BAB IPENDAHULUAN

I.1. Latar BelakangOtitis Media Supuratif Kronik atau yang biasa disingkat OMSK merupakan infeksi kronik pada telinga tengah dengan adanya perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah. OMSK di dalam masyarakat Indonesia dikenal dengan istilah congek, teleran atau telinga berair.1Secara umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8 % dan pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia. Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara yang sedang berkembang. Kebanyakan penderita OMSK menganggap penyakit ini merupakan penyakit yang biasa yang nantinya akan sembuh sendiri. Penyakit ini pada umumnya tidak memberikan rasa sakit kecuali apabila sudah terjadi komplikasi. 1-3OMSK mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. Biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe bahaya, namun demikian OMSK tipe aman pun dapat menyebabkan suatu komplikasi apabila terinfeksi kuman yang virulen. Komplikasi ke intrakranial merupakan penyebab utama kematian pada OMSK di negara sedang berkembang, yang sebagian besar kasus terjadi karena penderita mengabaikan keluhan telinga berair. Berdasarkan data WHO pada tahun 2004, meningitis atau radang selaput otak adalah komplikasi intrakranial OMSK yang paling sering ditemukan di seluruh dunia, biasanya mempunyai gejala demam, sakit kepala serta adanya tanda-tanda perangsangan meningen seperti kejang. Kematian terjadi pada 18,6 % kasus OMSK dengan komplikasi intrakranial.2Beberapa hal tersebut di atas menyebabkan pentingnya mengenal pola penyakit yang berhubungan dengan komplikasi ini. Perburukan penyakit dan komplikasi akibat OMSK harus dihindari, dengan demikian perlu ditegakkan diagnosis yang tepat dan dini pada penderita OMSKsehingga penatalaksanaan yang tepat pun dapat segera dilakukan.3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1. Fisiologi PendengaranGetaran suara ditangkap oleh daun telinga yang dialirkan keliang telinga dan mengenai membran timpani, sehingga membran timpani bergetar. Getaran ini diteruskan ke tulang-tulang pendengaran yang berhubungan satu sama lain. Selanjutnya stapes menggerakkan tingkap lonjong (foramen ovale) yang juga menggerakkan perilimf dalam skala vestibuli. Getaran diteruskan melalui membrane Reissener yang mendorong endolimf dan membran basal kearah bawah, perilimf dalam skala timpani akan bergerak sehingga tingkap (foramen rotundum) terdorong ke arah luar.4Skala media yang menjadi cembung mendesak endolimf dan mendorong membran basal, sehingga menjadi cembung kebawah dan menggerakkan perilimf pada skala timpani. Pada waktu istirahat ujung sel rambut berkelok-kelok, dan dengan berubahnya membran basal ujung sel rambut menjadi lurus. Rangsangan fisik tadi diubah oleh adanya perbedaan ion Kalium dan ion Natrium menjadi aliran listrik yang diteruskan ke cabang-cabang n.VII, yang kemudian meneruskan rangsangan itu ke pusat sensorik pendengaran diotak ( area 39-40) melalui saraf pusat yang ada dilobus temporalis.4II.2. Otitis Media Supuratif KronikII.2.1. DefinisiOtitis Media Supuratif Kronik (OMSK) merupakan suatu radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul.1,5II.2.2. Etiologi Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan Downs syndrome. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK. Faktor host yang berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi imun sistemik. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cell-mediated ( seperti pada infeksi HIV) dapat bermanifestasi sebagai sekresi telinga kronis. Faktor resiko OMSK antara lain:1,51. Dari OMA menjadi OMSK: terapi terlambat, terapi tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, immunokompromais, higiene buruk, dan malnutrisi.2. Perforasi membran timpani berukuran luas akibat trauma.3. OME kronis: efusi telinga tengah kronis degenerasi jaringan fibrosa pada membran timpani membran timpani melunak rentan terhadap perforasi, sulit sembuh.II.2.3. PatogenesisBanyak penelitian pada hewan percobaan dan preparat tulang temporal menemukan bahwa adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di belakang hidung (nasofaring) dengan telinga tengah (kavum timpani), merupakan penyebab utama terjadinya radang telinga tengah ini (otitis media). 