On-line HDFにおいて膜面積は溶質除去効率を左右 …...On-line HDF において膜面積は溶質除去効率を左右するか～モニタリングの観点から～

On-line HDFにおいて膜面積は溶質除去効率を左右するか

～モニタリングの観点から～

（医）大垣徳洲会病院臨床工学科

（医）大垣徳洲会病院内科1 ）

○久富俊宏清水慎太郎水井新

中野路子旭恵次中川紀子

野口享秀 1 ）

Ogaki Tokushukai Hospital

HDとHDFの違いは？



洗濯に例えると？


HD（つけ置き洗い）


HDF（洗濯機）


HD （つけ置き洗い）

HDF（洗濯機）

透析時間静脈圧脱血Pillow 血流量

透析時間静脈圧脱血Pillow 血流量 TMP

TMPとは（膜間圧力差）


TMP＝（動脈圧＋静脈圧）／２－（透析液入口圧＋透析液出口圧）／２

※実際はTMP＝（静脈圧）－（透析液圧）

静脈圧

透析液圧

TMP

TMPとは（膜間圧力差）


50

-50

100

100

70

-30

0

＋

ー

150

70

-80

補液を増やす →静脈圧

→TMP（膜間圧力差）

→透析液圧


補液速度200ml/minのTMP

血液流量《mi/min》

２３０ →

補液速度《ml/min》

２００ →

静脈圧《mmhg》

９５ →

透析液圧《mmhg》

－３０ →

TMP 《mmhg》

１３０ →




２３０ →


１００ ↓

静脈圧《mmhg》

９５ →


５５ ↑

TMP 《mmhg》

３５ ↓




２３０ →


３０ ↓

静脈圧《mmhg》

９５ →


９５ ↑

TMP 《mmhg》

０ ↓


TMPの変化要因

静脈圧透析液圧 TMP

血流量DOWN

下がる下がる変化なし

血流量UP 上がる上がる変化なし

静脈回路閉塞

上がる上がる変化なし


つまり

TMPの大きな変化要因

補液速度


TMPがなぜ大切なのか？

大量液置換HDFにおける除去目標

β2-ミクログロブリン除去率＞80％

α1-ミクログロブリン除去率 30～40％

アルブミン漏出量 2～4g

－ 1回4～5時間治療における目標－

金成泰大量置換HDF 日本HDF研究会編「HDF療法ハンドブック」14章134-140 南江堂

■人工腎臓にとってせいぜい目標にして張り合えるのは正常の1/10程度の糸球体濾過機能にすぎない。

■人工膜の低分子量蛋白に対する透過特性は、糸球体基底膜に及ばないのだからアルブミン損失が許される最大のレベルで治療モードを設定すべきであろう。

金成泰オンラインHDFが目指すもの腎と透析別冊ハイパフォーマンスメンブレン’95 47-57 1995


当院に通院する維持透析患者6名を対象としたが、評価途中で1名が転院となったため、5名を対象に解析を行なった。

対象

年齢 64.6±9.7歳

透析歴 10.3±5.4年

ドライウエイト 57.2±4.8kg

血清Alb 4.0±0.1g/dL

1回平均除水量 3050±782mL


治療モード：pre on-line HDF 4hr ヘモダイアフィルタ：ABH-15P(1.5m2), ABH-21P(2.1m2)

方法

血液流量 200mL/min

置換液量 24L/session 48L/session

補液流量 100mL/min 200mL/min

総透析液流量 600mL/min 700mL/min

実透析液流量 500mL/min

施行条件


評価項目

■ 除去率：UN, Cr, iP, β2-M, α1-M

※β2-M･α1-MはHt, 血漿ボリューム補正 ■ 除去量・クリアスペース：β2-M, α1-M

■ Alb漏出量

※廃液採取：定量ポンプによる部分貯留(2L/hr) 非イオン性界面活性剤(Tween20)を添加

溶質除去性能

施行中のTMPの推移

60分、120分、180分

統計的検定：student t-test 危険率0.05未満を有意差ありとした。


0

20

40

60

80

100

UN Cr iP β2-m α1-m

(％)

ABH-15P ABH-21P

24L置換

48L置換

除去率

**

*

β2-M α1-M

0

20

40

60

80

100

UN Cr iP β2-m α1-m

(％)

ABH-15P ABH-21P

すべてN.S

β2-M α1-M

mean±SD *：p＜0.05 **p<0.01

24L置換

48L置換

除去量・クリアスペース・Alb漏出量 mean±SD *：p＜0.05 **p<0.01

0

100

200

300

β2-m α1-m

(mg)

0

2

4

6

Alb

(g) p＝0.051

*

除去量クリアスペース漏出量

0

2

4

6

8

10

β2-m α1-m

(L)

*

β2-M β2-M α1-M α1-M

0

100

200

300

β2-m α1-m

(mg)

0

2

4

6

Alb

(g)

すべてN.S

0

2

4

6

8

10

β2-m α1-m

(L)

除去量クリアスペース漏出量

β2-M β2-M α1-M α1-M

施行中のTMPの推移

24L置換 48L置換

0

100

200

300

400

500

1 2 3

15P 21P

0

100

200

300

400

500

1 2 3

15P 21P

(hr) (hr)

(mmHg) (mmHg)

* ** **

* * *


今回、24L置換では、膜面積の増大によって中大分子量物質の除去効率が増大し、48L置換では中大分子量物質の除去効率は増大しなかった。これは、24L置換では「有効膜面積増大の効果」が大きく、48L置換では「TMP低下の影響」が大きかったため、と推察された。 Pre on-line HDFにおける膜面積の変更は、置換液量によってその効果が異なるものと考えられた。

考察


補液速度（ml/min）

置換量 (L)

TMP (mmHg)

α1-M除去率 (%)

100 24L 46 → 56 25.5

200 48L 104 → 144 35.6


ABH-21P

TMPが教えてくれること



①膜の目詰まりを教えてくれる。

②TMPが低ければ中大分子除去も落ちる。

③TMPが高ければ中大分子除去も増える。

TMP


HDF


尿素除去率と同程度

しかしアルブミン漏出が

多くなる

4g

30～40%

大分子量物質をしっかり除去したい

アルブミン漏出を抑えたい

α1-ミクログロブリン除去率

アルブミン漏出量


演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などとして、 ①顧問：なし ②株保有・利益：なし ③特許使用料：なし ④講演料：なし ⑤原稿料：なし ⑥受託研究・共同研究費：なし ⑦奨学寄付金：なし ⑧寄附講座所属：なし ⑨贈答品などの報酬：なし

第19回 HDF研究会ＣＯＩ開示

筆頭発表者名：久富俊宏


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