Oficina 9 Prontuário de Saúde da Família - ESP-MG€¦ · 8:00 - 9:00 Plenária Relato dos grupos 9:00 a 10:30 Exposição dialogada Apresentação do Prontuário de Saúde da

Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais

Oficina 9Prontuário de Saúde da Família

Guia do Tutor/Facilitador

Belo Horizonte, 2009

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAISAv. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto - BH - MGCEP: 30190-002 - www.esp.mg.gov.br

Tammy Angelina Mendonça Claret MonteiroDiretora Geral da Escola de Saúde Públicado Estado de Minas Gerais

Thiago Augusto Campos HortaSuperintendente de Educação da ESP-MG

Onofre Ricardo de Almeida MarquesSuperintendente de Pesquisa ESP-MG

Adilson Meireles PachecoSuperintendente de Planejamento,Gestão e Finanças ESP-MG

Harrison MirandaAssessor de Comunicação Social

Audrey Silveira BatistaAssessor Jurídico

Nina de Melo DávelAuditora Geral

Michael Molinari AndradeCoordenador de Educação Permanente - SEDU/ESP-MG

Juliana FonsecaCoordenadora de Educação Técnica - SEDU/ESP-MG

Tereza Cristina PeixotoCoordenadora de Educação Superior - SEDU/ESP-MG

Patrícia da Conceição ParreirasCoordenadora do Núcleo de Gestão Pedagógica - SEDU/ESP-MG

Adriano Gomes LimaCoordenador do Núcleo de Educação à Distância - SEDU/ESP-MG

Ana Carolina da Silva CristianoDinalva Martins IriasEleni Fernandez Motta de LimaVirgínia Rodrigues BragaResponsáveis Técnicos/Coordenadoria de Educação Perma-nente - SEDU/ESP-MG

Revisão Técnico-Pedagógica:Agda Soares MartinsCarlos Haroldo PiancastelliConceição Aparecida GonçalvesDinalva Martins IriasDulcinéia Pereira da CostaPoliana Estevam NazarPatrícia da Conceição ParreirasThiago Augusto Campos HortaWagner Fulgêncio Elias

Editor Responsável: Harrison Miranda

Produção gráfica e Impressão: Autêntica Editora

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAISRua Sapucaí, 429 - CEP: 30150-050 - Belo Horizonte-MGwww.saude.mg.gov.br

Marcus Vinícius Caetano Pestana da SilvaSecretário de Estado de Saúde de Minas Gerais

Antônio Jorge de Souza MarquesSecretário Adjunto de Estado de Saúde de Minas Gerais

Helidéa de Oliveira LimaSubsecretária de Políticas e Ações de Saúde

Jomara Alves da SilvaSubsecretária de Inovação e Logística em Saúde

Juliana Barbosa e OliveiraSuperintendente de Gestão de Pessoas e Educação em Saúde

Aline Branco MacedoGerente de Ações Educacionais em Saúde

Marco Antônio Bragança de MatosSuperintendente de Atenção à Saúde

ELABORAÇÃO DO PLANO DIRETOR DA ATENÇÃOPRIMÁRIA À SAÚDE:

Eugênio Vilaça MendesConsultor da Secretaria de Estado de Saúde

Maria Emi ShimazakiConsultora Técnica

Fernando Antônio Gomes LelesAssessor de Gestão Regional

Wagner Fulgêncio EliasAssessor de Normalização

Luciana Maria de MoraesTécnica da Assessoria de Normalização

Marli NacifTécnica da Gerência de Atenção Primária à Saúde

Marco Antônio Bragança de MatosSuperintendente de Atenção à Saúde

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Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde – Oficina 9: Prontuário de Saúde da Família

SUMÁRIO

1. COMPETÊNCIA................................................................................................................5

2. OBJETIVOS......................................................................................................................5

3. ESTRATÉGIAS E ATIVIDADES............................................................................................5

4. ESTRUTURA GERAL E PROGRAMAÇÃO...........................................................................6

1° Dia .................................................................................................................................7

Atividade I. Introdução e Dinâmica Inicial..........................................................................7

Atividade II. Apresentação das Atividades Realizadas no Período de Dispersão Relacionadas Oficina de Sistemas de Apoio Diagnóstico Laboratorial.....................................................7

Atividade III. Apresentação e Análise do Consolidado Microrregional...............................8

Atividade IV. Apresentação de Experiências Exitosas com a Aplicação do Plano Diretor da APS......................................................................................................................................8

Atividade V. Fundamentação Sobre o Prontuário Clínico...................................................9

Atividade VI. O Prontuário de Saúde da Família.................................................................9

Atividade VII. A Aplicação do Prontuário de Saúde da Família...........................................9

2° Dia ...............................................................................................................................18

Atividade VIII. Apresentação do Prontuário de Saúde da Família Versão Eletrônica........18

Atividade IX. Elaboração do Plano de Trabalho para a Implantação do Prontuário de Saúde da Família..........................................................................................................................18

Atividade X. O Plano de Trabalho do Período de Dispersão.............................................21

Atividade XI. Avaliação da Oficina.....................................................................................25

ANEXOS.............................................................................................................................26

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1 - COMPETÊNCIA

Ao final desta oficina espera-se que os participantes tenham desenvolvido competência no tocante a:

Compreensão sobre os fundamentos relacionados ao Prontuário Clínico;

Compreensão sobre os fundamentos do Prontuário de Saúde da Família;

Aplicação do Prontuário de Saúde da Família; Compreensão sobre as funcionalidades e o projeto de implantação do

Prontuário de Saúde da Família na versão eletrônica; Implantação do Prontuário de Saúde da Família na versão em papel.

