OMS Estrategia Mundial Contra Resistencias

7/26/2019 OMS Estrategia Mundial Contra Resistencias

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WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2DISTR:GENERALORIGINAL: ENGLISH

Estrategia mundial

de la OMSpara contenerla resistencia alos antimicrobianos

Organizacin Mundial de la Salud

ESTRATEGIAMUNDIALDELAOMSP

ARACONTENERARESISTENCIAALOSANTIMICROBIANOS

OMS

Se pueden obtener copias del CDS Centro de Recursos de Informacin

Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Genebra 27, Suiza

fax: +41 22 791 42 85 correo-e: [email protected]


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WHO/CDS/CSR/2001.2DISTRIBUCIN: GENERALORIGINAL: INGLS

Estrategia mundialde la OMS

para contenerla resistencia alos antimicrobianos

Organizacin Mundial de la Salud


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Agradecimiento

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) desea expresar su agradecimiento a la Agencia de los Estados Unidospara el Desarrollo Internacional (USAID) por el importante apoyo que le ha prestado, y al Departamento para elDesarrollo Internacional del Reino Unido y al Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar del Japn por haber cola-borado tambin en la elaboracin de este trabajo.

Esta estrategia es resultado del esfuerzo conjunto de toda la OMS, especialmente los grupos orgnicos de Enferme-dades Transmisibles, Tecnologa de la Salud y Productos Farmacuticos, y Salud Familiar y Comunitaria, y delimportante aporte del personal de las oficinas regionales de la OMS y de numerosos asociados que trabajan con laOMS en todo el mundo. En particular, la OMS desea agradecer la importante contribucin de los profesores W.Stamm, M.L. Grayson y L. Nicolle, as como de la Dra. M. Powell, a la redaccin de la estrategia, y la generosidadde sus respectivas instituciones que les permitieron dedicarle tiempo a la OMS en su sede: Departamento deEnfermedades Infecciosas, Centro Mdico Harborview, Universidad de Washington, Seattle, EUA, Departamentode Enfermedades Infecciosas y Epidemiologa Clnica, Centro Mdico Monash, Universidad Monash, Melbourne,Australia; Departamento de Medicina Interna, Universidad de Manitoba, Winnipeg, Canad; Servicio de ControlFarmacutico, Londres, Reino Unido.

La OMS tambin desea agradecer a quienes han participado en las consultas y aportado su experiencia y a laspersonas y organizaciones que han efectuado observaciones valiosas a las versiones preliminares de estedocumento.

Organizacin Mundial de la Salud 2001

El presente documento no es una publicacin oficial de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Aunque la Organizacinse reserva todos los derechos, el documento se puede resear, resumir, reproducir o traducir libremente, en parte o en su totali-dad, pero no para la venta ni con otros fines comerciales.

Las opiniones expresadas por autores cuyo nombre se menciona son de la responsabilidad exclusiva de dichos autores.

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene, incluidoscuadros y mapas, no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condi-cin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Enlos mapas, las lneas discontinuas representan de manera aproximada fronteras de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de determinados productos no implica que laOrganizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos que no se mencionan. Salvo error

u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OMS letra inicial mayscula.Diseo de minimum graphicsImpreso en Suiza


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ndice

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Resumen ejecutivo 1

Resumen de las intervenciones recomendadas 3

Parte A. Introduccin y antecedentes 9

Introduccin 11La resistencia a los antimicrobianos: problema mundial que requiere accin urgente 11

Los problemas mundiales exigen respuestas mundiales 12Aplicacin de la Estrategia Mundial de la Organizacin Mundial de la Salud 13

Antecedentes 15En qu consiste la resistencia a los antimicrobianos? 15Uso apropiado de los antimicrobianos 15Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos 15Prevalencia de la resistencia 16Conclusin 16

Parte B. Uso apropiado de los antimicrobianos y resistencia emergente:

elementos e intervenciones 19

Captulo 1. Pacientes y la comunidad en general 21Captulo 2. Quienes prescriben y dispensan antimicrobianos 25Captulo 3. Hospitales 31Captulo 4. Administracin de antimicrobianos a los animales destinados al consumo humano 37Captulo 5. Gobiernos nacionales y sistemas de salud 41Captulo 6. Desarrollo de medicamentos y vacunas 47Captulo 7. Promocin de los medicamentos 51Captulo 8. Aspectos internacionales de la contencin de la resistencia a los antimicrobianos 55

Parte C. Aplicacin de la Estrategia Mundial de la Organizacin Mundial de la Salud 61

Introduccin 63Establecimiento de prioridades y aplicacin 63

Gua para poner en prctica las intervenciones 66Monitoreo de los resultados 66Resumen 66Intervenciones recomendadas 68Cuadros 72Modelo de marco de referencia sugerido para poner en prtica las intervenciones

fundamentales 77

Bibliografa 83

Apndices 93

Apndice A. Planes de Accin Nacionales 95

Apndice B. Participacin en las reuniones de consulta de la Organizacin Mundialde la Salud 96


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Resumen ejecutivo

Solo recientemente se ha comenzado a ver la resis-tencia como un tema de importancia para la sociedady, desde el punto de vista econmico, como un ele-mento negativo externo al mbito sanitario. La deci-sin individual de tomar frmacos antimicrobianos (yasea decisin del consumidor o de este con la personaque le receta el medicamento) a menudo hace casoomiso de la posicin de la sociedad y del servicio desalud.

En la resolucin WHA51.17 (1) se instaba a losEstados Miembros a que adoptaran medidas encami-nadas a promover el uso de los antimicrobianos demanera apropiada y eficaz con relacin al costo; a pro-hibir su dispensacin sin la prescripcin o receta de unprofesional de la salud calificado; a mejorar las prcti-cas para prevenir la propagacin de las infecciones y laconsiguiente propagacin de agentes patgenos resis-tentes; a reforzar la legislacin para impedir la fabrica-cin, venta y distribucin de antimicrobianosfalsificados y la venta de antibiticos en el mercadoparalelo y a reducir el uso de antimicrobianos en la crade animales destinados al consumo. Tambin se pro-pona que los pases desarrollaran sistemas sosteniblespara detectar agentes patgenos resistentes y vigilaranla cantidad y modalidad de uso de los antimicrobianosy los efectos de las medidas de control.

Desde que se adoptara la resolucin en la AsambleaMundial de la Salud, muchos pases han expresado unacreciente preocupacin por el problema de la resisten-cia a los antimicrobianos, y algunos han elaborado pla-nes nacionales de accin para hacerle frente. A pesar de

que la bibliografa sobre el tema es abundante, se hapublicado poco sobre los costos reales de la resistenciay la eficacia de las intervenciones. Dada esta falta dedatos y de la conciencia creciente de que es necesariotomar medidas inmediatas para evitar un desastrefuturo, cabe preguntarse qu hay que hacer?y cmohacerlo?

La Estrategia Mundial de la OMS para contener laresistencia a los antimicrobianos responde a esas pre-guntas y proporciona un marco de intervenciones des-tinadas a reducir la aparicin y la propagacin demicroorganismos resistentes mediante las siguientes

medidas:

Las infecciones respiratorias agudas, las enfermeda-des diarreicas, el sarampin, el sida, el paludismo y latuberculosis causan ms del 85% de la mortalidad porinfecciones en el mundo. La resistencia de los agentesinfecciosos respectivos a los medicamentos de primeralnea va desde cero hasta casi 100% y, en algunos casos,la resistencia a los frmacos de segunda y tercera lneaafecta significativamente el resultado del tratamiento.A esto se agrega la importante carga de enfermedad querepresentan en todo el mundo las infeccionesnosocomiales resistentes, los nuevos problemas queplantea la resistencia a los frmacos antivirales y losproblemas crecientes de resistencia a los medicamentosentre las enfermedades parasitarias olvidadas que afec-tan a las poblaciones pobres y marginadas.

La resistencia no es un fenmeno nuevo. En un prin-cipio, se reconoci como una curiosidad cientfica yluego como una amenaza a la eficacia del tratamiento.Sin embargo, el desarrollo de nuevas familias deantimicrobianos en las dcadas de 1950 y 1960 y lasmodificaciones de esas molculas en las de 1970 y 1980crearon una falsa sensacin de seguridad y la creenciade que siempre podramos adelantarnos a los agentespatgenos. Al comenzar el nuevo siglo, esa complacen-cia nos est costando muy cara. La generacin de nue-vos antimicrobianos se est estancando y son pocos losincentivos para elaborar otros nuevos que permitancombatir el problema mundial de la resistencia.

La resistencia tiene su costo en dinero, medios desubsistencia y vidas humanas, y pone en peligro la efi-cacia de los programas de atencin de la salud. Recien-

temente se ha sealado que podra llegar a constituiruna amenaza para la estabilidad mundial y la seguridadde los pases. Unos pocos estudios han indicado quelos clones resistentes se pueden reemplazar por otrossusceptibles; sin embargo, en general la resistencia tar-da en revertirse o es irreversible.

La causa principal de la resistencia es el uso de losantimicrobianos. Paradjicamente, la presin selectivasurge de la combinacin del uso excesivo que se obser-va en muchas partes del mundo, especialmente en loscasos de infecciones sin importancia, del uso incorrec-to por falta de acceso a tratamiento apropiado y de la

subutilizacin debido a la falta de recursos financierospara completar los tratamientos.

RESUMENEJECUTIVO


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ESTRATEGIAMUNDIALDELAOMSPARACO

NTENERLARESISTENCIAALOSANTIMICROBIANOS

WHO/CDS/CSR/DRS/2001

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reduccin de la carga de morbilidad y propaga-cin de las infecciones;

mejora del acceso a los antimicrobianos; mejora del uso de los antimicrobianos; fortalecimiento de los sistemas de salud y de su

capacidad de vigilancia;

cumplimiento de los reglamentos y de la legis-lacin;

fomento del desarrollo de nuevos medicamen-tos y vacunas.

La estrategia destaca los aspectos principales de lacontencin de la resistencia y la necesidad de realizarms investigacin para satisfacer la falta de conocimien-tos.

La estrategia est orientada hacia las personas y pre-v intervenciones dirigidas a los grupos interesados enel problema que deben participar en su solucin, esdecir, trabajadores de la salud que recetan anti-microbianos y los que los dispensan, veterinarios, con-sumidores, instancias normativas de hospitales y de lossectores de salud pblica y agricultura, asociacionesprofesionales e industria farmacutica.

