제 5 장

이 장은 학교신경심리학의 개념적 모형에 대해 검토할 것이다. 소개될 평가 모형의 단

계는 다양한 평가 검사들 중 신경심리학 평가가 어디에 속하는지 설명한다. 마지

막으로, 종합적 학교신경심리학적 평가 모형의 진화에 대해서 소개할 것이며, 각 구성이

포함된 이유에 대해서도 설명한다.

이전의 학교신경심리학적 평가

거래 모형(Transactional Model)과 인지 가설 검사 모형[Cognitive Hypothesis Testing

(CHT) Model]이 학교신경심리학을 개념화한다고 소개되어 있다. 아동의 임상신경심리

학적 거래 모형은 Teeter와 Semrud-Clikeman(1997; Semrud-Clikeman & Teeter-Ellison,

2009)이 제안하였다. 이 모형에서 연구자들은 중추신경계의 발달과 성숙에 유전적·환

경적 요인이 얼마나 중요하게 작용하는지 알려준다. 또한 여러 가지 신경인지적 기능에

뇌의 피질하 영역과 피질 영역이 양방향으로 영향을 끼친다는 것을 설명한다. 신경인지

적 기능은 지능 또는 인지능력의 기초를 형성하는데, 이는 차례로 학습, 행동, 그리고 사

회적 기능에 영향을 미친다. 신경심리 패러다임의 변화 원리는 신경발달적 질환을 가진

아동의 전체적 조정을 위해 신경심리가 정신질환, 신경발달, 그리고 아동의 후천적 질환

학교신경심리학적 검사의 통합적 모형

76  학교신경심리

과 관련이 있다는 사실을 이해하는 것, 이러한 질병들에 대한 신경발달적 과정을 이해하

는 것, 그리고 조절변수(인지, 사회적, 행동적 변수)의 중요성에 대해 인식하는 것이다.

이 아동 임상신경심리학적 거래 모형을 뒷받침하는 근거는 제2장에서 검토했던 신경심

리학의 통합적 단계와 같다.

Hale과 Fiorello(2004)는 인지 가설 검사 모형(CHT Model)을 제안하였다. 그들은 이

모형에서 두 가지 접근을 결합했는데 이는 다음과 같다－(1) 개인의 심리학적 학습능

력 평가, (2) 개선방안 개발과 관찰, 행동적 해결방안과 문제 해결 상담 두 가지 다 사용

하는 것. Hale과 Fiorello의 모형에는 환경적 범위 안에서 아동들의 행동을 평가하는 것과

아동의 행동에 대한 신경심리학적 제약이 미치는 영향 평가가 내재되어 있다. 그들은 개

선방안의 진척에 대해 추적할 때 행동적 분석 이용을 옹호하며, 단일 집단 설계의 중요

성에 대해 강조한다. 그러나, 행동적 평가와 관찰만을 주장하는 엄격한 행동주의자들과

달리, Hale과 Fiorello는 적합하고 실질적인 해결방안 형성을 위해서는 아동의 인지 기능

정보에 대한 중요성 또한 인지하고 있다.

CHT 모형의 기본적 요소는 상담이나 의뢰 전 중재팀 등과 같은 간접적인 서비스를 제

공할 수 있는 학교신경심리학자의 존재이다. 문제 해결 기술에 의존하는 간접적인 서비

스 제공 모형은 미국의 학교심리학 기관들이 지난 20년간 채택해 온 방식과 같다. 최근

심화된 학교심리학자 부족현상으로 인해 간접적 서비스 제공 모형은 가장 중요하게 여

겨진다(D. Miller & Palomares, 2000). 최근의 IDEA 2004 연장과 특수교육을 위한 개선

방안 반응 모형(response-to-intervention model)의 잠재적 채택으로, 학교심리학계는 드

디어 의뢰 전 중재팀과 증거에 기반한 치료법을 사용하도록 요구되고 있다.

CHT 모형에는 이론, 가설, 자료 수집, 해석의 네 가지 구성요소가 있다. 아동이 심리

학습적, 또는 학교신경심리학적 평가를 받도록, 13단계로 구성된 CHT 평가 검사를 받

게 된다. 그림 5.1은 CHT 모형에 대해 설명한다. Hale과 Fiorello에 의하면 대부분의 학

습능력 평가는 이 모형의 5단계에 그친다고 하였다. 2001년 NCLB나 2004년 IDEA 같

은 최근의 연방 권한은 교육자들로 하여금 9단계부터 13단계까지 사용하도록 의무화하

고 있으며, 이는 해결방안 반응 모형의 Tier I, II단계와 같은 수준이다.

