ДЕПАРТАМЕНТ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ХЕРСОНСЬКОЇ ОБЛАСНОЇ ДЕРЖАВНОЇ АДМІНІСТРАЦІЇ

КОМУНАЛЬНИЙ ЗАКЛАД ХЕРСОНСЬКОЇ ОБЛАСНОЇ РАДИ «ХЕРСОНСЬКИЙ ОБЛАСНИЙ

ОНКОЛОГІЧНИЙ ДИСПАНСЕР»

ТАВРІЙСЬКА ОНКОЛОГІЧНА ШКОЛА

МАТЕРІАЛИ НАУКОВО-ПРАКТИЧНОЇ КОНФЕРЕНЦІЇ

«ОНКОЛОГІЧНА ДОПОМОГА: МОЖЛИВОСТІ І ПЕРЕВАГИ

МУЛЬТИДИСЦИПЛІНАРНОГО ПІДХОДУ»

зареєстровано в УкрІНТЕІ №254 від 01.06.2016р.

м.Херсон 21-22 вересня 2017

Херсон Видавець ФОП Грінь Д.С.

2017

УДК 616-006-07-08(06)(4ХЕС) О-58

ТАВРІЙСЬКА ОНКОЛОГІЧНА ШКОЛА

МАТЕРІАЛИ НАУКОВО-ПРАКТИЧНОЇ КОНФЕРЕНЦІЇ на тему «ОНКОЛОГІЧНА ДОПОМОГА: МОЖЛИВОСТІ І ПЕРЕВАГИ МУЛЬТИДИСЦИПЛІНАРНОГО ПІДХОДУ», присвяченої 70-річчю із дня заснування Херсонського обласного онкологічного диспансеру 21-22 вересня 2017

Зареєстровано в УкрІНТЕІ №254 від 01.06.2016р.

Організатори: Департамент охорони здоров’я Херсонської обласної державної адміністрації Комунальний заклад Херсонської обласної ради «Херсонський обласний онкологічний диспансер» Національний інститут раку Харківська медична академія післядипломної освіти Всеукраїнська асоціація пластичної та реконструктивної хірургії тазового дна

Офіційні мови конференції: українська, російська, англійська.

3

ЗМІСТ

Барановська Л.М., Іванкова В.С., Хруленко Т.В., Отрощенко І.П., Гореліна Г.Л. ВИБІР РЕЖИМУ КОНФОРМНОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ ПРИ ЛІКУВАННІ ОНКОГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ ..................... 6

Демченко В.Н., Сокур И.В., Сухина Е.Н., Свинаренко А.В. СОЧЕТАННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ МЕСТНОРАСПРОСТАРНЕННОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ............................................................ 17

Іванкова В.С., Дьоміна Е.А., Матвієвська Л.В., Хруленко Т.В., Барановська Л.М. ОКРЕМІ РАДІОБІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ІОНІЗУЮЧОГО ВИПРОМІНЮВАННЯ ПРИ БРАХІТЕРАПІЇ ВТОРИННОГО РАКУ ВАГІНИ ............. 35

Балашова О.І., Коваленко В.В., Ніколаєнко Н.С., Приходько С.А. ОБЛАСНИЙ МАМОЛОГІЧНИЙ ЦЕНТР ЯК ЗАСІБ ОПТИМІЗАЦІЇ ОНКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ПАЦІЄНТАМ ЗІ ЗЛОЯКІСНИМИ НОВОУТВОРЕННЯМИ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ .................................................................. 48

Верещако Р.И., Пискорский А.А., Сухин И.А., Петров А.К., Давыденко А.В. РОЛЬ ШЕЙНОЙ МЕДИАСТИНОСКОПИИ В ВЫБОРЕ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО ................ 52

Заволока А.В., Коротынская Л.В., Павлов В.В., Павлова О.В., Рябченко Н.И., Морозова А.Д., Янович Н.М. ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ РАСШИРЕННОЙ ПРОГРАММЫ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВТОРИЧНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОСТЕЙ ТАЗА ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ .................. 54

Іванкова В.С., Нестеренко Т.М., Барановська Л.М., Хруленко Т.В., Іванкова І.М., Магдич І.П. МОЖЛИВІСТЬ ПРОГНОЗУВАННЯ І МОНІТОРИНГУ ЕФЕКТИВНОСТІ ХІМІОРАДІОТЕРАПІЇ КАРЦИНОМ ШИЙКИ МАТКИ НА СУБКЛІТИННОМУ РІВНІ .......................................................... 56

4

Кравець О.В., Процик В.С., Хлинін О.В. ЗАМІЩЕННЯ ДЕФЕКТІВ ДНА ПОРОЖНИНИ РОТА ШКІРНО-М’ЯЗОВИМ КЛАПТЕМ ПЛАТИЗМИ ..................... 60

Кропивко С.В., Циба Л.О., Сивак Л.А., Лялькін С.А., Тарасенко Т.Є., Губарєва Г.О., Грабовий О.М., Риндич А.В. КОРОТКА ІЗОФОРМА ІНТЕРСЕКТИНУ 2 (ITSN2-S) ЯК ПОТЕНЦІЙНИЙ МАРКЕР ЗЛОЯКІСНОСТІ ПУХЛИН ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ ...................................................................... 62

Лисенко С.А., Костюк О.Г., Притуляк С.М., Стрижалковський О.В., Ткач А.А., Луценко О.А., Гавриловська А.О. АНАЛІЗ ЗАГАЛЬНОЇ ВИЖИВАНОСТІ ХВОРИХ НА РАК ЛЕГЕНІ У ВІННИЦЬКОМУ РЕГІОНІ ...... 68

Лисенко С.А., Притуляк С.М., Луцкер О.О., Тацюк Я.В., Матяш В.Р., Лисенко Н.М., Олексюк О.В. ПЕРЕВАГИ СУЧАСНИХ МЕТОДІВ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ЛЕГЕНЕВИХ МЕТАСТАЗІВ У ПОРІВНЯННІ З ТРАДИЦІЙНИМИ МЕТОДАМИ ............................................... 72

Любота Р.В., Чешук В.Є., Верещако Р.І., Зотов О.С., Анікусько М.Ф., Любота І.І. ЗАСТОСУВАННЯ МЕТФОРМІНУ В НЕОАД’ЮВАНТНОМУ РЕЖИМІ У ХВОРИХ НА РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ ........................................... 76

Пилюгин Д.А., Авдосьев Ю.В. ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ................................... 79

Пуляев А.И., Моргунов А.А., Скочко С.Н.ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ В ХЕРСОНСКОМ ОБЛАСТНОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ ..................................... 86

Пуляев А.И., Салтышева В.М., Скочко С.Н., Могила Н.В. МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ПО ДАННЫМ ХЕРСОНСКОГО ОБЛАСТНОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА ...... 88

5

Сивак Л.А., Лялькін С.А., Тарасенко Т.Є., Касап Н.В., Верьовкіна Н.О., Сторчай Д.М., Тодор І.М., Лук'янова Н.Ю., Чехун В.Ф. ВИЗНАЧЕННЯ ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ЧУТЛИВОСТІ ХВОРИХ НА МЕТАСТАТИЧНИЙ ТРИЧІ НЕГАТИВНИЙ РАК ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ ДО ПЛАТИНОВМІСНОЇ ХІМІОТЕРАПІЇ ................ 91

Сокур И.В., Жердзицкий В.А., Бирюкова Е.И. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ХЕРСОНСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА ПЕРИОД 2006 - 2016 ГОДЫ ................................................. 96

Соловйов О.Л. КОНФОРМНА ТЕЛЕГАММАТЕРАПІЯ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ МУЛЬТИПЕЛЮСТКОВОГО КОЛІМАТОРУ «COBRALEAF» ............................................... 105

Терелюк В.Г., Терелюк І.О. ДОСВІД КОМБІНОВАНОГО ЛІКУВАННЯ РАКУ ШКІРИ (ТЕЛЕГАММА-ТЕРАПІЯ З КРІОДЕСТРУКЦІЄЮ) ............................................................ 109

6

УДК 618.146-006.6-085.849

ВИБІР РЕЖИМУ КОНФОРМНОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ ПРИ ЛІКУВАННІ

ОНКОГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Барановська Л.М., Іванкова В.С., Хруленко Т.В., Отрощенко І.П., Гореліна Г.Л.

Національний інститут раку м.Київ, Україна

Вступ. Щорічно у світі біля 500 000 жінок вперше

хворіють на рак шийки матки (РШМ) і 274 000 від цього захворювання помирають. В Україні за даними Національного канцер-реєстру РШМ становить 21,8 на 100 тис. населення і займає одне з провідних місць у структурі онкологічної патології [1, 2]. Неухильне збільшення занедбаних форм РШМ, зростання кількості випадків захворювання серед жінок репродуктивного віку зумовлює актуальність проблеми і необхідність розробки нових та удосконалення вже існуючих методів лікування цієї патології.

Загальновідомо, що основним методом лікування місцево поширених форм РШМ (МП РШМ) є поєднана променева терапія (ППТ), яка включає дистанційне опромінення усього анатомічного регіону (пухлина і шляхи її поширення) і контактний променевий вплив безпосередньо на первинний осередок – внутрішньопорожнинна брахітерапія (БТ).

Розвиток променевих методів медичної візуалізації: комп’ютерна томографія (КТ), магніто резонансна томографія (МРТ), позитронно-емісійна томографія з комп’ютерною томографією (ПЕТ-КТ) і надсучасні системи для індивідуального планування сеансів променевої терапії (ПТ) сприяло якісному плануванню і проведенню сучасної дистанційної ПТ – конформної ПТ на високоенергетичній

7

установці лінійний прискорювач електронів (ЛПЕ), а також високоенергетичної (high dose rate – HDR) при БТ.

Зважаючи на відносну радіорезистентність МП РШМ, внаслідок прогресування канцероматозного процесу, для ефективного лікування необхідним є використання підвищених, тумороцидних доз опромінення, що збільшує ризик виникнення променевих ушкоджень в оточуючих органах і тканинах. Тому доцільно використовувати радіомодулюючі властивості цитостатичних препаратів, які збільшують дію іонізуючого випромінювання, не призводячи до надмірної токсичності [3]. Також, згідно репрезентованих у літературі даних сучасних досліджень, підвищення ефективності ПТ і подолання радіорезистентності злоякісних клітин можливе при використанні нестандартного режиму фракціонування дози опромінення (режим прискореного мультифракціонування дози). Таким чином, одним з ефективних напрямків удосконалення консервативного лікування хворих на МП РШМ є розробка нових і оптимізація існуючих технологій конформної ПТ і HDR БТ.

Мета роботи – підвищення ефективності консервативного лікування хворих на МП РШМ шляхом застосування нестандартного режиму фракціонування дози і класичного режиму фракціонування дози опромінення з хіміорадіомодифікаторами при конформній ПТ.

Матеріали та методи. У відділенні радіаційної онкології Національного інституту раку проведено курс ППТ 89 хворим на МП РШМ (T2b-3bN0-1M0), віком від 29 до 70 років. Хворі були розподілені на 2 основні досліджувані групи, залежно від розроблених режимів конформної ПТ та поширеності РШМ і ступеня пухлинної інфільтрації. Контрольну групу складали хворі на РШМ (класичний режим конформної ПТ), яким застосовували лікування згідно зі стандартами діагностики і лікування онкологічних хворих, затвердженими наказом МОЗ України. Усі групи були однорідні між собою за основними характеристиками (вік, стадія захворювання, метод лікування,

8

супутня патологія). За морфологічною будовою пухлини у хворих усіх груп переважав епідермоїдний рак різного ступеня диференціації – 89,7 %, у решти пацієнток (10,3 %) діагностовано аденокарцинома.