2 - OBJETIVOS

Este módulo está estruturado para que se possa:

Relatar as atividades do período de dispersão relacionadas à oficina VIII:

Apresentar o consolidado da Microrregião pela GRS referente à Oficina VI: “Instrumentos de Abordagem Familiar”:

Realizar alinhamento conceitual sobre os fundamentos do Prontuário Clínico: conceito, funções, aspectos éticos e legais;

Realizar a apresentação e discussão sobre o Prontuário de Saúde da Família: objetivo, funcionalidade, estrutura:

Realizar a discussão de casos clínicos e o registro no Prontuário de Saúde da Família;

Realizar a apresentação e discussão sobre o Prontuário de Saúde da Família versão eletrônica: funcionalidades e projeto de implantação;

Elaborar o plano de trabalho para a implantação do Prontuário de Saúde da Família.

3 - ATIVIDADES

Apresentação das atividades realizadas no período de dispersão; Apresentação e análise dos consolidados microrregionais; Alinhamento conceitual sobre os fundamentos do Prontuário Clínico:

conceito, funções, aspectos éticos e legais; Apresentar e discutir o Prontuário de Saúde da Família: objetivo,

funcionalidade, estrutura; Discutir casos clínicos e o registro no Prontuário de Saúde da Família; Apresentação e discussão do Prontuário de Saúde da Família na versão

eletrônica: funcionalidades e projeto de implantação; Elaboração do plano de trabalho para a implantação do Prontuário de

Saúde da Família; Programação das atividades do periodo de dispersão.

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4 – ESTRUTURA GERAL E PROGRAMAÇÃO

PRIMEIRO DIA

HORÁRIO ATIVIDADE TEMA

8:30 - 9:00 Introdução e dinâmica inicial

9:00 - 9:30 PlenáriaAvaliação do período de dispersão relativo à Oficina de Sistema de Apoio Diagnóstico Laboratorial

9:30 - 10:30 PlenáriaApresentação dos consolidados microrregionais

10:30 - 10:45 Intervalo

10:45 - 12:00 Exposição dialogada Apresentação de experiências exitosas com a aplicação do Plano Diretor da APS

12:00 - 14:00 Intervalo para almoço

14:00 - 15:00 Exposição dialogada Fundamentação sobre prontuário: conceito, funções, aspectos éticos e legais.

15:00 - 16:00 Exposição dialogada Apresentação do Prontuário de Saúde da Família: definição, objetivo, funcionalidade, estrutura.

16:00 - 16:15 Intervalo

16:15 – 18:00 Trabalho em grupo Estudo dirigido: discussão de casos clínicos e aplicação do prontuário.

SEGUNDO DIA

8:00 - 9:00 Plenária Relato dos grupos

9:00 a 10:30 Exposição dialogada Apresentação do Prontuário de Saúde da Família versão eletrônica: funcionalidades e projeto de implantação

10:30 a 10:45 Intervalo

10:45 a 12:00 Trabalho em grupo Elaboração do plano de trabalho para a implantação do Prontuário de Saúde da Família

12:00 a 14:00 Intervalo para almoço

14:00 a 14:30 Trabalho em grupo (continuação)Elaboração do plano de trabalho para a implantação do Prontuário de Saúde da Família

14:30 – 15:30 Plenária Relato dos grupos

15:30 - 15:45 Intervalo

15:45 - 16:45 Trabalho em grupo Elaboração de plano de trabalho para o período de dispersão

16:45 - 17:30 Plenária Relato dos grupos

17:30 - 18:00 Avaliação da oficina

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1º DIA

ATIVIDADE I: INTRODUÇÃO E DINÂMICA INICIAL

Tempo estimado: 30 minutos

Objetivos:

• Saudar os participantes;

• Apresentar os participantes;

• Apresentar os objetivos da oficina;

• Explicar a metodologia de trabalho;

• Pactuar os compromissos com os participantes.

Desenvolvimento:

• Cada Tutor/Facilitador deverá desenvolver a atividade de acordo com a realidade local.

ATIVIDADE II: APRESENTAÇÃO DAS ATIVIDADES REALIZADAS NO PERÍODO DE DISPERSÃO RELACIONADAS À OFICINA DE SISTEMA DE APOIO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL


Objetivos:

• Avaliar as atividades do período de dispersão;

• Conhecer os produtos desenvolvidos pelas equipes das UAPS, dos municípios e consolidados por microrregião.