1,5Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan udara atmosfer). Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek, penampang relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi saluran nafas atas pada anakakan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga lebih sering menimbulkan Otitis Media daripada dewasa.1,5Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah. Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permeabilitas pembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah. Selain itu, adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah. 1,5Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan, epitel skuamosa sederhana, menjadi pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Penyembuhan Otitis Media ditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana.1,5II.2.4.KlasifikasiOMSK berdasarkan perforasi dibagi 2 tipe yaitu: 1,51. OMSK tipe aman (tipe mukosa/ tipe benigna)a.Perforasi sentral: perforasi pada pars tensa dikelilingi sisa membran timpani di tepi perforasi;b. Tanpa kolesteatoma;c. Disebut juga penyakit tubotimpani: perforasi membran timpani memuat mukosa telinga tengah dan tuba Eustachius terpapar namun tidak menyebabkan inflamasi pada mastoid2. OMSK tipe bahaya (tipe tulang/tipe maligna)a.Tahap awal: Perforasi marginal: sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan anulus/sulkus timpanikum; Perforasi atik: perforasi pada pars flaksida;b.Tahap lanjut: Disebut pula penyakit atik-koantral karena mengenai tulang dinding liang telinga luar, atik, antrum, dan sel mastoid; Abses/fistula retroaurikuler; Polip/jaringan granulasi di liang telinga; Kolesteatom: kantong retraksi atau kista epithelial gepeng berisi deskuamasi epitel di telinga tengah (ruang pneumatik pada tulang temporal) yang terus membesar apabila terdapat sumbatan pada liang telinga, dibedakan menjadi dua: Kolesteatoma kongenital: terbentuk saat embrio, membran timpani utuh tanpa tanda infeksi, berupa massa berwarna putih susu hingga tanpa perubahan warna yang ditemukan pada kavum timpani/area petrosus mastoid/sudut serbelopontin; Kolesteatoma akuisita Kolesteatoma akuisita primer: disfungsi tuba tekanan negative telinga tengah invaginasi membran timpani tanpa perforasi, biasa dalam bentuk atik terbentuk kantong dari pars tensa akumulasi epitel. Kolestatoma akuisita sekunder Perforasi membran timpani epitel dari liang telinga/pinggir perforasi masuk ke telinga tengah, biasa lewat perforasi marginal; Infeksi kronis iritasi kronik metaplasia mukosa kavum timpani dari sel kuboid menjadi sel skuamosa;Berdasarkan letak, kolesteatoma dibedakan menjadi: Kolesteatoma pars tensa di kuadran posterior superior erosi prosesus panjang dari inkus, diskontinuitas/gabungan fibrosa sendi inkudo stapedial tuli konduktif. Kolesteatoma atik dari defek pars flaksida erosi dinding luar epitimpanum dan tulamg-tulang pendengaran hingga antrum mastoid.Berdasarkan aktivitas secret:1. OMSK aktif, secret terus keluar dari lobang perforasi;2. OMSK tenang, kavum timpani keringII.2.5.Manifestasi Klinis1. Telinga berair (otorrhoe)Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjarsekretorik telinga tengah dan mastoid.1Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluarmukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya secret biasanya hilang-timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produkdegenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.12. Gangguan pendengaranIni tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Bila tidakdijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai tulang pendengaran masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah.1Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati.1Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi koklea.13. Otalgia ( nyeri telinga)Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan absesotak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.14. VertigoVertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udarayang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlanjut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus OMSKdengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif pada membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga telinga tengah.1II.2.6.Pemeriksaan FisikUntuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai berikut:11. Pemeriksaan AudiometriPada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensorineural, beratnya ketulian tergantung besardan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistim penghantaran suara di telinga tengah.1,2Gangguan pendengaran dapat dibagi dalam ketulian ringan, sedang, sedang berat, dan ketulian total, tergantung dari hasil pemeriksaan (audiometri atau test berbisik). Derajat ketulian ditentukan dengan membandingkan rata-rata kehilangan intensitas pendengaran pada frekuensi percakapan terhadap skala ISO 1964 yang ekivalen dengan skala ANSI 1969. Derajat ketulian dan nilai ambang pendengaran menurut ISO 1964 dan ANSI 1969.1Derajat ketulian Nilai ambang pendengaran:2 Normal : -10 dB sampai 26 Db Tuli ringan : 27 dB sampai 40 dB Tuli sedang : 41 dB sampai 55 dB Tuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dB Tuli berat : 71 dB sampai 90 dB Tuli total : lebih dari 90 dBEvaluasi audiometri penting untuk menentukan fungsi konduktif dan fungsi koklea. Dengan menggunakan audiometri nada murni pada hantaran udara dan tulang serta penilaian tutur, biasanya kerusakan tulang-tulang pendengaran dapat diperkirakan, dan bisa ditentukan manfaat operasi rekonstruksi telinga tengah untuk perbaikan pendengaran. Untuk melakukan evaluasi ini, observasi berikut bisa membantu:1,21. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15-20 dB2. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif30-50 dB apabila disertai perforasi.3. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masihutuh menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB.4. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun keadaan hantaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah.Pemeriksaan audiologi pada OMSK harus dimulai oleh penilaian pendengarandengan menggunakan garpu tala dan test Barani. Audiometri tutur dengan maskingadalah dianjurkan, terutama pada tuli konduktif bilateral dan tuli campur.12. Pemeriksaan Radiologi.Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis nilai diagnostiknya terbatas dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri. Pemerikasaan radiologi biasanya mengungkapkan mastoid yang tampak sklerotik, lebih kecil dengan pneumatisasi lebih sedikit dibandingkan mastoid yang satunya atau yang normal. Erosi tulang, terutama pada daerah atik memberi kesan kolesteatom. Proyeksi radiografi yang sekarang biasa digunakan adalah:11. Proyeksi Schuller, yang memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateraldan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen. Pada keadaan mastoid yang skleritik, gambaran radiografi ini sangat membantu ahli bedah untuk menghindari dura atau sinus lateral.2. Proyeksi Mayer atau Owen, diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur.3. Proyeksi Stenver, memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran akibat kolesteatom.4. Proyeksi Chause III, memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapatmemperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scandapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom, ada atau tidak tulang-tulang pendengaran dan beberapa kasus terlihat fistula pada kanalis semisirkularis horizontal. Keputusan untuk melakukan operasi jarang berdasarkan hanya dengan hasilX-ray saja. Pada keadaan tertentu seperti bila dijumpai sinus lateralis terletak lebihanterior menunjukan adanya penyakit mastoid.II.2.8PenatalaksanaanPenatalaksanaan OMSK yang efektif harus didasarkan pada faktor-faktorpenyebab dan pada stadium penyakitnya. Dengan demikian haruslah dievaluasi faktor-faktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan serta mengganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat ditelinga. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat-obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi.2Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan dapat dibagi atas:2