I основну групу склали 28 хворих на МП РШМ, яким проводили конформну ПТ за класичним режимом фракціонування дози опромінення (на ділянку малого тазу підводили разову осередкову дозу (РОД) 1,8 Гр до сумарної осередкової дози (СОД) 45 Гр з використанням радіомодифікаторів (тегафур per os 800 мг на добу до сумарної дози (СД) 35 – 40 г та цисплатин 50 мг 1 раз на тиждень внутрішньовенно крапельно до СД 200–300 мг). У II основну групу увійшли 28 хворих на МП РШМ, яким конформну ПТ здійснювали за режимом прискореного мультифракціонування дози опромінення : на ділянку малого тазу підводили РОД 1,3 Гр х 2 рази на добу з інтервалом 4-6 годин до СОД 39 Гр на пухлинний осередок і до СОД 45 Гр на лімфатичні вузли малого тазу. Контрольну групу склали 33 хворі на МП РШМ, яким проводили конформну ПТ за класичною методикою : на ділянку малого тазу підводили РОД 1,8 Гр до СОД 45 Гр. На II етапі курсу ППТ хворим усіх груп проводили HDR БТ на апараті «Gyne Source» джерелами 60Со високої активності дози випромінювання (28,6 Гр/год) у режимі РОД 5 Гр на т. А 2 рази на тиждень до СОД 35-40 Гр за 7-8 фракцій.

До початку сеансу конформної ПТ на ЛПЕ хворим проводили топометричну підготовку за допомогою комп’ютерного томографа з вбудованим модулем віртуальної симуляції «Philips» (Brilliance), плануючої системи «Eclipse» (Varian). Допроменеву підготовку здійснювали поетапно, з визначенням референтних міток (нульова координата) й ізоцентру опромінення; контуруванням критичних органів і пухлини (GTV – Gross Tumor Volume – видиме злоякісне утворення) та інших додаткових структур (CTV – Clinical Target Volume – клінічний об’єм опромінення, що включає в себе GTV і зону субклінічнічного поширення пухлини, а також PTV –

9

Planning Target Volume – плануємий об’єм опромінення видимого злоякісного утворення і зони субклінічнічного поширення пухлини), з наступним проведенням дозиметричного планування лікувального процесу хворої [4, 5].

Перед проведенням високоенергетичної контактної ПТ усім хворим також проводили ретельну топометричну підготовку з визначенням поширеності пухлини, її топометричних особливостей і референтних точок органів ризику (сечового міхура і прямої кишки), які безпосередньо межують з мішенню опромінення. Дозові навантаження відносно джерела планували на референтні точки сечового міхура (т. V) й прямої кишки (т. R), які становили не більше 70 – 80 % від РОД у т. А і не перевищувати значення 5 Гр за сеанс [6].

Для оцінки ефективності й токсичності лікування хворих на МП РШМ залежно від методики конформної ПТ, окрім клінічних і лабораторних даних проводили динамічне комплексне ультразвукове дослідження (УЗД), КТ та/або МРТ до лікування, після I етапу ППТ і по її завершенні. Безпосередню ефективність ППТ хворих на МП РШМ оцінювали в кінці лікування за даними регресії пухлини згідно критеріїв ВООЗ з урахуванням динаміки розміру найбільшого діаметру утвору-мішені. Токсичність лікування визначали згідно класифікації RTOG/EORTC, 1995, доповнену критеріями Кооперативної групи дослідників. Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою методів варіаційної статистики із застосуванням критерію Ст’юдента та електронно-обчислювальної техніки.

Результати та обговорення. Безпосередні результати лікування хворих на МП РШМ свідчать, що розроблені методики конформної ПТ у хворих основних груп підвищують регресію пухлин порівняно з пацієнтками контрольної групи: в I основній групі повну регресію (ПР) пухлини відзначено у 6 (21,4 %) хворих, часткову регресію (ЧР) пухлини – у 15 (53,6 %), стабілізацію процесу – у 7 (25,0 %) хворих; в II основній групі ПР пухлини спостерігали у 6 (21,4 %) хворих, ЧР пухлини – у 16

10

(57,2 %) хворих, стабілізацію процесу – у 6 (21,4 %) хворих; в контрольній групі відповідно – у 5 (15,2 %), 13 (39,4 %) та 15 (45,4 %) хворих на МП РШМ.

Тенденція до посилення регресії пухлин у пацієнток II групи, яким проводили конформну ПТ за прискореним режимом мультифракціонування дози опромінення, може бути наслідком посиленого деструктивного впливу іонізуючого опромінення на пухлинну мішень.

Згідно даних проведеного аналізу загальних токсичних реакцій і ранньої місцевої токсичності (щодо сечового міхура і прямої кишки) променевого лікування хворих на МП РШМ залежно від методики конформної ПТ, в усіх групах дослідження упродовж лікування і в найближчі 3 місяці після його завершення не відмічено тяжких (вище II ступеня) проявів токсичності. Разом з тим, статистично вірогідних, клінічно значущих відмінностей частоти і ступенів виникнення загальних токсичних і ранніх променевих реакцій в критичних органах у хворих I і II основних груп, порівняно з пацієнтками контрольної групи, не відзначено.

Отже, безпосередні результати лікування хворих на МП РШМ основних груп, де проводили лікування за розробленими методами конформної ПТ позитивні, свідчать про їх ефективність і відсутність надмірних (вище II ступеня) ранніх променевих реакцій з боку критичних органів за умови якісної допроменевої топометричної підготовки.

Висновки: 1. Таким чином, вибір режиму прискореного режиму

фракціонування дози опромінення у хворих на МП РШМ залежить від поширеності раку шийки матки і ступеня пухлинної інфільтрації процесу.

2. Застосування конформної ПТ за класичним і прискореним режимом фракціонування дози опромінення з використанням радіомодифікаторів сприяє посиленню регресії пухлин без збільшення загальних і місцевих токсичних проявів лікування.

11

Література: 1. Рак в Україні, 20014 – 2015. Захворюваність, смертність,

показники діяльності онкологічної служби / уклад.: З.П. Федоренко, Ю.Й. Михайлович, Л.О. Гулак [та ін.] // Бюл. Націон. канцер-реєстру України. – К., 2016. – № 17. – 144 с.

2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cervical Cancer Version 1.2016. National Comprehensive Cancer Network. – Available: athttp: // www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cervical.pdf. Accessed: January 21, 2016.

3. Иванкова В.С. Проблемы резистентности опухолей в радиационной онкологии (клинические и радиобиологические аспекты) : науч. издание / В.С. Иванкова, Э.А. Дёмина. – К. : Здоров’я, 2012. – 192 с.

4. Методические аспекты конформной дистанционной лучевой терапии у молодых женщин с транспозицией яичников при раке шейки матки / Е.А. Дунаева [и др.] // Мед. радиология и радиац. безопасность. – 2013. – Т. 58, № 1. – С. 43–49.

5. Іванкова В.С. Особливості топометричної підготовки до променевої терапії онкогінекологічних хворих при використанні лінійного прискорювача / В.С. Іванкова // Наукові праці. Сер. Техногенна безпека. – 2014. – Т. 233, вип. 221. – С. 77–80.

6. Барановська Л.М. Оцінка ефективності хіміопроменевої терапії хворих на місцево поширені форми раку шийки матки при використанні сучасної гамма-терапевтичної апаратури / Л.М. Барановська // Клиническая онкология. – 2015. – № 3 (19). – С. 81–84.

12

ВИБІР РЕЖИМУ КОНФОРМНОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ ПРИ ЛІКУВАННІ

ОНКОГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Барановська Л.М., Іванкова В.С., Хруленко Т.В., Отрощенко І.П., Гореліна Г.Л.

Національний інститут раку м.Київ, Україна

Резюме. Розробка методик цитотоксичного лікування з

використанням різних режимів конформної променевої терапії (КПТ) і високоенергетичної (high dose rate – HDR) брахітерапії (БТ) є одним із перспективних напрямків оптимізації та підвищення ефективності консервативної терапії хворих на місцево поширені форми раку шийки матки (МП РШМ).

У відділенні радіаційної онкології Національного інституту раку проведено обстеження і курс поєднаної променевої терапії (ППТ) 89 хворим на РШМ IIB – IIIB стадією, віком від 29 до 70 років. Хворі були розподілені на 2 основні групи (56 хворих), залежно від розроблених режимів конформної ПТ і контрольну групу – 33 хворі (класичний, стандартний режим конформної ПТ).

Хворим ІІ основної групи на етапі дистанційної променевої терапії проводили КПТ на апараті лінійний прискорювач електронів у режимі прискореного мультифракціонування дози опромінення на ділянку малого тазу (пухлина і шляхи лімфовідтоку) разовою осередковою дозою (РОД) 1,3 Гр х 2 рази на добу з інтервалом 4-6 год до сумарної осередкової дози (СОД) 39 Гр на пухлину і до СОД 45 Гр на лімфатичні вузли малого тазу. Хворим І основної групи та пацієнткам контрольної групи проводили КПТ у режимі класичного фракціонування: на ділянку малого тазу РОД 1,8 Гр до СОД 45 Гр. Хворі І основної групи отримували конформну променеву терапію на фоні хіміорадіомодифікаторів (тегафур, цисплатин). На II етапі курсу

13

ППТ усім хворим проводили HDR БТ джерелами Со60 на установці у режимі РОД 5 Гр на т. А до СОД 35-40 Гр.

Безпосередні результати поєднаного променевого лікування хворих на МП РШМ свідчать про збільшення позитивного відгуку пухлини на опромінення при використанні КПТ за режимом прискореного мультифракціонування (хворі ІІ групи). Так, позитивна відповідь пухлинного вогнища (сума повної та часткової регресії) відзначена у 75% пацієнток І основної групи, у 78,6% хворих ІІ основної групи та у 54,6% контрольної групи. Статистично вірогідних загальних токсичних і ранніх променевих реакцій вище ІІ ступеня з боку критичних органів у хворих основної і контрольної груп не відзначено.

Таким чином, застосування конформної ПТ за прискореним режимом мультифракціонування дози опромінення у хворих на МП РШМ сприяє посиленню регресії пухлин без збільшення загальних і місцевих токсичних проявів лікування і вибір його залежить від поширеності раку шийки матки і ступеня пухлинної інфільтрації процесу.

Ключові слова: рак шийки матки, конформна променева терапія, високоенергетична брахітерапія.

ВЫБОР РЕЖИМА КОНФОРМНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Барановская Л.М., Иванкова В.С., Хруленко Т.В., Отрощенко И.П., Горелина Г.Л.

Национальный институт рака г.Киев, Украина

Резюме. Разработка методик цитотоксического лечения с

использованием различных режимов конформной лучевой терапии (КЛТ) и высокоэнергетической (high dose rate - HDR)

14

брахитерапии (БТ) является одним из перспективных направлений оптимизации и повышения эффективности консервативной терапии больных местно распространенными формами рака шейки матки.

В отделении радиационной онкологии Национального института рака проведено обследование и курс сочетанной лучевой терапии (СЛТ) 89 больным РШМ IIB - IIIB стадией в возрасте от 29 до 70 лет. Больные были разделены на 2 основные группы (56 больных), в зависимости от разработанных режимов конформной ЛТ и контрольную группу - 33 больных (классический, стандартный режим конформной ЛТ).

Больным ІІ основной группы на этапе дистанционной лучевой терапии проводили КЛТ на аппарате линейный ускоритель электронов в режиме ускоренного мультифракционування дозы облучения на область малого таза (опухоль и пути лимфооттока) разовой очаговой дозой (РОД) 1,3 декабрь 2 раза в сутки с интервалом 4-6 ч до суммарной очаговой дозы (СОД) 39 Гр на опухоль и до СОД 45 Гр на лимфатические узлы малого таза. Больным І основной группы и пациенткам контрольной группы проводили КЛТ в режиме классического фракционирования: на область малого таза РОД 1,8 Гр до СОД 45 Гр. Больные І основной группы получали конформную лучевую терапию на фоне химиорадиомодификаторов (тегафур, цисплатин). На II этапе курса СЛТ всем больным проводили HDR БТ источником Со60 на установке в режиме РОД 5 Гр на т. А до СОД 35-40 Гр.

