Operative Anatomie: Bauchraum, Retroperitonealraum, Darm · Recessus splenicus = lienalis der Bursa omentalis Recessus superior der ... Incisura ligamenti teretis Ligamentum triangulare

Operative Anatomie: Bauchraum, Retroperitonealraum, Darm

S. Guzmána* und P. AlkenbaSantiago de Chile, ChilebUrologische Klinik, Universitätsklinikum Mannheim, Mannheim, Deutschland

1 Bauchraum

Der Bauchraum wird durch das Mesocolon transversum und das Colon transversum in Oberbauch undUnterbauch geteilt (Abb. 1).

Im Unterbauch liegt das große Netz (Omentum majus) frei und mobil €uber dem ebenfalls mobilenD€unndarm und dem Kolonrahmen (Abb. 2 und 3). Nach vorangegangenen Laparotomien könnenOmentum, D€unndarm und mobile Abschnitte des Kolons untereinander und an sämtlichen Stellen desAbdomens fixiert sein, von der vorderen Bauchwand bis zu jedem beliebigen Ort auf dem Retroperito-neum.

Das Omentum majus geht von der großen Magenkurvatur aus und wird in dem Abschnitt bis zumColon transversum als Lig. gastrocolicum bezeichnet (Abb. 4a). Es besteht aus einem vorderen undeinem hinteren Blatt, zwischen denen ein häufig nur teilweise ausgebildeter freier Raum, der Recessusinferior der Bursa omentalis liegt (Abb. 4b). Das hintere Blatt ist dem Colon transversum avaskulärangeheftet. Das Lösen dieser Verbindungen zum Colon transversum öffnet die Bursa omentalis und denZugang zummittleren Retroperitoneummit Truncus coeliacus, Pankreas, Nebenniere und oberen Nieren-pol links (Abb. 5a, b).

Urologisch wichtig wird die vaskuläre Versorgung des Omentum majus (Abb. 4a), wenn es zurAbdeckung kritischer Operationsgebiete benutzt wird (retroperitoneale Anastomosen, Morbus Ormond,Fisteln im kleinen Becken): Es wird von den Vasa gastroomentales sinistra und dextra versorgt, die mitden Rami omentales ein vaskuläres Netzwerk mit Kollateralen bilden, die aber inkonstant ausgebildetsind. Mobilisiert und gestielt wird das Omentum – losgelöst vom Colon transversum – an den kräftigerenVasa gastroomentales dextra (Abb. 6).

2 Retroperitonealraum und Darm

Der urologisch am häufigsten interessierende Retroperitonealraum (Abb. 7) ist von ventral her gesehen in3 Bereichen nicht von den Bauchorganen direkt abgedeckt und dort durch einfache Inzisionen zugäng-lich:

1. vom inneren Leistenring rechts nach kranial lateral des Colon ascendens und der rechten Niere bis €uberden rechten Nierenoberpol, das Ligamentum hepatorenale bis an und €uber die V. cava;

2. vom inneren Leistenring links nach kranial lateral des Colon descendens und der linken Niere bis in dieNähe der linken Nierenmitte bis zum Ligamentum phrenocolicum;

3. unter dem angehobenen D€unndarmkonvolut vom inneren Leistenring rechts nach kranial medial desColon ascendens €uber V. cava und Aorta bis hoch zur Plica duodenojejunalis.

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Die UrologieDOI 10.1007/978-3-642-41168-7_239-1# Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

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Über die dargestellten Bereiche ist in der Mehrzahl der urologischen Eingriffe im Retroperitonealraumein guter Zugang möglich.

Bei der retroperitonealen Lymphadenektomie (RPLA), Nebennierenprozessen oder Tumorthromben inder V. cava kann es erforderlich sein, den Zugang in den Retroperitonealraum des Oberbauchs zuerweitern. Die Wege gehen dann durch die Bursa omentalis oder €uber die Leberkuppe.

Der am weitesten kranial gelegene Retroperitonealbereich ist der Abschnitt zwischen Leber undZwerchfell, durch den die V. cava superior in den Thoraxraum zieht. Sie ist dort, wo die Leberveneneinm€unden, in die Leber eingebettet, aber selten ganz von Lebergewebe umgeben. Werden die bindege-webigen Verbindungen zwischen Leberkuppe und Zwerchfell – das Lig. triangulare dextrum, das Lig.coronarium und ggf. auch das kleinere Lig. triangulare sinistrum durchtrennt, wird die V. cava mit den€ublicherweise 3 Lebervenen frei zugängig (Abb. 8a, b).

