Onkologické ošetrovateľstvo

PhDr. Oľga Štípalová

Onkologické ochorenia Ročne zomiera vo svete viac ako 5 mil.ľudí Na Slovensku ročne ochorie cca 22 tisíc Postihuje ľudí všetkých vekových kategórií Všetky rasy, obidve pohlavia Držia si druhé miesto v príčinách smrti Sú príčinou DPN, invalidity Presun do nižších vekových kategórií Problém : medicínsky, ošetrovateľský, celospoločenský, ekonomický, osobný (predovšetkým) Detské zhubné ochorenia tvoria asi 1%

Onkologické ochorenia „negatívny imidž“ Tradične spájané s bolesťou,

utrpením a ťažkým zomieraním Pokrok v diagnostike, liečbe, vo

vývoji nových účinných liečiv 50 % ochorení je vyliečiteľných Ostatné sú liečiteľné – pacienti

dlhodobo prežívajú

Onkologické ochorenia

Zameranie zdravotníkov: Na účinnú prevenciu Na skvalitnenie protinádorovej liečby Na multidisciplinárnu spoluprácu so

všetkými medicínskymi odbormi

Koncepcia odboru

Klinická onkológia – medicínsky odbor zaoberajúci sa epidemiológiou,

prevenciou, skríningom, diagnostikou, liečbou, výskumom a prognózou zhubných ochorení.

Úzko spolupracuje s radiačnou onkológiou, so všetkými chirurgickými a internistickými odbormi, s vyšetrovacími zložkami.

Radiačná onkológia

Medicínsky odbor, liečebná metóda, ktorý sa zaoberá teóriou a praxou liečebnej aplikácie ionizujúceho

žiarenia. Vychádza z vedeckých poznatkov rádiobiológie, rádiofyziky a radiačných techník, ktoré aplikuje pri rôznych chorobných stavoch, predovšetkým pri liečbe zhubných nádorov.

Onkologické ošetrovateľstvo

Zaoberá sa ošetrovateľskou starostlivosťou o pacientov so zhubným nádorovým ochorením v ambulantnom, ústavnom alebo domácom prostredí.

Zameriava sa na uspokojovanie potrieb pacienta a riešenie aktuálnych alebo potenciálnych problémov súvisiacich so základným ochorením.

Diagnostika

Anamnéza Fyzikálne vyšetrenie Laboratórne vyšetrovacie metódyHematologické, biochemické,

cytologické, histologickéZobrazovacie metódy (RTG,CT,MR,PET,

SONO)

Klinická klasifikácia zhubných nádorov TNM

Určuje anatomický rozsah nádorového ochorenia pomocou troch kategórií

T – tumor N – nodus M – metastáza Umožňuje plánovanie liečby Pomáha pri vyslovení prognózy Pri hodnotení výsledkov liečby Pri výmene informácií (rôzne pracoviská) Pri výskume

Liečba

4 základné modality Chirurgická Rádioterapia Farmakologická (cytostatická,

hormonálna, imunoterapia, biologická liečba

Podporná

Terminológia Adjuvantná liečba – obyčajne po primárnom

operačnom zákroku s cieľom zničiť prípadné mikrometastázy (RT, CHT, hormóny)

Neoadjuvantná liečba – s cieľom zmenšenia, ohraničenia nádoru, zlepšenia operability (RT, CHT)

Kuratívna liečba – má za cieľ vyliečenie, zničenie všetkých nádorových buniek

Paliatívna liečba – sa uplatňuje vtedy, keď kauzálna liečba sa vyčerpala, zlyhala...cieľom je zachovanie, zlepšenie kvality života, predĺžiť prežívanie

Terminológia

Symptomatická liečba – zameraná na zmierňovanie život obťažujúcich symptómov (bolesť, dušnosť, výživa psychosociálne problémy...)