1. Konservatif2. Operasi

Penatalaksanaan OMSK Benigna TenangKeadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorektelinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.1,2Penatalaksanaan OMSK Benigna AktifPrinsip pengobatan OMSK benigna aktif adalah:1,21. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani (aural toilet)Tujuan aural toilet adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme.Cara pembersihan liang telinga (aural toilet)a. Aural toilet secara kering (dry mopping).Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri antibiotikberbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan di klinik atau dapat juga dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari sampai telinga kering.b. Aural toilet secara basah (syringing)Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah, kemudian dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik. Meskipun cara ini sangat efektif untukmembersihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain dan ke mastoid. Pemberian serbuk antibiotik dalam jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbukantiseptik, misalnya asam boric dengan Iodine.c. Aural toilet dengan pengisapan ( suction toilet)Pembersihan dengan suction pada nanah, dengan bantuan mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini. Kemudian dilakukan pengangkatan mukosa yang berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada orang dewasa yang koperatif cara inidilakukan tanpa anastesi tetapi pada anak-anak diperlukan anastesi. Pencucian telinga dengan H2O2 3% akan mencapai sasarannya bila dilakukan dengan displacement methode.2. Pemberian antibiotika:3Antibiotika/antimikroba topikalTerdapat perbedaan pendapat mengenai manfaat penggunaan antibiotika topikal untukOMSK. Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dengan secret yang banyaktanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Dianjurkan irigasi dengan garam faal agar lingkungan bersifat asam dan merupakan media yang burukuntuk tumbuhnya kuman. Selain itu dikatakan bahwa tempat infeksi pada OMSK sulitdicapai oleh antibiotika topikal. 3Antibiotik topikal sesudah irigasi sekret profus menunjukkan hasil cukup memuaskan, kecuali kasus dengan jaringan patologis yang menetap pada telinga tengah dan kavum mastoid. Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidakdianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik adalah dengan berdasarkan kulturkuman penyebab dan uji resistensi. Obat-obatan topikal dapat berupa bubuk atau tetes telinga yang biasanya dipakai setelah telinga dibersihkan dahulu.Bubuk telinga yang digunakan seperti:31) Acidum boricum dengan atau tanpa iodine2) Terramycin3) Acidum boricum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mgPengobatan antibiotika topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif, dikombinasi dengan pembersihan telinga, baik pada anak maupun dewasa. Neomisin dapat melawan kuman Proteus dan Staphylococcus aureus tetapi tidak aktif melawan gram negatif anaerob dan mempunyai kerja yang terbatas melawan Pseudomonas karena meningkatnya resistensi. Polimiksin efektif melawan Pseudomonas aeruginosa dan beberapa gram negatif tetapi tidak efektif melawan organisme gram positif. Seperti aminoglikosida yang lain, Gentamisin dan Framisetin sulfat aktif melawan basil gram negative. Tidak ada satu pun aminoglikosida yang efektif melawan kuman anaerob.3Biasanya tetes telinga mengandung kombinasi neomisin, polimiksin dan hidrokortison, bila sensitif dengan obat ini dapat digunakan sulfanilaid-steroid