CHT 모형의 핵심 평가요소는 주어진 과제를 수행하는 신경인지적 수요/해결 전략에

대한 분석이다(Fiorello et al., 2010). 특정 학생에게 주어진 과제 수행의 성패와 관련한

가설을 만들기 위해, 시험관들은 성공적인 과제 수행을 위한 신경인지적 수요/해결 전략

을 이해해야 한다. 시험관들은 이러한 정보를 여러 방법으로 얻을 수 있다. 첫 번째로는

제5장 학교신경심리학적 검사의 통합적 모형  77

검사 작성자가 배포한 검사 홍보물을 읽고, 해당 검사가 어떠한 측정을 위한 것인지 이

해하는 것이다. 두 번째로는 검사자가 검사 설명서를 읽고 해당 검사의 구성에 대한 타

당성을 평가하는 것이다(이 검사가 측정하고자 하는 것에 대해 측정 가능한 구성을 갖추

었는가?). 세 번째로 검사자는 검사에 대한 문헌들을 읽고 해당 검사가 임상 집단에게 적

용 가능한지, 비슷한 측정과 어떤 관련이 있는지 알아보는 것이다. 네 번째로, 더 나아가

학교신경심리학에 대한 연수가 검사자로 하여금 독해, 수학, 작문, 철자 등 발달에 필수

적인 신경심리학적 구성요소에 대해 더 잘 이해할 수 있도록 해준다. 위에서 이야기한 두

번째와 세 번째 방법은 특정 시험의 특징 요소를 얻기에 가장 적합한 방법이기도 하다.

CHT 모형은 Lurian과 절차 지향 접근에 의존한 신경심리학적 평가이다. CHT 모형에

서 만약 한 학생의 평가 자료에 전반적 결손이 관찰되면, 그 이유에 대한 가설이 제기되

며, 구체적 결여에 대한 검사가 추가된다. 이러한 접근방법은 Lurian과 절차 지향 접근과

일관된다. 지금까지 학교신경심리학에 대한 이전의 접근에 대해 알아보았다. 빠르게 찾

기 5.1은 이 두 이론에 대한 기본적 원리를 비교할 것이다. 다음으로는 평가 모형의 단계

와 학교신경심리학적 평가에 대한 개념적 모형에 대해 소개할 것이다. 이 모형들 또한 거

래 모형과 CHT 모형의 기본적 원리에 많은 공통점을 둔다.

그림 5.1 인지 가설 검사(CHT) 모형

출처：Hale and Fiorello, 2004.

78  학교신경심리

평가 모형의 단계

공식적이거나 비공식적인 평가 기록 없이 신경심리학적 평가를 제안받는 것은 흔하지 않

다. 일반적으로, 신경심리학적 평가는 평가 모형 단계에 속한다. 그림 5.2는 평가 모형의

단계에 대해 설명한다.

어떠한 학생이 학습장애의 증상(예：독해 습득 능력 부족 등)을 보일 때, 평가 모형의

첫 번째 단계는 문제의 심각성을 파악하는 것이다. 담임(학급 선생님)이 다양한 학습 지

도 기술을 사용해 해당 아동의 결손을 개선하려고 노력할 수 있다. 학생의 부모/보호자

는 성적표나 학부모 면담 등을 통해 해당 학생의 결격사항이나 중재사항에 대해 통지받

는다. 이러한 개선방안(중재)의 단계에서, 해당 학생의 현 상태를 평가하기 위해 선생님

들은 다양한 비공식적 평가를 시행할 수 있다. 이러한 평가들은 일반적으로 학생의 강점

과 약점을 파악하기 위한 목표의 검사인 경우가 많다. 이 평가와 중재의 단계는 해결방

안-반응(Response to Intervention, RTI) 모형의 첫 번째 열(Tier I)에 해당한다(그림 5.3

참조).

두 가지 학교/소아 신경심리학적 모형 비교

모형 기본적 원리

소아 임상신경심리학의 거래 모형(Semrud-

Clikeman & Teeter-Ellison, 2009; Teeter &

Semrud-Clikeman, 1997)

정신질환, 신경발달, 그리고 아동의 후천적 장애

와 신경심리적 연관에 대한 이해

장애에 대한 신경발달적 과정 이해

신경 발달적 장애 아동의 전체적 조절을 위한 조

절변수의 중요성을 이해

인지 가설 검사(CHT) 모형(Fiorello et al., 2012;

Hale & Fiorello, 2004)

