中国卫生政策报告系列五   

中国医疗服务供方支付制度改革：

国际经验的启示  

世界银行东亚与太平洋地区 

卫生、人口和营养部门 

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© 2010

The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank

1818 H Street, NW Washington DC 20433 USA Tel. + (202) 473-1000 Internet:

www.worldbank.org

中国卫生政策报告

《中国卫生政策报告》是针对中国医疗卫生改革经验教训的系列文集。系列报

告由世界银行与中国政府共同发布。报告跟踪分析了改革进程，并对初步结果进行

了评价。每篇文章侧重论述对医改成败至关重要的某个主要挑战。文章的撰写从实

际出发 — 即，随着医改进程不断深入，未来5到10年应如何调整完善改革。文中结

合国际最佳实践介绍了相关经验。

研究是在世界银行分析咨询援助项目的大背景下开展的，该项目自2003年启动，

是世界银行与中国政府精诚合作的典范之一。初始技术文件由国内外专家团队撰写。

作者就报告初稿与中方政策制定者和技术同仁进行了重点讨论，特别是2008年中期

要求技术援助的中央部委。之后，所有的文章都接受了严格的同行评审。

《中国卫生政策报告》旨在与更多的受众分享这些发现，特别是中国的政策制

定者、卫生专家和学者。中英文纸质版报告可以致函世界银行索取。电子版可以在

世界银行网站(www.worldbank.org)免费下载。在明确承认来源和版权保护的前提下，

这些文章可以任意摘录。各种意见建议都可以提给相关作者，或提给系列文章编辑

(jlangenbrunner@worldbank.org)。

世界银行衷心感谢我们在中国的很多同事和同行，特别是卫生部、国家发改委、

人力资源和社会保障部、财政部及民政部的同事。我们还要真诚感谢英国国际发展

部，他们为2008年春天完成的分析与咨询工作提供了赠款支持。

这些文章仅代表作者自己的观点，不代表世界银行执行董事、英国国际发展部或中国政府的官方意见。

Coverphoto: Mark De Fraeye, Courtesy of the Wellcome Trust, London UK

目录

缩略语、缩写、货币 ....................................................................... iii

1. 引言 ....................................................................................... 1

2. 背景 ....................................................................................... 2

由医院进行的按病种付费的支付改革 ................................................ 4

由基本医疗保险基金管理部门组织实施的按病种付费的支付体制 ............... 8

按病种付费的支付改革带来的影响 ................................................... 9

4. 其它政府预算支付方式 .............................................................. 10

对农村初级医疗服务提供者的收支两条线管理 ................................... 10

对城市社区卫生中心的收支两条线管理 ........................................... 11

收支两条线管理试验的影响 ......................................................... 11

5. 中国的前途何在？ .................................................................... 13

什么行得通，什么行不通：需要证据 .............................................. 14

6. 国际经验 ............................................................................... 15

合同和供方支付体制.................................................................. 16

欧洲的合同使用经验.................................................................. 16

外包 ..................................................................................... 17

按服务而不是员工数量支付 ......................................................... 18

在欧洲的发展 .......................................................................... 20

医生的服务 ............................................................................. 21

医院的服务 ............................................................................. 23

按绩效支付 ............................................................................. 27

支付方式对一体化服务提供的激励 ................................................. 30

7. 经验教训和中国今后应采取的措施 ................................................ 33

参考书目.................................................................................... 36

附件：支付试验——案例研究 .......................................................... 40

案例1：济宁的按病种付费的支付试验 ............................................ 40

案例2：镇安县新农合制度下按病种付费的支付改革（陕西省） .............. 42

案例3：新农合制度中的按病种付费支付方式（重庆黔江） ................... 45

案例4：山东省基本医疗保险支付改革 ............................................ 47

案例5：银川的收支两条线管理 ..................................................... 48

案例6：按绩效付费的支付体制，长宁（上海） ................................. 50

表、图和专栏

表 1：按病种付费支付体制的特征 ....................................................... 4

表 2：供方支付方式的分类 .............................................................. 15

表 3：供方支付方式以及对供方行为的激励 ........................................... 20

表 4：欧洲国家向医生付费的方式 ...................................................... 20

表 5：欧洲国家向医院付费的方式 ...................................................... 21

表 6：卢旺达扶贫支持信贷／赠款 ...................................................... 30

图 1：诊断相关组的分组过程 ............................................................ 13

专栏 1：将支付同绩效挂钩：选出的部分参数 ........................................ 16

专栏 2：二十世纪九十年代英国的全科医生 ........................................... 23

缩略语、缩写、货币

AAA 世界银行分析与咨询服务

ABF 基于活动的资金分配

ARH 地区医院管理机构

AR-DRGs 澳大利亚式诊断相关组

CDM 慢性病管理

CHCs 社区卫生中心

CMS 医疗服务中心

CPOL 医疗计划在线

CUPs 初级医疗服务合同单位

DRGs 诊断相关组

FFS 按服务付费

GHM (法国的)诊断相关组

GP 全科／全科医生

HMO 健康维护组织

HRG 医疗资源组

IANR 拟定的平均净报酬

ILO 国际劳工组织

LKF 奥地利的诊断相关组

MA 医疗救助（对贫困家庭的社会福利项目）

MOH 卫生部

MOHRSS 人力资源和社会保障局

MOLSS 劳动和社会保障部

NCMS 新型农村医疗合作制度

NHS 英国国家医疗服务体系

NGO 非政府组织

NRDC 国家改革和发展委员会

OECD 经济合作和发展组织

P4P 按绩效支付

PbR 按结果付费

PCG 初级医疗团体

PCT 初级医疗信托

PMSI 医疗信息系统计划

RBF 按结果提供资金

RSC 风险结构补偿

SRE 收支两条线管理

UEBMI 城市职工基本医疗保险

URBMI 城市居民基本医疗保险

USAID 美国国际开发署

汇率

6.82人民币＝1美元

（2010年5月1日）

中国医疗服务供方支付制度改革：国际经验的启示

概要

本文分析了中国供方支付制度改革的现状和未来发展趋势，以及促进当前改革

的新做法。 文章先是简要介绍了大体情况和背景，然后是两个具体的问题—按病种

付费的支付体制和其它形式的政府预算支付体系。文章接着分析了在中国和外国行

之有效的方法。文章最后探讨了中国可以吸取的经验和下一步的举措。

背景

2003年非典爆发以后， 政府对公共卫生服务的投资迅速增加。 2003年实施了

新型农村合作医疗制度， 并扩大了城市职工基本医疗保险的覆盖范围。 2007年，

城市居民基本医疗保险开始进入试点阶段， 为正式经济领域以外的人群提供服务。

社区卫生服务获得了更多的财政和政治支持。2006年高层国家领导人承诺建立覆盖

全体居民的基本医疗服务制度。

很多政策工具和改革已开始实施，以提高新型农村合作医疗制度， 城市职工

基本医疗保险和国家卫生预算投入的效率。 这些措施包括新的供方支付制度， 降

低药品价格， 基本药物清单， 控制高科技技术的增长， 以及加强基本医疗体系。

近年来，支付体制改革主要集中在两个方面-——首先在新型农村合作医疗制

度和城市职工基本医疗保险及一些医院中采用的按病种付费的方式； 其次是改革政

府对基层卫生服务机构的预算拨款方式。 该报告分析了这两项改革对医疗服务的成

本控制，服务利用和服务质量的影响。

按病种付费的支付体制

这种方式的常见问题是涵盖的疾病种类有限，新型农村合作医疗制度和城市职

工基本医疗保险都存在这个问题。 如果涵盖的疾病种类过少， 成本控制的总体效

果就会很有限。 医院的申报部门可以“操控”支付方， 把上报的疾病说成是可盈

利的病种， 而当治疗成本超过病种最大限额时又把这些疾病划分出按病种付费的种

类之外去。

按病种付费的支付方式可以控制治疗费用，至少可以减少病人自付费用。 但

是这也引发了对医疗质量的担忧。医疗服务提供者可以采取诸多不同的策略，比如

缩短病人住院的时间，反复多次住院， 让本不需住院的门诊病人入院治疗以及提供

不合理的服务。。

因为可能发生以上情况，在评估按病种付费的效果时，必须要考虑到整体的医

疗支出情况。降低按病种付费的那些疾病的费用并不会降低所有疾病的费用， 因为

按病种付费的疾病的费用可能会转移到不按病种付费的疾病上。陕西镇安就是一个

例子，按病种付费外的疾病的医疗费用迅速增长。还没有针对成本转移行为的有效

研究，但是按病种付费的疾病种类较少的支付体制不太可能会对总体医疗费用的降

低产生太大的影响。

与按项目付费相比， 按病种付费的支付方式的另一个隐忧是用于治疗按病种

付费的那些疾病的资源使用降低。 即使新型农村合作医疗及城市职工基本医疗保险

加以监督并调查病人的满意度，服务质量也不一定会改善，因为医疗服务提供者，

监管者，支付方和病人之间的信息不对称依然会导致这些群体的动力不一致。因此，

需要对这个问题进行更加系统的评估。

未来发展：按病种付费还是按疾病诊断相关组系统(DRGs）？

按病种付费有三个方面的要素使得其很受欢迎。第一，和DRGs相比， 该体制

易于设计，开发和管理。组织者可以选择一些种类的疾病来建立这个体制，而DRGs

系统下，分类变得更加复杂，因为要把各种疾病细化成不同的支付疾病诊断组别。

单个医院就可以实施按病种付费，而DGGs系统， 通常需要第三方的涉入，或者是政

府部门，或者是保险商。DRGs系统需要十几万个案例的数据，这就意味着新型农村

合作医疗和城市职工基本医疗保险需要不断地进行大量的数据搜集和分析。

第二， 要完全实施DRGs系统，医院的信息系统必须要进一步的更新。农村的

合作医疗数据系统有了很大的改善，但是编码预留空间和诊断类别的编码数据仍不

足够。

如果只有一小部分疾病被涵盖，或者是没有展开支持新支付体系的其它方面的

配套工作，按病种付费的试行效果就不会理想。 管理不善，信息系统发展滞后都会

影响按病种付费的支付体系的试行。

最后， 现在的激励措施使得入院治疗的人数增加。 DRGs和按病种付费的支付

方式可能需要和对医院的总额预算支付相“结合”，这种做法已经在重庆试行。

其它形式的政府预算支付方式

在2000年代后期，中国实行了众多政府卫生预算的改革，尤其是在城市地区。

开发其它的政府预算支付方式是为了提高卫生服务质量，提高卫生服务的合理利用

率，增加公众的满意度和合理利用资源，减少成本。 一种叫做收支两条线（SRE）

的会计方法最近很受青睐。 根据收支两条线的管理方法，医院业务收入都上交给政

府的财政机构，并入到政府预算资金中， 再按政府卫生预算拨付。从财政部门划拨

到卫生服务机构的资金数额将通过考核， 或者是按照固定的百分比划拨。

针对收支两条线管理的效果的研究还很少，部分原因是它的实施时间很短， 但

是收支两条线管理对医疗成本， 医疗卫生工作者的行为，卫生服务利用和公众满意

度似乎都产生了积极的影响。 Yao and al （2007b）的报告中谈到了收支两条线管

理的若干积极影响， 例如成本控制， 卫生服务利用率，开药行为，公众满意度，

和财政可持续性等。 这些试点的要素都被纳入到了2009年4月宣布的全国医疗卫生

体制改革的计划中。

其它的试点还包括“按绩效支付”（P4P）, 最近，随着门诊统筹的增加， 初

级卫生服务和门诊按人头付费已开始出现。

国际经验

对医疗卫生机构及其员工的付酬有三种计费方式:按工作时间, 按服务量, 和

按覆盖的人口规模. 按照时间计费,服务提供者按照工作时间的长短获得薪酬,与数

量无关. 按照服务量计算,则根据提供服务的数量获得薪酬. 而按人口补贴则根据

一个机构提供服务的人口的数量和组成来决定薪酬,并不考虑实际病人的数量.

按投入计算的方式扼杀了根据当地实际需要以及科技和医疗模式的转变进行

调整的灵活性.按覆盖人口的模式会有助于投入的平等性,但是实际的投入分配受到

医疗机构的初始配置,政治,社会和经济因素的影响.其中,创造利润更多的领域,影

响也会更大.

很多国家都放弃了以投入为基础进行预算拨付和发放薪酬的模式.随着服务购

买者和服务提供者分离(如在中国)的新模式的出现,属于某个保险项目的服务供方

(如医疗机构的员工)有时候不属于公务员的范畴, 比如在爱沙尼亚. 员工尽管受到

就业法的保护,但他们是和医疗机构,而不是政府签订劳动合同.医疗机构一般都掌

控一定灵活性,雇佣新的员工,解雇表现不好的员工.薪酬的模式会以服务和行为为

中心,按照产出或是结果进行计算.现在,有经验的购买者会把报酬与服务绩效,服务

产出,以及病人健康结果联系起来(尽管后者使用频率不高).他们也会把”以绩效为

基础的‘”付费机制和需方的共付或是起付线等因素联系起来.