Desenvolvimento:

• Apresentar de forma objetiva e sintética a avaliação feita pelos tutores/facilitadores das atividades realizadas no período de dispersão, levando em consideração os seguintes itens:

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CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

ATENÇÃO

Este é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistemade avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações ne-cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.

ATIVIDADE 6: Pré-Teste

30 minutos

Objetivo

Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serãoabordados nesta semana.

Material

Cópias do pré-teste no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.

Desenvolvimento

1. deve preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo deavaliação do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas queserão abordados na etapa;

2. lembrar que a tarefa é individual e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,sem preocupar-se em acertar ou não, pois neste momento, não se estará julgando o certoou errado, mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Isto é impor-tante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;

3. certificar-se, através de leitura, se as perguntas foram compreendidas por todos.

Fechamento

Devolver as respostas do pré-teste na semana de concentração 2 para que o aluno possapassar para seu caderno de atividades

AVALIAÇÃO DO ALUNO - PRÉ-TESTE1

Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______

Leia com atenção o seguinte caso:

1 Caso extraído de: CEARÁ. Secretaria de Saúde do Estado. Escola de Saúde Pública. Curso Técnico de Agente Comunitário deSaúde: Etapa Formativa 1: Manual 1: Agente Comunitário de Saúde, sua história e suas atribuições / Escola de Saúde Pública doCeará, Escola de Formação em Saúde da Família de Sobral. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, Escola de Formação emSaúde da Família de Sobral, 2005. 171 p. (Série Atenção à Saúde).

Manual do Docente.pmd 24/1/2008, 11:3233

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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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» A realização da oficinaVIII nas microrregiões e municípios: análise dos pontos fortes e pontos fracos e proposições de encaminhamentos.

» Os produtos do período de dispersão.

• O relator terá 30 minutos para a apresentação.

ATIVIDADE III: APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DO CONSOLIDADO MICRORREGIONAL

Tempo estimado: 1 hora

Objetivo:

• Apresentar e analisar o consolidado microrregional referente à Oficina VII:”O Contrato de Gestão”.

Desenvolvimento:

• Apresentar, de forma objetiva e sintética, a análise do consolidado microrregional dos produtos, referente ao período de dispersão;

• O conjunto das GRS terá 60 minutos para a apresentação.

ATIVIDADE IV: APRESENTAÇÃO DE EXPERIÊNCIAS EXITOSAS COM A APLICAÇÃO DO PLANO DIRETOR DA APS

Tempo estimado: 1 hora e 15 minutos

Objetivo:

• Compartilhar as experiências exitosas com a aplicação do Plano Diretor da APS.

Desenvolvimento:

• Cada grupo deverá apresentar as experiências com a aplicação do Plano Diretor da APS em aproximadamente 10 minutos. 33


ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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ATIVIDADE V: FUNDAMENTAÇÃO SOBRE O PRONTUÁRIO CLÍNICO


Objetivo:

• Compartilhar os fundamentos sobre prontuário clínico: conceito, funções, aspectos éticos e legais.

Desenvolvimento:

• Exposição dialogada “Fundamentação sobre o Prontuário Clínico”.

ATIVIDADE VI: O PRONTUÁRIO DE SAÚDE DA FAMÍLIA


Objetivo:

• Apresentar “O Prontuário de Saúde da Família”: objetivo, funcionalidade, estrutura e “O Manual do Prontuário de Saúde da Família”.

Desenvolvimento:

• Exposição dialogada sobre o “Prontuário de Saúde da Família”.

ATIVIDADE VII: A APLICAÇÃO DO PRONTUÁRIO DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Tempo estimado: 2 horas e 45 minutos

Objetivos:

• Discutir um caso clínico;

• Simular um atendimento que contenha uma consulta com anamnese e exame físico;

• Aplicar o formulário do Prontuário de Saúde da Família, no mesmo caso clínico.

• Identificar se a utilização do Prontuário de Saúde da Família ajudou a melhorar a qualidade do atendimento.

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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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Desenvolvimento:

• Dividir em grupos.

• Cada grupo deve eleger:

» Dois observadores, que avaliarão o desempenho do trabalho do grupo durante os dois momentos da dinâmica (sem a utilização e com a utilização do Prontuário de Saúde da Família). Sem poder intervir, farão as anotações e serão responsáveis pelo relato em plenária;

» Quatro integrantes que simularão o papel da família que será abordada pela equipe de saúde. Estes integrantes receberão um caso clínico fictício e terão que dramatizar, respondendo as perguntas da equipe, comportando-se como se estivessem em uma consulta.

» Os demais integrantes simularão o papel dos profissionais que compõem a equipe multiprofissional, que terão que organizar o atendimento para a família.

• Os casos clínicos abaixo reportam-se aos ciclos de vida (criança, adolescente, adulto, gestante e idoso) e à saúde bucal.

• A dinâmica proposta está dividida em dois momentos:

» Primeiro momento: O grupo deverá discutir um dos casos clínicos do anexo e simular um atendimento, contendo uma consulta com anamnese e exame físico, como habitualmente é feito na rotina de trabalho de uma equipe de saúde da APS (tempo: 30 minutos).

