Olivier TOUBAS, Sandra DURY, François LEBARGY, Boris ...soutien-pneumologique.org/document/F2_Imagerie_Thoracique.pdf · F2-Imagerie thoracique / Mars 2008 Document publié sur le

F2-Imagerie thoracique / Mars 2008

Document publié sur le Site Internet http://www.respir.com 1 / 29

F2-IMAGERIE THORACIQUE

Olivier TOUBAS, Sandra DURY, François LEBARGY,

Boris MELLONI, Jacques MONTEIL De nombreuses techniques d’imagerie s’offrent au praticien pour étudier le thorax.

Certaines sont irradiantes, d’autres coûteuses, toutes ont leurs limites.

Il est donc capital d’adapter la demande à la situation clinique et d’informer clairement le

radiologue : antécédents, histoire clinique actuelle, dossier antérieur d’imagerie.

Techniques d’imagerie thoracique

la radiographie standard

l’échographie

la tomodensitométrie

l'imagerie par résonance magnétique

la scintigraphie ventilation-perfusion

l’artériographie bronchique

la Tomographie par émission de positon TEP Scann



I - Radiographie standard Parmi les techniques citées, la radiographie standard est la plus ancienne (un

siècle). Peu coûteuse, peu irradiante, disponible en urgence, reproductible, elle

donne en quelques minutes une vision globale de la cage thoracique et de son

contenu : le poumon et ses enveloppes (plèvre), le médiastin (cœur, vaisseaux,

ganglions).

En revanche, il s’agit d’une imagerie par projection dont l’interprétation est parfois

délicate : elle doit donc répondre à des critères de qualité stricts et à une analyse

précise s’appuyant sur des signes (sémiologie).

a - Principes Il repose sur l’absorption d’un rayonnement photonique émis par un tube à rayons

X. Le contraste observé sur les clichés est dû à une absorption du rayonnement qui

varie selon les tissus traversés. Sur le film, moins l'absorption du rayonnement est

importante, plus le film est impressionné et sombre. Il existe quatre densités

radiologiques :

calcaire (os),

liquide (tissus mous, sang, gros vaisseaux, cœur…),

graisseuse,

aérique.

Ainsi, sur un cliché thoracique, l’opacité du sang, des muscles, du cœur est

identique à celle de l’eau. L’opacité des côtes est celle du calcium, l’opacité des

poumons est celle de l’air et la "trame pulmonaire" correspond aux vaisseaux qui,

remplis de sang, ont une densité liquidienne.

Les densités radiologiques

air

os

peau, tissu mou

graisse



Le signe de la silhouette

Quand deux structures anatomiques de même densité sont en contact, leur surface

de séparation disparaît. Ainsi, une pneumonie (densité hydrique) en contact avec le

bord du cœur qui a la même densité, efface le bord du cœur. A l’inverse, si deux

structures de même densité se projettent l’une sur l’autre dans des plans différents,

elles conservent leur silhouette propre. Par exemple, l’aorte descendante reste

visible dans son trajet rétrocardiaque.

Ce signe est d’une grande valeur pour localiser une opacité par rapport à une

structure anatomique dont le siège est connu.

L'image conserve son contour ; elle n'est pas dans le plan du cœur.

L'image perd son contour ; elle est dans le plan du cœur donc antérieure dans le

lobe moyen.

Opacité effaçant le bord droit du cœur, située dans

le lobe moyen. Opacité conservant son contour donc en arrière du cœur,

dans le lobe inférieur comme le confirme le cliché de profil.



b - Techniques : Incidences radiologiques du thorax

Radiographie du thorax de face

C’est l’incidence la plus souvent effectuée. Le cliché est réalisé :

debout,

faisceau de rayons X postéro-antérieur, la face antérieure du thorax contre

la plaque,

les omoplates sont dégagées,

le cliché est réalisé en apnée et inspiration profonde.

Critères de qualité du cliché thoracique debout de face

Tout le thorax est sur le film.

Inspiration correcte : les 6 espaces intercostaux antérieurs apparaissent

au-dessus du diaphragme.

