OFFICE-BASED PROCEDURES IN LARYNGOLOGY

ByW A H Y U DIOFFICE-BASED PROCEDURESIN LARYNGOLOGYLiterature Reading June 24th 2015SupervisorAgung Dinasti Permana, dr, Mkes, SpTHT-KLDept of Otorhinolaryngology Head and Neck SurgeryHasan Sadikin General Hospital Bandung 2015Laryngologic procedures were originally developed over100 years ago to be done under local anesthetic in the office setting. Medical and surgical advances-such as general anesthesia.endotracheal intubation, and the operatingmicroscope-led to a movement of procedures to theoperating room.

Introduction2Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Prosedur Laryngologic awalnya dikembangkan lebih100 tahun yang lalu harus dilakukan di bawah anestesi lokal dipengaturan kantor. Kemajuan-seperti medis dan bedah sebagai anestesi umum2These advances provided surgeons withthe advantages of bimanual dexterity, binocular vision,and high- power magnification and, thus, increased precision.Recently, there has been a resurgence in the popularityof awake office-based laryngeal procedures.

Introduction3Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Kemajuan ahli bedah disediakan dengankeuntungan ketangkasan bimanual, visi teropong,dan tinggi daya pembesaran dan, dengan demikian, meningkatkan presisi.Baru-baru ini, telah ada kebangkitan dalam popularitasprosedur terjaga berbasis kantor laring3Several technologic advances have facilitated the revivalof awake office-based laryngeal procedures.Distal-chipflexible endoscopes, ultrathin esophagoscopes, a variety ofinjection materials, and fiber-based lasers have all contributedto this trend.

Introduction4Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Beberapa kemajuan Technologic telah memfasilitasi kebangkitandari terjaga kantor berbasis prosedur laringDistal-chipendoskopi fleksibel, ultrathin esophagoscopes, berbagai injeksi bahan, dan laser berbasis serat memiliki semua berkontribusi tren ini.4Conducting laryngeal procedures in an awake patienthas numerous advantages :substantiallymore convenient for patients when comparedto procedures under general anesthesia or sedation.there are significant advantages for the surgeon.The ability for the patient to phonate allows the surgeonto monitor voice quality before, during, and after the procedure.

Introduction5Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Melakukan prosedur laring pada pasien terjagamemiliki banyak keuntungan :1. prosedur terjaga secara substansiallebih nyaman bagi pasien bila dibandingkanprosedur anestesi umum atau sedasi.2. ada keuntungan yang signifikan bagi ahli bedah.Kemampuan untuk pasien untuk phonate memungkinkan ahli bedahuntuk memantau kualitas suara sebelum, selama, dan setelah prosedur.5The development of endoscopic technology and illumination has led to improved visualization of the larynx, which is essential to the diagnosis and treatment of laryngeal pathology.

Laryngeal videostroboscopy, kymography, and high-speed cinematography are all techniques that allow for detailed examination of vocal fold vibration that cannot be appreciated with standard mirror or fiberoptic laryngeal examination.Laryngeal visualization6Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Perkembangan teknologi endoskopi dan pencahayaan telah menyebabkan peningkatan visualisasi laring, yang penting untuk diagnosis dan pengobatan laring patologiLaring videostroboscopy, kymography, dan kecepatan tinggi sinematografi semua teknik yang memungkinkan untuk pemeriksaan rinci vokal kali lipat getaran yang tidak bisa dihargai dengan cermin standar atau serat optik Pemeriksaan laring6Both rigid and flexible endoscopes can be used.Rod-lens endoscopes generally provide superior image quality when compared to flexible fiberoptic endoscopes due to larger and more stable light-carrying fibers.the development of flexible endoscopes with a chip-based camera at the end of the scope ( ... distal-chip") has led to image quality that is near equivalent in quality to rigid rod-lens scopesLaryngeal visualization7Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Untuk prosedur berbasis kantor terjaga, baik yang kaku danendoskopi fleksibel dapat digunakan, seperti yang dijelaskan dalambab ini . Rod-lensa endoskopi umumnya memberikan superiorkualitas gambar jika dibandingkan dengan endoskopi fiberoptik fleksibelkarena lebih besar dan lebih stabil membawa cahaya fibeiS.Namun, pengembangan endoskopi fleksibel dengankamera berbasis chip pada akhir lingkup (... distal-chip ")telah menyebabkan kualitas gambar yang dekat setara dalam kualitasuntuk kaku lingkup batang-lensa 7"office-based implies that the patient is awake, with no or minimal sedation.

sitting upright, and able to provide phonatory.

