Om Social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura...Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje Side 3 Indledning Hvorfor skal man kende dette dokument? Som social-

Om Social- og sundhedsfaglig

dokumentation i Cura

For social – og sundhedsfaglige medarbejdere i hjemmeplejen. Version 0.2.

Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje

Side 2

Indhold Indledning ........................................................................................................................................................................ 3

Ansvarsfordeling mellem leder og medarbejder ......................................................................................................... 3

Hvem skal kende dokumentet ..................................................................................................................................... 3

Definition af begreber ..................................................................................................................................................... 4

1. Generisk procesmodel ............................................................................................................................................. 4

3. Struktur og klassificerede data ................................................................................................................................ 4

Den røde tråd i dokumentationen ............................................................................................................................... 5

Mit overblik ...................................................................................................................................................................... 6

Borgeroverblik ................................................................................................................................................................. 7

Roller og ansvar i forbindelse med hjemmeplejens opfølgning på indsatser ............................................................. 7

Helhedsvurdering ............................................................................................................................................................ 8

Borgers liv ...................................................................................................................................................................... 10

Ydelser ........................................................................................................................................................................... 10

Henvendelser og sager .................................................................................................................................................. 13

Stamdata ........................................................................................................................................................................ 14

Om arbejdsmiljøområdet .............................................................................................................................................. 15


Side 3

Indledning

Hvorfor skal man kende dette dokument?

Som social- og sundhedsfaglig medarbejder har du ansvar for at orientere dig i borgerens journal og pligt til

at dokumentere en række data.

Dokumentationskravene under serviceloven, har til formål at styrke kvaliteten af de indsatser der varetages,

skabe sammenhæng i forløbet for borgeren og mindske risikoen for dobbeltdokumentation.

Når du anvender Cura, bruger du den fælleskommunale dokumentationsmetode, Fællessprog III. I Cura

deles dokumentationen omkring borger, det betyder at andre faggrupper i og udenfor hjemmeplejen

bruger de oplysninger, du dokumenterer.

Ansvarsfordeling mellem leder og medarbejder

Dette dokument beskriver hvad du skal orientere dig i, og hvad du skal dokumentere. Du har ansvar for at

sige til din gruppeleder, hvis du har brug for støtte til at dokumentere. Det er gruppelederens ansvar at

sikre, at du har de nødvendige kompetencer for at dokumentere i Cura.

Hvem skal kende dokumentet

Dette dokument er rettet mod social- og sundhedsfaglige medarbejdere i hjemmeplejen, der varetager

opgaver under serviceloven.

Hvad handler dokumentet om?

’Om social- og sundhedsfaglig dokumentation’ støtter dig til god praksis i forhold til hvor og hvad, du skal

dokumentere i Cura i forbindelse med støtte og pleje af borger. I arbejdet med den faglige dokumentation

og kommunikation er følgende dokumenter relevante for dig:

• Indsatskatalog

• Om FSIII – Tilstande og generelle oplysninger

• Oversigt over observationer – Social- og sundhedsmedarbejdere

• Oversigt over observationer – Social- og sundhedsassistenter

• Om arbejdsmiljøområdet i Cura

• Om at lægge en opgave

• Om - Besøgsplan


Side 4

Definition af begreber FSIII (fællessprog III)

Er en fælleskommunal metode for, hvordan data skal dokumenteres og registreres.

Fællessprog III’s tre kerneelementer

1. Generisk procesmodel1

Procesmodellen sikrer, at rammen for dokumentationen er ens for alle, myndigheder (visitationen) og

leverandører (fx hjemmeplejen) på tværs af servicelov og sundhedslov. Dokumentationsmetoden er den

samme for alle medarbejdere der dokumenterer i Cura.

Procesmodellen består af delelementerne:

• Sagsåbning

• Sagsoplysning

• Afgørelse/bestilling

• Planlægning – disponering samt udarbejdelse af

handlingsanvisning

• Udførelse/levering – indsatsen udføres i praksis og

dokumenteres

• Opfølgning – opfølgning af indsatsmål,

handlingsanvisning, tilstande og forventede tilstande.

Dette dokument fokuserer på dokumentationen ved

leverandørens planlægning, udførelse/levering og leverandørens opfølgning. 2. Tilstand

En tilstand i FSIII beskriver borgerens helbredsmæssige og funktionsmæssige situation på et givet tidspunkt.

• Funktionsevnetilstand: definerer et behovsområde og dækker tilstande inden for serviceloven

• Helbredstilstand: repræsenterer et problemområde og dækker tilstande inden for sundhedsloven

• Forventet tilstand: den tilstand myndighed og leverandør forventer, der indtræder eller opnås med den

indsats, der bevilliges og leveres af kommunen.

