dotazníku kvality života (tj. mobilitu,
sebeobsluhu a běžné denní aktivity), přestože
nebyla jedna čtvrtina těchto dotazníků
kompletní. Mezi skupinami nebyl žádný rozdíl
v délce hospitalizace.
Stejná autorka publikovala ještě další dvě
práce, které vycházely z výsledků téže kohorty
pacientů. [61, 62](365, 366). Ve studii, která
analyzovala tělesné složení [61], ve skupině
s individuálním nutričním plánem došlo
k menšímu poklesu tělesné hmotnosti za první
týden hospitalizace. Intervenční podskupina
žen měla menší úbytek tělesného tuku
za 3 měsíce v porovnání s kontrolní skupinou
žen. Dlouhodobé výsledky mortality (5–7 let
po příhodě) [62] neukázaly žádný statisticky
významný rozdíl mezi oběma skupinami. Je
však nutné vzít v úvahu, že nutriční intervence
byla poskytována po relativně krátkou dobu (tj.
pouze během hospitalizace a předané dietní
doporučení před dimisí). Z tohoto důvodu není
jasné, zda by delší doba nutriční terapie
ovlivnila tyto dlouhodobé výsledky. Vyplnění
této mezery v důkazech by vyžadovalo
randomizované studie dlouhodobé nutriční
terapie u pacientů v nutričním riziku
detekovaném pomocí validovaného nutričního
screeningu.
Existují důkazy, že individualizovaná nutriční
terapie může pomoci pokrýt energetické
10
nároky a zabránit úbytku tělesné hmotnosti
i tuku. Zároveň může přispět ke zlepšení
funkčního stavu a kvality života. Pacienty po
CMP ohrožuje malnutrice, její intervence
vyžaduje komplexní přístup k zabránění dalšího
katabolismu a maximálního využití potenciálu
pro rehabilitaci. Plán nutriční péče má
vypracovat a dále monitorovat nutriční
specialista (nutriční terapeut nebo lékař
nutricionista obeznámený s problematikou
CMP) v rámci multidisciplinárního týmu. Viz
doplňková data ke Klinické otázce 33.
6.4. Klinická otázka 34: Vedou perorální
nutriční doplňky ke snížení morbidity a
mortality nebo ke zlepšení klinických výsledků u
pacientů s recentní CMP a v nutričním riziku ve
srovnání se standardní péčí?
Doporučení 56:
Rutinní podávání perorálních nutričních
doplňků (oral nutritional supplements, ONS)
se nedoporučuje u pacientů s CMP v dobrém
nutričním stavu (při přijetí) bez dysfagie.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(100% shoda)
Doporučení 57:
U pacientů s CMP s malnutricí nebo jejím
riziku a zachovaným perorálním příjmem se
ONS doporučují.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(100% shoda)
Komentář:
V akutní fázi CMP trpí 30–50 % pacientů
dysfagií, jejíž incidence po šesti měsících klesá
na 10 %. Dysfagičtí pacienti s CMP jsou
ohroženi dehydratací a malnutricí. Také mají
zvýšené riziko rozvoje aspirační pneumonie
a mortality. Význam časné detekce malnutrice
a dysfagie je dobře definován, ale existuje
pouze několik studií o efektu ONS u pacientů
v riziku malnutrice a zachovalým perorálním
příjmem [19-21]. Ve skupině pacientů po CMP
bez dysfagie ONS nezlepšovaly přežití ani
funkční stav. Pozitivní výsledky byly
demonstrovány pouze u pacientů v malnutrici.
Gariballa [63] a Rabadi [64] hodnotili efekt
podávání ONS pacientům s CMP v malnutrici
nebo v jejím riziku na mortalitu, dietní příjem,
tělesnou hmotnost, funkční stav, délku
hospitalizace a poměr pacientů propuštěných
domů. Gariballa [63] podával k běžné
nemocniční stravě ONS (400 ml/den,
1,5 kcal/ml a 5 g bílkovin na 100 ml)
po 4 týdny ve srovnání se samotnou
nemocniční stravou. Rozdíly byly pozorovány
až po 12 týdnech a pouze pro příjem energie a
bílkovin, v hladině sérového železa a albuminu
(např. index Barthelové, infekční komplikace,
délka hospitalizace a mortalita se nelišily).
Rabadi [64] porovnával hyperkalorický ONS se
zvýšeným obsahem bílkovin (2 kcal/ml,
9 g bílkovin/100 ml) s izokalorickým
standardním ONS (1 kcal/ml, 4 g bílkovin/100
ml) ve studii u 58 rehabilitujících pacientů po
CMP. Hodnotil délku hospitalizace, funkční
stav, rychlost chůze a tělesnou hmotnost.
Intervenční skupina vykázala lepší výsledky
v motorickém skóre funkční nezávislosti (FIM,
Functional Independence Measure)
a 6minutovém testu chůze, nikoli však
v kognitivním skóre funkční nezávislosti (FIM-
C), ani v délce hospitalizace nebo tělesné
hmotnosti.
Největší studie (studie FOOD, Feed Or Ordinary
Diet after Stroke) [65] zahrnovala 4023
pacientů ve skupině s rutinním podáváním ONS
(360 ml/den, 1,5 kcal/ml, 6 g bílkovin/100 ml)
k normální nemocniční stravě (bez ohledu
na nutriční stav) ve srovnání se skupinou
na samotné normální nemocniční stravě.
Hodnotila se délka hospitalizace, mortalita,
závislost, nemocniční komplikace, doba
do propuštění, kvalita života a vedlejší účinky.
V této studii nebyl významný rozdíl mezi
oběma skupinami v žádném z měřených
parametrů. Studie má však několik omezení
11
v designu. Nutriční hodnocení nebylo
standardizováno, a proto bylo obtížné hodnotit
vliv nutriční intervence na nutriční stav. Dále
chyběla nutriční bilance během intervence
a následném sledování, tedy nešlo zhodnotit
výši rozdílu nutričního příjmu mezi skupinami.
Výše uvedená studie (otázka 33) Ha et al. [60]
hodnotila vliv individuálního plánu nutriční
intervence (ONS nebo sondová enterální výživa
podle potřeb), ve srovnání s obvyklou péčí
u pacientů v akutní fázi CMP (nad 65 let)
s malnutricí nebo v jejím riziku (MUST)
na příjem energie a bílkovin, tělesnou
hmotnost, kvalitu života, sílu stisku ruky a délku
hospitalizace. Intervenční skupina vykázala
vyšší příjem energie, prevenci váhového
úbytku, zlepšenou kvalitu života a sílu stisku
ruky ve 3 měsících, ale nebyly nalezeny rozdíly
v příjmu bílkovin a délce hospitalizace. V této
studii nemůže být bohužel odlišen efekt ONS a
sondové výživy. Následná analýza přežití po 5–
7 letech [62] neprokázala žádné rozdíly v přežití
mezi oběma skupinami. Výjimkou byla
podskupina pacientů se vstupní zvýšenou
hladinou plazmatických karotenoidů, která
měla zvýšenou celkovou mortalitu. Viz
doplňková data ke Klinické otázce 34.
6.5. Klinická otázka 35: Vede nabídka stravy
s modifikovanou texturou ke zlepšení výsledků
nebo nižší morbiditě a mortalitě u pacientů s
recentní CMP a dysfagií ve srovnání se
standardní výživou?
Doporučení 58:
Diety s modifikovanou texturou a zahuštěné
tekutiny mohou snížit incidenci aspirační
pneumonie u pacientů s CMP a dysfagií. Data
o vlivu modifikované diety a zahuštěných
tekutin na mortalitu pacientů s CMP jsou
nedostatečná.
Diety s modifikovanou texturou a zahuštěné
tekutiny se ordinují pouze na základě
standardizovaného vyšetření polykacích
funkcí včetně hodnocení rizika aspirace
(klinické a podle dostupnosti též
instrumentální). Toto hodnocení provádí a
v pravidelných intervalech opakuje
proškolený profesionál až do obnovení
normálních polykacích funkcí.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(95% shoda)
Doporučení 59:
Všichni pacienti s CMP, kteří dostávají dietu
s modifikovanou texturou nebo zahuštěné
tekutiny mají být doporučeni do péče
nutričního specialisty. Tato péče je indikována
po celou dobu podávání diety
s modifikovanou texturou
a/nebo zahuštěných tekutin.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(95 % shoda)
Doporučení 60:
Příjem diety s modifikovanou texturou
a/nebo zahuštěných tekutin může vést
ke sníženému příjmu energie a tekutin.
Každého pacienta s tímto typem příjmu musí
monitorovat školený profesionál z hlediska
nutričního příjmu a tekutinové bilance.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(95 % shoda)
Doporučení 61:
Pacientům s CMP a diagnostikovanou aspirací
tekutin není nutné omezovat pití čisté vody
vedle zahuštěných tekutin. Tento přístup
podléhá individuálnímu rozhodnutí
a pravidelné kontrole.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(95 % shoda)
Doporučení 62:
Sycené tekutiny (s bublinkami) mohou snížit
faryngeální reziduum v porovnání se
zahuštěnými tekutinami. Použití sycených
12
tekutin lze povolit pacientům s CMP
a diagnostikovaným faryngeálním reziduem.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(100 % shoda)
Komentář:
Jídlo s modifikovanou texturou a zahuštěné
tekutiny jsou u pacientů s dysfagií obvykle
používány ke snížení kašlání a rizika aspirace.
Jídlo je krájené, mleté nebo mixované
ke kompenzaci obtíží s kousáním, žvýkáním
a vlastním polykáním. Tekutiny jsou cíleně
zahušťovány ke zpomalení rychlosti orální
a faryngeální fáze polykání, aby se zabránilo
aspiraci do dýchacích cest a zlepšil se průchod
do jícnu. Ačkoliv jsou tyto intervence dobře
zavedeny a často používány v klinické praxi,
randomizované klinické studie se stravou
s modifikovanou texturou a zahuštěnými
tekutinami jsou vzácné. V klinické praxi jsou
tekutiny zahušťovány podle subjektivního
zhodnocení. Protože většina studií
kombinovala intervence se stravou s
modifikovanou texturou spolu se zahuštěnými
tekutinami, nelze určit, která z obou intervencí
je efektivnější. Názvosloví texturních
modifikací diet je mezinárodně velmi odlišné,
např. „řídký“, „jako nektar“, „jako med“, „hustý
na lžičku“, „puding“ [66]. Tyto rozdíly se snaží
sjednotit mezinárodní systém terminologie tak,
aby bylo možné porovnat klinické studie
s touto intervencí. Strava významně přispívá
k perorálnímu příjmu tekutin [67].
Systematický přehled randomizovaných
kontrolovaných studií [68] o léčbě dysfagie po
CMP identifikoval a zhodnotil 4 studie
s intervencemi založenými na dietních
modifikacích. Randomizovaná studie
u 56 pacientů s pseudobulbární dysfagií
sledovala vliv konzistence sousta na výskyt
aspirace. Skupina I dostávala mixovanou dietu
s nezahuštěnými tekutinami, zatímco skupina II
dostávala „měkkou mechanicky upravenou
dietu“ se zahuštěnými tekutinami. Ve skupině
II bylo významně méně případů aspirační
pneumonie v průběhu 6 měsíců [69]. Jiná malá
randomizovaná studie, která zahrnovala
20 pacientů s CMP a již prokázanou aspirací
nezahuštěných tekutin, sledovala ve dvou
skupinách vliv zahušťování tekutin s a bez
příjmu čisté vody navíc. Ani v jedné skupině se
u žádného pacienta nevyvinula pneumonie,
dehydratace nebo jiná komplikace během
studie a v průběhu dalších třiceti dnů. Je však
třeba zdůraznit, že pacienti měli navíc pouze
přístup k vodě, nikoli k jiným tekutinám např.
k džusům, které nesou v případě aspirace další
riziko vzhledem k obsahu kyselin. Compliance
nebyla dále hodnocena. V klinické praxi
pacienti s naordinovanými zahuštěnými
tekutinami navíc popíjí i nezahuštěné tekutiny
[70].
Další studie ve výše uvedeném systematickém
přehledu [68] se zabývala vlivem viskozity
zahuštěných tekutin na výskyt aspirace. Byla
prokázána korelace mezi viskozitou
a reziduálním objemem tekutiny. Nálezy
ze studie napovídají, že metoda zahušťování
na podkladě subjektivního odhadu potřebného
množství zahušťovadla vede k vyšší výsledné
viskozitě než při použití viskozimetru. Zdá se
však, že vyšší viskozita pravděpodobně
nechrání před aspirací a navíc může vést
ke snížení příjmu tekutin [71].