환경의 제약 안에서 아동의 행동을 평가

아동의 행동에 대한 신경심리학적 제한이 미치

는 영향 평가

간접적 상담 모형과 문제 해결 접근 모형 이용

성공적 과제 이행을 위한 문제 해결 전략/특징

파악

체계적인 가설 검사 시행

빠르게 찾기 5.1

제5장 학교신경심리학적 검사의 통합적 모형  79

여러 연구에 기반한 해결방안에도 학생의 문제가 해결되지 않는다면, 해당 학생은 학

습능력 평가를 받도록 의뢰된다. 학생들의 학습능력 평가의 목적은 (1) 표적 해결방안

(중재)을 위한 학생의 강점과 약점을 파악하고, (2) 도움이 필요한 학생에게 특수교육 서

비스의 자격을 부여하는 것이다. 전통적인 심리학적 학습 평가는 지능/인지 기능 측정,

학습 기능 측정, 그리고 시각-운동 기능과 사회정서석 기능 측정을 포함한다.

그림 5.2 평가 모형의 단계

출처：D. C. Miller, 2007, Essentials of School Neuropsychological Assessment, p. 93. Copyright 2007 by John Wiley & Sons, Inc.

그림 5.3 해결방안-반응(RTI) 모형

출처：D. C. Miller (Ed.), 2010, Best Practices in School Neuropsychology: Guidelines for Effective Practice, Assessment, and Evidence-Based Assessment (p. 93). Copyright # 2010 by John Wiley & Sons, Inc.

80  학교신경심리

만약 특수교육 서비스마저 도움이 되지 않거나, 학생의 학습장애가 신경적 요인으로

의심된다면, 해당 학생은 신경심리학적 평가를 받을 수 있도록 해야 한다. 신경심리학적

평가는 학습능력 평가보다 세부적이다. 신경심리학적 평가의 목적은 해당 학생에게 특

수교육 서비스에 대한 자격을 부여하기 위함이라기보다는 외상성 뇌손상의 경우를 제외

하고, 교육자들과 학부모에게 학생에 대한 전반적인 신경인지적 강점과 약점에 대해 제

공하여 효과적인 수업 전략을 세우기 위해서이다. 심리적 학습 평가와 신경심리학적 평

가는 RTI 모형의 세 번째 열(Tier III)에 속한다.

학교신경심리학적 평가나 소아 신경심리학적 평가 이후에도 신경과 전문의의 상담이

필요한 학생들도 있다. 예를 들어 한 학생이 인지 기능(전체적 또는 세부적)에 급격한 저

하를 보이며 이 상태가 사회정서적 또는 환경적 요인으로 설명될 수 없다면, 해당 학생

은 신경과 전문의에게 보내져야 한다. 해당 학생의 경우 뇌종양이나 기타 퇴행성 신경 질

환의 징후를 보이는 것일 수도 있기 때문이다.

이 단계의 평가 모형의 경우 고정된 순서는 존재하지 않는다. 신경과 전문의 상담에 다

른 평가의 단계들은 필요하지 않기 때문이다. 그 예로, 만약 한 학생에게서 발작이 의심

되면, 해당 학생은 기타 평가 단계 없이 즉시 신경과 전문의에게 의뢰되어야 한다. 또 다

른 예로, 두부 손상이 의심되는 학생에게 신경심리학적 평가를 제안하는 것이다. 평가

모형의 단계가 점점 진행될수록 추가적인 시간적, 금전적 비용이 발생한다. 아동이 누릴

수 있는 혜택을 극대화하기 위해, 어느 시점에서 추가적인 평가를 시행해야 하는지(또는

시행하지 않아도 되는지) 아는 것은 학교신경심리학자의 주된 역할 중 하나이다.

학교신경심리학적 평가 모형의 개요

이 절에서는 새로 통합된 SNP/CHC 모형에 소개된 학교신경심리학의 개념적 모형이

2007년부터 2012년까지 어떻게 바뀌었는지에 대해 알아볼 것이다.

학교신경심리학 개념적 모형(2007~2010년)

그림 5.4는 학교신경심리학적 평가의 개념적 모형에 대해 설명한다(D. Miller, 2007,

2010, 2012; D. Miller & Maricle, 2012). Miller의 학교신경심리학 개념적 모형(SNP

Model)은 학령기의 종합검사 평가를 신경심리학적 원리와 구조 측정에 기반하여 정리한

것이다. SNP 모형의 세 가지 목적은 다음과 같다－(1) 평가 자료의 기관적 체계를 제공

제5장 학교신경심리학적 검사의 통합적 모형  81

함으로써 임상적 해석에 편의를 준다. (2) 평가와 증거에 기반한 개선 방안의 연결을 단

단히 한다. (3) 신경인지적 과정에 대한 신경발달적 장애 영향을 평가하는 데 공통적인

준거의 틀을 제공한다(D. Miller, 2012). 완성된 SNP 모형은 학습 성취, 사회정서적 기능

과 신경심리학적 평가 요소를 통합적으로 포함한다.