» Segundo momento: O grupo deverá repetir a dramatização, mas agora, aplicando o formulário do Prontuário de Saúde da Família, no mesmo caso clínico (tempo: 30 minutos).

• Realizar discussão, comparando as duas anamneses, exames físicos, diagnósticos e condutas (tempo: 30 minutos).

• Cada grupo terá 10 minutos para apresentar o relato da discussão em plenária.

ESTUDO DE CASO

Caso clínico – ADULTO

Paciente: José dos Santos Maranhão

Sr. José nasceu em 13 de janeiro de 1948, é negro e mora na periferia de uma grande metrópole há apenas 6 meses. Estudou somente até o 2º ano primário e atualmente trabalha como caminhoneiro de uma empresa de transportes.

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É casado, com 4 filhos e 7 netos. Mora com a mulher, a filha mais nova e seu pai que é hipertenso, tendo havido recentemente um quadro de derrame cerebral.

José, além de hipertenso, é também diabético. Ficou doente com 48 anos de idade. Desde então, nunca conseguiu fazer um controle adequado da doença. Mudou várias vezes de cidade por causa do trabalho e, sempre que estava conhecendo o novo posto de saúde, tinha que mudar novamente. Por isso, consultava somente quando se sentia mal. Nestas ocasiões procurava a policlínica, media a pressão e pegava a receita. Muitas vezes o remédio acabou antes que pudesse fazer nova consulta e acaba passando longos períodos sem tomá-los. A glicose já fazia tempo que não sabia a quantas andava. Por duas vezes foi internado por causa de uma crise de pressão alta; na última vez suspeitaram de infarto, por causa de uma forte dor no peito que sentiu. Graças a Deus não foi nada, mas o médico fez uma advertência dizendo que se ele não fizesse controle ia acabar morrendo numa dessas recaídas.

Na última semana o senhor José foi visitado pela agente de saúde que fez uma porção de perguntas e acabou sabendo do que tinha acontecido. Ela ficou preocupada e providenciou logo uma consulta com o médico. E ali estava ele.

Contou novamente a sua história para o médico e respondeu a outras tantas perguntas que ele fez. Fumava desde jovem, quando tinha 17 anos; agora eram mais ou menos 20 cigarros por dia. A alimentação dependia do dia e da viagem, mas na maioria era um PF acompanhado de uma cerveja gelada, quase todo dia. Atividade física só no volante do caminhão. Era por isso que estava gordo daquele jeito. Nunca tinha tido alergia. A vida de motorista era muito estressante; às vezes brigava com a mulher por causa das viagens. A única vacina que tomou nos último 15 anos foi para febre amarela, aplicada em um posto montado na BR.

Foi bom que a agente de saúde tenha ido na sua casa, porque nos últimos tempos não estava se sentindo bem. Tinha tonteiras, a visão às vezes ficava turva, sentia uma fraqueza quase constante. Reclamava também que a pele era ressecada e que os pés o incomodavam por estarem sempre frios e com as unhas arroxeadas.

Seu José apresentou ao médico um pacote de exames e receitas que tinha feito. O sumário de alta de uma das internações a que ele tinha se referido mostrava que ele tinha tido realmente um infarto, e não somente uma suspeita. Ficou internado da UTI e recebeu alta com encaminhamento para acompanhamento cardiovascular que ele não fez pelos motivos que já tinha dito. Exames laboratoriais mostravam alteração da função renal. Outros exames mostravam níveis altos de colesterol, triglicérides e glicemia.Ao exame ele apresentava-se tenso, anictérico, normocorado, afebril.Peso: 93 kg, Estatura: 1,68 m, IMC: 32,9

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PA (ortostatismo): 170/110 mmHg, PA (deitado): 160/105 mmHgFR: 20 irpm e FC: 92 bpm.Bulhas cardíacas rítmicas, sem terceira bulha. Ausculta respiratória sem alterações.Abdômen livre.Pés: pele seca descamativa, fissura no calcâneo, onicomicose generalizada bilateral; micose interdigital, com fissuras. Pulsos não palpáveis à direita.

Caso clínico – CRIANÇA

Paciente: Myrian Eliete de Lima

Myrian, de 5 meses, foi levada ao Centro de Saúde pela primeira vez no dia 21 de setembro de 2006. A mãe, Maria da Assunção, estava preocupada porque a menina estava com febre alta há dois dias. Não queria mamar, estava resmungando, muito chorosa e urinando pouco. Ela já tinha dado Dipirona e chá de transagem, porque estava tossindo um pouco. Da última vez que tomou dipirona, apresentou um vômito e ficou um pouco prostrada. Esta era a sexta vez que adoecia depois que saiu do hospital, a maioria das vezes com chieira e tosse, mas desta vez mais forte.