Jiná studie z tohoto systematického přehledu
[68] u 24 pacientů s dysfagií po CMP, kteří
potřebovali zahušťování tekutin, porovnávala
příjem tekutin „ad hoc“ zahuštěných škrobem
s předpřipravenými zahuštěnými tekutinami
standardní viskozity. Pacienti, kteří dostávali
standardně zahuštěné tekutiny, vypili téměř
o 100 % více než ti na tekutinách zahuštěných
práškem „ad hoc“ [72].
Pacienti po CMP s diagnostikovanou aspirací
řídkých tekutin byli rozděleni do dvou skupin.
První užívala pouze zahuštěné tekutiny a druhá
vodu. Mezi skupinami nebyl žádný rozdíl
13
v celkovém příjmu konzumovaných nápojů
a stupni hydratace, ale objevilo se signifikantně
více močových infekcí ve skupině s užíváním
pouze zahuštěné tekutiny [73].
Podle přehledu literatury má modifikace
bolusu negativní vliv na kvalitu života
u pacientů s orofaryngeální dysfagií [74].
U seniorů v zařízeních sociálních služeb, kteří
potřebují dietu s modifikovanou texturou, je
příjem tekutin a stravy signifikantně nižší
v porovnání s jedinci bez potřeby modifikace
diety. Senioři na dietě s modifikovanou
texturou měli signifikantně nižší příjem energie
(1312 [326] kcal versus 1569 [260] kcal,
P < 0,024), neškrobových polysacharidů
(6,3 [1,7] g versus 8,3 [2,7] g, P < 0.02) a tekutin
(1196 [288] ml versus 1611 [362] ml, P < 0,002)
ve srovnání s rezidenty na dietě se standardní
texturou [75].
Ve studii, která srovnávala normální dietu s
dietou s modifikovanou texturou, vedla
modifikace k signifikantně nižšímu příjmu
energie (3877 versus 6115 kJ/den, P < 0,0001)
a bílkovin (40 versus 60 g/den, P < 0.003)
v porovnání s konzumací normální diety. Také
negativní bilance energie a proteinů proti
odhadovaným potřebám za 24 hod byla
signifikantně vyšší ve skupině s modifikovanou
texturou (2549 versus 357 kJ, P < 0,0001;
6 versus 22 g, P = 0,013) [76].
Ve studii, která zahrnovala třicet devět
pacientů s nově diagnostikovanou ischemickou
CMP, byli pacienti rozděleni do dvou skupin.
Skupina 1 (n = 21) dostávala řídké tekutiny a
skupina 2 (n = 18) pouze tekutiny s konzistencí
nektaru nebo medu. Byl sledován příjem po
dobu 72 hodin. Pacienti dostávající řídké
tekutiny konzumovali signifikantně více než
pacienti, kteří dostávali zahuštěné tekutiny
(průměr = 1405,45 ml a SD = ±727,1 ml vs.
průměr = 906,58 ml a SD = ± 317,4 ml; p =
0,0031). Bylo jim však také nabízeno
signifikantně více tekutin (průměr = 2574,7 ml
vs. 1588,9 ml, p = 0,0002) [77].
V retrospektivní studii u 67 pacientů
s ischemickou CMP byly u skupiny, která
dostávala modifikovanou pevnou stravu nebo
zahuštěné tekutiny z důvodu dysfagie,
zjištěny zvýšené hodnoty urey a kreatininu
při propuštění jakožto indikátor špatného
stavu hydratace [78].
V malé studii u pacientů s neurologickým
postižením bylo hodnoceno postupné polykání
třech konzistencí tekutin: tekutá, zahuštěná a
tekutá sycená. Polykání bylo analyzováno
pomocí VFS s ohledem na výskyt
penetrace/aspirace, faryngeální tranzitní čas a
faryngeální reziduum. Byl zjištěn signifikantní
rozdíl ve výskytu penetrace/aspirace mezi
tekutinami bez a se sycením (p < 0,0001).
Porovnání mezi tekutinami s a bez zahuštění
ukázalo (p < 0,0001) signifikantně méně
penetrací se zahuštěnými tekutinami.
Faryngeální reziduum bylo signifikantně menší
(p < 0,0001) u sycených tekutin v porovnání se
zahuštěnými tekutinami. Faryngeální tranzitní
čas byl zkrácen u obou srovnání, tekutin bez
zahuštění (p < 0,0001) a se sycením (p < 0,0001)
v porovnání se zahuštěnými tekutinami. Tato
studie však sledovala polykání pouze během
videoradiografické analýzy, nikoli polykání
mimo laboratorní podmínky a ani nezkoumala
klinické cíle, např. aspirační pneumonii [79].
V souhrnu neexistuje u pacientů s dysfagií
po CMP dostatek důkazů o pozitivních nebo
vedlejších účincích diet s modifikovanou
texturou. Většina intervenčních studií
s modifikovanou stravou a zahuštěnými
tekutinami se nezaměřovala pouze na pacienty
s CMP. Viz doplňková data ke Klinické otázce
35.
6.6. Klinická otázka 36: Vede sondová výživa ke
snížení morbidity a mortality nebo ke zlepšení
klinických výsledků u pacientů s recentní CMP a
14
s těžkou dysfagií ve srovnání s ostatními
strategiemi výživy?
Doporučení 63:
U pacientů s prolongovanou těžkou dysfagií
po CMP, která pravděpodobně bude trvat déle
než 7 dní, je indikována časná (ne později než
72 h) enterální sondová výživa.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(100 % shoda)
Doporučení 64:
Kriticky nemocní pacienti s CMP
s kvantitativní poruchou vědomí, kteří
potřebují umělou plicní ventilaci, profitují z
časné (ne později než 72 h) enterální sondové
výživy.
Stupeň doporučení: B – silný konsensus
(100 % shoda)
Komentář:
V akutní fázi CMP vyžaduje okolo 8,5–29 %
pacientů sondovou výživu [80]. Zůstává však
nejasné, u kterého typu pacientů s CMP může
sondová výživa zlepšit jejich prognózu [19-21].
Ze sondové výživy pravděpodobně více
profitují pacienti, kteří byli předtím
malnutriční, ačkoliv toto tvrzení nebylo
jednoznačně prokázáno. Ve studii FOOD – 2
[81] byla u 859 pacientů porovnávána časná
enterální sondová výživa (během 1. sedmi dnů
po příhodě) se sondovou výživou zahájenou až
po sedmi dnech. Časná sondová výživa snížila
mortalitu u dysfagických pacientů o 5,8 % ve
srovnání se skupinou s „pozdním“ začátkem,
tento rozdíl však nebyl signifikantní. Poměr
pacientů, kteří přežili se špatným klinickým
výsledkem (těžký neurologický deficit), byl však
vyšší ve skupině, která zahájila enterální výživu
časně, stejně tak tomu bylo u prevalence
gastrointestinálního krvácení. Lze spekulovat,
že tito pacienti s horšími výsledky by
pravděpodobně nepřežili bez časné enterální
výživy. Tato studie se však vyznačuje
podstatnými nedostatky v designu. Jednak je to
problém absence standardizace hodnocení
nutričního stavu (zmíněno již dříve), ale
pravděpodobně nejzávažnější systematickou
chybou v této otázce byla skutečnost, že nebyli
zařazeni pacienti s jasnou indikací k časné
enterální sondové výživě, ale pouze ti, u nichž
si ošetřující lékař nebyl jistý s adekvátní nutriční
terapií. Zheng a spol. [82] hodnotili vliv časné
enterální výživy (během 72 h po přijetí) na
krátkodobou prognózu po akutní CMP. Tato
nerandomizovaná studie má opět závažné
problémy s designem, neboť porovnávala
75 pacientů přijatých na jednotku intenzivní
péče, kteří dostávali enterální výživu, se
71 pacienty přijatými na standardní oddělení,
kteří dostávali perorální výživu od rodiny.
Kriticky nemocní pacienti s CMP a těžkou
poruchou vědomí, kteří potřebují umělou plicní
ventilaci, mohou profitovat z enterální výživy.
V Doporučených postupech ESPEN
pro enterální výživu: Intenzívní péče [83] bylo
konstatováno, že kriticky nemocní pacienti
profitují z časné nutriční terapie (přednostně
enterální cestou), pokud nebyli schopni pokrýt
své nutriční potřeby perorální cestou do tří
dnů. Ačkoliv studie, které podporují toto
doporučení, nebyly prováděny přímo
u pacientů s CMP, lze tyto výhody extrapolovat
i na pacienty po cévních mozkových příhodách.
Pacienti s předpokladem delšího trvání
dysfagie (více než 7 dní) z důvodu závažnosti
mozkové příhody nebo určité lokalizace
mozkového infarktu (např. bulbární oblast
nebo oblast mozkového kmene) jsou
v nutričním riziku, a proto profitují z enterální
výživy. V těchto případech by měla enterální
výživa začít časně, neboť sekundární
malnutrice negativně prognosticky ovlivňuje
klinické výsledky u pacientů s cévní mozkovou
příhodou [28, 84, 85]. Viz doplňková data ke
Klinické otázce 36.
6.7. Klinická otázka 37: Vede sondová výživa
cestou PEG ke snížení morbidity a mortality
15
nebo ke zlepšení klinických výsledků u pacientů
s recentní CMP a dysfagií ve srovnání s výživou
podávanou nasogastrickou sondou?
Doporučení 65:
Není-li možný dostatečný perorální příjem
stravy během akutní fáze CMP, je enterální
výživa přednostně podávána nasogastrickou
sondou.
Stupeň doporučení: A – silný konsensus
(100 % shoda)
Doporučení 66:
Je-li zřejmé, že enterální výživa bude nezbytná
na delší dobu (> 28 dní), má být indikováno
zavedení PEG v klinicky stabilním stavu (po
14–28 dnech).
Stupeň doporučení: A – silný konsensus
(95 % shoda)
Doporučení 67:
V podskupinové analýze pacientů s dysfagií,
kteří potřebovali PEG, byla technika jejího
zavedení „pull“ nadřazená, a proto má být
upřednostňována před technikou „push“.
Stupeň doporučení: B – silný konsensus
(100 % shoda)
Doporučení 68:
U pacientů s CMP, kteří jsou uměle ventilovaní
déle než 48 hodin, lze zvážit zavedení PEG
v časné fázi (obvykle do 1 týdne).
Stupeň doporučení: 0 – konsensus
(85 % shoda)
Doporučení 69:
Je-li nasogastrická sonda opakovaně náhodně
dislokována pacientem a další potřeba
enterální výživy je delší než 14 dní, je vhodné
zvážit zajištění nasogastrické sondy pomocí
smyčky/úvazku okolo nosní přepážky.
Stupeň doporučení: B – silný konsensus
(95 % shoda)
Doporučení 70:
Je-li nasogastrická sonda pacientem
opakovaně odmítnuta nebo není tolerována
(po několika pokusech) a předpokládaná
potřeba klinické výživy je delší než 14 dní a
současně není možná nebo tolerovaná
aplikace smyčky/úvazku okolo nosní
přepážky, je indikováno časné zavedení PEG a
výživa touto cestou.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(93 % shoda)
Doporučení 71:
Výživa nasogastrickou sondou nezhoršuje
dysfagii, a proto nepředstavuje překážku
při rehabilitaci dysfagie.
U všech pacientů s CMP má proto léčba
dysfagie začít co nejdříve, jak je to jen možné.
Stupeň doporučení: B – silný konsensus
(90 % shoda)
Doporučení 72:
Pokud se u pacientů živených nasogastrickou
sondou vyskytnou symptomy zhoršení
dysfagie z nejasné příčiny, je třeba
endoskopicky ověřit polohu sondy ve faryngu.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(90 % shoda)
Komentář:
U pacientů s CMP je v závislosti na diagnostické
technice postiženo dysfagií od 23 do 78 % [4,
86]. V prvních dnech po CMP často dochází
k aspiracím na podkladě dysfagie, přičemž u
většiny pacientů se jedná o tz. „tiché“ aspirace
[87]. Prediktory prolongované dysfagie
(> 14 dní) jsou tíže CMP, afázie, dysfagie a dále
léze mozkového kmene, frontálního a
insulárního kortexu [4, 80]. U 8,5–29 %
pacientů s CMP je indikována sondová výživa
v akutní fázi příhody [88].
Dysfagie při ischemické CMP v 73–86 %
případů regreduje během 7–14 dnů [89-91].
16
Proto je vhodné zvážit nejprve méně invazivní
přístup k enterální výživě, než je PEG.
V současnosti pouze dvě prospektivní
randomizované kontrolované intervenční
studie porovnávaly výživu po CMP podávanou
nasogastrickou sondou a PEGem.
