新北市萬里區衛生所健康行動綱領

一、 緣起：

由於萬里區地處偏遠，長久以來面臨人口老化，中老年病服務匱

乏及醫療資源不足兩大健康問題，造成衛生所業務推展的障礙，故著

手建構組織目標朝「衛生所功能再造」及「社區衛生網絡開發」兩個

面向發展，來改善社區內環境因子的不利情勢，並倡導公僕的服務形

象，將效能便民及創新並列為品質服務的精神指標；衛生所功能再造

強調服務全功能性（全功能性衛生所）及服務的可近性（行動服務計

畫），而社區衛生網絡的開發著眼於社區資源的開發、整合及利用（善

用社會資源）及健康行銷與資訊管理（e 化管理及資訊創新計畫），

最終以實踐專業化、普及化及創意化（健康、服務、活力）的三大工

作願景及全區化受益（光照萬里）的服務宗旨，期盼在此全方位的作

業架構之下，能發揮「友善行動、健康匯集」的功效。

二、工作目標：

1、近程目標：

A、社區健康維護方案：

a、全功能性衛生所計畫：（附件 1）

以醫療門診、健康篩檢、預防注射、保健訪視及社區復健

等 5 項作業類別為標的，推動全方位的社區健康活動。

b、行動服務計畫：（附件 2）

包括家戶醫療、機構醫療、巡迴醫療、接駁轉診、居家護

理、家戶預防注射、行動衛生所、醫療器材回收及再利用

等 8 項作業類別，以拓展「走動式服務」的範疇，來建立

親民服務的形象。

B、社區網絡充能方案：

a、網絡資源開發計畫：（附件 3）

運用網絡功能發揮○1 網絡機構○2 志願人力○3 捐輸物資○4

健康行銷等動員的力量。

b、e 化管理及資訊創新計畫：（附件 4）

包括 PHIS 系統 S（Screening）及 H（Health）檔案登錄作

業及電腦網站（衛生所主題網、Yahoo 部落格及 Google

網站）的管理及創新作業。

2、遠程目標：

A、社區健康發展中心：

以三段五級的疾病預防策略，持續發展相關的健康服務，使

健康的議題落實在每一個工作環節之上。

B、社區資源運轉中心：

以社區網絡充能方案為基礎朝多元化公共化的社區健康資源

運作方向邁進，藉以提昇民眾追求健康的便利性及妥適性。

三、計畫類別：

1、全功能性衛生所計畫：

包括下列 9 項子計畫：a、醫療門診計畫 b、整合式篩檢計畫 c、

老人健檢計畫 d、學齡前健康篩檢計畫 e、國中、小學新生入學

健康檢查計畫 f、嬰幼兒預防接種計畫 g、老人流行性感冒預防注

射計畫 h、社區保健計畫 i、社區復健計畫。

2、行動服務計畫。

3、網絡資源開發計畫。

4、e 化管理及資訊創新計畫。

四、工作方針：

1、優質便民服務：

A、發展效率方便，主動多元的作業流程。

B、形塑健康人性，環保安全的硬體建設。

C、強調終身學習，提昇專案功能及激發服務熱誠。

D、珍藏民意，運用知識管理及反映人際心理的成長。

2、資訊流通服務：

A、實施透明公開的民主行政理念及善用 IT 技術。

3、創新加值服務：

A、增益健康活力及生機創新的理念。

五、結語：

如何發展萬里區衛生所的服務機能，取決於 1、完善的理念 2、妥適

的策略 3、務實的執行；透過健康行動網領的規畫，描繪出社區衛生

工作的前景，藉此來激勵工作同仁往理想目標邁進，並深盼衛生所努

力的過程中，民眾能獲取實質的健康利益。

新北市萬里區衛生所全功能性衛生所計畫

（附件 1）

一、前言：

由於萬里區醫療機構及專業人員不足，致使緊急醫療及慢性疾病的照