Symétrie : les extrémités internes de clavicule sont à égales distances des

épineuses.

Pénétration correcte : le rachis est visible jusqu'en T4.

Dégagement des omoplates.

Thorax de face

omoplate

arc postérieur de côte

arc antérieur de côte

poche à air gastrique

ombre mammaire

coupole diaphragmatique

Sinus costo-diaphragmatique



Radiographie du thorax de profil

Elle est réalisée :

debout,

en apnée inspiration profonde,

bras en avant,

côté gauche contre la plaque pour diminuer l'agrandissement du cœur.

Cliché en expiration Cliché en inspiration

Critères de symétrie

extrémités internes des clavicules

ligne des apophyses épineuses

Thorax de profil gauche

sternum

coeur

coupoles diaphragmatiques

lignes des omoplates

rachis



Décubitus ou position assise

Ce cliché n’est réalisé que si la station verticale est impossible.

Le faisceau de rayons X est antéro-postérieur.

Il agrandit la silhouette cardiaque (fausse cardiomégalie), entraîne une

ascension des coupoles, une disparition de la poche à air gastrique.

La radiographie de face en expiration est utile pour rechercher un pneumothorax

minime.

La radiographie du gril costal

Celle-ci est réalisée avec des constantes (kilovoltage) adaptées à l’étude osseuse.

Le gril costal est radiographié selon des incidences de face et obliques.

c - Radioanatomie pulmonaire CLICHE DE FACE

La paroi

La peau, le tissu sous-cutané, les seins sont parfois sources d’images

anormales qu’il faut apprendre à reconnaître : fausse image nodulaire créée par

le mamelon, asymétrie de transparence après mammectomie, pli cutané chez le

vieillard.

Le squelette peut créer des images particulières : pectus excavatum, scoliose,

calcifications des cartilages costaux, bifidités costales, …

Les coupoles diaphragmatiques sont arrondies, concaves en bas. La droite est

souvent plus haute que la gauche. Leur aplatissement est le témoin d’une

distension thoracique (emphysème).

La poche à air gastrique est située sous la coupole gauche à une distance

inférieure à 1,5 cm.

Cliché couché Cliché debout



La plèvre

Les culs de sac costo-diaphragmatiques sont pointus.

La petite scissure, séparant à droite le lobe supérieur du lobe moyen, est visible

chez 90 % des sujets (ligne horizontale tendue du hile droit vers la paroi).

Parfois, une scissure accessoire est visible à la partie supérieure du champ

pulmonaire droit, séparant un lobe azygos.

Le parenchyme pulmonaire

La trame pulmonaire est créée par les vaisseaux pulmonaires ; les bronches de

petit calibre remplies d’air ont des parois trop fines pour être visibles ; seules les

bronches souches et quelques bronches segmentaires de direction antéro-

postérieure proches des hiles sont visibles, accompagnées de l’artère satellite de

même calibre (image en jumelle).

Lobe et scissure azygos

scissure azygos

lobe azygos lobe

azygos

scissure azygos

clarté trachéale

artère pulmonaire

bronche

bronche souche gauche

bronche souche droite



Les hiles

Leur position doit être vérifiée systématiquement.

Le hile gauche est plus haut que le hile droit. Rarement les deux hiles sont au

même niveau.

Le déplacement des hiles traduit une pathologie sous-jacente (atélectasie).

Le médiastin

A droite, le bord du médiastin A gauche, le bord du médiastin est veineux : est artériel :

Les lignes de réflexion pleurale, ou lignes médiastinales sont inconstamment

visibles :

para vertébrales, surtout gauche,

para aortique gauche : prolonge le bouton aortique et le bord gauche de

l’aorte thoracique descendante verticale, légèrement oblique en bas et en

dedans,

Les hiles

Contours du médiastin

hile droit hile gauche

artère sous-clavière gauche

arc supérieur (bouton aortique)

arc moyen : infundibulum artériel pulmonaire et auricule gauche

arc inférieur, convexe : bord gauche du ventricule gauche

arc inférieur, convexe : oreillette droite qui

déborde légèrement le rachis

arc supérieur droit : tronc veineux brachio-céphalique

arc moyen : veine cave supérieure



la ligne para azygo-oesophagienne,

la bande trachéale droite.