Terminálna starostlivosť – v poslednej etape života

Komunikácia s onkologickým pacientom

Obojstranne náročná, ťažká Zvlášť po stanovení diagnózy, pri nepriaznivom

priebehu liečby, v terminálnom štádiu Potreba akceptovať bio-psycho- sociálno –

spirituálne a etické aspekty vzťahu (sestra -pacient)

Ovládať rôzne spôsoby komunikácie (verbálnu, neverbálnu )

Vedieť aktívne počúvať pacienta Trpezlivo a láskavo odpovedať na otázky Komunikácia môže terapeutický vzťah zlepšiť ale

aj zhoršiť

Komunikácia s onkologickým pacientom

Oznámenie diagnózy Právo na informácie o zdravotnom

stave Informácie rodinným príslušníkom Informovaný súhlas Komunikácia s príbuznými

(pozostalými)

Rádioterapia

Medicínsky odbor, liečebná metóda Založená na tom, že väčšina nádorových

buniek je citlivejšia na žiarenie než normálne bunky zdravého tkaniva. Cieľovou štruktúrou radiácie je DNA.

Účinok žiarenia – priamy (poškodenie reťazcov DNA). Nepriamy – častejší, dochádza k rádiolýze a vzniknuté radikály H a OH reagujú so štruktúrou DNA, vznikajúce komplexy spôsobujú poškodenie.

Rádiosenzitivita a rádiorezistencia

Citlivosť na žiarenie závisí od : Od histologického typu Od tkaniva z ktorého vychádza Od orgánovej lokalizácie Od rozsahu poškodenia Od ožarovaného objemu

Rádiosenzitivita a rádiorezistencia

Vysoko senzitívne nádory : lymfómy, leukémie, seminómy, meduloblastómy,Wilmsov nádor,dysgerminom, neuroblastómy

Stredne senzitívne : karcinómy Nízko senzitívne : sarkómy a

melanómy

Rozdelenie rádioterapie

Telerádioterapia- transkutánna,externá

Brachyrádioterapia- interná, rádioaktívny zdroj žiarenia sa zavádza priamo do nádoru alebo do jeho bezprostrednej blízkosti.

Ide o skupinu ožarovacích techník, pri ktorej je ožarovaný malý objem vysokou dávkou žiarenia.

Typy brachyterapie

Intersticiálna – prsník, prostata, bronchy

Intrakavitálna – maternica, pošva, mäkké tkanivá

Intraluminálna – pažerák, rektum Povrchová – oko, sliznice, koža

Čo ožarujeme

Tumor Tumor + lymfatickú drenáž Lymfatickú drenáž Lôžko tumoru Lôžko tumoru + LD Metastázy Benígne nádory

Vedľajšie účinky RT

Akútne – dočasné Postradiačný syndróm Poškodenie krvotvorby Reakcie na koži Reakcie na slizniciach : DÚ,

črevá,urogenitálny trakt DÚ – bolestivá mukozitída až tvorba

pablán (ťažkosti s prehĺtaním, znížená chuť do jedla, pálenie, znížená tvorba slín, xerostómia

Vedľajšie účinky RT Črevné komplikácie – bolesti brucha, hnačky,

tenezmy (enteritída, kolitída) Liečba : úprava diéty, analgetiká, antimykotiká,

lieky proti hnačke Urogenitálny trakt – cystitída (pálenie, rezanie,

hematúria ) Liečba : dostatok tekutín, ATB Nauzea a zvracanie Radiačná nefritída – zriedka Reprodukčné orgány – Poškodenie CNS – kortikoidy Poškodenie funkcie štítnej žľazy, oka

Neskoré NÚ RT

Podkožná fibróza – gumovité stuhnutie podkožia

Chron. zmeny na slizniciach (zvraštený MM, postradiačné zmeny v oblasti konečníka, rektovaginálne píšťale

Chronické zmeny na pľúcach Osteorádionekrózy Sekundárne malignity v mieste ožar.