The vast majority of patients will tolerate an awake laryngeal procedure.

Patient selection and preparation8Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090"kantor berbasis menyiratkanbahwa pasien terjaga, tanpa atau sedasi minimal,duduk tegak, dan mampu memberikan umpan balik phonatorySebagian besar pasien akan mentolerir terjagaProsedur laring8however, patient preparation is essential. The surgeon must clearly explain the procedure, including the application of topical anesthesia, and gauge the patient's level of comfort and anxiety.

The patients will tolerate an awake procedure if they are adequately informed ahead of time and coached throughoutPatient selection and preparation9Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Namun, persiapan pasienpenting. Dokter bedah jelas harus menjelaskan prosedur,termasuk aplikasi anestesi topikal, dan mengukurTingkat pasien kenyamanan dan kecemasan. Hal ini pentinguntuk menjelaskan sensasi abnormal yang dihasilkan oleh topikalanestesi dari faring dan laring serta ringanketidaknyamanan pasien mungkin merasa selama prosedur itu sendiri.Prosedur tidak harus dicoba pada pasien yangtampak terlalu cemas untuk melanjutkan; Namun, bahkan sangat cemaspasien akan mentolerir prosedur terjaga jika mereka cukupdiinformasikan sebelumnya dan melatih seluruh

9Patients must have a patent nasal airwaymust be able to tolerate such an xamination without an intense gag reflex.Patients who are not able to remain still for the duration of the procedure,such as patients with cervical dystonia or severe head tremor, may be difficult to treat.Those on anticoagulants should stop taking these medications prior to injections or biopsies.Patient selection and preparation10Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Pasien harus memiliki saluran napas hidung paten untuk pusage darilaringoskop flaible dan harus mampu mentolerir saat pemeriksaan tanpa refleks muntah yang intens. Pasien yangtidak mampu untuk tetap diam selama prosedur,Seperti pasien dengan dystonia servikal atau tremor kepala yg berat, mungkin sulit untuk dilakukan prosedur ini.Pasien yg sedang menggunakan antikoagulanharus berhenti minum obat-obat ini sebelum suntikanatau biopsi. Namun, pengalaman penulis menunjukkan bahwa tingkat komplikasi yang timbul tidak lebih tinggi pada pasien ini bahkan jika mereka tidak dapat menghentikan obat-obat ini.

10Anesthesia11Adequate anesthesia of the laryngopharynx is of utmost importance to the success of any awake laryngeal procedure.

Can be achieved by either topical application of anesthetic medication or superior laryngeal nerve (SLN) blocks.

Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Anestesi yang memadai dari laringofaring adalah hal yang sangatpenting untuk keberhasilan setiap prosedur laring terjaga.Hal ini dapat dicapai dengan baik aplikasi topikalobat bius atau unggul laring saraf (SLN)blok. Hampir selalu, mantan akan cukup;Namun, yang terakhir dapat berguna pada pasien tertentu.Apapun metode yang digunakan, pasien harus diinstruksikan untuktetap NPO selama 30 sampai 45 menit setelah prosedur karenadengan risiko aspirasi

11Anesthesia12

Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Peralatan dan obat yang diperlukan untukanestesi topikal laryngopharyngeal. Tampil Dalam foto ituadalah topikal solusi lidokain 4%, oxymetazollne, semprot botol keaerosolize obat untuk anestesi hidung, Abraham cannula,dan jarum suntik dengan jarum untuk Injection transtracheal dari anestesi.1: Injeksi transtracheal anestesi topikal untuk laryngotrachealanestesi. C: Sebuah kanula Abraham Digunakan meneteskan zat anestesi topikal ke laring.

12Anesthesia13TopicalThe nasal cavity should be anesthetized and decongested if a flexible scope is to be used for the procedure. Our preference is to use oxymetazoline and 4% topical lidocaine.

Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Rongga hidung harus dibius dan decongested jikalingkup yang fleksibel akan digunakan untuk prosedur ini. Preferensi kamiadalah menggunakan oxymetazoline dan 4% lidokain topikal13Anesthesia14TopicalThe laryngopharynx can then be anesthetized by one of four methods:Transtracheal injection of 2 to 4 mL of 4% lidocaine into the lumen of the trachea.With a flexible or rigid scope used to visualize the larynx, an Abraham cannula (Pilling; Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC) can be used to deliver 2 to 4 mL of 4% lidocaine to the base of tongue,. epiglottis, and larynx

Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-10901. transtracheal suntikan 2 sampai 4 ml 4% lidocaineke dalam lumen trakea (Gambar. 73.1B). Ini akanmenimbulkan refleks batuk yang kuat. memberikan lidokain untukyang subglottic, ,. glotis dan tingkat supraglottic. Napasharus dimasukkan di bawah kartilago krikoid sebagaibukan melalui membran krikotiroid. Inimenghindari pleksus pembuluh darah ditemukan di krikotiroid tersebutmembran dan meminimalkan pendarahan di laring,yang dapat mengaburkan struktur selama prosedursendiri. Jika pasien memiliki trakeostomi, berangsur-angsur darianestesi melalui tabung trakeostomi dengan berikutnyaoklusi tuba selama batuk akanmenghasilkan efek yang sama.2. Dengan lingkup fleksibel atau kaku digunakan untuk memvisualisasikan laring,sebuah kanula Abraham (Pilling; Teleflex Medis,Research Triangle Park, NC) dapat digunakan untuk memberikan 24 mL 4% lidocaine ke dasar lidah ,. epiglotis,dan laring (Gambar. 73.1C). Sebuah .. laring kumur adalahdilakukan dengan memiliki phonate pasien selamapengiriman anestesi untuk memaksimalkan kontakwaktu dengan mukosa laring (9).14Anesthesia15Topical....The anesthetic can be delivered via a syringe attached to the working channel of a flexible laryngoscope. As above,. a "laryngeal gargle will maximize effectiveness of anesthesia.

Lidocaine can also be nebulized for anesthesia; however, further topical anesthesia is often required for patients to tolerate the procedure

Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-10903. anestesi dapat disampaikan melalui jarum suntik yang melekatke saluran kerja laringoskop fleksibel. Sebagaiatas ,. a "kumur laring .. akan memaksimalkan efektivitasanestesi.4. Lidocaine juga dapat nebulized untuk anestesi; Namun,anestesi topikal lanjut sering diperlukan untukpasien untuk mentoleransi prosedur 15Anesthesia16Superior Laryngeal Nerve Block

The site of injection for an SLN block is halfway between the hyoid bone superiorly and the superior border of the thyroid cartilage inferiorly, and halfway between the anterior midline and the superior cornu of the hyoid bone.

This corresponds to the point where the internal branch of the SLN pierces the thyrohyoid membrane to enter the larynx.

One to two milliliters of anesthetic is injected in this area. superficial to the thyrohyoid membrane, to provide a nerve block.

The duration of anesthesia will depend upon the agent used. The procedure should be done on both sides of the larynx. Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Tempat suntikan untuk blok SLN adalah setengah jalan antaratulang hyoid superior dan perbatasan superior tiroidtulang rawan inferior, dan setengah jalan antara anteriorgaris tengah dan cornu superior dari tulang hyoid.Hal ini terkait dengan titik di mana cabang internalSLN menembus membran thyrohyoid untuk masuk laring.Satu sampai dua mililiter anestesi disuntikkan di inidaerah. dangkal dengan membran thyrohyoid, untuk memberikanblok saraf. Durasi anestesi akan tergantung padaagen (s) yang digunakan. Prosedur harus dilakukan pada keduasisi laring.

16Anesthesia17Complications of Topical AnesthesiaVery infrequent. Vasovagal reactions can rarely occur .But actual syncope can often be prevented if the prodromal symptoms are recognized. The procedure should be aborted and the patient placed in a reclined position.Systemic toxicity may result from inappropriately highdoses of topical anesthetic agents.Early symptoms can include perioral and tongue paresthesias, visual disturbance, lightheadedness, dysarthria. muscle twitching, and tinnitus. These symptoms must be recognized very early as cardiovascular collapse, convulsions, and cardiorespiratory arrest are possible.

Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Sangat jarang (10). Reaksi vasovagal jarang dapat terjadi (10),tapi sinkop yang sebenarnya sering dapat dicegah jika gejala prodromaldiketahui. Prosedur harus dibatalkan dan pasien ditempatkan dalam posisi berbaring.Toksisitas sistemik mungkin akibat dari tidak tepat tinggidosis agen anestesi topikal. Gejala awal bisatermasuk perioral dan lidah parestesia, gangguan visual,ringan, disartria. otot berkedut, dantinnitus. Gejala ini harus diketahui sejak awalsebagai kolaps kardiovaskular, kejang, dan kemungkinan gagal kardiorespiratori.17Anesthesia18Complications of Topical AnesthesiaThis highlights the importance of strict adherence to recommended maximum doses for each anesthetic agent. Dose adjustments may be required in patients with hepatic compromise, renal insufficiency or heart block. Allergic reactions are also possible but are usually mild, and anaphylaxis is rare. Even more rare is methemoglobinemia,

Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Reaksi alergi juga dapat terjadi tetapi biasanya ringan,dan anafilaksis jarang (8). Bahkan lebih jarang adalah methemoglobinemia,yang menghasilkan gangguan pengiriman oksigenuntuk jaringan dan ini paling sering terlihat dengan penggunaanbenzocaine atau prilokaina. Tanda-tanda awal termasuk "cokelatsianosis "-a coklat atau warna abu-abu dari bibir danselaput lendir. Hal ini dapat berkembang untuk melibatkan disritmia,kejang, infark miokard, koma, dan kematian.18Patients do experience significant changes in hemodynamic parameters during awake laryngeal procedures. In a study of 31 patients who had monitoring of their vital signs during their procedure, 23% of patients developed severe hypertension and 29% significant tachycardia.Furthermore, none of these patients reported or showed signs of abnormal amounts of discomfort.Monitoring during awake laryngeal procedures19Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Pasien mengalami perubahan signifikan di hemodinamikparameter selama prosedur laring terjaga. Distudi dari 31 pasien yang memiliki pemantauan vital merekatanda-tanda selama prosedur mereka, 23% dari pasien mengembangkanhipertensi berat dan 29% takikardia signifikan.Selanjutnya, tidak ada pasien melaporkan atau menunjukkantanda-tanda jumlah abnormal ketidaknyamanan.19these findings suggest that patients are experiencing significant hemodynamic changes that do not correlateto subjective comfort levels. Given the low complication rates of awake procedures, these changes likely do not pose a significant danger to patients. Thus, in general, it is the opinion of the authors that monitoring is not indicated in patients who do not receive sedation. However, patients with significant comorbidity such a severe cardiac or pulmonary disease may benefit from pulse oximetry and/ or blood pressure monitoring.Monitoring during awake laryngeal procedures20Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090temuan ini menunjukkan bahwa pasien mengalamiperubahan hemodinamik signifikan yang tidak berkorelasitingkat kenyamanan subjektif. Mengingat tingkat komplikasi rendah pada prosedur ini, perubahan ini mungkin tidak menimbulkan bahaya yang signifikan untuk pasien. Dengan demikian, secara umum, pemantauan khusus tidak dilakukan padapasien yang tidak menerima sedasi. Namun, pasien dengan komorbiditas signifikan seperti jantung parah atau paru Penyakit dapat mengambil manfaat dari pulse oximetry dan / atau pemantauan tekanan darah.

20With adequate anesthesia, the airway can be examined fully in the office. It allows for evaluation of both dynamic and fixed obstruction, which cannot be done under general anesthesia with rigid endoscopy.

This can yield important information to help plan and guide any potential operative intervention. as well as to monitor operative results during follow-up.

Concern of laryngospasm and lack of patient tolerance often prevent clinicians from employing these techniques. However it is a ve:ry safe technique that can provide immediate and valuable information.Airway evaluation and assesment21Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Dengan anestesi yang memadai, jalan napas dapat diperiksasepenuhnya. Hal ini memungkinkan untuk evaluasi dari kedua dinamisdan obstruksi tetap, yang tidak dapat dilakukan di bawah anastesi umum dengan rigid endoskopi. Hal ini dapat menghasilkaninformasi penting untuk membantu dalam perencanaan dan membimbing setiap operasi intervensi potensial, serta untuk memantau hasil operasi saat follow up. Kekhawatiran terjadinya laringospasme dan kurangnya toleransi pasiensering mencegah dokter untuk melakukan teknik ini . Namun, ini adalah teknik yang sangat aman yang dapat memberikan informasi langsung dan berharga .21Airway evaluation and assesment22Cricoarytenoid Joint Fixation and Posterior Glottic Stenosis