Myrian é a primeira filha de Maria que é adolescente (17 anos). As duas moram na casa da mãe de Maria, dona Lourdes, que está ensinando os cuidados com o neném. Quando entrou no centro de saúde, tinha enrolado a criança em um cobertor de lã, porque tinha medo de ela piorar a tosse e virar pneumonia. Conversando com a enfermeira, contou que a criança está mamando no peito, apesar de ter passado muito tempo no hospital, porque nasceu prematura, teve icterícia e ameaça de infecção. Mas, está preocupada porque precisa voltar a estudar e queria saber com qual leite poderia preparar o mingau.Ainda não tinha tomado vacina. Tinha que ter procurado o resultado do teste do pezinho no hospital, mas nunca mais voltou lá. Também não compareceu ao controle que tinha sido marcado.

Tirou da mochila um relatório do hospital que recebeu no dia da alta da criança e as receitas de vitamina, que não tinha dado por causa da febre:

RELATÓRIO DE ALTA DA UNIDADE NEONATAL

RN de M.A.S.- M.E.L.Prontuário: 283465Sexo: feminino IG ao nascimento (US com 16s): 33 semanas - RNPTData de nascimento: 31/03/06Hora de nascimento: 11:12minPeso ao nascimento: 1610gPC: 28 cm; PT: 25 cmComprimento: 41,5 cm;

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Teste do Pezinho: colhida amostra em 06/04/06Teste da orelhinha realizado em 12/04/06: normalDADOS DO PRÉ E PERI NATALMãe G1 P0 A0, 17 anos;GS: A, RH: positivo;DUM: não sabe precisar;Mãe foi acompanhada no PNAR por oligohidrâmnio desde 26/27 semanas. Usou betametasona em 22 e 23/03/06. Contexto infeccioso ITU no primeiro trimestre com controle de cura. Internada por Pielonefrite em fevereiro de 2006, quando fez uso de cefazolina venosa e recebeu alta em uso de cefadroxil. Sem controle de cura desta última infecção.

SOROLOGIASVDRL: não reator em 11/12/05 e 31/03/06; Anti-HIV: negativo em 11/12/06; Hbs Ag: negativo 19/01/06;Toxoplasmose: Ig G positivo Ig M negativo 11/12/05;Rubéola: imune (11/12/05);CMV: sem registro;Sem pesquisa de Streptococcus B.

PARTOParto cesáreo por oligohidrâmnio.Criança nasceu deprimida, em apnéia. Realizados os passos iniciais da reanimação com boa resposta clínica; manteve padrão respiratório superficial, sendo transferido para UTI neonatal. Apgar: 1º minuto: 6 e 5º minuto: 8. EVOLUÇÃO CLÍNICA

RESPIRATÓRIOAdmitida na unidade neonatal com padrão respiratório superficial, colocada em CPAP nasal (6l/21%/5). RX de tórax com técnica ruim, aparentemente sem alterações.Evoluiu com melhora do padrão respiratório, tendo sido suspenso CPAP em 01/04, com boa tolerância. Em ar ambiente desde então.

INFECCIOSOContexto infeccioso positivo, como já citado. Rastreamento infeccioso em 01/04 normal.Optado por repetir exames em 05/04; PCR 50.Como a criança apresentava-se clinicamente bem, foi adotada conduta expectante e repetidos exames em 06/04. PCR 6; hemograma normal.

NUTRICIONAL/METABÓLICOPermaneceu em soroterapia no primeiro dia de vida. Dieta enteral iniciada em 01/04, com progressão lenta. SNG retirada em 10/05. Atualmente em sucção ao seio em livre demanda com boa tolerância e bom ganho de peso.Apresentou episódios de refluxo após dieta em 05 e 06/04, com melhora após ser colocada em posição anti-refluxo.

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Polivitamínico iniciado em 06/04. ICTERÍCIA:Mãe A pos, RN A pos, com CD negativo. Notada icterícia em 02/04 e iniciado fototerapia, tratamento realizado por 6 dias. Nível máximo de bilirrubina = 12mg%.

NEUROLÓGICOUSTF sem sinais de HPIV.

ACESSO VENOSOCateter umbilical por 6 dias.

CONDIÇÕES NA ALTARN recebe alta em 21/04 após 21 dias de internação hospitalar. Em boas condições. Em uso de LMLD.Peso: 2.000 g;IG corrigida: 36s;Perímetro cefálico: 31cm;Comprimento: 45 cm

DIAGNÓSTICOSRNPT (33s ), AIG BP(1610g);Mãe com contexto infeccioso. Rastreamento infeccioso normal.DRP: adaptação respiratóriaIcterícia própria da prematuridadeClinicamente estável em aleitamento materno exclusivo.

PROPOSTASAlta hospitalar.Aleitamento materno.Polivitamínico.Sulfato ferroso.Rastreamento da osteogenia da prematuridade no ambulatório.Manter observação do ganho de peso.Procurar centro de saúde para realização da vacinação.Buscar o resultado do Teste do pezinho na secretaria da Unidade Neonatal: realizado em 11/04/2006. Telefone: X.Marcação de controle de Triagem auditiva neonatal no Hospital X, telefone XEm caso de aparecimento de problemas, procurar atendimento médico neste Hospital ou no Centro de Saúde com o médico que estiver fazendo o acompanhamento da criança.