Lignes médiastinales

ligne para azygo-oesophagienne

ligne para-aortique gauche

crosse de l'azygos

bande trachéale



CLICHE DE PROFIL

Les côtes

Sur un profil gauche, le côté gauche est contre la plaque : cela diminue

l'agrandissement du cœur et majore l'agrandissement des côtes droites ; c'est le

signe des grosses côtes droites qui permet de les identifier et ainsi de reconnaître

le cul de sac postérieur droit et la coupole droite.

Le sternum

Bien visible sur ce cliché, il peut présenter des déformations en carène ou au

contraire en pectus excavatum.

Le rachis dorsal

Les vertèbres sont bien visibles du segment moyen au segment inférieur avec un

signe important à noter : la clarté croissante des corps vertébraux de haut en bas,

la disparition de ce signe traduisant une anomalie para vertébrale ou lobaire

inférieure.

espace clair rétrosternal

coupole diaphragmatique droite

espace clair rétrocardiaque

coupole diaphragmatique gauche

Cul de sac costodiaphragmatique droit



Les scissures

Les sommets des grandes scissures sont situés en T3 T4 ; elles se terminent sur

les coupoles en arrière de la paroi antérieure.

La petite scissure est grossièrement horizontale.

Les coupoles

Convexes en haut, conséquence du signe de la silhouette, la gauche s'efface au

contact du cœur.

Leur aplatissement traduit une distension.

Le médiastin

Le bord antérieur est représenté par, de bas en haut, le ventricule droit,

l'infundibulum, puis l'aorte ascendante.

Le bord postérieur est représenté par la veine cave inférieure, le ventricule gauche

et l'oreillette gauche.

grande scissure (gauche)

petite scissure (droite)

grande scissure (droite)

aorte ascendante

infundibulum pulmonaire

ventricule droit ventricule et oreillette gauche

Les scissures d'après "Le poumon normal, ses variantes et ses pièges" A. Coussement (1984)



d - Conseils de lecture

Un cliché thoracique ne se regarde pas en quelques secondes devant une lampe,

mais s’analyse sur un négatoscope, voire de plus en plus, sur une console

numérique permettant réglages optimaux, zoom et mesures.

Après avoir vérifié l’identité du patient et la qualité du cliché, l’observateur se livre à

une analyse systématique :

des parties molles,

du thorax osseux,

des coupoles et régions sous-diaphragmatiques,

des lignes de réflexion pleurale,

du médiastin : trachée, silhouette cardio-aortique, artères pulmonaires,

de la position des hiles,

des plages parenchymateuses étudiées comparativement.

La confrontation aux clichés antérieurs doit être la règle.

L'objectif de cette analyse est de : repérer les images anormales,

reconnaître parmi celles-ci les variantes anatomiques du normal,

localiser l'image dans un des compartiments du thorax (paroi, plèvre,

médiastin, parenchyme,

rechercher d'éventuels éléments associés,

évaluer l'évolutivité d'une image par rapport aux clichés antérieurs,

proposer un diagnostic ou une gamme diagnostique cohérente avec une

histoire clinique, voire de proposer une exploration complémentaire.



II - Examen tomodensitométrique

Plus irradiant, plus coûteux, l'examen tomodensitométrique n’est jamais prescrit en

première intention.

Il permet une analyse morphologique de tous les compartiments du thorax,

notamment du médiastin.

Il permet une mesure précise des densités (calcium, eau, graisses, air, prise de

contraste), autorisant parfois une caractérisation tissulaire.

Il permet une étude exhaustive du parenchyme pulmonaire (recherche de petits

nodules), une étude précise du parenchyme en coupe millimétrique (bronches,

lobule secondaire).