Subglottic and Tracheal Stenosis

Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Cricoarytenoid Bersama Fixation dan posteriorGlotis StenosisKetika seorang pasien menyajikan dengan lipatan vokal bergerak , satuharus membedakan antara cricoarytenoid ( CA ) fiksasi sendidan paresa saraf atau kelumpuhan jika sejarah mereka sugestifmantan sebagai etiologi potensial . Penentuan inipenting untuk membimbing terapi dan menentukan prognosis . CAmobilitas sendi dapat dinilai dengan mencari " berdesak-desakanmenandatangani . Sebuah arytenoid bergerak karena paresis saraf atau kelumpuhanakan " berdesakan " dengan arytenoid mobile dengan fonasi .sedangkan arytenoid dari CA tetap tidak akan berdesak-desakan .Namun ini bisa menjadi tanda yang sangat halus untuk mendiagnosa .CA mobilitas sendi dapat lebih andal dinilai melalui palpasi ,yang klasik dilakukan melalui laringoskopi langsungdi bawah anestesi umum . Palpasi dapat , namun menjadidilakukan terjaga jika laring telah dibius memadai . Sebuah endoskopi fleksibel atau kaku digunakan untuk memvisualisasikanlaring sedangkan ahli bedah atau pasien memegang lidah ,dan forsep melengkung atau .Abraham kanula dapat digunakan untukmemberikan tekanan lembut pada proses kesejahteraan dari arytenoid yangtulang rawan dalam arah lateral dan posterior .Demikian pula , sering penting untuk membedakan antarabilateral vokal kali lipat imobilitas karena penyebab neurologisdan stenosis posterior glotis . Sebuah manuver serupa dengandijelaskan di atas dapat dilakukan dengan dua instrumen secara bersamaanuntuk menilai CA. mobilitas sendi serta stenosis glotisposterior.Subglottic dan trakea StenosisThe ttee tracheobronchial lengkap dapat dievaluasi dengananestesi topikal yang memadai. Dengan teknik anestesidijelaskan di atas, pemeriksaan ke tingkatcarina mungkin. Pemeriksaan lebih lanjut dari bronkibiasanya membutuhkan penerapan anestesi topikal untukbronkus melalui saluran kerja lingkup. Sebuah ftai.bleendoskopi dapat dengan mudah melewati distal ke folc vokal: btanpa risiko yang signifikan dari laringospasme dan ditoleransi dengan baikoleh sebagian besar pasien (9). Subglottic dantrakea stenosb, laring dan tumor saluran napas bagian atas, danttacheomalada dapat dievaluasi erat. Yang terakhir adalah lebih mudahuntuk memeriksa terjaga sebagai lawan di bawah anestesi umumkarena sifat dinamis. Panjang dan tingkatstenosis dapat dinilai, meskipun panjang mungkin sulitatau tidak mungkin untuk menilai di stenosis berat jika ruang lingkup akantidak melewati. mudah atau jika pasien memiliki sensasiobstruksi jalan napas.

22Biopsies may be done peroral with a rigid scope and a long curced biopsy forceps.

The development of flexible endoscopes with working channels that pass easily through the nasal cavity has facilitated biopsies to be done in this manner.Laryngopharyngeal biopsy, panendoscopy, and tumor staging23

Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Biopsi dapat dilakukan peroral dengan lingkup kaku dan panjangOl! Ved biopsi forsep (Babi. 73.2A) setelah topikal yang tepatanestesi laring. Pasien berpegang pada merekalidah sedangkan holc ahli bedah: b lingkup dan mengarahkantang biopsi. H ~ teknik ini bisa sulit untukmelakukan dan tidak ditoleransi oleh semua pasien. Pembangunanendoskopi fleksibel dengan saluran kerja yanglulus dengan mudah melalui rongga hidung memiliki biopsi difasilitasiharus dilakukan dengan cara ini. Umumnya, teknik ini lebih baikditoleransi oleh kebanyakan pasien. Ruang lingkup adalah maju ke posisidengan lesi yang menarik dalam pandangan, dan 1,8-mm ftexiblecup tang biopsi (Gambar. 73.2B dan C) dilewatkan melaluisaluran bekerja dengan asisten sampai terlihat di luarup dari lingkup The tang yang 1hen dibuka dan ruang lingkup 1HEmaju sampai tang 1HE bersentuhan 1HE wi1hlesi (Babi 73.2D.) .Thefon: epsare1hendosedandremoveddari ruang lingkup. Ruang lingkup dapat dibiarkan di tempat dan beberapabiopsi dapat diambil, yang dianjurkan sebagai ukuran kecil1HE biopsi fo: rceps dapat mengakibatkan hasil negatif palsu.kemampuan LHE untuk melakukan biopsi, bersama wi1h transnasalesophagoscopy (TNE) dan bronkoskopi terjaga; alloWJ untukpanendoscopy terjaga dan pementasan tumor harus dilakukan di 1HEpengaturan kantor. 'Ibis telah dibuktikan efektifsebagai pementasan operasi di bawah anestesi umum {16).23Laryngopharyngeal biopsy, panendoscopy, and tumor staging24

Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-109024Like many procedures in laryngology, vocal fold injection began as an office-based procedure but became a wdlestablished technique under general anesthesia.Awake injections are certainly more convenient for patients and also avoid the risks of general anesthesia.This is significant for patients with si.gnifi.cant medical comorbidity or who are reccM!Iing from a recent operation. The latter situation can pose a dilemma in patients with operative injw:y causing vocal fold immobility, and an awake injection offers a safe alternativeVocal fold injection25Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Seperti banyak prosedur dalam Laryngology , injeksi lipat vokal dimulai sebagai prosedur berbasis kantor tetapi menjadi teknik wellestablished di bawah anestesi umum .Suntikan terjaga tentu lebih nyaman bagi pasien dan juga menghindari resiko anestesi umum .Hal ini penting untuk pasien dengan komorbiditas medis yang signifikan atau yang baru sembuh dari operasi baru-baru ini . Situasi terakhir ini dapat menimbulkan dilema pada pasien dengan cedera operasi menyebabkan vokal kali lipat imobilitas , dan suntikan terjaga menawarkan alternatif yang aman .25The majority of awake office-based vocal fold injections are done for injection laryngoplasty.Indications for injection augmentation include vocal fold paraly!is or paresis, vocal fold atrophy, scar, sulcus vocalis, and postsurgical defects. Other indications for injection include more superficial injection ofsteroid, cidofovir, or bevacizumab.Vocal fold injection26Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090mayoritas berbasis kantor terjaga suntikan kali lipat vokaldilakukan untuk laryngoplasty injeksi . Indikasi untuk injeksiaugmentation termasuk vokal kali lipat kelumpuhan atau paresis ,vokal atrofi kali lipat , bekas luka , sulkus vocalis , dan pascaoperasicacat . Indikasi lain untuk injeksi termasuk injeksi supervisialofsteroid , cidofovir ;. atau bevacizumab .

26Techniques for Awake Vocal Fold Injection.Peroral ApproachVocal fold injection27

Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-109027Techniques for Awake Vocal Fold Injection.Thyrohyoid ApproachVocal fold injection28

Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-109028Techniques for Awake Vocal Fold Injection.Transthyroid Cartilage or Transaicothyroid Membrane ApproachVocal fold injection29

Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-109029Injection MaterialsAwake office-based injections have been facilitated by the development of a variety of safe injectable materials.Any material that can be injected under general anesthetic can be injected in the office, except autologous fat.Experience with injection techniques is recommended prior to using long-lasting injectable materials

Vocal fold injection30Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Suntikan berbasis kantor terjaga telah difasilitasi oleh perkembangan berbagai bahan injeksi yang aman .Setiap bahan yang dapat disuntikkan di bawah anestesi umum dapat disuntikkan di kantor , kecuali lemak autologous .Pengalaman dengan teknik injeksi dianjurkan menggunakan material suntikan yang long-lasting. (lihat BAB 69)30Postprocedure CarePatients are advised to expect a poor voice immediately postprocedure due to edema and overcorrection.This will slowly improve over the subsequent 1 to 2 weeks.Postprocedure pain is usually minimal, and acetaminophen will typically suffice.Vocal fold injection31Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Perawatan pascaprosedurPasien disarankan untuk tidak banyak bicara segera pascaprosedur karena edema dan overcorrection .Ini perlahan-lahan akan meningkatkan selama 1 sampai 2 minggu berikutnya .Nyeri pascaprosedur biasanya minimal, dan acetaminophen biasanya akan cuku31Potential ComplicationsVery low complication rate.The most serious potential complication is airway obstruction, from overinjection, edema, or development of a hematoma.Patients who are unable to stop their anticoagulant medications are theoretically at a higher risk of bleeding.Infraglottic submucosal collections of injectable are possible, most likely due to improper needle placement during injection.Injection into the superficial lamina propria of the vocalfold is likely the most common significant complication. This will cause impairment of the normal vibratory function of the vocal fold.Vocal fold injection32Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Tingkat komplikasi yang sangat rendah.Komplikasi potensial yang paling serius adalah obstruksi jalan napas , dari overinjection , edema , atau pengembangan hematoma .Pasien yang tidak mampu menghentikan obat antikoagulan mereka secara teoritis pada risiko yang lebih tinggi perdarahan .Koleksi submukosa Infraglottic dari suntik yang mungkin , kemungkinan besar karena penempatan jarum yang tidak tepat selama injeksi .Injeksi ke dalam lamina propria dangkal vocalfold kemungkinan komplikasi yang signifikan yang paling umum . Hal ini akan menyebabkan penurunan fungsi getaran normal plika vokalis.32Awake laser procedures have revolutionized the management of certain laryngeal pathologies.

As with all awake procedures, the risks of general anesthesia can be avoided in those with significant medical comorbidity.