3. Struktur og klassificerede data

Med struktur menes, at journalen er ens bygget op, med faste felter (minimumdatasæt).

Med klassifikation menes, at der dokumenteres ved hjælp af prædefinerede lister i stedet for at

dokumentere i fritekst. I FSIII er blandt andet tilstande og indsatser klassificeret data.

1 Generisk procesmodel. En beskrivelse af de trin, som myndighed og leverandør gennemgår i udredningen og leveringen af

indsatsen, uanset borgers opholdsted. At processen er generisk, betyder at den kan anvendes af alle kommuner og i alle

enheder.


Side 5

Den røde tråd i dokumentationen

Den røde tråd handler om, at der er en sammenhæng mellem

den dokumentation der foretages om borgeren. Cirklen

illustrerer, at man kan starte med at oprette eller ændre

dokumentationen et hvilket som helst sted i cirklen. Men at

man skal altid sørge for at ”komme hele vejen rundt”. Når

dokumentation eller oplysninger ændres ét sted kan det

betyde at, dokumentationen også skal ændres et andet sted (fx

hvis borgerens funktionsevnetilstand ændrer sig, kan det

betyde ændringer i besøgsplanen).

Hvad skal du dokumentere og hvad skal du orientere dig i?

Social- og sundhedsmedarbejdere dokumenterer i følgende områder:

• Stamdata (fx kontaktpersoner, arbejdspladsvurdering)

• Vigtigt (fx nøglenummer, sikkerhedsaftale, forflytningsplan)

• Generelle oplysninger (oplysninger af generel værdi)

• Handlingsanvisning (fx vurderingsblok, klippekort, ekstra rengøring)

• Observationer (fx observation af …, vurderingsblok, klippekort, U&R)

• Besøgsplan/besøgsbeskrivelse

• Opfølgning (på indsatsen)

Social- og sundhedsmedarbejdere orienterer sig indenfor følgende områder:

• Funktionsevnetilstande

• Helbredstilstande

• Resultat af helhedsvurdering

• Indsatser (servicelovsindsatser tildeles af lokal myndighed mens sundhedslovsindsatser tildeles af

sygeplejekoordinationen i hjemmesygeplejen)

• Handlingsanvisning (opgaveoverdragede opgaver fx ’Støtte til’ indsatser)

• Medicinoplysninger (hvis borgeren modtager støtte til medicinhåndtering)

• Besøgsplan/besøgsbeskrivelse

• Opfølgning (på indsatsen)


Side 6

Mit overblik

Under fanen Mit overblik vises dagens opgaver.

Du skal orientere dig i Fællesopgaver. Er der opgaver til dig, har du ansvar for at lægge dem i Mine opgaver

og markere dem som håndteret, når de er udført.

Findes der Akutte og ekstra aftaler – fælles til dig, har du ansvar for at håndtere dem.

Under Opfølgning (14 dage) vises de tilstande og indsatser med opfølgningsdato de næste 14 dage for din

gruppe.

Aftaler i dag viser dine planlagte besøg – og om de er udført eller ej. Når du vælger en aftale, kommer du

ind på fanen Borgeroverblik.

Du har ansvar for:

• At håndtere fælles opgaver

Understøttende dokumenter:



Side 7

Borgeroverblik

Under Aftaler i dag kan du se dine besøg hos borgeren, besøgsplanen og handlingsanvisninger for den

tidsperiode du er på vagt.

Under Opgaver ser du borgerens opgaver både fra Fælles opgaver og Mine opgaver. Er opgaven til dig, og

har du ikke taget den endnu, kan du gøre det nu. Markér opgaven som håndteret, når du har udført den.

På kortet Vigtigt finder du observationer som Nøglenummer, Sikkerhedsaftale, Forflytningsplan,

Smitterisiko, Fravælg af genoplivning, Stående indlæggelse og Magtanvendelse.

På kortet Akutte og ekstra aftaler, kan du se om der er oprettet akutte eller ekstra aftaler hos borger.

Relevante observationer viser de nyeste faglige observationer vedrørende pleje, omsorg og behandling –

du ser alle observationer, hvis du trykker på overskriften. Alle observationer vises også i Borgers liv.

Kortet Opfølgning viser indsatser og tilstande, der skal følges op på.

Du har ansvar for:

At

håndtere opgaver

• At oprette akut aftale (når borger har brug for et akut besøg inden for din egen vagt)

• At oprette ekstra aftale (når borger har brug for besøg i de kommende vagter)

• At kende oplysninger under ’Vigtigt’ inden du træder ind i borgers hjem

Roller og ansvar i forbindelse med hjemmeplejens opfølgning på indsatser

Hjemmeplejen har ansvar for løbende at følge op på om indsatser (under serviceloven) virker, altså om

målet for indsatsen indfries. Hjemmeplejen skal, som minimum, følge op på indsatser en gang om året, som

forberedelse til myndighedens opfølgning på tilstande.