Enfin, les techniques d’angioscanner permettent d’étudier les vaisseaux :

aorte (dissections, anévrysme, malformations),

artères pulmonaires (embolie pulmonaire),

veines pulmonaires (malformation artério-veineuse).

a - Principes de base et techniques La tomodensitométrie reste basée sur l’absorption d’un rayonnement photonique :

les mesures multiples de cette absorption par une couronne de détecteurs et le

traitement informatique à l’aide d’outils mathématiques (algorithmes) vont permettre

de reconstruire une coupe anatomique.

La tomodensitométrie est désormais hélicoïdale : combinant la rotation continue

des détecteurs et du tube à rayons X à un déplacement longitudinal du patient.

Ceci permet l’acquisition en quelques secondes d’un volume au sein duquel on

peut reconstruire des coupes d’épaisseur variables dans des plans utiles (axial,

coronal, sagittal).

L’injection d’un produit de contraste iodé par voie veineuse entraîne le

rehaussement des vaisseaux ainsi que la prise de contraste des parenchymes ou

des masses vascularisées. Les limites de cet examen sont :

le coût,

la disponibilité des appareils,

l’irradiation non négligeable des patients,

la fonction rénale si une injection iodée est nécessaire,

l’allergie éventuelle à ces produits de contraste.



L’examen tomodensitométrique du thorax est devenu un examen de routine pour

l’étude du thorax mais il ne s’agit pas d’un examen anodin. Son indication doit donc

être justifiée et les éventuelles contre-indications doivent être recherchées (fonction

rénale).

b - Radioanatomie L’examen tomodensitométrique doit être étudié selon un "fenêtrage" (niveau et

largeur de l’échelle de gris) adapté au compartiment thoracique étudié. Deux

fenêtrages principaux sont requis, l’un pour le médiastin, l’autre pour le parenchyme

pulmonaire. Une troisième fenêtre peut être nécessaire pour le compartiment

vasculaire, voire une quatrième pour l’étude osseuse.

Coupes médiastinales annotées du thorax

tronc veineux inominé gauche

carotide primitive gauche

artère sous clavière gauche

tronc artériel brachio-céphalique droit

tronc veineux brachio-céphalique droit

crosse de l'aorte

oesophage

trachée

loge de Baréty

veine cave supérieure

aorte ascendante


aorte descendante

artère pulmonaire

artère pulmonaire gauche

carène



Coupes parenchymateuses annotées du thorax

tronc artère pulmonaire

veine azygos

artère pulmonaire droite

cavités cardiaques droites cavités cardiaques gauches

veine pulmonaire gauche

graisse du médiastin antérieur

crosse de l'aorte

oesophage


trachée

grande scissure droite parenchyme

bronche

artère

grande scissure gauche



III - Echographie thoracique Rapidement disponible, peu coûteuse, anodine, l'échographie est peu contributive à

l'étude du thorax ; elle est cependant parfois très utile pour :

confirmer l'existence d'un épanchement pleural de faible abondance et en

guider la ponction,

repérer une poche pleurale cloisonnée,

localiser et guider la biopsie d'une lésion pariétale.

IV - Imagerie par résonance magnétique nucléaire ( IRM) Basée sur la résonance magnétique du proton hydrogène cette technique a l’ avantage de ne pas être irradiante ; coûteuse son accessibilité reste restreinte ainsi que ses indications réservées en pratique à l étude des tumeurs de l’ apex, de la plèvre du diaphragme et du médiastin ; En pratique courante elle n est pas utilisée pour l étude du parenchyme pulmonaire en revanche elle connaît des développements importants dans le domaine cardio vasculaire . Le port d un pace maker constitue une contre indication absolue

épanchement pleural

coupole

Echographie pleurale



IRM : coupe sagittale ; tumeur neurogene de l'apex (flèche)

V - Les scintigraphies pulmonaires 5-1- Principe Les scintigraphies pulmonaires de ventilation et de perfusion sont deux examens de médecine

nucléaire permettant de visualiser la ventilation et la perfusion pulmonaire. Les poumons sont le

carrefour de deux milieux : un aérien et un sanguin où les échanges s’effectuent par diffusion.

