がん治療に対する神経ブロック療法 · • 木澤義之ほか：PEACE 日本緩和医療学会教育研修委員会. 2008. • 高崎真弓ほか：ペインクリニックに必要な局所解剖

あさひかわ緩和ケア講座２０１４

がん治療に対する神経ブロック療法


神経ブロック

• 適応となる疼痛が出現したすべての場合で適応を検討する

神経ブロックの適応となるがん疼痛は約10％

• 膵がんによる上腹部痛、骨盤内臓がんによる肛門・会陰部の痛み、胸壁の痛みなどで適応になる場合が多い

• 早期の適応について、専門医と相談

全身状態が悪化してからでは、ブロック処置を行うことができない


神経ブロックとは

• 麻酔の技術を応用した鎮痛法

• 痛みを伝達している神経を遮断し、

痛みをやわらげる手段

• 局所麻酔薬

神経破壊薬

高周波熱凝固

を使用


がん疼痛治療における神経ブロックの適応

• 薬物療法や他の手段で十分な鎮痛効果が

得られない場合

モルヒネ経口量100mg/日以上でも鎮痛困難な場合

体動時の疼痛管理困難な場合

• 薬物療法による副作用が強い場合


がん疼痛治療における神経ブロックの利点

• 全身状態、意識レベル、精神活動への影響

はほとんどない

• 高い鎮痛効果

• 週・月単位の長く続く鎮痛効果

• 鎮痛薬の減量が可能


がんの痛みに対する神経ブロック

三叉神経ブロック

硬膜外ブロック・くも膜下ブロック

硬膜外・クモ膜下モルヒネ投与

腹腔神経叢ブロック内臓神経ブロック

上下腹神経叢ブロック

くも膜下フェノールブロック

肋間神経ブロック

神経根ブロック

脊髄後枝内側枝ブロック（高周波熱凝固法を利用）

経皮的椎体形成術（骨セメントを利用）

etc


三叉神経ブロック

適応顔面の痛み

三叉神経

第1枝の眼神経眼窩上神経ブロック

第2枝の上顎神経上顎神経ブロック眼窩下神経ブロック

第3枝の下顎神経下顎神経ブロック

ガッセル神経節ブロック

神経ブロックは痛みを感じる神経を

長期にわたり破壊するもの

アルコールや局所麻酔薬が使用

高周波熱凝固法も行われる様になった


硬膜外ブロック・硬膜外モルヒネ

適応頚部～下肢までの痛み

禁忌

針を刺す部位に皮膚炎や炎症のある場合

凝固機能異常、抗凝固剤を内服中の患者

感染症のある患者

注意する点

感染！！


適応がん性疼痛患者の中で3～5％の難治性がん性疼痛患者内服・貼付薬・静脈内投与では疼痛管理ができない患者動作時痛が強く、安静臥床しかできない。余命が1ヶ月以上あり、疼痛管理が優先される。胸部以下の内臓痛・体性痛・神経障害性疼痛禁忌頭蓋内圧亢進

針を刺す部位に皮膚炎や炎症のある場合

凝固機能異常、抗凝固剤を内服中の患者

感染症のある患者

注意する点

感染！！

くも膜下モルヒネ投与


内臓神経ブロック・腹腔神経叢ブロック

• 内臓痛に対する神経ブロック

• 上腹部内臓悪性腫瘍（胃がん、すい臓がんなど）による上腹部痛，背部痛に適応

• 感覚や運動機能を低下させることなく除痛

• 腸蠕動運動を亢進させて消化器症状の改善

• WHO式がん疼痛治療指針においても推奨


腹腔神経叢、内臓神経の解剖

胃、胆嚢、膵臓、肝臓、小腸、上行結腸横行結腸脾臟

↓ 交感神経性求心性繊維

↓ 腹腔神経叢内臓神経


腹腔神経叢、内臓神経ブロックの実際

内臓神経ブロック

腹腔神経叢ブロック

動脈，肺，腎蔵，肝臓損傷の回避

神経破壊薬無水エタノールを注入


内臓神経ブロック


腰痛症の原因と治療

腰痛症の原因椎間関節症（ぎっくり腰）骨粗鬆症による圧迫骨折脊椎腫瘍分離症・すべり症腰椎椎間板ヘルニア脊椎炎従来の治療安静、薬物療法神経ブロック治療硬膜外ブロック神経根ブロックetc 装具療法手術療法