護工作，無法落實推動，身為地方衛生機關須肩負社區全方位的醫療

及保健業務，方能符合地方民眾的期待而發展疾病預防工作，以三段

五級的作業模式運作，可以涵蓋絕不多數的健康照顧，故規劃方向以

此為核心架構並逐步發展周邊的健康服務工作，以乃鄉村型衛生所必

須遵循的工作樣態。

二、計畫目標：

1、 建立三段五級的疾病預防工作模式。

2、 發展創新服務項目，以符合社區民眾的需求。

3、 運用電腦資訊管理功能，建立資料收集、統計及分析，提供業務

改進之方向及協助長期目標之規劃。

三、工作方針：

1、 建構以醫療為首的鄉村型作業型態並帶動周邊健康服務工作。

2、 強化篩檢及轉介功能，以彌合社區醫療資源不足所造成的健康不

利因子。

3、 輔導及帶動地段護士的正規社區保健服務功能。

4、 針對老化社區的特殊需求提出因應之道。

四、作業內容：

1、 醫療門診計畫：以 PHIS 系統建置的作業功能為藍本，將各項與

門診醫療相關之篩檢工具納入其中，並整合性執行醫療診斷、檢

測處置及追蹤等作業。

2、 健康篩檢計畫：以全人化健康篩檢（週期性健康篩檢）為目標，

執行各年齡層的篩檢工作，包括嬰幼兒健康篩檢、學齡前健康檢

查、國中、小學新生入學健康檢查、成人健檢、社區整合式篩檢、

老人健檢等。

3、 預防注射計畫：包括嬰幼兒期的預防接種及老人流行性感冒病毒

的預防注射，並配合門診施行特殊疾病的預防注射。

4、 社區保健訪視計畫：此為保健業務的一致性執行規範，藉由社區

訪視的登錄系統及保健病歷來建構家戶建檔工作。

5、 社區復健計畫：針對老化社區人口的實際需要，建置社區復健中

心，排定每週四個半天的物理治療及職能治療，並強化居家復健、

社區復健及醫院復健治療的轉介功能。

五、成效評估：

1、服務量及成果績效。

2、服務滿意度調查。

3、影音回顧評值作業。

新北市萬里區衛生所行動服務計畫（附件 2）

一、前言：

由於萬里區地形差異，造成人口分佈不均，山區民眾常因交通不便，

使得醫療、保健服務的可近性形成組阻礙，為了使偏遠村落能得到同

等的健康照護，必須由衛生所主動出擊，深入偏遠地區及山區，協助

民眾改善不良的健康狀況，對於特殊的疾病個案也需要提供接駁型的

轉診服務，使社區健康服務不因惡劣的地理環境所影響，仍然能得到

優質效率的服務。

二、計畫目標：

1、針對弱勢族群的不便，提供整合性服務。

2、強調因社區地域性差異，造成健康資源運作不均衡的矯正措施。

3、積極運用社區資源，擴充社區服務的量能發展。

三、工作方針：

1、強化村里及家戶作業。

2、建立完善的健康維護作業流程。

3、就近運用社區資源及回收二手醫材，減少資源的浪費。

4、支援轄內特殊機構的醫療照護。

四、作業內容：

1、 家戶醫療：民眾藉通訊或現場聯絡提出需求，交付門診醫療團隊

執行。

2、 機構醫療：以定時定點方式，執行長照機構的醫療門診支援作業，

目前有每週一下午的市立仁愛之家及隔週週四下午瑞光安養中心

的門診醫療。

3、 巡迴醫療：定時定點方式，執行每日中午野柳門診及每月一次的

大坪及大鵬巡迴診療。

4、 接駁轉診：每週四下午專人專車接送轉診病患，並事前代理門診

預約掛號。

5、 居家護理：民眾藉通訊或現場聯絡及醫院的社區轉介，交由承辦

人代理申辦。

6、 社區及家戶預防注射：季節性辦理村里或家戶民眾的預防注射事

宜。

7、 醫療器材回收及再利用：民眾藉通訊或現場聯絡，交由承辦人員