Partie ventilatoire ……Etage alvéolaire ↔ Etage capillaire……Partie circulatoire

Deux explorations fonctionnelles sont possibles : la scintigraphie de perfusion pour le versant

circulatoire et la scintigraphie de perfusion pour le versant ventilatoire.

5-1-1- Description des examens

5-1-1-1- La scintigraphie de perfusion Principe : elle explore la vascularisation pulmonaire par injection veineuse périphérique des

particules radioactives biodégradables de dizaines de microns de diamètre. Ces particules

viennent se bloquer temporairement dans le pré capillaire pulmonaire ouvert à la circulation

sanguine. Cet examen est sans danger pour le patient : les particules se fragmentent et passent

dans les capillaires, puis sont captées par le foie avec libération du marqueur. Des microsphères

de sérum albumine marquées au technétium 99m (99mTc) sont le plus souvent utilisées.

Protocole : les particules marquées sont injectées chez un patient non à jeun, en décubitus dorsal

pour une répartition homogène. L’activité administrée est faible, comprise pour un adulte entre 75

et 150 MBq (soit 2 et 4 mCi). L’examen est réalisé à l’aide d’une caméra à scintillation mono- ou

multi-détecteurs. La scintigraphie commence 5 minutes après l’injection et dure entre 15 et 30

minutes environ (suivant le nombre de détecteurs). On réalise des incidences antérieure,



postérieure, obliques postérieures, les obliques antérieures et plus rarement les deux profils

(iconographie F2 figure 14).

Résultats : chez le sujet normal, on observe une répartition homogène de la radioactivité dans les

deux champs pulmonaires avec diminution physiologique de la base vers les sommets et

dégradée vers les bords (Figure 2).

En situation pathologique, l’examen permet de détecter des déficits de perfusion dus à :

- une interruption anatomique de la circulation artérielle pulmonaire (obstacle ou compression) ;

- un détournement des particules (shunt anatomique au niveau cardiaque, pulmonaire) vers les

capillaires cérébraux ou rénaux ;

- une disparition du tissu pulmonaire normal ;

- une exclusion fonctionnelle par réflexe de Von Heuler (adaptation de la perfusion à la ventilation

en cas d’hypoxie alvéolaire).

5-1-1-2- La scintigraphie de ventilation Principe : elle explore la partie ventilatoire par l’utilisation d’un gaz ou d’un aérosol liquide dispersé

par un nébuliseur.

Protocole : l’inhalation en ventilation calme, soit d’un gaz radioactif, soit d’un aérosol radioactif

permet d’explorer la partie ventilatoire. Les gaz utilisés sont le Xénon 133 peu coûteux ou le

Krypton 81m à demi-vie courte (13 secondes). Actuellement, les aérosols de DTPA (diéthylène-

triamino-penta-acétate) marqué au 99mTc sont largement employés en pratique quotidienne. On

réalise six incidences antérieure, postérieure, obliques postérieures et deux profils. Ces

acquisitions sont effectuées après 10 minutes d’aérosol ou simultanément avec l’utilisation des



gaz. Les explorations fonctionnelles respiratoires donnent une indication des capacités

respiratoires fonctionnelles globales du patient, tandis que la scintigraphie de ventilation permet de

localiser des inégalités (lobes et segments).

Résultats : chez le sujet sain, les régions ventilées sont clairement délimitées et homogènes

(iconographie F2 figure 15).

L’inconvénient des aérosols est de montrer un dépôt proximal du radiotraceur en cas de

rétrécissement bronchique.

En pathologie, l’examen permet de détecter des déficits ventilatoires dus à :

- une interruption anatomique de la segmentation bronchique (obstacle ou compression) ;

- une disparition du tissu pulmonaire normal.

5-2- Indications 5-2-1- La scintigraphie de perfusion : son indication majeure est le diagnostic d’embolie

pulmonaire aiguë. L’existence d’une embolie se traduit par une ou plusieurs lacunes. Cependant,

l’examen est utile si le poumon sous-jacent est sain. Une pathologie antérieure, une insuffisance

respiratoire ou cardiaque peuvent induire des défects de perfusion non spécifiques.