SNP 모형은 이론적, 임상적 접근의 통합을 나타내는데 Luria 이론(Luria, 1966, 1973),

과정 중심의 평가(Milberg et al., 2009), 신경심리학적 이론(예：Mirsky의 주의력에 대한

이론; Mirsky, 1996), 그리고 Cattel-Horn-Carroll(CHC) 이론(McGrew, 2005)을 포함한

다. 초기 SNP 모형의 발달에는 CHC 이론과 종합평가가 주요 인지능력 검사와 하위 검

사를 구분하기 위해 사용되었다. 그러나 이러한 이론적 모형은 감각-운동 기능, 주의 과

정, 작업기억, 실행 기능 등과 같은 중요한 신경인지적 과정을 평가하는 데 적합하지 않

았다(D. Miller, 2012). 이로 인해 Mirsky의 주의력에 대한 이론, Baddeley와 Hitch의 작

업기억력에 대한 이론 등과 같은 신경심리학적 이론이 추가된 SNP 모형이 생겨났다(D.

Miller, 2012).

SNP 모형은 또한 Kaplan의 과정 중심 접근법에서도 큰 영향을 받았는데, 이로 인해 평

가 자료의 양만큼 그 질도 중요하게 여겨지게 되었다. 검사 점수 그 자체보다는, 또는 그

만큼, 검사를 받는 사람이 검사 도중 어떠한 방법으로 주어진 과제를 해결해 나가는지에

대한 인식이 중요해진 것이다.

그림 5.4 학교신경심리학적 평가의 개념 모형

출처：D. Miller, 2012; D. Miller and Maricle, 2012.

82  학교신경심리

SNP 모형은 다양한 업무에 걸친 입력, 과정, 출력 수요를 다양하게 함으로써 개인의

신경인지적 강점과 약점을 체계적으로 측정하는 Lurian식 접근에서도 영향을 받았다. 예

를 들어 한 학생에게 주의 과정에 문제가 있다고 말하고 진단 단계에서 끝내버리는 것은

합당하지 않다. SNP 모형은 해당 학생의 주의력 결함에 변동이 있는지, 일반적이냐, 또

는 선택적이냐를 더 알아낼 필요가 있다고 강조한다. 신경인지적으로 더욱 세분화된 평

가를 각 SNP 분류에 적용하는 것은 더 나은 처방 치료 교육, 적응 그리고 해결방안을 이

끌어낸다.

SNP 모형의 분류 개요가 자리 잡았을 때, 소아 인지 평가, 학업 성취, 신경심리학적 기

능, 주의력, 학습과 기억 등의 평가를 위해 사용된 주요 기관에서 시행한 검사들이 여러

기술을 통해 SNP 모형으로 분리되었다. 상관분석 및 요인분석 자료는 비슷한 신경심리

학적 과정이나 기능을 측정하는 검사들을 한 데 분류하는 데 사용되었다. 이러한 자료

들이 존재하지 않을 때는 검사를 만든 사람이 보고한 검사의 측정 목적을 기준으로 SNP

모형에 분류시켰다. 최근 900가지 이상의 임상 사례에 대한 요인분석은 SNP 모형을 더

욱 개선하고 있으며, SNP 모형은 지속되고 있는 연구를 기반으로 끊임없이 진화하며 개

선되고 있다.

2012년 SNP 모형은 7개의 큰 분류로 이루어져 있는데 이는 감각운동 기능, 주의력 과

정, 시공간적 과정, 언어 기능, 학습과 기억, 실행 기능, 그리고 인지 과정의 속도와 효율

성이 포함된 기본적인 신경인지적 기능과 처리이다. D. Miller(2012)에 의하면 인지 과정

의 속도와 효율성을 제한 나머지 분류들은 더 세분화된 이차적 분류로 나뉠 수 있다. 그

예로, 감각운동 업무(대분류)는 측면 선호, 감각 기능, 소근육 운동 기능, 대근육 운동 기

능, 시각 주사와 질적 행동이라는 이차적 분류로 세분화될 수 있다. 이 이차적 분류는 삼

차적 분류로 세분화되기도 하는데, 그 예로 이차적 분류의 감각 기능은 청력, 시력, 그리

고 촉각과 지각같은 삼차적 분류로 세분화된다. 빠르게 찾기 5.2는 2012년도 SNP 모형

의 대분류, 이차적 분류, 삼차적 분류를 전제적으로 나열한다.

