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7/25/2019 Oligometastasis y CAP
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Oligometástasis
Cáncer de próstata y SBRT
Dr. Felipe “Chernobyl” Carvajal V.
Becado Radioterapia oncológicaINC
Abril 2015
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OBJETIVOS
• Generalidades
• Concepto de OLIGOMETÁSTASIS
•
Aplicación del concepto a cáncer de próstata• CASOS CLINICOS (1)
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INTRODUCCIÓN
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INTRODUCCIÓN
• 230.000 nuevos CAP cada año en USA.• 81% LOCALIZADO
• 12% N+,
• 4% MTT
• En pacientes de alto riesgo, la recurrencialinfonodal o a distancia luego de tto curativo esalta.
• El manejo estándar es el ADT, que se ha mantenidocomo fundamental en las ultimas décadas
ETAPA IV
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INTRODUCCIÓN
• Oligometástais• Estado intermedio de la diseminación neoplásica que se
ubica entre la enfermedad localizada y la metástasica
ampliamente diseminada.
• Ejemplo clásico : Cáncer colorectal IV
Hellman S, Weichselbaum J Clin Oncol 13:8-10,1995
Weichselbaum RR, Hellman S:. Nat Rev Clin Oncol 8:378-382, 2011
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INTRODUCCIÓNTHE QUESTION
EN PACIENTES CON CÁNCER (próstata)…
¿DA LO MISMO TENER MUCHAS METASTASIS QUEPOCAS METASTASIS?
¿ENFERMEDAD POLI VS OLIGOMETASTASICA?
NO
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INTRODUCCIÓNTHE QUESTION
Cáncer X etapa IV:Habitualmente paliación sistémica
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BIOLOGÍA BÁSICA
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BIOLOGÍA BÁSICA
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BIOLOGÍA BÁSICA
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BIOLOGÍA BÁSICA
Lussier YA, PLoS One 7:e50141, 2012
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BIOLOGÍA BÁSICA
63 pacientes con metástasis pulmonares(sitio único, resecables y oligo pre-resección (<5))
POST RESECCIÓN
Lussier YA, PLoS One 7:e50141, 2012
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BIOLOGÍA BÁSICA
Lussier YA, PLoS One 7:e50141, 2012
HRP vs LRP: p.006PM vs OM: p.019Varios de ellos supresores de tumor
39 mRNA se expresaron de manera diferencial:
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SERIES CLÍNICAS EN CAP
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OLIGOMETASIS Y CAP
• P: Pacientes con PR del JHH (1981-2010)• 1973 pacientes que desarrollaron BCR sin adyuvancia o rescate previo (450)
• Objetivo del estudio:• ¿Es MFS un outcome sustituto de OS?
• 140 desarrollaron MTT /88% oseo, 5% LN extrapelvicos, 4% pulmón, 2% higado
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HR 1.85( 1.15-2.9)HR 1.5 (1.28-1.75) ajustado
92% ADT almomento dela MTT
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• P: Pacientes referidos para EBRT (ady o salv)• 1206 (1998-2012) 80 pacientes con MTT “no
castrados” (test >50 ng/dl)• 35 con 1 MTT, 45 con >1 MTT (2-50, media 8)
• O: PCSS
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TTO:Adt 28% (4 vs 24)WAW 12% (1 vs 11)MDT 60% (39 vs 21)
5y CSS: 32% vs 90%
HR: 4.6 (1.02-20.9)(solo al dicotomizar en >1)
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• La enfermedad oligometastásica es un “estadointermedio”, con limitada capacidad metastásica
• Terapias locales podrían ser efectivas, evitando o
retardando la toxicidad de terapias sistémicas.
• Cirugía, SBRT sugeridos en diferentes tipos decáncer (colon, renal, sarcomas) a pesar de no existir
randomizados adecuados• MDT (Terapia dirigida a la metástasis) en MTT hepáticas CCR
5ys 30-50%, 10 años 22%
OLIGOMETASIS Y CAP
Journal of Clinical Oncology, Vol 31, No 11), 2013
Ann Surg 247:125-135, 2008
Ann Surg 230:309-318, 1999
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• ¿PODRÍA SER SUPERIOR LA MDT sobre ADT enoligometastasis?
• Oligometastasis tiene más riesgo de progresar localmente enun inicio no detenido por ADT
• Existen técnicas para detectarlo de manera precoz (PET)• Al controlar localmente con RT retrasamos el tiempo para
progresión a CRCP.• Se ha visto también que ADT contribuye a la progresión
biológica-molecular•
RAMS de ADT
…LO IDEAL SERÍA POSTPONER el inicio de ADT…
OLIGOMETASIS Y CAP
Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 524 –
534
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SBRT en CAP MTT (N+/O)
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SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy)
• Entrega precisa y focalizada de radiación con dosisablativas
• Arreglo especial de haces
• Inmovilización especial
• Equipo “Image guidance”
• 1994, Lax y Blomgren• (Karolinska Institute)
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Aplicar Pocas fracciones (1-5) con altas dosis dadasen un periodo corto
SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy)
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• P: 34 pacientes (38 lesiones) Ln o MTT aisladas enpacientes con 1rio controlado.