Unter dem Peritoneum liegt eine d€unne Faszie, die den gesamten Retroperitonealraum, auch den nichtprimär zugänglichen, inklusive der großen Gefäße und Gefäßabgänge €uberzieht. In Höhe der Nieren istsie als Fascia praerenalis das vordere der beiden Blätter der Fascia renalis (Gerota-Faszie), deren zweites,hinteres Blatt die kräftigere Fascia retrorenalis ist (Abb. 9).

Dieser, den Retroperitonealraum bedeckenden Faszie, liegt ventralwärts eine zweite Faszie gegen€uber(nicht dargestellt in Abb. 9), die das Fettgewebe von lateral rechts unter dem Colon ascendens bis zurRadix mesenterii bedeckt. Der Darm kann deshalb in einem präformierten Spaltraum vom Retroperito-

4. SW 15. V. brachiocephalica (anonyma) sinistra6. Aorta ascendens7. A. pulmonalis sinistra8. Ventriculus dexter9. Atrium sinistrum10. Aorta descendens11. Aorta abdominalis12. Truncus coeliacus13. A. mesenterica superior14. V. renalis sinistra15. A. iliaca communis (sinistra)16. V. lienalis17. Pancreas (Corpus)18. Gaster: a) Fundus b) Antrum19. Duodenum20. Hepar (Lobus sinister)21. Jejunum22. Vesica urinaria23. Rectum24. Vagina25. M. erector spinae26. M. rectus abdominis

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ab

Abb. 1 a Sagittalschnitt durch Abdomen und Becken in der Medianebene, b CT Sagittalschnitt durch den Rumpf in derMedianebene. (Aus Zilles und Tillmann 2010)


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nealraum abgehoben werden (Cattell-Manöver) (Abb. 10a). Auch Duodenum und Pankreas sind soteilweise intraperitonealisierbar (Kocher-Manöver), so wie es ansatzweise f€ur den Zugang zur V. cavabei der rechtsseitigen Nephrektomie nötig wird (Abb. 10b, c). Auch linksseitig ist eine ähnliche Mobi-lisation des Kolons möglich (Abb. 10d).

So kann das gesamte Darmkonvolut von der retroperitonealen Unterlage gelöst werden, bis es nur noch5 Fixpunkte hat:

– intestinal: kaudal das Rektosigmoid, kranial den Übergang vom Duodenum zum Pylorus;– vaskulär: median die Arteria mesenterica inferior, mediokranial den Truncus coeliacus und rechts

kranial das Ligamentum hepatoduodenale mit V. portae, A. hepatica propria und Ductus choledochus.

Ligamentum teres hepatis

Ligamentum falciforme hepatis

Fundus vesicae biliaris = felleae

Ligamentum gastrocolicum

Vasa gastroomentalia = gastroepiploica

Rami omentales

Caecum

Vasa epigastrica inferiora

Ileum

Linea arcuata

Umbilicus

Lobus sinister hepatis

Pars pylorica

Corpus

Curvatura major

Colon transversum

Gaster =Ventriculus

Omentum majus

Colon descendens

Jejunum

Plica umbilicalis lateralis = epigastrica

Plica umbilicalis medialis

Plica umbilicalis mediana

Abb. 2 Baucheingeweide. (Aus Tillmann 2005)


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Die ausgiebige rechtsseitige Mobilisation ist auch dadurch möglich, dass die Gefäßversorgung dergenannten Organe von einer Zentralregion, dem Truncus coeliacus bzw. der A. mesenterica superiorausgeht (Kap. ▶Operative Anatomie: Gefäße, Lymphsystem, Nerven).

Alles ist entwicklungsgeschichtlich einfach verständlich (Abb. 11); die Darmabschnitte vom distalenDuodenum bis zum distalen Drittel des Colon transversum entstehen aus dem Mitteldarm. Die weiterdistalen Darmabschnitte werden aus dem Enddarm gebildet mit der k€urzeren, tiefer abgehendenA. mesenterica inferior, die die identische Mobilisation auf der linken Seite begrenzt, weil sie auch Sigmaund oberes Rektum versorgt.