La estrategia aborda la resistencia a los anti-microbianos en general y no en relacin con enferme-dades especficas; no obstante, se concentra en laresistencia a los medicamentos antibacterianos.

Gran parte de la responsabilidad de su aplicacinrecaer en cada uno de los pases, y los gobiernos ten-drn que desempear una funcin decisiva en el sumi-

nistro de bienes pblicos tales como informacin, ascomo en la vigilancia, el anlisis de la eficacia en rela-cin con el costo y la coordinacin multisectorial.

Dada la naturaleza compleja del problema, la estra-tegia comprende necesariamente un gran nmero derecomendaciones sobre intervenciones, las cuales de-bern recibir la debida prioridad segn la realidad na-cional. Para contribuir a este proceso, se ha definidoun enfoque para aplicar la estrategia y se han estableci-do indicadores de seguimiento y resultados.

Hay dos elementos indispensables para el xito dela aplicacin de la estrategia y para el seguimiento delas intervenciones. El primero consiste en reconocer quehay un problema causado por la resistencia a losantimicrobianos; el segundo, en que hay que crear gru-pos de estudio intersectoriales nacionales eficaces. Lacooperacin interdisciplinaria internacional tambinser fundamental.

Para contener la resistencia tambin ser indispen-sable mejorar la utilizacin de los antimicrobianos, paralo cual es preciso mejorar el acceso y modificar com-portamientos; cambios que toman tiempo.

Asimismo, ser necesario fortalecer signif ica-tivamente los sistemas de salud en muchos pases, y loscostos de aplicacin de la estrategia no sern desprecia-bles. Sin embargo, esos costos deben compararse con elahorro que se obtendr en el futuro gracias a la conten-cin de la resistencia generalizada a los antimicrobianos.


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Resumen de las intervencionesrecomendadas

nes, como la inmunizacin, la lucha contra los

vectores, el uso de mosquiteros, y otras.

1.3 Ensear a los pacientes medidas sencillas

para reducir la transmisin de la infeccin en

el hogar y en la comunidad, como el lavado

de manos, la higiene alimentaria, y otras.

1.4 Fomentar un comportamiento adecuado e

informado de bsqueda de atencin de la

salud.

1.5 Ensear a los pacientes que existen otras op-

ciones para aliviar los sntomas y desalentar

el inicio del tratamiento por iniciativa propia,

salvo en determinadas circunstancias.

2 QUIENES PRESCRIBEN Y DISPENSAN

Educacin2.1 Educar a todo grupo de personas que pres-

criba o dispense antimicrobianos (incluido el

sector informal) sobre la importancia de usar

adecuadamente estos frmacos y de conte-

ner la resistencia.

2.2 Educar a todos los grupos de personas que

prescriben antimicrobianos sobre la preven-

cin de enfermedades (incluida la inmuniza-

cin) y la lucha contra las infecciones.

2.3 Promover programas educativos sobre el

diagnstico y tratamiento correcto de las in-

fecciones comunes destinados a todas las

carreras (formacin bsica y de posgrado)

para profesionales de la salud, veterinarios y

personal que prescribe y dispensa anti-

microbianos.

2.4 Alentar a todo el que prescribe o dispensa

antimicrobianos a educar a sus pacientes so-

bre el uso apropiado de estos medicamentos

y la importancia de cumplir estrictamente las

indicaciones de la prescripcin.

2.5 Educar a todos los grupos que prescriben o

dispensan antimicrobianos sobre los factores

que pueden influir significativamente en sus

propios hbitos de prescripcin, entre los que

se encuentran los incentivos econmicos, las

actividades de promocin y los estmulos de

la industria farmacutica.

Tratamiento, directrices y formularios2.6 Mejorar la utilizacin de antimicrobianos

RESUMENDELASINTERVENCIONESRECOMENDADAS

Los pacientes, la comunidad en generaly las personas que prescriben ydispensan antimicrobianos

La resistencia a los antimicrobianos ha surgido comoun problema complejo provocado por numerosos fac-tores relacionados entre s, entre los que se destaca eluso de estos frmacos y, especialmente, su uso indebi-

do. A su vez, en el uso de antimicrobianos influyen larelacin entre conocimientos, expectativas einteracciones entre el proveedor de servicios de saludque prescribe y el paciente, incentivos econmicos, ca-ractersticas del sistema sanitario y el entorno normati-vo. En vista de esta complejidad, es necesario contarcon intervenciones coordinadas dirigidas tanto a losprestadores de atencin como a los pacientes. Tambinhar falta cambiar algunas caractersticas importantesdel entorno en que se da la interaccin. Para mejorarlas posibilidades de que estas intervenciones tenganxito, habr que entender bien los siguientes elemen-tos de cada uno de los entornos sanitarios:

qu enfermedades infecciosas y qu problemasde resistencia son importantes

qu antimicrobianos se utilizan y quin los usa

cules son los factores que determinan las mo-dalidades de uso de antimicrobianos

qu ventajas y costos relativos se obtendran almodificar el uso

qu obstculos se enfrentan al cambiar las mo-dalidades de uso

Las intervenciones dirigidas a los prestadores de aten-cin y a los pacientes se tratan por separado (1 y 2)para dar mayor claridad al texto; no obstante, debernrealizarse de manera integrada.

1 LOS PACIENTES Y LA COMUNIDADEN GENERAL

Educacin1.1 Educar a los pacientes y a la comunidad en

general sobre el uso adecuado de los anti-

microbianos.

1.2 Educar a los pacientes sobre la importanciade tomar medidas para prevenir las infeccio-


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mediante la supervisin y el fomento de bue-

nas prcticas clnicas, especialmente de las es-

trategias de diagnstico y de tratamiento.

2.7 Evaluar las prcticas de prescripcin y dis-

pensacin y recurrir a grupos de pares o a

comparaciones con referencias externas paradar retroalimentacin y respaldar las prcti-

cas adecuadas de prescripcin de anti-

microbianos.

2.8 Alentar la formulacin y la aplicacin de pau-

tas y algoritmos de tratamiento para promo-

ver un uso adecuado de los antimicrobianos.

2.9 Investir de autoridad a los responsables de los

formularios de medicamentos para limitar la

prescripcin a un nmero adecuado de

antimicrobianos seleccionados.

Reglamentacin

2.10 Vincular los requisitos de registro profesionalde las personas que prescriben o dispensan

antimicrobianos a requisitos de formacin

continua.

Hospitales

Si bien en su gran mayora el uso de los antimicrobianosse da en la comunidad, en los hospitales se utilizan conmucho ms intensidad, por lo cual esas institucionesrevisten una importancia especial para contener la re-sistencia. En los hospitales, es fundamental establecermtodos integrados para mejorar el uso deantimicrobianos, reducir la incidencia y la propagacinde infecciones nosocomiales y ligar las decisiones tera-puticas con las relativas al suministro de medicamen-tos. Con ese fin ser necesario capacitar a personas clavey asignar recursos a la vigilancia eficaz, la lucha contralas infecciones y el apoyo teraputico.

3 HOSPITALES

Gestin3.1 Establecer programas de control de las infec-

ciones nosocomiales con base en las prcti-

cas ptimas vigentes, que asuman la

responsabilidad de lidiar eficazmente con la

resistencia a los antimicrobianos en los hos-

pitales y garantizar a todos los hospitales el

acceso a tales programas.

3.2 Crear en los hospitales comits teraputicos

eficaces que puedan supervisar el uso de

antimicrobianos en esas instituciones.

3.3 Formular y actualizar peridicamente direc-

trices para el tratamiento y la profilaxis con

antimicrobianos, as como formularios

antimicrobianos hospitalarios.

3.4 Hacer el monitoreo del uso de antimicro-

bianos, incluidas la cantidad y modalidad de

utilizacin, y remitir los resultados registrados

a las personas que prescriben dichos

frmacos.

Laboratorios de diagnstico3.5 Garantizar la disponibilidad de servicios de la-

boratorio microbiolgicos que correspondan

al tipo de hospital , por ejemplo, secundario o

terciario.

3.6 Velar por el desempeo y la garanta de la ca-

lidad de las pruebas de diagnstico, de de-

terminacin microbiolgica y de sensibilidad

de los agentes patgenos fundamentales a

los antimicrobianos, e informar oportuna-

mente sobre los resultados.

3.7 Garantizar el registro de los datos de labora-

torio, de preferencia en una base de datos; el

uso oportuno de los datos para elaborar in-

formes clnicos y epidemiolgicos tiles para

la vigilancia de la resistencia de los agentes

patgenos y las infecciones comunes, y la

comunicacin de los resultados a las perso-

nas que prescriben y al programa de control

de infecciones nosocomiales.

Interaccin con la industria farmacutica3.8 Controlar y vigilar las actividades de promo-

cin de las empresas farmacuticas en el

medio hospitalario, y velar por que esas acti-

vidades proporcionen un beneficio educati-

vo.

Administracin de antimicrobianos a losanimales destinados al consumo

Cada vez hay ms pruebas cientficas que relacionan laadministracin de antimicrobianos a los animales des-tinados al consumo con la resistencia de agentespatgenos comunes a los antimicrobianos. La resisten-cia tiene consecuencias para la salud de los animales y,cuando los agentes patgenos resistentes se introducenen la cadena alimentaria, repercute tambin la salud delos seres humanos. Los factores que inciden en la utili-

zacin de antimicrobianos de esta manera, ya sean te-raputicos, profilcticos o de estimulacin delcrecimiento, son complejos y las intervenciones nece-sarias debern realizarse de forma coordinada. Los prin-cipios bsicos del uso correcto de los antimicrobianos yde la contencin de la resistencia son semejantes a losque se aplican a los seres humanos. Los PrincipiosMundiales OMS para la Contencin de la Resistenciaa los Antimicrobianos en los Animales Destinados alConsumo (2) se adoptaron en Ginebra en una reuninconsultiva de la OMS en junio de 2000 y constituyenun marco de recomendaciones para reducir la adminis-

tracin excesiva e indebida de antimicrobianos a losanimales destinados al consumo humano, con el fin deproteger la salud humana. Los antimicrobianos tam-


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bin se usan corrientemente en otras esferas fuera delmbito de la medicina humana, por ejemplo en horti-cultura y acuicultura, pero sus riesgos para la saludhumana son menos conocidos y no son parte de estedocumento.