按服务量付费可以通过服务的单位来进行分类,通常是付费方在使用完服务以

后再进行支付.在中国使用的‘按服务项目付费’(FFS) 是按照服务项目单位来对服

务供方付费,比如挂号费，，X光，或者是化验等。在按项目付费的体制下的费用水

平可以事先或事后确定（例如加拿大和日本）。对于住院服务，除了按项目付费外，

按天付费是购买者可以使用的第一种基本付费单位。 和按项目付费S一样，这种方

式管理起来较直接，但是可能会造成服务量增加。这种付费方式在云南省陆丰县进

行试点，取得了一定的成功。

过去20多年中，出现了许多新的更为复杂的支付体制，使用的支付单位更宽泛，

捆绑式服务的定价也是以预付制为基础。服务购买者对一些类似门诊服务的产品支

付固定的费用，例如门诊手术和住院服务等。固定付费如果善加利用，可以控制成

本，提高效率。这种方式可以遏制医院提供过度服务获得收益的行为。DRGs是这类

机制的最佳范例。DRGs有效地控制了成本，提高了效率，很多国家都采用了某种形

式的DRG，但同时也进行了一定的调整，以消除DRG的一些消极影响。DRG的消极影响

包括风险选择，把病人归类到费用更高的诊断组别，提供大量的医疗服务把病人转

移到费用更高的组别， 以及缺乏提高服务质量的动力。

根据国际经验，有两种方法对中国最为适合：创造性地使用DRG对医院进行支

付，以及按绩效付费模式。这两者并不排斥，按绩效付费可以和对基本医疗服务的

按人头付费结合， 或和对医院的DRG支付模式相结合。 按绩效付费方式再次开始盛

行，人们普遍认为P它是提高供方服务绩效， 提高服务质量和医疗服务成效的工具。

针对某种特定疾病的按绩效付费方式进行的评估显示，服务供方的激励手段包

括直接支付，食物包，食品券等其它物质奖励，或者是提供给私人医院的免费药品。

从全球范围看，按绩效付费方式使用一系列过程和结果评估指标（病例发现，恰当

的转诊，完成治疗或病人痊愈），并针对个人，机构和整个团队进行支付或奖励。

在发展中国家应用按绩效分配的一个主要障碍是需要财政的投入建立有效的

的绩效监测和评估系统。由于缺乏数据而无法确立指标和目标，使得这个方法在某

些国家延缓甚至终止实施。按绩效付费要取得成功必须要采取的措施包括： 向供应

方充分介绍新出台的激励措施，定期监测和评估，有效的行政管理保证激励措施得

到合理分配。只有通过定期评估和灵活实施，才能解决实施过程中遇到的问题。已

经取得成功的项目通常都并不复杂，常常是关注一项活动，

针对某个疾病，有标准化治疗方案，指标通常不超过10个，或明确了提供服务的数

量。

按绩效付费也有一些局限性。在任何一个奖励某种行为的体制中，个人可能会

想方设法利用体制获得更多的奖励。要求服务供方提供数据有可能会导致虚报。没

有评估指标的服务会有所下降，因为供应方把精力集中在有指标的活动上。Eichler

和Levine 列举了七种在设计按绩效付费体制时可能犯下的错误：

在设计激励措施时没有征求相关各方的意见；

没有充分解释规则；

经济风险过高或过低；

绩效评估指标太多，或定义不明确，或定下的目标过高；

给管理者造成了过多的束缚，导致他们无法对新激励措施作出回应；

对体制和管理项目的能力关注不够； 对可能出现的意料外的后果没有进行监测。

中国应吸取的教训和下一步的措施

首先，虽然按绩效付费正在不断发展成为改善供方服务的一种手段，但在中国

的实施必须要小心谨慎。按绩效支付会导致服务供方关注有评估指标的活动，而忽

视那些和支付没有关系的领域。某些服务的P4P激励因素较高，就可能会导致另外一

些服务质量的下降。要成功实施按绩效支付P， 就必须要保证进行良好的监督和数

据的客观性。

第二，要在中国建立可持续的医疗卫生体系，就必须改革其卫生服务提供体系。

现在的系统是分散的，以医院为单位的，并没有真正有效利用成本效益高的初级卫

生保健和门诊服务的作用，也不适宜中国人的疾病谱的情况。慢性病对中国人群的

健康影响不断上升，慢性病控制需要多个服务提供者之间的配合来提供全面的医疗

服务。可以利用一初级保健服务按人头付费的支付方式来促进服务提供体系的重建。

第三，供方支付制度并不是完全独立的。 服务供方工作的环境会影响供方支

付方式的表现。比如，单独工作的服务供方的行为和集体工作的供方的行为有所不

同，即使两者都是按项目付费后者会受到集体行为规范的影响。在中国进行的对供

方支付制度改革的探讨还没有完全考虑这些组织因素。

第四，尽管在中国很多医院都正逐步采取DRG的支付体制，对于如何把激励措

施转化为在医院里工作的医生的工作动力却没有进行太多的探讨。

第五，供方付费对服务提供者行为的影响程度，是由进行支付改革的支付方拥

有的市场份额所决定的。有些城市地区实施了不同的保险计划，如果不协调好不同

支付者的激励措施，每一种支付方式对服务供方收入的影响都是有限的。同样，如

果一个医生同时兼任若干份工作，每一份工作的激励措施产生的影响也是有限的。

最后，供方支付制度并不是左右提供者行为的万灵药，也需要同时兼顾如职

业操守，医生和病人的关系的等众多其它因素的影响。

中国的医疗服务供方支付制度改革：

国际经验的启示1

1. 引言

在深入细致的讨论、思考和辩论之后， 2009年4月中国公布了医疗服务改革计

划（未署名，2009；Chen 2009）。胡锦涛主席讲到改革的目的是为了确保到2010

年每一个公民能平等地获得可以负担的基本医疗服务。这一政策说明政府在卫生医

疗行业中的作用是确保公平和提供公共产品，同时鼓励对采购、竞争、和其他市场

机制进行探索以提高医疗服务的质量和效率。

中国政府宣布将在2009到2011年期间另外投入人民币8,500亿元（合250亿美元）

用于向13亿人口提供覆盖全民的基本医疗服务。改革分为五大块：

扩大医疗保险的覆盖面，目标是到2015年实现全民覆盖，补贴农村人口鼓励

他们参加新型农村合作医疗制度（NCMS）， 补贴未参加保险的城镇人口

鼓励他们加入城市居民基本医疗保险 （URBMI）；

增加政府对基本公共卫生服务的支出，特别是在低收入地区；

建设初级医疗服务机构（城市地区的社区卫生中心和农村地区的乡镇卫生中

心）让它们作为第一级医疗服务提供者长期运行；

改革药品市场；以及

试点公立医院的改革。

面临的主要挑战是确保资金的增加可以带来有效的服务。在国际上，供方支付

对提高医疗服务的质量和效率一直非常重要。中国明白要改善人民的健康状况必须

提高医疗服务的质量和效率，而且如果对成本不加以控制，任何保险计划都将无法

持续。

1 本文由山东大学孟庆跃教授、英国牛津大学和香港城市大学Winnie Yip教授和世行的蓝根博r撰写。本文作者

感谢Bjorn Olof Eckman（世行）和胡善联（复旦大学）的审阅，他们对本文提出了有益的意见和建议。请将您

的意见或建议发送至jlangenbrunnere@worldbank.org。

2. 背景

2003年非典爆发以后政府对公共卫生服务的投资迅速增加。新型农村合作医疗

制度（NCMS）于2003年启动，而且城市职工基本医疗保险（UEBMI）的覆盖范围

扩大了。2007年，城市居民基本医疗保险（URBMI）开始进入试点阶段，为正式经

济领域以外的人群提供服务。社区卫生服务得到了更多的财务和政治支持，2006年，

中国的领导人承诺建立覆盖全体居民的基本医疗服务制度。

新农合制度的覆盖范围迅速扩大，到2009年9月为止，超过95％的农村县实施了

新农合制度，覆盖了8亿多农村居民（卫生部新闻中心，2008年）。尽管如此，新农

合制度仍然面临一些挑战：包括资金使用效率低、不同收入群体在享受医疗服务方

面的不平等性、以及所提供的医疗服务质量改善有限（Jiao Yan等，2006年）。到

2006年年底，城市职工基本医疗保险覆盖了1.57亿城市职工，约占城市人口的40％

（MOLSS，2007年），但是控制医疗支出一直是一个关键问题。

在一定程度上，政府在城市的卫生预算向社区医疗卫生服务机构倾斜，特别是

在2007年2月举行了社区医疗卫生服务高级政策会议之后。社区医疗卫生服务提供者

有效地、平等地使用增加的资金这一问题必须得到解决，特别是在城市目前采用的

社区医疗卫生服务制度将为农村社区所仿效的情况下。

为了提高新农合资金、基本医疗保险资金和政府卫生预算的使用效率，实行了

多种政策手段和改革，包括建立其他支付体系、降低药品价格、采用基本药物目录、

控制高科技手段的使用、以及加强初级卫生保健体系。

之所以采用新支付体系是因为不断增加的医疗费用与按服务付费（FFS）的方

式之间存在着联系。按服务付费的方案中有近4,000种付费项目，既有由病人及其家

庭承担的自付费用，也有由第三方承担的费用，在这种体制下，医疗服务提供者的

收入是和医疗服务的数量紧密联系在一起的。从二十世纪八十年代初期起，医疗服

务提供者就依赖使用者付费维持运行并用收入盈余支付医务人员的工资、奖金和其

他福利。医疗服务提供者有通过使用者付费创收的强烈动机。由于收费项目繁多，

监管者缺乏对医疗卫生服务的提供状况以及成本的监督能力。由于按服务付费对医

疗服务提供者在财务方面具有刺激作用，再加上对医疗服务提供者的监管不利，导

致对治疗与处方的过度和不必要的使用。例如，He Ping (2009年) 发现，在重庆有

50％的入院治疗是不必要的。第四次全国卫生服务调查（2009年）估计在全国范围

内这个数字接近30％。

向医疗服务提供者调拨政府资金的方法可能也是问题的一部分。政府的卫生预

算作为分项预算，根据注册医务人员和病床的数量，调拨给医疗服务提供者，但是

没有同产出挂钩。分项预算和按服务付费是一种会产生不良刺激作用的有害结合，

分项预算会鼓励过度服务，而按服务付费则会导致利用政府出资修建的医疗服务基

础设施诱导对不必要的服务的需求。

2005年的医疗服务供方支付制度改革评估（Meng 2005）对不同的支付方法进

行了描述和分析，这些不同的付费方式包括自付费、新农合、基本医保和政府资金，

该评估还对包括按疾病诊断相关组（DRG）付费、按人头付费以及对孕妇和儿童健

康实行预付费等支付方式的试验进行了描述和分析。由于一些实验（例如，新农合

制度中的按疾病诊断相关组付费）尚处于设计和探索阶段，对这些其他支付方式所

产生的影响，多数还未进行分析研究。

根据2005年的这份评估，本政策报告提供了有关过去五年内医疗服务供方支付

制度改革的最新资料。本报告使用的方法包括查阅已经发表的研究报告、查阅未公

开发表的文件，以及对掌握信息的关键人士进行非正式的访问。接下来，本政策报

告讨论了国际经验和中国应吸取的教训。

在过去的五年里，支付体制改革集中在两个方面：在新农合和基本医保及一些

医院中采用按病种支付的方式，以及改革政府对基层卫生服务机构的预算拨款方式。

很多中文文献将按病种付费的方式称为按疾病诊断相关组（DRG）付费。按疾

病诊断相关组付费是一种对多组疾病采用预定费率的支付方式，而按病种付费的体

制则对体制所覆盖的每一种疾病（例如心脏病）或治疗过程（例如白内障的治疗）

都制定了费率。按疾病诊断相关组付费的体制是“完全覆盖”的，也就是说这个体

制将所有疾病分组，并根据诊断、成本和严重程度为疾病组制定费率。而中国的按

病种付费的方式只选择一类疾病或少数几种疾病，而为所选择的疾病制定的费率不

得超过最高限额或符合固定费率，而不是象按疾病诊断相关组付费那样采用均值。

按病种付费体制不包括的疾病仍然以按服务付费的方式支付。

本文的重点放在按病种付费的支付体制和政府预算拨款的方法上，分析了改革

对费用控制、医疗卫生服务的利用和质量的影响。

3. 按病种付费的支付体制

2004年8月，卫生部发布了一份政策文件：《关于开展按病种收费管理试点工作

的通知》（卫生部办公厅，2004年），天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和

青海被选为支付方式改革的试点地区。这项试验由省级卫生厅以及试点公立医院组

织实施。自那时以来，上述省份中采用按病种付费的支付方式医院比2004年进行支

付体制试验以前有所增加。实行新农合和基本医保的地方也在一些地区采用了按病

种付费的支付方式。

2007年，4,198家医院采用了按病种付费的支付体制，占全部医院的22％（卫生

部规划财务司， 2007年）。表1概括了按病种付费支付体制改革的特征，下面的章

节中则列举了一些案例。 尽管发起者不同，试验本身是类似的。

表 1：按病种付费支付体制的特征

特征 实例

发起者 政府 至少有包括河南、山东、黑龙江在内的7个省

医院 包括济宁、牡丹江、文县的许多医院

新农合 包括正安、黔江、聊城在内很多新农合试点县

基本医保 包括北京、长沙、山东在内的少数实行基本医保的地方

疾病数量 5到716 一般来说，与医院组织实施的按病种付费项目覆盖的疾病数

量相比，实行基本医保和新农合的地方进行的按病种付费项

目覆盖的疾病数量较少。

定价方法

过去数年内平均实际医疗

费用

大多数按病种付费的项目

标准方案 包括济宁和上海在内的少数地方

过去几年内平均医疗费

用，再减去一定的百分比

数

例如银川和正安等少数地方

价格的本质 固定价格

最高价格

大多数进行按病种付费试验的地方

包括济宁和黔江的一些地方

例外情况 疾病的严重程度，病人特

征

本报告涉及的所有地方

质量保证措施 选择签约医疗服务提供者

定期监督

制定标准方案

新农合和基本医保制度下根据有关医务人员和设备的标准

选择医疗服务提供者的方案

新农合和基本医保制度下检查医疗服务提供情况以及病人

满意度的方案

例如济宁等少数地方

激励因素 盈余的分配 例如济宁和黔江（潜江？）等地实行费率上限以下的收费所

得盈余归医院

来源：作者

由医院进行的按病种付费的支付改革

由医院管理的按病种付费支付体制综述

由医院进行的按病种付费的支付改革主要是由省级或市级的卫生部门以及医院

本身发起的。由前者发起的改革，其目标是控制医疗费用和提高公众的满意度。在

上述试点省中，多数省级卫生部门出台了鼓励医院实行按病种付费支付体制的政策。

在河南，卫生部门于2006年和2007年分别选定了30种和70种疾病供医院实行按病种

付费的支付方式（Dong 2007年）。河南省2006年选定了3个试点医院，而2007年则

增加了39个试点医院。多数由卫生部门发起的支付体制改革采用一般性的指导方针

而不是对定价、选择疾病、评估项目做具体的指示。

大多数按病种付费的支付改革是由医院发起的，主要目的是为了通过对自付费

用封顶而吸引更多的病人（Du等，2007），其它目的包括对公众向医院施加的压力

做出回应和改善医院的管理。

实行按病种付费的支付体制，确定费率是关键，因为它决定了提供者和使用者

能否得到足够的激励。多数医院通过将以前的医疗费用进行平均来确定费率，牡丹

江、聊城和青海就采取了这种做法（Du等，2007年）。一些医院则则在过去的医疗

费用基础上打折，比如银川的医院。2 少数医院则根据标准的治疗方案制定价格，

比如济宁医学院附属医院（Wu等，2007年a）。

按病种付费的支付方式所覆盖的疾病数量从5种到716种不等。当收费水平合理

时，覆盖更多的疾病就能更大程度地控制医疗费用。正如前面所述，按病种付费的

支付体制覆盖的疾病是单一病种，这些病种按照疾病分类编码9（ICD9）或疾病分

类编码10（ICD10）分类。很多按病种付费的支付方案常常选择诊断相对比较明确

的疾病，如外科手术等。

实行按病种付费的支付体制可能会偏离价格管理部门制定的价格，价格部门根

据收费项目定价，将收费项目加在一起得出一个病种的价格。在这种情况下，政府

制定的收费标准有可能不会得到严格的执行（Du等，2007）。

在已经实行了按病种付费支付方式的医院中，济宁医学院附属医院被认为是一

个良好实践的范例，得到了中央政府的赞扬，并且其做法也为其它医院所效仿，这

主要是因为它降低了医疗费用和改善了病种管理，因而得到了病人的正面反馈。

包括新农合和基本医保在内按病种的支付体制有一个普遍问题就是覆盖的疾病

数量有限。如果覆盖的疾病数量很少的话，那么按病种付费的支付体制中控制医疗

费用方面的效果则十分有限。收费的部门就会对付费一方“耍把戏”，为可以盈利

的病种编码，而当费用超过上限时则按编码之外的其他病种收费。

济宁的按病种付费支付体制

最近济宁的按病种付费的支付体制进行了修改和完善。覆盖的疾病数量从67种

增加到128种（济宁医院，2007）。按病种付费的目的是：（1）控制不合理的医疗

费用；（2）改善医疗服务质量；（3）改善财务管理体制；以及（4）鼓励医院治疗

病情更加复杂的病人。

2 在银川卫生局对马先生进行的非正式访谈。

对疾病的选择以三个因素为根据：住院病人的数量、疾病费用的份额以及诊断。

所选疾病是常发生的、医疗费用高的、容易诊断的疾病。所有选定的疾病诊断清晰，

属ICD10。医院组织医学专家将采用新支付体制的疾病的治疗方案标准化。对每一

种疾病都制定了一套有效治疗的最低标准。方案中的关键要素包括住院时间、药物

的使用、采用的服务项目，以及手术方法。根据标准方案计算每一种疾病的治疗费

用。

在制定出治疗方案以后，由护理专家制定标准的护理服务方案。标准方案中的

治疗和护理是为病人提供的主要服务。该支付体制覆盖的每种疾病的价格都是根据

方案包含的费用制定的。

由于抗生素常常被滥用，医院出台了减少抗生素使用的具体政策。有关收费、

医疗服务的提供，以及其它主要治疗要素的信息都要提供给病人；同时，如果病人

同意以一定的费用采用标准方案进行治疗，则要与病人签订一份协议书。

医院组织了对支付体制的监测和评估。住院时间、药物使用、治疗效果、医疗