tetes mata. Kloramfenikol tetes telinga tersedia dalam acid carrier dan telinga akan sakit bila diteteskan. Kloramfenikol aktif melawan basil gram positif dan gram negative kecuali Pseudomonas aeruginosa, tetapi juga efektif melawan kuman anaerob, khususnya. Pemakaian jangka panjang lama obat tetes telinga yang mengandung aminoglikosida akan merusak foramen rotundum, yang akan menyebabkan ototoksik.3Sebagai catatan, terapi topikal lebih baik dibandingkan dengan terapi sistemik. Tujuannya untukmendapatkan konsentrasi antibiotik yang lebih tinggi. Pilihan antibiotik yang memilikiaktifitas terhadap bakterigram negatif, terutama pseudomonas, dan gram positifterutamaStaphylococcus aureus. Pemberian antibiotik seringkali gagal, hal ini dapat disebabkanadanya debris selain juga akibat resistensi kuman. Terapi sistemik diberikan pada pasienyang gagal dengan terapi topikal. Jika fokus infeksi di mastoid, tentunya tidak dapathanya dengan terapi topikal saja, pemberian antibiotik sistemik (seringkali IV) dapatmembantu mengeliminasi infeksi. Pada kondisi ini sebaiknya pasien di rawat di RS untuk mendapatkan aural toilet yang lebih intensif. Terapi dilanjutkan hingga 3-4 minggusetelah otore hilang.3Antibiotika sistemikPemilihan antibiotika sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan kulturkuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertaipembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan , perlu diperhatikan faktorpenyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut.2Dalam penggunaan antimikroba, perlu diketahui daya bunuh antimikrobaterhadap masing- masing jenis kuman penyebab, kadar hambat minimal terhadap masing-masing kuman penyebab, daya penetrasi antimikroba di masing-masing jaringan tubuhdan toksisitas obat terhadap kondisi tubuh. Berdasarkan konsentrasi obat dan daya bunuh terhadap mikroba, antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama antimikroba dengan daya bunuh yang tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam.2Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin dan ofloksasin) mempunyai aktifvitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan diberikan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi III (sefotaksim, seftazidim dan seftriakson) juga aktif terhadap Pseudomonas, tetapi harusdiberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSKbelum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efekbakterisid untuk kuman anaerob. Metronidazol dapat diberikan pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.3Penatalaksanaan OMSK MalignaPengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknyadilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.1,2,5Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain:1,2,51. Mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy)2. Mastoidektomi radikal3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi4. Miringoplasti5. Timpanoplasti6. Pendekatan ganda timpanoplasti ( Combined approach tympanoplasty)Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membrantimpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaranyang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.2II.3.Meningitis Sebagai Komplikasi Intrakranial OMSKII.3.1.Definisi MeningitisKomplikasi otitis media ke susunan saraf pusat yang paling sering ialah meningitis. Keadaan ini dapat terjadi oleh otitis media akut maupun kronis, serta dapat terlokalisasi, atau umum (general). Walau secara klinik kedua bentuk ini mirip, pada pemeriksaan likuor serebrospinal terdapat bakteri pada bentuk yang umum, sedangkan pada bentuk yang terlokalisasi tidak ditemukan bakteri.1,2Meningitis adalah infeksi akut pada sistem saraf, dimana meninges berfungsi untuk melindungi otak dan medula spinalis. Infeksi dapat disebabkan oleh bakteri, virus dan infeksi lokal misalnya abses otak.1,2II.3.2.PatofisiologiKomplikasi otitis media terjadi apabila sawar pertahanan telinga tengah yang normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke struktur di