Farmakoterapia

Chemoterapia – liečba cytostatikami Ide o liečbu protinádorovými

liečivami, ktoré nepôsobia selektívne iba na nádorové bunky, ale pôsobia na všetky rýchlo deliace sa normálne bunky (kostné dreň, epitel ..)

Monochemoterapia Kombinovaná chemoterapia Vysokodávková chemoterpia

Spôsoby aplikácie

Systémová CHT – per os, i.v. i.t.,i.m. Regionálna CHT – intraarteriálne,

intrakavitálne (MM), intraperitoneálne, intrapleurálne, intraperikardiálne

Lokálne – vo forme masti, krému, roztoku

NÚ chemoterapie

Rýchlo nastupujúce : anafylaktický šok, alergické, hypotenzia, hypertenzia, kŕče, horúčka, exantém

Nauzea, zvracanie Zápaly, nekrózy (paravenózne) Urátová nefropatia

NÚ po niekoľkých dňoch

Leukopénia – vzniká asi na 7 deň po CHT Asymptomatická alebo spojená s

horúčkou. Vyžaduje okamžitú liečbu ATB, príp. antimykotiká, antivirotiká, aplikáciu rastových faktorov

Trombopénia – aj spolu s leukopéniou Anémia Myelosupresia – toxicita na kostnú dreň

Neskoré NÚ Poškodenie slizníc Kardiotoxicita (antracyklíny) Nefrotoxicita (platinové deriváty) Neurotoxicita – periférne nervy, CNS spôsobujú

brnenie, necitlivosť prstov na rukách a nohách, paralytický ileus (platinové cytostatiká,taxány)

Pľúcna toxicita Hepatotoxicita Reprodukčné orgány : pokles hormónov,

aspermia, predčasná menopauza Alopécia – vlasy, ochlpenie, obočie ... Bolestivé začervenanie dlaní a chodidiel Onycholýza – oddelenie nechtov od lôžka Sekundárne malignity najmä leukémie

Hormonálna liečba

Aplikuje sa u hormón senzitívnych nádorov najmä pri rakovine prsníka a prostaty.

Účinkom je potláčanie fyziologickej produkcie hormónov v tele, alebo blokovanie väzby týchto hormónov na ich receptory.

Miera liečebnej odpovede závisí od počtu hormonálnych receptorov na povrchu bunky a závislosti nádorových buniek na pohlavných hormónoch.

Biologická liečba Aplikácia látok, ktoré sú chemicky zhodné

alebo podobné látkam produkovaným organizmom. V liečbe ich dávka vysoko prekračuje ich fyziologickú produkciu.

I. skupina :rastové faktory (hemopoetické, leukocytárne)

II.imunomodulačné cytokíny – ovplyvňujú imunitu napr. interferony sú cytokíny, ktoré inhibujú množenie vírusov

Interleukin – zasahuje do imunitných dejov

Biologická liečba

III.Monoklonálne protilátky – imunologické procesy sa naštartujú tým, že protilátka sa naviaže na antigén nádorovej bunky čo má za následok jej zničenie (cetuximab, rituximab, trastuzumab, bevacizumab...)

Podporná liečba

Bez intenzívnej podpornej liečby nie je možná komplexná onkologická liečba.

Zameraná je na zmiernenie ťažkostí vyvolaných priamo nádorom alebo protinádorovou liečbou.

Pomáha udržať čo najvyššiu kvalitu života počas liečby.

Zmierňuje psychické a psychosociálne problémy pacientov.

Komplikácie onkologickej liečby

Hematologické Infekčné Gastrointestinálne Malnutrícia Bolesť Psychické

Bolesť

Bolesť – nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok spojený s aktuálnym alebo potenciálnym poškodením tkaniva.

Napriek pokroku v liečbe bolesti až 30% pacientov v čase Dg. a do 80% pacientov v pokročilom štádiu trpí bolesťou

Bolesť v onkológii môže byť prejavom pokročilosti ochorenia.