费用和病人满意度是主要的评估指标，而且一些指标与质量保障挂了勾。

Liu和他的同事们对济宁的按病种付费支付体制的运作情况进行了回顾总结

（Liu等，2007年）。有几个条件被认为是实行这种支付体制的关键，包括：（1）

有能力的医院管理队伍；（2）有效的激励机制；（3）能发挥作用的信息系统；以

及（4）良好的财务管理。

济宁医院院长武广华医生强调了人事政策在实行按病种付费的支付改革中的重

要性。他表示采用这种支付体制会对一些医务人员产生影响，因为减少药物使用会

减少医务人员个人和临床部门的收入。由于会对收入和收益产生影响，一些医务人

员，包括临床部门的领导反对这种支付体制。面对实行这种新支付方式的困难，医

院的管理层在科室领导的选拔中引入了竞争机制。不能采用按病种付费的支付方式

——包括减少药物使用和担保医疗质量——的科室领导将被撤换。这种做法非常有

效，特别是在最近几年里，更多的医务人员认识到了按病种付费支付体制的好处。

新农合管理者组织的按病种付费支付体制改革

从开始实行新农合时起，一些县就采用了按病种付费的支付方式（Meng 2005

年）。但是，多数关于这些支付改革试验的报告来自县新农合管理办公室，缺乏外

部评估。新农合制度下的按病种付费支付体制差异很大，一份联合国儿童基金会

（UNICEF）的研究发现虽然一些实行了新农合的县号称采用了按病种付费的支付

方式，但是从所覆盖疾病的选择、定价和评估等方面来看，他们并没有有效地执行

这种支付方式（Zhou等，2007年）。两个新农合试点县陕西省的正安和重庆的黔江

接受了外部研究小组的评估。

正安的新农合支付体制

Yao（2007年a）和Chen等（2007年）的报告显示正安是2003年开始实行新农合

制度后最早进行按病种付费支付体制试点的县之一，新农合管理办公室为该体制选

定了38种疾病。新支付体制所覆盖的疾病是根据住院率选定的，占医院住院人数的

79％及住院费用的70％。2004年覆盖的疾病增加到54种。

新体制覆盖的每一种疾病价格都是固定的。不管实际花费如何，新农合按照固

定费率向医院付费，而且新农合受益人支付的费用也是固定的。例如，急性阑尾炎

的费率是每个病例人民币1,200元，参加新农合的病人支付其中的50％（600元），

另外600元则由新农合支付。如果实际费用少于这个固定费率，则多收的费用由医院

保留。

按病种付费支付体制所覆盖的疾病按照下面的公式确定价格：

疾病的价格＝［（治疗疾病的总费用－不合理费用＋溢出费用）＊通货膨胀率］／入院治疗该病的人数

不合理的费用由专家评估，以用在不必要的药物和技术手段上的花费占全部费用

的百分比来表示。溢出费用由新农合管理部门计算，因为乡镇卫生中心为了吸引病

人可能不按实际费用收费。

对病情复杂的病人，则采用按服务付费的方式对医院进行支付。医院和医疗服

务使用者之间签订协议，按照费率表计算医疗费用，医院不承担财务风险。新农合

根据实际发生的费用水平，按照一定比例为病人报销费用。

新农合采取了一些质量保证措施，包括要求为参加保险的医疗服务使用者提供

基本的设备和药物、定期检查是否适当地使用药物，以及对使用者对质量的担心做

出回应。

黔江新农合支付体制

重庆黔江从开始实行新农合制度以来，就采用按病种付费的方式向合同医院付

费（Yao 2007年a ；Luo等，2007年）。黔江为458种疾病制定了收费上限而不是费

率，合同医院收取的费用不得超过上限。如果实际支出超过上限而且无法解释，医

院就必需自己承担超额部分。

价格上限由来自县乡两级医院的专家小组根据过去三年内的平均住院费用制定。

在计算价格上限时，根据医院的等级和病人的健康状况做出调整。乡镇医院的费率

比上限低20％，县医院的费率则比上限高15％。病情复杂的病人其费率上限比一般

病人的上限高出20％。

对于新支付体制所覆盖的疾病，新农合按照一定的比例给病人报销实际发生的

治疗费用，条件是费用不超过价格上限。如果在乡镇卫生中心治疗，新农合受益人

可以报销50％的费用，在县医院治疗则报销40％。

除了引入疾病治疗费用的上限之外，黔江还对合同医院的住院治疗采取了总额

预付制。这对按病种付费的支付体制是一种补充，以起到控制新农合总支出的作用。

合同医疗服务提供者除了必须控制按病种付费支付体制覆盖的疾病的治疗费之外，

还要控制该支付体制以外的疾病的治疗费。

黔江新农合管理办公室根据可用于住院治疗和医疗服务使用的资金，计算每个

合同医院可以使用的新农合资金。每年年初，新农合管理（办公室）给每个医院划

拨资金。医院可以保留剩余的新农合资金，在下一年度中使用，如果出现新农合资

金不足的情况，不足的部分由医院和政府承担。例如，如果新农合制度内发生的费

用超过拨给乡镇卫生中心的预算，那么乡镇卫生中心和乡镇政府将承担不足的部分。

由基本医疗保险基金管理部门组织实施的按病种付费的支付体制

从2004年起，基本医疗保险基金管理机构负责劳动和社会保障的部门开始采用

按病种付费。北京的基本医疗保险计划于2007年初开始对五种疾病采用按病种付费

的支付方式（新华网，2007年）。2002年，湖南长沙的基本医疗保险管理机构选定

19种疾病在四家试点医院试行按病种付费（新华网，2006年）。上海市医疗保险办

公室于2004年末选出9种疾病在22家医院开始试行按病种付费（Xu等，2006年）。

山东省人力资源和社会保障厅在2005年年中推出按病种付费的支付方式（《齐鲁晚

报》，2005年）。在此项改革中，向市人力资源和社会保障部门建议实行按病种付

费的疾病有61种。

基本医疗保险部门实行上述按病种付费的支付改革主要目的是控制费用，目前

基本上还没有证据表明采用这种支付方式是为了确保医疗质量。按病种付费的支付

改革不包括与卫生部门协调的措施。在山东，疾病的治疗费用是根据卫生部门制定

的标准治疗方案确定的，但是卫生部门却没有被普遍接受的标准治疗方案，在按病

种付费的支付体制中，疾病的治疗费用通常是通过将过去的实际费用进行平均得出

的。以历史费用为基础（而不是以标准方案为基础）确定治疗费用的做法同包括美

国在内的很多OECD国家的做法类似（见下文）。

在基本医疗保险制度下试行的按病种付费实践中，支付是按预定的条件进行的。

在山东，支付是根据实际费用、健康状况和住院医疗服务的使用进行的（《齐鲁晚

报》，2005年）。如果费用低于预定费用的80％，则基本医疗保险基金向医院支付

实际费用。对于比较复杂的病症，费用依据初次诊断来支付。为了防止重复入院，

如果一名参保的病人在出院后15天内再次住进同一家医院，该医院必须承担第二次

住院发生的所有费用。

按病种付费的支付改革带来的影响

按病种付费的方式有望控制费用，但是却可能会导致对医疗质量的担忧。按病

种付费的支付方式可以被医疗服务提供者利用，来缩短住院时间、增加重新入院、

让不需要住院的门诊病人住院、以及对病人进行不适当的治疗。这些行为都会导致

资源利用的低效率和医疗质量的低下。

有证据表明按病种付费对控制费用有积极的影响。在济宁医学院附属医院，采

用按病种付费的128种疾病的医疗费用降低了33％（Wu等，2007年b），而重大疾病

的费用降低的更加显著。心脏手术的费用从采用按病种付费方式之前的17,580元降

至改革后的10,000元。费用降低主要是药费下降带来的。在执行按病种付费之后，

来自按病种付费的支付体制所覆盖的疾病的药物收入在全部收入中所占不到12％。

Liang及其同事发现采用标准治疗方案的按病种付费支付方式可以缩短住院时间并

降低医疗费用（Liang等，2004年）。在目前按服务付费的环境下，标准方案可能是

让新型支付系统有效的关键（Chen等，2006年）。

为了评估黔江新农合支付改革的影响，急性盲肠炎被用作了示踪物。在县、乡

两级医院盲肠炎的每例治疗费用均有所下降，这主要归功于药物支出的下降（Luo

等，2007年）。但是，费用的下降可能是由于采用了总额预算法而不是因为限制了

疾病的治疗费用，这与OECD国家的经验一致（蓝根博等，2005年）。

在正安，新农合制度下的按病种付费的支付体系降低了费用（Chen等，2007年；

Yao 2007年a）。实行按病种付费之后，按病种付费支付体系覆盖的疾病的费用同改

革之前相同，但是体系以外的疾病的费用却增加了。Chen等（2007年）的研究表明，

随着时间流逝，在正安控制医疗费用会变得很困难，因为有太多的疾病被视为情况

复杂的疾病，而这些疾病是采用按服务付费的方式获得补偿的。（Chen等，2007年）。

Xu等考查了基本医疗保险制度下的按病种付费支付体系对上海医疗费用的影

响（Xu等，2006年）。改革以后，该体系覆盖的五种疾病的治疗费用显著下降，其

它三种疾病的治疗费用则没有明显的变化。Chi发现在三个城市中，按病种付费在控

制费用方面比其它方式更加有效（Chi等，2004）。

由于存在按病种付费的支付体系不覆盖的疾病，在评估其在控制费用方面的有

效性时，必须考查总体医疗费用。降低支付系统覆盖的疾病的治疗费用并不能降低

所有疾病的医疗费用，因为被覆盖的疾病的治疗费用可以转嫁到支付系统以外的疾

病的治疗费用上。在正安，支付系统以外的疾病的治疗费用增加十分迅速。尽管对

费用转嫁尚未进行缜密的研究，一个覆盖疾病种类很少的按病种付费的支付体系对

医疗费用的整体水平不会产生显著影响。

由于采用了标准的治疗和护理方案，在实行按病种付费的支付方式后，济宁医

学院附属医院的医疗服务质量提高了（Wu等，2007年b）。大约98％的住院病人对

处方满意，93％对医疗费用满意。在黑龙江省的林甸县，新农合制度下的按病种付

费支付改革对医疗服务质量产生了积极的影响（Zhang等，2005年），但是没有具

体的证据支持这一发现。

同按服务付费相比，对按病种付费的一种忧虑是治疗支付体系覆盖的疾病所使

用的资源的减少。即使新农合制度和基本医疗保险制度对病人的满意度进行检测和

调查，但是无法确定医疗服务质量会得到改善，这是因为在医疗服务提供者、监管

者、付费者和病人之间存在的信息不对称可能会导致这几个群体的动机并不一致。

需要更具体地进行研究。

只有一项关于济宁支付改革的研究将按病种付费的支付改革和使用的变化联系

起来（Wu等，2007年b）。从2004年到2006年，病人增加了144％，其中住院病人5,163

人，占就诊病人的14％。由于同其他医院相比价格透明而且低，医院的就诊人数增

加，总收入增长了，这意味着如果降低价格能够吸引病人使用医院的服务的话，那

么改革并不一定会导致财务损失。

4. 其它政府预算支付方式

政府预算支付改革概述

政府增加了对医疗服务提供方的财政支持，特别是对包括城市社区卫生服务中心

／站、农村乡镇卫生服务中心和村诊所在内的初级卫生服务提供者的支持。政府财政支

持的一个目标是提供动力，促使初级卫生服务提供者有提供公共卫生服务和基本治

疗服务。

向医疗机构分配政府资金的传统做法是以投入为基础或“按人头”分配的，即

医疗机构的工作人员数量决定了其获得资金的数量。正如前面所述，这种做法会鼓

励机构增加工作人员的数量而不是提高生产力。

在过去的五年里，进行了多项政府卫生预算的改革，特别是在城市中。同其它

改革一样，关键是提高医疗服务提供者的绩效（其中包括质量、医疗服务的使用、

费用和公众满意度）。这常常被称为“按绩效支付”或P4P。最近“收支两条线的

管理体制”（SRE)受到欢迎，在这项改革中，使用者付费产生的收入上缴给政府财

政部门，同预算资金统筹，与政府的卫生预算一起调配；财政部门按照评估结果或

者一个固定的比例确定返还给医疗服务提供者的资金。这项改革在上海、天津、银

川、成都和西宁进行了尝试（ Yu 2007年；Yao 2007年b；Meng等，2007年）。

对农村初级医疗服务提供者的收支两条线管理

2006年，宁夏政府开始对农村乡镇卫生中心实行收支两条线管理（Yu 2007年）。

医务工作人员的工资由政府的卫生预算支付；来自使用者付费的收入上缴县财政部

门，县财政部门每个月将上缴收入的60％返还给卫生中心。为了降低药费，全部药

物由一个政府集体采购代理机构负责采购，卫生中心将药物加价5％出售以弥补运输

和存储成本，而不是先前的15％。政府还为中心购买医疗设备。尽管为适应国家的

医改计划，对该试点的要素进行了调整，但用作向卫生中心进行支付的依据的绩效

指标并尚未制定出来。

对城市社区卫生中心的收支两条线管理

2005年年中，卫生部开始在杭州、上海、成都和长春试点收支两条线管理（Yao

2007年b），由政府领导向社区卫生中心提供资金。政府预算支付工作人员的工资和

中心的运营费用，使用者付费产生的收入上缴财政部门，社区中心不可以通过开处

方赚取利润（“零利润处方”）。

很多城市（包括参加此次试点的城市）采用以人口和绩效为基础的方法向社区

卫生中心分配政府预算（Yu 2007年），上海长宁区就是一个典型的例子（Yao 2007

年b; Yu 2007年）。

长宁区按照社区卫生中心覆盖的人口及其绩效分配政府预算。分配的金额根据

估算的初级医疗服务成本确定。2006年，按照每1万人50万元的标准将资金分配给社

区卫生中心让它们提供一揽子服务，其中包括传染病控制、以及对非传染性慢性病、

妇幼健康、职业健康、精神健康、洁净水和健康教育等方面的管理。对社区卫生工

作者的支付包括两个部分：基本工资和绩效工资，绩效工资的多少由提供医疗服务

的数量和质量决定。

天津按照每人每年10元的标准向社区卫生中心分配资金（Yu 2007年），市卫生

局规定一揽子基本医疗服务的内容，其中包括18类服务，这些服务与长宁区要求提

供的服务类似。社区卫生中心根据绩效得到支付，每年卫生部门、财政部门和社区

要组织两次评估，实际支付以评估出来的绩效为依据。

收支两条线管理试验的影响

由于实行的时间短，对收支两条线管理的影响研究有限，但是收支两条线管理

似乎已经对医疗费用、卫生工作者的行为、医疗服务的利用和公众满意度产生了积

极影响。Yao等的研究报告显示出积极的影响（Yao 2007年b）：

费用控制。

与非试点的社区卫生中心相比，参加收支两条线试点的社区卫生中心每次门

诊服务的费用下降更快。在成都武侯区，试点中心每次门诊服务的费用降低

了20－29％，而非试点中心下降了10％。在上海长宁区，2005至2006年间试

点中心每次门诊服务的费用下降了38％，而非试点中心的门诊费用下降仅为

4％。

医疗服务的利用。

收支两条线管理改革提高了对社区卫生中心的使用。在上海长宁区，同2005

年相比，2006年的门诊服务增加了16.7％。在杭州下城区，试点社区卫生中

心的门诊医疗服务使用率增长了9.1％，而非试点卫生中心仅增长2.3%。 然

而，当把使用率的提高和收支两条线管理试点联系起来时，研究并不能提供

充分的解释。医疗服务使用率的提高可能是由于社区人口感觉到费用下降、

质量提高，也可能是由于医疗服务提供者本身导致的。

处方行为。 收支两条线管理可能能鼓励医生少开不必要的处方。实行收支两条线管理后，

抗生素的使用减少了。这要归功于收支两条线管理体制的“零利润处方”政

策以及政府增加了给社区卫生中心的预算。当处方和收入不挂钩时，卫生服

务提供者开药的动机较低。

公众满意度。 在实行收支两条线管理之后，公众满意度提高了。在社区卫生中心能得到更

综合的服务、卫生工作者们为人们服务的时间更多了是导致满意度提高的主

要原因。现有的研究没有对医疗服务质量的其他方面进行评估。

财务可持续性。 在宁夏，收支两条线改革对乡镇卫生中心的财务可持续性产生了负面影响（Yu

2007年）。首先，用做卫生工作人员工资的政府预算配额是以正式卫生工作

人员的数量为基础的，由于许多乡镇卫生中心雇佣临时卫生工作者，这些工

作人员的工资没有包括在预算配额中。其次，政府预算对“零利润处方体制”

的补偿不够，使得中心面临财务困难，因为乡镇卫生中心有80％的收入来自

药品销售。第三，虽然政府承诺将卫生中心上缴收入的60％返回，但是资金

返回并不及时。

这些试点中的要素已经被融入2009年公布的国家改革计划。

5. 中国的前途何在？

卫生部（MOH）和人力资源和社会保障部（MOHRSS）一直在尝试采取其他方

法，通过将新农合和基本医疗保险的资金以及政府卫生预算进行分配来支付卫生服

务提供者。新的支付方式可以控制费用、提高公众满意度，而这既是个人也是政府

最关心的问题。政府将继续鼓励以医改为前提采用新的方法。许多医院采取了按病

种付费的支付体制，这可能是因为它们想通过吸引更多的病人来创收。

按病种付费的支付体制之所以受到欢迎可以从三个角度来说明。首先，与按诊

断相关组付费的支付方式相比，按病种付费的支付方式在设计、制定和管理上都更

加容易。组织者可以只为按病种付费的支付体制选定几种疾病，但是在按诊断相关

组付费的支付体制下，对所有的疾病分类以形成一套“囊括一切”的分组则要复杂

得多。单凭医院自身可以选定一些疾病，实行按病种付费，但是按诊断相关组付费

的体制通常需要第三方付出努力，无论这个第三方是政府机构还是保险公司，因为

需要数十万病例的数据。按诊断相关组付费需要新农合和基本医疗保险部门不断地

对数据进行收集、分析并加以完善。下面图1说明了按诊断相关组付费的支付方式的

制定过程。

图 1：诊断相关组的分组过程

来源： 蓝根博 (2005年)。

其次，在全面实行执行按诊断相关组付费之前必须进一步发展对医院的信息系统做进一步的开发。农村新农合数据系统已经得到了明显地的改善，但是仍然缺乏足够的编码空间和诊断类别的编码数据。在大多数农村县，只有单一诊断能够被编码，而国际经验（见下文）建议表明至少需要对三到五类种诊断进行编码才能将并