sekitarnya. Pertahanan pertama ini adalah mukosa kavum timpani yang juga seperti mukosa saluran napas, mampu melokalisasi infeksi. Bila sawar ini runtuh, masih ada sawar kedua, yaitu dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid. Bila sawar ini runtuh, maka struktur lunak disekitarnya akan terkena. Runtuhnya periosteum akan menyebabkan terjadinya abses subperiosteal, suatu komplikasi yang relatif tidak berbahaya. Apabila infeksi mengarah ke dalam, ke tulang temporal, maka akan menyebabkan parese nervus fasialis atau labirinitis. Bila ke arah kranial, akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis, meningitis, dan abses otak.2Bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan granulasi akan terbentuk. Pada otitis media supuratif akut atau suatu eksarsebasi akut penyebaran biasanya melalui osteotromboflebitis (hematogen). Sedangkan pada kasus yang kronis, penyebaran terjadi melalui erosi tulang. Cara penyebaran lainnya adalah toksin masuk melalui jalan yang sudah ada, misalnya melalui fenestra rotundum, meatus akustikus eksternus, duktus perilimfatik, dan duktus endolimfatik.2Dari gejala dan tanda yang ditemukan, dapat diperkirakan jalan penyebaran suatu infeksi telinga tengah ke intrakranial.2Penyebaran hematogenPenyebaran melalui osteotromboflebitis dapat diketahui dengan adanya (1) komplikasi terjadi pada awal suatu infeksi atau eksarsebasi akut, dapat terjadi pada hari pertama atau kedua sampai hari kesepuluh (2) gejala prodromal tidak jelas seperti yang didapatkan pada gejala meningitis lokal. (3) pada operasi, didapatkan dinding tulang telinga tengah utuh, dan tulang serta lapisan mukoperiosteal meradang dan mudah berdarah, sehingga disebut juga mastoiditis hemoragika.2Penyebaran melalui erosi tulangPenyebaran melalui erosi tulang dapat diketahui, bila (1) komplikasi terjadi beberapa minggu atau lebih setelah awal penyakit, (2) gejala prodromal infeksi lokal biasanya mendahului gejala infeksi yang lebih luas, misalnya parese nervus fasialis ringan yang hilang timbul mendahului parese nervus fasialis yang total, atau gejala meningitis lokal mendahului meningitis purulen, (3) pada operasi dapat ditemukan lapisan tulang yang rusak di antara fokus supurasi dengan struktur sekitarnya. Struktur jaringan lunak yang terbuka biasanya dilapisi oleh jaringan granulasi.2Penyebaran melalui jalan yang sudah adaPenyebaran cara ini dapat diketahui bila (1) komplikasi terjadi pada awal penyakit, (2) ada serangan labirinitis atau meningitis berulang, mungkin dapat ditemukan fraktur tengkorak, riwayat operasi tulang atau riwayat otitis media yang sudah sembuh. Komplikasi intrakranial mengikuti komplikasi labirinitis supuratif. (3) pada operasi dapat ditemukan jalan penjalaran melalui sawar tulang yang bukan oleh karena erosi.2Diagnosis komplikasi yang mengancamPengenalan yang baik terhadap perkembangan suatu penyakit telinga merupakan prasyarat untuk mengetahui timbulnya komplikasi. Bila dengan pengobatan medikamentosa tidak berhasil mengurangi gejala klinik dengan tidak berhentinya otorea dan pada pemeriksaan otoskopik tidak menunjukkan berkurangnya reaksi inflamasi dan pengumpulan cairan maka harus diwaspadai kemungkinan terjadinya komplikasi. Pada stadium akut, naiknya suhu tubuh, nyeri kepala atau adanya tanda toksisitas seperti malaise, perasaan mengantuk (drowsiness), somnolen atau gelisah yang menetap dapat merupakan tanda bahaya. Timbulnya nyeri kepala di daerah parietal atau oksipital dan adanya keluhan mual, muntah yang proyektil serta kenaikan suhu tubuh yang menetap selama terapi diberikan merupakan tanda komplikasi intrakranial.1,2Pada OMSK, tanda-tanda penyebaran penyakit dapat terjadi setelah sekret berhenti keluar. Hal ini menandakan adanya sekret purulen yang terbendung.1,2Pemeriksaan radiologik dapat membantu memperlihatkan kemungkinan kerusakan dinding mastoid, tetapi untuk yang lebih akurat diperlukan pemeriksaan CT Scan. Erosi tulang merupakan tanda nyata komplikasi dan memerlukan tindakan operasi segera. CT Scan berfaedah untuk menentukan letak anatomi lesi. Walaupun mahal, pemeriksaan ini bermanfaat untuk menegakkan diagnosis sehingga terapi dapat diberikan secara cepat dan efektif.1,2Untuk melihat lesi di otak, misalnya abses otak, hidrosefalus dan lain-lain dapat dilakukan pemeriksaan CT Scan otak tanpa dan dengan kontras.1,2Komplikasi intratemporalKomplikasi ekstratemporal Komplikasi intrakranial