高周波熱凝固療法


高周波熱凝固法

• 神経を熱により凝固→痛みが伝わらない

• 針の先2×4mmのみに希望する温度の熱を加えることが出来る→安全


脊髄後枝内側枝ブロック（高周波熱凝固法）

後枝外側枝

後枝内側枝

交感神経

脊髄神経節

適応：動作時痛

（後屈時痛、寝返り時疼痛etc）

椎体

脊髄


経皮的椎体形成術

• 骨セメントを経皮的アプローチにより椎体に注入

• 椎体を破壊する病変に適応

• 主要な適応疾患

脊椎腫瘍（原発性、転移性）

椎体圧迫骨折

椎体血管腫


経皮的椎体形成術脊椎腫瘍に対する適応と効果

• 椎体の悪性腫瘍転移性腫瘍リンパ種骨髄腫など

• 椎骨の破壊による強い背部痛

• 椎体の物理的補強および塞栓術効果による、腫瘍の

成長抑制と除痛



椎弓根を貫通して椎体を穿刺するためにCTにて穿刺位置や角度を測定



セメントを注入

注入されたセメント



神経破壊薬の高比重フェノールグリセリンをくも膜下腔に注入する

脊髄神経後根を破壊をし、強力かつ半永久的な鎮痛を生じる。

ブロック後に感覚消失による異常知覚が強まる例もあり、神経破壊薬を用いる前に、試験的に局所麻酔薬でブロックして効果を確認することが望ましい

注入直後から効果が出現するので、

患者の自覚症状を確認しながら、

追加注入を行う



• 手技、部位によっては、運動機能の麻痺を生じるため、適応が限られる。 → Th ４～10

• 直腸がん、膀胱がん、前立腺がん、子宮がんなどの肛門部、会陰部、骨盤周辺のがん性疼痛に、くも膜下サドルブロック saddle blockが行われる

→人工肛門

尿道カテーテル挿入後

回腸導管手術後


近い将来の動向


本邦におけるがん性疼痛治療薬の変遷

1989年モルヒネ徐放性経口製剤 2002年フェンタニル経皮吸収型貼付剤（3日1回貼り替え） 2003年モルヒネ内服液オキシコドン徐放性経口剤 2006年ガバペンチンの発売 2007年オキシコドン速放性経口製剤 2010年フェンタニル経皮吸収型貼付剤発売（1日1回貼り替え）プレガバリンの発売トラマドールの発売２０１１年トラマドール・アセトアミノフェン合剤発売２０１２年オキシコドン注射薬発売２０１３年メサドン内服薬発売フェンタニル舌下薬の発売アセトアミノフェン静注薬の発売近い将来・・・・

吸入オピオイドの発売? カンノビノイドの発売?


ケタミン軟膏

• ケタミンを全身投与すると、解離反応、幻覚、感覚の変化、鎮静、嘔気・嘔吐などの副作用が出現。

• これに対し、皮膚への局所投与では、副作用出現の報告は少ない。

• ケタミン軟膏の副作用としては大量投与による過度の鎮静、局所の発赤などの報告があるが、このような副作用は認められなかった。

• 適応疾患神経障害性疼痛帯状疱疹後神経痛がん性疼痛脊柱管狭窄症化学療法の副作用 CRPS 術後疼痛


Take Home Messages!

進行がん患者の90％が疼痛を経験し、鎮

痛薬を適切に使用することで、がん疼痛の70～80％は緩和することができる

疼痛治療はＷＨＯのガイドラインにもとづいて行い、鎮痛薬の定期投与の開始と同時にレスキューの指示、副作用予防を行う

鎮痛薬の効果が十分でないとき、オピオイドスイッチや鎮痛補助薬を使用し、適応があれば神経ブロックを行う

あさひかわ緩和ケア講座２０１3


参考文献

• 堀夏樹ほか：一般病棟でできる緩和ケアＱ＆Ａ総合医学社 2006 • 沢村敏郎：緩和医療レッスン羊土社 2008 • 加賀谷肇：がん疼痛緩和ケアQ&A じほう社 2007 • 下山直人：患者の疑問に答えるオピオイドの要点 2005 • 有賀悦子：さらに上級なスキルをめざすがん疼痛緩和日本放射線技師会出版

社 2007 • 的場元弘：がん疼痛治療のレシピ春秋社 2007 • 槇田浩史：がん疼痛緩和ハンドブック中外医学社 2007 • Dworkin R.H.et al.:Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations Pain 132 (2007) 237–251 • 木澤義之ほか訳：EPEC-O Participant’s Handbook. 日本緩和医療学会教育研

修委員会. 2006. • 木澤義之ほか：ＰＥＡＣＥ日本緩和医療学会教育研修委員会. 2008. • 高崎真弓ほか：ペインクリニックに必要な局所解剖麻酔科診療プラクティス

（１２）2003 • 川股知之ほか：すぐに役立つがん患者症状コントロールに用いる薬の使い方と

注意点 2008 • 恒藤暁ほか：緩和ケアエッセンシャルドラッグ医学書院 2008 • 日本医師会：がん疼痛治療のエッセンス～その他～

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がん治療に対する神経ブロック療法 · • 木澤義之ほか：PEACE 日本緩和医療学会教育研修委員会. 2008. • 高崎 真弓ほか：ペインクリニックに必要な局所解剖

がん治療に対する神経ブロック療法 · • 木澤義之ほか：PEACE 日本緩和医療学会教育研修委員会. 2008. • 高崎真弓ほか：ペインクリニックに必要な局所解剖