Furthermore, they allow certain laryngeal pathologies, such as recurrent respiratory papillomas and glottal dysplasia, to be treated at the earliest sign of recurrence as opposed to the traditional approach of waiting for more significant disease in an attempt to minimize exposure to repeated general anesthesia.Laser procedures33Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Prosedur laser terjaga telah merevolusi manajemen patologi laring tertentu .Seperti dengan semua prosedur terjaga , risiko anestesi umum dapat dihindari pada mereka dengan komorbiditas medis yang signifikan .Selain itu, mereka memungkinkan patologi laring tertentu, seperti papiloma pernafasan berulang dan displasia glottal , harus dirawat di tanda awal kekambuhan yang bertentangan dengan pendekatan tradisional menunggu untuk penyakit yang lebih signifikan dalam upaya untuk meminimalkan paparan anestesi umum diulang.33Laser procedures34

Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090A : Pasien dan dokter bedah posisi untuk terjagaProsedur laser kantor berbasis . 1 : papiloma pernafasan berulangdari pita suara yang benar dirawat dengan berdenyut KTP laser.Modus noncontact sedang digunakan untuk mengikis papilloma superfidalsambil menghindari pendarahan . Perhatikan warna pucat dariyang papiloma dirawat . C : Pengobatan papiloma pada yang benarvokal lipatan dengan berdenyut KTP laser modus kontak. Thill memungkinkan untukpenghapusan papilloma dangkal diobati dan perawatan lebih lanjutpapiloma dari lebih dalam.34Laser SelectionThe ideal laser for laryngeal surgery should have superficial penetration, produce minimal collateral thermal injury, and be able to cut and coagulate.For awake office-based laser procedures, the laser must be deliverable through a fiber that can be passed through the working channel of a flexible endoscope (2 mm.) Each laser has a specific energy absorbptions spectrum, thus tatgeting a distinct hromophore.This is what determines the effect of a particularlaser on each tissue type.

Laser procedures35Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Laser yang ideal untuk operasi laring harus memiliki penetrasi dangkal , menghasilkan cedera termal jaminan minimal, dan dapat memotong dan menggumpal .Untuk prosedur laser - kantor berbasis terjaga , laser harus penyampaian melalui serat yang dapat ditularkan melalui saluran bekerja dari endoskopi fleksibel ( 2 mm . )Setiap laser memiliki spektrum absorbptions energi spesifik , sehingga tatgeting sebuah hromophore yang berbeda .Ini adalah apa yang menentukan efek dari particularlaser pada setiap jenis jaringan.35Laser Selection

Laser procedures36Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-109036Clinical Indications

Laser procedures37Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-109037TNE has become an essential tool in the evaluation and management of patients with dysphagia, head and neck cancer. and gastroesophageal or laryngopharyngeal reflux disease.Studies have shown that TNE is equivalent to conventional esophagoscopy in terms of diagnostic capabilities.Furthermore, it is safe and well tolerated with topical anesthesia and no sedation.Transnasal esophagoscopy38Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090TNE telah menjadi alat penting dalam evaluasi dan manajemen pasien dengan disfagia , kanker kepala dan leher . dan gastroesophageal reflux atau penyakit laryngopharyngeal .Penelitian telah menunjukkan bahwa TNE setara dengan esophagoscopy konvensional dalam hal kemampuan diagnostik .Selain itu, aman dan ditoleransi dengan baik dengan anestesi topikal dan tidak ada obat penenang.38Secondary Tracheoesophageal PunctureTraditionally, secondary tracheoesophageal puncture(TEP) is done under general anesthesia using a rigid esophagoscope. However, with the development of TNE, it is possible to safely conduct this procedure with localanesthetic in the office setting .The TNE scope is used to visualize the upper esophagus, and air insufflation is used to provide distension. As the light of the TNE scope transilluminates at the tracheostoma, an appropriate site for the puncture can be chosen. Local anesthetic should be injected into the site and a puncture made with an 18-guage needle.