V aktuálním přehledu knihovny databáze
Cochrane byla porovnávána výživa dospělých
s poruchami polykání podávaná PEGem versus
nasogastrickou sondou [92]. Zařazená skupina
dospělých však měla poruchy polykání různé
etiologie, tj. byli sledováni také pacienti
s dysfagií na podkladě jiných chorob než CMP.
Nižší poměr selhání intervence byl pozorován u
účastníků s PEGem v porovnání
s nasogastrickými sondami. Nebyl zde žádný
statisticky signifikantní rozdíl ve sledovaných
sekundárních parametrech – mortalitě, výskytu
nežádoucích účinků v jakémkoli bodě
sledování, specifických nežádoucích
komplikací, včetně pneumonií a nutričního
stavu. Ve prospěch PEGu svědčily dva
parametry – změna obvodu středu paže od
vstupní hodnoty a hladiny albuminu.
Ve dvou studiích se 133 účastníky byla
porovnávána kvalita života. Výsledky svědčily
ve prospěch PEGu. Méně účastníků referovalo
zavedení PEGu jako nepříjemné, nepohodlné
nebo interferující se sociálními aktivitami.
Studie byly rozděleny na podskupiny podle
endoskopické techniky na „pull“, „push“ a
„neuvedeno“. Byl zjištěn signifikantní rozdíl ve
prospěch podskupiny „pull“. Nejrozšířenější
používanou technikou pro zavádění PEGu je
metoda „pull“ nebo také jinak standardní
technika podle Ponskyho. Tzv. „push“
modifikace tohoto výkonu, založená na
zaváděcí technice Russell, se vyhýbá
transorálnímu průchodu PEGu tím, že jej zavádí
přímo přes břišní stěnu po vodiči
pod endoskopickou kontrolou. Protože přehled
Cochrane se nezabýval specificky pacienty
s CMP a dysfagií, analyzovali jsme odděleně
studie, které se zabývaly hlavně touto
skupinou. Přehled Cochrane o „Intervencích
pro dysfagii a nutriční terapii u akutní a
subakutní CMP“ [21] autoři uzavřeli, že PEG
v porovnání s nasogastrickou sondou vykazuje
méně časté selhání léčby, nižší výskyt
gastrointestinálního krvácení, vyšší celkový
příjem výživy a koncentraci albuminu. Studie,
kterou publikovali Norton et al. [93], zařadila
30 pacientů po CMP, z nich 16 do skupiny PEG.
Pacienti s PEG měli lepší výsledný nutriční stav,
nižší mortalitu a kratší hospitalizaci
po 6 týdnech intervence. Nutno však zdůraznit,
že studijní populace sestávala z těžce
postižených starších pacientů po CMP
s průměrným věkem 79 let. Všichni tito
pacienti byli při přijetí v bezvědomí, měli
hemiplegii a jejich průměrný Index Barthelové
(Katz Index for Activities of Daily Living, ADL)
byl jen tři body (na škále od 0 do 20 bodů).
Jediná randomizovaná kontrolovaná studie
(859 pacientů), která hodnotila načasování
výživy u pacientů s CMP byla „Early versus
Avoid Trial“ v rámci studie FOOD [65, 94].
Po randomizaci byla sondová výživa zahájena
buď co nejdříve, jak to bylo možné, nebo bylo
zavedení sondy oddáleno alespoň o sedm dní a
během tohoto období byly podávány tekutiny
intravenózně nebo subkutánně. Rozhodnutí,
zda bude enterální výživa podávána cestou
PEGu nebo nasogastrickou sondou, bylo
na ošetřujícím lékaři. Nasogastrická sonda byla
zvolena u 429 pacientů a jen 10 pacientů
dostalo PEG. Signifikantně nižší mortalita (5,8
%) byla ve skupině pacientů s časně zahájenou
enterální výživou během 7 dnů od přijetí.
Nicméně poměr pacientů, kteří přežili se
špatným výsledným stavem, byl vyšší ve
skupině s časnou výživou (definováno jako
modifikované Rankinovo skóre 4 nebo 5). Proto
je možné spekulovat, že tito pacienti se
„špatným výsledným stavem“ by byli bývali
zemřeli při oddáleném zahájení výživy. Nebyl
zaznamenán vyšší výskyt pneumonie u časné
enterální výživy. Naproti tomu byl ve skupině s
17
časnou výživou častější výskyt krvácení do
zažívacího traktu. Tato studie má však řadu
limitací: 1/ pacienti byli zařazeni pouze
v případě, že si ošetřující lékař nebyl jistý
s načasováním výživy, 2/ nutriční stav nebyl
hodnocen standardizovaným způsobem,
3/ množství podávané sondové výživy nebylo
dokumentováno.
Doporučuje se zahájit časnou enterální výživu u
pacientů, u nichž se přepokládá, že budou mít
potíže s polykáním déle než sedm dní, a proto
nedosáhnou dostatečného perorálního příjmu.
Studie FOOD u 321 dysfagických pacientů
po CMP neukázala žádné rozdíly mezi výživou
do PEGu a do nasogastrické sondy s ohledem
na cílový parametr „mortalita do 6 měsíců“ [65,
94]. Průměrný věk studijní populace byl 76 let,
při přijetí mohlo 16 % pacientů zvednout obě
paže, 3 % mohla chodit bez pomoci a 25 % mělo
normální verbální Glasgow Coma Scale. Po šesti
měsících vykazovali pacienti s nasogastrickou
sondou signifikantně (7,8 %) nižší riziko u
kombinovaného cílového parametru „úmrtí
a/nebo poškozený funkční stav“ v porovnání
s pacienty s časnou výživou do PEGu.
Limitujícím faktorem této studie je, že opět byli
zařazeni pouze pacienti, u nichž si ošetřující
lékař „nebyl jistý“ nejlepším způsobem nutriční
péče (což znamená nasogastrickou nebo PEG
sondu). Bohužel tato studie nepodává
informaci o počtu pacientů v jednotlivých
centrech, kteří nebyli zařazeni do studie, ani
důvody jejich nezařazení. Navíc zavedení sondy
bylo indikováno o poznání později u pacientů,
kteří byli randomizováni do skupiny PEG, než u
pacientů ve skupině nasogastrické. Osmdesát
procent pacientů s nasogastrickou sondou
dostalo sondu první den po randomizaci. Ve
skupině PEG bylo pouze 70 % PEG sond
zavedeno během 4 dnů, 80 % bylo zavedeno
během 14 dnů po inzultu. V této studii byla
většina pacientů rekrutována z britských
nemocnic, kde v době studie trvalo několik dní,
než byl PEG zaveden. Fakt, že k intervenci
nedošlo hned po randomizaci, omezuje
porovnatelnost obou skupin. Efekt odloženého
zahájení nutriční terapie je znám z ostatních
studií, mezi jinými z podskupiny studie FOOD
„Avoid versus Early tube“. V této studii byla
celkově vyšší prevalence dekubitů ve skupině s
PEG. Existují dvě možná vysvětlení: jednak
mohli být pacienti s PEG méně mobilní kvůli
sondě umístěné v oblasti břicha, což mohlo být
důvodem pro zvýšený počet dekubitů.
Na druhou stranu je také možné, že pacienti
s PEGem byli méně intenzivně ošetřováni, než
ti s nasogastrickou sondou. V případě platnosti
druhého vysvětlení by horší funkční výsledek
skupiny PEG nebyl přímo způsoben enterálním
vstupem a výživou, ale odlišnou léčbou a péčí
o pacienty. S ohledem na zařazovací kritéria do
studie FOOD musí být výsledky hodnoceny
velmi opatrně, chceme-li je aplikovat na
celkovou skupinu dysfagických pacientů s CMP.
V jiné malé prospektivní randomizované studii,
kterou publikovali Park et al. [95], byla
sledována skupina 40 pacientů s perzistující
neurologickou dysfagií, 18 z nich byli pacienti
po CMP. Pacienti živení cestou PEG sondy měli
lepší nutriční stav v porovnání se skupinou
živenou nasogastrickou sondou. Ve 28. dni
splnilo 18 z 19 pacientů s nasogastrickou
sondou kritéria pro „selhání léčby“, a proto
byla u nich nahrazena PEG sondou. Pro malý
počet pacientů, kteří zůstali na nasogastrické
sondě, však nemohou být výsledky
interpretovány. Tento fakt ukazuje obvyklý
problém netolerance nasogastrické sondy
v praxi.
Nedostatečná enterální výživa z důvodu
dislokace nasogastrické sondy je v denní
rutinní praxi běžným problémem. Dvě studie
s použitím fixace nasální sondy pomocí smyčky
okolo nosní přepážky u pacientů s CMP
demonstrovaly jejich bezpečnost, dobrou
toleranci a efektivitu při podávání plné
enterální výživy [96]. Randomizovaná
kontrolovaná studie pozorovala zvýšení
18
objemu podávaných tekutin a sondové výživy o
17 % ve skupině s fixací nosní smyčkou. Pacienti
s fixací pomocí nosní smyčky měli v průběhu
dvoutýdenní intervence menší výskyt poruch
iontové rovnováhy a méně selhání
nasogastrické sondy. Nebyly však pozorovány
žádné rozdíly v mortalitě, morbiditě, zavádění
PEGu, funkčních výsledcích a délce
hospitalizace po 3měsíčním sledování [97].
Dlouhodobý výsledek v této skupině pacientů
byl však celkově špatný: 88/104 (84 %) jich
zemřelo, nebo zůstalo těžce postiženo po
3měsíčním sledování. Neexistují dostatečná
data, která by podporovala použití ochranných
rukavic. Pro jejich používání se doporučuje
zavedení protokolu tak, aby se minimalizovalo
riziko s tím spojených komplikací v centrech,
kde se používají [20].
Randomizovaná studie u 41 pacientů s CMP
nebo poraněním hlavy na umělé plicní
ventilaci, Kostadima et al. [98] ukázali, že časná
výživa (během 24 hodin) cestou PEG je
nadřazená výživě nasogastrickou sondou a že je
spojena s nižší prevalencí ventilátorových
pneumonií. Nebyly však nalezeny signifikantní
rozdíly v délce hospitalizace a mortalitě. Závěry
této studie mohou být převzaty i pro léčbu
ventilovaných pacientů s CMP, neboť tito
pacienti byli zastoupeni v 61 %. Zejména
u uměle ventilovaných pacientů s CMP, pokud
je u nich vyšší pravděpodobnost potřeby
prodloužené umělé výživy (> 14 dní), má být
preferována časná výživa cestou PEG (obvykle
během 1 týdne), vzhledem k nižšímu počtu
ventilátorových pneumonií [98, 99].
Zvláště u pacientů s CMP a nepříznivou
prognózou, mají být individuálně zvažovány
etické aspekty a rozhodováno podle předem
vysloveného přání. Pokud existují pochybnosti,
je vhodnější zahájit výživu semi-invazivní
nasogastrickou sondou. Indikace k umělé
výživě má být posuzována denně, zvláště
pečlivě před překladem do léčebny pro
dlouhodobě nemocné či do zařízení paliativní
péče. Při absenci medicínské indikace může
být sondová výživa ukončena. U pacientů
s nejistou prognózou by nemělo být zavedení
PEG sondy podmínkou pro přijetí na
rehabilitační oddělení nebo
do ošetřovatelského domova, zejména
v případech je-li nasogastrická sonda dobře
tolerována.
U pacientů s CMP by vzhledem k riziku
vnitřních dekubitů měla být používána sonda
o malém průměru (8 French). Sondy s větším
průměrem by měly být zaváděny pouze
v případě, kdy je nutná dekomprese žaludku.
Zavedení nasogastrické sondy by mělo být
provedeno školeným a technicky zkušeným
zdravotnickým personálem. Vzhledem k riziku
malpozice při zavedení, má být správná poloha
sondy zkontrolována před podáním enterální
výživy. Polohu lze ověřit jednak pomocí
rentgenu nebo aspirací žaludečního obsahu.
Další možností kontroly polohy sondy je měření
gastrického pH [100]. Místní standard
k hodnocení správné polohy sondy by měl být
vytvořen v každé nemocnici.
Polykací obtíže v souvislosti se zavedenou
nasogastrickou sondou byly pozorovány
ve skupině pacientů na sondové enterální
výživě v 17,4 % v porovnání s žádnými ve
skupině s PEG [101]. Výsledky jiné studie, která
hodnotila změny polykání u zdravých
dobrovolníků [102], vedly k poznatku, že
zavedení nasogastrické sondy negativně
interferuje s léčbou dysfagie. Tento závěr však
byl vyvrácen třemi recentními studiemi, z toho
byly dvě u pacientů s CMP. V těchto studiích
nebyl pozorován negativní vliv výživy
do nasogastrické sondy na polykací funkce
[103-105]. Léčba dysfagie by proto měla začít
co nejdříve, jak u pacientů živených do sondy,
tak u pacientů bez sondové výživy. Dziewas et
al. demonstrovali, že většina případů zhoršení
dysfagie při zavedené nasogastrické sondě byla
způsobena špatnou polohou sondy při jejím
stočení v hltanu [105]. V této situaci se proto
19
doporučuje znovuzavedení sondy nebo
endoskopická kontrola její polohy v hltanu.