辦理借用二手醫材，並載運到府。

8、 行動衛生所：每兩月辦理一次，事前選定地點及聯絡村里服務人

員和民眾，依約定時間，現場辦理保健服務及健康篩檢作業。

五、成效評估：

1、服務量績效。

2、服務滿意度調查。

3、影音回顧評值作業。

e 化管理及資訊創新計畫（附件 4）

一、前言：

有鑑於資訊發展快速，舊有的作業模式逐漸因電腦及網絡的發展而改

變，所以電腦作業的管理及網站活動的創新為機構運作的兩大關鍵因

子，衛生所的電腦現代化已推動多年，而電腦管理功能仍有許多行政

障礙，有賴我們持續關注並運用智慧推動發展，而至於網站作業率涉

到更為廣泛的行銷服務及網際交流，所以更須加快腳步推陳出新，及

時趕上時代的潮流，適時影響網民的健康信念並提供有益健康的網際

服務。

二、計畫目標：

1、擴增電腦作業系統的管理功能。

2、運用創新的網站服務，來擴展健康行銷作業。

3、針對網路資訊的連結性質，發揮線上服務、網際互動的聯網功能。

三、工作方針：

1、多元化運用官方及民間網站功能。

2、持續推動電腦替代人工作業。

3、發展網站連結的服務功能。

四、作業內容：

1、PHIS 系統功能擴充：增加門診及篩檢作業檔案（S 檔案系統）及

保健訪視檔案（H 檔案系統）。

2、衛生所主題網：運用上級提供的網站功能來充實衛生資訊擴充線

上服務及增加網際互動等業務。

3、Yahoo 部落格：採用部落格傳播的特性發展 a、媒體傳播 b、作業

登載 c、友善團體聯誼 d、家戶服務 e、組織學習等功能。

4、Google 網站：運用新式網站，獲開發性功能，協助處理業務及資

訊管制。

5、e 化聯盟：結合友善網站，聯合使用共同網頁，提供民眾免費且

優質服務，發揮集團行銷的功能

五、成效評估：

1、統計分析 S 系統及 H 系統的作業績效。

2、統整三大網站的資訊功能，核算線上服務及電子參與具體成果。

3、盤點 e 化聯盟的服務功能及網站結盟的擴充功能。

善用社會資源

資訊類別 動員情形 頻率

98 年 99 年

機構 專業 6/7

非專業 ?/22

人力 志工 34

非志工

物資 累積金額：

元

行銷 網絡

電子設施

童金發

行動服務

工作項目 服務地點 服務量

98 年 99 年 1-8

月

家戶醫療 北基里 66 34

萬里里 32 18

野柳里 41 20

龜吼里 56 11

大鵬里 6 9

雙興里 11 9

中幅里 25 10

崁腳里 10 4

機構 市立仁愛之家 1323 817

私立瑞光安養中心 1039 547

巡迴醫療 野柳保健站 693 540

加投活動中心 219 121

大坪國小 179 58

居家護理

家戶預防注射

醫療器材回收及再利

用

行動衛生所

萬里區社區衛生網絡計畫書

（社區資源整合開發計畫）

一、前言：

當前社區衛生工作環境仍停留在官署化作業模式，鮮少考量知識經濟

時代來臨，社區型態快速變遷，資訊傳遞無遠弗屆，造成行政作業競逐

乏力的現象，博弈遊戲的概念可以以玆借鏡；設想面對一個假想對手，

相互對弈，從重重阻力的棋局去思考點線面的突破是極具挑戰性的工

作，如果藉此可以走出傳統行政作業的窠臼，將會是一項劃時代的變局。

二、計畫目標：

(一)藉由發展社區網絡，引導社區資源的整合與利用。

(二)學習以網絡行銷觀念，帶動衛生資訊的傳播。

(三)嘗試建立機動式服務團隊及工作內容。