Im Prinzip wird nach Lösen vom Retroperitonealraum, Durchtrennung der Ligamenta hepatocolicumund phrenocolicum und Ablösen des Omentum vom Colon transversum der Zustand wie in Abb. 11

Falte des Ureter

Flexura duodenojejunalis

Recessus duodenalis inferior

Plica duodenalis inferior

Mesenterium

und Mesoappendix = Mesenteriolum

Appendix vermiformis

Falte der A. iliaca communis

Falte des Ductus deferens

Omentum majus

Colon transversum

Plica duodenalis superior

Recessus paraduodenalis

Recessus duodenalis superior

Vorwölbung der linken Niere

Plica paraduodenalis

Colon descendens

Radix mesenterii

Mesocolon sigmoideum

Colon sigmoideum

Falte der Vasa testicularia

Recessus intersigmoideus

Vesica urinaria und Plica umbilicalis mediana

Ileum

Caecum

Jejunum

Abb. 3 Baucheingeweide mit hochgeschlagenem Omentum und seitlich verlagertem D€unndarm. (Aus Tillmann 2005)


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http://link.springer.com/SpringerLink:ChapterTarget

A. gastrica sinistra

Truncus coeliacus

A. splenica = lienalis

A. hepatica communis

V. portae hepatis

A. gastrica dextra

A. gastroduodenalis

V. gastroomentalis dextra

A. gastroomentalis dextra

Colon ascendens

Colon transversum

Omentum majus

Rami gastrici

Rami omentales

Pancreas und Duodenum

Gaster

Aa. gastricae breves

A. und V. gastroomentalis sinistra

Ligamentum phrenicocolicum


Splen = Lien und Ligamentum gastrosplenicum = gastrolienale

Ligamentum falciforme hepatis (res.) und Ligamentum teres hepatis (res.)

A. hepatica propria

Ligamentum hepatoduodenale des Omentum minus

Pars superior des Duodenum

A. und V. gastroomentalis dextra

Flexura coli dextra

Rami omentales

Bursa omentalis

Ligamentum hepatogastricumdes Omentum minus

Gaster = Ventriculus


Dorsales Blatt des Omentum majus

Ventrales Blatt des Omentum majus

Colon transversum

Recessus inferior der Bursa omentalis

Mesocolon transversumRecessus inferior der Bursa omentalis

A. und V. splenica = lienalis

Pancreas

a

b

Abb. 4 a Magen, Duodenum, Omentum, Kolon und Arterien aus dem Truncus coeliacus zu Magen und Omentum.b Sagittalschnitt durch den mittleren Bereich der Bursa omentalis und die angrenzenden Organe. (Aus Tillmann 2005)


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Lebervenena

b

Duodenum

a. und v. mesenterica superior

Pankreas

Ligamentumphrenicosplenicum= phrenicolienale– Schnittrand –


M. suspensorius duodeni undLigamentum suspensorium duodeni = Treitz’scher Muskelund Treitz’sches Band

Pars horizontalis = inferior duodeni

A. und V. splenica = lienalis

V. portae hepatis

Ligamentum hepatoduodenale res. A. gastrica sinistra in der Plica gastropancreatica

A. hepatica propria A. hepatica communis

Ductus hepaticuscommunis

A. pancreatico-duodenalis superior

A. pancreatico-duodenalis inferior

A. und V. mesen-terica superior

A. gastroduodenalis

Ligamentum hepatoduodenale

(res.)

Ductus cysticus

Abb. 5 a Peritoneum parietale (grau), Anheftungsstellen der Bauchorgane (weiß). b Dorsale Oberbauchorgane („Dr€usen-bauch“). (b aus Tillmann 2005)


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Abb. 6 Omentum majus nach Ablösung von der großen Magenkurvatur


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Recessus splenicus = lienalis der Bursa omentalis

Recessus superior der Bursa omentalis

Pars ascendens duodeni

A. und V. testicularis

Recessus intersigmoideus

Rectum

Mesenterium des Colon sigmoideum

Sulci = Recessus paracolici

Anheftungsfeld des Colon descendens

Mesocolon transversum

Ligamentum phrenicocolicum

Ren sinister


Vv. hepaticae

V. cava inferior

Ligamentum hepatorenale

Foramen epiploicum= omentale,Winslow’sches Foramen

Pylorus

Anheftungsfeld des Caecum

Ureter

Ligamentum hepatoduodenale

Pars descendens duodeni und Caput pancreatis

Anheftungsfeld des Colon ascendens

Radix mesenterii

Lig. triangulare dextrum Lig. coronarium hepatis Lig. triangulare sinistrum

Abb. 7 Peritoneum parietale (beige-braun) und die Anheftungsareale der Abdominalorgane (hellgrau)