发症和合并症包括在内。与按诊断相关组付费的支付体系相比，按病种付费的支付

的系统体系需要的信息系统在疾病编码、费用分析和报告方面没有诊断相关组体制

所需要的信息系统那样么先进和全面。

目前的财政机制并没有普遍包括按诊断相关组付费的支付体制，也不包括诸如

按人头支付、总额预算、或其他支付方式等其他机制。近几年医疗保险计划迅速扩

展，但是以按服务付费的方式向使用者收取的费用仍然是门诊和住院服务的主要资

金来源。最初的工作是实行包含单一病种的按病种付费，这使得病人和第三方控制

费用成为可能。在门诊方面，新采用的收支两条线管理方式（以及最近采用的按人

头支付）说明卫生部门正越来越接近让第三方支付者采用更加以激励为基础的支付

体系。

什么行得通，什么行不通：需要证据

即使按病种付费已经被广泛采用，这些试验的结果并没有得到系统的评估。有

一些研究表明按病种付费的支付体制有助于控制医疗费用、降低药物开支、提高医

疗服务的使用，但是这些研究的设计并不严谨。很多因素会导致费用、质量和医疗

服务的使用发生变化，研究支付改革的净效果并不是一件容易的事。例如，如果没

有采取包括人事政策在内的辅助措施的话，济宁的模式不会产生积极的效果。评估

研究不能将支付体制和人事政策的重要性区别开来。如果人事政策在降低医疗费用

方面发挥主导作用的话，支付改革的相对效果又是什么呢？如果人事政策和管理水

平提高了，采用按服务付费医院是否也可以达到同样的效果呢？要达到预期效果，

需要对影响支付体制效果的变量有所了解。

首先，为了消除医院依赖处方和高科技手段的动机，政府对公立医院的财政政

策需要做出改革。其次，要采用新的支付体制，医院的管理能力，包括信息系统都

有待加强。第三，包括人事政策（正如在济宁的医院发现的那样）在内的辅助措施

以及医院的自我监管都需要进行试点和加以落实。最后，需要建立一个有效的监督

机制以便从费用控制和质量改善两个方面评估医院的绩效。

在按病种付费的试验中，济宁的医院和黔江的新农合取得了一定的成功。这些

事例的经验包括：(1)采取辅助措施支持支付改革，例如人事政策改革和制定标准治

疗方案；（2）将疾病纳入具备一套几乎“囊括一切”的支付类别的新支付体系；以

及（3）采取“混合”或者“杂烩”的支付方式，以医疗费用中的关键部分为重点。

例如，黔江的新农合除了实行按病种付费以外还采用总额预算。济宁的医院将注意

力主要放在降低药物费用上。

在只有少数疾病被覆盖而且没有进行其他工作来支持新支付体制的地方，按病

种付费的支付方式没有收到效果。薄弱的管理和信息系统也会影响按病种付费试验

的效果。

6. 国际经验

支付方式：分类和过去的使用

可 以 按 照 支 付 是 基 于 时 间 、 基 于 服 务 还 是 基 于 人 口 的 来

考虑对医疗机构和医务人员的补偿机制进行简单分类。如果支付是基于时间的，则

医疗服务提供者根据提供服务花费的时间获得支付，而不考虑服务的病人数量。在

基于服务的支付方式中，对提供者的支付则取决于所提供服务的数量或者治疗病人

的数量。基于人口的支付则是根据机构服务的人口数对其进行支付，而不考虑实际

接受服务的病人数量。多数支付方式可以被归入其中的一种（表2）。

表 2：供方支付方式的分类3

从历史上看，在欧洲，向提供者支付报酬采用的是基于时间和人口的方式。在

西欧国家，如英国，以及二十世纪九十年代之前的东欧和苏联，多数医务人员获得

的支付是基于时间的工资，而工资是固定的，与工作的层次或服务地区内的人口多

少无关。

3 在一些研究者看来，“基于时间”（的支付方式）可能是“各种预算”的一种统称，也许并不是一个有用的

概念框架。从有时间限制这个意义上来说，几乎所有支付方式都是基于时间的。表中的基于时间和基于人口的

方式也有重叠。其他研究者倾向于将“追朔式的”和“预期式的”支付加以区分，以表明购买者是在服务提供

之前还是在之后支付费用的。

基于时间 工资 固定的预算（通常以过去的资金分配为

依据）

基于服务 按服务付费

按患者发病情况付费（例如入

院）

目标性支付

按服务付费

按天付费（逐日补贴）

按治疗事件付费

以病例－组合／使用为基础的预算

基于人口 人均支付，辖区支付 集体合同

来源: Ensor 和蓝根博，2000年。

基于时间的支付方式通常以投入的特征为基础，例如医疗服务提供者个人过去的资

质和经验、以及医疗机构的病床和工作人员数量。

以投入为基础的方式不具备对当地需求、技术或治疗模式的变化做出反应的灵

活性。基本的人口标准鼓励了一定程度的由投入支配的平等，但是实际分配仍受到

机构的最初分配情况以及政治、社会和经济因素的影响。带来的收入较高的领域对

其份额的影响比带来的收入较低的领域大。

合同和供方支付体制

在实行新的供方支付体制时常常会用到合同。支付体制解决的是对机构进行支

付的问题；合同则有助于更直接地解决向机构内的工作人员（服务提供者个人）进

行支付的问题。这对公共部门的服务提供体系尤为重要。在中国，合同相对来说仍

未得到充分利用，但是随着P4P模式的出现，它引起了越来越多的注意。试举一个

说明合同潜力的例子：每个政府雇员可能都会得到一份书面的绩效雇佣合同，合同

包括主要条款和服务的条件。有关绩效合同的国际经验是在头一、两年内，雇用通

常是有保障的，但是之后就没有了。对关键的个人进行适当的培训以便撰写和理解

雇佣合同是必须的。对医务工作人员的“绩效管理计划”的设计和执行应该以确保

将职责说明、级别划分、和报酬与客观的、可以衡量的目标相挂钩为出发点。绩效

管理计划要认可国家的强制规定和当地的地方目标，从而确保每个医务工作者都力

争实现卫生部门整体的目标和目的，都能为工作本身所激励，都能为满足医疗服务

的需求而不断进步，并向病人提供优质服务。一些绩效的衡量标准见以下专栏1，本

节稍后将对P4P的国际经验做延伸介绍。

欧洲的合同使用经验

欧洲国家广泛使用合同。在奥地利，公务员被取消，公共部门的工作人员得到

的是一纸合同。现有的老雇员不受影响，但是新雇员则签订定期合同，工资级别是

灵活的，通过谈判而定，与市场上企业和公司的水平类似。

专栏 1：将支付同绩效挂钩：选出的部分参数

慢性病有效管理的衡量标准：血脂水平得到控制的糖尿病患者的百分比（LDL水平不到

130mg/dL)

医院质量的衡量标准：感染率

卫生教育的衡量标准：参加戒烟讲座的已登记吸烟者的百分比

控制过度使用的衡量标准：普通处方的百分比

二十世纪九十年代中期，一些西欧国家推出了与绩效相关和与市场相关的工资。

与绩效相关的工资同地方管理人员责任的养成相关。一种方式提供奖金并且常常在

工资之外提供特别补助。瑞典利用特别奖金和工资补助来实现小额的工资差异和克

服会导致工作人员短缺的公共部门工资缺乏弹性的问题。法国的公立医院系统也采

用了奖金，这样做一方面能提高某些医疗岗位的工资水平，同时又不会带来也要将

其它岗位的工资提高到类似水平的风险。这类奖金中有一些并未出现在官方的统计

数据中。

西欧还将工资水平和报酬与目标或如上文专栏1所示的那些“基准”挂钩。目标

可以逐步确立，并可以用来对医疗服务提供者进行比较。这些目标或基准可以提高

消费者的满意度、改善团队工作和跨科室的学习， 并为不断提高服务质量打下基础。

英国的保守党政府于二十世纪八十年代推出了对中高级管理人员的绩效工资。

瑞典和德国也对绩效工资表现出兴趣。然而，由于建立客观的衡量标准困难重重以

及对在卫生部门采用这样一种工具存在犹豫， 绩效工资的使用并不广泛。此外，英

国的经验结果受到广泛质疑。总而言之，没有有力的证据说明绩效工资在公共服务

中能产生动力。相反，根据国际劳工组织在二十世纪九十年代末的一份报告，缺乏

客观的绩效评估和可以衡量的产出指标会导致绩效工资成为消除动力的原因，特别

是对绩效表最下边的那些指标（无论怎样被衡量）来说。绩效工资甚至据说还使得

性别偏向更加明显。在英国尤其受到批评的是这种工资体制不能对团队绩效和团体

的成功予以奖励。 在丹麦，这类奖金既可以给个人也可以给团队。至于与成就有关

的奖金，更有可能的是对团队的奖励。

在很多国家，非财务的福利越来越受关注，这些福利包括雇用条款、工作条件

和就业安全等。加拿大护士协会注意到护士们非常看重假期长短、免费法律建议、

对儿童和老年人的照顾等“非财务支付”。现在就业安全比薪酬更受重视。

外包

第二种与公共部门确定基准有关的工具是将某些服务“外包”给私营部门。在

东欧，波兰、罗马尼亚和其它国家的公共服务提供者将提供某些服务（而不是融资）

的职责外包，例如洗衣、食品和诊断服务。在罗马尼亚，医院同私营实验室和诊断

中心签订合同，由它们提供的全部服务，自己则不再提供这些服务。通过业务量和

竞争私营提供者降低了服务成本。外包必须要谨慎，同时还需要：

一个竞争的环境；

明确规定的服务；

同公共部门的活动协调；

对私营提供者管理质量的评估；

服务标准说明；以及

密切监督合同的执行情况。

在中国的大城市已经对此方式进行了试点，更加详细的阐述参见《如何解决中

国公共医院系统存在的问题》（中国卫生政策报告书，第2号）。

按服务而不是员工数量支付

很多国家已经不再对服务提供者采用基于投入的预算和工资。由于实行医疗保

险制度之后新出现的医疗服务购买者－提供者的分离（正如中国目前的情况），保

险计划的雇员不再是公务员，爱沙尼亚就是这种情况。雇员也许会受到劳动法的保

护，但他们是与机构而不是政府签订合同。机构通常有一定的灵活性，可以雇佣新

雇员和停止雇佣不再需要的雇员。支付体制因此被重新定位为以服务或行动为导向，

而服务或行动则用产出或甚至成果来衡量。二十世纪八十年代西欧和北美的医疗保

险体系的经验：即开发或使用以服务为基础的支付体制进一步巩固了这种观念。如

今，老练的购买者将支付同服务绩效、服务产出挂钩，而且最终同病人的健康结果

挂钩（尽管采用后者的不多）。购买者还可以将这些“基于绩效的”机制与共付或

起付线等需求方机制一起使用。

基于服务的方式可以按照服务单位来分类，购买者通常进行追朔式（即在服务

提供以后）支付。中国采用的按服务付费，就是按照看病次数、X光、或实验室服

务等基本服务单位对提供者个人进行支付。按服务付费制度下的报酬水平可以采用

追朔式或预期式的方法（比如在加拿大和日本）来确定。传统的按服务付费在任何

国家都受到服务提供者的欢迎，因为它是不封顶的，医生可以根据市场情况收取。

工业化国家的经验，以及在其他地方的经验也越来越多地表明，按服务付费与业务

量的猛增以及卫生支出不受控制的总体增长是有关的。在按服务付费的制度下，其

他国家对支出增长的一种短期应对措施是在供应侧对总体支出设限，并鼓励病人分

担费用以便将道德风险最小化。按服务付费的一种变型就是如同日本那样通过谈判

确定的收费方案，这种模式允许购买者与提供者或提供者协会就服务项目的标准收

费进行谈判。在按服务付费的制度下，日本政府对总体支出设定了上限，并对消费

者的自付费加以限制。

对机构来说，每天的支付（即“逐日补贴”）通常是在购买者采用的按服务付

费之外的首选的基本支付单位。与按服务付费类似，逐日补贴的方式在管理上简单

易行，但是会鼓励服务量的增加（即过度生产）。逐日补贴在云南省禄丰县进行了

试点并取得了一定的成功。

正如本文前面所述，在过去的二十年里，逐步发展出了新的、更加复杂的支付

体制，支付单位也变得更宽泛，而这些服务“包”的价格主要是在预期的基础上确

定的。购买者对模拟全部门诊病例的规定产品采用固定价格，比如：门诊手术，或

者在更多情况下对住院采用固定价格。采取按固定价格支付，如果正确管理的话，

能够控制费用并提高内部效率。这种方式消除了医院过度提供服务的经济动力。诊

断相关组（DRGs）是这类机制的最佳例子。美国的联邦医疗保险体系于1983年第

一个推出了诊断相关组体系。最初诊断相关组是作为补偿方式以外的一个管理工具

来实行的。由于其在降低费用和提高效率方面的有效性，很多国家开始采用某种形

式的按诊断相关组付费的支付方式，但是对其做出了修改以克服其负面影响。诊断

相关组带来的不良激励包括：风险选择、“向上编码”将病人编入费用更高的组别、

提供更密集的治疗以便将病人归入费用更高的类别、以及缺乏改善质量的动力。

还有一些与服务产出有关的预期式预算制定的例子。总额预算固定了价格以及

住院服务或门诊服务的量。在一些欧盟国家，预算的规模与病例组合、成本和预期

服务量有关。一些国家还采用按人头支付的方式，在规定期限内（例如一年），对

一种服务组合按人均固定金额付费。因此，即便是预期式的方法也可能用到早前的

服务组合和费用数据。由于服务单位更加宽泛，在按服务付费的方式下，提供者有

更大的动力限制过度提供服务，并愿意提供包括预防性服务在内的具有成本效益的

服务。提供者愿意在降低成本的技术方面创新，使用成本更低的替代治疗方案，提

供具有成本效益的服务。不过同时，提供者也有减少必要医疗服务的动力，提供者

可能会选择风险低的病人，降低医疗质量以减少费用和风险。

最后，如果转院不包括在服务单位内，那么即使不需要转院，病人被转到专科

或别的医院的可能性也更大。

支付体制允许同机构签订合同，而且允许机构再同雇员签订合同。也许会存在

一般的劳动保护条例，而工资可能要通过集体谈判决定。购买者对支付体制的选择

取决于动机、与整体政策目标的联系以及执行的简便程度。支付体制，加上中国医

疗机构新获得的自主权力，会比调整后的工资标准对行为和绩效产生更显著的影响。

表3总结了支付方式和对提供者行为会产生怎样的刺激。4对提供者最佳的支付方式

应该能促使提供者进行高质量的、有效的治疗，同时能促进卫生部门资源的合理配

置。

4 本表说明了“单一体制”的影响，然而，需要注意的是多数体制都是不同机制的结合体，因此形成了不同的

激励，每种激励都带来一定程度的独特结果。

在欧洲的发展

同在其他经合组织（OECD）国家一样，在西欧，支付体制被用来控制费用和

对费用进行重新分配，即将越来越多的费用用于花费较少的初级服务和门诊服务。

表4概括列出了一些国家对医生付费的方式。

工资 按人头付费 按服务付费 混合

北部的“国家医疗服务制度（NHS）”－模式／以税收为基础的医疗体系

丹麦 X (按人头+ 按服

务)

英格兰 X (以医院为基础) X (公立) X (私营)

芬兰 X

爱尔兰 X（公共机构中的会诊

医师）

X（公立保险覆

盖的病人）

X（私营保险覆

盖的病人）

挪威 X

瑞典 X (公立) X (私营)