1. Perforasi membran timpani 2. Labirinitis 3. Paralisis nervus fasialis4. Petrositis5. Mastoiditis akut1. Abses subperiosteal

1. Abses ekstradura/ subdura2. Abses otak3. Empiema subdura4. Tromboflebitis 5. Hidrosefalus otitis

Komplikasiotitsmediasebagaiberikut:2

II.3.3. Gejala KlinisGambaran klinik meningitis biasanya berupa kaku kuduk, kenaikan suhu tubuh, mual, muntah yang kadang-kadang muntahnya bersifat proyektil, serta nyeri kepala yang hebat. Pada kasus yang berat biasanya kesadaran menurun (delirium sampai koma). Pada pemeriksaan klinik terdapat kaku kuduk waktu difleksikan dan terdapat tanda kernig positif. Biasanya kadar gula menurun dan kadar protein meninggi di likuor serebrospinal.1,5II.3.4.TatalaksanaSecara umum, pengobatan komplikasi telinga harus mencakup dua hal. Tidak hanya penanganan yang efektif terhadap komplikasinya yang harus diperhatikan tetapi juga usaha untuk penyembuhan infeksi primernya. Seringkali beratnya komplikasi mengharuskan kita menunda mastoidektomi sampai keadaan umum pasien mengizinkan. Di samping itu, bila ada ancaman terhadap terjadinya komplikasi atau bila ditemukan komplikasi pada stadium dini dapat dikontrol dengan cara pengobatan seperti pengobatan untuk penyakit primernya. Singkatnya, pengobatan terdiri dari pemberian antibiotik dosis tinggi secepatnya, penatalaksanaan operasi infeksi primer di mastoid pada saat yang optimum, dan bedah saraf bila diperlukan. Karena kerjasama bedah saraf dan otologi telah dijalin pada saat pemeriksaan pasien, maka hal tersebut harus dipertahankan untuk mendapatkan hasil yang maksimum.1,2Pengobatan antibiotika pada komplikasi intrakranial sulit, karena adanya sawar darah otak yang menghalangi banyak jenis antibiotika untuk mencapai konsentrasi yang tinggi di cairan serebrospinal. Dulu sering dipakai cara pemberian penisilin intratekal untuk mempertinggi konsentrasi penisilin, tetapi ternyata terlalu mengiritasi, sehingga sekarang biasanya diberikan derivat penisilin dosis tinggi secara intravena. Pasien harus dirawat dan diberikan antibiotika dosis secara intravena. Pemberian antibiotika dimulai dengan ampisilin 4 x 200-400 mg/kgBB/hari, kloramfenikol 4 x -1 g/hari untuk orang dewasa atau 60-100 mg/kgBB/hari untuk anak. Pemberian metronidazol 3 x 400-600 mg/hari juga dapat dipertimbangkan.1,2Antibiotika yang diberikan disesuaikan dengan kemajuan klinis dan hasil biakan dari sekret telinga ataupun likuor serebrospinal. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan laboratorium, foto mastoid, tomografi komputer kepala yang terutama untuk melihat kemungkinan terdapat abses otak, serta konsultasi ke bagian saraf atau saraf anak. Bila pada tomografi komputer terlihat tanda-tanda ensefalitis atau abses intrakranial, maka pasien dikonsulkan ke bagian bedah saraf untuk dilakukan tindakan bedah otak untuk drainase dengan segera. Mastoidektomi dapat dilakukan bersama-sama atau kemudian. Bila bagian bedah saraf tidak melakukan bedah segera, maka pengobatan dilanjutkan sampai 2 minggu, kemudian dikonsulkan kembali ke bagian bedah saraf. Mastoidektomi dilakukan sebelum atau sesudah bedah saraf melakukan operasi otak. Bila pada saat itu keadaan umum pasien buruk atau suhu tinggi, maka mastoidektomi dilakukan dengan analgesia lokal.1,2Bila pada tomografi komputer tidak terlihat abses otak dan keadaan umum pasien baik, maka segera lakukan mastoidektomi dengan analgesia umum atau analgesia lokal. Bila keadaan umum pasien buruk atau suhu tetap tinggi, maka pengobatan medikamentosa dilanjutkan sampai 2 minggu, kemudian segera dilanjutkan dengan mastoidektomi yang dilakukan dalam analgesia lokal.1Bila pemeriksaan