Непосредственные результаты сочетанного лучевого лечения больных МП РШМ свидетельствуют об увеличении положительного отклика опухоли на облучение при использовании КПТ по режиму ускоренного мультифракционирования (больные II группы). Так, положительный ответ опухолевого очага (сумма полной и частичной регрессии) отмечен у 75% пациенток І основной группы, у 78,6% больных II основной группы и у 54,6% контрольной группы. Статистически достоверных общих

15

токсических и ранних лучевых реакций выше II степени со стороны критических органов у больных основной и контрольной групп не отмечено.

Таким образом, проведение конформной ЛТ в режиме ускоренного мультифракционирования дозы облучения у больных с МР РШМ способствует усилению регрессии опухоли без увеличения общих и местных токсических реакций лучевой терапии и выбор его зависит от распространения рака шейки матки и степени опухолевой инфильтрации процесса.

Ключевые слова: рак шейки матки, конформная лучевая терапия, высокоэнергетическая брахитерапия.

CHOOSING THE REGIME OF CONFORMAL RADIOTHERAPY IN TREATMENT OF ONCOGINECOLOGICAL PATIENTS

Baranovska l.M., Ivankovа V.S., Khrulenko T.V., Otroschenko I.P., Gorelina G.l.

National Cancer Institute Kyiv, Ukrainе

Summary. Development of techniques cytotoxic treatment

using different modes of conformal radiotherapy, brachytherapy and high-energy (high dose rate - HDR) is one of the promising areas of optimization and efficiency of conservative treatment of patients with locally common forms of cervical cancer.

The department of Radiation Oncology, National Cancer Institute examined and the rate of combined radiotherapy 89 patients with cervical IIB - IIIB stage, aged 29 to 70 years. Patients were divided into 2 main groups (56 patients), depending on the mode developed conformal radiation therapy and a control group - 33 patients (classic, default conformal radiotherapy).

16

Patients second main group during external beam radiotherapy Conformal radiotherapy was performed on the unit linear accelerator accelerated electrons mode multyfraktsionuvannya dose to the area of the pelvis (tumor and lymph paths) single cell dose of 1,3 Gy is 2 times a day at intervals of 4 6 hours to a total focal dose of 39 Gy to the tumor and a total of 45 Gy to the pelvic lymph nodes. Patients and patients of the main group and the control group spent conformal radiotherapy fractionation classic mode: the pelvic area one-time cell dose of 1,8 Gy total of 45 Gy. Patients and fundamental group received exposure on the background himioradiomodyfikatoriv (tegafur, cisplatin). In stage II combined course of radiation therapy to all patients underwent HDR brachytherapy sources Co60 to one-time cell dose of 5 Gy. And to the total focal dose of 35-40 Gy.

Immediate results of combined radiation treatment of patients with locally advanced cervical cancer testify to an increase in the positive response of the tumor to irradiation with the use of conformal radiation therapy in the regime of accelerated multifractionation (II group patients). Thus, a positive response of the tumor gland (the sum of complete and partial regression) was noted in 75% of the patients of the first group, in 78.6% of the patients in the 2nd main group and in 54.6% in the control group. General toxic and early radiation reactions higher than II degree from the critical organs of the main and control groups were not received.

Thus, conformal radiotherapy in the classical mode of dose fractionation fractionation with the use of radio modifiers and in the accelerated multifraction mode of radiation dose in patients with MR cervical cancer contributes to regression of the tumor without increasing the community and local toxic reactions of radiotherapy.

Key words: cervical cancer, conformal radiation therapy, high-energy brachytherapy.

17

УДК 616.351-006.6-085.849(4ХЕС)

СОЧЕТАННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ МЕСТНОРАСПРОСТАРНЕННОГО РАКА

ПРЯМОЙ КИШКИ

Демченко В.Н.1, Сокур И.В.1, Сухина Е.Н.2, Свинаренко А.В.2

1 Коммунальное учреждение Херсонского областного совета «Херсонский областной онкологический диспансер»

г.Херсон, Украина 2 Государственное учреждение «Институт Медицинской радиологии им.С.П.Григорьева Национальной академии

медицинских наук Украины» г.Харьков, Украина

Введение. Рак прямой кишки (РПК) составляет 6–8% в

структуре заболеваемости среди впервые зарегистрированных онкобольных. Ежегодно в мире диагностируется до 1 млн. случаев колоректального рака [1]. Данная нозология занимает третье место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями, уступая место лишь раку легкого и раку молочной железы. Смертность вследствие этой патологии составляет от 4 до 10 случаев на 100 тыс. населения [2-4].

В соответствии с современными стандартами, основным методом в лечении местнораспространенного РПК является химиолучевая терапия (ХЛТ) с последующим хирургическим вмешательством, поскольку даже при адекватном выполнении операции после только хирургического лечения рецидивы составляют 20–30% и показатель пятилетней выживаемости при II–III стадиях составляет 40–60% [5-9]. Предоперационная лучевая терапия (ЛТ) при условии подведения суммарной очаговой дозы (СОД) 30 Гр достоверно снижает частоту местных рецидивов по сравнению с одним лишь хирургическим

18

методом лечения и достоверно увеличивает срок общей выживаемости [5,8–10].

Внедрение источника излучения в опухоль или полость с опухолью при контактном облучении или брахитерапии (БТ) позволяет не только добиться максимальной точности дозного распределения, но и подвести к опухоли большие дозы в сравнении с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) без увеличения риска лучевых осложнений. Тем не менее, предшествуюшие попытки комбинации внутриполостного и дистанционого облучения при местнораспространеном РПК дают противоречивые результаты [8,11–14]. Несмотря на несомненные успехи применения внутриполостного облучения в комплексном радикальном или самостоятельном паллиативном лечении РПК, проблема применения контактной гамма-терапии при данной нозологии далека от окончательного разрешения. В частности, отсутствуют четкие рекомендации по уровню СОД от данного компонента лучевого лечения, режимам фракционирования и в особенности очередности комбинации БТ с другими методами противоопухолевого воздействия.

Материалы и методы. В работе представлены результаты клинических наблюдений за 100 пациентами с местнораспространенным, первично-нерезектабельным РПК стадии T3-4N0-2M0, которым проводился курс неоадьювантной ХЛТ в условиях Херсонского областного онкологического диспансера в 2011-2013 гг.

У всех пациентов диагноз основного заболевания был верифицирован морфологически. По гистологической структуре все опухоли были аденокарциномами. Больные, включенные в исследование, ранее не подвергались какому-либо специальному лечению. В соответствии с задачами исследования, все пациенты слепым методом были разделены на 3 группы в зависимости от режимов ЛТ:

Группа 1 — 50 больных, которым была проведена БТ в разовой очаговой дозе (РОД) 4 Гр по 2 фракции в неделю до

19

СОД 12 Гр в сочетании с ДЛТ в режиме классического фракционирования (РОД 1,8 Гр до СОД 30,6 Гр).

Группа 2 — 28 больных, которым была проведена БТ в РОД 4 Гр по 2 фракции в неделю до СОД 16 Гр в сочетании с ДЛТ в режиме классического фракционирования (РОД 1,8 Гр до СОД 30,6 Гр).

Группа 3 (сравнения) — 22 больных, которым была проведена только ДЛТ в режиме классического фракционирования (РОД 1,8 Гр до СОД 39,6 Гр).

В группу исследованных вошли 50 мужчин и 50 женщин. Возраст больных варьировал в диапазоне 32,5–84,2 лет. Средний возраст составлял 62,3±10,8 года, медиана возраста 63,4 года. На момент начала ЛТ больные со степенью распространения первичного опухолевого процесса Т3 составляли 61 (61%), а Т4 — 39 (39%). Что касается критерия N, то у 81 (81%) пациентов на момент диагностики не было признаков вовлечения в процесс регионарных лимфоузлов, тогда как у 19 (19%) они имелись, из них у 13 (13%) отмечалась стадия N1, а у 6 (6%) — N2. Больных с наличием отдаленных метастазов на этапе начала неоадьювантной ХЛТ не было.

Всем больным, после разделения на группы, на первом этапе проводилась ЛТ в разных режимах с радиосенсибилизацией капецитабином в суточной дозе 825 мг/м2, при этом методика назначения цитостатика была одинакова во всех группах.

ДЛТ проводилась на аппарате «Teragam К-01» с активностью источника 60Со 177 ТБк (1,17–1,33MeV) на область таза. 3D-планирование осуществлялось на планирующей системе «PlanW 2000» на основании данных КТ и МРТ. Использовалась методика облучения с передне-задних оппозитных полей (16–16 × 18–18 см). Все пациенты, вошедшие в группы сочетанно-лучевой терапии (СЛТ), в первый день получали сеанс БТ, в дальнейшем БТ проводилась 2 раза в неделю (как правило, в понедельник и четверг), а ДЛТ назначалась в дни, свободные от БТ. БТ проводилась на аппарате

20

«MultiSourсe» с высокой мощностью дозы (активность источника 60Со 70ГБк) с первого дня лечения в дозе 4 Гр до СОД 12 Гр в группе 1 и до 16 Гр в группе 2. Планирование БТ осуществлялось на основании данных МРТ в планирующей системе «HDRplus 2.6».

Оценка эффективности проводимого лечения проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ (эндоскопическое исследование прямой кишки, МРТ малого таза через 4-8 недель после окончания облучения). Токсичность лечения оценивалась по шкале СТСАЕ 4.0 (2010). Оперативное лечение осуществлялось через 4–8 недель после окончания ХЛТ в случаях полной или частичной регрессии первичной опухоли.

Результаты и обсуждение. В группе больных нерезектабельными формами РПК было оценено влияние лечения на клиническое течение заболевания на протяжении курса пролонгированной ЛТ в различных режимах. Эффективность обоих вариантов СЛТ в плане достижения полного устранения болевого синдрома была на 5,2–5,8% лучше, чем при традиционной ДЛТ. Полного обезболивания удалось достичь у 38% больных в 1-й, у 42,9% во 2-й и у 36,3% в 3-й группе. Частичное обезболивание было достигнуто практически с одинаковой частотой как в 1-й основной, так и в 3-й группе сравнения — соответственно в 34 и 32,1% случаев. Во 2-й основной группе частота частичного обезболивания была несколько меньшей, чем в других группах и составляла 28,6% от общего числа пациентов.

Хроническое кровотечение из прямой кишки наблюдалось приблизительно с одинаковой частотой во всех трех групах: соответственно у 50% пациентов 1-й, 46,4% — 2-й и 54,5% — 3-й группы. Данный симптом удалось устранить в 96% случаев при применении протокола ДЛТ 30,6 Гр + БТ 12 Гр. Выделение крови из заднего прохода на момент окончания СЛТ сохранялось только у 4% больных. Несколько чаще (у 7,4% пациентов) кровотечение не удалось купировать после облучения по протоколу ДЛТ 30,6 Гр + БТ 16 Гр. В то же время

21

возможность купирования кровотечений из заднего прохода была существенно хуже в 3-й группе сравнения, где данный симптом не удалось устранить у 27,3% пациентов, что составляет статистически достоверную разницу по сравнению с обеими группами СЛТ (р<0,05).

От 30 до 32,1% больных основных и 31,% пациентов группы сравнения страдали запором в начале лечения. СЛТ, проведенная в обеих основных групах, оказалось эффективнее традиционной ДЛТ в ликвидации этого симптома. Так, в 3-й группе сравнения на момент окончания лечения этот симптом сохранялся у 27,3% больных, в то время как в 1-й группе только у 4%, а во 2-й вообще не встречался; по данному показателю получено статистически достоверное различие между обеими основными групами и контролем (р<0,05).