7. Orofaryngeální dysfagie. Další
aspekty
7.1. Klinická otázka 38: Jaký má význam
modifikace textury stravy a viskozity tekutin v
léčbě orofaryngeální dysfagie?
Doporučení 73:
U dospělých s orofaryngeální dysfagií různé
etiologie může být riziko aspirace sníženo
zvýšením viskozity tekutin. Zahuštěné
tekutiny však mohou zvýšit riziko orálních a
faryngeálních reziduí po polknutí.
Ordinace diety s modifikovanou texturou a
zahušťování tekutin se předepisuje vždy na
základě klinického a/nebo instrumentálního
(VFSS nebo FEES) vyšetření polykání.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(95 % shoda)
Doporučení 74:
Zahušťování tekutin často selhává z hlediska
dostatečné perorální hydratace u osob s OD.
Proto u pacientů s OD, kteří aspirují tekutiny,
je třeba při jejich zahušťování provádět
důslednou monitoraci příjmu tekutin.
Stupeň doporučení: A – silný konsensus
(100 % shoda)
Doporučení 75:
Pro zlepšení compliance se doporučuje
umožnit pacientovi výběr z různých typů
zahušťovadel.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(95% shoda)
Doporučení 76:
U osob s chronickou dysfagií se ke zlepšení
nutričního stavu doporučuje dieta s
modifikovanou texturou a zahušťování
tekutin.
Stupeň doporučení: B – silný konsensus
(100 % shoda)
Doporučení 77:
I při podávání diety s modifikovanou texturou
a zahušťování tekutin jsou pacienti s OD
ve zvýšeném riziku malnutrice, dehydratace a
aspirační pneumonie. Proto je nutná pečlivá
monitorace výskytu těchto komplikací.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(95% shoda)
Komentář:
Používání diety s modifikovanou texturou a
zahušťování tekutin jsou základními
kompenzačními opatřeními u pacientů s OD.
Tento přístup je založen na předpokladu, že
modifikace diety a tekutin usnadňuje polykání
a zároveň zvyšuje jeho bezpečnost [106].
Navzdory stále se rozšiřujícímu užívání těchto
opatření v klinické praxi z vědeckého hlediska
pro toto neexistují jednoznačné důkazy.
V minulých desetiletích nebyla zavedena
jednotná terminologie a definice pro popis a
přípravu konzistence stravy a tekutin
doporučované pro pacienty s OD [106]. Několik
zemí vyvinulo své vlastní názvosloví nebo
klasifikační systémy [106, 107]. V roce 2013
vznikla Mezinárodní iniciativa pro standardizaci
dysfagické diety (IDDSI, International
Dysphagia Diet Standardization Initiative)
jejímž cílem je globální standardizace
terminologie a definic pro dietu
s modifikovanou texturou a zahušťování
tekutin pro osoby s OD v každém věku,
ve všech zařízeních a ve všech kulturách [108].
Bez jednotného přístupu v definici a měření
reologických vlastností stravy a tekutin nelze
porovnávat výsledky prováděných studií a
ověřit validitu jejich závěrů.
Přes nejednotnost v terminologii a definicích
existují dva systematické přehledy [106, 108] a
jeden konsensus odborné společnosti [109],
které sumarizují výsledky z více než třiceti
20
studií na téma diet s modifikovanou texturou a
zahušťování tekutin. Jejich závěrem je, že
zahušťování tekutin u různých populací
pacientů trpících OD snižuje riziko penetrace a
aspirace do dýchacích cest. S rostoucí
viskozitou tekutin klesá riziko aspirace, ale
narůstá riziko reziduí po polknutí [106, 108-
113]. Z dalších studií [71, 72, 114, 115] a
systematických přehledů [116-118] plyne, že
přes pozitivní vliv na bezpečnost polykání
zahušťování tekutin může negativně ovlivnit
perorální příjem tekutin. Hlavním důvodem je
averze k příjmu zahuštěných tekutin [119],
kterou způsobuje vliv zahušťovadel na
vlastnosti tekutin. Zahušťovadla
pravděpodobně potlačují vůni, navozují pocit
„potažení“ v ústech a netiší fyziologický pocit
žízně [120]. Jak ukazují systematické přehledy,
používání zahušťovadel vede k poklesu kvality
života [74]. Byly pozorovány rozdíly v chutnosti
(palatabilitě) nápojů podle různých typů
zahušťovadel na bázi škrobu vs. přírodní gumy
[121, 122]. Typ zahušťovadla ovlivňuje kromě
viskozity i ostatní vlastnosti tekutin jako je
textura, chuť a vzhled. Palatabilita potenciálně
ovlivňuje compliance pacienta.
Vliv způsobu výživy včetně diety
s modifikovanou texturou na perorální příjem
byl hodnocen v jedné malé randomizované
intervenční studii [123]. U seniorů s dysfagií
v domě s pečovatelskou službou se za dobu 12
týdnů v intervenční skupině signifikantně zvýšil
perorální příjem a zlepšil nutriční stav.
Kohortová studie u pacientů s dysfagií po CMP
ukázala, že dieta s modifikovanou texturou
může pokrýt až 75 % jejich energetických
nároků [124]. Přínos dietní intervence
v prevenci aspiračních pneumonií byl
hodnocen v několika systematických
přehledech u různých populací s dysfagií:
klientů s demencí v pobytových zařízeních
sociálních služeb [125], seniorů po CMP [68] a
seniorů s OD různé etiologie [116-118]. Není
dostatek kvalitních studií pro jasné doporučení
indikace diety s modifikovanou texturou a
zahuštěných tekutin v prevenci aspirační
pneumonie.
7.2. Klinická otázka 39: Jaká cvičení a manévry
jsou k dispozici k rehabilitaci orofaryngeální
dysfagie?
Doporučení 78:
Před započetím behaviorální terapie polykání
se doporučuje provést klinické nebo,
přednostně, instrumentální (VFSS nebo FEES)
vyšetření. V dalším průběhu se pravidelně
hodnotí účinky této léčby.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(95 % shoda)
Doporučení 79:
Doporučujeme zvedání hlavy (tzv. Shaker
cvičení) pro léčbu dysfunkce horního
jícnového svěrače. Existují důkazy, že tato
technika zvedání hlavy, což je kombinace
isometrického a isokinetického cvičení, má
dlouhodobě pozitivní vliv tím, že postupně
zlepšuje sílu suprahyoidního svalstva a
zvětšuje otevírání horního jícnového svěrače.
Stupeň doporučení: A – silný konsensus
(100 % shoda)
Doporučení 80:
Existují důkazy, že posilování exspiračního
svalstva cvičením (EMST, expiratory muscle
strenght training) zlepšuje polykání u pacientů
s OD různé etiologie. EMST se doporučuje u
pacientů s nemocí motoneuronu (MND) a
Parkinsonovou nemocí. Léčba pomocí ESMT
by měla být aplikována v rámci intervenčních
studií.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(100 % shoda)
Doporučení 81:
U pacientů s předčasným únikem
a predeglutivní aspirací se doporučuje
polykání s bradou dolů.
21
Stupeň doporučení: B – silný konsensus
(94 % shoda)
Doporučení 82:
U pacientů, kteří trpí OD, se doporučuje
systematická terapie polykání v dostatečné
frekvenci s individuálním výběrem vhodných
cvičení.
Stupeň doporučení: B – silný konsensus
(100 % shoda)
Komentář:
Cvičení a manévry jsou celosvětově
nejrozšířenějším přístupem k léčbě pacientů
s OD. Existuje mnoho různých intervencí a
technik od přímých po nepřímé, samostatných
nebo kombinovaných a těch, které zahrnují
úlohy s polykáním a bez polykání. Rehabilitační
cvičení si kladou za cíl změnit a zlepšit fyziologii
polykání ve smyslu síly, rychlosti nebo
načasování. Záměrem je dosáhnout
dlouhodobého efektu. Naopak kompenzační
intervence se využívají pro krátkodobé účinky
na polykání [126]. Navzdory obecně
rozšířenému používání jsou vědecké důkazy
efektivity této léčby heterogenní při
nedostatku velkých RCT, které by sledovaly
relevantní cílové parametry [116, 127].
Zvedání hlavy (tzv. Shaker cvičení) je jedno
z nejdéle a nejlépe prostudovaných cvičení při
rehabilitaci dysfagie. Je určeno pro pacienty,
kteří trpí slabostí suprahyoidních svalů a mají
postižení otevírání horního jícnového svěrače
[128]. Toto cvičení spočívá v 3x opakovaném
zvedání hlavy (izometrická část vysoké
intenzity) v trvání 60 s a následovaném vždy 60
s odpočinku. Potom navazuje 30x po sobě
následující zvednutí hlavy stejnou rychlostí bez
přerušení (izokinetická část nízké intenzity).
Shaker cvičení zlepšuje sílu a výdrž
suprahyoidních svalů a otevírání horního
jícnového svěrače, což prokázalo několik a
systematických přehledů [116, 129] a RCT [130-
134]. Navíc má vliv na snížení rezidua a výskyt
aspirací.
Polykání s bradou dolů je technika používaná u
pacientů se zhoršenou ochranou dýchacích
cest, která je spojena s opožděným počátkem
polknutí a/nebo nižší retrakcí báze jazyka.
Pacienti jsou instruováni, aby „stáhli bradu
k hrudníku“ a udrželi tuto polohu po celou
dobu během polykání [128]. V několika studiích
byly zdokumentovány fyziologické změny ve
smyslu expanze valekulárních recesů, přiblížení
báze jazyka směrem ke stěně hltanu, zkrácení
začátku uzavření vestibula laryngu a zúžení
jeho vchodu, zkrácení vzdálenosti mezi
hyoideou a laryngem a prodloužené trvání
apney během polykání [128, 135, 136]. Dvě
metodicky kvalitní kohortové studie u pacientů
s OD a aspirací prokázaly snížení rizika aspirace
o 50 % [137, 138].
Cvičení lze též zaměřit na svaly jazyka, které
hrají významnou roli při utváření bolusu,
kontrole a propulsi polykání. Snížená síla
jazyka, která navíc fyziologicky ubývá s věkem
[139, 140] je rizikovým faktorem pro aspiraci
[141, 142]. Kvalitní kohortové studie tréninku
síly jazyka ukazují různá zlepšení parametrů
polykání jako jsou valekulární rezidua a
bezpečnost polykání [143-145].
Ke zlepšení intenzity hlasu u pacientů s PN byla
vytvořena technika podle Lee Silvermana [146].
Nicméně není dostatek důkazů pro užití této
techniky u pacientů s CMP ke zlepšení OD.
Posilování exspiračního svalstva cvičením
(EMST, expiratory muscle strenght training)
zahrnuje rychlé a usilovné výdechy do náustku
s jednostrannou chlopní, která blokuje proud
vzduchu do doby, než pacient vytvoří
dostatečný exspirační tlak. Toto zvýšení
fyziologické nálože posiluje exspirační a
submentální svalstvo [126]. Účinnost EMST na
bezpečnost polykání byla prokázána
v randomizovaných studiích u pacientů
s Parkinsonovou nemocí [147] a po CMP [148].
V jiné studii u geriatrických pacientů byly
prokázány pozitivní účinky na sílu polykacích
22
svalů [149]. EMST také zlepšilo kinematiku
(mechaniku pohybu) polykání, zejména posun
hyoidey, v kohortové studii u pacientů s ALS
[150]. Naproti tomu u pacientů
s Huntingtonovou chorobou žádný účinek na
parametry polykání nebyl pozorován [151].
Usilovné polykání se využívá u pacientů, kteří
mají klinicky signifikantní reziduum ve
valekulách a/nebo pyriformních sinech, a
podobně pro pacienty se zhoršeným uzávěrem
dýchacích cest [128]. Usilovné polknutí
fyziologicky navozuje zvýšení hyolaryngeálních
pohybů, trvání elevace hyoidey, otevření
horního jícnového svěrače, uzavření laryngu,
tlak jazyka, peristaltickou amplitudu
v distálním jícnu a trvání retrakce báze jazyka u
zdravých subjektů [152-155]. Efekt usilovného
polykání v čase byl prokázán v randomizované
studii se zdravými jednotlivci, i když
nesignifikantně [156]. Malá kohortová studie
efekt tohoto cvičení prokázala u pacientů
s Parkinsonovou chorobou [157].