5-2-2- La scintigraphie de ventilation : les principales indications sont un bilan fonctionnel dans le

cadre de l’emphysème ou le bilan avant chirurgie thoracique. Elle permet d’évaluer la capacité

fonctionnelle de chaque zone pulmonaire.



5-2-3- Le couplage scintigraphies ventilation-perfusion est essentiel à la fois pour le diagnostic

d’embolie pulmonaire et le bilan fonctionnel (anomalies des rapports ventilation/perfusion). Pour

l’embolie, la puissance diagnostique est estimée à plus de 95% en cas de couplage : la portion

embolisée étant bien ventilée, mais non perfusée (iconographie F2 figure 16).

5-2-4- Des critères d’interprétation ont été validés : - Un examen normal écarte le diagnostic d’embolie pulmonaire (10 à 15% des patients).

- La forte probabilité d’embolie est définie par au moins deux lacunes segmentaires de perfusion

associée à une ventilation normale dans les mêmes territoires (valeur prédictive positive de 90%).

- Tout autre résultat doit être considéré comme non diagnostique (50 à 70% des patients) et

nécessite d’autres investigations.

Probabilité Aspects scintigraphiques

Haute 2 défects larges segmentaires en perfusion avec ventilation

strictement normale (>75%) ou plus de 4 défects modérés.

Intermédiaire Aucune des autres catégories.

Faible Défects de perfusion non segmentaires, ou anomalies

segmentaires en perfusion et en ventilation.

Nulle Aucun défect de perfusion.



5-3- Les points à retenir La scintigraphie ventilation/perfusion est un examen clef du diagnostic d’embolie pulmonaire. Une

scintigraphie de perfusion normale infirme le diagnostic d’embolie pulmonaire récente, cependant

l’interprétation est plus délicate quand le poumon sous-jacent est pathologique.

Pour en savoir plus :

JL Moretti, P Rigo, A Bischof-Delaloye, R Taillefer, N Caillat-Vigneron, G Karcher. Imagerie

nucléaire fonctionnelle. Masson, Paris, 1997, 301 pages.

5-4- Références - Parent F et Simonneau G. Embolie pulmonaire : histoire naturelle, diagnostic, traitement. Encycl

Méd Chirg (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),

Pneumologie,6-024-B-20, 2003,8p.

- Lorut C, Meyer G, Leroyer C, Parent F. La maladie thromboembolique veineuse. Rev Mal Respir

2005 ;22 :169-73.

VI La tomographie à émission de positons au [18F]-fluorodéoxyglucose Principe : la tomographie à émission de positons (TEP) est une technique d’imagerie basée sur

des critères métaboliques et non morphologiques. C’est une scintigraphie faite après injection d’un

traceur radioactif, le [18F]-fluorodéoxyglucose ou [18F]-FDG. Cet analogue du glucose va être

utilisé préférentiellement par les cellules en prolifération, comme les cellules cancéreuses

(accélération de la glycolyse aérobie et augmentation des récepteurs du glucose). Au niveau de la

cellule, le [18F]-FDG est phosphorylé et ne peut plus franchir la membrane cellulaire. Il s’accumule

dans les cellules et de ce fait la radioactivité émise peut être détecté par une caméra TEP. Le

[18F]-FDG est un émetteur de positons. La caméra détecte les deux photons émis à 180° par

l’annihilation entre le positon et un électron du milieu. L’accumulation de radioactivité induit une

hyperfixation proportionnelle à la consommation de glucose. Les caméras les plus utilisés sont des

caméras dédiées de haute performance maintenant couplée à la tomodensitométrie (TDM, soit

TEP/TDM).