Príčiny bolesti

Základné (nádorové) ochorenie Diagnostické výkony Terapeutické postupy Bolesti, ktoré nesúvisia s nádorovým

ochorením Bolesť je vždy subjektívna

Vnímanie bolesti Okrem somatických javov, bolesť ovplyvňujú aj

psychologické faktory : obavy v súvislosti s ochorením neistá budúcnosť pri zhoršovaní bolesti strata zamestnania zmena roly v rodine duchovný nepokoj strata spoločenského postavenia strach zo smrti obava zo znetvorenia, zo straty sebestačnosti a

dôstojnosti nespavosť, chronická únava, predráždenosť

Hodnotenie bolesti

Intenzita bolesti a jej zmeny Udalosť, ktorá sprevádza jej vznik Lokalizácia a vyžarovanie Charakter bolesti Faktory ovplyvňujúce bolesť

(zhoršenie, zmiernenie)

Liečba bolesti

Základom je multimodálna farmakologická liečba

Postup podľa analgetického rebríka I. neópiatové analgetiká II. slabé opioidy III. silné opioidy

Zásady podávania analgetík

Postup podľa rebríka step by step Rotácia opioidov Preferencia per os Preferencia retardovaných foriem Pravidelné podávanie Sledovanie nežiaducich účinkov Aktívne riešiť problémy : úzkosť,

depresiu, únavu, nevoľnosť

Zásady podávania analgetík

Priebežne hodnotiť účinok analgetík Využívať hodnotiace škály bolesti Kombinovať s alternatívnymi

metódami liečby bolesti Dokumentovať bolesť

Nežiaduce účinky opioidov

Respiračná depresia Obstipácia Nauzea, zvracanie Retencia moču Kognitívne poruchy Zmätenosť Sedácia Hyperalgézia Kŕče

Farmakologické postupy

Spinálne metódy – zavedenie spinálneho katétra do miešneho kanála

Lokálna a regionálna analgézia PCA pacientom kontrolovaná analg.

Nefarmakologické postupy

Neurochirurgické postupy Stabilizujúce operácie na chrbtici ... Rehabilitácia, protetika Psychoterapia Pastoračná starostlivosť

Neinvazívne spôsoby aplikácie

Per os Nazálne Inhalačne Transdermálne Sublinguálne rektálne

Akútne stavy v onkológii

Neurologické Neurochirurgické Metabolické Chirurgické Syndróm nádorovej lýzy Syndróm HDŽ Perikardiálny výpotok

Etické aspekty v onkológii

Hodnota ľudského života je vymedzená dôstojnosťou ľudskej osoby!

Prospešnosť (beneficiencia) konanie prospechu, dobra počas choroby

Neškodnosť (non-maleficiencia) vylučuje akékoľvek úmyselné i neúmyselné poškodenie, ublíženie

Etické aspekty

Autonómia (svojbytnosť) – rešpektovanie pacienta ako ľudskej bytosti vo všetkých dimenziách

Tiež znamená spolurozhodovanie o sebe, o diagnostike, liečbe

Spravodlivosť (justícia) – nerobiť rozdiely medzi pacientmi, poskytovať optimálnu starostlivosť každému bez

diskriminácie

Etické aspekty

Informovaný súhlas Princíp ľudskej dôstojnosti Princíp potreby a solidarity Princíp vzťahu ceny a dosiahnutého

benefitu Príklady : kto má byť uprednostnený

mladý pred starším? Je dôležitá kvantita života alebo kvalita? Kedy nepodať liečbu alebo kedy ju ukončiť

Etické aspekty

Kedy už neliečiť ? Zvážiť pacientov stav, prognózu, ciele liečebného postupu, vedľajšie účinky liečby, poznať názor lekára, pacienta, verejnosti

Kedy použiť paliatívnu sedáciu, terminálnu sedáciu?