(四)致力聯结社區機構，完成社區通路及服務網絡。

三、工作方針：

以衛生所為營運中心，向外拓展三項功能再造的任務：

(一) 加強健康行銷

(二) 推行村里服務

(三) 建置社區通路，首先集合手邊的所有傳銷工具，做大量網絡行

銷，充裕社區健康資訊，並針對民眾的需求提供機動性的村里服

務，讓健康行為落實在基層民眾的生活中，最後尋求合作機構互

惠互助，發展外圍組織及社區通路。

四、計畫內容：

(一)網絡架構設計：以動力運轉機具的觀念來涵括社區資源的整合或

利用，社區動力包括無形的通訊、資訊功能及有型的人力與組

織功能，以此四項功能作為網絡架構。

(二)網絡執行方式：以全所業務網絡化為標的，無論業務性質是否依

議題不同而有先天的限制，皆因四種架構具有可分割性而得到

不同評價。

(三)社區網絡分類：網絡性質共分為四個層面，即通訊網絡

（Communication Network）、資訊網絡（Information Network）、

人力網絡（Man-power Network）及機構網絡（Organization

Network），簡稱為 C 級、I 級、M 級及 O 級網絡。

1.C 級網絡：代表封閉型行銷通路，其運用工具為電話、郵寄、

散發傳單及手機簡訊等。

2.I 級網絡：代表開放型行銷通路，其運用工具為海報、布條、跑

馬燈、電子看板、報紙、廣播電視媒體、演講及資訊網站等。

3.M 級網絡：代表作業單位的人際互動及人力運用作業，可細分

為 M1、M2、M3、M4四個次級。M1指單純運用內部人力作業；

M2指結合內部人力及外部人力的作業；M3指運用內部團隊（3

人以上）的作業；M4指結合內部團隊及外部人力的作業。

4.O級網絡：代表作業單位結合其他機構的作業，亦分為O1及 O2兩

個次級。O1指短期（一年為期）運用外在機構及 O2指長期（經

年）運用外在機構，無論是 O1或 O2都必須滿足每週互動一次以

上的基本要求。

(四)網絡工作評值：依上述分類方法，可將本所各項服務計劃透過定

性法或定量法來評估。

1.定性法：依計畫執行的內容訂定作業層級，而作業層級以網絡

代號來表示，例如：基層醫療群轉診作業的定性值為〝M1O2〞，

即運用本單位的醫師（或司機）一人於每週四下午載運病患至

署立基隆醫院執行醫療會診之工作，此作業特點是經年性運用

少量人力結合外部機構替民眾做每週一次的轉診服務，因為服

務對象被限定，較少運用封閉型或開放型之通路做宣傳。

2.定量法：將各個層級的代號訂定點數，形成數字級距，再進行

各定性值的加總計分。C 級是 1 點、I 級是 2 點、M1是 3 點，

以此類推，O2級是 8 點。上述範例的定性值為〝M1O2〞所以

定量值總得分為 3+8=11 點，由得分範圍來看，最低點數是 1

點，最高點數是 17 點，所以我們假設點數在 5 點以下指〝網

絡業務有待加強〞，6-8 點指〝網絡業務尚可〞，9 點以上指〝網

絡業務良好〞，最後前述範例屬於網絡定量法的優質計畫。

五、作業辦法：

首先由業務承辦人提出作業計畫，開辦社區業務前，承辦人除提出作

業計畫外，另需繳交健康行銷工作活動提報單，內容包括一般資料，如

業務名稱、活動主題、時間、地點、對象、方式及網絡資料，如發佈方

式、訊息標題、人力運用、經費來源等。活動結束後，主管依提報單內

容登錄及評核資料，每年年終作統計分析，並提出具體建議。

六、工作成果(如附表)