4. ADMINISTRACIN DE ANTIMICROBIANOSA LOS ANIMALES DESTINADOS ALCONSUMO HUMANO

Este tema se ha tratado en reuniones de consulta

especficas que culminaron con la elaboracin de

WHO global principles for the containment of

antimicrobial resistance in animals intended for

food(Principios mundiales OMS para la conten-

cin de la resistencia a los antimicrobianos en los

animales destinados al consumo). * Aqu solo se

presenta un resumen de las recomendaciones emi-

tidas, pero en el documento de principios se pu-

blican en su totalidad.

Resumen4.1 Hacer obligatoria la prescripcin de todos los

antimicrobianos que se utilizan en la lucha

contra las enfermedades de los animales des-

tinados al consumo humano.

4.2 Si no se dispone de una evaluacin de su

inocuidad para la salud pblica, habr que

interrumpir o reducir paulatinamente la ad-

ministracin de frmacos para estimular el

crecimiento en los casos en que tales produc-

tos se utilicen tambin para el tratamiento de

seres humanos.

4.3 Crear sistemas nacionales de vigilancia de la

administracin de antimicrobianos a los ani-

males destinados al consumo humano.

4.4 Evaluar la inocuidad de los antimicrobianos

antes de otorgar las licencias. La evaluacin

debercaracterizar la resistencia potencial a

los medicamentos de uso humano.

4.5 Llevar a cabo la vigilancia de la resistencia

para detectar nuevos problemas de salud y

tomar medidas correctivas para proteger la

salud humana.

4.6 Formular directrices dirigidas a los veterina-

rios a fin de reducir la administracin excesi-va e indebida de antimicrobianos a los

animales destinados al consumo humano.

* http://www.who.int/emc/diseases/zoo/

who_global_principles.html

Gobiernos nacionales y sistemas de salud

Las polticas de salud gubernamentales y los sistemasde atencin de la salud en los que las mismas se aplican

son fundamentales para determinar la eficacia de lasintervenciones dirigidas a contener la resistencia a losantimicrobianos. El compromiso nacional de entender

y detener el problema y de designar autoridades y asig-nar responsabilidad tambin son requisitos indispen-sables. Para que una accin sea eficaz, es necesarioelaborar y aplicar una reglamentacin adecuada y asig-nar recursos oportunos para la educacin y la vigilan-cia. La interaccin constructiva con la industria

farmacutica es fundamental para la concesin de li-cencias, la promocin y la comercializacin oportunasde los antimicrobianos existentes y para estimular lageneracin de nuevos medicamentos y vacunas. Paramayor claridad, las intervenciones relacionadas con lainteraccin con la industria aparecen separadamente enlos puntos 6 y 7.

5 GOBIERNOS NACIONALES YSISTEMAS DE SALUD

Actividades de sensibilizacin y

accin intersectorial5.1 Declarar prioridad nacional la contencin de

la resistencia a los antimicrobianos.

Crear un grupo de trabajo intersectorial

nacional (integrado por profesionales de

la salud, veterinarios, peritos agrnomos,

representantes de la industria farmacu-

tica, del gobierno y de los medios de co-

municacin, consumidores y otras partes

interesadas) para sensibilizar acerca de la

resistencia a los antimicrobianos, organi-

zar el acopio de datos y supervisar a los

grupos de trabajo locales. Por razones

prcticas, es posible que estos grupos detrabajo tengan que ser gubernamentales

y que reciban informacin de numerosos

sectores.

Asignar recursos para promover que se

lleven a cabo intervenciones para conte-

ner la resistencia, incluso las que llevan

al uso adecuado de medicamentos

antimicrobianos, el control y la preven-

cin de las infecciones y las actividades

de investigacin.

Elaborar indicadores para el monitoreo y

la evaluacin de los efectos de la estrate-

gia para contener la resistencia a losantimicrobianos.

Reglamentacin5.2 Establecer un sistema de registro eficaz de los

lugares donde se dispensan frmacos anti-

microbianos.

5.3 Exigir receta mdica para obtener medica-

mentos antimicrobianos, salvo en circunstan-

cias especiales en las que podran dispensarse

por recomendacin de otros profesionales de

la salud que hayan recibido capacitacin con

ese fin.

5.4 Relacionar la condicin de frmaco que re-quiere receta mdica con los reglamentos



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que rigen la venta, el suministro, la dispen-

sacin y las actividades de promocin auto-

rizadas de los agentes antimicrobianos, y

establecer mecanismos que le faciliten al

personal de la salud el cumplimiento de las

disposiciones y sistemas para vigilarlo.5.5 Velar por que nicamente se autorice la ven-

ta de los antimicrobianos que cumplan con

las normas internacionales de calidad,

inocuidad y eficacia.

5.6 Obligar por medios legales a que los fabrican-

tes renan datos sobre la distribucin de

antimicrobianos (incluidas la importacin y la

exportacin) e informen al respecto.

5.7 Crear incentivos econmicos para un uso ade-

cuado de los antimicrobianos.

Polticas y directrices

5.8 Elaborar y actualizar constantemente pautasnacionales de tratamiento con antimicro-

bianos y fomentar su aplicacin.

5.9 Establecer una lista de medicamentos esen-

ciales que se ajuste a las pautas nacionales

modelo de tratamiento y garantizar el acce-

so a los medicamentos y su calidad.

5.10 Aumentar la cobertura de inmunizacin y po-

tenciar otras medidas para la prevencin de

enfermedades, de modo que se reduzca la

necesidad de usar antimicrobianos.

Educacin

5.11 Aprovechar al mximo, y mantener la efica-cia, de la lista de medicamentos esenciales y

de las pautas modelo de tratamiento median-

te programas educativos para profesionales

de la salud, estudiantes de medicina y de

posgrado. El contenido de los programas

deber incluir la importancia de usar los

antimicrobianos debidamente y de contener

la resistencia a dichos medicamentos.

5.12 Garantizar que las personas que prescriben

antimicrobianos tengan acceso a la docu-

mentacin autorizada sobre la prescripcin

de cada frmaco especfico.

Vigilancia de la resistencia, uso de losantimicrobianos y carga de morbilidad5.13 Designar o crear laboratorios de referencia

microbiolgica para coordinar una vigilancia

eficaz y epidemiolgicamente acertada de la

resistencia de los agentes patgenos comu-

nes a los antimicrobianos, tanto en la comu-

nidad como en hospitales y otros servicios de

atencin de la salud. Estos laboratorios debe-

ran, por lo menos, cumplir los requisitos de

la recomendacin 3.6.

5.14 Adaptar y aplicar los sistemas modelo de la

OMS para la vigilancia de la resistencia a los

antimicrobianos y garantizar que los datos se

proporcionen al grupo especial de trabajo

nacional e intersectorial, a las autoridades

encargadas de las pautas modelo de trata-miento nacionales y de las pol ticas en

materia de medicamentos y a quienes rece-

tan los frmacos.

5.15 Establecer sistemas para la vigilancia del uso

de antimicrobianos en los hospitales y en la

comunidad, y relacionar los resultados as

obtenidos con los datos sobre la resistencia y

la vigilancia de las enfermedades.

5.16 Establecer sistemas de vigilancia de los prin-

cipales sndromes y enfermedades infeccio-

sas, segn las prioridades del pas, y vincular

esta informacin con otros datos de la vigi-

lancia.

6. DESARROLLO DE MEDICAMENTOSY VACUNAS

6.1 Fomentar la cooperacin entre la industria

farmacutica, entes gubernamentales e ins-

tituciones acadmicas para investigar nuevos

medicamentos y vacunas.

6.2 Estimular los programas de desarrollo de

medicamentos que traten de optimizar los

esquemas teraputicos en cuanto a su

inocuidad, eficacia y riesgo de seleccin de

organismos resistentes.

6.3 Establecer incentivos para que la industria in-

vierta en investigacin y en el desarrollo de

nuevos frmacos antimicrobianos.

6.4 Estudiar el establecimiento o aplicacin de

procedimientos acelerados de autorizacin

para comercializar frmacos nuevos que sean

inocuos.

6.5 Estudiar la aplicacin de un rgimen de me-

dicamentos hurfanos* cuando se disponga

de uno y sea pertinente.

6.6 Otorgar exclusividad, por un tiempo determi-

nado, de las nuevas frmulas e indicaciones

para el uso de antimicrobianos.6.7 Armonizar los derechos de propiedad intelec-

tual para dar proteccin adecuada a las pa-

tentes de nuevos agentes antimicrobianos y

vacunas.

6.8 Buscar f rmulas de asociacin innovadoras

con la industria farmacutica con el fin de

mejorar el acceso a los medicamentos esen-

ciales ms nuevos.

* Medicamento que no tiene inters comercial

para las compaas farmacuticas.


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7 PROMOCIN DE LOS MEDICAMENTOS7.1 Obligar a la industria farmacutica a atener-

se a los cdigos de prcticas nacionales e

internacionales que rigen las actividades de

promocin.

7.2 Garantizar que los cdigos de prcticas na-cionales o internacionales abarquen la publi-

cidad dirigida al consumidor, incluida la

propaganda por Internet.

7.3 Establecer sistemas de vigilancia en relacin

con el cumplimiento de la legislacin sobre

actividades de promocin.

7.4 Identificar y eliminar los incentivos econmi-

cos que fomentan el uso indebido de los

antimicrobianos.

7.5 Crear conciencia entre el personal de salud

que receta frmacos antimicrobianos en

cuanto a que la promocin conforme a la hoja

de datos no constituye necesariamente un

uso adecuado de esos frmacos.

8 ASPECTOS INTERNACIONALES DELA CONTENCIN DE LA RESISTENCIA ALOS ANTIMICROBIANOS

8.1 Fomentar la colaboracin entre gobiernos,

organizaciones no gubernamentales, asocia-

ciones profesionales y organismos internacio-

nales para lograr una aceptacin de que la

resistencia a los antimicrobianos es un asun-

to importante. Esta colaboracin tambin

deber servir para mandar mensajes con-

gruentes, sencillos y exactos sobre la impor-

tancia del uso de los antimicrobianos y sobre

la resistencia a estos frmacos y su conten-

cin, y para aplicar estrategias que permitan

contener la resistencia.