• re-etapificados con PET colina.
• 21 ADT (16 meses en x), 1 QT
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• RESULTADOS• Pacientes tratados por: 15 recidiva en lecho (P), 4
anastomosis, 16 Ln, 3 oseos•
A Y P solo pacientes previamente irradiados• toxicidad aguda: M: 0% LN: 6%, A (25%) P 33%
• Toxicidad tardia: M: 0% LN: 19%, A (33%) P 50%• g1-3 (3 en A y P)
• Dosis media de 30 Gy en 4.5 Fx ( P y A: 5 fx, LN y M: 3)
• 70% sin ningún tipo de toxicidad
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•
FU: 16.9 meses mediana, 19 SEE (56%), 15 CEE vivos• BCResp: (84%, 40% completa) (32/38) (56% C) RT alone
• 30 mo PFS : 42%, mediana de 17 meses
• LN: mediana > 30 meses, resto 11-14 meses
• 3 recurrencias in field 1 P 2 A, LN y M 0 > radioresistente?
•
TTP: RT/ADT 11m RT ALONE 10m
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• P: 24 pacientes con hasta 3 MTT (Ln u Oseas)• Vistas en PET (FDG Y COLINA)
• I: SBRT repetida hasta objetivar >3 MTT o PSA >50• 1 mes de ADT para radiosensibilizar
• O: ADT-FS
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• RADIOTERAPIA• GTV + 3-5 mm PTV
50Gy en 10 Fx
•
LINAC + CONE BEAM
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• RESULTADOS• 24 PACIENTES TRATADOS• Primer SBRT
• Sin in field recurrences• 11 recurrencia oligo (50%), 6 multiple, 3 BCR, 4 SEE• Clinical PFS 1 y 2 y : 72 y 42%, mediana a progresión clínica de 18
meses. (1.5 años)• TRATAMIENTO FRENTE A RECURRENCIAS
• Se trataron en total 49 lesiones (Ln/Oseo: 22/27)• FU mediana de 24 meses•
ADT-FS:, 8 iniciaron ADT por poliM y 2 por PSA alto.• 1y 2Y 82% - 54% respectivamente. Mediana de 38 meses (18-58)
• Tox aguda: 2 GU y GI de 8 y 6 %• Late tox: g2 GU y GI 6 y 3%
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• P: 50 pacientes con hasta 3 MTT (Ln u Oseas)• Vistas en PET (FDG Y COLINA)
• I: SBRT repetida hasta objetivad >3 MTT• 1 mes de ADT para radiosensibilizar (50 Gy en 10)
• O: ADT-FS
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• RADIOTERAPIA• GTV + 2-5 mm PTV
50Gy en 10 Fx (70%) o 30
Gy en 3 fx• LINAC + CONE BEAM
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• RESULTADOS• 50 PACIENTES TRATADOS, 70 lesiones• Primer SBRT
• Sin in field recurrences (LC 100%)• recurrencia oligo (75%) Clinical PFS 1 y 2 y : 64 y 35%• mediana a progresión clínica de 19 meses. (1.5 años)
• TRATAMIENTO FRENTE A RECURRENCIAS• 19 pacientes 2da, 6 pacientes 3ra
• ADT-FS: FU mediana de 25 meses.•
1a y 2ª, 82% - 60% respectivamente.• Mediana de 25 meses (18-58)
• Tox aguda: 2 GU y GI de 8 y 6 %• Late tox: g2 GU y GI 6 y 3%
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SBRT en CAP OM Caso clínico
• 50 años
• Mayo 2007 CAP (PSA 18)• PR pT3bN1M0
• Gleason (4+5)
• Agosto 2007 Inicia ADT
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Lesión descrita en PET
SBRT con Rapid ArcPTVb (5mm): 78 Gy en 39 fxPTVl (5mm): 50 Gy en 25 FxCone Beam diario
BFS: aprox 12 meses
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CONCLUSIONES
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http://slidepdf.com/reader/full/oligometastasis-y-cap 39/39
CONCLUSIONES
• La enfermedad oligo-metastasica pareciera diferenciarse dela poli-metastásica
• Pronóstico• Biología
•
En éste contexto, cobra importancia el manejo multimodalde dichos pacientes, incluyendo la terapia local (Cirugía,radioterapia)
• Cambio de paradigma
• En cáncer de próstata oligometastásico, la SBRT seriada hademostrado, en series pequeñas, retardar el inicio de ADT
en aproximadamente 2 - 3 años• Faltan estudios con N mayor e idealmente FASE III para establecerlo
como conducta estándar.• Falta la tecnología para desarrollarlo