6-1- Description de l’examen Cet examen nécessite d’être réalisé chez un patient à jeun depuis au moins 6 heures, après

vérification de la glycémie. Le patient reçoit une injection intraveineuse de [18F]-FDG, une heure

avant l’installation sous la caméra et reste au repos strict. L’activité injectée au patient dépend de

son poids. Lors de l’examen, le patient est allongé sur un lit qui se déplace sous un anneau



détecteur. L’enregistrement dure de 20 à 40 minutes selon les machine ou les indications. Etant

donné la demi-vie courte du produit (109 minutes), l’exposition est brève et modeste, la seule

contre-indication étant la grossesse. Les limites de résolution de la TEP sont de l’ordre de 5-8 mm

selon les appareils, ce qui sous-tend qu’un nodule pulmonaire de moins de 8 mm puisse ne pas

être détecté. L’analyse des images se fait selon trois axes : frontal, transverse et sagittal. Le

champ d’acquisition standard s’étend de la tête à la racine des cuisses, mais peut concerner le

corps entier. La visualisation se fait sur une échelle de couleur. L’intensité de la fixation peut être

quantifiée. C’est l’indice SUV pour Standard Uptake Value qui mesure la captation de la tumeur,

normalisée par l’activité injectée et le poids du patient.

Sur un appareil couplé TEP/TDM (iconographie F2 figure 17), l’acquisition des deux modalités

se fait l’une après l’autre. La position du patient doit être identique pour les deux examens pour

limiter les artéfacts. En premier sont réalisées les coupes TDM (30 secondes), puis les images

TEP sont enregistrées sur une période plus longue (30 minutes). La plupart des équipes n’utilisent

pas de produits de contraste au cours du TDM, pour éviter tout artéfact. La visualisation se fait sur

une échelle de gris pour la TDM et une échelle de couleur pour la TEP.

Appareil couplé TEP/TDM.



6-2- Résultats Chez le sujet sain, on observe une fixation physiologique au niveau du cerveau, du cœur, du foie,

des reins et voies excrétrices, et du tractus digestif (iconographie F2 figure 18).

Examen TEP au [18F]-FDG normal avec fixations physiologiques du traceur sur une coupe 3D.

De plus, il peut exister une fixation au niveau des cellules inflammatoires et non cancéreuses,

comme dans les granulomes inflammatoires, les pathologies infectieuses, sur les zones irradiées,

ou les cicatrices chirurgicales par exemple (faux positifs). A l’inverse, certaines tumeurs à

métabolisme moins élevé, fixent peu ou pas du tout le [18F]-FDG. En pathologie thoracique, les

tumeurs dites carcinoïdes ou les tumeurs bronchiolo-alvéolaires sont dans ce cas (faux négatifs).

Cet examen doit donc être interprété en fonction du contexte clinique et radiologique en gardant à

l’esprit la possibilité de faux négatifs ou de faux positifs (iconographie F2 figure 19).



Faux positif en TEP. Opacité du lobe supérieur droit chez une patiente fumeuse (30 paquets-

années) sur la coupe transverse TDM (flèche blanche). Fixation intense sur les coupes frontales

TEP correspondant à une tuberculose pulmonaire (flèche noire).

L’utilisation de la TEP/TDM couplée en améliorant la résolution spatiale augmente la sensibilité et

la spécificité de la TEP dans le bilan d’extension du cancer bronchique. La TDM permet de

localiser très précisément les hyperfixations détectées par la TEP. Cette localisation plus précise

permet d’orienter une biopsie à visée diagnostique ou de mieux délimiter un champ d’irradiation.

6-3- Indications en cancérologie thoracique Les indications validées sont :

6-3-1- le bilan du nodule pulmonaire isolé (iconographie F2 figure 20), (iconographie F2

figure 21)

Vrai négatif en TEP. Nodule pulmonaire arrondi, visible en coupe TDM. Pas de fixation significative

en TEP sur la coupe 3D (flèche noire). Coupes dans les trois axes du TEP (en haut), du TDM (au

milieu) et de la fusion TEP/TDM (en bas). Tumeur bénigne : hamartochondrome.