Manévr Masako, polykání s protruzí jazyka za
rty a jeho přidržením mezi zuby, má posilující
účinek na jazyk a stěny hltanu [158]. Nebyl však
prokázán jeho účinek na fyziologii polykání u
zdravých subjektů [159-161]. V malé
randomizované studii u pacientů se subakutní
cévní mozkovou příhodou byl manévr Masako
porovnáván s neuromuskulární elektrickou
stimulací. Obě techniky vedly ke zlepšení
polykacích funkcí, ale protože chyběla
kontrolní skupina, tyto výsledky potřebují další
potvrzení [162].
Manévr Mendelsohn, technika přidržení štítné
chrupavky v elevaci po několik vteřin před
dokončením polknutí, se používá u pacientů se
sníženým hyolaryngeálním pohybem a/nebo
zkráceným trváním otevření horního jícnového
svěrače. V praxi se často kombinuje s nějakou
formou biofeedbacku pro zlepšení tréninku
[128]. Dlouhodobé účinky manévru
Mendelsohn byly hodnoceny v randomizované
studii u pacientů s CMP [163, 164]. Tato studie
demonstrovala zlepšení pohybů hyoidey a
otevření horního jícnového svěrače po léčbě.
Super-supraglotické polykání je používáno
jako kompenzační manévr u pacientů
s omezeným uzávěrem dýchacích cest. Tento
manévr se skládá z následujících kroků: osoba
pevně zadrží dech, polkne s uzavřenými
dýchacími cestami a pak okamžitě po polknutí
zakašle. V několika studiích bylo prokázáno, že
super-supraglotické polykání má okamžitý
efekt na fyziologii polykání [165-167], ale
neexistují žádné studie dlouhodobých účinků
tohoto manévru [126].
Pacienti s OD mají vysoce variabilní obraz
specifických polykacích abnormalit, a proto
byly v různých studiích použity komplexnější
adaptivní, kompenzační a rehabilitační
techniky. Speyer se spolupracovníky
v systematickém přehledu 4 randomizovaných
a 27 nerandomizovaných studií prokázali
zlepšení polykacích funkcí a souvisejících
cílových parametrů [127]. Dosud největší
randomizovanou studii u pacientů s CMP
provedli Carnaby et al. [168]. Autoři
porovnávali dietní stav po obvyklé péči (N =
102), standardní intervenci nízké intenzity (N =
102) a standardní intervenci vysoké intenzity (N
= 102). Po šesti měsících se pacienti navrátili
k normální dietě v 56 % při obvyklé péči, v 64 %
při standardní léčbě nízké intenzity a v 70 % při
standardní léčbě vysoké intenzity. U pacientů,
kteří měli standardní péči, ať vysoké nebo nízké
intenzity, signifikantně poklesly komplikace,
úmrtí nebo institucionalizace. Čtyři další
nerandomizované studie hodnotily
systematické léčebné programy u pacientů
s dysfagií. McNeill protokol pro léčbu dysfagie
v observační studii zlepšil fyziologii polykání
[169]. Stejně tak tomu bylo ve studiích s dietou
a schopností polykání [170, 171], resp. studii s
intenzívní rehabilitací polykání, která vedla ke
zlepšení původně závažné aspirace a zlepšení
perorálního příjmu [172].
23
7.3. Klinická otázka 40: Které typy
neurostimulačních léčebných přístupů jsou
vhodné pro pacienty s orofaryngeální dysfagií?
Doporučení 83:
Před zahájením jakékoliv stimulační terapie
zacílené na OD se doporučuje provést klinické
nebo, přednostně, instrumentální (VFSS nebo
FEES) vyšetření polykání. Toto vyšetření by
mělo být opakováno po ukončení léčby.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(100 % shoda)
Doporučení 84:
Vzhledem k omezenému počtu důkazů by
stimulační léčba měla být přednostně
prováděna v rámci klinických studií.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(95 % shoda)
Doporučení 85:
Existují důkazy, že u pacientů s OD různé
etiologie zlepšuje neuromuskulární elektrická
stimulace (NMES) polykací funkce. U pacientů
s OD, zejména po cévní mozkové příhodě, je
použití NMES v kombinaci s behaviorální
léčbou polykání nadřazené samotné
behaviorální léčbě.
Stupeň doporučení: B – silný konsensus
(100 % shoda)
Komentář:
Vedle tradiční rehabilitace polykání a
modifikace sousta bylo v současné době
vyvinuto několik dalších možností léčby
dysfagie. Tyto léčebné možnosti zahrnují
povrchovou neuromuskulární elektrickou
stimulaci (NMES), faryngeální elektrickou
stimulaci (FES), repetitivní (opakovanou)
transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS) a
transkraniální přímou stimulaci proudem
(tDCS, transcranial direct current stimulation).
NMES a FES cílí na nervosvalový systém
periferně, rTMS a tDCS se soustřeďují na
centrální oblasti pro polykání. Ačkoliv byly tyto
léčebné metody aplikovány často v různých
populacích pacientů, je stále nedostatek
velkých multicentrických randomizovaných
studií se smysluplnými cílovými parametry.
NMES se používá k aktivaci senzorických nervů
nebo svalů, které se účastní polykacích funkcí
prostřednictvím stimulace nervových
zakončení axonálních motorických nervů a
svalových vláken. Mechanismem účinku NMES
je posílení svalů a podpora zotavení
centrálního nervového systému. Tato léčba,
která se obvykle používá jako pomocná
k behaviorální léčbě polykání, byla hodnocena
v několika většinou malých studiích u pacientů
s OD různé etiologie, převážně po CMP. Dosud
byly provedeny tři metaanalýzy, které všechny
ukazují skromný efekt NMES jak na fyziologii
polykání, tak na stav výživy [173-175]. Tyto
nálezy potvrzují dvě randomizované studie
nezačleněné do těchto metaanalýz. Park et al.
ukázali zlepšení pohybu hyoidey u pacientů se
subakutní cévní mozkovou příhodou, kteří byli
léčeni NMES v kombinaci s usilovným
polykáním ve srovnání se samotným usilovným
polykáním [176]. Při kombinované léčbě
(NMES a konvenční polykací léčba) ve srovnání
se samotnou konvenční polykací léčbou došlo
ke zlepšení nutričního stavu u pacientů s OD po
CMP nebo s poraněním mozku [177].
Neinvazivní mozková stimulace je založena na
principu neuroplasticity. Dvě nejčastěji
používané techniky cílené na mozkovou kůru
jsou tDCS a rTMS. Zatímco FES aplikuje
stimulaci na faryngeální struktury, tyto dvě
nepřímo míří na faryngeální motorickou a
senzorickou kůru včetně souvisejících oblastí
mozku. tDCS i rTMS byly hodnoceny v několika
malých randomizovaných a kohortových
studiích většinou u pacientů s OD po CMP. Byly
provedeny tři metaanalýzy, každá s trochu
jiným výběrem studií [178-180]. Shodný závěr
ze všech tří studií byl, že neinvazivní mozková
stimulace byla spojena s trvalým zlepšením
24
polykacích funkcí v porovnání s placebem. FES
byla použita úspěšně ve třech
randomizovaných studiích u pacientů s OD po
cévní mozkové příhodě a jedné zasvěcené
pacientům s roztroušenou sklerózou trpících
OD [181-183]. Kromě toho byl tento efekt FES
potvrzen metaanalýzou [184]. Ve velkých
multicentrických randomizovaných placebem
kontrolovaných studiích u dysfagických
pacientů se subakutní CMP však FES dysfagii
nezlepšuje [185].
7.4. Klinická otázka 41: Jaká farmakologická
léčba je vhodná pro pacienty s orofaryngeální
dysfagií?
Doporučení 86:
Před zvažováním farmakologické léčby u
pacientů s OD se doporučuje provést klinické
nebo, přednostně, instrumentální (VFSS nebo
FEES) vyšetření polykání.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(100 % shoda)
Doporučení 87:
U pacientů s OD, u nichž dominuje opožděná
iniciace polykacího reflexu, existuje možnost
farmakoterapie, zvláště TRPV1 agonisty a
dopaminergními léky, jako doplněk
k behaviorální léčbě.
Stupeň doporučení: B – silný konsensus
(100 % shoda)
Doporučení 88:
Indikace k farmakologické léčbě jsou
individuální s ohledem na nedostatek důkazů
o prospěchu léčby a riziko nežádoucích
účinků.
Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus
(100 % shoda)
Komentář:
Farmakologická léčba OD zahrnuje použití léků,
které stimulují nervové dráhy pro polykání na
různých úrovních PNS a CNS [186]. Byla
testována různá léčiva s potenciálním účinkem
zlepšit polykání: agonisté TRPV1 (transient
receptor potential cation channel subfamily
V member 1, přechodný receptor členu 1
podrodiny V potenciálového kationtového
kanálu), inhibitory angiotensin konvertujícího
enzymu a léky s dopaminergním účinkem.
Potenciál tohoto léčebného přístupu nebyl
dosud dostatečně prozkoumán a neexistují
kvalitní randomizované multicentrické studie
s klinicky relevantními cílovými parametry.
Agonisté TRPV1, zvláště kapsaicinoidy a
piperin, stimulují TRPV1 receptory
exprimované na volných nervových
zakončeních horního laryngeálního a
glossofaryngeálního nervu [187, 188]. Několik
observačních studií, kazuistik a jedna
randomizovaná studie [189-194] ukázaly, že
agonisté TRPV1 zlepšují bezpečnost polykání
snížením latence polykacího reflexu, zkrácením
času uzávěru vestibula hrtanu a zvýšením
pohyblivosti hyoidey. Studie s klinickými
cílovými parametry však dosud nebyly
provedeny.
Ztráta dopaminergních neuronů v CNS
způsobená cévní mozkovou příhodou nebo
neurodegenerativními onemocněními přispívá
k OD [195]. Ukázalo se, že podávání levodopy
normalizovalo počátek faryngeálního polykání
u pacientů s OD po CMP v rámci
randomizované studie se zkříženým (cross-
over) designem [196]. Další randomizovaná
studie u podobné populace ukázala snížení
nočních aspiračních epizod při léčbě jak
amantadinem, tak kabergolinem (agonista
dopaminergních receptorů) [197]. Dosud
největší tříletá randomizovaná studie
Nakagawy a kol. ukázala účinek amantadinu na
snížení počtu pneumonií u pacientů po CMP
[198].
Nežádoucím účinkem léčby ACE inhibitory
může být kašel. Jedním z mechanismů tohoto
nežádoucího účinku je snížená degradace
25
substance P, která je uvolňována ze zakončení
senzorických nervů v nosohltanu. Substance P
zvyšuje polykací reflex a existuje důkaz, že její
snížené množství ve sputu je spojeno
s aspirační pneumonií [199]. V souladu s tímto
patofyziologickým mechanismem se ukázalo,
že ACE inhibitory snižují latenci polykacího
reflexu, zvyšují automatickou frekvenci
polykání a snižují riziko nočních aspirací [200-
202]. Dosud však nebylo prokázáno, zda ACE
inhibitory také snižují incidenci aspiračních
pneumonií. Nicméně toto naznačuje
metaanalýza, která zahrnuje 5 multicentrických
RCT, 8 kohortových a kontrolovaných
případových studií a 6 kazuistik [203]. Recentní
multicentrická randomizovaná studie u
pacientů po CMP živených do sondy na léčbě
2,5 mg lisinoprilu nebo placeba, byla předčasně
uzavřena pro nárůst mortality v intervenční
skupině. Navíc zde nebyl žádný rozdíl
v incidenci pneumonie [204]. Viz doplňková
data ke klinickým otázkám 38–41.
Financování:
Tato práce byla podpořena ESPENem.
Střet zájmů
Expertní členové pracovní skupiny byli
akreditováni Skupinou pro doporučené
postupy ESPEN, Výborem ESPEN pro vzdělávání
a klinickou praxi a exekutivou ESPEN. Všichni
expertní členové odkryli své individuální střety
zájmů podle pravidel Mezinárodního výboru
editorů lékařských časopisů (ICMJE). Pokud se
objevil potenciální střet, byl prověřen úředníky
Doporučených postupů ESPEN a v případě
pochybností ještě exekutivou ESPEN. Nikdo
z panelu expertů nemusel být vyloučen
z pracovní skupiny anebo ze spoluautorství
kvůli vážnému střetu. Formuláře střetu zájmů
jsou archivovány v úřadu doporučených
postupů ESPEN a mohou být prověřeny členy
ESPENu s legitimním zájmem na požádání
exekutivy ESPENu.