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V. cava inferiorArea nuda = Pars affixaV. portae hepatis

Lig. triangularesinistrum.

a

b Lig. coronariumhepatis

Ligamentum venosum= Arantius’sches Band

Lobus caudatus

Ligamentum teres hepatis

Ligamentum falciforme

Fissura ligamenti teretis

Processus papillaris

A. hepatica propriaDuctus choledochus

Tuber omentale

Lobus hepatis sinister

Incisura ligamenti teretis

Ligamentum triangularedextrum

Ligamentum venae cavae

Processus caudatus

Ductus cysticus

Lobus hepatis dexter

Margo inferior

Vesica biliaris = fellea

Lobus quadratus

Abb. 8 a Exposition der retrohepatischen V. cava nach Lebermobilisation. (Aus Bachmann et al. 2005). bR€uckseite der Lebermit den Verbindungen zum Zwerchfell und der V. cava. (Aus Tillmann 2005)


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Peritoneum visceralePeritoneum parietaleFascia transversalisFascia renalis

Pancreas und V. splenica = lienalis

V. cava inferior undAorta abdominalis

Colon descendens

Ren sinister

Duodenum

M. psoas majorM. quadratuslumborum

Fascia transversalis

Capsula adiposa

Capsula fibrosa

Corpus adiposum pararenale M. latissimus dorsi

vorderes Blatt

hinteres Blatt

Hepar

Fascia renalis

Abb. 9 Querschnitt durch das Abdomen in Höhe des linken Nierenhilus (Aus Tillmann 2005)


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1 Duodenum 2 Pankreas 3 Niere 4 Ureter5 Iliacalgefäße 6 Colon transversum 7 Omentum

a b

c d

1 Milz 2 Niere 3 Ureter 4 Aorta 5 Iliacalgefäße6 Colon descendens 7 Omentum

Duodenum

Colonascendens

Caecum

Appendixvermiformis

Ileum

Colondescendens

ColonsigmoideumRektum

Pankreas

Ureter

Abb. 10 a Aufsicht auf den Retroperitonealraum nach rechtsseitiger Darmmobilisation (Catell-Manöver). b Zugang zumrechtsseitigen und mittleren Retroperitonealraum. c Organe im rechtsseitigen und mittleren Retroperitonealraum. d Aufsichtauf den Retroperitonealraum nach linksseitiger Darmmobilisation


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Abb. 11 Entwicklung der Positionen von Magen, Omentum, D€unn- und Dickdarm von der 6. Woche bis zur späten Fetal-periode


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praktisch wiederhergestellt. Diese Möglichkeit ist operationstechnisch von Bedeutung, weil so derZugang zum gesamten Retroperitonealraum frei wird, oder wenn größere Abschnitte des Colondescendens oder Sigma reseziert werden m€ussen, aber auch wenn einzelne Dickdarmabschnitte wiez. B. Zökum oder Transversum fernab von ihren urspr€unglichen anatomischen Standorten zur Harnab-leitung eingesetzt werden sollen.

3 Zusammenfassung

– Zugang zum Retroperitonealraum in 3 Bereichen, die nicht von den Bauchorganen direkt abgedecktsind: vom inneren Leistenring rechts nach kranial lateral von Colon ascendens und rechter Niere bis€uber rechten Nierenoberpol, Ligamentum hepatorenale bis an und €uber V. cava; vom inneren Leisten-ring links nach kranial lateral von Colon descendens und linker Niere bis Nähe der linken Nierenmittebis zum Ligamentum phrenocolicum; unter angehobenem D€unndarmkonvolut vom inneren Leisten-ring rechts nach kranial medial des Colon ascendens €uber V. cava und Aorta bis hoch zur Plicaduodenojejunalis.

– Darm: rechtsseitige Mobilisation (Cattell-Manöver).

Literatur

Bachmann A et al (2005) Tumor nephrectomy with vena cava thrombus. BJU Int 95(9):1373–1384Tillmann BN (2005) Atlas der Anatomie des Menschen, Springer, Berlin, Heidelberg, New YorkZilles K, Tillmann BN (2010) Anatomie. Springer, Berlin


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