新規登録依頼書 平成　　年　　月　　日

ご記入いただいた事項は、当組合の事業に関する各種案内に利用させていただきます。なお、ご案内を作成するために必要な範囲内でご記入いただいた事項を当組合・提携会社に提供することに同意の上、ご記入ください。

氏名

TEL〒

〒

FAX住所

氏名コード

（　　　　　　 ）支店銀行引落 （ 個人 ・ 法人 ） 現在、白洋舍をご利用されている場合は支店名をご記入ください

病・医院名

支払方法

TEL

FAX集配場所

ご利用には登録が必要です。未登録の場合は下記にご記入の上、FAXにてお申込ください。 後日、白洋舍よりご連絡いたします。

〒542-8580 大阪市中央区上本町西3丁目1番5号TEL 06-6768-2053　http://www.omca.or.jp購買2課

0120-14-0581FAX

OMC 白洋舍×OMCクリーニングサービス

次シーズンまで保管可

クリーニング代金は、OMCよりご登録口座へご請求致します。

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３00円均一（税別）

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さらに…

年間のご利用金額に応じてキャッシュバックいたします。（組合員・賛助会員対象）

ポイントポイント

通 常 特 典

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