tomografi komputer tidak dapat dibuat, maka pengobatan medikamentosa diteruskan sampai 2 minggu untuk kemudian dilakukan mastoiodektomi. Bila keadaan umum pasien tetap buruk atau suhu tinggi maka mastoidektomi dilakukan dengan analgesia lokal.2Terapi bedah idealnya dilakukan pada stadium dini komplikasi. Dalam prakteknya hal tersebut merupakan masalah untuk menentukan saat yang optimum. Hal yang ikut menentukan keputusan yang diambil tindakan bedah atau tidak adalah diagnosis, kondisi pasien, dan respons pasien terhadap pengobatan antibiotika. Rangsangan yang kontinu dari kolesteatoma di mastoid dapat menyebabkan meningitis berulang atau progresivitas abses otak. Oleh sebab itu, kontrol terhadap penyakit primernya merupakan suatu keharusan untuk penyembuhan yang lengkap. Seringkali drainase empiema subdura atau abses otak harus didahulukan, tetapi mastoidektomi harus segera dilakukan setelah kondisi pasien mengizinkan.1,2,5Pendekatan bedah mastoidektomi harus dapat menjamin eradikasi seluruh jaringan patologik di mastoid. Maka sering diperlukan mastoidektomi modifikasi radikal, walaupun kadang-kadang mastoidektomi simpel yang baik dapat dipakai. Tujuan operasi ini adalah memaparkan dan mengeksplorasi seluruh jalan yang mungkin digunakan oleh invasi infeksi. Tulang yang melapisi sinus sigmoid haris ditipiskan dan dibuang. Lempeng dura posterior pada segitiga Trautman harus ditipiskan dan tegmen mastoid harus dikupas pada setiap kasus.Kecurigaan terhadap penyakit dasar harus timbul dengan adanya jaringan tulang yang nekrotik atau jaringan granulasi yang kadang-kadang diselimuti oleh eksudat purulen. Dura biasanya tampak kuat dan biru atau kemerahan, sinus biasanya lebih biru. Permukaan dura yang tampak meradang dan berdarah menandakan adanya infeksi. Seringkali dengan membuang lapisan tulang yang nekrotik akan mengalirkan pus dari dalam abses ekstradura atau perisinus.1,2,5Pengobatan meningitis otogenik ini ialah dengan mengobati meningitisnya dulu dengan antibiotik yang sesuai, kemudian infeksi di telinganya ditanggulangi dengan operasi matoidektomi.1,2,5Meningitis diobati terutama dengan pemberian antibiotik. Kemungkinan adanya komplikasi lain seperti abses atau tromboflebitis harus selalu dipikirkan dan harus dilakukan operasi bila hasil pengobatan tidak seperti yang diharapkan. Meningitis otogenik yang berulang sering terjadi dan pada keadaan begini harus dilakukan mastoidektomi dengan tidak mengindahkan tipe penyakit telinganya. Pada kasus begini biasanya terdapat suatu daerah nekrosis tulang kadang-kadang ditemukan suatu abses ekstradural.1,5

BAB IIIKESIMPULAN

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) adalah radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari dua bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. OMSK mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. Komplikasi intrakranial dari OMSK yang paling sering ditemukan adalah meningitis. Gejala klinis dari meningitis dijumpai adanya demam, sakit kepala, kaku kuduk, muntah, perubahan dari status mental ataupun kesadaran menurun. Sedangkan pada otogenik dijumpai adanya otorrhoe, otalgi, gangguan pendengaran, dan vertigo. Pengobatan meningitis otogenik ini ialah dengan mengobati meningitisnya dulu dengan antibiotik yang sesuai, kemudian infeksi di telinganya ditanggulangi dengan operasi matoidektomi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Djaafar, Zainul, Helmi, Ratna R. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI; 2007.h.69 85.2. Braunwald E, et al. Harrisons principles of internal medicine. Edisi ke-17. Amerika Serikat: McGraw-Hill; 2009.3. Nursiah S. Pola kuman aerob penyebab omsk dan kepekaan terhadap beberapa antibiotika di bagian tht fk usu/rsup h. adam malik medan. Medan: Balai Penerbit FK-USU; 2003.4. Ganong W. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-22. Jakarta: EGC; 2008.h.179 85.5. Tanto C, Liwang F, Hanifati S. Kapita selekta kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesclapius; 2014.h.1021-4.1

20

19