南部的“国家医疗服务制度”－模式／以税收为基础的医疗体系

意大利 X

葡萄牙 X

西班牙 X （工资＋按人头）

以社会医疗保险为基础的医疗体系

奥地利 X (统一费率 + 按

服务)

比利时 X (私营)

机制 对供方行为的激励

预防 服务的交付和生产 费用的控制

分项预算 + / - - + + +

按服务付费 (FFS) + / - + + + - - -

逐日补贴 + / - + + + - - -

按病例付费（例如DRGs

）

+ / - + + + +

总额预算 + + - - + + +

按人头付费 + + + - - + + +

来源：蓝根博等，2005年。

表 3：供方支付方式以及对供方行为的激励

表 4：欧洲国家向医生付费的方式

法国 X

德国 X (自由执业)

来源 : 蓝根博等，2005年。

表5概括列出了西欧几个国家对医院进行支付的方式。在以下章节中探讨了各种

向医生和医院付费的方法。

表 5：欧洲国家向医院付费的方式

来源：蓝根博等， 2005年。

医生的服务

过去，向医生的服务付费主要有三种模式：工资、按人头付费以及按服务付费，

或者是某种组合式的付费。通常，私营执业的医生是在按服务付费的基础上获得支

付的，而工资、按人头付费或组合式付费则是对公共部门提供的服务进行支付的主

要方式，不过象法国和德国这样的国家也在按服务付费的基础上为所有病人得到的

服务付费。

在德国，对门诊医生按照每次提供的服务进行追朔式补偿。两个全国性的费率

方案决定了支付的价格。第一个是每年确定一次的全国通用费率方案，供私营部门

分项预算 按病例 总额预算

总额预算与按诊

断相关组／病例

调节系数相结合

北部的“国家医疗服务制度”－模式／以税为基础的医疗体系

丹麦 X X

英格兰 X

芬兰 \ X

爱尔兰 X

挪威 X

瑞典 X

南部的“国家医疗服务制度”－模式／以税为基础的医疗体系

意大利 X

葡萄牙 X

西班牙 X

以社会保险为基础的医疗体系

奥地利 X

比利时 X

法国 X

德国 X

采用，每次服务的价格以货币单位来标定。5第二个费率方案适用于疾病基金以及覆

盖多数人口的、由公共财政支持的保险机构对医生的支付。通过医生和联邦疾病基

金协会在国家一级的谈判，每个服务都被赋予一个相对值（即“点”）。在每个地

区，封顶的预算按照医生提供服务的相对值单位数进行分配。如果医生提供的服务

量较大，他们每次服务的酬劳就会较低。付费的每个相对值单位价格主要通过谈判

来决定，不怎么强调计算实际费用。服务的相对值单位是通过将医生的专业判断与

不同专业社会团体之间的政治谈判综合起来后确定的。德国的一个主要问题是“点

数通胀”，因为医生想通过进行更多的干预来挣更多的钱，或者至少同前一年持平，

这是由于他们假定同行们也会这样做，而且他们想保住他们的“那份馅饼”。 鉴于

这个问题的规模，疾病基金专家小组的医生对此很难加以控制。尽管给医生的总预

算是受到控制的，但象医生所开的处方（药物和实验室检验）等二级费用却不受控

制，这导致病人看病次数增多，并因此产生更多的处方。

这些模式经常发生变化和演变。二十世纪九十年代初期，在英格兰，一些购买

责任被分配给至少有11,000个登记病人的指定全科医生（GP），这些医生掌握着一

定的资金，他们的预算占每个病人按人头分配资金总额的20％，其余资金则由卫生

部门控制。最初，有306个全科医生参加，到1998年已有3,500个全科医生参加，覆

盖60％的人口。

1997年，新上台的工党政府取消了全科医生控制资金的制度，建立了一个全国

性的初级医疗团体（PCG）／初级医疗信托（PCT）体系。与自愿参加的资金控制

制度不同，对所有全科医生来说初级医疗团体是强制参加的。一个初级医疗团体平

均覆盖10万人，一般覆盖范围在将近5万人到超过25万人不等。随着时间流逝，初级

医疗团体演变成了初级医疗信托。它们是独立机构，有医疗服务的预算，平均覆盖

17万人口，控制了国家总的卫生预算的大约50%。按设计，初级医疗信托体系最终

可以控制近75％的预算。

5 私营部门主要为收入超过一定水平的个人服务，这个群体占全部人口的9％。

医院的服务

在大多数西欧国家，医院内部已经转向了基于绩效的方式，采用按病例－组合

调整的诊断相关组（DRGs）和／或总额预算“混合的”支付方式。在这一总框架

内，对住院服务的支付方式（本报告的重点）发展出了一些不同的形式，其中多数

是以控制成本为目的的。

二十世纪九十年代初期，为了实现控制成本的目标，奥地利开始对住院服务采

取与绩效挂钩的支付方式。用于支持卫生系统的资金是根据联邦政府和一个被称为

“Lander”的第三方机构之间签订的有固定期限的法律协议进行分配的，Lander再

同医院就它们各自的预算进行谈判。尽管资金的分配存在差异，但医院预算中最大

的一块现在却是以奥地利的诊断相关组体制，即LKF（Leistungsorientierte

Krankenanstaltenfinanierung)为基础的。在LKF模式下，病例组合的费用可以在医院一

级确定，这样医院的资金就可以直接同绩效联系起来。最近的研究表明最初医院费

用的增长会下降，但是随后又会开始加速。

在比利时，诊断相关组被用于在预期式的预算制定框架下为急性病人的住院服

务付费。与奥地利不同，比利时会对住院时间按病例－组合进行调整。具体来说，

就是在住院时间与在诊断相关组的基础上估算出的全国平均水平有显著差异的地方，

根据差异的方向（即是比平均时间长还是短）进行加减调整。将预算资金从住院时

间长的医院重新调配到住院时间短的医院以奖励绩效好的医院。

斯堪的纳维亚国家采用的是分散的体制，但是基于活动的补偿被越来越多地采

用，取代了带封顶的总额预算的方法。1997年，挪威开始对医院采用基于活动的资

金（ABF）分配方式，以鼓励县和医院在不降低效率的同时增加医院治疗的数量。

在这个体制中，中央政府给县议会的整笔拨款中的一部份被一个相应的以诊断相关

专栏 2：二十世纪九十年代英国的全科医生

英国对全科医生采用的支付体制是最完善的以绩效为基础的体制之一，它为全科医生提供

一个“规定平均净报酬（IANR）”（1997年4月出台）并有不同的组成部分。全科医生的基

本执业津贴随其名单上病人数量的不同而不同，另外对在两种指定地区执业的医生有固定的

额外津贴，还有三种工龄补贴。对雇佣全职助手的医生有额外津贴。为了鼓励医生到贫困地

区执业，医生每治疗一个病人都可以得到额外的补贴，补贴按该地区的贫困程度分为三个级

别。

此外还有基于全科医生个人的行为或环境的付费。有为每个病人支付的人头费，年龄在

65到74岁之间的病人的人头费比较高，而年龄在75岁以上的病人的人头费更高，是标准人头

费的2.5倍。采取这种做法是因为认识到老年人可能比年轻人需要更多的治疗，这样做也是为

了消除阻碍全科医生收治老年病人的因素，因为如果为老年病人服务也只能收取标准的费用，

那么医生就不情愿收治老年病人。出夜诊也有固定的费用。

对按照公共卫生政策进行的服务项目，比如接种疫苗和免疫，以及提供避孕服务等都有

固定的费用。每年还会为开展卫生宣传活动以及对糖尿病和哮喘的慢性病管理活动付费。

如果全科医生为不在他病人名单上的病人（例如，来到医生辖区的访客）提供了治疗，

那么他（她）也将为此得到支付。参加研究生培训和执业医师培训的全科医生还会得到津贴。

因为达到了一个较高（90％）或较低（70％）的为儿童和学龄前儿童免疫接种目标，而

对全科医生按照固定费用进行支付时，还会采用按结果付费的方案。

组为基础的拨款取代。 一些研究发现ABF是在提高生产的同时不削弱成本效益的一

种成功的手段。由于信息系统薄弱，增加医治病人人数的成本并不确定。

在芬兰，医疗系统的组织责任由市（政府）承担。尽管各地的协议存在差异，

却有越来越多的医院根据诊断相关组为自身提供的服务向市政府收费。目前许多试

点项目正在进行，以试验不同的模式，这些模式包括：购买者—提供者模式、以虚

拟和真实相结合的初级—二级提供者为基础的模式、还有以将初级医疗服务外包给

外部提供者为基础的模式。

二十世纪九十年代初期，为了应对经济衰退以及衰退所导致的医疗预算削减，

瑞典很多县议会实行了以购买者－提供者分离为基础的改革。这些改革包括：将购

买者和提供者分离； 在诊断相关组的基础上，将确定预算和创收的权力下放；让私

营医疗服务提供者与公立医疗提供者开展竞争；以及增加病人的选择。在那些县议

会实行了购买者－提供者分离的地方，医院的生产力比那些继续实行传统的总额预

算的地方高，尽管后者似乎在控制费用方面更加成功。

在丹麦，总额预算被用来向县议会所有、支持和经营的医院提供资金。虽然不

是强制的，但被称为90／10的模式已越来越多地被用于为医院提供资金。在这个模

式下，根据预测活动水平估算出的预算中有90％被分配给医院，另外10％的资金则

为按收治病人人数获得的拨款。由于病人现在可以在他们选定的任何一家医院接受

治疗，因此，对于跨县的、自由选择医院的病人，他们的医疗费用是按诊断相关组

支付的。斯堪的纳维亚国家形成了北欧-诊断相关组支付体制，该体制以诊断相关组

为基础，允许各县根据当地情况作出改变。

法国的地区医院管理机构(Agence Regionale de ^Hospitalisation, ARH) 的部分职能

就是对辖区内的公立和私营医院进行规划、与它们签约、以及向它们提供资金。尽

管这些管理机构扮演的角色可能最接近于“购买者”，但是它们能在多大程度上扮

演这种角色却值得怀疑。其购买者职能的潜力只有在签订合同和提供资金时才可能

得以发挥，而不是在进行规划时。ARH应该与同意在规定期限内完成规定活动的医

院签订合同。虽然该机构应该为引入提高效率的工具提供契机，但在实践中，这样

的目标很难得以实现。从二十世纪九十年代初期开始要求医院参加医疗信息系统计

划(Programme de Medicalisaiton du Systeme d'Information, PMSI)，这一做法部分地解决了

信息系统效率低的问题，PMSI收集活动数据供法国的诊断相关组式的体制――

Groupes Homogenes de Malades (GHM)进行分析。

从二十世纪九十年代末开始，医院预算的确定已经在一定程度上以GHM体制为

基础了，目标是从2004年开始对所有医院的急性病治疗服务都采用以GHM为基础的

方式提供资金。尽管在理论上这应该能为ARH提供工具和信息，以便其成为更了解

情况的购买者，但是在实践中这一点还没有实现，其中部分原因是因为采取了多年

期的合同安排和年度预算周期，这可能限制了ARH，因为即使有提供一项服务的合

同协议，但是当出现低效率的问题时却很难对合同的承诺做出改变。而且，尽管制

定政策动机是为了增加医院的地方和区域自治，实际上，重要的决定（例如工资水

平）仍然是在国家一级决定的，因此可能会导致对区域和地方一级进行更具创新的

实践产生先天性的约束。

随着SHI2000改革法案的推出，德国联邦政府致力于引入针对医院病人按诊断

相关组付费的支付体系，从2003年起，病人可以自愿参加该体系，从2004年起参加

该体系则变为强制性的。根据提议，应该在预算维持现状的基础上引入该系统，并

且应采用澳大利亚式按诊断相关组付费（AR-DRGs)的支付体制，但要使其适应德

国国情。改革的主要目标是“建立适当的（高效的）补偿体制，提高透明度，以及

改善住院服务”。

二十世纪八十年代随着西班牙国家医疗服务体制（NHS）的地区化，自治地区

承担起了组织和发展自己的医疗体系的责任。一般来说，地区医疗服务购买者和医

院、初级医疗中心每年签订一个被成为―contrato-programa”的合同，它构成了根据

履行合同的情况向医院进行预期式支付的基础。由于转向采用合同的方式，因此，

要建立医院服务的规范和为服务定价，就必须要有衡量医疗活动的标准。随着时间

的推移，诊断相关组体制已经成为一种被接受了的病例组合支付方式在西班牙得到

广泛使用，同时向医院提供资金的通用方式也已经演变成预期式的了，而且提供资

金可以以产品为基础，或者以预算为基础，或者是两者的结合，根据当地的具体情

况而定。在加泰罗尼亚，对住院服务采用预期式总额预算来支付，按病例组合调整

预算，预算的30％根据诊断相关组确定，另外70％则根据对医院结构特征的评估来

定。尽管有关这些方式产生的结果的证据有限，而且不同地区之间可能存在差异，

但是公立医院的效率提高了，尽管这主要因为各医院的效率水平逐渐接近造成的。

爱尔兰和葡萄牙从二十世纪九十年代初期开始，在针对急性病的医院服务总额

预算框架内采取病例组合调整。在两个体制中，对约定比例的预算根据诊断相关组

进行预估，这样做的目的是为医院提供动力，促使它们改善提供服务的效率。在爱

尔兰，急性病的医院服务预算中大约有20%是根据诊断相关组确定的，预计今后这

个调整水平将会提高。

在英国，对医院的供方支付是通过按结果付费（PbR）的方式进行的，这是按

诊断相关组付费的一个改进后的形式。转向每病例费用收费体系的初衷是为了提高

生产力、加强竞争、增加病人的选择。2004年以前，国家医疗服务体系（NHS）的

医院通过谈判达成的集体合同获得支付。在新体制中，每次住院服务的价格都是根

据每个医疗资源组（HRG）的全国收费标准确定的。为了加强促进作用，全国收费

标准以所有医院在过去两年里的平均费用为基础，而不是边缘费用。这种按收费标

准付费的支付体制是逐步推行起来的，在最后的四年执行期内，医院活动的90％都

是通过该体制支付。将病人分入不同的医疗资源组采用了一种程序，该程序将治疗

过程中的投入、全部诊断、性别、年龄、住院时间、出院状况（去世或出院）、以

及病人是自愿还是被强迫入院等信息作为参考。国家医疗服务体系经常修改医疗资

源组的类别，第四版将类别数量增加了一倍，从550种增加到2006年的大约1千种，

这是由于对并发症和新技术的关注提高了。为了控制医疗资源组的数量，国家医疗

服务体系要求一个新的医疗资源组类别必须覆盖每年150万英镑的支出，并且有600

个病例。有预防措施防止对采用分两部分收费的择期住院治疗的过度使用，在分两

部分收费的体制中，对择期治疗的支付是在前一年的治疗费用的基础上浮3个百分点，

超过此上限部分则只支付50％（Maynard 2008年）。此外，长期住院的异常病例也

可以获得支付，所谓异常病例是用“上分位加上1.5倍的四分位数区间范围的均衡点”