___________________Assinatura /carimbo

Perguntada sobre o controle da criança, disse que não fazia porque ninguém tinha falado para ela que era importante. Vinha ao centro de

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saúde somente quando a criança chiava. Nestas ocasiões, mesmo tendo recebido orientação para iniciar a puericultura, não voltava, porque a criança estava sempre doentinha. Por duas vezes foi encaminhada para a policlínica para fazer nebulização e continuou tomando Aerolim em casa.Queixa de uma mancha vermelha na região da fralda e chora muito quando urina.Relata que a criança dorme muito, mas que quando está com fome, chora forte. Ainda não consegue sentar, mas brinca com os objetos, passando de uma mão para a outra. Além de mamar no peito, toma sopinha na hora do almoço e, quando dona Lourdes recebe o salário, come fruta de manhã. Começou com estes outros alimentos quando ela tinha 4 meses, porque queria que ela ganhasse peso.

Ao exame, mostrava-se inquieta, pálida, afebril (36,9 oC), taquipnéica (FR: 40irpm), FC: 140 bpm, Peso: 4.700 g, Estatura: 56 cm.Sem icterícia, fontanela plana e normotensa, conjuntivas com hiperemia leve, linfonodos não palpáveis.Ausculta cardíaca normal. Ausculta pulmonar com roncos e creptações grossas bilaterais. Ausência de broncoespasmo. Abdômen globoso, normotenso, sem vísceras palpáveis.Hiperemia difusa em toda a região genital. Sem outros sinais.

Caso clínico – SAÚDE BUCAL

Jacy Silveira Campos é um homem normolíneo, de 45 anos, branco, auxiliar de serviços gerais que trabalha em uma fábrica de fertilizantes, casado, com nível fundamental de escolaridade.

Não possui histórico de tratamento médico, internações hospitalares, alergias ou hábitos que possam ser considerados nocivos em relação à saúde. Tem sentido uma leve dor de garganta há alguns meses, mas ainda não procurou o médico por falta de tempo. A causa da morte de seu pai foi câncer de pulmão (fumante) e da mãe, Alzheimer. Não faz uso constante de nenhum medicamento, não notou anormalidade nos tempos de cicatrização e sangramento, nunca apresentou reação ao anestésico local, e não apresenta respiração bucal.

Sua última visita ao dentista foi há aproximadamente seis anos atrás, quando teve dor em um dente, e nessa ocasião teve esse dente extraído. Não se encontra inserido em nenhum programa coletivo de saúde bucal. Escova os dentes com dentifrício fluoretado duas vezes ao dia (manhã e noite), pois tem dificuldade em escovar no trabalho depois do almoço, tem acesso à água fluoretada e consome pouco açúcar entre as refeições. Não ingere em excesso refrigerante ou substâncias ácidas e não tem escovação traumática.

Relatou como queixa principal uma dor forte que está sentido em um dente. Esse dente fraturou há dois anos, sem dor, e o usuário procurou o serviço, mas não conseguiu atendimento. No dia anterior fraturou outra parte do dente, quando teve inicio uma dor aguda. Sentiu dor durante

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toda a noite e fez uso de analgésico, mas não melhorou.Outras queixas relatadas foram: sangramento gengival que tem observado principalmente durante a escovação e às vezes causa halitose; uma dor leve e generalizada nos dentes sob estímulo frio, quente e doce, e manchas nos dentes.

Ao exame clínico extra-bucal verificou-se pressão arterial de 15/9 mmHg e batimentos cardíacos de 90 batimentos/minuto. Não foram notadas alterações na face, pescoço, ATM e lábio.

Ao exame clínico intra-bucal, verificou-se: cálculo na região lingual de incisivos inferiores, gengiva apresentando sangramento e vermelhidão leve em toda a sua extensão com quadro generalizado de gengivite ativa, ausência de bolsa periodontal, Índice Visível de Placa igual a dois, grande destruição do primeiro molar inferior direito com exposição pulpar, restaurações em resina nas faces mesiais dos incisivos centrais superiores e inferiores, restaurações em amálgama nas faces oclusais dos oito pré-molares e dos quatro segundos molares, restaurações em amálgama MOD nos primeiros molares superiores e ausência do primeiro molar inferior esquerdo. Os terceiros molares encontram-se erupcionados com contato normal, e não constatou-se presença de transtornos oclusais. Erosão generalizada dos dentes com pequenas destruições de esmalte em faces oclusais, vestibulares e linguais/palatinas. Ausência de xerostomia, bruxismo, dor à percussão, ou mobilidade dentária.