Zkratky
ALS – amyotrofická laterální skleróza
ALSFRS – funkční škála pro amyotrofickou
laterální sklerózu
ALSFRS-R – revidovaná funkční škála
pro amyotrofickou laterální sklerózu
ALSSS – škála závažnosti polykání
pro amyotrofickou laterální sklerózu
BIA – bioelektrická impedance
BMD –hustota kostní hmoty
BMI – index tělesné hmotnosti
CBA – klinické vyšetření u lůžka
CNS – centrální nervový systém
DBS – hluboká mozková stimulace
DEXA – duální rentgenová absorpciometrie
DHA – kyselina dokosahexaenová
DYMUS –dysfagie u roztroušené sklerózy,
dotazník
EAT-10 – eating assessment tool, screeningový
nástroj pro posuzování příjmu potravy
EDSS – rozšířená škála stavu disability
EMST – trénink síly exspiračního svalstva
EV – enterální výživa
EPA – kyselina eikosapentaenová
FEES – hodnocení polykání flexibilním
endoskopem
FFM – beztuková tělesná hmota (fat-free mass)
FM – tuková hmota (fat mass)
26
FOOD – studie Živit nebo běžné jídlo (Feed Or
Ordinary Food)
FVC – usilovná vitální kapacita
LOS – délka hospitalizace
MDT-PD – mnichovský test dysfagie pro
Parkinsonovu nemoc
MNA – Mini – nutriční hodnocení
MR – magnetická rezonance
RS – roztroušená skleróza
MUST – univerzální screeningový nástroj pro
malnutrici
OD – orofaryngeální dysfagie
ONS, PND – perorální nutriční doplňky
PA, FU – fázový úhel
PN – Parkinsonova nemoc
PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie
PV – parenterální výživa
PUFA – polynenasycené mastné kyseliny
QoL – kvalita života
RCT – randomizovaná kontrolovaná studie
REE – klidový energetický výdej, resting energy
expenditure
RIG – radiologicky asistovaná gastrostomie
SDQ – dotazník poruch polykání
TEE – celkový výdej energie, total energy
expenditure
TRPV1 – přechodný receptor členu 1
podrodiny V potenciálového kationtového
kanálu
VAST – videem asistovaná polykací terapie
VFM – videofluoromanometrie
VFS – videofluoroskopie
V-VST – polykací test viskozity a objemu
WL – váhový úbytek, weight loss
Dodatek A. Doplňková data
Doplňková data vztahující se k tomuto článku lze nalézt na https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.09.003.
Reference:
1. Dziewas R, B.A., Clave P, Hamdy S, Heppner HJ, Langmore SE, et al., Recognizing the importance of dysphagia: stumbling blocks and stepping stones in the twenty-first century. Dysphagia, 2017. 32(1): p. 78e82.
2. Dziewas R, G.J., Helfer C, Ickenstein G, Keller J, Ledl C, et al. Flexible Flexible endoscopic evaluation of swallowing (FEES) for neurogenic dysphagia:
training curriculum of the German Society of Neurology and the German stroke society. BMC Med Educ 2016;16(1):70. BMC Med Educ 2016. 16(1): p. 70.
3. Hoffmann, S., et al., Development of a clinical score (A2DS2) to predict pneumonia in acute ischemic stroke. Stroke, 2012. 43(10): p. 2617-23.
4. Martino, R., et al., Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke, 2005. 36(12): p. 2756-63.
27
5. Suntrup, S., et al., Dysphagia in patients with acute striatocapsular hemorrhage. J Neurol, 2012. 259(1): p. 93-9.
6. Morgan, A.S. and L.E. Mackay, Causes and complications associated with swallowing disorders in traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil, 1999. 14(5): p. 454-61.
7. Mackay, L.E., A.S. Morgan, and B.A. Bernstein, Factors affecting oral feeding with severe traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil, 1999. 14(5): p. 435-47.
8. Muller, J., et al., Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkinsonian disorders. Arch Neurol, 2001. 58(2): p. 259-64.
9. Miller, N., et al., Hard to swallow: dysphagia in Parkinson's disease. Age Ageing, 2006. 35(6): p. 614-8.
10. Guan, X.L., et al., Prevalence of dysphagia in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Neurol Sci, 2015. 36(5): p. 671-81.
11. Calcagno, P., et al., Dysphagia in multiple sclerosis - prevalence and prognostic factors. Acta Neurol Scand, 2002. 105(1): p. 40-3.
12. Kuhnlein, P., et al., Diagnosis and treatment of bulbar symptoms in amyotrophic lateral sclerosis. Nat Clin Pract Neurol, 2008. 4(7): p. 366-74.
13. Grob, D., et al., The course of myasthenia gravis and therapies affecting outcome. Ann N Y Acad Sci, 1987. 505: p. 472-99.
14. Mulcahy, K.P., P.C. Langdon, and F. Mastaglia, Dysphagia in inflammatory myopathy: self-report, incidence, and prevalence. Dysphagia, 2012. 27(1): p. 64-9.
15. Tolep, K., C.L. Getch, and G.J. Criner, Swallowing dysfunction in patients receiving prolonged mechanical ventilation. Chest, 1996. 109(1): p. 167-72.
16. Macht, M., et al., Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of
critical illness. Crit Care, 2011. 15(5): p. R231.
17. Wirth, R., et al., Oropharyngeal dysphagia in older persons - from pathophysiology to adequate intervention: a review and summary of an international expert meeting. Clin Interv Aging, 2016. 11: p. 189-208.
18. Bischoff, S.C., et al., Standard operating procedures for ESPEN guidelines and consensus papers. Clin Nutr, 2015. 34(6): p. 1043-51.
19. Wirth, R., et al., Guideline clinical nutrition in patients with stroke. Exp Transl Stroke Med, 2013. 5(1): p. 14.
20. Gomes, F., et al., Royal College of Physicians Intercollegiate Stroke Working Party evidence-based guidelines for the nutritional support of patients who have had a stroke. J Hum Nutr Diet, 2014. 27(2): p. 107-21.
21. Geeganage, C., et al., Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: p. CD000323.
22. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 50. A guideline developer's handbook SIGN 2014, 2015.
23. Cederholm, T., et al., ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr, 2017. 36(1): p. 49-64.
24. Truelsen, T., et al., Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur J Neurol, 2006. 13(6): p. 581-98.
25. Olesen, J., et al., The economic cost of brain disorders in Europe. Eur J Neurol, 2012. 19(1): p. 155-62.
26. Gomes, F., P.W. Emery, and C.E. Weekes, Risk of Malnutrition Is an Independent Predictor of Mortality, Length of Hospital Stay, and Hospitalization Costs in Stroke Patients. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016. 25(4): p. 799-806.
27. Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke: observational data from the FOOD trial. Stroke, 2003. 34(6): p. 1450-6.
28
28. Yoo, S.H., et al., Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients. Arch Neurol, 2008. 65(1): p. 39-43.
29. Masrur, S., et al., Dysphagia screening and hospital-acquired pneumonia in patients with acute ischemic stroke: findings from Get with the Guidelines--Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013. 22(8): p. e301-9.
30. Finlayson, O., et al., Risk factors, inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011. 77(14): p. 1338-45.
31. Ickenstein, G.W., et al., Pneumonia and in-hospital mortality in the context of neurogenic oropharyngeal dysphagia (NOD) in stroke and a new NOD step-wise concept. J Neurol, 2010. 257(9): p. 1492-9.
32. Yeh, S.J., et al., Dysphagia screening decreases pneumonia in acute stroke patients admitted to the stroke intensive care unit. J Neurol Sci, 2011. 306(1-2): p. 38-41.
33. Sorensen, R.T., et al., Dysphagia screening and intensified oral hygiene reduce pneumonia after stroke. J Neurosci Nurs, 2013. 45(3): p. 139-46.
34. Bax, L., et al., Speech-language pathologist-led fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing: functional outcomes for patients after stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014. 23(3): p. e195-200.
35. Kim, J.H., et al., Retrospective assessment of the implementation of critical pathway in stroke patients in a single university hospital. Ann Rehabil Med, 2014. 38(5): p. 603-11.
36. Titsworth, W.L., et al., Prospective quality initiative to maximize dysphagia screening reduces hospital-acquired pneumonia prevalence in patients with stroke. Stroke, 2013. 44(11): p. 3154-60.
37. Cocho, D., et al., Lowering bronchoaspiration rate in an acute stroke unit by means of a 2 volume/3 texture dysphagia screening test with pulsioximetry. Neurologia, 2017. 32(1): p. 22-28.
38. Al-Khaled, M., et al., Dysphagia in Patients with Acute Ischemic Stroke: Early Dysphagia Screening May Reduce Stroke-Related Pneumonia and Improve Stroke Outcomes. Cerebrovasc Dis, 2016. 42(1-2): p. 81-9.
39. Lakshminarayan, K., et al., Utility of dysphagia screening results in predicting poststroke pneumonia. Stroke, 2010. 41(12): p. 2849-54.
40. Evans, A., et al., Can differences in management processes explain different outcomes between stroke unit and stroke-team care? Lancet, 2001. 358(9293): p. 1586-92.
41. Hinchey, J.A., et al., Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke, 2005. 36(9): p. 1972-6.
42. Bray, B.D., et al., The association between delays in screening for and assessing dysphagia after acute stroke, and the risk of stroke-associated pneumonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2017. 88(1): p. 25-30.
43. DePippo, K.L., M.A. Holas, and M.J. Reding, Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol, 1992. 49(12): p. 1259-61.
44. Maeshima, S., et al., Elderly age, bilateral lesions, and severe neurological deficit are correlated with stroke-associated pneumonia. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014. 23(3): p. 484-9.
45. Brodsky, M.B., et al., Screening Accuracy for Aspiration Using Bedside Water Swallow Tests: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest, 2016. 150(1): p. 148-63.
46. Trapl, M., et al., Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke, 2007. 38(11): p. 2948-52.
47. Poorjavad, M. and S. Jalaie, Systemic review on highly qualified screening tests for swallowing disorders following stroke: Validity and reliability issues. J Res Med Sci, 2014. 19(8): p. 776-85.
29
48. O'Horo, J.C., et al., Bedside diagnosis of dysphagia: a systematic review. J Hosp Med, 2015. 10(4): p. 256-65.
49. Ramsey, D.J., D.G. Smithard, and L. Kalra, Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke, 2003. 34(5): p. 1252-7.
50. Festic, E., et al., Novel Bedside Phonetic Evaluation to Identify Dysphagia and Aspiration Risk. Chest, 2016. 149(3): p. 649-59.
51. Sellars, C., et al., Risk factors for chest infection in acute stroke: a prospective cohort study. Stroke, 2007. 38(8): p. 2284-91.
52. Falsetti, P., et al., Oropharyngeal dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2009. 18(5): p. 329-35.
53. Dziewas, R., F. Stogbauer, and P. Ludemann, Risk factors for pneumonia in patients with acute stroke. Stroke, 2003. 34(8): p. e105; author reply e105.
54. Dziewas, R., et al., Pneumonia in acute stroke patients fed by nasogastric tube. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004. 75(6): p. 852-6.
55. Okubo, P.C., et al., Using the National Institute of Health Stroke Scale to predict dysphagia in acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis, 2012. 33(6): p. 501-7.
56. Jeyaseelan, R.D., M.M. Vargo, and J. Chae, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) as An Early Predictor of Poststroke Dysphagia. Pm r, 2015. 7(6): p. 593-8.
57. Carnaby-Mann, G. and K. Lenius, The bedside examination in dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2008. 19(4): p. 747-68, viii.
58. Bell, C.L., et al., Prestroke weight loss is associated with poststroke mortality among men in the Honolulu-Asia Aging Study. Arch Phys Med Rehabil, 2014. 95(3): p. 472-9.
59. Bell, C.L., et al., Prestroke factors associated with poststroke mortality and recovery in older women in the Women's Health Initiative. J Am Geriatr Soc, 2013. 61(8): p. 1324-30.
60. Ha, L., et al., Individual, nutritional support prevents undernutrition, increases muscle strength and improves QoL among elderly at nutritional risk hospitalized for acute stroke: a randomized, controlled trial. Clin Nutr, 2010. 29(5): p. 567-73.
61. Ha, L., T. Hauge, and P.O. Iversen, Body composition in older acute stroke patients after treatment with individualized, nutritional supplementation while in hospital. BMC Geriatr, 2010. 10: p. 75.
62. Iversen, P.O., et al., Baseline oxidative defense and survival after 5-7 years among elderly stroke patients at nutritional risk: Follow-up of a randomized, nutritional intervention trial. Clin Nutr, 2015. 34(4): p. 775-8.