来判定的。住院时间超过这个均衡点的只能得到一个专门针对医疗资源组的费率，

该费率有别于全国通用的固定费率。这些机制会消除医院让病人提前转院或选择费

用高的病人的动力。

通常，确定支付费率时，不计入住院时间超过平均值20倍的异常病例，并单独

为这种病例提供资金。按结果付费体系的初期结果表明，采用该体系的信托基金会

增加服务产生的费用低于国家医疗服务体系中其他提供者增加服务的费用。在信托

基金会所辖医院需要的住院时间也比在其他提供者所辖医院需要的住院时间短

（Epstein和Mason，2006年）。

澳大利亚的医疗系统十分复杂， 联邦和州之间有责任不清晰的地方，同时有

私营医疗机构又举足轻重。采用预算、工资、按服务付费和合同相结合的方式对提

供者进行支付，但是对国家经营的公立医院则主要采用病例组合或诊断相关组方式

支付。由于公立医院主要由各州负责，而各州增加收入的能力有限，因此控制费用

是公立医院的一个重点。到二十世纪八十年代时，多数州采取的是一种在历史数据

基础上通过谈判达成的预算，但是很快就为基于产出预期且通过谈判达成的预期式

预算所取代。二十世纪九十年代引入了病例组合支付方式，这种模式是对美国的诊

断相关组体制的模仿。自从引入病例组合以后，病例组合的类别就频繁地被修改，

澳大利亚已经形成了自己的诊断类别表，与美国的有所不同，被称为澳式改良诊断

相关组（AR-DRGs）。这个类别表经常被修改，现在按照ICD-10编码已经有超过650

种类别。为了减少风险选择，用一个系数对支付进行调整，该系数在0－4之间,以反

应并发症和合并症的程度。2008年，第六版的诊断相关组定价被采用。

尽管有一些证据表明该体制可以导致费用下降，但是数据不能表明质量和健康

结果是否受到不良影响，因为关于病例组合体制有一句常常被引用话就是“病人是

出院更快了，但是病情也更加严重了”（Healy等，2006年）。尽管医院已经普遍采

用临床路径，目标是缩短住院时间和降低费用，但是作为一个管理工具，这种做法

似乎是和支付体制是分别采用的（Dowsey等，1999年）。

要给诊断相关组定价，就必须决定数据样本（选定的、提供定价数据的医院的

数量），此外还要调整方法或查看政策、并要界定价格（按费用权重协商得出、按

病例组合分配预算、或者对每个诊断相关组的费用进行平均）。除了对异常病例另

行支付外，很多国家会为少见的、高费用的治疗过程、新技术以及教学医院额外支

付费用，这样它们就不会对诊断相关组造成扭曲（Schreyogg等，2006年）。

按绩效支付

根据目前的国际经验，有两种方式对中国来说最有前途：对医院采取创新型的

按诊断相关组付费支付方式以及各种形式的按绩效支付（P4P）。这两种方式并不

互相排斥，因为按绩效支付可以同对初级医疗提供者的按人头划拨预算或对医院的

诊断相关组类型的支付相结合。按绩效支付在过去几年里再度兴起，它越来越被视

为一种既可以改善提供者的绩效又可以提高质量和实际健康结果的工具。

美国采用按绩效支付已经有很长的历史。二十世纪九十年代，为了降低健康维

护组织（HMO）的费用开始采用这种支付方式，现在联邦医疗保险计划（Medicare）、

很多州医疗辅助（Medicaid）计划以及很多私营保险公司都采用按绩效支付。2007

年，有82％的美国医院采用了某种形式的以绩效为基础的支付方式（Executive Pay

2007年）。通过医疗服务中心（CMS）与Premier的合作，一个正在进行之中的示范

研究将考察医疗服务中采用按绩效支付后的结果，做法是要求医院披露有关五个领

域的健康结果和过程数据的信息，这五个领域中包括冠状动脉搭桥术（CABG）以

及膝盖／髋关节更换。对绩效的奖励最高可以达到诊断相关组收入的2%（如果在最

高的十分位以内则奖励2%，如果在第二个十分位以内则奖励1%）。根据这个示范

研究，按绩效支付项目在实行的第一个三年内拯救了约2千5百个急性心肌梗塞（AMI

／心脏病发作）病人，并提供了“约30万个额外的、受到推荐的、基于证据的临床

质量衡量标准，例如：戒烟、出院指导和肺炎球菌接种等，这些都是在同一个时间

段内完成的”（Premier Inc 2008年）。联邦医疗保险计划按照参加计划的医院的排

名对其进行奖励，结果表明最好的和最差的医院之间的差距变小了，而且总体上坚

持质量标准的情况增多了。通过从初级医疗服务支付方式的调整（例如：对反映医

疗之家或病人教育能力的结构性变化进行支付）到共享储蓄的体制（例如：因亚拉

巴马州医疗辅助计划开支增长出现下降而给予的红利）等各种改革，美国正在对新

型的按绩效支付进行尝试。（Rosenthal 2008年）。

英国是按绩效支付体制的创新者之一，为了推广循证医学和改善慢性病治疗管

理，英国在原有机制之外又对初级保健医生（PCP）采取了以绩效为基础的激励措

施。初级保健医生现在都会提交有关哮喘、癌症、精神疾病、癫痫和高血压治疗的

临床护理、病人反应、和组织结构的数据，以及有关教育和培训程度、记录收集和

用药管理的数据。初级保健医生在每项绩效指标上都会获得一定的点数，支付就与

获得的点数挂钩。英国拿出了32亿美元供这个计划在三年内分配，在落实该计划的

第一年里，平均绩效是满分点数的96％。但是，作为一种就高风险病人进行调整的

工具，国家医疗服务体系允许医生计算点数时不将某些具有事先确定的特征的病人

算在内，但这会促使医生利用体制，将那些费用变得昂贵的或者病情极度严重的病

人不算在内，而那些将最多病人不算在内的医生得到的分数最高这一事实证明了这

一点。另外，低收入地区的医生担心病人不遵从医嘱会影响结果而且减少他们获得

奖励的机会，因为病人不大可能会复诊、到诊所打疫苗、完成用药方案、或遵守医

生的建议（Christianson等2007年）。

不是只有经合组织（OECD）国家将按绩效支付融入医疗体系中。很多同非政

府组织（NGO）合作的发展中国家和处于转型期的国家发现将按绩效支付纳入同医

疗服务提供者的合同中是有益的。绩效的评估是在非政府组织一级而不是医生或医

院一级进行的。发展中国家普遍使用外部合同，不过，多数情况下都用于那些与预

防性的和公共的卫生保健措施或专门针对疾病的计划相联系的易于衡量的产出。

1999年，在海地这个充斥贫困、犯罪和政治动荡的国家，美国国际开发总署（USAID）

抛弃了对非政府组织的追朔式支付方式，用一个按绩效支付的模式取而代之。 试点

的非政府组织只能得到之前预算的95％，但根据实现目标的情况有可能最多得到相

当于之前预算10％的奖励。目标包括五个以医疗过程为依据的衡量指标（例如采用

口服补液法治疗儿童腹泻的母亲的百分比、0－11个月大的儿童的全面免疫接种率；

至少三次产前检查；注射和口服避孕药停用率水平的下降；至少具备四种现代计划

生育方法的机构服务点的数量；至少有三到四种现代方法的服务覆盖点的数量），

一个衡量病人满意度和缩短排队时间的指标以及一个衡量与卫生部协调程度增加幅

度的指标。

在研究的六年里，整体绩效改善了。当采取了以绩效为依据的激励以后，儿童

免疫以每年大约1万5千名儿童的幅度增加，辅助生产增加了19％。在试点阶段，衡

量绩效的任务承包给一个独立的机构，但是在真正实行的时候数据是自行报告的，

但有一家独立的公司进行抽查。基于绩效的体系带来结果还包括衡量指标的优化和

机构技能的提高，这并不是最初期望取得的结果，但却是受到欢迎的。对机构的分

析显示提供者的行为发生转变，因为它们的专业精神和责任感增强了，尽管这并不

纯粹是因为按绩效支付产生的激励，但转变却带来了绩效的显著提高，让270万接受

非政府组织服务的人们更加健康。一个挑战是如何利用不完备的人口数据制定符合

实际的目标；但是为了改善用来制定目标的数据库，2002年开始了一项家庭普查

（Eichler等，2007）。尽管中国不将医疗服务承包给非政府组织，但是可以在制度

层面实行一个类似的项目，用医院替代非政府组织.

在中国，一些地方采用了按绩效支付来提高农村地区的医疗服务的可获得性

（Yip和Mahal，2008）。在贵州的一个乡，在农村合作医疗项目下，乡村医生会得

到基本工资，外加根据上门出诊的数量以及病人的反应支付的奖金，以及根据费用

控制等绩效衡量指标支付的奖金（HCFP 2008）。中国以前在治疗结核病方面曾采

用过按绩效支付，作为国家结核病项目的一个部分，对将病人转到结核病中心的提

供者进行奖励，并对成功地治疗结核病人的医生进行奖励（Eichler 2006年）。然而，

尽管有中国医疗系统会遵守直接观察治疗（DOT）规程的保证，但很明显它没有严

格被遵守。因此，促进医疗提供者遵守规程、承担责任的激励是提高中国的结核病

治疗的关键。

一项有关针对疾病的计划中采用的按绩效支付的回顾展示了在提供者层面的激

励，例如给私营提供者的直接支付、食品包、购物券、其他实物商品或免费药物。

从全球来看，按绩效支付的计划包括一系列衡量标准，例如过程和成果指标（发现

病例、适当的转院、完成治疗或治愈的病人），并对提供者个体和机构或团队进行

奖励。在玻利维亚，根据治愈病人的人数、上门出诊次数、对其他医疗工作者的监

督、以及参与社区教育活动等对社区医疗工作者进行支付。 由于很多计划还比较新，

而且实行的时候又是同时进行的，因此很难确定它们对改善医疗服务的影响；尽管

如此，已经进行了未将按绩效支付同其他改革分离开的研究，它们通常显示出正面

的影响（Beith等，2007年）。

在阿富汗，世界银行实行按结果提供资金（RBF），将其作为一种手段，来改

善由非政府组织服务的农村地区的医疗体系。在年度末，如果在均衡得分卡上非政

府组织的表现超过目标至少10分，那么它们就可以额外得到相当于合同金额10％的

奖励。70％的奖金必须付给医疗工作者。世行会同绩效差的非政府组织面谈，如果

绩效差的情况一直持续，那么同它们的合同将被终止。如果与其基线状况相比非政

府组织的绩效在几年内改善达到30％，它们将得到5％的奖励。当地卫生官员的奖金

也是根据非政府组织的绩效支付的。均衡得分卡包括6个领域（病人和社区；工作人

员；提供服务的能力；服务提供；财务系统；总体愿景），有29个指标。到目前为

止，结果都是积极的。在2003年到2006年间，医疗质量提高了32％，有技能的助产

士接生的数量增加了一倍多，避孕和产前医疗服务的使用增加了两倍。

在卢旺达，为了改善向贫困人口提供医疗服务的数量和质量，并对医疗队伍有

所促进，在对医院和医生的基本支付中采取了与绩效挂钩的合同。支付以按服务付

费为基础，根据初级医疗（14个指标）和HIV/AIDS（10个指标）服务的数量和质量

而定。例如，对初次治疗咨询的付费是100卢旺达货币单位，而对初次采用抗逆转录

疗法治疗的成年病人的付费是3,750卢旺达货币单位，由卫生部直接向服务机构支付

（指标和结果见表6）。多数机构将其中的80％用来向工作人员支付工资。对医疗机

构提供服务的量每个月都要进行评估，而服务的质量每个季度都要通过111个指标来

评估。区委员会对医疗机构自己报告的数据进行确认。在30个区医院中，以3－4个

医院为一组进行医院之间的互相评估。

在发展中国家，按绩效支付通常以数量而不是质量为支付依据。例如，阿根廷

的妇幼保健项目就按照参加计划、接受免疫接种和得到良好的儿童护理的人数额外

支付一笔金额。其中一半由联邦卫生部支付，其余部分由省卫生部门支付，每人每

月10美元。参加者的数量从2005年的5万增加到2008年的52.9万，这个项目现在已经

扩展到其他省（Brenzel等，2009年）。

在发展中国家，按绩效支付面临的最严重的障碍之一是建立一个适当的绩效监

测和衡量体系所需的最初的财政资金。在一些发展中国家，缺乏建立最初的指标或

目标所需的数据会使得按绩效支付的实行被延迟甚至被终止。按绩效支付要取得成

功，其他必要的步骤包括：就新的提供者激励计划进行充分的沟通；频繁的、持续

的监测和评估；以及确保激励资金能适当分配的行政管理。此外，需要频繁的评估

和灵活的执行以便应对可能出现的问题。

表 6：卢旺达扶贫支持信贷／赠款

来源：作者

按绩效支付也有缺点。在任何一个奖励行为的体制下，都会有一些人或机构使用一

些手段利用体制以获得更多的奖励。要求提供者提供数据可能会鼓励它们虚报。对

不进行衡量的活动的关注会下降，因为提供者的注意力集中在被衡量的指标上。

Eichler和Levine列出了设计按绩效支付的激励体制时可能犯的7种错误:

没有就激励的设计向相关利益者征求意见；

没有正确地解释规定；

财务风险过高或过低；

绩效评估指标的定义太多，或不准确，或目标过高无法实现；

管理者被束缚，导致他们无法对新激励措施作出回应；

对管理项目所需要的系统和能力关注不够；以及

出现意料以外的后果时没有进行监测。

总而言之，按绩效支付的国际经验有成功也有失败。这包括经合组织国家，也

包括转型中的经济体。虽然经验越来越多，但是仍然比较新。在任何一个国家——

包括中国——从一个比较简单的出发点开始，复制成功的经验，开展良好的监测和

评估是重要的。事实上，最成功的项目通常并不复杂，因为它们关注一项单一活动，

针对一种具体的疾病，使用标准化的治疗，指标通常不超过10个，或者明确规定了

服务的数量（Eichler和Levine，2009年）。有关按绩效支付和中国下一步应该采取

的措施的更具体的建议在最后一部分提出（下文）。

支付方式对一体化服务提供的激励

中国医疗改革中一个关键的问题就是形成激励作用，在中国现有的医疗水平下，

推动一体化服务提供体系的发展。有几个国家实行的机制中的要素可能会为中国提

供有用的信息。

指标 结果（2005到2007）

新病例（治疗服务）的数量 5岁以下的死亡率从千分之198下降到千分之103

产前医疗服务的新病人数量 免疫接种率从83％提高到接近100％

接受4次产前医疗服务（ANC）的妇女人数 辅助生产从29％增加到52％

第2、3、4、5次打破伤风疫苗的妇女人数 蚊帐的使用率从4％增加到65％

接受第2剂磺胺多辛乙胺嘧啶的孕妇人数 使用避孕手段的从7％增加到28％

在怀孕9个月前被转院的有危险的妇女人数

12－59个月大的、到卫生中心做发育监测的儿童人数

登记计划生育服务的人数

持续使用计划生育服务的人数

接受全面免疫的儿童人数

卫生中心的辅助生产次数

由于严重营养不良而转院的0－59个月大的儿童人数

德国在最初执行了疾病基金和风险结构补偿（RSC)后，发现存在风险“池”中

的变异越来越多、缺乏一体化的医疗服务、不愿接收高风险的病人，以及效率和质

量等各种问题。为应对这些问题，德国于2000年推出了一体化医疗服务合同，于2003

年开始了疾病管理计划（DMPs）。一体化医疗服务合同允许提供者对某个治疗

（更换膝关节）的整个过程、某种特定疾病（糖尿病）或一个医疗部门（精神病科）

进行管理。2003年，新引入了一种财务激励机制，它允许新实现一体化的提供者保

留医院收费和急救收费的1％，但是这部分资金必须重新投入到一体化医疗计划中。

在确定报酬时，疾病管理计划将慢性病患者同其他病人分开，并赋予他们更高的权

重。一体化已经成为把关要求的一部分，在疾病管理计划中，医生对病人进行分类

时必须遵守这些要求。由于一个医生为所有专科医生把关，并得到来自专科医生的

数据，因此一体化医疗服务可以得到改善。到2007年为止，已经强制要求疾病基金

为全科医生提供把关合同（Busse 2004年；Hofmarcher等，2007年；GreB 等，2006

年；Blum 2007年）。

澳大利亚也致力于改善医疗服务的协调。澳大利亚在确保协调的医疗服务方面

遇到困难，因为住医服务由各州支付，而对住院服务的需求大但病床少，另外，初

级医疗服务是由联邦采在按服务付费的基础上进行支付的。为了加强协调，在全国

各地开始了协调医疗服务试验；规模最大的是SA HealthPlus模式，该模式包括四个

地区性次级试验，包括8种不同类型的疾病（两种是糖尿病、心脏病，两种是呼吸疾

病，老年病、躯体化症状、以及慢性病／疑难杂症）。这个模式将医疗服务建立在

以循证医学的指导原则的基础上，并由医疗计划在线（CPOL）加以补充，医疗计

划在线是一个计算机系统，是循证医学指导原则的唯一来源，也是病人信息的数据

库。来自联邦和州的资金被统筹以制定一个单一的预算，该预算覆盖了这些试验的

医疗服务和行政成本。

作为一种财务激励，全科医生确定病人的治疗计划以及在其服务名单上的每个

病人一年的费用会按工作一小时得到支付。护士是接触的第一个点，作为服务的协

调者他们是计划的基础。他们通过出诊来收治病人，他们按0-8的等级评估病人自述

的问题和目标（P&G方式），从其他医疗提供者收集信息，并提出服务方案。自述

的问题和目标是以病人为焦点的，包括诸如“呼吸短促”或“我已经放弃了很多日

常活动”等问题以及诸如“独自去杂货店买东西”这样的目标。护士评估后，全科

医生承担起医疗协调的任务，做出医疗评估并根据三种不同的严重程度决定医疗服

务。最后，“医疗导师”对指导原则和病人计划进行评估，此外还要参加会议和指

导全科医生。一些全科医生不愿意参加，因为这样一来他们的临床自主权会减少而

行政工作会增加。

一个衡量成功的标准是将可以避免的住院减少50％这一目标。两年以后，试验

显示，与对照群体相比，受干预群体的健康状况改善，试验还显示出节约成本的潜

力。在第一年里，60％的受干预群体发现他们的问题得到了改善。一个关键的因素

是护士作为服务协调员的作用以及关注病人自述的问题和目标（Battersby和SA

HealthPlus 2005；Battersby等，2007）。

在试验结束后，实行了一个全国性政策鼓励全科医生采用一个类似SA

HealthPlus的计划。通过增强护士和其他提供者的作用，慢性病管理(CDM）计划允

许额外的规划选择，而且允许在谁可以提供服务这个问题上采取灵活的做法。慢性

病管理计划可以适用于一个全科医生的执业，也适用于多科室的团队。C慢性病管

理计划为以下服务提供资金：

全科医生管理计划的制定：全科医生制定计划可以减免一定的税款，并且每1-2

年就得到一笔130.65美元的Medicare费用。

全科医生管理计划的评估：进行评估可以减免一定的税款再加上每6个月就得到

一笔65.30美元的费用；

团队医疗安排的协调：可减免一定税款外加每1－2年得到103.50美元；

团队医疗安排评估的协调：每6个月提供一笔65.30美元的费用；以及

对其他提供者制定的多科室医疗计划的贡献：每6个月一笔63.75美元的Medicare

费用。

参加这些计划的病人可以享受Medicare的受益计划（资金来自一般税收的国家

医疗体系），而且每年最多可以享受五种综合医疗服务（澳大利亚政府2008年）。

泰国利用按人头的支付将资源从医院导向初级医疗提供者，并将这两级的服务

进行整合。2001年，在30泰铢项目下开始向全面覆盖发展。成立了一个新机构——

全国卫生安全办公室（NHSO），它既是医疗服务的购买者也是的管理者，购买者

和提供者的职能因此得以分开。

为了降低对大医院的过度依赖，泰国将最大的一部分资金从新的全面覆盖计划

导向初级医疗合同单位（CUPs)。这些“资金持有者”得到的资金最多，它们负责

主要的医疗服务提供；病人必须在它们那里登记。初级医疗合同单位按人头获得资

金供它们在当地的医疗辖区使用，并利用该资金“支持当地的服务单位并为转院付

费”。按人头获得资金是以病人的人数为依据，因此，由于原来没有参加保险计划

病人的加入，使得病人对医院的需求增加了75％。向地方医院和三级医院转院的费

用通过一个诊断相关组体系支付，该诊断相关组体系以病例－组合、服务量以及医

院的特征为基础。为了得到认可并获得资金，初级医疗服务合同单位必须有一定数

量的专业医务人员，可以提供综合的医疗服务，并在距离病人1.5个小时的路程以内。

不同的机构之间（MoPH和NHSO）会就购买服务和进行监管的责任问题产生矛盾。

为了应对按人头支付的改革带来的问题，当城市里的医院削减工作人员时，农

村医院雇佣了更多的工作人员。在农村的初级医疗服务合同单位里，原来提供初级

医疗服务的社区医院的院长得到了掌控CUPs的权力。这使得他们可以根据自己的轻

重缓急来分配资源，在很大程度上这意味着社区医院成为居于主导地位的提供者，

得到最多的资金，因为它们保留了来自区卫生办公室、初级医疗单位和二级、三级

医院的病人。

大医院也不能加入按人头的计划，为了继续运行，很多转向MoPH应急基金。

到2002－03年间，医务人员的工资由国家支付，全面覆盖的资金同住院预算分离，

从而削弱了按人头支付的影响力。尽管如此，承诺的资金常常不能到位，加上MoPH

和NHSOA之间在预算上的分歧，使得改革变得更加复杂。有赤字的地方不得不减少

卫生宣传和疾病预防活动（Hughes和Leethongdee 2007年；Towse等2004年）。一项

研究发现实行按人头支付的第一年有70％ 的医院是亏损的（Ngorsuraches和

Sornlertlumvanich 2006年）。

2009年的一篇文章认为改革已经取得成功， 因为覆盖范围迅速扩大，几乎将很

少需要或者不需要分担费用的所有没有参加保险的人都包括进来，而没有发生非正

规的支付（Damrongplasit和Melnick 2009年）。

7. 经验教训和中国今后应采取的措施

本报告为改变中国的供方支付制度提供了一些经验教训。本文中论及的所有方

法中国一直在以不同的形式进行试点，就这些方法目前的创新情况，本报告提供了

最新的资料，并对有关这些方法的影响的试验结果进行了研究，同时研究了这些方

法要取得效果所必需的前提条件。本政策报告提出了一个许多国家都面临的挑战：

如何利用供方支付的方法形成动力，使来自不同的服务提供组织的提供者能够协调

对病人的医疗服务，特别是对那些慢性病患者的医疗服务，对这部分患者的服务可

能包括从最高级的三级医院服务到最基层的社区卫生服务。本报告还指出了一些领

域，在这些领域目前知识还十分有限，今后的研究工作可能会最富有成果。

首先，尽管按绩效支付作为一种改善提供者绩效的手段已经形成了一定的发展

势头，但是，在中国实施按绩效支付必须要谨慎从事。按绩效支付的模式常常会导

致提供者关注那些列入绩效评估的活动，而忽视那些和支付没有关系的活动。按绩

效支付对某些服务的激励作用太强的话可能会导致其它服务质量下降。按绩效支付

的成功取决于良好的监督和客观的数据。在中国，已经有一些证据表明有提供者“编

造”能使它们获得更高绩效评分的结果。国际文献并没有明确阐述激励（奖或惩）

要达到多大程度才能带来所需要的行为变化，以及机会成本（包括获得良好监督和

客观数据的成本）有多大。在中国，许多宣称采用按绩效支付的社区卫生中心和／

或乡镇卫生中心常常将绩效和活动挂钩而不是同目标或可以衡量的质量指标挂钩，

因此，起到的激励作用与按服务付费的支付方式几乎没什么区别。

按绩效支付最适用于质量和结果清楚明了且容易衡量的服务，但是对很多病症

的这方面知识目前缺乏了解。对那些循证医学界定了明确的治疗方案且可以用来进

行绩效评估的病症，按绩效支付是最有用的。对其他病症，则需要其他方法。

其次，对中国来说，要拥有一个可持续的医疗卫生体制，就必需改革提供体系。

目前的体系是分散的，以医院为基础的。这个体系不具有成本效益也不适合中国的

人口情况，中国有越来越多的人受到慢性病的影响，而慢性病通常需要由多个（服

务提供者）提供的综合的、协调的治疗。这不仅仅是中国的问题。正如本报告呈现

的那样，许多发达经济体面临相同的问题而且没有找到解决方案。 今后进行支付设

计时，要以鼓励初级服务和门诊专家服务等较低级别的医疗服务提高成本效益为目

的。今后进行支付设计时，还要将能够激励医疗服务提供者为人们带来健康作为一

种理念，不同的提供者的治疗都是为带来健康做出的贡献。关键问题是如何设计激

励措施，从而使每一级的提供者都愿意在必要时，而且只有在必要时让病人转院。

要解决资金分配的效率问题，初级医疗服务按人头支付是一个需要进一步发展完善

（例如，进行试点）的模式。对初级医疗服务提供者按人头支付的经验表明，如果

没有很好的补充手段（“混合支付”）来鼓励对病人进行必要的治疗（例如：对预

防性治疗等优先服务实行按服务付费），有时这种支付方法会导致太多病人被转到

专科。

第三，供方支付不能单独发挥作用，提供者工作的环境会对供方支付方法如何

体现自己产生影响。 比如，独立工作的提供者和以集体的形式工作的提供者，它们

的行为会有所不同，即使对两者都采取按服务付费的支付方式也是如此。后者还会

受到集体行为规范的影响。目前在中国进行的向供方支付的讨论一般还没有将这些

组织方面的因素完全考虑进去。

第四，尽管中国的很多医院正在向按诊断相关组付费的支付体制过渡，但是如

何将激励措施落实到医院的医生身上却没有得到多少关注。美国的经验并不能直接

套用到中国，因为美国的医生并不是医院的员工，对他们的激励方式与对身为员工

的医生（而中国恰恰是这种情况）的激励方式是不同的。除非内部合同得到了充分

的理解，否则按诊断相关组付费的支付方式可能不会产生预期的效果。例如，如果

身为员工的医生仍然因为提供高科技服务而获得奖励，那么按诊断相关组付费意图

带来的影响将会大打折扣。

第五，供方支付对提供者行为的影响程度取决于发起支付方式改革的付款方的

市场份额。在分别实行不同保险计划的城市地区，除非不同支付方的激励措施能互

相协调，否则每种支付方式对供方收入的影响是有限的。同样，如果一个医生同时

兼职若干份工作，那么每份―工作‖的激励措施所产生的影响也是有限的。私下支付

是提供者避免向供方的支付发生任何改变的又一个途径。遗憾的是，关于中国私下

支付的程度和类型的实证数据非常有限。

最后，供方支付能够起到的激励作用本身并不是左右提供者行为的万灵药。其

他许多因素，包括职业道德和及其对医患关系的影响也必须在改变供方支付方式的

同时加以发展完善。

进一步发展和实行其他的医疗服务供方支付体制应该以对现有试验的系统评估

为基础。得自这些研究的证据将有助于政府部门、医疗保险公司和医院改进支付试

验的设计和实行。对不同支付方法和环境的比较研究是必要的，这样才能提供选择

支付方式和组织实施支付改革的信息。新农合和基本医疗保险的国家管理机构可以

领导评估研究的组织实施。例如，2008年北京的人力资源和社会保障局启动了一个

项目，目的是设计一个将被用于基本医疗保险制度的全面的按诊断相关组付费的支

付体系。项目设想为覆盖所有疾病的500－600个疾病诊断相关组定价，以便据此来

支付基本医疗保险的合同医疗服务提供者（BBHRS 2008年）。中国卫生部卫生经

济研究所（CHEI)也同来自德国的国际伙伴合作开发按诊断相关组付费的支付体系。6这一工作主要沿用了在欧洲实行的按诊断相关组付费的理念。

在中国，对门诊服务的支付试验了解不多或开展较少。以前的一份报告(Meng

2005年)里曾提到在少数县里和基本医疗保险计划下实行的按人头付费、对乡村医生

采取固定工资以及固定收费等支付方式。然而，近几年中对这些方式的发展并没有

取得很大的进展。随着许多省、县和市启动了新型的门诊统筹计划，按人头付费和

资金持有的试验开始出现，并可能得到进一步的发展。

尽管收支两条线管理显示出积极的成果，但政府还需要做更多的工作来完善这

种分配政府预算的方法。政府改革针对初级医疗服务提供者的财务政策是十分重要

的，改革可以通过明确界定政府资金支持的一揽子医疗服务、将资金完全转到需求

方、对提供医疗服务的成本进行估计、完善绩效指标、建立有效的监督机制来实现。

6 同中国卫生经济研究所的杨宏伟先生进行的讨论，没有书面文件。

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附件：支付试验——案例研究

案例1：济宁的按病种付费的支付试验

（根据得自济宁医院文件的报告）

对特定疾病进行支付的目标是为了通过制定统一的报酬标准将医疗机构的资源

使用标准化，资源使用应与住院病人的数量、病情的严重程度、以及服务的密集程

度成正比。对特定疾病的支付是指医疗机构的收入与每个病例及其诊断相关，与实

际治疗每个病例的费用无关。从2004年4月，以费用核算和确保医疗质量的基础上，

济宁医学院附属医院为128种疾病制定了价格上限。

费用控制对特定疾病治疗的质量控制所具有的重要性 同按服务付费相比，对特定疾病的支付可以控制医疗费用上涨并提高职业道德

水平。它鼓励医疗机构加强对医疗质量的管理、改善诊断和治疗、更新医疗技术。

对特定疾病的支付还鼓励医院建立和完善成本核算系统、降低运营成本、改善医疗

记录的质量、发展信息系统、提倡对医疗和行政机构的标准化管理、并且鼓励医院

治疗难杂和重病病人。

确定特定疾病费用控制的管理目标 执行特定病种的限价有助于控制医疗支出并确保临床服务的医疗质量。有五个

管理目标：

实行全程监控和评估以确保特定疾病医疗服务中的标准诊断、治疗和护理。临

床专家为疾病制定标准的诊断、治疗和护理方案，护理专家提供临床护理指导。

提高工作效率和质量。通过对疾病的诊断和治疗做出规定将工作规范化，从而

避免不合理的用药和检查。提高工作效率和质量以及职业道德水平。

为了便于了解和选择病人，在检查、衡量治疗费用和预后时进行医生－病人间

的交流，方式是将疾病诊断、治疗和护理的常规做法标准化并加以公布。

降低病人不必要的支出。对医疗服务的每一步以及体检和化验进行监管，并减

少医疗资源的浪费，减轻病人的经济负担。

减少医疗失误和事故。对特定疾病采用价格上限，对诊断的常规做法、治疗和

护理进行监管；加强医生和护士的责任感；统一医疗人员和病人的权利和义务；防

止发生医疗事故和失误。

综合分析统计数据，确定疾病 医院组织临床医生，财务和审计人员，根据熟悉程度、单一诊断、容易定义、

可操作性强来选择疾病。数据被用来计算特定疾病的平均价值，并完成对特定疾病

的费用核算。专家确定诊断、治疗和护理的常规做法。根据这些内容，专家做市场

调研以确定特定疾病的价格上限标准。

建立特定疾病的标准临床路径 专家为限价的疾病制定标准的临床路径（诊断和治疗的常规做法），并确定最