Der sættes altid en opfølgningsdato på indsatser i forbindelse med faglig planlægning.

Hjemmeplejen dokumenterer opfølgningen på indsatsen ved, at sætte dato for næste opfølgning.

Sygeplejen har ansvar for opfølgning på opgaveoverdragede sundhedslovsindsatser.

Du har ansvar for:

At vide hvem hos jer, der foretager hjemmeplejens opfølgning på indsatser og

handlingsanvisninger


Side 8

Roller og ansvar i forbindelse med hjemmeplejens opfølgning på funktionsevnetilstande

Hjemmeplejen har ansvar for løbende at dokumentere i observationer. Observationer kan give anledning til,

at der skal oprettes eller ændres i en funktionsevnetilstand.

Hjemmeplejen kan, typisk i forbindelse med løbende eller planlagt opfølgning, oprette nye relevante

funktionsevnetilstande eller foretage ændringer i funktionsevnetilstande. Opdateringen sker2:

• Som forberedelse for myndighedens årlige opfølgning på tilstande

• Inden anmodning om nye indsatser

• Inden anmodning om afslutning af indsatser

• Hvis borgerens funktionsevnetilstande ændrer sig, så det har betydning for den støtte og pleje, der skal

ydes borger (ændringer i handlingsanvisninger/besøgsbeskrivelse)

Social- og sundhedsassistenter har ansvar for:

• At oprette nye relevante funktionsevnetilstande

• At foretage ændringer i allerede oprettede funktionsevnetilstande


• Indsatskatalog


Helhedsvurdering

Funktionsevnetilstande beskriver borgerens samlede funktionsevne i forhold til hverdagens aktiviteter.

Den forventede tilstand er visitationens udtryk for, hvilken ændring den bevilgede indsats forventes at give.

Helbredstilstande beskriver borgerens aktuelle og/eller potentielle helbredsproblemer indenfor de 12

sygeplejefaglige problemområder.

Generelle oplysninger er oplysninger af generel værdi, det vil sige på tværs af lovgivninger, funktioner og

fag. Det betyder, at alle, som er en del af samarbejdet med borgeren, har et ansvar for at dokumentere i

Generelle oplysninger. Nogle af felterne vises også som del af besøgsplanen.

2 Der er tale om en overgangsperiode hvor hjemmeplejen kan begynde at følge op på tilstande i borgers journal når journalen er

efterregistreret og hjemmeplejens social- og sundhedsassistent har kompetencen til at tilstandspræcisere.


Side 9

Resultat af helhedsvurdering indeholder visitators sammenfatning af borgers tilstand, ønsker, ressourcer og

træningspotentiale.


• Indsatskatalog



Side 10

Borgers liv

Under borgers liv kan du se tre kort, som gennemgås enkeltvis på de følgende sider.

• Ydelser (i Cura kaldes indsatser for ydelser)

• Planlægning af levering

• Observationer (14 dage)

Ydelser

Under kortet Ydelser, kan du se alle de indsatser borger er bevilget. Ydelse og indsats er det samme.

På indsatsen finder du handlingsanvisningen for indsatsen.

I Cura skal der være en indsats, for at kunne oprette en handlingsanvisning.

Der benyttes handlingsanvisninger indenfor følgende

servicelovsindsatser:

Nedenstående handlingsanvisninger udfyldes typisk af social-

og sundhedsmedarbejdere:

• Vurderingsblokke

• Ekstra rengøring

• Støtte til planlægning af flytning

• Klippekort

• Afløsning af pårørende i hjemmet

Nedenstående handlingsanvisninger udfyldes i samarbejde

med andre faggrupper:

• U&R

• Forløbskoordinering

• Pleje af alvorligt syge

• Infektionsblokke

Det er hjemmeplejens opgave at opdatere handlingsanvisninger. Handlingsanvisningen skal tage højde for

relevante indsatser, funktionsevnetilstande, forventet funktionsevnetilstand og helbredsoplysninger.

Handlingsanvisninger, der er afsluttet kan fremsøges via den afsluttede ydelse i Cura.


Side 11

Alle sundhedslovsindsatser har en handlingsanvisning. Du skal orientere dig i og anvende disse

handlingsanvisninger i forbindelse med opgaveoverdragede indsatser (’Støtte til …’, ’Administration af …’).

Du må kun levere en opgaveoverdraget sundhedslovsindsats, når der er en udfyldt handlingsanvisning.