Учитывая тот факт, что главной проблемой при лечении РПК являются локальные рецидивы заболевания, уровень которых варьирует от 15 до 45% при типичных хирургических вмешательствах, целью исследования стало повышение эффективности и предотвращения токсичности лечения первично-нерезектабельного РПК. При этом задача усиления терапевтического воздействия на опухоль с целью ее максимальной девитализации решалась за счет применения СЛТ с внутриполостным его компонетном в качестве стартового. У всех пациентов как в исследуемых, так и в группе сравнения процесс на момент начала лечения был оценен как нерезектабельный, поэтому одну из главных задач исследования составляла оценка возможности радикального хирургического вмешательства после проведения ЛТ. Среди факторов, влияющих на оценку резектабельности первичной опухоли, учитывались расстояние от ануса до ее дистального полюса, протяженность, объем опухоли и степень ее регрессии после ЛТ.

В качестве одного из основных показателей резектабельности первичного очага была оценена динамика расстояния между анусом и дистальным полюсом опухоли. На момент начала лучевого лечения среднее значение данного

22

показателя было практически одинаковым во всех группах: 5,35см в 1-й, 5,55см во 2-й и 5,52см в 3-й. Минимальное расстояние от ануса до дистального полюса опухоли составляло в 1-й группе 3см, во 2-й – 2см и в 3-й — 1см, а максимальное соответственно 8см, 9см и 9см. После лечения минимальное расстояние от ануса до дистального полюса опухоли составляло в 1-й группе 4см, во 2-й — 3см и в 3-й — 2см, а максимальное соответственно 10см, 11см и 10см. Согласно критерию Краскела-Уоллеса, имеется статистически достоверная разница, свидетельствующая о более значительном увеличении расстояния от ануса до нижнего полюса опухоли после лечения в основных группах (ККУ, р=0,006). Приведенные данные свидетельствуют о том, что группах СЛТ удалось увеличить расстояние от ануса до дистального полюса опухоли более существенно, чем в группе традиционной ДЛТ. Несмотря на то, что во всех группах на этапе оценки эффективности проведенного лечения данный показатель увеличился, степень увеличения была разной. Так, в 1-й группе она составляла 1,42см, во 2-й — 1,35см и в 3-й только 0,65см. Таким образом, проведение неоадъювантной СЛТ с применением внутриполостного компонента на первом этапе позволило увеличить расстояние до нижнего полюса опухоли более чем в 2 раза, чем при традиционной ДЛТ.

Данные о протяженности первичной опухоли весьма существенны в общей оценке эффективности ЛТ, поскольку протяженность опухоли по длиннику толстой кишки может оказывать влияние на адекватность мобилизации кишечника во время операции, а следовательно — на возможность выполнения радикальной резекции. До начала ЛТ все группы пациентов были однородны по протяженности опухоли. Данный показатель составлял в среднем 4,23см в 1-й группе, 4,88см во 2-й и 4,79см в 3-й. В обеих основных группах протяженность опухоли под влиянием ЛТ сокращалась в 2 и более раза по сравнению с контролем. При применении СЛТ достоверно по сравнению с

23

традиционной ДГТ удалось уменьшить общий объем опухоли и увеличить степень ее регрессии на фоне лечения.

Целью неоадъювантной ЛТ РПК является максимальное уменьшение размеров первичной опухоли для создания наиболее благоприятных условий для радикальной резекции. В этом отношении заслуживает внимания показатель «снижения стадии» заболевания как результат постлучевой регрессии первичного очага. Задача перевода опухоли в резектабельную стадию была наиболее успешно решена в группах СЛТ, в которых было радикально прооперировано более 95% пациентов — соответственно 98% в 1-й и 96,4% во 2-й группе. В то же время в контрольной группе традиционной ДЛТ удалось достичь резектабельности только у 77,3% пациентов. Разница между парами групп 1–3 и 2–3 в количестве операций с сохранением заднего прохода является статистически достоверной (р<0,05, ККУ). Наоборот, операции без сохранения анального сфинктера были выполнены в 3-й группе у 10 (45,5%) больных, тогда как в 1-й и во 2-й группе только у 8 (16%) и 6 (24%) пациентов соответственно.

Отдельного внимания заслуживает и та часть пациентов, у которых не было проведено хирургическое лечение. Поскольку у неоперированных больных прогноз заболевания значительно ухудшается, был проведен анализ причин невыполнения хирургических вмешательств после завершения ХЛТ. Операции не были выполнены в 1-й группе в 1 (2%), во 2-й в 1 (3,6%), в 3-й в 5 (22,7%) случаях. Причиной отказа от оперативного лечения во всех случаях была нерезектабельность опухоли.

Необходимо отметить, что прогресс в оперативном лечении не сопровождался увеличением количества послеоперационных осложнений. Так, в 1-й группе зафиксировано 3 случая недостаточности межкишечного анастомоза (6,1% от общего количества прооперированных пациентов) и 1 абсцесс послеоперационной промежностной раны (2%). Во 2-й группе отмечалось по одному случаю недостаточности сигморектального анастомоза и

24

послеоперационной атонии мочевого пузыря, что составляло по 3,7% от общего количества больных, которым было проведено оперативное вмешательство. В 3-й группе отмечалось по одному случаю стеноза сигморектального анастомоза и послеоперационной вентральной грыжи (соответственно по 5,8% от общего количества пациентов).

Большое внимание уделялось оценке токсичности различных вариантов неоадъювантной СЛТ. В контрольной группе отмечались случаи одновременного развития большого количества проявлений токсичности, а именно 3 и более. Кроме того, в процентном отношении количество больных, которые имели 2 побочных эффекта, в 2,5 раза превышало таковое в основных группах: 36,4% в 3-й против 10% в 1-й и 10,4% во 2-й группе. Таким образом, при использовании неоадъювантной СЛТ удалось добиться снижения суммарного количества всех проявлений токсичности по сравнению с традиционным облучением.

Дальнейшему анализу были подвергнуты частота и степень выраженности отдельных проявлений токсичности в каждой группе. Наблюдалось отсутствие токсических реакций III-й и IV-й степени как в обеих основных, так и в контрольной группе.

Наиболее частым осложнением лечения во всех группах был лучевой ректит. В целом данный побочный эффект развивался у 10 (26%) пациентов в 1-й, 10 (35,8%) — во 2-й и 10 (45,5%) — в 3-й группе. При статистическом анализе не установлены достоверные различия между основными и сравниваемой группами по частоте лучевого ректита (КП, р>0,05).

Также типичной местной лучевой реакцией во всех группах был цистит. Общая частота данного побочного эффекта составляла: 2 (10%) пациента в 1-й, 3 (10,7%) — во 2-й и 7 (31,8%) — в 3-й группе. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе 3 зарегистрировано двое пациентов с лучевым циститом II ст., чего не отмечалось ни в одном из наблюдений в

25

группах 1 и 2. Общая частота лучевого цистита была достоверно меньше в основных группах (КП, р=0,03).

Кожные лучевые реакции различной степени выраженности также отмечены во всех группах больных. Проявления лучевого эпидермита в различной степени развивались у 5 (10%) больных в 1-й, у 1 (3,6%) во 2-й и у 18 (81,8%) в 3-й группе. При статистическом анализе установлены достоверные отличия между парами групп 1–3 и 2–3 в пользу того, что в контроле лучевой эпидермит развивался чаще.

Локальное прогрессирование заболевания, ограниченное полостью таза, наступило в 1-й группе у 9 (18%) больных, во 2-й — у 1 (3,6%), в 3-й — у 4 (18%), при этом более 2/3 местных рецидивов развивалось в течение первых двух лет наблюдения. При использовании точного критерия Фишера по частоте развития местных рецидивов статистически достоверную разницу по сравнению с контролем было получено в паре групп 2–3 (р=0,046). Таким образом, отчетливая тенденция к уменьшению процента больных с потерей локального контроля вполне очевидна при использовании неоадъювантной СЛТ при условии, что СОД от внутриполостного компонента составляет 16 Гр за 4 фракции.

Если же доза от БТ составляет 12 Гр за 3 фракции, то ее комбинация с ДЛТ не приводит к улучшению локального контроля, о чем убедительно свидетельствует абсолютно одинаковая частота местных рецидивов в группах больных 1 и 3, а именно 18%.

Метастазы за пределами таза в течение периода наблюдения развились со следующей частотой: в 1-й группе у 18% больных (всего 9 случаев, из них печень — 2, легкие — 4, передняя брюшная стенка — 1, позвоночник — 2), в 3-й у 9% пациентов (всего 2 случая, по одному в печень и переднюю брюшную стенку). Большинство отдаленных метастатических очагов было диагностировано в течение первых 2 лет наблюдения, лишь у одного пациента из 1-й группы метастазы в печень развились позднее 2 лет от момента начала ЛТ.

26

Особое внимание обращает на себя тот факт, что во 2-й группе за весь период наблюдения не было зафиксировано ни одного случая отдаленного метастазирования. Данное обстоятельство в сочетании с наилучшей безрецидивной выживаемостью в данной группе больных убедительно свидетельствует о преимуществах протокола ДЛТ 30,6 Гр + БТ 16 Гр.

В 1-й основной группе за период наблюдения умерло 7 (14%) пациентов, из них 1 в результате местного рецидива, 3 в результате генерализованного отдаленного метастазирования, 2 при сочетании локальной и отдаленной прогрессии и еще 1 от интеркуррентной патологии (декомпенсированный сахарный диабет и острое нарушение мозгового кровообращения).

Во 2-й основной группе отмечалась самая низкая смертность по сравнению с другими протоколами лучевого лечения — 2 (7%) летальных случая за весь период наблюдения. Причиной смерти у обоих умерших во 2-й группе была не связанная с раком патология (в одном случае травма, в другом — сердечная недостаточность в результате коронарокардиосклероза).

В контрольной 3-й группе за период наблюдения умерло 10 (45,4%) пациентов, из них 7 от местной прогрессии, 1 от отдаленных метастазов, 1 в результате одновременного развития местного рецидива и отдаленных метастазов и 1 от не связанной с основным заболеванием причины (инфаркт миокарда). Необходимо отметить, что из 7 пациентов 3-й группы, умерших от местной прогрессии, четверо не были прооперированы из-за того, что по окончании ДЛТ опухоль была признана нерезектабельной. Все смерти произошли в сроки не более 15 месяцев после окончания ЛТ, что дополнительно свидетельствует о неадекватности только ДЛТ в качестве метода локального контроля.

В результате статистического анализа установлено, что ассоциированные с раком летальные случаи отмечались в 6 (12%) наблюдений в 1-й и 9 (40,9%) в 3-й группе, тогда как во 2-

27

й группе все причины смерти не были связаны с прогрессией основного заболевания. При последующей статистической обработке получены данные о наличии достоверной разницы причин летальности в парах групп 1–3 и 2–3 (КП, р=0,024). Таким образом, проведение неоадъювантной СЛТ первично-нерезектабельного РПК достоверно способствует снижению летальности в том случае, если внутриполостной компонент лучевого лечения проводится на первом этапе в оптимальной СОД 16 Гр за 4 фракции.

Что касается подробного анализа степени лучевого патоморфоза, то его результаты несомненно свидетельствуют в пользу неоадъювантной СЛТ. Так, лучевой патоморфоз 0 степени (отсутствие изменений) чаще всего наблюдался в контрольной 3-й группе (5 пациентов, 22,73%), тогда как в основных группах зафиксировано только по одному подобному случаю, что составляет 2% для группы 1 и 3,57% для группы 2. Лучевой патоморфоз І степени не был отмечен ни в одном из наблюдений. Умеренно выраженный лучевой патоморфоз (степень ІІ) был зафиксирован у 11 (22%) пациентов 1-й, у 1 (3,57%) 2-й и 8 (36,36%) 3-й группы. Лучевой патоморфоз ІІІ степени отмечен соответственно у 12 (24,00%) пациентов 1-й, 9 (32,14%) 2-й и 5 (22,73%) 3-й группы. Наибольшая степень лучевого патоморфоза (IV степень, или полная морфологическая регрессия) явно преобладала в группах СЛТ, соответственно у 26 (52,00%) больных в 1-й и у 17 (60,71%) во 2-й группе, тогда как в контроле таких случаев было только 4 (18,18%). По выраженности лучевого патоморфоза между группами СЛТ и только ДЛТ получена статистически достоверная разница в пользу основных групп (КП, р=0,0009, χ2, р=0,0008).