項目

參與單位

及層級

動員

動力

資源運用 評分 建議事項

健康

行銷

人

力

（一）醫療業務

衛生所家醫科門診

M4

檢驗心電圖、X 光攝影機、超音波、骨質密度測定

儀、免散瞳眼底攝影機

M4 6 分

加強免費儀器檢查行銷工作

仁愛之家家醫科門診

仁愛之家 （O 級單位）

M4 仁愛之家復健設

備 巡迴保健車

M4O2 14 分

推動仁愛之家復健網絡服務

瑞光養護中心家醫科門

診

養護中心 （O 級單位）

M4 巡迴保健車 M4O2 14 分

推展長照中心社區照護網絡服務

野柳家醫科 M3 野柳保健中心巡 M3 招募在地志工

巡診 迴保健車 5 分 參與巡診

大鵬家醫科巡診

加投社區發展協會（I 級單位）

M3 加投活動中心巡

迴保健車 M3

5 分 招募在地志工參與巡診

雙興家醫科巡診

大坪國小 （I 級單位）

M3 大坪國小巡迴保

健車 M3

5 分 招募在地志工參與巡診

衛生所精神科門診

南光精神科醫院 （O 級單位）

M3 聯合辦公室 M3O2 13 分

加強精神科門診業務行銷

仁愛之家精神科門診

南光精神科醫院 （O 級單位）

仁愛之家醫務室 （護理人員）

O2 8 分

加強精神科門診業務行銷

瑞光養護中心精神科門

診

南光精神科醫院 （O 級單位）

瑞光養護中心病房（護理人員）

O2 8 分

加強精神科門診業務行銷

衛生所牙科門診

台北醫學大學附設醫院（O 級單位）

M1 衛生所牙科診療

室 M1O2 11 分

因遷移作業場所，所以暫停門診

（二）保健業務

成人及老人健康檢查

（志工） I M4 心電圖、X 光攝影

機 CIM4 9 分

推動未受檢民眾參與檢查

整合式篩檢活動

體育會、仁愛之家、社區發展協會、婦幼衛生中心

等，十餘單位（M 級單位）（志工）

CI M4

場地、棚架、子宮頸抹片車、骨質密度測定儀、巡迴保

健車

CIM4 9 分

推動未受檢民眾參與檢查

行動衛生所 （志工） CI M4

骨質密度測定儀、子宮頸抹片車、體脂測定儀、血糖、血脂測定儀

CM4 7 分

業務改為承辦人制，服務地點及項目由承辦人自訂

社區預防注射

國小、托兒所、幼稚園、仁愛之家、國泰長照、容成安

CI（老人漁會村長協

M4 各單位工作場所 巡迴保健車

CIM4 9 分

養院 （M 級單

位）

助宣導）

學前兒童保健活動（視力、牙齒、寄生蟲、聽

力）

托兒所及幼稚園

（M 級單位）

CI M4 各單位工作場所 巡迴保健車

CIM4 9 分

結核病篩檢 及防制工作

仁愛之家、國泰、容成（M 級單位）

CI M4 各單位工作場

所，X 光巡迴車、X 光機，痰液檢驗

CIM4 9 分

社區保健服務站

國泰長照中心（I 級單位）、野柳保健中心、大鵬社區發展協會（I 級單

位）

M2 各單位工作場

所，加投活動中心 M2

4 分 加強業務行銷及轉介

骨質疏鬆症關懷週

（志工） CI M4

板橋醫院 X 光骨質密度測定儀、超音波、骨質密度測

定儀

CIM4 9 分

1.推廣至網絡單位 2.加強異常個案的追蹤管理

社區精神病照護

私立南光精神科醫院（O 級單

位）

M2 M2O2 12 分

加強業務行銷及轉介

社區藥物諮詢工作

私立萬里健保藥局（I 級單位）

CI 單位工作場所 CI

3 分

以免費會員制推動社區藥物資訊

糖尿病併發症

篩檢活動

萬里區公所（I 級單位）仁愛之家（M 級單位）署立基隆醫院（M級單位）

CI M4

免散瞳眼底攝影機、心電圖、神經學檢查工具，特殊

檢驗

CIM4 9 分

推廣至基層醫療群成員共同參與

基層醫療群 視網膜檢查

萬里診所 （I 級單位）

C M2 免散瞳眼底攝影

機 CM2 5 分

邀請基層醫療群成員共同參與

糖尿病俱樂部

（衛生所及（志工） CI M2

CIM2 7 分

1 結合衛生所及仁愛之家共同推動糖尿病活

仁愛之家各自成立團體）

動 2.試辦個案管理法，解決血糖控制不佳之病人。

戒菸班

署立基隆醫院社工師、瑞柑國小營養師

CI 一氧化碳測定儀 CI

3 分

招 募 學 員 困難，應亟思解決之法

無菸餐廳 CI M2 無菸餐廳徵選活

動 CIM2 7 分

配合政策，加速各行各業的招募工作

公共衛生教育宣導（包括外籍配偶講座）

各機關、團體

（I 級單位）

CI CI

3 分 加強網絡媒體之宣導工作

抹片設站篩檢