8.2 Considerar que la informacin obtenida por

medio de la vigilancia del uso de antimicro-

bianos y su resistencia es un bien pblico

internacional para la salud al cual todos los

gobiernos deben contribuir.

8.3 Estimular a gobiernos, organizaciones no gu-

bernamentales, asociaciones profesionales y

organismos internacionales a apoyar la orga-

nizacin de redes que cuenten con personal

capacitado e infraestructura adecuada para

asumir una vigilancia epidemiolgica vlidade la resistencia y del uso de antimicrobianos,

con el fin de disponer de informacin que

permita contener ptimamente la resistencia.

8.4 Dar apoyo a la donacin de medicamentos

de acuerdo con las directrices correspondien-

tes de las Naciones Unidas.*

8.5 Fomentar la creacin de equipos de inspec-

cin internacionales que tengan la capacidad

de hacer evaluaciones vlidas de las fbricas

de productos farmacuticos.

8.6 Fomentar una estrategia internacional para

luchar contra la falsificacin de antimicro-

bianos que se ajuste a las directrices de laOMS.**

8.7 Fomentar estrategias innovadoras como in-

centivos para el desarrollo de nuevos produc-

tos farmacuticos y vacunas para las

enfermedades desatendidas.

8.8 Crear una base de datos internacional de or-

ganismos de financiacin de investigaciones

interesados en el tema de la resistencia a los

antimicrobianos.

8.9 Establecer programas nuevos y fortalecer los

existentes para que los investigadores mejo-

ren el diseo, la preparacin y la ejecucin de

proyectos de investigacin sobre la conten-

cin de la resistencia a los antimicrobianos.

* Directrices interorganismos. Directrices sobre do-

nativos de medicamentos, revisin 1999. Ginebra,

Organizacin Mundial de la Salud, 1999. WHO/

EDM/PAR/99.4.

**Counterfit drugs. Guidelines for the development

of measures to combat counterfit drugs. Ginebra,

Organizacin Mundial de la Salud, 1999. WHO/

EDM/QSM/99.1.



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PARTE A

Introduccin yantecedentes


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Introduccin

en frmacos baratos pero ineficaces. Por otro, sepodra utilizar medicamentos ms eficaces y mscaros para dar tratamiento a una fraccin de lapoblacin que lo necesita. La tercera opcin esaumentar el gasto en atencin de la salud.

Cuando el tratamiento no es eficaz, suben loscostos, debido a que se prolonga la enfermedad

y aumenta la frecuencia y el perodo de las hos-pitalizaciones. Adems, los agentes patgenosresistentes presentes en el mbito hospitalariogeneran infecciones nosocomiales, el control delas cuales es caro y su erradicacin, extremada-mente difcil.

La utilizacin de frmacos antimicrobianos fue-ra del mbito de la medicina humana tambintiene repercusiones en la salud de las personas.La prevalencia de microorganismos resistentesentre animales destinados al consumo humanotiene graves consecuencias de ndole financiera,

tanto para el productor agropecuario como parael consumidor. Los agentes patgenos resisten-tes presentes en algunos productos alimentarios,especialmente en la carne, pueden causar infec-ciones humanas cuyo tratamiento es difcil. Aesto se ana la prdida de confianza del pblicoen la inocuidad de los alimentos, que afecta lademanda de tales productos y tiene consecuen-cias potenciales graves para el sector agropecuario.

Gestin de los riesgos y seguridad nacional

La resistencia a los antimicrobianos tambin atentacontra otros avances en el campo de la atencin de lasalud. Como ejemplo cabe mencionar que la infeccinconcurrente con VIH y otros agentes patgenos resis-tentes, por ejemplo, los de la tuberculosis, salmonelosisy otras infecciones de transmisin sexual, puede llevara un avance rpido de la enfermedad del individuo in-fectado; tambin puede tener un efecto multiplicadoren la difusin del agente patgeno resistente al resto dela poblacin. Como consecuencia de esta situacin,aumenta la presin sobre los recursos de atencin de lasalud. En algunas regiones, la aparicin de la resisten-

cia a los antimicrobianos se considera una amenaza fu-tura considerable a la seguridad y estabilidad polticanacionales.

INTRODUCCIN

11

La resistencia a los antimicrobianos:problema mundial que requiereaccin urgente

Las infecciones respiratorias agudas, las enfermedadesdiarreicas, el sarampin, el sida, el paludismo y la tu-berculosis causan ms del 85% de la mortalidad porinfecciones en el mundo (3). La resistencia de los agen-

tes infecciosos respectivos a los medicamentos de pri-mera lnea va desde cero hasta casi 100% y, en algunoscasos, la resistencia a los frmacos de segunda y terceralnea afecta significativamente el resultado del trata-miento. A esto se agrega la importante carga de enfer-medad que representan en todo el mundo las infeccionesnosocomiales resistentes; los nuevos problemas queplantea la resistencia a los frmacos antivirales, y losproblemas crecientes de resistencia a los medicamentosentre las enfermedades parasitarias, como la tripano-somiasis africana y la leishmaniasis.

El aumento masivo del comercio y los movimientoshumanos como consecuencia de la globalizacin hanpermitido que los agentes infecciosos, incluidos losfarmacorresistentes, se propaguen rpidamente. Si bienen los pases ms ricos, en gran parte, todava se puedeconfiar en la eficacia de los medicamentos antimicro-bianos ms nuevos para tratar las infecciones resisten-tes, en muchas otras partes del mundo el acceso a talesfrmacos a menudo es limitado, cuando no se carecede ellos del todo. Por lo tanto, urge tomar acciones,segn se describe a continuacin.

Costo de la resistencia

La aparicin implacable de la resistencia a losantimicrobianos afecta el costo de la atencin de la sa-lud en todo el mundo. Asimismo, la prdida de efica-cia de ciertos tratamientos por causa de la resistencia alos antimicrobianos aumenta el sufrimiento humano,contribuye a la prdida de productividad y, a menudo,a la mortalidad. Si bien la informacin sobre el costode la resistencia es escasa (4), hay cada vez ms consen-so sobre los siguientes puntos:

En muchas regiones, es tan alta la tasa de preva-lencia de la resistencia a los frmacos que se en-cuentran ms al alcance de la mano y son ms

baratos, que la eficacia clnica de tales medica-mentos ya es limitada. Esto presenta decisionesdifciles. Por un lado, se puede gastar el dinero


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La resistencia a los antimicrobianos a menudoes irreversible

Si bien algunos estudios han dado indicacin de que esposible reemplazar los clones resistentes con otros sus-ceptibles (6,7), por lo general la resistencia toma mu-cho tiempo en revertir; tambin puede ser irreversible.Lo anterior es una indicacin de la necesidad de ponertempranamente en prctica intervenciones para dete-ner el desarrollo de resistencia, antes de que se convier-ta en problema. Cuanto antes se tomen estas medidas,ms tardar en surgir y avanzar la resistencia (4). As,habr que intervenir antes de que aumente la prevalen-cia de las infecciones resistentes, y tomar decisionesmientras an sea bajo el nmero de individuos afecta-dos por ese tipo de infeccin. La resistencia a losantibiticos recin se est empezando a ver como unapreocupacin de la sociedad y, desde el punto de vistaeconmico, como un elemento negativo (8,9). La de-

cisin individual de tomar antimicrobianos (decisindel consumidor o de este conjuntamente con la perso-na que le receta el medicamento), por lo general, notoma en cuenta los aspectos sociales ni los que afectanlos servicios de salud.

Las disponibilidad de nuevos frmacosantimicrobianos est en disminucin

La elaboracin de nuevos antimicrobianos que sean efi-caces para combatir agentes patgenos resistentes y deotros mtodos, como vacunas, es vital si se ha de redu-

cir la repercusin de la resistencia en el futuro. No obs-tante, los nuevos productos son caros y su desarrollotoma mucho tiempo. El inters de la industria farma-cutica por la investigacin y el desarrollo de nuevosantimicrobianos se ha ido perdiendo como consecuen-cia de la conquista de las enfermedades infecciosas quese ha logrado en los pases ms ricos, que ha llevado aun cambio en las prioridades de la industria en favorde los frmacos llamados de estilo de vida. Por lo tan-to, a no ser que se logre controlar la aparicin de laresistencia y desacelerarla para prolongar la vida de losmedicamentos actuales, podra llegarse a una falta totalde tratamientos eficaces contra algunos agentes

patgenos en los prximos 10 aos, a raz de la dismi-nucin de la elaboracin de nuevos antimicrobianos.

Los problemas mundiales exigenrespuestas mundiales

No hay duda de que la resistencia a los antimicrobianosconstituye un problema mundial. Lo cierto es que porms eficaces que sean las medidas que se tomen en unpas determinado para contener la resistencia en su pro-pio territorio, no ser posible evitar que los viajeros y elcomercio exterior traigan consigo agentes patgenos

resistentes que entren as al pas. La naturaleza mun-dial de la resistencia requiere una respuesta tambinmundial, no solo desde el punto de vista geogrfico (a

travs de fronteras nacionales), sino debe abarcar tam-bin a todos los sectores afectados. Ya que nadie estexento del problema, todos tendrn que tomar parteen su solucin.

La respuesta de la Organizacin Mundial de la Sa-lud consiste en:

crear conciencia del problema que representa laresistencia a los antimicrobianos

promover el intercambio de informacin sobrela resistencia y la comprensin del problema

dar orientacin estratgica y tcnica sobre inter-venciones que sirvan para contener la resistencia

colaborar con los Estados Miembros para poneren marcha tales intervenciones

estimular la investigacin para llenar los vacosdel conocimiento y mejorar la comprensin de

la resistencia a los antimicrobianos y alentar lainvestigacin y el desarrollo de nuevos agentesantimicrobianos.