통합적 SNP/CHC 모형

앞서 말했듯, SNP 모형은 평가 자료의 구조화된 틀을 제공함으로써 임상적 해석을 용이

하게 만든다. SNP 모형이 점점 정교해지고 있지만, 모형의 구조화된 틀과 관련한 풀리지

않은 의문들이 남아 있다. 예를 들어 주의력 과정이 하나의 대분류로 나뉘어 있지만, 사

실상 주의력 과정은 SNP 모형의 거의 대부분의 과정과 기능으로 함축되어 있다. 과정의

제5장 학교신경심리학적 검사의 통합적 모형  83

학교신경심리학의 개념적 모형 분류

대분류 이차적 분류 삼차적 분류

감각운동 기능 편차 선호

감각 기능

소근육 운동 기능

대근육 운동 기능

질적 행동

청력과 시력

촉각과 지각

손가락/손 조화 운동

정신운동 속도와 정확도

시각-운동 복사 기술

균형

조화

주의력 과정 선택적/집중적 주의력

지속적 집중력

변동적 집중력

주의 능력

질적 행동

행동 평가 척도

청각의 선택적/집중적 주의력

시각의 선택적/집중적 주의력

청각의 지속적 주의력

시각의 지속적 주의력

청각과 시각의 지속적 주의력

언어의 변동적 주의력

시각의 변동적 주의력

언어와 시각의 변동적 주의력

숫자, 철자 또는 시각적 연계에 대한 기

억력

단어나 문장에 대한 기억력

이야기에 대한 기억력

시공간 과정 시공간적 인식

시공간적 추리

시각 주사/추적

시각 식별과 공간 국부화

시각-운동 구조

시각-운동 적분 오차 분석

질적 행동

공간 구조 인식

시각 형태 폐쇄

심적 회전에 따른 시공간적 분석

직접 측정

간접 측정

질적 행동

빠르게 찾기 5.2

(계속)

84  학교신경심리

언어 기능 소리 식별

청각/음운적 과정

구두 표현

구두 표현

수용언어

구두 운동 생성

어휘 지식

언어 유창성

질적 행동

언어적 반응이 있는 수용언어

비언어적 운동적 반응이 있는 수용언어

질적 행동

학습과 기억 과정 새로운 학습에 대한 속도

즉각적 언어 기억력

지연적 언어 기억력

즉각적 시각 기억력

지연적 시각 기억력

언어-시각 결합의 학습과

재현

작업기억력

의미론적 기억력

언어적 학습

시각적 학습

쌍대 연합 학습

글자 재현(맥락적 단서 없음)

숫자 재현(맥락적 단서 없음)

단어 재현(맥락적 단서 없음)

문장 재현(맥락적 단서 있음)

이야기 재현(맥락적 단서 있음)

맥락적 단서가 있는 재현

맥락적 단서가 없는 재현

언어 인지

추상적 무늬, 공간적 위치, 또는 시각적

연계에 대한 운동 반응(맥락적 단서 없음)

얼굴, 물체, 또는 사진에 대한 언어적 또

는 주목 반응(맥락적 단서 없음)

시각적 숫자 폭과 언어적 반응(맥락적

단서 없음)

사진/상징(맥락적 단서 있음)

맥락적 단서가 있는 재현

맥락적 단서가 없는 재현

질적 행동

언어-시각 연합 학습

언어-시각 연합 지연된 재현

언어적 작업기억력

시각적 잡업기억력

질적 행동

실행 기능 개념 인지와 생성

문제 해결, 자연스러운

추론과 계획

개념 인지

개념 생성

언어적 문제 해결, 자연스러운 추론과

계획

(계속)

제5장 학교신경심리학적 검사의 통합적 모형  85

반응 억제

인출 유창성

질적 행동

행동 평가 척도

시각적 문제 해결, 자연스러운 추론과

계획

언어적 반응 억제

운동적 반응 억제

언어적 인출 유창성

비언어적 인출 유창성

인지처리 속도와

유창성

속도 효율성

정확한 속도 효율성

질적 행동특성

읽기 습득 기초 읽기능력

읽기 이해능력

읽기 유창성

음운해독

철자 부호화

형태/통사 부호화

빠른 음운해독

빠른 형태해독

작문 언어 성취 작문 표현

설명적 구성

작문 유창성

정자법의 철자

필기 기술

질적 행동

수학 성취 말로 수 세기

사실 인출

산수

수학적 추리

수학적 유창성

질적 행동

출처：D. Miller, 2012; D. Miller and Maricle, 2012.