Выводы. В работе представлено теоретическое обоснование и новое научное решение актуальной задачи современной радиационной онкологии — улучшения непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения больных РПК путем внедрения неоадъювантной БТ.

28

1. Доказано, что разработанный протокол СЛТ РПК с использованием неоадъювантной БТ и сенсибилизацией препаратами фторпиримидинового ряда усиливает антибластомный эффект по сравнению с традиционным химиолучевым лечением, что проявляется в уменьшении частоты запоров на 23,3% и кровоточивости на 20,1%.

2. Применение при первично-нерезектабельном РПК неоадъювантной БТ в суммарной дозе 12 Гр за 3 фракции или 16 Гр за 4 фракции, начиная с первого дня лучевого лечения, способствует повышению процента выполнения радикальных хирургических вмешательств на 20,3%, в том числе сфинктеросохраняющих на 43,2%.

3. Разработанные новые протоколы неоадъювантной СЛТ РПК не приводят к увеличению количества ранних и поздних нежелательных эффектов облучения, о чем свидетельствует отсутствие разницы по основным показателям токсичности между основными группами и групой сравнения.

4. Разработанный и внедренный в клиническую практику протокол лечения больных РПК с использованием БТ в качестве стартового компонента комплексного лечения в СОД 16 Гр за 4 фракции по сравнению с 12 Гр за 3 фракции или с традиционной ДГТ позволяют обеспечить удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты, что проявляется в уменьшении частоты локальных рецидивов на 14,4% и улучшении общей выживаемости.

5. Применение неоадъювантной СЛТ с сенсибилизацией препаратами фторпиримидинового ряда приводит к усилению повреждения опухолевых клеток при РПК, что проявляется по сравнению с традиционной ДГТ в увеличении частоты случаев лучевого патоморфоза IV ст. на 33,8% при СОД от БТ 16 Гр.

29

Литература: 1. Colorectal cancer: diagnosis and management : guidelines

CG131 [Электронный ресурс]. — American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement, 2011. — Режим доступа: http://www.nice.org.uk/ guidance/cg131/chapter/1-recommendations#manage-ment-of-local-disease — Дата доступа: 02.09.2015.

2. Безносенко, А. П. Комбіноване лікування хворих на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки II - III стадій із застосуванням неоад'ювантної дрібнофракційної променевої терапії.: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.07 / А. П. Безносенко; Нац. ін-т раку. — Київ, 2015. — 24 c.

3. ESMO consensus guidelines for management of patients with rectal cancer / H.T. Schmoll, E. van Custem, A. Stein [et al.] // Ann. Oncol. — 2012. — Vol. 23, № 10. — P. 2479–2516.

4. The influence of neoadjuvant therapy for the prognosis in patients with rectal carcinoma: a retrospective study [Электронный ресурс] / Q. Li, Y. Peng, L. A. Wang [et al.] // Tumour. Biol. — 2015. — Режим доступа: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs13277-015-4153-0 — Дата доступа: 15.08.2015.

5. Дыхно Ю. А. Рак прямой кишки: современные аспекты комбинированного. — Новосибирск: Наука, 2013. — 132 c.

6. Тюряева Е.И. Химиолучевое лечение рака прямой кишки // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 1. — С. 31–38.

7. Якість життя хворих на рак прямої кишки [Электронный ресурс] / І.Ф. Хурані, М.В. Бондаренко // Neoplasm. — 2014. — № 1(13). — Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/article/38589 — Дата доступа: 18.02.2015.

8. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer / E. Kapiteijn, C.A. Marijnen, Н.D. Nastegaal [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345, № 9. — P. 638–646.

30

9. Results of extrafascial excision and conventional surgery for rectal cancer at Auckland Hospital / I.P. Bissett, G.S. McKay, B.R. Parry [et al.] // Aust. N.Z.J. Surg. — 2000. — Vol. 70, № 10. — P. 704–709.

10. Low energy contact X ray brachytherapy (the Papillon technique) for early stage rectal cancer NICE interventional procedure guidance [Электронный ресурс]. –– National Institute for Health and Care Excellence, 2015. — Режим доступа: http://www.nice.org.uk/guidance/ipg532 — Дата доступа: 20.07.2015.

11. Anal cancer: ESMO-ESSO-ESTRO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up / R. Glynne-Jones, P.J. Nilsson, C. Aschele [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol. — 2014. — Vol. 40, № 10. — P. 1165–1176.

12. Colorectal cancer: diagnosis and management : guidelines CG131 [Электронный ресурс]. — American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement, 2011. — Режим доступа: http://www.nice.org.uk/guidance/cg131/chapter/1-recommendations#manage-ment-of-local-disease — Дата доступа: 29.12.2014.

13. Peeters M. Therapy for early-stage сcolorectal cancer / M. Peeters, D.G. Haller // Oncology. — 1999. — Vol. 13, № 3. — P. 307–315.

14. Van de Velde C.J. EURECCA colorectal: multidisciplinary mission statement on better care for patients with colon and rectal cancer in Europe / C.J. van de Velde, C. Aristei, P.G. Boelens // Eur. J. Cancer. — 2013. — Vol. 49, № 13. — P. 2784–2790.

31

СОЧЕТАННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ МЕСТНОРАСПРОСТАРНЕННОГО РАКА

ПРЯМОЙ КИШКИ

Демченко В.Н.1, Сокур И.В.1, Сухина Е.Н.2, Свинаренко А.В.2

1 Коммунальное учреждение Херсонского областного совета «Херсонский областной онкологический диспансер»

г.Херсон, Украина 2 Государственное учреждение «Институт Медицинской радиологии им.С.П.Григорьева Национальной академии

медицинских наук Украины» г.Харьков, Украина

Резюме. Работа посвящена новой методологии лечения

местнораспространенного рака прямой кишки с использованием внутриполостной брахитерапии в качестве стартового компонента неоадъювантного химиолучевого лечения. В исследовании доказано, что разработанные новые протоколы неоадъювантного химиолучевого лечения рака прямой кишки усиливают антибластомный эффект по сравнению с традиционным химиолучевым лечением, способствуют повышению процента выполнения радикальных хирургических вмешательств (в том числе сфинктеросохраняющих), не приводят к увеличению количества ранних и поздних нежелательных эффектов облучения. Протокол с использованием брахитерапии в качестве стартового компонента комплексного лечения в суммарной очаговой дозе (СОД) 16 Гр за 4 фракции с сенсибилизацией препаратами фторпиримидинового ряда приводит к усилению повреждения опухолевых клеток, что проявляется по сравнению с традиционной дистанционной гамма-терапией в увеличении частоты случаев лучевого патоморфоза IV ст., а по сравнению с СОД 12 Гр за 3

32

фракции или с традиционной дистанционной гамма-терапией позволяет обеспечить удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты, что проявляется в уменьшении частоты локальных рецидивов и улучшении общей выживаемости.

Ключевые слова: местнораспространенный рак прямой кишки, внутриполостная гамма-терапия, неоадъювантная химиолучевая терапия, сочетанно-лучевая терапия, новые протоколы, сфинктеросохраняющие операции

ПОЄДНАНО-ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ МІСЦЕВОПОШИРЕНОГО РАКУ ПРЯМОЇ

КИШКИ

Демченко В.М.1, Сокур І.В.1, Сухіна О.М.2, Свинаренко А.В.2

1 Комунальний заклад Херсонської обласної ради «Херсонський обласний онкологічний диспансер»

м.Херсон, Україна

2 Державна Установа «Інститут медичної радіології ім.С.П.Григор’єва

Національної академії медичних наук України» м.Харків, Україна

Резюме. Робота присвячена новій методології лікування

місцевопоширеного раку прямої кишки з використанням внутрішньопорожнинної брахітерапії у якості стартового компоненту неоад’ювантного хіміопроменевого лікування. У дослідженні доказано, що розроблені нові протоколи неоад’ювантного хіміопроменевого лікування раку прямої кишки посилюють антибластомний ефект у порівнянні з традиційним хіміопроменевим лікуванням, сприяють

33

підвищенню відсотка виконання радикальних хірургічних втручань (в тому числі, сфінктерозберігальних), не призводять до збільшення кількості ранніх та пізніх небажаних ефектів опромінення. Протокол з використанням брахітерапії у якості стартового компоненту комплексної терапії у сумарній осередковій дозі (СОД) 16 Гр за 4 фракції з сенсибілізацією препаратами фторпірімідінового ряду призводить до посилення ушкодження пухлинних клітин, що проявляється у порівнянні з традиційною дистанційною гамма-терапією в підвищенні кількості випадків променевого патоморфозу IV ст., а у порівнянні з СОД 12 Гр за 3 фракції чи з традиційною дистанційною гамма-терапією дозволяє забезпечити задовільні найближчі та віддалені результати, що проявляється у зменшенні кількості випадків локальних рецидивів та покращенні загальної виживаності.

Ключові слова: місцевопоширений рак прямої кишки, внутрішньопорожнинна гамма-терапія, неоад’ювантна хіміопроменева терапія, поєднано-променева терапія, нові протоколи, сфінктерозберігальні операції.

34

COMBINED RADIOTHERAPY OF LOCALLY ADVANCED RECTAL CANCER

Demchenko V.N.1, Sokur I.V.1, Sukhina E.N.2, Svinarenko A.V.2

1 Communal Institution of Kherson Regional Council «Kherson Regional Oncological Dispensary»

Kherson, Ukraine 2 State Institution «Grigoriev Institute for medical Radiology

NAMS of Ukraine» Kharkov, Ukraine

Abstract. The paper deals with a new methodology of

treatment for the locally advanced rectal cancer with the usage of intracavitary brachytherapy as a start component for neoadjuvant chemoradiotherapy. The research proved that the developed new protocols for neoadjuvant chemoradiotherapy in rectal cancer enhance antineoplastic effect compared to the traditional chemoradiotherapy, favor the growth of the share of radical surgical procedures (including for those sphincter-preserving), cause no increase of early and late undesirable effects due to irradiation. Protocol with brachytherapy as a start component in the complex treatment in total boost dose (TBD) of 16 Gy in 4 fractions sensitizing with fluoropyrimidine class agents causes enhanced tumor cells damage that, if compared to the traditional external beam radiotherapy (EBRT), is revealed in the increased frequency of incidence of pathologic complete response, and compared to TBD 12 Gy in 3 fractions or to traditional EBRT, allows to provide satisfactory short-term and long-term outcomes, that is demonstrated decreased frequency of locoregional relapses and improvement of overall survival.

Key words: locally advanced rectal cancer, intracavitary gamma-ray therapy, neoadjuvant chemoradiotherapy, combined radiotherapy, new protocols, sphincter-preserving surgery.

35

УДК 618.15-006.6-085.849

ОКРЕМІ РАДІОБІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ІОНІЗУЮЧОГО ВИПРОМІНЮВАННЯ

ПРИ БРАХІТЕРАПІЇ ВТОРИННОГО РАКУ ВАГІНИ

Іванкова В.С.1, Дьоміна Е.А.2, Матвієвська Л.В.3, Хруленко Т.В.1, Барановська Л.М.1

1 Національний Інститут раку 2 Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології

НАН України м.Київ, Україна

3 Комунальний заклад «Житомирський обласний онкологічний диспансер

м.Житомир, Україна Вступ. Брахітерапія (БТ) є сучасним, високотехнологічним,

ефективним, органосохранним компонентом радикального променевого лікування гінекологічного раку, який дозволяє досягти хороших результатів лікування, і при цьому, мінімізувати променеві навантаження на оточуючі пухлинне вогнище нормальні тканини.