Generacin de la Estrategia Mundial de la OMS

A partir de la Resolucin sobre la Resistencia a losAntimicrobianos de 1998 (1), la OMS ha trabajadocon diversos colaboradores para desarrollar la Estrate-gia Mundial de la OMS para Contener la Resistencia,a la cual a lo largo de este documento se llamar Estra-tegia Mundial de la OMS. La estrategia tiene por obje-

to proporcionar a los Estados Miembros un marco dereferencia de intervenciones para estimular la preven-cin de la infeccin, desacelerar la tasa en que surge laresistencia y reducir la propagacin de microorganismosresistentes, todo con el fin de reducir las repercusionesde la resistencia en la salud y los costos de la atencinsanitaria. Simultneamente se espera mejorar el accesoa los frmacos existentes y estimular la formulacin denuevos agentes antimicrobianos. La estrategia se fundaen la opinin de expertos en la materia, en informa-cin publicada sobre el tema y su anlisis realizado porencargo y en deliberaciones de entes nacionales e inter-

nacionales (Anexo B) sobre los factores clave que con-tribuyen a la resistencia a los antimicrobianos y lasintervenciones que la podran llegar a contener. Estosinsumos sirvieron para elaborar una serie de recomen-daciones con los objetivos enunciados anteriormente.La parte B de este documento presenta un resumen dela documentacin que sirve de base a estas recomenda-ciones.

Cabe destacar que an queda mucho por aprendersobre la relacin entre los factores que contribuyen a laaparicin y propagacin de la resistencia y laoptimizacin y eficacia en relacin con el costo de lasbuenas intervenciones. No obstante, la urgencia de la

situacin llama a avanzar en la aplicacin de la Estrate-gia Mundial de la OMS con base en la evidencia de laque se dispone actualmente.


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Aplicacin de la Estrategia Mundial de la OMS

El mtodo que se utilice para aplicar la estrategia es unaspecto fundamental de su eficacia y xito. Gran partede la responsabilidad de poner en prctica intervencio-nes recaer en cada Estado Miembro. Hay ciertas ac-ciones que solo los gobiernos pueden garantizar,incluida la provisin de bienes pblicos, como la infor-macin, la vigilancia y el anlisis de eficacia con res-pecto al costo de las intervenciones, as como lacoordinacin de todos los sectores pertinentes indis-pensables para dar una respuesta eficaz (10). El nme-ro de recomendaciones para contener la resistencia alos antimicrobianos incluidas en este documento es

grande, por lo cual por razones prcticas es necesarioasignarles prioridad y adaptarlas al entorno nacionalrespectivo. Con el fin de facilitar la aplicacin de laEstrategia Mundial de la OMS, en este documento sepresenta un mtodo para seleccionar un conjunto bsi-co de recomendaciones (Parte C). Mas aun, dado que

la resistencia a los antimicrobianos constituye claramen-te una preocupacin mundial, la colaboracin interna-cional y multidisciplinaria es fundamental; aqu sedestacan tambin los elementos en los que esta colabo-racin puede dar mejores resultados (Parte B, Captulo8).

INTRODUCCIN


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Antecedentes

Uso apropiado de los antimicrobianos

La Estrategia Mundial de la OMS define como usoapropiado de los antimicrobianos el uso eficaz en rela-cin con el costo de los antimicrobianos con el cual se

obtiene el mximo efecto clnico-teraputico y simultnea-

mente se minimiza la toxicidad del medicamento y el de-

sarrollo de resistencia microbiana.

Los principios generales que se aplican al uso apro-piado de los antimicrobianos (11) son iguales a los deotros productos medicinales. Un elemento adicional enel caso de los antimicrobianos es que el tratamientoindividual puede repercutir en la salud de la sociedad,como resultado de la presin selectiva ejercida por to-dos los usos de estos frmacos. Adems, el fracaso tera-putico debido a agentes patgenos farmacorresistenteso a superinfecciones aumentan el potencial de disemi-nacin de tales microorganismos en todo un hospital oen la comunidad. A pesar de que este es un riesgo quese corre incluso con el uso apropiado de los anti-microbianos, su uso incorrecto aumenta la presinselectiva total en beneficio de los microorganismosfarmacorresistentes.

La eleccin del medicamento antimicrobiano apro-piado puede ser sencilla en presencia de agentes causalesconocidos o que pueden deducirse con bastante certe-za de la presentacin clnica del paciente. Sin embargo,cuando se carece de un diagnstico microbiolgico fi-dedigno o en casos en que son varios los agentespatgenos causales de una misma presentacin clnica,el tratamiento emprico es comn, y a menudo incluyefrmacos antimicrobianos de espectro amplio. En con-diciones ideales, la eleccin del medicamento debera

hacerse con base en la informacin local o regional dela vigilancia de la resistencia y siguiendo las normas detratamiento. No obstante, la realidad dista mucho delideal.

Vigilancia de la resistencia alos antimicrobianos

La vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos esindispensable para obtener informacin sobre la mag-nitud y las tendencias del problema, y para hacer elseguimiento del efecto de las intervenciones. Las ac-

ciones que se tomen con base en la vigilancia depende-rn de cul sea la cobertura de la compilacin y el anlisisde los datos. Por ejemplo, los datos de la vigilancia lo-

ANTECEDENTES

En qu consiste la resistencia a losantimicrobianos?

La resistencia a los antimicrobianos es un fenmenobiolgico natural. Cada vez que se ha puesto en uso unnuevo agente antimicrobiano en el mbito clnico, ellaboratorio ha detectado a continuacin cepas demicroorganismos resistentes al mismo, es decir, cepas

que pueden reproducirse en presencia de concentra-ciones mayores del frmaco de las que se administra alas personas en dosis teraputicas. Este tipo de resisten-cia puede resultar de una caracterstica de toda la espe-cie o presentarse entre cepas de especies que por logeneral son sensibles, pero desarrollan resistencia pormutacin o transferencia gentica. Los genes resisten-tes codifican varios mecanismos por medio de los cua-les los microorganismos pueden resistir los efectosinhibitorios de agentes antimicrobianos especficos.Tales mecanismos tambin generan resistencia a otrosantimicrobianos de la misma clase y, a veces, a muchoscompuestos de diferentes clases.

Todos los agentes antimicrobianos tienen el poten-cial de seleccionar subpoblaciones de microorganismosfarmacorresistentes. Es ms, con el amplio uso que seda a estos medicamentos, la prevalencia de la resisten-cia a cada frmaco nuevo ha ido aumentando. Si bieneste fenmeno vara de una zona geogrfica a otra ytambin a lo largo del tiempo, lo cierto es que tarde otemprano todo antimicrobiano genera resistencia.

Hay muchas pruebas que avalan la posicin de queel consumo total de antimicrobianos es el elementofundamental de la seleccin de la resistencia. No obs-tante, la relacin entre uso y resistencia no constituye

una simple correlacin, ya que, en particular, poco seconoce sobre la contribucin relativa del modo de em-pleo (dosis, duracin del tratamiento, va de adminis-tracin, intervalo entre dosis) en comparacin con ladel consumo total. Paradjicamente, el uso insuficien-te debido a falta de acceso, dosis inadecuadas, incum-plimiento o productos de mala calidad pueden ser tanimportantes en cuanto a la resistencia como el uso ex-cesivo. Sin embargo, no se discute que el uso inadecua-do de antimicrobianos no da los resultados teraputicosesperados y se asocia con la generacin de resistencia.Por las razones anteriores, el mejorar el uso de estos

frmacos debe ser una prioridad si se ha de controlar laaparicin y diseminacin de la resistencia.

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cal se usarn para orientar la atencin clnica, actuali-zar las normas teraputicas, educar al personal de saludque receta medicamentos y servir de insumo para defi-nir polticas de control de infecciones. La frecuenciacon que se actualiza la informacin sobre la resistenciatambin es importante, ya que puede darse un aumen-

to rpido de la resistencia de un fenotipo determinado,pero los cambios de poltica a menudo son lentos.

Los datos de vigilancia de cobertura nacional pue-den usarse para informar la toma de decisiones polti-cas, para actualizar los formularios nacionales, listas demedicamentos esenciales y pautas teraputicas, y paraevaluar la eficacia de las intervenciones con relacin asu costo. El carcter mundial del problema de la resis-tencia indicara que la compilacin internacional dedatos tambin podra ser de utilidad (Captulo 8).

Sistemas de vigilancia nacionales

La OMS y sus colaboradores han tenido xito en cuan-to a la vigilancia de la resistencia de la tuberculosisfarmacorresistente en muchos pases (12,13). Sin em-bargo, a pesar de que son muchas las actividades que sellevan a cabo para vigilar la resistencia microbiana deotras bacterias, en pocos pases hay redes nacionales bienestablecidas que compilen datos pertinentes y losinformen. En muchos pases en desarrollo y de econo-mas en transicin, ser necesario fortalecer signifi-cativamente los laboratorios de microbiologa y las redesde informacin antes de lograr una vigilancia fidedig-na de la resistencia.

Estandarizacin de los mtodos paradetectar la resistencia

Actualmente, los mtodos para vigilar la resistenciamicrobiana pueden clasificarse en tres tipos: in vivo, invitroy moleculares. El grado en que se usa cada uno deestos mtodos depende del agente patgeno o enfer-medad de que se trate y de las instalaciones disponi-bles. El estndar de oro de la vigilancia de la resistenciaa los medicamentos antipaldicos est dado por losmtodos in vivoo exmenes de eficacia teraputica (14),

pero estos no se usan para el monitoreo de la resisten-cia de otros agentes patgenos. No obstante, la rela-cin del resultado clnico del tratamiento con ladeteccin in vitrode la resistencia es fundamental paraconocer el valor predictivo de las pruebas in vitro.

Los mtodos in vitro son los preferidos para lavigilancia de la resistencia de la gran mayora de lasbacterias patgenas, incluso la de Mycobacte riumtuberculosis. Sin embargo, no hay un mtodo estanda-rizado internacional nico. Hay diversos mtodos quehan adquirido popularidad en distintas partes del mun-do; de hecho, solo en Europa se usan 10 mtodos dife-rentes para evaluar la sensibilidad a los antimicrobianos,

los que llegan a 12 en todo el mundo. La aplicacin decriterios internacionales de garanta de calidad puede

servir para superar las dificultades que podran surgirde la utilizacin de mtodos diversos.

Hay tcnicas modernas que han facilitado el desa-rrollo y la aplicacin de mtodos moleculares para de-terminar la presencia de genes que codifican resistenciaespecfica en los microorganismos. Se usan mayormente

para detectar resistencia genotpica en virus como elVIH y el de la hepatitis B. En el futuro, podran cons-tituir la base de sistemas para vigilar la resistencia a losantivirales. Los mtodos moleculares, sin embargo, uti-lizan tecnologa compleja de la cual no se dispone enmuchas partes.