Caso clínico – SAÚDE DO IDOSO

Nome completo Benedito D. V. Rodrigues 84 anos, Masculino, Leucoderma, lavrador, casado, analfabeto, morador em zona urbana.Acompanhante: Luciana, esposa, 79 anos.Data do atendimento: 15/09/2005

Senhor Rodrigues, 84 anos, analfabeto, lavrador, casado com a Senhora Luciana. Pai de 6 filhos, sendo 2 de sua esposa, os quais criou como legítimos. Veio para Belo Horizonte com o objetivo de morar com as filhas, que demonstram grande afeto e consideração aos pais. Sempre bem humorado e orgulhoso por ter criado os filhos com o seu trabalho. Sua principal perspectiva é retornar para a fazenda no interior, mas se preocupa com a falta de recursos e uma assistência adequada em saúde na região. Não faz acompanhamento médico e só procura atendimento em urgência, tendo sido diagnosticado há 10 anos hipertensão arterial sistêmica leve, sem lesão de órgão alvo, controlada com Hidroclorotiazida (25 /dia). Veio para a avaliação devido a queixas urinárias. Apresenta má-formação congênita no membro inferior direito e mão direita, que não o impedem nas Atividades de Vida Diárias (AVD) Básicas e Instrumentais. Nega passado cirúrgico, alergoses, contato com águas naturais e o triatomídeo. Não sabe informar sobre doenças familiares. Etilismo social (1 lata de cerveja nos fins de semana) “há muitos anos”.

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Trouxe exames bioquímicos realizados recentemente que se mostraram dentro de parâmetros normais, exceto pela deficiência de Vitamina B12. EXAME FÍSICO Lúcido, orientado, hidratado, corado, estado geral regular, marcha cautelosa. Peso: 62 Kg Altura: 170 cm IMC:18,24PA : 140/85 mmHg (deitado) 140/85 mmHg (sentado) 140/85mmHg (em pé)-não constatado hipotensão ortostáticaFC: 82 bpm FR: 18 irpm T.AX: 36,8 ºCBulhas rítmicas normofonéticas, tórax com diâmetro AP aumentado e ausência de ruídos adventícios, abdome flácido, normotenso, ausência de visceromegalias. Toque retal não evidenciou alterações significativas. Exame otológico: verificado rolha de cerume bilateralmente.Dentes em mau estado de conservação (Perdas dentárias, cáries e doença periodontal) e cavidade oral sem outras lesões. A avaliação nutricional demonstrou possibilidade de desnutrição (IMC: 18,24).Avaliação da cognição: MEEM: 18Fluência verbal 19 e 15Teste das figuras 8-9-8; após 5 minutos, 4 CERAD: 5-6-6; após 5 minutos, 3 CDR 0,5 Teste de triagem para depressão: GDS 2. O teste de Snellen e do sussurro foram normais Todas as vacinas encontram-se atrasadas. Medicamentos utilizados: Hidroclorotiazida (25 /dia) há 10 anos, por indicação médica. AAS (100/dia) há 1 ano por indicação médica, Na avaliação foram levantados os seguintes problemas: Prostatismo, com sintomas irritativos e nictúria. Instabilidade postural ocasionada pela alteração da marcha (Marcha Cautelosa)

CONDUTA1- Reposição de vitamina B-12 ,2- Manutenção do uso da Hidroclorotiazida (25 /dia) e AAS (100/dia) .3-Orientações dietéticas visando ao risco de desnutrição apresentado4-Atualização das vacinas (antitetânica, antiamarílica, antipneumocócica e orientação sobre a antiinfluenza durante as campanhas).5-Avaliação ambiental devido à nictúria e Instabilidade postural, OBS: Após a avaliação ambiental foi constatada a presença de degraus e escadas não adaptadas no ambiente doméstico, que aliado à nictúria e a instabilidade postural favorecia o aumento do risco de quedas. O paciente foi então, considerado de risco para quedas e conseqüentemente para fraturas.

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2º DIA

ATIVIDADE VIII: APRESENTAÇÃO DO PRONTUÁRIO DE SAÚDE DA FAMÍLIA: VERSÃO ELETRÔNICA

Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Objetivo:

• Apresentar as funcionalidades e o projeto de implantação do Prontuário de Saúde da Família, versão eletrônica.

Desenvolvimento:

• Exposição dialogada sobre o “Prontuário de Saúde da Família Versão Eletrônica”.

ATIVIDADE IX: ELABORAÇÃO DO PLANO DE TRABALHO PARA A IMPLANTAÇÃO DO PRONTUÁRIO DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Tempo estimado: 2hora e 45 minutos

Objetivo:

• Elaborar o plano de trabalho para a implantação do Prontuário de Saúde da Família, versão papel.

Desenvolvimento:

• Dividir em grupos;

• Cada grupo deve eleger um coordenador e um relator;

• O grupo deve elaborar o plano para a implantação do Prontuário de Saúde da Família versão papel. Para tanto, deverá preencher:

» A Matriz 1: O plano para a implantação do Prontuário de Saúde da Família versão papel pelas equipes de saúde da APS no município;

» A Matriz 2: O plano para a implantação do Prontuário de Saúde da Família versão papel pela Secretaria Municipal de Saúde no município;

• Cada relator terá 10 minutos para apresentar o relatório do grupo.