Контактна чи внутрішньопорожнинна БТ виконується із залученням радіоактивних джерел закритого типу, що характеризуються оптимальними геометричними характеристиками розподілу енергії іонізуючого випромінювання (ЕІВ) [1]. Апарати для контактної БТ мають формувати, відтворювати і забезпечувати високу точність дозових розподілів при опроміненні злоякісних новоутворень, враховуючи відповідну радіаційну безпеку медичного персоналу. Для БТ бажано, щоб джерело гамма-випромінювання відповідало таким вимогам: ЕІВ в межах 0,2-0,5 МеВ, висока питома активність, малі габарити, період напіврозпаду, що відповідає прийнятній періодичності процесу перезарядки. Джерела іонізуючого випромінювання

36

(ДІВ), які на сьогодні застосовуються, не відповідають повністю цим вимогам. Тому, при виборі радіонукліда для брахітерапевтичних апаратів допускають компроміс з урахуванням конкретних умов використання: призначення апарату, необхідна потужність дози, допустимі розміри джерела, організаційні умови перезарядки, система радіаційного захисту хворих і обслуговуючого персоналу [2].

Все більш популярними у сучасних брахітерапевтичних установках з високою потужністю дози випромінювання стають джерела 192Іридію (192Ir) з активністю 5-10 Ku не зважаючи на відносно невеликий період напіврозпаду (73,83 доби), що обумовлює необхідність частої перезарядки апарату (3-4 рази на рік). При хорошій організації технічного обслуговування вказаний недолік ні у якій мірі не може бути вирішальним. Основною перевагою 192Ir є відносно низька середня енергія його гамма-випромінювання (0,38 МеВ), завдяки чому можна різко знизити масу сховища, а головне з клінічної точки зору, запропонувати різні тіньові екрани для ефективного локального захисту життєво важливих органів і тканин. Крім того, більш висока питома активність 192Ir (450 Ku/г) дозволяє використовувати джерела менших розмірів, забезпечуючи при цьому опромінення з високою потужністю дози (>12 Гр/год.). Малий діаметр (1,1 мм) джерела 192Ir дозволяє створити тонкі аплікатори діаметром 3 мм, установка яких часто не потребує анестезіологічного засобу. Враховуючи те, що період напіврозпаду 192Ir коротше в порівнянні з 60Co у 22 рази, його можна використовувати при фракціонованому випромінюванні. 192Ir має короткий час сеансу, що дає можливість пролікувати більшу кількість пацієнтів, ніж за той же час при застосуванні, наприклад, джерел випромінювання 60Co.

Автоматизовані системи апаратів для БТ за сучасних умов дають змогу доставки аплікатора з ДІВ, що знаходиться під контролем комп’ютера, та дозволяє виконувати БТ в імпульсному режимі при низькій потужності дози (low dose rate (LDR) – 0,4 - 2 Гр/год) або при високій (high dose rate (HDR) - вище 12 Гр/год). Наявність інтервалів між імпульсами надає хворому більший

37

ступінь свободи, а медичному персоналу забезпечує більший рівень безпеки. Крім того, такий режим опромінення дозволяє вводити поправку на розпад радіоактивного ізотопу, що в свою чергу зводить до мінімуму ефекти, які можуть негативно впливати на якість протипухлинного лікування. Авторами роботи [3] показано, що використання імпульсного режиму при лікуванні раку шийки матки виявилося значно краще, ніж при режимі постійного опромінення з ДІВ. Рекомендації відносно безпечного опромінення при використанні такого режиму продовжують обговорюватися. У принципі, будь який відступ від режиму безперервного опромінення в бік з інтервалами може супроводжуватися радіобіологічними недоліками. Це пов’язане з тим, що з кожним імпульсом потужність дози виявляється вище, що залишає менше шансів для репарації радіаційно-індукованих пошкоджень. При цьому страждають здорові тканини, в яких репарація радіаційно-індукованих пошкоджень дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) триває повільно [4]. Мабуть, прийнятним компромісом можуть бути умови, коли інтервал часу між імпульсами не перевищує 1 год. (час, потрібний для ефективної репарації). Використання автоматизованих систем доставки терапевтичного джерела випромінювання HDR підвищує резистентність пухлин із-за неадекватної реоксигенації її клітин.

Необхідні подальші, більш поглиблені наукові дослідження і розробки, особливо в галузі клінічної радіобіології, незважаючи на вищевикладену фізико-дозиметричну характеристику терапевтичних джерел гамма-випромінювання 192Ir у літературних джерелах. Необхідно провести порівняння біологічних ефектів 192Ir із ефектами еталонного гамма-випромінювання 60Со, враховуючи різницю їх енергій. Найбільш коректною моделлю для виконання таких досліджень являються лімфоцити периферичної крові людини, що визнані профільними міжнародними організаціями ВООЗ, МАГАТЕ та НКДАР ООН, інформативними біодозиметрами/біоіндикаторами опромінення. Аналіз радіаційно-індукованих хромосомних перебудов в цих клітинах дозволяє не тільки визначати залежність доза-ефект, але й умови та

38

ефективність цілеспрямованої радіомодифікації, моделювати реакцію клітин в залежності від їх радіочутливості/радіорезистентності (залежність стадія клітинного циклу-ефект). Вважаємо, що цей шлях спрямований на подолання вищезазначеного так званого «радіобіологічного дефіциту» і, таким чином, на удосконалення сучасної БТ злоякісних новоутворень.

Таким чином, враховуючи те, що за останній час в Україні з’явились нові апарати для БТ із джерелом випромінювання Ir192,

виникла необхідність вивчення та удосконалення методик лікування онкологічних хворих за допомогою цього ДІВ. Пошук оптимальних моделей контактної променевої терапії (КПТ) з метою підвищення ефективності хіміопроменевої терапії (ХПТ) вторинного раку вагіни (метастатичних форм) (ВМРВ) продовжує залишатися предметом широкої дискусії.

Матеріал та методи дослідження. За останні роки, нами проведено обстеження та комплексне консервативне лікування 87 хворим ВМРВ II-ІІІ стадій, T2-3N0-1M0. Пацієнти були у віці від 28 до 72 років, середній вік становив (55,7 ± 6,1) років. З 21 (24,1 %) хворих репродуктивного віку у 12 пацієнток (13,8 %) вік не перевищував 35 років. У віці 36-55 років було 27 (31,1 %) хворих, старше 56 років –– 39 (44,8 %).

Майже у 80 % пацієнток (ІІІ стадію пухлинного процесу за даними післяопераційного патогістологічного заключення виявлено у 68 (78,2 %) хворих За морфологічною структурою у 95 % хворих діагностовано епідермоїдний рак різного ступеня диференціації, переважно низько диференційований, у 4 % - аденокарцинома, 1 % - недиференційовані форми. За характером росту у 42 (48,3 %) хворих метастатична пухлина піхви мала екзофітний характер, у 18 (20,7 %) - змішаний з вираженим екзофітним компонентом, у 27 (31,1 %) були ендофітні пухлини. Метастатичне ураження пахвинних лімфовузлів з одного боку виявлено у 21 (24,1 %) хворих, з обох – у 12 (13,8 %). Загальний стан пацієнток відповідав 1-2 балам за шкалою Performance status ECOG/WHO [5].

39

Після морфологічної ідентифікації пухлини, ретельного комплексного обстеження хворих з метою визначення меж пухлинного процесу, його особливостей, стану критичних органів, наявності/відсутності супутньої патології проводилось планування консервативного лікування ВМРВ

При визначенні тактики лікування хворих на ВМРВ ми виходили з необхідності підведення до пухлинного вогнища та зон його регіонального поширення канцероцидних доз променевої енергії з урахуванням раніше проведенного променевого лікування. Практично всі хворі, які були включені у дослідження по поважним причинам не отримували у післяопераційному періоді променеву терапію, за виключенням 3 (5,7 %) - хворих з контрольної групи. Поєднану променеву терапію (ППТ) ВМРВ локалізованого у верхній 1/3 піхви та куксі піхви проводили, як при лікуванні раку кукси шийки матки. При ХПТ хворих на ВМРВ середньої та нижньої 1/3 піхви мішень опромінювання включала вагіну на всьому її протязі, паракольпальну клітковину, регіональні лімфатичні вузли залежно від локалізації процесу. Разові, сумарні осередкові дози (РОД, СОД) та режим їх застосування визначали шляхом комп’ютерного планування з урахуванням індивідуальних параметрів пухлинного вогнища [6,7].

Були сформовані 2 досліджувані групи залежно від методу HDR БТ. У І групу увійшли 25 хворих, яким проводилася HDR БТ з використанням джерела 192Ir на установці «Gamma Med plus». ІІ досліджувану групу склали 29 пацієнток, яким проводили HDR БТ джерелом для гамма-терапії 60Со HDR на шланговому апараті «Gyne Source». Контрольну групу становили 33 пацієнтки, яким БТ була проведена джерелами 60Со середньої потужності - medium dose rate (МDR - від 2 Гр/год до 12 Гр/год) на гамма-терапевтичному апараті АГАТ-ВУ.

Сумарна вогнищева доза від поєднаної променевої терапії (ППТ) становила до 80-90 Гр на пухлинний осередок і 45 - 50 Гр на зони регіонарного метастазування, РОД від дистанційної променевої терапії (ДПТ) складала 1,8-2 Гр. БТ проводили в

40

режимі – РОД 5 Гр 2 рази на тиждень. Конформну ДПТ здійснювали на апараті Лінійний прискорювач електронів (ЛПЕ) Clinac 2100 з обов’язковою передпроменевою 3D топометричною підготовкою на комп’ютерному томографі (КТ) з функцією віртуальної симуляції за допомогою системи комп’ютерного планування Eclipce та генеруванням тривимірної моделі пацієнта. Усім пацієнтам виконували фіксування за допомогою спеціальних фіксуючих пристроїв (маски, підставки під ноги) з подальшим винесенням референтних міток на імобілізуючу маску.

ППТ хворим всіх груп (включаючи контрольну) проводили на тлі хіміосенсібілізуючих засобів (оральні фторпіримідини, препарати платини).

Результати досліджень та їх обговорення. Безпосередні результати консервативної терапії хворих на ВМРВ оцінювали за ступенем регресії первинного пухлинного вогнища та наявності/відсутністі токсичних проявів лікування. Регресію пухлини визначали, згідно з рекомендаціями ВООЗ, за динамікою клінічних показників пухлинного процесу у співставленні з даними, отриманими за допомогою сучасних засобів візуалізації (комплексне сонографічне обстеження, КТ, магніто-ядерно-резонансній томографії).

Як свідчать отримані результати, відгук на проведену антинеопластичну терапію безпосередньо після завершення повного курсу лікування (сумарний позитивний ефект) був більш вираженим у хворих досліджуваних груп. Аналіз безпосередніх результатів ефективності використання джерел 60Со або 192Ir при HDR БТ і даних динамічного спостереження протягом курсу ППТ показав, що позитивна відповідь пухлини (повна + часткова регресія) у хворих на ВМРВ після повного курсу ХПТ збільшилась на 15,8 % в І досліджуваній групі та на 12,7 % в ІІ групі в порівнянні з застосуванням 60Со МDR при БТ. Зважаючи на відстрочену дію променевої терапії (ПТ) ефективність лікування хворих аналізували за даними комплексного обстеження через 3 місяці після завершення консервативної терапії. Після трьохмісячного спостереження у динаміці ці показники склали

41

відповідно – 19,7 % і 14,5 % у досліджуваних групах в порівнянні з контрольною. Токсичні ефекти лікування за кількістю і ступенем їх проявів в досліджуваних групах хворих не відрізнялися від контрольної і не перевищували ІІ ступеня. Таким чином — позитивна відповідь пухлини зареєстрована у 68,9 % пацієнток, що входили до I-ої групи та у 63,7 % з ІІ-ої групи і в контрольній групі – 49,2 %, що на 19,7 % і 14,5 % було більше в порівнянні з контрольною групою. При спостереженні за пацієнтками упродовж 6 місяців ознак прогресування пухлинного процесу не виявлено у жодної хворої.