63. Gariballa, S.E., et al., A randomized, controlled, a single-blind trial of nutritional supplementation after acute stroke. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1998. 22(5): p. 315-9.
64. Rabadi, M.H., et al., Intensive nutritional supplements can improve outcomes in stroke rehabilitation. Neurology, 2008. 71(23): p. 1856-61.
65. Dennis, M.S., et al., Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2005. 365(9461): p. 755-63.
66. Cichero, J.A., et al., The Need for International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Liquids Used in Dysphagia Management: Foundations of a Global Initiative. Curr Phys Med Rehabil Rep, 2013. 1: p. 280-291.
67. Vivanti, A.P., et al., Contribution of thickened drinks, food and enteral and parenteral fluids to fluid intake in hospitalised patients with dysphagia. J Hum Nutr Diet, 2009. 22(2): p. 148-55.
30
68. Foley, N., et al., Dysphagia treatment post stroke: a systematic review of randomised controlled trials. Age Ageing, 2008. 37(3): p. 258-64.
69. Groher, M., Bolus management and aspiration pneumonia in patients with pseudobulbar dysphagia. Dysphagia, 1987. 1(4): p. 215-216.
70. Garon, B., A Randomized Control Study to Determine the Effects of Unlimited Oral Intake of Water in Patients with Identified Aspiration. Neurorehabil Neural Repair 1997. 11(3): p. 139-148.
71. Goulding, R. and A.M. Bakheit, Evaluation of the benefits of monitoring fluid thickness in the dietary management of dysphagic stroke patients. Clin Rehabil, 2000. 14(2): p. 119-24.
72. Whelan, K., Inadequate fluid intakes in dysphagic acute stroke. Clin Nutr, 2001. 20(5): p. 423-8.
73. Murray, J., et al., Does a Water Protocol Improve the Hydration and Health Status of Individuals with Thin Liquid Aspiration Following Stroke? A Randomized Controlled Trial. Dysphagia, 2016. 31(3): p. 424-33.
74. Swan, K., et al., Living with oropharyngeal dysphagia: effects of bolus modification on health-related quality of life--a systematic review. Qual Life Res, 2015. 24(10): p. 2447-56.
75. Bannerman, E. and K. McDermott, Dietary and fluid intakes of older adults in care homes requiring a texture modified diet: the role of snacks. J Am Med Dir Assoc, 2011. 12(3): p. 234-9.
76. Wright, L., et al., Comparison of energy and protein intakes of older people consuming a texture modified diet with a normal hospital diet. J Hum Nutr Diet, 2005. 18(3): p. 213-9.
77. McGrail, A. and L. Kelchner, Barriers to oral fluid intake: beyond thickened liquids. J Neurosci Nurs, 2015. 47(1): p. 58-63.
78. Crary, M.A., et al., Clinical Variables Associated with Hydration Status in Acute Ischemic Stroke Patients with Dysphagia. Dysphagia, 2016. 31(1): p. 60-5.
79. Bulow, M., R. Olsson, and O. Ekberg, Videoradiographic analysis of how carbonated thin liquids and thickened liquids affect the physiology of swallowing in subjects with aspiration on thin liquids. Acta Radiol, 2003. 44(4): p. 366-72.
80. Broadley, S., et al., Predictors of prolonged dysphagia following acute stroke. J Clin Neurosci, 2003. 10(3): p. 300-5.
81. Dennis, M.S., et al., Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2005. 365(9461): p. 764-72.
82. Zheng, T., et al., Impact of early enteral nutrition on short term prognosis after acute stroke. J Clin Neurosci, 2015. 22(9): p. 1473-6.
83. Kreymann, K.G., et al., ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr, 2006. 25(2): p. 210-23.
84. Finestone, H.M., et al., Prolonged length of stay and reduced functional improvement rate in malnourished stroke rehabilitation patients. Arch Phys Med Rehabil, 1996. 77(4): p. 340-5.
85. Gariballa, S.E., et al., Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke. Am J Clin Nutr, 1998. 68(2): p. 275-81.
86. Singh, S. and S. Hamdy, Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J, 2006. 82(968): p. 383-91.
87. Daniels, S.K., et al., Aspiration in patients with acute stroke. Arch Phys Med Rehabil, 1998. 79(1): p. 14-9.
88. Blackmer, J., Tube feeding in stroke patients: a medical and ethical perspective. Can J Neurol Sci, 2001. 28(2): p. 101-6.
89. Peschl, L., et al., [Percutaneous endoscopic gastrostomy--a possibility for enteral feeding of patients with severe cerebral dysfunctions]. Wien Klin Wochenschr, 1988. 100(10): p. 314-8.
31
90. Gordon, C., R.L. Hewer, and D.T. Wade, Dysphagia in acute stroke. Br Med J (Clin Res Ed), 1987. 295(6595): p. 411-4.
91. Smithard, D.G., et al., The natural history of dysphagia following a stroke. Dysphagia, 1997. 12(4): p. 188-93.
92. Gomes, C.A., Jr., et al., Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database Syst Rev, 2015(5): p. CD008096.
93. Norton, B., et al., A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. BMJ, 1996. 312(7022): p. 13-6.
94. Dennis, M., et al., FOOD: a multicentre randomised trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke. Health Technol Assess, 2006. 10(2): p. iii-iv, ix-x, 1-120.
95. Park, R.H., et al., Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia. BMJ, 1992. 304(6839): p. 1406-9.
96. Anderson, M.R., et al., The nasal loop provides an alternative to percutaneous endoscopic gastrostomy in high-risk dysphagic stroke patients. Clin Nutr, 2004. 23(4): p. 501-6.
97. Beavan, J., et al., Does looped nasogastric tube feeding improve nutritional delivery for patients with dysphagia after acute stroke? A randomised controlled trial. Age Ageing, 2010. 39(5): p. 624-30.
98. Kostadima, E., et al., Early gastrostomy reduces the rate of ventilator-associated pneumonia in stroke or head injury patients. Eur Respir J, 2005. 26(1): p. 106-11.
99. Braunschweig, C.L., et al., Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr, 2001. 74(4): p. 534-42.
100. in Nutrition Support for Adults: Oral Nutrition Support, Enteral Tube
Feeding and Parenteral Nutrition. 2006: London.
101. Baeten, C. and J. Hoefnagels, Feeding via nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy. A comparison. Scand J Gastroenterol Suppl, 1992. 194: p. 95-8.
102. Huggins, P.S., S.K. Tuomi, and C. Young, Effects of nasogastric tubes on the young, normal swallowing mechanism. Dysphagia, 1999. 14(3): p. 157-61.
103. Wang, T.G., et al., The effect of nasogastric tubes on swallowing function in persons with dysphagia following stroke. Arch Phys Med Rehabil, 2006. 87(9): p. 1270-3.
104. Leder, S.B. and D.M. Suiter, Effect of nasogastric tubes on incidence of aspiration. Arch Phys Med Rehabil, 2008. 89(4): p. 648-51.
105. Dziewas, R., et al., Do nasogastric tubes worsen dysphagia in patients with acute stroke? BMC Neurol, 2008. 8: p. 28.
106. Steele, C.M., et al., The influence of food texture and liquid consistency modification on swallowing physiology and function: a systematic review. Dysphagia, 2015. 30(1): p. 2-26.
107. Hanson, B., A review of diet standardization and bolus rheology in the management of dysphagia. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2016. 24(3): p. 183-90.
108. Andersen, U., Systematic review and evidence based recommendations on texture modified foods and thickened fluids for adults (≥18 years) with oropharyngeal dysphagia. e-SPEN Journal, 2013. 8(4): p. e127-e134.
109. Newman, R., et al., Effect of Bolus Viscosity on the Safety and Efficacy of Swallowing and the Kinematics of the Swallow Response in Patients with Oropharyngeal Dysphagia: White Paper by the European Society for Swallowing Disorders (ESSD). Dysphagia, 2016. 31(2): p. 232-49.
110. Clave, P., et al., Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal
32
dysphagia and aspiration. Clin Nutr, 2008. 27(6): p. 806-15.
111. Clave, P., et al., The effect of bolus viscosity on swallowing function in neurogenic dysphagia. Aliment Pharmacol Ther, 2006. 24(9): p. 1385-94.
112. Kuhlemeier, K.V., J.B. Palmer, and D. Rosenberg, Effect of liquid bolus consistency and delivery method on aspiration and pharyngeal retention in dysphagia patients. Dysphagia, 2001. 16(2): p. 119-22.
113. Vilardell, N., et al., A Comparative Study Between Modified Starch and Xanthan Gum Thickeners in Post-Stroke Oropharyngeal Dysphagia. Dysphagia, 2016. 31(2): p. 169-79.
114. Patch, C., Thickened fluids: Factors affecting wastage. Advances in Speech Language Pathology, 2009. 5(2): p. 73-77.
115. Finestone, H.M., et al., Quantifying fluid intake in dysphagic stroke patients: a preliminary comparison of oral and nonoral strategies. Arch Phys Med Rehabil, 2001. 82(12): p. 1744-6.
116. Baijens, L.W. and R. Speyer, Effects of therapy for dysphagia in Parkinson's disease: systematic review. Dysphagia, 2009. 24(1): p. 91-102.
117. Abdelhamid, A., et al., Effectiveness of interventions to directly support food and drink intake in people with dementia: systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr, 2016. 16: p. 26.
118. Loeb, M.B., et al., Interventions to prevent aspiration pneumonia in older adults: a systematic review. J Am Geriatr Soc, 2003. 51(7): p. 1018-22.
119. Lim, D.J., et al., A randomised trial of the effect of different fluid consistencies used in the management of dysphagia on quality of life: a time trade-off study. Age Ageing, 2016. 45(2): p. 309-12.
120. Cichero, J.A., Thickening agents used for dysphagia management: effect on bioavailability of water, medication and feelings of satiety. Nutr J, 2013. 12: p. 54.
121. Matta, Z., et al., Sensory characteristics of beverages prepared with commercial thickeners used for dysphagia diets. J Am Diet Assoc, 2006. 106(7): p. 1049-54.
122. Horwarth, M., A. Ball, and R. Smith, Taste preference and rating of commercial and natural thickeners. Rehabil Nurs, 2005. 30(6): p. 239-46.
123. Germain, I., T. Dufresne, and K. Gray-Donald, A novel dysphagia diet improves the nutrient intake of institutionalized elders. J Am Diet Assoc, 2006. 106(10): p. 1614-23.
124. Foley, N., et al., Energy and protein intakes of acute stroke patients. J Nutr Health Aging, 2006. 10(3): p. 171-5.
125. Hines, S., et al., Thickened fluids for people with dementia in residential aged care facilities. Int J Evid Based Healthc, 2010. 8(4): p. 252-5.
126. Langmore, S.E. and J.M. Pisegna, Efficacy of exercises to rehabilitate dysphagia: A critique of the literature. Int J Speech Lang Pathol, 2015. 17(3): p. 222-9.
127. Speyer, R., et al., Effects of therapy in oropharyngeal dysphagia by speech and language therapists: a systematic review. Dysphagia, 2010. 25(1): p. 40-65.
128. Vose, A., et al., Dysphagia Management in Acute and Sub-acute Stroke. Curr Phys Med Rehabil Rep, 2014. 2(4): p. 197-206.
129. Antunes, E.B. and N. Lunet, Effects of the head lift exercise on the swallow function: a systematic review. Gerodontology, 2012. 29(4): p. 247-57.
130. Shaker, R., et al., Augmentation of deglutitive upper esophageal sphincter opening in the elderly by exercise. Am J Physiol, 1997. 272(6 Pt 1): p. G1518-22.
131. Shaker, R., et al., Rehabilitation of swallowing by exercise in tube-fed patients with pharyngeal dysphagia secondary to abnormal UES opening. Gastroenterology, 2002. 122(5): p. 1314-21.
132. Logemann, J.A., et al., A randomized study comparing the Shaker exercise with traditional therapy: a preliminary
33
study. Dysphagia, 2009. 24(4): p. 403-11.
133. Don Kim, K., et al., Effects of neck exercises on swallowing function of patients with stroke. J Phys Ther Sci, 2015. 27(4): p. 1005-8.
134. Woo, H.S., S.Y. Won, and K.Y. Chang, Comparison of muscle activity between two adult groups according to the number of Shaker exercise. J Oral Rehabil, 2014. 41(6): p. 409-15.
135. Leigh, J.H., et al., Influence of the chin-down and chin-tuck maneuver on the swallowing kinematics of healthy adults. Dysphagia, 2015. 30(1): p. 89-98.