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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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ATENÇÃO



30 minutos

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Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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ATIVIDADE X: O PLANO DE TRABALHO DO PERÍODO DE DISPERSÃO Tempo estimado: 1 hora

Objetivos:

• Aplicar os conteúdos apresentados nesta oficina;

• Repassar o conteúdo da oficina para todos os profissionais da equipe de saúde;

• Apresentar e discutir com toda a equipe o Prontuário de Saúde da Família versão papel e eletrônico;

• Implantar o Prontuário de Saúde da Família versão papel.

Desenvolvimento:

• Formar grupos;

• Nomear um coordenador e um relator;

• Cada grupo deverá elaborar a programação para o Período da Dispersão, definindo para cada um dos produtos das atividades a serem realizadas e os responsáveis, prazos e recursos necessários para a sua realização;

• Cada relator terá aproximadamente 10 minutos para apresentar as conclusões do grupo.

OS PRODUTOS DO TRABALHO DE DISPERSÃO

1. REPASSE DO CONTEÚDO DA OFICINA PARA AS EQUIPES DE

SAÚDE

• Deverá ser realizada pelos facilitadores do curso, conforme escala pré definida;

• Repassar o conteúdo da Oficina para todos os profissionais das equipes de saúde das UAPS:

» Os objetivos, funcionalidade e estrutura do Prontuário de Saúde da Família;

» O Manual do Prontuário de Saúde da Família;

» As funcionalidades e a implantação do Prontuário de Saúde da Família versão eletrônica.

2. IMPLANTAÇÃO DO PRONTUÁRIO DE SAÚDE DA FAMÍLIA PELA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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• Esta atividade deverá ser realizada pela Coordenação da Atenção Primária do município.

• A Coordenação deve:

» Definir as etapas e a metodologia para implantação dos formulários do Prontuário de Saúde da Família;

» Apresentar e obter a aprovação do Secretário Municipal de Saúde;

» Apresentar e obter aprovação no Conselho Municipal de Saúde;

» Viabilizar junto aos setores competentes os recursos necessários;

» Fornecer suporte técnico para as equipes de saúde;

» Monitorar a implantação;

• Enviar os dados necessários para a GRS.

3. IMPLANTAÇÃO DO PRONTUÁRIO DE SAÚDE DA FAMÍLIA NAS

UNIDADES

• Esta atividade deverá ser realizada pelas equipes.

• Cada equipe deve definir as etapas e a metodologia para implantação dos formulários do Prontuário de Saúde da Família:

» Ficha de acompanhamento familiar;

» Formulários de primeira consulta e consulta subseqüente de cada uma das fases dos ciclos de vida;

» Formulários de saúde bucal;

» Instrumentos de avaliação e acompanhamento clínico individual.

• Rediscutir e reorganizar, se necessário, o fluxo e arquivamento dos prontuários.

4. CONSOLIDADO MICRORREGIONAL

• Esta atividade deverá ser realizada pelo Técnico da GRS.

• Recolher os Planos Municipais elaborados pelos municípios.

• Fazer a análise microrregional do planejamento da implantação dos Prontuários de Saúde da Família no município.

• Fazer o consolidado microrregional do planejamento.

• Identificar os itens que devem ser apresentados e discutidos na CIB microrregional.

• Discutir o resultado do consolidado e/ou análise microrregional com os tutores e enviar para o Coordenador da Universidade

• Apresentar este resultado na próxima oficina.

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PRAZO

• O repasse do conteúdo da oficina para as equipes deverá ser executado até ____/____/09.

• O cronograma de implantação dos formulários do prontuário de saúde deve ser apresentado até ____/____/09.

PLANO DE TRABALHO DO PERÍODO DE DISPERSÃO

• Considerando os objetivos e produtos definidos acima, elaborar o plano de trabalho para o período de dispersão, definindo para cada um dos produtos as atividades a serem realizadas e os responsáveis, prazos e recursos necessários para a sua realização.

• Caso alguma das atividades definidas para o último período de dispersão, relacionadas à oficina de programação local, ainda não tenha sido realizada, deverá ser elaborado um planejamento específico de recuperação e atualização.

PRÓXIMA OFICINA

• Tema: Monitoramento do Plano Diretor da APS

• Data: ............. / 2009

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ATIVIDADE XI: A AVALIAÇÃO DA OFICINA


Objetivo:

• Aplicar o instrumento da avaliação da oficina.

Desenvolvimento:

• Cada participante poderá manifestar-se livremente, indicando os pontos fracos e fortes desta oficina;

• Comentários finais e encerramento da oficina.

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ATENÇÃO



30 minutos

Objetivo


Material


Desenvolvimento




Fechamento



Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______




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ANEXOS

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Anotações

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Anotações

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Anotações

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Anotações

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Anotações

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Anotações

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Anotações

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Anotações

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Anotações

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Documents

Oficina 9 Prontuário de Saúde da Família - ESP-MG€¦ · 8:00 - 9:00 Plenária Relato dos grupos 9:00 a 10:30 Exposição dialogada Apresentação do Prontuário de Saúde da