Nodule pulmonaire chez un fumeur (40 paquets-années). Représentation TEP en 3D avec fixation

tumorale du lobe supérieur gauche (flèche blanche). Coupes dans les trois axes du TEP (en haut),

du TDM (au milieu) et de la fusion TEP/TDM (en bas). Pas d’extension ganglionnaire ou à

distance : cancer bronchique localisé

Bilan du nodule tumoral pulmonaire de plus de 10 mm de diamètre

Sensibilité Spécificité Précision

96% (83-100%) 79% (52-100%) 91% (86-100%)

6-3-2- le diagnostic initial du cancer bronchique primitif non à petites cellules: extension

ganglionnaire et métastatique (iconographie F2 figure 22), (iconographie F2 figure 23)



Opacité tumorale chez une femme (40 paquets-années). A : coupes dans les trois axes montrant

la tumeur du lobe inférieur gauche (flèche noire) située en arrière du cœur. B : atteinte

ganglionnaire médiastinale haute droite, controlatérale (flèche noire).



Cancer bronchique métastatique. A : atteinte tumorale pulmonaire en coupe 2D (flèche grise); sur

les coupes frontales, transverses et sagittales fixation de la plèvre métastatique sur le TEP

(flèches noires). B : fixation osseuse métastatique du corps vertébral de L2 (flèche grise). C,

atteinte ganglionnaire sus-claviculaire gauche (flèche grise).



Bilan d'extension ganglionnaire médiastinal du cancer bronchique non à petites cellules

Examens

Sensibilité Spécificité Précision

TDM 65% (20-86%) 80% (43-90%) 75% (52-79%)

TEP 89% (67-100%) 92% (79-100%) 90% (78-100%)

6-3-3- l’évaluation de la réponse thérapeutique (chimiothérapie, radiothérapie)

6-3-4- l’optimisation du champ d’irradiation en radiothérapie délimitation

Les autres indications en cours d’évaluation sont :

6-3-5- le bilan du cancer bronchique à petites cellules

6-3-6- les atteintes tumorales pleurales

La TEP a une excellente sensibilité et spécificité que ce soit pour le bilan du nodule pulmonaire ou

le bilan d'extension du cancer bronchique primitif. Les deux tableaux suivants rapportent une

synthèse des résultats publiés sur de multiples séries avec pour chaque valeur les écarts.

6-4- Les points à retenir La TEP est une technique d’imagerie fonctionnelle, très utilisé en cancérologie. En pathologie

thoracique, les principales indications sont le nodule pulmonaire isolé, le bilan d’extension du

cancer bronchique primitif et la délimitation du champ d’irradiation en radiothérapie.

Les faux positifs et les vrais négatifs sont possibles, les résultats de l’examen sont à évaluer dans

un contexte clinique et d’imagerie anatomique (tomodensitométrie). L’imagerie couplée TEP/TDM

permet une analyse métabolique et anatomique en un seul examen. La certitude de maladie

cancéreuse repose toujours sur une preuve cytologique ou anatomopathologique sur une ponction

ou une biopsie de la tumeur ou de la métastase.

6-5- Pour en savoir plus : Evaluation et état des lieux de la tomographie par émission de positons couplée à la

tomodensitométrie (TEP-TDM). Haute autorité de Santé. Mai 2005. Disponible sur le site

www.has-sante.fr



6-6- Références - Monteil J, Verbeke S, Melloni B, Bertin F, Ducloux Th, Vandroux J-C. Mise au point sur l’imagerie

au FDG dans les cancers bronchiques. Médecine Nucléaire et Imagerie fonctionnelle et

métabolique. 2004 ; 11 :569-589.

- Monteil J, Melloni B. La fusion des images de tomographie à émission de positons (TEP) et de

tomodensitométrie. Applications en pathologie thoracique maligne. La Lettre du Pneumologue.

2004 ; 5 :332-336.

I

Documents

Olivier TOUBAS, Sandra DURY, François LEBARGY, Boris ...soutien-pneumologique.org/document/F2_Imagerie_Thoracique.pdf · F2-Imagerie thoracique / Mars 2008 Document publié sur le