Seleccin de los pacientes con validezepidemiolgica

En la mayora de los estudios de vigilancia de la resis-tencia actualmente no se aplican mtodos epidemi-olgicos. Las expresiones incidencia y prevalenciatienden a utilizarse indistintamente y, por lo general,se refieren al nmero de aislados resistentes que se de-tecta entre el nmero total de cepas estudiadas. Por elcontrario, desde el punto de vista de la salud pblica,uno de los fines de la vigilancia es detectar la inciden-cia de infecciones resistentes del nmero total de infec-ciones de una poblacin determinada (15). Otro sesgosurge del hecho de que las pruebas de resistencia seaplican a un subconjunto de pacientes que solicita tra-tamiento y que podra tener una mayor posibilidad dehaber tenido fracasos anteriores de su terapia empricau otras complicaciones. Es necesario contar con estu-

dios que apliquen mucho ms rigurosamente laepidemiologa y mtodos de vigilancia activa para co-nocer mejor el impacto de la resistencia. En este senti-do, la vigilancia de la resistencia de la tuberculosis estmucho ms avanzada que la de otras bacterias (12).

La vigilancia de la resistencia a los antimicrobianoses fundamental para comprender las tendencias del fe-nmeno, elaborar guas de tratamiento exactas y carac-terizar debidamente la eficacia de las intervenciones.Sin buena vigilancia, gran parte de los esfuerzos reali-zados para contener la emergente resistencia a losantimicrobianos ser muy difcil.

Prevalencia de la resistencia

La prevalencia de la resistencia vara mucho dentro decada pas, de un pas a otro, y a lo largo del tiempo.

En artculos de revisin publicados recientementepuede encontrarse informacin sobre prevalencia de laresistencia de infecciones respiratorias agudas, enfer-medades diarreicas, paludismo, tuberculosis y gonorrea.

Conclusin

Aunque es difcil calcular cuantitativamente el impac-

to total de la resistencia en la salud, hay datos de re-ciente publicacin que sealan que la morbilidad y la


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mortalidad aumentan cuando se retrasa la administra-cin de tratamientos eficaces para las infecciones cau-sadas por agentes patgenos resistentes. La prolongacinde las enfermedades y la hospitalizacin de los pacien-tes con infecciones resistentes, sumados a otros proce-dimientos y medicamentos que podra ser necesario

administrar, conllevan repercusiones econmicas. Tam-bin puede haber consecuencias econmicas para elpaciente debido a prdida de productividad. Las infec-ciones resistentes a los antimicrobianos de los animalesde consumo humano pueden tener consecuencias eco-nmicas graves tanto para el productor agropecuariocomo para el consumidor.

Por lo dems, la resistencia a los antimicrobianosdesva recursos financieros que podran usarse paramejorar la salud; asimismo, atenta contra el xito de lasacciones emprendidas mundialmente para combatir lasenfermedades infecciosas ms importantes relaciona-das con la pobreza. En vista de lo anterior, el poner en

marcha la Estrategia Mundial de la OMS podra consi-derarse una forma apropiada de gestin de riesgo paraproteger las iniciativas sanitarias actuales y la disponi-bilidad de tratamientos para las generaciones futuras.

ANTECEDENTES


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PARTE B

Uso apropiado de losantimicrobianos y

resistencia emergente:elementos e

intervenciones


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CAPTULO 1

Pacientes y la comunidad en general

Percepciones erradas del paciente

Muchos pacientes son de la idea de que la mayora delas infecciones, al margen de su etiologa, se curan conantimicrobianos y, por lo tanto, esperan que el mdicoles d una receta ante cualquier percepcin de infec-cin. En un estudio realizado por Macfarlane y colabo-radores., 85% de los pacientes crean que sus sntomas

respiratorios eran consecuencia de una infeccin y 87%pensaban que los antimicrobianos serviran para resol-verles el problema. De estos pacientes, un quinto soli-cit especficamente a su mdico que le recetara unantimicrobiano (22). En otro estudio se mostr que en75% de los casos el prestador del servicio de salud res-ponda a la expectativa del paciente de recibir una pres-cripcin (23). Branthwaite y Pechre (24) realizaronuna encuesta de 3610 pacientes, de los cuales ms de50% crean que era necesario recetar antimicrobianospara todas las infecciones del tracto respiratorio, ex-cepto en los casos de resfriado comn. De los pacientesestudiados, 81% esperaba ver una mejora de sus snto-mas respiratorios a los tres das, y 87% crea que sentir-se mejor era una buena razn para suspender eltratamiento antimicrobiano. La mayora de los pacien-tes pensaba que poda guardar el resto del medicamen-to para usar en el futuro. La percepcin de los mdicoscon respecto a las expectativas del paciente tambin sonsumamente importantes (vase el captulo 2).

Tambin hay muchos pacientes que creen que losmedicamentos ms nuevos y ms caros son ms efica-ces que los ms antiguos y en esto coinciden con algu-nos prestadores de atencin sanitaria que recetan ydispensan los frmacos. A menudo esto tiene como con-

secuencia la utilizacin innecesaria de medicamentosms nuevos. Adems de elevar los gastos de la aten-cin, esta prctica estimula la seleccin de resistenciatanto a estos nuevos frmacos como a los ms antiguosde la misma clase.

Los pacientes corrientemente interpretan mal la ac-cin farmacolgica de los agentes antimicrobianos. Laexperiencia seala que mucha gente no sabe la diferen-cia entre esos medicamentos y otras clases de frmacosy, por lo tanto, no puede entender los elementos de laresistencia especficos a los antimicrobianos. En lasFilipinas, se cree que la isoniazida es una vitamina para

el pulmn y las madres la compran en jarabe para losnios con pulmones dbiles, aun cuando no se hayadeterminado la presencia de tuberculosis (25). Los

CAPTULO1.PACIENTESYLA

COMUNIDADENGENERAL

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Recomendaciones para intervenir

Educacin

1.1 Educar a los pacientes y a la comunidad en gene-ral sobre el uso adecuado de los antimicrobianos.

1.2 Educar a los pacientes sobre la importancia de to-mar medidas para prevenir las infecciones, como

la inmunizacin, la lucha contra los vectores, eluso de mosquiteros, y otras.

1.3 Ensear a los pacientes medidas sencillas para re-ducir la transmisin de la infeccin en el hogar yen la comunidad, como el lavado de manos, la hi-giene alimentaria, y otras.

1.4 Fomentar un comportamiento adecuado e infor-mado de bsqueda de atencin de la salud.

1.5 Ensear a los pacientes que existen otras opcionespara aliviar los sntomas y desalentar el inicio deltratamiento por iniciativa propia, salvo en deter-

minadas circunstancias.

Introduccin

Los elementos de la resistencia relacionados con lospacientes tienen un peso importante en el uso inapro-piado de los antimicrobianos y, por lo tanto, contribu-yen a aumentar la prevalencia de la resistenciamicrobiana. En especial, la percepcin del paciente deque la mayora de los episodios de infeccin presuntadebera tratarse con antimicrobianos es un factor queinfluye significativamente en las prcticas de prescrip-

cin del personal de salud que presta la atencin. Asi-mismo, la promocin comercial dirigida por la industriafarmacutica directamente a los consumidores tambininfluye cada vez ms en las expectativas y comporta-miento de los pacientes.

Se cree que los siguientes factores relacionados conlos pacientes contribuyen al problema de la resistenciaa los antimicrobianos:

percepciones erradas

automedicacin

propaganda y promocin

falta de cumplimiento de los regmenes o dosis


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pacientes tampoco se dan cuenta de que muchos nom-bres comerciales corresponden en realidad al mismoproducto, lo cual tiene como consecuencia que se acu-mulan existencia innecesarias de algunos frmacos. Porejemplo, en el sur de la India, en respuesta a la deman-da especfica de los pacientes, una farmacia tena ms

de 25 marcas distintas de cotrimoxazol de las alrededorde 100 que existen (26).

Se ha propuesto que haya una mayor interaccinentre prestadores de servicios de salud y consumidoresen temas de educacin de la salud y sobre medicamen-tos (antimicrobianos) (27). El Programa de Accin dela OMS sobre Medicamentos Esenciales convoc unareunin de consulta sobre la necesidad de educar alpblico en cuanto al uso racional de los medicamentos(28), a raz de la cual se public el documento Rationaldrug use:consumer education and information (29).Este documento trata de los asuntos prcticos y los di-

lemas que plantea la necesidad de dar educacin sobreel uso racional de los medicamentos, las prioridades ycontenido, sus principios bsicos y la poblacin blan-co. En un estudio realizado en Per, que inclua inter-venciones educativas multifacticas dirigidas a lacomunidad, incluso medios de difusin, reuniones caraa cara y adiestramiento sobre el uso de medicamentos,se logr reducir el uso inapropiado de antidiarreicos yantimicrobianos en los casos de diarrea comn (30).

Automedicacin

Esta prctica a menudo se cita como uno de los princi-

pales factores que contribuye a la farmacorresistencia(31). En Brasil, se determin por medio de un estudioque los tres tipos de medicamentos ms usados por al-deanos eran antimicrobianos, analgsicos y vitaminas.La mayora de los antimicrobianos eran recetados porel vendedor de la farmacia o los compraba el pacientesin receta (32), a pesar de que legalmente s deberaexigirse la prescripcin. Adems de la incertidumbreque surge de no saber si el paciente tiene una afeccinque podra mejorarse con tratamiento antimicrobiano,cuando estos se administran por decisin propia delpaciente a menudo se toman en dosis inadecuadas (33);

tambin podran contener una cantidad insuficiente delcompuesto activo, especialmente si se trata de produc-tos falsificados (34), lo cual es muy importante en rela-cin con el tratamiento de enfermedades como latuberculosis.

Propaganda y promocin

La propaganda dirigida al consumidor permite a la in-dustria farmacutica promover sus medicamentos di-rectamente al pblico por medio de la televisin, radio,prensa escrita e Internet. En los lugares donde est per-mitido, esta prctica tiene el potencial de estimular la

demanda aprovechndose de que el consumidor saberelativamente poco sobre las pruebas que favorecen untratamiento sobre otro (35). Los mtodos utilizados

por la propaganda aparentemente son bastante efica-ces, dado que los farmacuticos a menudo pueden adi-vinar qu anuncios se pasaron el da anterior por latelevisin segn los productos especficos solicitados porlos clientes diariamente (31). Un estudio realizado enlos Estados Unidos de Amrica entre mdicos mostr

que, en promedio, en los seis meses anteriores cadamdico haba atendido a siete pacientes que habansolicitado medicamentos de venta con receta, comoresultado de comercializacin directa de la industria alconsumidor (36). Ms del 70% de los mdicos sealque haba recetado productos farmacuticos como re-sultado de la promocin directa de la industria al con-sumidor y que de no ser as, no los habra prescrito.