Úcta k zosnulému , k príbuzným (ochrana dôverných informácií o pacientovi, nesúhlas s pitvou, primeraná úcta voči mŕtvemu ľudskému telu)

Starostlivosť o umierajúcich Biologická : liečba bolesti, symptomatická

liečba ostatných telesných ťažkostí, vlastná ošetrovateľská starostlivosť

Biologické potreby : starostlivosť o telo (hygiena, redukcia telesného zápachu, prevencia preležanín...)

Príjem potravy a tekutín – podľa toho v ktorej fáze zomierania sa pacient nachádza

Komplikácie nadmernej výživy: hyperglykémia, zvracanie, dyspeptické ťažkosti, tachypnoe, zvýš.produkcia CO2

Nedostatočná výživa

Úbytok na váhe, svalovej hmoty, zhoršené hojenie rán, poruchy integrity kože, znížená VCP

Výhody dehydratácie : znížená tvorba moču, riziko zvracania, aspirácie, sekrécia v DC, nutnosť odsávania, zvyšuje účinok opioidov

Spánok a odpočinok – zmierňuje bolesti, nerušíme ho nadmernou starostlivosťou

Komfort a pohodlie – čistota prostredia, pomôcok, zabezpečenie súkromia pri ošetrovaní

Primeraný pohybový režim

Správne uloženie na lôžku Zmeny polohy á 2 hod. Prevencia imobilizačného syndrómu Rehabilitácia – prevencia kontraktúr,

ankylóz, aktívne a pasívne cvičenie, masáže

Psychologické potreby

Zamerané sú na zmierňovanie bolesti a odstránenie s nimi súvisiacich stavov : úzkosť, strach, zmätenosť, závislosť na okolí, strach zo samoty, zmena hierarchie životných hodnôt, bezmocnosť, strata ľudskej dôstojnosti, sociálnej roly, kontroly nad sebou, obavy a neistota

Úloha sestry

Aplikácia farmakologickej a nefarmakologickej liečby bolesti

Psychická podpora pacienta Individuálny prístup Potreba lásky a spolupatričnosti :

zabezpečiť prítomnosť blízkych, návštev ...

Láska, nádej, smiech a zmysel pre humor sú zdrojom síl

Sociálne potreby

Zamerané sú : na zmiernenie sociálnej izolácie, účinnú komunikáciu, zabezpečenie sociálnych kontaktov, vytvorenie pozitívnej klímy, riešenie problémov v osobnom živote, potreby individuálnych hodnôt

Uniesť samotu v bolesti je ťažšie ako bolesť sama.

Duchovné a spirituálne potreby

Duchovná podpora v starostlivosti o zomierajúcich má veľký význam.

Duchovné potreby sú zamerané : na hľadanie zmyslu, pocit odpustenia, potrebu lásky, potrebu nádeje.

Ignorovanie duchovných potrieb je extrém, ale aj vnucovanie vlastných názorov a presvedčenia.

Postoj sprevádzajúceho

Kto chce umierajúceho sprevádzať, musí zaujať postoj k sebe samému ( sú to nároky na našu citovú účasť, nie na odborné vedomosti, pacient sa nepýta na naše vzdelanie ale na naše správanie)

Postoj k vlastnej smrti Kto sprevádza umierajúcich musí byť

úprimný

Postoj sprevádzajúceho

Sprevádzajúci musí byť úprimný Byť pripravený brať druhých tak, akí

sú a zriecť sa akéhokoľvek hodnotenia (prijať spôsoby prežívania a správania, treba poznať aj práva zomierajúceho)

Dokumentácia

Dohoda o poskytovaní DOS medzi ADOS a pacientom

Návrh ošetrujúceho lekára Sesterský chorobopis s osobnou a

sociálnou anamnézou Dekurz obsahujúci všetky ošetrenia,

zachytávajúci aktuálny stav pacienta Podklady pre ZP