低水平的诊断和治疗计划，计划以住院时间、使用的药物、化验项目、麻醉和手术

方法等而言必须是有效的。这些计划以诊断和治疗的常规做法为根据。结合限价疾

病的诊断和治疗的常规做法，护理专家制定临床护理计划。

有关部门决定如何减少限价疾病的设备使用和材料消耗，制定一个具体项目和

相关数量的清单。对于手术、麻醉和干预材料，采用公开招标以降低成本。

为了鼓励执行限价、监管抗生素的使用，医院发布了围手术期间抗生素使用计

划，以改善抗生素的使用并减少病人的药物费用。

为了进一步监管医疗行为和保护医生和病人的合法权利和利益，医生和病人的

特定疾病限价协议是以特定疾病限价手术的有关项目为基础的。

执行限价以后，为了评价限价疾病的费用变化，分发了特定疾病每天费用的跟

踪调查表。

定期评价检查了平均住院时间、平均药物支出、疾病的材料支出、特定疾病的

检查项目、有效性百分比、病人的满意度，并且对特定疾病价格限制的影响进行了

评估。

费用计算方法

病房费用是按照本年度内出院病人总的病床使用天数计算的，计算每个病房内

每个病床的使用天数的总费用以及患特定疾病的出院病人的总病床使用天数，确定

患特定疾病病人的病床使用天数和每天每张病床的费用。

药物和辅助检查的费用根据科室的特定疾病诊断和治疗规定，评估用药范围和

用药量，根据采购价格确定药物费用。辅助医疗技术部门的费用采用支出费率法。

手术和麻醉的成本测量是通过计算年度手术数量和时间，确定每例手术的时间

成本，按照原始手术登记计算每种疾病类型的平均手术时间，在计算特定疾病的手

术时间，再用每种疾病类型的手术时间确定在手术－麻醉期间的支出。

计算特定疾病统计指标的平均值是通过使用过去两年的指标值来计算每种疾病

类型的质量指标、平均住院时间、每种医疗服务的平均费用和占平均总成本的比例，

并与特定疾病的限价相比。执行的特定疾病费用被固定在利润为零的那个水平。

按病种付费支付体制的执行效果 2004年，有2,113 个患限价疾病的病人出院，占全部出院病人的13.3％。每个患

限价疾病的出院病人的平均费用是3,609元，执行限价前这个数字是1,801元。到目前

为止，医院治疗了8,266 个限价特定疾病病人，为病人节省了1187万元。128种疾病

的平均费用下降了33％。医疗服务的覆盖面迅速扩大。心脏调查中心的病人来自除

了台湾、相关、澳门和西藏以外的其他省、市和自治区。医院在2009年上半年完成

了1,100例心脏手术。

特定疾病限价带动了临床课题的发展和新的技术与服务的采用，同时增加了医

院的工作量。主要的质量指标都很好：诊断率达到了99.6 ％，平均治愈和缓解率为

96.9％，平均住院时间是9.86天，抢救成功率为86.6%。

心室中隔缺损的材料费用从限价前的4,465元降到2,306元，降幅为48％。麻醉的

费用从限价前的1,845元降到限价后的572元，降幅69％。药物非从限价前的1,815元

降至923元，降幅49％。

案例2：镇安县新农合制度下按病种付费的支付改革（陕西省）

（根据项目报告以及Yao L和Chen Y（2007年）的论文）

以下是新农合制度下采用按病种付费支付体制的程序。 基线调查

新型农村合作医疗体制（NCMS）得以运行的情况下，如果采用对特定疾病的

固定支付，可以将两个基线调查结合起来。

调查期间：第一个3年。调查范围：农民到县和乡医疗机构就诊的情况以及一项

家庭调查。卫生机构调查包括：（1）住院（疾病、用药、费用）；（2）在医院生

产；（3）病人转到其他医院；以及（4）当地风俗习惯和经济发展情况。

疾病的选择 在镇安县，按照以下原则选择疾病：相对简单的疾病；会对农村劳动力造成影

响；发病率高；医疗费用相对较高。表A-1列出了选定的特定疾病。

表A-1 镇安县为新支付体制选定的特定疾病

类别 疾病种数 疾病名称

分娩 3 正常分娩、异常分娩、剖腹产

妇科疾病 4 子宫肌瘤、宫外孕、卵巢癌、功能失调子宫出血

整形 10 前臂双骨折、骨远端骨折、 肱骨髁上骨折、 肱骨干骨折, 伴

有 颅内血肿 的颅骨骨折、伴有严重的血气胸的胸骨骨折、

骨盆骨折、 股骨干骨折、 胫腓骨骨干骨折、胫骨平台骨折

外科 6 急性和慢性阑尾炎、慢性胆囊炎和胆结石、肠梗塞、 甲状腺

肿瘤、 睾丸鞘膜积液、 腹股溝疝氣

呼吸道 5 上呼吸道感染、 慢性支气管炎急性发作、肺炎、结核、 结

核性胸膜炎

胃肠道 3 急性腸胃炎、 胃、十二指肠溃疡、病毒性肝炎

泌尿系统 2 急性肾小球肾炎、肾病综合征

心脑血管 5 心力衰竭、高血压第三级、脑出血、 病毒性脑炎

确定费用标准 这是特定疾病固定支付成败的关键。

一个特定疾病的平均住院费用（元） = 一个特定疾病的全部住院费用（元）－ 不

必要的费用（元）（检查费、药费））＋ 医院遗漏的费用（元）］x价格指数÷特

定疾病的住院病人人数

不同医疗机构的特定疾病支付标准应该单独考虑。应该进行一次普查，要么就

是样本的数量足够多可以获得大量数据。每种机构的费用计算都是必要的。

分开费用的比例：一种特定疾病的固定费用（元）＝个人付费（元）＋新农合

报销的部分（元）。

新农合补贴与个人自付部分的适度比例为3.5:6.5（35:65)。

新农合报销的部分：报销部分＝可以用于补贴的全部资金（元）÷ 特定疾病的

全部医疗费用（元）。

特定疾病的总医疗费用（元）： 基线调查得出的特定疾病总医疗费用（元）＋ 基

线调查得出的特定疾病的总医疗费用（元）X 风险系数。

可以用于补贴的资金总数（元）： 重大疾病基金（元）X 特定疾病医疗费用占全

部医疗费用的比重。

重大疾病基金（元）： 新农合的全部资金（元）－家庭账户资金（元）－风险基

金（全部基金的10％）－调整基金（全部基金的3％）。

特定疾病固定支付的运行过程 需要报销医疗费用的、参加新农合的病人必须注册，接受新农合管理部门的审

查，然后，他们可以仅支付个人自付部分的费用。

门诊医生按照诊断标准检查疾病是否是特定疾病，由新农合的管理办公室进行

核查（包括病人的身份、疾病和注册）。在病人出院以后 ，县新农合管理中心向医

疗机构支付固定的费用。

县新农合管理办公室审查出院病例的记录和费用清单；每个月向医疗机构支付

固定的费用；并且对诊断、治疗、和报销中的问题进行分析和反馈。

必须注意以下问题：当病人入院后，医疗机构应该向病人解释治疗期间疾病可

能出现的变化；为了执行诊断和治疗的常规做法，应该将专治方案交给有特殊疾病

的病人以确保安全；县新农合管理办公室应该收集最新的医疗信息、加强同医疗机

构和病人的沟通、解决有关问题、并完善计划。

审计系统 报销应该由医疗机构和县新农合管理办公室进行审计。县新农合管理中心应该

审查信息、审计病史、审计财政、并获得主管的批准。他们还应该检查有关材料是

否完整，信息是否一致的。

监管部门应该确认疾病是否是特定疾病，非特定疾病是否按特定疾病的标准申

请报销，疾病是否达到住院和出院的标准，诊断和治疗的常规做法是否很好地得以

完成，以及报销比例是否合理。

需要进行一般性审计和审查。

监管和管理的措施

医疗服务质量有三个常见问题：

医疗服务不足：应该按照病情为病人提供更进一步的医疗服务，但是却没有提

供。

过度服务：医疗机构提供不必要的医疗服务，提供费用高的服务项目，或提供

病人自费的医疗服务。

不恰当的医疗服务：不合适的服务或诊断、治疗、护理错误，例如不合适的或

重复的检查。

监管 为了解决上述问题，需要三种监管：

事前监管。也被称作主动监管，在医疗行为发生之前加强审计，包括医疗设备

的检查和审批、特殊处方审计、特殊医疗项目的检查和审批。

事中监管。审计当前的医疗行为（检查当前在医院的病人）。

事后监管。被动监管，检查过去的医疗行为（包括审计已报销病人的治疗情况

以及调查病人的投诉）。

此外，为了提高效率，监管中应该采用例外原则。在监管和检查时，监管者应

该将注意力放在极端案例上。

监管和管理系统 医疗质量的管理。镇安成立了新农合医疗技术委员会。它的主要责任包括调解病

人和医生之间的纠纷；制定医疗服务的技术标准和技术说明；在指定的医疗机构评

估医疗服务和质量；监管医疗机构医疗服务中的技术标准和技术说明状况。医疗技

术委员会为镇安县的新农合制度制定了38种疾病的住院和出院具体标准。

临床住院。 标准包括病史、门诊治疗程序、主要临床症状、体检、主要的阳性

指标、辅助检查的阳性结果。临床出院标准包括一般信息、体征和症状、辅助检查

结果。由于疾病的可变性以及病人个体间的区别，住院和出院标准在特定疾病的治

疗过程中既是控制医疗质量的难点也是关键。

案例3：新农合制度中的按病种付费支付方式（重庆黔江）

（根据项目报告以及Yao L和Luo K 2007年的论文）

随着新农合制度的推行，对特定疾病采取了按病种付费。这种支付方式总共覆

盖了458个类别的疾病，包括153种内科疾病，199种外科疾病，137种眼耳鼻咽喉科

疾病，以及14种神经科疾病和中毒性疾病。根据对第一个三年中住院费用的调查以

及区和乡镇医院医疗工作者的建议，新农合为这458种疾病制定了住院费用上限。医

疗机构必须对超过上限的费用做出说明，只有新农合办公室审查并批准之后才能予

以报销。否则，费用由医疗机构承担。乡镇医院住院病人按病种支付的费用比限额

低20％，而区医院的则比限额高15％，有并发症的病人按病种支付的费用则比限额

高20％。癌症病人按病种支付的费用是按照实际支出计算的，超过限额的部分不能

报销。前面没有提到的病每单位最高费用按同类疾病计算。

黔江区特定疾病按病种付费的制定程序包括四个步骤：

计算第一个三年里区中心医院、区中医医院、妇幼保健医院和全国性医院每种

疾病类别的平均费用；

通过将区医院提供的疾病类别报价（每个项目的报价——特殊治疗、特殊检查

和输血费用不包括在内）与计算出的平均费用进行整合，提出新的价格；

同医院就整合出来的价格进行谈判，达成互相承认的价格标准；

对处于相似经济条件下的临县医院的标准进行核实和调整。

建立了一个报告过度支出的系统。 医院必须打电话向区新农合办公室报告病人

的情况、过度支出的原因以及下一个治疗方案。这些都要由新农合审查和批准。

检查 采用计算机检查和人工检查。住院条件现在采用人工检查。每个票据和合理用

药的情况由乡镇新农合办公室检查。区新农合办公室检查出院病人的医疗记录，不

合理的支出不予报销。

报销方法

门诊和住院病人只需付自付部分。医疗机构预先支付报销的金额。凭有效票据

和有效证明，村诊所可以从乡镇医院获得报销；乡镇医院、社区卫生中心和区医疗

机构可以从区新农合获得报销。

报销比例 乡镇医院和社区卫生中心的住院报销比例是50％。每年每人的限额是500元。区

医院的住院报销比例是40％。

新农合累积资金 2004年，新农合的累积资金达到3,747,600元。资金的使用率为84％，住院费用

的报销率为38％。与2003年相比，在参加试验的乡镇医院就诊的数量增加了17.4％，

住院数量增加了55％，医院的收入增加了28％，工作人员的平均月工资增长了36％。

支付体制

黔江的支付体制是按病种付费的支付方式下的按服务付费，因为全部费率都以

费用、次数、数量为依据。这种支付模式同传统模式之间的区别在于每种疾病的费

用的上限。医疗机构不能通过行政手段超过上限，否则它们必须自己支付额外的费

用，而且按服务付费必须被控制在总额限额以下。

案例4：山东省基本医疗保险支付改革

（根据齐鲁晚报，2005年）

为了减轻被保险人的压力并鼓励指定医疗机构降低医疗服务的费用，山东省劳

动和社会保障厅对基本医疗保险采用了按病种付费的支付体制。对第一批61种疾病

试行不能议价的价格，当条件成熟时会扩大疾病的范围。这个建议已经进入了征求

意见的阶段。

支付方式 现在主要的支付方式是按服务付费。在这个体制下，通过提供过度的和不必要

的服务，一些机构得到过多的医疗保险资金。医疗费用的上涨没有得到控制，被保

险人的负担加重了。按病种付费的支付方式与“费用包干制”类似，在控制医疗支

出、减轻病人经济负担、鼓励医院加强管理等方面具有效果。 从全国的形势来看，

单一疾病实行“费用包干制”或总预算封顶肯定会越来越普遍。

省医疗保险办公室选定了61种疾病，其中包括乳腺癌、急性和慢性阑尾炎、 肝

癌、 胰脏癌、 胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌、直肠癌、结肠癌、肾结石、膀胱癌、

甲状腺癌、, 甲状腺囊肿、, 椎管狭窄、 鼓膜穿孔、, 鼻息肉、, 声带息肉、老年性

白内障、急性心肌梗塞、髌骨骨折、踝关节骨折、前列腺癌、以及良性前列腺增生

症。不同疾病的支付标准以选定病例的平均支出和卫生部门提供的服务为依据、同

时参考了每种疾病临床过程的标准费用。

应该为个人确定固定的医疗支出，以控制费用、减轻个人的负担，应该取消按

服务付费下的费用审计和报销。医疗保险机构应该用风险统筹资金向医疗机构支付

费用，个人在出院时也应该支付费用。

如果实际费用不足标准的80％，按照实际费用支付。如果实际费用超过标准，

超出部分将得不到支付。相同的疾病可能因结果不同而发生不同的费用。例如，如

果一个病人出院时痊愈了，他应该按照标准付费。如果病人出院时情况好转、没有

痊愈，或者死亡了，则按照标准的80％支付费用。如果病人患多种疾病或有并发症，

按照第一诊断付费，但是需要制定措施应对特殊情况。如果病人在15天内再度因同

一种病住院，第二次住院的费用由病人原来住院的医院负担。

案例5：银川的收支两条线管理

（根据Yu B撰写的项目报告, 2007年）

实行的背景 为了落实国务院出台的对发展城市社区医疗服务的指导方针，宁夏回族自治区

将发展社区医疗服务纳入了年度评价目标。这个城市希望在城市社区医疗服务改革

中将药物支出和收入分开管理。

具体措施 政府所属社区医疗机构的工作人员的工资是有保障的，因为作为公立机构能够

得到全额预算资金。对社区医疗服务运营费用的补贴是根据城市居民的收入水平、

社区人口、项目、服务的数量和质量以及相关费用来计算的。地方政府负责提供补

贴。政府根据服务的费用购买医疗服务的机制将逐渐建立起来。

社区医疗机构将药物支出和收入分开管理。政府安排全额资金支付工作人员的

工资，社区医疗机构的收入交给财政部门。由于自治区的财务限制，工作人员的福

利和一些公共开支由这些机构自己支付。社区医疗机构的办公室多数是租用的。政

府安排资金给卫生局支付租金费用，卫生局评价社区医疗机构提供的服务，为合格

的机构支付租金。支付租金的资金通过购买服务来分配，这样可以鼓励社区医疗机

构提高服务质量。

为了支持社区医疗机构的标准化建设，自治区的财政部门奖励那些达到验收标

准的社区医疗机构10万元。

补充措施 首先，对贫困人口的特别救助政策包括：同门诊科室签订合同、减少支出、采

用特定疾病限价、对严重疾病提供救助、以社区医疗机构为基础建立一个城市贫困

人口医疗救助系统、在医疗救助系统和城市职工医疗保险计划内采用社区首诊制度。

第二，降低药品价格。按照药品的三统一管理执行零利润政策。

遇到的问题 目前，财政部门只能确保工作人员的工资。缺乏足够的公共资金安全。

在足额分配工作人员的工资后，减少了编制，这导致社区医疗工作人员的工作

负担沉重，并导致优质公共卫生服务的供应减少。

尽管社区医疗机构的前身各不相同，但所有这些机构都实行了药物收支两条线

管理。管理权归政府还是承办人这一点并不清楚。这是改革过程中的一个转型问题。

至于免赔额，医疗保险部门没有向社区医疗机构提供足够的政策支持，因此社

区首诊制度的落实困难。这些机构还要支付高额的计算机网络管理费用。

政策影响 为了改变这种状况，应该采取以下政策：

完善向社区医疗机构投入的机制，确保工作人员和公共开支获得足够的预算安

排。

根据核查过的社区医疗机构提供基本医疗服务和公共卫生服务的量决定人事编

制。

整合社区医疗中心的管理，向上海长宁区学习，建立社区医疗管理中心。

协调医疗保险部门对社区医疗机构的政策，支持与社区医疗机构有关的政策。

例如，提高报销比例，同时减轻病人的差额负担。

案例6：按绩效付费的支付体制，长宁（上海）

(根据Yu B撰写的项目报告，2007年)

医疗部门和社区医疗中心在核定费用以后决定价格／支付金额。预防性资金被

作为单独的特殊资金管理。评估绩效的依据是按照服务要求完成基本医疗和公共卫

生工作的数量和质量。 例如，如果一个工作人员达到了基本工作量的要求，他可以

得到基本工资或更高的报酬。如果没有达到要求，他得到的工资则低于基本工资。

在上海的长宁区，对社区公共卫生服务的补偿是每服务10万人得到50万元。预

防性资金被作为特殊资金管理。有10种较高类别和25种较低类别的公共卫生服务工

作，包括传染病控制和预防、非传染性疾病的控制和预防、妇幼保健 、计划生育指

导、精神健康控制和预防、职业健康、水和卫生、眼和牙齿健康、 社区卫生教育、

信息管理和学校健康等，这些类别使得对社区公共卫生服务的补偿更加透明。

对服务的激励手段包括有基本工资和绩效工资构成的工资，绩效工资以维持基

本服务的情况为依据。 评估绩效依据的是按照新服务模式的要求完成基本医疗和公

共卫生工作的数量和质量。达到基本工作量要求的提供者可以拿到同以前相同或更

高的工资。有几种机制专注于鼓励全科团队的“热情”。

中国卫生政策报告

筹资、定价和使用：通往药品改革之路 (第一篇)

理顺公立医院制度 (第二篇)

中国迈向综合保险体制之路 (第三篇)

仿制药品政策：为中国基本药物制度奠定基石 (第四篇)

中国医疗服务的供方支付改革：国际经验的启示(第五篇)

- 2010年6月

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