136. Young, J.L., et al., The Sequence of Swallowing Events During the Chin-Down Posture. Am J Speech Lang Pathol, 2015. 24(4): p. 659-70.
137. Shanahan, T.K., et al., Chin-down posture effect on aspiration in dysphagic patients. Arch Phys Med Rehabil, 1993. 74(7): p. 736-9.
138. Terre, R. and F. Mearin, Effectiveness of chin-down posture to prevent tracheal aspiration in dysphagia secondary to acquired brain injury. A videofluoroscopy study. Neurogastroenterol Motil, 2012. 24(5): p. 414-9, e206.
139. Vanderwegen, J., et al., The influence of age, sex, bulb position, visual feedback, and the order of testing on maximum anterior and posterior tongue strength and endurance in healthy belgian adults. Dysphagia, 2013. 28(2): p. 159-66.
140. Fei, T., et al., Age-related differences in tongue-palate pressures for strength and swallowing tasks. Dysphagia, 2013. 28(4): p. 575-81.
141. Butler, S.G., et al., The relationship of aspiration status with tongue and handgrip strength in healthy older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2011. 66(4): p. 452-8.
142. Steele, C.M. and J.A. Cichero, Physiological factors related to aspiration risk: a systematic review. Dysphagia, 2014. 29(3): p. 295-304.
143. Robbins, J., et al., The effects of lingual exercise in stroke patients with dysphagia. Arch Phys Med Rehabil, 2007. 88(2): p. 150-8.
144. Steele, C.M., et al., Outcomes of tongue-pressure strength and accuracy training for dysphagia following acquired brain injury. Int J Speech Lang Pathol, 2013. 15(5): p. 492-502.
145. Steele, C.M., et al., A Randomized Trial Comparing Two Tongue-Pressure Resistance Training Protocols for Post-Stroke Dysphagia. Dysphagia, 2016. 31(3): p. 452-61.
146. El Sharkawi, A., et al., Swallowing and voice effects of Lee Silverman Voice Treatment (LSVT): a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002. 72(1): p. 31-6.
147. Troche, M.S., et al., Aspiration and swallowing in Parkinson disease and rehabilitation with EMST: a randomized trial. Neurology, 2010. 75(21): p. 1912-9.
148. Park, J.S., et al., Effects of expiratory muscle strength training on oropharyngeal dysphagia in subacute stroke patients: a randomised controlled trial. J Oral Rehabil, 2016. 43(5): p. 364-72.
149. Park, J.S., D.H. Oh, and M.Y. Chang, Effect of expiratory muscle strength training on swallowing-related muscle strength in community-dwelling elderly individuals: a randomized controlled trial. Gerodontology, 2017. 34(1): p. 121-128.
150. Plowman, E.K., et al., Impact of expiratory strength training in amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve, 2016. 54(1): p. 48-53.
151. Reyes, A., et al., Respiratory muscle training on pulmonary and swallowing function in patients with Huntington's disease: a pilot randomised controlled trial. Clin Rehabil, 2015. 29(10): p. 961-73.
152. Hind, J.A., et al., Comparison of effortful and noneffortful swallows in healthy middle-aged and older adults. Arch Phys Med Rehabil, 2001. 82(12): p. 1661-5.
34
153. Huckabee, M.L., et al., Submental surface electromyographic measurement and pharyngeal pressures during normal and effortful swallowing. Arch Phys Med Rehabil, 2005. 86(11): p. 2144-9.
154. Hiss, S.G. and M.L. Huckabee, Timing of pharyngeal and upper esophageal sphincter pressures as a function of normal and effortful swallowing in young healthy adults. Dysphagia, 2005. 20(2): p. 149-56.
155. Jang, H.J., et al., Effortful swallow enhances vertical hyolaryngeal movement and prolongs duration after maximal excursion. J Oral Rehabil, 2015. 42(10): p. 765-73.
156. Clark, H.M. and N. Shelton, Training effects of the effortful swallow under three exercise conditions. Dysphagia, 2014. 29(5): p. 553-63.
157. Felix, V.N., S.M. Correa, and R.J. Soares, A therapeutic maneuver for oropharyngeal dysphagia in patients with Parkinson's disease. Clinics (Sao Paulo), 2008. 63(5): p. 661-6.
158. Logemann, J.A., Treatment of oral and pharyngeal dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2008. 19(4): p. 803-16, ix.
159. Doeltgen, S.H., et al., Evaluation of manometric measures during tongue-hold swallows. Am J Speech Lang Pathol, 2009. 18(1): p. 65-73.
160. Umeki, H., et al., Effects of a tongue-holding maneuver during swallowing evaluated by high-resolution manometry. Otolaryngol Head Neck Surg, 2009. 141(1): p. 119-22.
161. Oh, J.C., et al., Exercise using tongue-holding swallow does not improve swallowing function in normal subjects. J Oral Rehabil, 2012. 39(5): p. 364-9.
162. Byeon, H., Effect of the Masako maneuver and neuromuscular electrical stimulation on the improvement of swallowing function in patients with dysphagia caused by stroke. J Phys Ther Sci, 2016. 28(7): p. 2069-71.
163. McCullough, G.H., et al., Effects of Mendelsohn maneuver on measures of swallowing duration post stroke. Top Stroke Rehabil, 2012. 19(3): p. 234-43.
164. McCullough, G.H. and Y. Kim, Effects of the Mendelsohn maneuver on extent of hyoid movement and UES opening post-stroke. Dysphagia, 2013. 28(4): p. 511-9.
165. Fujiwara, S., et al., Effect of supraglottic and super-supraglottic swallows on tongue pressure production against hard palate. Dysphagia, 2014. 29(6): p. 655-62.
166. Kasahara, T., et al., The efficacy of supraglottic swallow as an indirect swallowing exercise by analysis of hyoid bone movement. Tokai J Exp Clin Med, 2009. 34(3): p. 72-5.
167. Ohmae, Y., et al., Effects of two breath-holding maneuvers on oropharyngeal swallow. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1996. 105(2): p. 123-31.
168. Carnaby, G., G.J. Hankey, and J. Pizzi, Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke: a randomised controlled trial. Lancet Neurol, 2006. 5(1): p. 31-7.
169. Sia, I., et al., Hyoid and laryngeal excursion kinematics - magnitude, duration and velocity - changes following successful exercise-based dysphagia rehabilitation: MDTP. J Oral Rehabil, 2015. 42(5): p. 331-9.
170. Crary, M.A., et al., Functional and physiological outcomes from an exercise-based dysphagia therapy: a pilot investigation of the McNeill Dysphagia Therapy Program. Arch Phys Med Rehabil, 2012. 93(7): p. 1173-8.
171. Carnaby-Mann, G.D. and M.A. Crary, McNeill dysphagia therapy program: a case-control study. Arch Phys Med Rehabil, 2010. 91(5): p. 743-9.
172. Malandraki, G.A., et al., The Intensive Dysphagia Rehabilitation Approach Applied to Patients With Neurogenic Dysphagia: A Case Series Design Study. Arch Phys Med Rehabil, 2016. 97(4): p. 567-574.
35
173. Carnaby-Mann, G.D. and M.A. Crary, Examining the evidence on neuromuscular electrical stimulation for swallowing: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2007. 133(6): p. 564-71.
174. Tan, C., et al., Transcutaneous neuromuscular electrical stimulation can improve swallowing function in patients with dysphagia caused by non-stroke diseases: a meta-analysis. J Oral Rehabil, 2013. 40(6): p. 472-80.
175. Chen, Y.W., et al., The effects of surface neuromuscular electrical stimulation on post-stroke dysphagia: a systemic review and meta-analysis. Clin Rehabil, 2016. 30(1): p. 24-35.
176. Park, J.S., et al., Effects of neuromuscular electrical stimulation combined with effortful swallowing on post-stroke oropharyngeal dysphagia: a randomised controlled trial. J Oral Rehabil, 2016. 43(6): p. 426-34.
177. Terre, R. and F. Mearin, A randomized controlled study of neuromuscular electrical stimulation in oropharyngeal dysphagia secondary to acquired brain injury. Eur J Neurol, 2015. 22(4): p. 687-e44.
178. Pisegna, J.M., et al., Effects of non-invasive brain stimulation on post-stroke dysphagia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Neurophysiol, 2016. 127(1): p. 956-968.
179. Yang, S.N., et al., Effectiveness of Non-invasive Brain Stimulation in Dysphagia Subsequent to Stroke: A Systemic Review and Meta-analysis. Dysphagia, 2015. 30(4): p. 383-91.
180. Doeltgen, S.H., et al., Transcranial non-invasive brain stimulation in swallowing rehabilitation following stroke--a review of the literature. Physiol Behav, 2015. 143: p. 1-9.
181. Jayasekeran, V., et al., Adjunctive functional pharyngeal electrical stimulation reverses swallowing disability after brain lesions. Gastroenterology, 2010. 138(5): p. 1737-46.
182. Vasant, D.H., et al., Pharyngeal Electrical Stimulation in Dysphagia Poststroke: A Prospective, Randomized Single-Blinded Interventional Study. Neurorehabil Neural Repair, 2016. 30(9): p. 866-75.
183. Suntrup, S., et al., Electrical pharyngeal stimulation for dysphagia treatment in tracheotomized stroke patients: a randomized controlled trial. Intensive Care Med, 2015. 41(9): p. 1629-37.
184. Scutt, P., et al., Pharyngeal Electrical Stimulation for Treatment of Poststroke Dysphagia: Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Stroke Res Treat, 2015. 2015: p. 429053.
185. Bath, P.M., et al., Pharyngeal Electrical Stimulation for Treatment of Dysphagia in Subacute Stroke: A Randomized Controlled Trial. Stroke, 2016. 47(6): p. 1562-70.
186. Ebihara, S., et al., Thermal taste and anti-aspiration drugs: a novel drug discovery against pneumonia. Curr Pharm Des, 2014. 20(16): p. 2755-9.
187. Hamamoto, T., et al., Localization of transient receptor potential vanilloid (TRPV) in the human larynx. Acta Otolaryngol, 2009. 129(5): p. 560-8.
188. Alvarez-Berdugo, D., et al., Localization and expression of TRPV1 and TRPA1 in the human oropharynx and larynx. Neurogastroenterol Motil, 2016. 28(1): p. 91-100.
189. Shin, S., et al., The Effect of Capsaicin-Containing Food on the Swallowing Response. Dysphagia, 2016. 31(2): p. 146-53.
190. Ebihara, T., et al., Capsaicin and swallowing reflex. Lancet, 1993. 341(8842): p. 432.
191. Ebihara, T., et al., Capsaicin troche for swallowing dysfunction in older people. J Am Geriatr Soc, 2005. 53(5): p. 824-8.
192. Rofes, L., et al., Effect of oral piperine on the swallow response of patients with oropharyngeal dysphagia. J Gastroenterol, 2014. 49(12): p. 1517-23.
193. Rofes, L., et al., Natural capsaicinoids improve swallow response in older
36
patients with oropharyngeal dysphagia. Gut, 2013. 62(9): p. 1280-7.
194. Ortega, O., et al., A Comparative Study Between Two Sensory Stimulation Strategies After Two Weeks Treatment on Older Patients with Oropharyngeal Dysphagia. Dysphagia, 2016. 31(5): p. 706-16.
195. Nakazawa, H., et al., Risk of aspiration pneumonia in the elderly. Chest, 1993. 103(5): p. 1636-7.
196. Kobayashi, H., et al., Levodopa and swallowing reflex. Lancet, 1996. 348(9037): p. 1320-1.
197. Arai, T., et al., Cabergoline and silent aspiration in elderly patients with stroke. J Am Geriatr Soc, 2003. 51(12): p. 1815-6.
198. Nakagawa, T., et al., Amantadine and pneumonia. Lancet, 1999. 353(9159): p. 1157.
199. Nakagawa, T., et al., Sputum substance P in aspiration pneumonia. Lancet, 1995. 345(8962): p. 1447.
200. Nakayama, K., K. Sekizawa, and H. Sasaki, ACE inhibitor and swallowing reflex. Chest, 1998. 113(5): p. 1425.
201. He, M., et al., Depressed involuntary swallowing and risk of pneumonia. J Am Geriatr Soc, 2004. 52(6): p. 1032-3.
202. Arai, T., et al., ACE inhibitors and pneumonia in elderly people. Lancet, 1998. 352(9144): p. 1937-8.
203. Caldeira, D., et al., Risk of pneumonia associated with use of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2012. 345: p. e4260.
204. Lee, J.S., et al., Does Low Dose Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor Prevent Pneumonia in Older People With Neurologic Dysphagia--A Randomized Placebo-Controlled Trial. J Am Med Dir Assoc, 2015. 16(8): p. 702-7.