Токсичність лікування оцінювали за класифікацією RTOG/EORTC, 1995 [6]. З проявів загальної токсичності у переважної більшості хворих ВМРВ всіх груп протягом лікування спостерігали незначну нудоту, яка не потребувала медикаментозної корекції. Виражених нейтропеній та тромбоцитопеній не відмічено. Після завершення лікування протягом місяця стан хворих нормалізувався. Проявів пізньої загальної токсичності при обстеженні до 6 місяців після лікування не спостерігали у жодної хворої.

Були проаналізовані місцеві реакції на цитотоксичну терапію ВМРВ з боку критичних органів, до яких відносяться: пряма кишки, уретра, сечовий міхур. Відмічено, що у хворих І групи (192Ir) променеві реакції ІІ ступеня практично були відсутні. За 1 рік після лікування пізній ерозивний цистит було діагностовано у 1 хворої ІІ досліджуваної групи, яка страждала на хронічний сольовий діатез. У однієї хворої контрольної групи з хронічним проктосигмоідитом у анамнезі виявлені ознаки променевого ерозивного проктиту. Амбулаторне спостереження не виявило суттєвих розбіжностей у проявах та частоті пізніх променевих реакцій у хворих на ВМРВ основних та контрольної груп протягом 6 місяців. Не відмічено також жодного випадку токсичності ІІІ–V ступеня.

Висновки: 1. Технології високоенергетичної сучасної БТ джерелами 192Ir

і 60Со високої потужності (HDR) при ППТ хворих

42

вторинним (метастатичним) раком вагіни, дозволяють концентрувати за короткий часовий проміжок високі дози енергії іонізуючого випромінювання в обмеженому обсязі тканин, що призводить до посилення терапевтичного ефекту променевої терапії з мінімальними ризиками виникнення важких променевих реакцій або пошкоджень.

2. Клінічний ефект ППТ носить відстрочений характер. 3. Застосування радіомодифікаторів в процесі ППТ хворих

ВМРВ не призводить до токсичних ускладнень, які негативно впливають на якість життя хворих.

4. Використання 192Ir HDR і 60Со HDR дає можливість істотно поліпшити безпосередні результати лікування хворих на вторинний (метастатичний) рак піхви без збільшення проявів токсичності (загальної та місцевої), кількості і ступеня можливих ранніх і пізніх місцевих променевих ускладнень з боку критичних органів, що обумовлено високою точністю передпроменевої підготовки і коректністю планування. Література:

1. Иванкова В.С., Дёмина Э.А. Проблемы резистентности опухолей в радиационной онкологии. Киев: «Здоров’я», 2012. – 190 с.

2. Lee S.P., Leu M.Y., Smathers J.B. et al. Biologically effective dose distribution based on the linear quadratic model and its clinical relevance // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1995. – V. 33. – P. 375-385.

3. Bachtiary B., Dewitt A., Pintilie B. et al. Comparison of late toxicity between continuous low-dose-rate and pulsed-dose-rate brachytherapy in cervical uteri cancer patients // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2005. – V. 63. – P. 1077-1082.

4. Hanisch P.H., Furre T., Olsen D.R., Pettersen E.O. Radiobiological responses for two cell lines following continuous low dose-rate and pulsed dose rate brachytherapy // ActaOncol. – 2007. – V. 46. – P. 602-611.

43

5. WHO Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment // WHO. — Geneva. — 1997. — Offset publication. — 48 р.

6. Филатова Е.И. Первичный рак влагалища. Диагностика и лечебная тактика // Практ. онкология. — 2006. — Т. 7, № 4. — С. 228—235.

7. Frank S.J., Jhingran A., Levenback C. et al. Definitive radiation therapy for sqvamous cell carcinoma of the vagina // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2005. — Vol. 62 (1). — P. 138—147.

ОКРЕМІ РАДІОБІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ІОНІЗУЮЧОГО ВИПРОМІНЮВАННЯ

ПРИ БРАХІТЕРАПІЇ ВТОРИННОГО РАКУ ВАГІНИ

Іванкова В.С.1, Дьоміна Е.А.2, Матвієвська Л.В.3, Хруленко Т.В.1, Барановська Л.М.1

1 Національний Інститут раку 2 Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології

НАН України м.Київ, Україна

3 Комунальний заклад «Житомирський обласний онкологічний диспансер

м.Житомир, Україна Реферат. Пошук оптимальних моделей контактної

променевої терапії (КПТ) з метою підвищення ефективності хіміопроменевої терапії (ХПТ) вторинного раку вагіни (метастатичних форм) (ВМРВ) продовжує залишатися предметом широкої дискусії.

У Національному інституті раку, відділенні радіаційної онкології проведено комплексне консервативне лікування 87 хворим ВМРВ II-ІІІ стадій, T2-3N0-1M0 у віці від 28 до 72

44

років. Залежно від методу HDR (high dose rate - вище 12 Гр/год) брахітерапії (БТ) на тлі хіміосенсібілізуючих засобів (оральні фторпіримідини, препарати платини) були сформовані 3 групи: 2 досліджувані (25 хворих, яким проводилася HDR БТ з використанням джерела 192Ir і 29 пацієнток з джерелом 60Со HDR) та 33 пацієнтки контрольної групи, яким БТ була проведена джерелами 60Со середньої потужності - medium dose rate (МDR - від 2 Гр/год до 12 Гр/год). Сумарна вогнищева доза від поєднаної променевої терапії (ППТ) становила до 80-90 Гр на пухлинний осередок і 45 - 50 Гр на зони регіонарного метастазування. БТ проводили в режимі - 5 Гр 2 рази в тиждень.

Аналіз безпосередніх результатів ефективності використання джерел 60Со або 192Ir при HDR БТ і даних динамічного спостереження протягом 3 місяців показав, що позитивна відповідь пухлини (повна + часткова регресія) у хворих на ВМРВ досліджуваних груп після курсу ХПТ збільшилась на 19,7 % та 14,5 % в порівнянні з застосуванням 60Со МDR при БТ. Токсичні ефекти лікування за кількістю і ступенем їх проявів в досліджуваних групах хворих не відрізнялися від контрольної і не перевищували ІІ ступеня.

Таким чином, технології високоенергетичної сучасної брахітерапії джерелами 192Ir і 60Со високої потужності, дозволяють концентрувати за короткий часовий проміжок високі дози енергії іонізуючого випромінювання в обмеженому обсязі тканин з мінімальними ризиками виникнення важких променевих реакцій або пошкоджень.Клінічний ефект ППТ носить відстрочений характер. Застосування радіомодифікаторів в процесі ППТ хворих ВМРВ не призводить до токсичних ускладнень, які негативно впливають на якість життя хворих.

Ключові слова: брахітерапія, вторинний рак вагіни (метастатична форма)

45

ОТДЕЛЬНЫЕ РАДИОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ ПРИ БРАХИТЕРАПИИ ВТОРИЧНОГО РАКА

ВЛАГАЛИЩА

Иванкова В.С.1, Демина Э.А.2, Матвиевская Л.В.3, Хруленко Т.В.1, Барановская Л.М.1

1 Национальный институт рака 2 Институт экспериментальной патологии, онкологии и

радиобиологии НАН Украины г.Киев, Украина

3 Коммунальное учреждение «Житомирский областной онкологический диспансер»

г.Житомир, Украина Реферат. Поиск оптимальных моделей контактной

лучевой терапии (КЛТ) с целью повышения эффективности химиолучевой терапии (ХЛТ) вторичного рака влагалища (метастатических форм) (ВМРВ) продолжает оставаться предметом широкой дискуссии. В Национальном институте рака, отделении радиационной онкологии проведено комплексное консервативное лечение 87 больным ВМРВ II-ІІІ стадий, T2-3N0-1M0 в возрасте от 28 до 72 лет. В зависимости от метода HDR (high dose rate - выше 12 Гр/ч) брахитерапии (БТ) на фоне химиосенсибилизирующих средств (оральные фторпиримидины, препараты платины) были сформированы 3 группы: 2 исследуемые (25 больных, которым проводилась HDR БТ с использованием источника 192Ir и 29 пациенток с источником 60Со HDR) и 33 пациентки контрольной группы, которым БТ была проведена источниками 60Со средней мощности medium dose rate (МDR - от 2 Гр/ч до 12 Гр/ч). Суммарная очаговая доза от сочетанной лучевой терапии (СЛТ) составляла до 80-90 Гр на опухолевый очаг и 45 – 50 Гр на зоны регионарного

46

метастазирования. БТ проводили в режиме - 5 Гр 2 раза в неделю

Анализ непосредственных результатов эффективности использования источников 60Со или 192Ir при HDR БТ и данных динамического наблюдения в течение 3 месяцев показал, что положительный ответ опухоли (полная + частичная регрессия) у больных ВМРВ исследуемых групп после курса ХЛТ увеличился на 19,7 % и 14,5 % в сравнении с применением 60Со МDR при БТ. Токсические эффекты лечения по количеству и степени их проявлений в исследуемых группах больных не отличались от контрольной и не превышали ІІ степени.

Таким образом, технологии высокоэнергетической современной брахитерапии источниками 192Ir и 60Со высокой мощности, позволяют концентрировать за короткий временной промежуток высокие дозы энергии ионизирующего излучения в ограниченном объеме тканей с минимальными рисками возникновения тяжелых лучевых реакций или повреждений. Клинический эффект ХЛТ носит отсроченный характер. Применение радиомодификаторов в процессе СЛТ больных ВМРВ не приводит к токсическим осложнениям, которые отрицательно влияют на качество жизни больных.

Ключевые слова: брахитерапия, вторичный рак влагалища (метастатическая форма)

47

SELECTED RADIOBIOLOGICAL ASPECTS OF IONIZING RADIATION

IN BRACHYTHERAPY OF SECONDARY VAGINAL CANCER

Ivankova V.S.1, Demina E.A.2, Matvievskaya L.V.3, Khrulenko Т.V.1, Baranovskaya L.M.1

1 National Cancer Institute 2 Institute of Experimental Pathology,

Oncology and Radiobiology Kiev, Ukraine

3 Zhytomyr Regional Oncology Dispensary Zhitomir, Ukraine

Abstract. The search for optimal models of contact

radiation therapy for the purpose of increasing the effectiveness of chemoradiotherapy for secondary vaginal cancer (metastatic forms) continues to be the subject of extensive discussion.

Materials and methods. The National Cancer Institute, Department of Radiation Oncology conducted complex conservative treatment of 87 patients with metastatic cancer of the vagina II-III stages, T2-3 N0-1 M0 at the age of 28 to 72 years. Depending on the method of HDR (high dose rate - of higher than 12 Gy / h) brachytherapy, 3 groups were formed on the background of chemosensitizing agents (oral fluoropyrimidines, platinum preparations): 2 studies (25 patients who underwent HDR brachytherapy using 192Ir source and 29 patients with 60Co HDR source) and 33 patients of the control group, Which brachytherapy was carried out by 60Co sources with an average medium dose rate (MDR - from 2 Gy / h to 12 Gy / h). The total focal dose from combined radiotherapy was up to 80-90 Gy on the tumor focus and 45-50 Gy on the regions of regional metastasis. Brachytherapy was performed in the 5 Gy regimen 2 times a week.

Analysis of the direct results of the effectiveness of the use of 60Co or 192Ir sources with HDR brachytherapy and dynamic observation

48

data for 3 months showed that the positive tumor response (complete + partial regression) in patients with metastatic vaginal cancer after the course of chemoradiotherapy increased by 19,7 % and 14,5 % application of 60Со МDR at brachytherapy. Toxic effects of treatment by the number and extent of their manifestations in the study groups of patients did not differ from the control group and did not exceed the second degree.