En una encuesta telefnica de consumidores sobrela promocin directa, un 66% indic que la propagan-da de medicamentos podra dar informacin til; noobstante, 88% tambin dijo que pedira ms informa-

cin sobre el frmaco anunciado en la televisin o en laprensa escrita antes de comprar el producto. Por otraparte, solo un tercio de las personas entrevistadas estu-vo de acuerdo con el enunciado de que la mayora de lagente sabra si la informacin provista en los anunciosera engaosa (37).

En los Estados Unidos, la Administracin de Dro-gas y Alimentos de ese pas anul recientemente variasrestricciones que se aplicaban a la propaganda directaal consumidor y dio ms libertad a la industria farma-cutica para promover las ventajas para la salud de susproductos. Se propuso un perodo de dos aos paraevaluar el impacto e implicaciones de estas normas (27).

La propaganda y promocin tambin pueden usar-se para mejorar el uso adecuado de los antibiticos. Lascampaas de educacin pblica en la India, que recu-rren a medios masivos de comunicacin, como la tele-visin, en algunas regiones parecen haber logrado educaraun a personas analfabetas sobre la resistencia a losantimicrobianos (Bhatia, comunicacin personal).

Las intervenciones relacionadas con los efectos dela propaganda y la promocin se tratan en elCaptulo 7.

Incumplimiento de los regmenes y dosis

En una bsqueda bibliogrfica de 1988, se encontrque se haban publicado en ingls ms de 4000 artcu-los sobre el tema de cumplimiento de las instruccionessobre las dosis de parte del paciente, y que ms de 75%de los trabajos correspondan a los 10 aos anteriores(38). En la mayora de los estudios se informaba quelas principales razones para no seguir las instruccionesal pie de la letra eran que el paciente no las haba en-tendido o que no haba comunicacin de parte del per-sonal de salud (39,40). Los pacientes que no completanel tratamiento tienen ms posibilidades de tener reca-das, desarrollar resistencia y necesitar volverse a tratar.Estas consecuencias se aplican en especial a aquellaspersonas que requieren tratamientos largos, como losde tuberculosis o infeccin por VIH. Se considera que


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los factores ms importantes para la seleccin demicroorganismos resistentes son tratamiento anteriorcon antimicrobianos y la duracin excesiva de lafarmacoterapia (41,42).

Se han usado varios mtodos para asegurar el cum-plimiento de los tratamientos con antimicrobianos,

entre ellos, el uso de combinaciones de dosis fijas parreducir al mnimo el nmero de tabletas o cpsulas; loscalendarios especiales; la presentacin en ampollas oblisters; el tratamiento directamente observado, comoen el caso de la tuberculosis (12,13,43,44); otrasempaquetaduras para guiar el curso del tratamiento consmbolos en las etiquetas, y tratamientos ms sencillos(45,46). El tratamiento acortado estrictamente obser-vado o DOTS/TAES es la estrategia de la OMS paracontrolar la tuberculosis, que ha servido para dismi-nuir significativamente la resistencia adquirida en tor-no a esta enfermedad (47,48). Tambin se ha usado la

educacin del paciente sobre el nombre, dosis, descrip-cin y efectos adversos comunes de su medicacin paraaumentar el grado de cumplimiento de los tratamien-

tos (49) (vanse tambin las recomendaciones delCaptulo 5).

El precio es un elemento poderoso que determinala forma en que los consumidores utilizan losantimicrobianos; las dificultades econmicas puedenllevar a que el tratamiento se suspenda antes de tiem-

po. Por ejemplo, en muchos pases en desarrollo losantimicrobianos se compran en dosis nicas y se to-man por una fraccin del perodo recomendado comoplazo eficaz o hasta que el paciente se siente mejor. Estaprctica tiene el potencial de promover la seleccin demicroorganismos resistentes y, por lo tanto, mas posi-bilidades de que el tratamiento fracase (50,51), lo cuales especialmente importante en el caso de la tuberculo-sis y la endocarditis (43,52). Una forma de mejorar eluso apropiado de los antimicrobianos consiste en elsubsidio econmico gubernamental de algunosantimicrobianos de eleccin. En los lugares donde se

cuenta con seguros mdicos, el cobro de cuotas distin-tas a los pacientes (ms bajas en el caso de los frmacospreferibles) podra promover el uso apropiado.

CAPTULO1.PACIENTESYLA

COMUNIDADENGENERAL


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CAPTULO 2

Quienes prescriben y dispensan

antimicrobianos2.9 Investir de autoridad a los responsables de los

formularios de medicamentos para limitar la pres-cripcin a un nmero adecuado de antimicro-bianos seleccionados.

Reglamentacin

2.10 Vincular los requisitos de registro profesional de

las personas que prescriben o dispensan anti-microbianos a requisitos de formacin continua.

Introduccin

Con el fin de mejorar la salud y disminuir la necesidadde tratamiento con antimicrobianos, el objetivo prin-cipal de las intervenciones debera ser prevenir las in-fecciones. Cuando corresponda, esto deber lograrsemejorando la vacunacin. El uso de antimicrobianosinfluye tanto en el origen de la resistencia como en sumantenimiento. Es ms, una vez que las cepas resisten-tes se dispersan, son muy difciles de reemplazar porsus congneres sensibles a los antimicrobianos. Lasmedidas tempranas destinadas a optimizar las modali-dades de prescripcin y reducir el uso inapropiado sonindispensables. No obstante, la dificultad radica en queson muchos los factores que influyen en la decisin delprestador de servicios de salud en relacin con cundoreceta un antimicrobiano. La importancia de estos fac-tores aparentemente vara segn la zona geogrfica, elentorno social y el sistema de atencin de la salud vi-gente. A menudo, los elementos ms importantes es-tn relacionados entre s. Muchos mtodos tradicionalespara mejorar el uso de antimicrobianos utilizan la en-

trega de informacin correcta sobre los frmacos o lasenfermedades, en el entendido implcito de que las per-sonas que prescriben y despachan los medicamentosincorporarn el nuevo conocimiento y modificarn susprcticas acorde con este. Sin embargo, la experienciay la bibliografa existentes sobre estudios bien disea-dos (5355) indican que rara vez se da esa situacin.Las intervenciones eficaces para mejorar el uso de losantimicrobianos deben tratar las causas bsicas de lasprcticas vigentes y las barreras que se anteponen alcambio (56).

CAPTULO2.QUIENESPRESCRIBENYDISP

ENSANANTIMICROBIANOS

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Recomendaciones para intervenir

Educacin

2.1 Educar a todo grupo de personas que prescriba odispense antimicrobianos (incluido el sector in-formal) sobre la importancia de usar adecuadamen-te estos frmacos y de contener la resistencia.

2.2 Educar a todos los grupos de personas que pres-criben antimicrobianos sobre la prevencin de en-fermedades (incluida la inmunizacin) y la luchacontra las infecciones.

2.3 Promover programas educativos sobre el diagns-tico y tratamiento correcto de las infecciones co-munes destinados a todas las carreras (formacinbsica y de posgrado) para profesionales de salud,veterinarios y personal que prescribe y dispensaantimicrobianos.

2.4 Alentar a todo el que prescribe o dispensaantimicrobianos a educar a sus pacientes sobre eluso apropiado de estos medicamentos y la impor-tancia de cumplir estrictamente las indicacionesde la prescripcin.

2.5 Educar a todos los grupos que prescriben o dis-pensan antimicrobianos sobre los factores quepueden influir significativamente en sus propioshbitos de prescripcin, entre los que se encuen-tran los incentivos econmicos, las actividades depromocin y los estmulos de la industria farma-cutica.

Tratamiento, directrices y formularios

2.6 Mejorar la utilizacin de antimicrobianos mediantela supervisin y el fomento de buenas prcticasclnicas, especialmente de las estrategias de diag-nstico y de tratamiento.

2.7 Evaluar las prcticas de prescripcin y dispensaciny recurrir a grupos de pares o a comparaciones conreferencias externas para dar retroalimentacin yrespaldar las prcticas adecuadas de prescripcinde antimicrobianos.

2.8 Alentar la formulacin y la aplicacin de pautas yalgoritmos de tratamiento para promover un usoadecuado de los antimicrobianos.


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Falta de conocimientos y capacitacin

La falta de conocimientos sobre diagnstico diferen-cial, enfermedades infecciosas, microbiologa y el tra-tamiento antimicrobiano apropiado para las diversasinfecciones son todos elementos que contribuyen a lasprcticas de prescripcin inapropiadas (34). Aun en lospases ms desarrollados, los temas de farmacologa delos antimicrobianos, sus modos de accin y espectro deactividad y farmacorresistencia se tratan de manera li-mitada en los currculos de las escuelas de medicina;como consecuencia, las personas que prescriben estnmal informadas (57). No es raro que los representantesde ventas de las compaas farmacuticas y las publica-ciones comerciales de la industria sean la fuente princi-pal de informacin que utilizan las personas que recetan(58).