Miscellaneous procedures39Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Secara tradisional, tusukan trakeoesofageal sekunder(TEP) dilakukan di bawah anestesi umum menggunakan rigidesophagoscope. Namun, dengan perkembangan TNE,adalah mungkin untuk aman melakukan prosedur ini dengan lokalanestesi dalam pengaturan kantor (47,48). Ruang lingkup TNE adalahdigunakan untuk memvisualisasikan kerongkongan bagian atas, dan insuflasi udaradigunakan untuk memberikan distensi. Sebagai terang lingkup TNEtransiluminasi di tracheostoma, situs yang tepatuntuk tusukan dapat dipilih. Anestesi lokal harusdisuntikkan ke dalam situs dan tusukan yang dibuat denganJarum 18-gauge39Secondary Tracheoesophageal PunctureThe TNE scope should be used to insufflate the esophagus to provide maximal anteroposterior distension to prevent injury to the posterior esophageal wall. The puncture site can then be widened with standard TEP dilators over a guide wire passed through the needle or with an 11-blade and a hemostat, all under direct vision of the TNE scope. Once adequately dilated, a 14-French red rubber or Foley catheter is passed through the puncture into the esophagus.Miscellaneous procedures40Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Ruang lingkup TNE harus digunakan untuk insufflatekerongkongan untuk memberikan anteroposterior maksimaldistensi untuk mencegah cedera pada kerongkongan posteriordinding. Situs tusukan kemudian dapat melebar dengan standarDilator TEP melalui kawat panduan melewati jarum ataudengan 11-pisau dan hemostat, semua di bawah visi langsunglingkup TNE. Setelah cukup melebar, merah 14-Peranciskaret atau Foley kateter dilewatkan melalui tusukanke kerongkongan.

40Airway and Esophageal DilationDilation of airway and esophageal stenosis has long been performed under general anesthesia using rigid or flexible endoscopes and a variety of dilators, including hydrostatic balloon dilators.

Balloon tracheal or subglottic dilation can be performedawake with adequate topical anesthesia. It avoids the risks of general anesthesia and provides an option in patients with a difficult or impossible to expose larynx with standard rigid endoscopy.

There is a risk of tracheal laceration with balloon dilation-in a large series of patients, approximately 50% experienced a laceration.

Miscellaneous procedures41Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Pelebaran jalan napas dan stenosis esofagus telah lama dilakukan di bawah anestesi umum menggunakan endoskopi kaku atau fleksibel dan berbagai dilator , termasuk dilator balon hidrostatik .Balon trakea atau pelebaran subglottic dapat performedawake dengan anestesi topikal yang memadai . Ini menghindari risiko anestesi umum dan memberikan pilihan pada pasien dengan sulit atau tidak mungkin untuk mengekspos laring dengan endoskopi kaku standar.Ada risiko dari trakea laserasi dengan pelebaran balon - dalam serangkaian besar pasien , sekitar 50 % mengalami robekan .41Airway and Esophageal DilationA guide wire is passed through the working channel of a flexible scope that has been introduced through the nasal cavity.

The guide wire is then advanced through the area of stenosis. The scope is removed while leaving the guide wire in place.

The scope is reintroduced beside the guide wire such that the entire procedure is visualized.

An appropriate-sized balloon catheter is then passed over the guide wire, into the area of stenosis, and inflated for 30 seconds or until the patient requires a breath.Miscellaneous procedures42Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-1090Sebuah kawat panduan dilewatkan melalui saluran kerja lingkup fleksibel yang telah diperkenalkan melalui rongga hidung .Panduan kawat kemudian maju melalui daerah stenosis . Ruang lingkup dihapus sementara meninggalkan kawat panduan di tempat .Ruang lingkup ini diperkenalkan kembali di samping kawat panduan sehingga seluruh prosedur divisualisasikan .Balon kateter sesuai ukuran kemudian melewati kawat panduan , ke daerah stenosis , dan meningkat selama 30 detik atau sampai pasien membutuhkan napas .42Awake office-based laryngeal procedures have experienced a resurgence in popularity secondary to numerous technologic advancements that permit precise, safe, and effective procedures.Use of only topical anesthesia avoids the risks associated with general anesthesia and maximizes patient convenience.

Highlights43Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-10901. prosedur laring berbasis kantor Awake telah mengalamikebangkitan dalam popularitas sekunderberbagai kemajuan Technologic yang memungkinkantepat, aman, dan efektif prosedur.2. Gunakan hanya anestesi topikal menghindari risikoterkait dengan anestesi umum dan memaksimalkankenyamanan pasien.

433. Awake laryngeal procedures have been shown to be safe and effective for the treatment of a wide variety of laryngeal pathologies.

4. Sensible clinical judgment is required when determining which patients and clinical roblems can be dealt with effectively in an awake office-based setting.

Highlights44Shah Manish D, Johns Michael M. 2014. Office-Based Procedures in Laryngology. In Bailey, Byron J, Johnson, Jonas T; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. Ed-5. Lippincott Williams & Wilkins. New York; 73 : 1078-10903. prosedur laring Awake telah terbukti aman dan efektif untuk pengobatan berbagai macam patologi laring.4. penilaian klinis Sensible diperlukan ketika menentukan yang pasien dan masalah klinis dapat ditangani secara efektif dalam suasana kantor berbasis terjaga.44Thank You45