Du har ansvar for:

• At oprette og opdatere handlingsanvisninger indenfor servicelovens indsatser

• At orientere dig i handlingsanvisninger når du løser opgaver for borger

• At orientere dig i handlingsanvisninger for opgaveoverdragede sundhedslovsindsatser, du har fået

overdraget


• Indsatskatalog


Planlægning af levering – besøgsplan

Planlægningen af indsatser (ydelser) og tidsrum er disponentens ansvar. Det er disponenten, der opretter

tidsrum og tilknytter indsatser.

Under Planlægning af levering finder du besøgsplanen. Besøgsplanen er handleanvisende i forhold til en

række servicelovsindsatser og skal opdateres ved væsentlige ændringer i borgers tilstand, der varer mere

end 14 dage.

Du har ansvar for:

• At oprette og opdatere besøgsplanen • At orientere dig i besøgsplanen i forbindelse med besøg hos borger


• Om – Besøgsplan


Side 12

Om observationer

En observation er et begreb for en række

dokumentationsområder i Cura.

Observationer, som anvendes i forbindelse med

levering af en indsats, har oftest et navn lignende

indsatsen.

Observationer, som anvendes i forbindelse med

ændringer i borgers tilstand, er altid navngivet

’Observation af…’.

Det er vigtigt at vælge den rigtige observation, så der

skabes overblik over udvikling i forhold til borgers

funktions- og helbredstilstande.

Det er muligt at fremsøge historikken for

observationer, via Se mere for samme type

observation.

En del observationer kan eller skal lægges som en

opgave til en samarbejdspartner.

Du har ansvar for:

• At oprette og dokumentere selvstændigt i relevante observationer

• At forstå og anvende korrekte organisationer, når du lægger opgaver

• At kende oplysninger under ’Vigtigt’ inden du træder ind i borgers hjem


• Oversigt over observationer – Social- og sundhedsmedarbejdere

• Oversigt over observationer – Social- og sundhedsassistenter


•


Side 13

Henvendelser og sager

Under fanen Sag ser du aktuelle og afsluttede henvendelser

og sager for borgeren. Eksempler på sager er

omsorgstandpleje, tekniske hjælpemidler, boligindretning,

indlæggelse/udskrivelse og rehabiliteringsophold.

Du har mulighed for at orientere dig i sagens fremgang og

afgørelse, og begrundelse for bevilling eller afslag.


Side 14

Stamdata

En del af oplysningerne under Stamdata udfyldes af visitationen eller hentes automatisk fra

folkeregisteret.

Om borgeren viser stamdata oplysninger om borger samt hvilke organisationer, borger er tilknyttet.

Allergier viser om borger har kendte allergier.

Professionelle kontakter kan vise kontaktnavne og adresser for fx læger.

Diagnoser kan vise kendte diagnoser.

Under Netværk noteres kontaktoplysninger på fx pårørende, venner, kontaktpersoner eller andre

personlige relationer.

Interne kontaktpersoner bruges til at dokumentere borgers kontaktpersoner i hjemmeplejen,

herunder faste hjælpere.

Under Information om hjemmet kan ses en række oplysninger.

Hjemmeplejen har ansvar for at dokumentere i:

• Arbejdspladsvurdering

• Dokumentation af Arbejdsmiljøkortlægning af hjemmet

• Tilladelse til brug af låsesmed

Du kan bl.a. orientere dig om:

• Andre i husstanden

• Nødkaldsoplysninger

• Tolk

Du har ansvar for:

• At opdatere borgerens stamdata oplysninger




Side 15

Om arbejdsmiljøområdet

Arbejdsmiljøområdet i Cura dokumenteres indenfor følgende områder:

Information om hjemmet:

• Dokumentation af Arbejdsmiljøkortlægning af hjemmet (dokumentationen omhandler adgangsforhold,

belysning og stikkontakter, ledninger og apparatur, pladsforhold, gulvbelægning)

• Arbejdspladsvurdering (dokumentationen omhandler praktiske redskaber og arbejdsredskaber:

rengøring, tøjvask, indkøb, indeklima, sygepleje/omsorgstandpleje, arbejdsredskaber)

Vigtigt:

• Vigtigt – Forflytningsplan (valg og beskrivelse af hvordan forflytninger foretages)

• Vigtigt – Sikkerhedsaftale (særlige forhold omkring bl.a. psykisk arbejdsmiljø, cytostatika, røg, ilt eller

dyr i hjemmet)

Generelle oplysninger / Håndtering af hverdag:

• Hjælpemidler (de hjælpemidler som borger aktuelt benytter)

Alle ovenstående områder gennemgås for at sikre, at alle dele indenfor arbejdsmiljøloven er i orden.

Ændringer dokumenteres løbende.

Du har ansvar for:

• At oprette og opdatere oplysninger inden for arbejdsmiljøområdet i Cura



Documents

Om Social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura...Om social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - Hjemmepleje Side 3 Indledning Hvorfor skal man kende dette dokument? Som social-