（志工） CI M4 子宮頸抹片車 子宮頸抹片床

CIM4 9 分

針對三年未抹篩的個案專案辦理

早期療育篩檢活動

中華民國發展遲緩兒童基金

會 （M 級單

位）

CI M1 早期療育篩檢工

具 CIM1 6 分

針對非在校生部分，研議如何辦理篩檢活動

口腔癌防治

恆生牙醫診所、台北醫學大學牙醫系

C M2 作業場所 CM2 5 分

因遷移作業場所，所以暫停門診

減重班 長庚醫院營養師、張文芸老師

CI 巡迴保健車 CI

3 分 試辦個案管理法減重

（三）健康促進

獨居老人關懷活動

萬里區體育會（O 級單位）

C M2 企業募款，義賣，個人捐贈，巡迴保健車籍志工車輛

CM2O2

13 分

獨居老人重新定義，以免浮濫招募，影響工作品質

萬里區社區羽球社團活

動

萬里區體育會（O 級單位）

C M2 萬里國小瑪鋉館 CM2O

2 13 分

積 極 招 募 鄉民，推展全民體育

畫作展覽 許水盆 I 畫作 I

2 分

因遷移作業場所，所以暫停門診

（四）衛生行政

醫藥分業 萬里健保 M2 宣導措施及 M2O2 對 不 識 字 民

藥局（O 級單位）

作業工具 12 分 眾，加強口語及符號解說用藥方法

門診檢驗外包

聯合醫事檢驗所中心（O 級單

位）

M2 聯檢巡迴車 M2O2 13 分

加強非檢驗日抽血及居家抽血工作

房舍保全及疫苗管理

中興保全 （M 級單

位） M2

CM2 4 分

電腦軟硬體外包維護作

業 M2

CM2 4 分

解決門診作業速度緩慢，降低工作效率的問題

志工業務 (志工) 個人及團體捐贈 （辦理志工福利）

CI 2 分

協助志工自我成長

基層醫療群轉診業務

署立基隆醫院（O 級單位）

巡迴保健車 M1O2 11 分

加強業務行銷

第一年住院醫師社區訓

練

署立基隆醫院（M 級單位）

M4 M4

6 分

醫師辦理自我成長訓練課程配合受訓

輔仁大學社區訓練醫學系學生

輔仁大學 （M 級單

位） M4

M4 6 分

醫師辦理自我成長訓練課程配合受訓

核安演習

核二廠、原能會、萬里區公所（M級單位）

M4 核災防護設備 M4

6 分 結合網絡單位共同參訓

救護支援

萬里區公所、

體育會等（I 級單位）

M3 救護車、急救箱 M3

5 分

危險活動建議急救專科擔任支援作業

原能會碘片發放作業

原能會、區公所（I 級單位）

CI M4 碘片 CIM4 9 分

持續進行碘片發放作業

行政體檢 (志工) M3 M3

5 分 持續全日作業

（五）其他

居家護理 （民宅） M2 巡迴保健車 M2

4 分

家戶照顧困難之病患，建議轉往長期照護中心，以維護居家

照護品質

登革熱 （民宅） I M2 巡迴保健車 IM2 6 分

號 召 鄉 內 團體，參與季節性防疫工作

獨居老人送餐服務

瑞光養護中心

C M2 巡迴保健車 CM2O 12 分

擴大資訊宣導作業

七、績效評核：

(一)以業務網絡化程度為評核標準，如果以個別指標來評定：

1. 行銷能力方面可以達到 CI 層次（通訊及資訊網絡）者佔

16/46(34.8%)。

2. 動員方面可以達到 M3層次以上（內部團隊加外部人力）佔

23/46(50%)。

3. 機構化程度可以達到 O1層次以上（年度機構網絡）佔

11/46(23.9%)。

（註：扣除執行半年後暫停的牙科門診及許水盆個人畫展）

(二)以總體指標來評定：

1.定性值：

○1O 級單位：7/46(15.2%)

○2M 級單位：23/46(50%)

○3I 級單位：1/46(2.2%)

○4C 級單位：0/4(0%)

2.定量值：

○15 分以下(業務有待加強)：16/46(34.8%)

○26~8 分(業務尚可)：11/46(23.9%)

○39 分以上(業務優良)：19/46(41.3%)

(三)由以上結果可以看出，行銷單位及能力均不足，人力運用及機構

化程度尚可，業務優良佔總群體數 40%，衛生所在社區經營已

超過十年，屬於中期網絡開發單位。

萬里區專業網絡機構

1.醫療門診

2.居家、轉介服務

3.醫藥分業

4.藥物諮詢

5.跨院合作

6.糖尿病共同照護

7.轉診專車

基層醫療群

萬里

衛生所

1

2

1

1

署立

基隆醫院

7

萬里診所

6

3

4

瑞光養護

中心

4

5

仁愛之家

5 4

萬里藥局藥物諮詢中

心

私立南光精神科醫院

新北市立仁愛之家

萬里藥局 基隆市私立南光醫院