En el mundo, la falta de conocimiento es un factorimportante como causa del uso inapropiado de los

antimicrobianos. En un estudio realizado en la China,se encontr que un 63% de los frmacos seleccionadospara tratar las infecciones bacterianas evaluadas eraincorrecto (59). En un estudio retrospectivo que sellevara a cabo en Viet Nam, ms de 70% de los pacien-tes recibieron recetas con dosis inadecuadas (60).Gumodoka y colaboradores informaron que uno decada cuatro pacientes en sus distritos de salud habarecibido inyecciones de antimicrobianos y que aproxi-madamente 70% de ellas eran innecesarias (61). Tantoen Europa como en los Estados Unidos se han hechoestudios que han mostrado que se hace un amplio uso

innecesario de antimicrobianos para tratar infeccionesdel tracto respiratorio superior (62).Los materiales impresos constituyen la forma ms

corriente y barata de realizar intervenciones educacio-nales. Sin embargo, la prescripcin incorrecta rara vezse debe exclusivamente a la falta de conocimientos. Enmuchos estudios se ha encontrado que los materialesimpresos por s solos, sin otras intervenciones de apo-yo, no sirven para cambiar los comportamientos rela-cionados con la prescripcin (6365). Los programasde educacin continua y adiestramiento en servicio tra-dicionalmente incluyen conferencias y presentacionestipo seminarios orientados a dar informacin real. Se

ha hecho mucha investigacin que ha mostrado queestos mtodos no son necesariamente los ms eficacespara mejorar las prcticas (66). La informacin acad-mica pormenorizada y la propaganda en contra, ade-ms de los programas educativos para mdicos hanpodido reducir el uso de los antimicrobianos, inclusoel inapropiado (6770). Una modalidad que ha tenidoxito sistemticamente es la de extensin educativa, enla cual funcionarios especialmente adiestrados realizanvisitas personales a los clnicos (67,71,72). En los pa-ses en desarrollo, donde las visitas individuales de ex-tensin educativa podran resultar poco prcticas o de

un costo muy alto en relacin con la eficacia, las sesio-nes educacionales con el objeto de resolver problemas,llevadas de forma interactiva, han demostrado logros

similares, especialmente cuando los encuentros se repi-ten peridicamente o se refuerzan con supervisinclnica (53). Otro mtodo prometedor busca compro-meter a lderes de opinin locales para difundir mensa-jes educativos dirigidos a su grupo de pares (73,74).Lamentablemente, en ninguno de estos trabajos se es-

tudi la resistencia como producto o indicador de im-pacto. Al aumentar el adiestramiento en farmacoterapiade estudiantes de medicina y paramdicos por mediode la solucin de problemas, puede obtenerse un im-pacto positivo a largo plazo en los hbitos de prescrip-cin. El manual de la OMS (75), que sirve de materialde apoyo para la enseanza a estudiantes de medicinacon el mtodo de solucin de problemas, ha afectadopositivamente la habilidad de recetar de estudiantes desiete facultades de medicina (76).

En los pases de recursos limitados, es corriente quelos antimicrobianos sean despachados por personas sin

autorizacin ni conocimientos apropiados. En Ghana,en un estudio de 40 centros de salud seleccionadosaleatoriamente, solo 8,3% de los despachantes de me-dicamentos haba recibido capacitacin formal (77). Enotro estudio realizado en frica al Sur del Sahara,Bruneton y colaboradores encontraron que los vende-dores de medicamentos a menudo recomendabanantimicrobianos que no formaban parte de la lista demedicamentos esenciales, y rara vez le sugeran al pa-ciente que consultara a un mdico.

Otra recomendacin para mejorar el uso de medi-camentos incluye la educacin de personas que recetansin ser mdicos y de los que dispensan frmacos. Un

estudio que se llevara a cabo en Ghana mostr que lasintervenciones educativas dirigidas a los despachantesde medicamentos mejoraban significativamente su usoal aumentar la proporcin de frascos bien rotulados yel conocimiento del paciente sobre su medicacin (77).En las Filipinas, las intervenciones dirigidas a vende-dores de medicamentos mejor significativamente lacalidad de su prctica (79).

Falta de acceso a informacin

Aun cuando el personal que prescribe ha sido bien ca-

pacitado, a menudo no cuenta con informacin actua-lizada para tomar decisiones apropiadas en relacin conla prescripcin, lo cual tiende a generar un uso excesi-vo de antimicrobianos nuevos y de espectro ms am-plio. Por el contrario, la falta de informacin devigilancia y de normas teraputicas actualizadas puedellevar a que se prescriban inapropiadamente medica-mentos ms antiguos que ya no sean eficaces debido ala resistencia microbiana o que se hayan sustituido porproductos ms nuevos de mayor eficacia en relacincon el costo o menos txicos.

El uso de normas para la prctica clnica es una es-trategia fundamental de gestin en todos los sistemasde salud si se ha de mejorar el diagnstico y el trata-miento. A pesar de que abundan las normas, se hamostrado por medio de investigaciones que tales ins-


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trumentos tienen poco efecto en la prctica clnica, ano ser que se les d una difusin activa (80). Hay facto-res que aumentan la posibilidad de que las normas seadopten, entre ellos, la participacin local de los usua-rios en la elaboracin; la presentacin de aspectos claveen la forma de algoritmos o protocolos, y la disemina-

cin como parte de un programa multidimensional queincluya educacin interactiva, monitoreo de la aplica-cin de las normas y refuerzo de los cambios positivos.La combinacin de normas nacionales de prescripciny campaas educativas sobre el uso apropiado deantimicrobianos dirigidas a los individuos que prescri-ben ha logrado cierto xito en reducir la prevalencia dealguna resistencia microbiana especfica (7). Asimismo,las campaas educativas dirigidas a quienes prescribeny a los pacientes con el fin de que reconozcan que no esnecesario tomar antimicrobianos para todas las infec-ciones tambin han tenido cierto xito. Una campaa

de ese tipo contena mensajes que alentaban a los pa-dres a que no mandaran a sus hijos al jardn de infantescuando estaban enfermos, para as reducir la oportuni-dad de transmitir las infecciones (81).

Falta de medios diagnsticos

La falta de acceso o de utilizacin de medios diagnsti-cos apropiados y la tardanza e inexactitud de los resul-tados de las pruebas llevan al personal de salud a cubrircon la prescripcin la posibilidad de que la causa de laenfermedad del paciente sea infecciosa, aunque no seade hecho as (58). La carencia de pruebas exactas que

puedan proporcionar diagnstico rpidamente en ellugar donde se da la atencin de salud representa unproblema significativo en el caso de varias enfermeda-des, y constituye un tema que podra beneficiarse de lainvestigacin en el futuro. El tratamiento emprico delas infecciones que tienen presentaciones clnicas biendefinidas posiblemente sea ms apropiado que el deaquellas con manifestaciones indiferenciadas, como lamalaria, que solo se manifiesta por fiebre. En el ltimoejemplo, el diagnstico diferencial puede ser amplio y,por lo tanto, los protocolos de tratamiento empricodebern ser tambin amplios, con lo cual aumentan las

posibilidades de tratar innecesariamente con anti-microbianos. La elaboracin cuidadosa del historial delpaciente y el acceso a mtodos diagnsticos adecuadospermiten limitar el diagnstico diferencial y dar trata-miento ms especfico. En un estudio realizado en undistrito de Bangladesh con mdicos descalzos se encon-tr que ms de 60% de los pacientes reciba receta paraantimicrobianos en los lugares donde no se contaba conservicios de diagnstico; esta tasa fue ms alta que la deotros distritos (82), y los resultados similares a los deotros estudios (83,84). En los pases desarrollados, aveces se considera que el tratamiento emprico es mseficaz con respecto al costo que tener que esperar laconfirmacin de la infeccin por el laboratorio antesde administrar el tratamiento.

Para ciertas afecciones, como las infecciones respi-ratorias agudas, la diarrea y la malaria infantiles y lasenfermedades de transmisin sexual, se han desarrolla-do algoritmos de diagnstico y tratamiento (55,85,86).Estos instrumentos, sustentados por investigacionesdetalladas, se han realizado por lo general en zonas de

menos recursos, donde la presentacin clnica de lospacientes se ha validado con resultados microbiolgicospara confirmar la enfermedad. Este mtodo sindrmicoes especialmente til donde la capacidad diagnstica eslimitada, ya que permite por un mtodo racional de-terminar la necesidad de administrar tratamientoantimicrobiano y elegir el tratamiento ms apropiado.

El temor del mal resultado clnico

Es posible que el personal de salud prescriba anti-microbianos en exceso por temor de que el tratamientodel paciente sin ellos d malos resultados. Hay variasrazones que llevan a un aumento de la prescripcin deantimicrobianos por seguridad: no hay certeza sobre eldiagnstico, el prestador de servicios de salud no cono-ce los mtodos diagnsticos ptimos, no hay oportuni-dad de hacer el seguimiento del paciente o se teme quepueda haber acciones judiciales (87,88).

Percepcin de las preferencias ydemandas del paciente

Las prcticas de prescripcin se ven influenciadassignificativamente por lo que el prestador de servicios

de salud percibe que son las expectativas y demandasdel paciente (22,23,58,87,89). Si bien su percepcinpuede ser equivocada, igualmente puede llevar a per-petuar un ciclo en el que el paciente recibe repetida-mente antimicrobianos cuando no son necesarios y,como consecuencia, se crea la idea errada de que esnecesario tomar frecuentemente estos medicamentospara la mayora de sus dolencias, y por esa razn lossolicita en exceso (22,90). Tambin es posible que laspersonas que recetan y las que dispensan medicamen-tos respondan a los pacientes que demandan presenta-ciones especiales de antimicrobianos, por ejemplo,

cpsulas en vez de tabletas. En algunas culturas se con-sidera que las inyecciones de antimicrobianos son mseficaces que las presentaciones orales, lo cual a su veztiende a causar un exceso de prescripciones deantimicrobianos inyectables de espectro amplio en cir-cunstancias en que uno oral de espectro limitado ha-bra sido mejor (61).

Con el fin de reducir el regreso de los pacientes a laconsulta, Macfarlane y colaboradores usaron un pan-fleto para educar a los pacientes sobre la tos (23). Delos pacientes a los que no se recet antimicrobianos,los que recibieron el panfleto educativo tenan menosposibilidades de volver a la consulta, pero el resultado

no fue estadsticamente significativo. Como tcnica paraevitar que los mdicos se sientan presionados por lospacientes a recetarles antibiticos se ha propuesto re-

CAPTULO2.QUIENESPRESCRIBENYDISP

ENSANANTIMICROBIANOS


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trasar la prescripcin (45,87). Algunos mdicos inclu-so dicen que han prometido consultas gratuitas a suspacientes si es que necesitan volver porque no se lesrecet un antimicrobiano (87).

Incentivos econmicos

Muchos proveedores de atencin sanitaria practican suactividad en un medio que proporciona incentivos eco-nmicos cuando prescriben o dispensan una mayorcantidad de medicamentos en general o frmacos espe-cficos. Este personal puede tener temor de perder pa-cientes potenciales e ingresos futuros al no responder alo que percibe son las demandas de antimicrobianos departe de los pacientes (91). Es ms, en

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OMS Estrategia Mundial Contra Resistencias