Technologies of high-energy modern brachytherapy with high-dose rate sources of 192Ir and 60Co allow one to concentrate in a short time interval high doses of energy of ionizing radiation in a limited volume of tissues with minimal risks of severe radiation reactions or damage. The clinical effect of chemoradiotherapy is delayed. The use of radio modifiers in the process of combined radiotherapy in patients with metastatic vaginal cancer does not lead to toxic complications that adversely affect the quality of life of patients.

Key words: brachytherapy, secondary vaginal cancer (metastatic form).

УДК 618.19-006.6-08 + 614.2

ОБЛАСНИЙ МАМОЛОГІЧНИЙ ЦЕНТР ЯК ЗАСІБ ОПТИМІЗАЦІЇ ОНКОЛОГІЧНОЇ

ДОПОМОГИ ПАЦІЄНТАМ ЗІ ЗЛОЯКІСНИМИ НОВОУТВОРЕННЯМИ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

Балашова О.І., Коваленко В.В., Ніколаєнко Н.С., Приходько С.А.

Комунальний заклад «Клінічний онкологічний диспансер» Дніпропетровської обласної ради

м.Дніпро, Україна Рак молочної залози (РМЗ) – одне з найпоширеніших

онкологічних захворювань в Україні і посідає в ній 1 місце. Його абсолютна частка в онкологічній захворюваності жіночого

49

населення склала 20,3% за даними Національного канцер-реєстру України за 2015 рік. Незважаючи на великі успіхи в лікуванні РМЗ за останні 20 років найбільшого успіху в лікуванні можна досягти при лікуванні пацієнтів з 1-2 стадією хвороби. Залишається серйозною проблемою занедбаність хвороби при первинному зверненні.

КЗ «КОД «ДОР» є обласною установою, що надає повний комплекс заходів онкологічної допомоги, має багатопрофільний онкохірургічний, радіологічний та хіміотерапевтичний стаціонари, денний стаціонар хіміотерапії, потужну діагностичну базу, включаючи 2 СРКТ.

З березня 1997 року на базі комунального закладу «Клінічний онкологічний диспансер «Дніпропетровської обласної ради» в межах Національної програми по боротьбі з раком молочної залози було створено обласний мамологічний центр. Обласний мамологічний центр (ОМЦ) – спеціалізоване поліклінічне відділення, напрямками роботи якого є надання консультативної, діагностичної та лікувальної, реабілітаційно-відновлювальної допомоги населенню зі злоякісною та проліферативною доброякісною патологією грудних залоз. Також здійснюється диспансерне спостереження за пацієнтами з РМЗ після закінчення лікувальних блоків, проводиться видача препаратів гормонотерапії. ОМЦ обладнаний апаратами УЗД, цифровим мамографом, блоком малоінвазивних методів, кабінетом ЛФК, перев’язувальним кабінетом, кабінетом психотерапевта, кабінетом онкогінеколога, кабінетами онкологів.

Постійно проводиться робота із районними онкологами районів області, сімейними лікарями щодо уніфікації маршруту пацієнтів з патологією молочних залоз до ОМЦ. Результати цієї роботи можна оцінити за наступними показниками:

Основною частиною роботи ОМЦ є консультативна допомога: за останні 5 років спостерігається стійке збільшення кількості відвідувань з 32758 в 2012 році до 68755 в 2016 році, з них відвідувань мамологічних (онкологічних) кабінетів – 23487 в 2012 році до 52585 в 2016 році.

50

Іншою важливою частиною роботи є діагностична: в 2012 році на базі ОМЦ виявлено 320 вперше встановлених випадків РМЗ з 1380 загалом по області (23,2% від загальної кількості); в 2016 ці показники склали 682 та 1315 відповідно (51,9% від загальної кількості). Для ефективного планування подальшого лікування пацієнтів є морфологічна верифікація пухлини – в 2016 році гістологічна верифікація патологічного процесу проведена в 95,2% випадків (92,3% - середній показник по Україні). Загалом в ОМЦ в 2016 році виконано 1917 пункційних біопсії та 954 трепан-біопсії, при показниках 2131 та 1147 відповідно в 2015 році. Зменшення кількості маніпуляцій пояснюється більш ретельним відбором пацієнтів для їх проведення. Майже в 100% гістологічних підтверджень проводилось також імуногістохімічне дослідження гістологічного матеріалу, що дозволяло встановити біологічний профіль пухлинних процесів та індивідуалізувати лікування. За наявності показань виконується видалення доброякісних новоутворень за допомогою мамотому.

Також на базі ОМЦ діє госпітальна онкокомісія (консиліум), що виробляє тактику ведення пацієнтів на всіх етапах лікування. В 2016 році консиліум здійснив прийом 1532 пацієнтів.

За 2016 рік здійснено 3803 госпіталізації пацієнтів ОМЦ. Видано 2134 курси гормонального лікування.

Окремо слід зупинитись на роботі онкогінекологічного кабінету ОМЦ. Нерідкими є випадки одночасного виявлення онкологічної патології молочної залози та передракової або злоякісної патології геніталій. Це дозволяє проводити комбіноване симультантне оперативне лікування пацієнтів. Якщо в 2012 році кількість відвідувань гінеколога склала 2216, то в 2016 році було 8823 відвідування, з них виявлено первинних злоякісних новоутворень геніталій 89 та 210 відповідно.

Для інтенсифікації роботи стаціонару та більш раціонального використовування хірургічного ліжка в ОМЦ здійснює роботу перев’язувальний кабінет. В 2016 році виконано 1487 перев’язок 349 пацієнткам.

51

Важливою частиною роботи ОМЦ є реабілітаційно-відновлювальна допомога. Лікар-психотерапевт в 2016 році проконсультував 4085 пацієнтів (3897 в 2015 році), проведено 55 групових занять (34 в 2015 році). Інструктором ЛФК проведено 4971 заняття в 2016 році (4946 в 2015 році). Заняття з інструктором ЛФК починаються на 3-4 добу післяопераційного періоду, що зменшує ризик післяопераційних контрактур, прискорює відновлення функції кінцівки та є профілактикою лімфостазу. Інший вид реабілітаційної допомоги – видача протезів, компресійних рукавів та білизни. Так в 2016 році видано протезів грудної залози 1668, компресійних рукавів – 842, білизни – 4773 (загалом 1869 пацієнтів).

На базі ОМЦ створена та функціонує волонтерська організація «Журавушка», що складається з пацієнток, що перенесли лікування з приводу РМЗ. Організація проводить активну громадську роботу, має тісні стосунки з подібними організаціями по Україні та досвід міжнародного співробітництва.

Фахівці ОМЦ приймають участь у санітарно-просвітницькій діяльності серед населення області – за 2016 рік здійснено більше 10 виступів на радіо та ТБ.

Висновки: За час своєї роботи існування ОМЦ суттєво покращило

загальний рівень допомоги пацієнтам з патологією молочних залоз, дозволило частково централізувати та уніфікувати її. Покращився рівень діагностування РМЗ, що дозволило більш чітко та індивідуалізовано планувати лікування. Велика увага в ОМЦ приділяється реабілітаційно-відновлювальним заходам, що дозволяє пацієнтам швидше адаптуватися до нового фізичного та функціонального стану організму після лікування, зменшити рівень їх інвалідізації. Також, слід відмітити, що організація всього комплексу діагностичної, реабілітаційної та диспансерної допомоги в одному відділенні робить цю допомогу більш досяжною та зручною, зрозумілою для пацієнтів, що яскраво можна оцінити за показниками.

52

УДК 616.24-006.6-073-089

РОЛЬ ШЕЙНОЙ МЕДИАСТИНОСКОПИИ В ВЫБОРЕ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО

Верещако Р.И.1, Пискорский А.А.1,2, Сухин И.А.1,2, Петров А.К.2, Давыденко А.В.1

¹ Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца

² Киевская клиническая больница №3 на железнодорожном транспорте

г.Киев, Украина Цель Гистологическое, иммуногистохимическое

исследование увеличенных медиастинальных лимфоузлов, выявленных на КТ ОГП, определение лечебной тактики.

Материалы и методы. В клинике кафедры онкологии НМУ имени А.А. Богомольца в 2015-2017гг. выполнено 95 шейных медиастиноскопий. Возраст пациентов колебался от 19 до 79 лет (средний – 53 г.). Мужчин и женщин было 59 и 36 соответственно. Показанием для медиастиноскопии было увеличение средостенных лимфоузлов, выявленное при компьютерной томографии органов грудной полости. У 4 пациенток (с ранее пролеченным раком молочной железы) при выполнении ПЭТ КТ было выявлено повышенное накопление радиофармпрепарата в отдельных группах медиастинальных лимфоузлов. Частота бравшихся для исследования лимфоузлов была следующей: 2R – 40 пациентов (42,1%), 2L – 4 пациента (4,21%), 4R – 78 пациентов (82,1%), 4L – 39 пациентов (41%), 7 – 70 пациентов (73,7%), 10R – 5 пациентов (5,3%), 10L – 4 пациента (4,2%). Частота различных комбинаций исследовавшихся групп узлов была представлена следующим образом: 2R, 4R, 7 – 20%; 4R, 4L, 7 – 23,16%; 4L, 7 – 10,52%; 2R, 4R – 7,43%; 4R, 4L – 7,36%; 4R, 7 – 7,36%; 4R – 2,1%; 10L, 4L, 7 – 2,1%; 2R, 7 – 2,1%; 2R, 2L, 4R, 4L – 4,21%; 2L, 4L, 10L, 4R – 2,1%; 7 – 2,1%; 2R, 4R, 10L, 7 – 2,1%; 2R, 4R, 4L, 7 –

53

7,36%. Разнообразие комбинаций обусловлено тем, что исследовались прежде всего увеличенные лимфатические узлы. В среднем биопсии подвергалось 2,44 группы узлов. Из 95 пациентов у 65 (68,4%) была онкологическая патология: рак почки – 2 пациента, рак щитовидной железы – 1, меланома – 1, рак желудка – 1, рак тела матки – 2, рак молочной железы – 4, колоректальный рак – 2, лимфома – 9, рак легкого – 43. Медистинальная лимфаденопатия не связанная с онкологией была у 30 (31,6%) больных: саркоидоз (7), неспецифический лимфаденит (5), синусный гистиоцитоз, антракоз (13), туберкулез (4), болезнь Кастельмана (1). Следует отметить, что из 4 пациенток с пролеченным ранее раком молочной железы, у которых было выявлено на ПЭТ КТ повышенное накопление радиофармпрепарата в медиастинальных лимфоузлах, только у 2 подтверждено метастатическое поражение этих узлов.

Самая большая группа (43 пациента) была представлена раком легкого. В этой группе у 23 больных диагноз был верифицирован и шейная медиастиноскопия проводилась с целью определения статуса N. 20 пациентам исследование лимфоузлов средостения позволило верифицировать диагноз рак легкого и определить статус N. По данным КТ ОГП у пациентов с раком легкого увеличение лимфоузлов средостения от 10 до 14,9 мм было у 18 (41,9%) и более 15 мм – у 25 (58,1%). Наличие метастазов рака легкого в узлах средостения было выявлено у 36 (83,7%) больных. В 7 (16,3%) наблюдениях медиастинальная лимфаденопатия (по данным КТ) не была обусловлена метастазированием. Гистологическое распределение после выполнения шейной медиастиноскопии было следующим: плоскоклеточный рак – 15 (35%) наблюдений, аденокарцинома – 13 (30%), мелкоклеточный рак – 15 (35%).

Хирургическре лечение после шейной медиастиноскопии выполнено 12 (27,9%) пациентам. Из них 3 больным проведено два курса НПХТ (2 случая – множественные N2 и 1 случай – N3) и после этого выполнена резекция легкого, в 9 случаях результаты шейной медиастиноскопии позволили выполнить

54

радикальную операцию без применения НПХТ (N2 не подтверждено – 7, единичные N2 – 2). У 28 пациентов основным лечением явилась ПХТ (причины: мелкоклеточный рак, N3, M1). Три пациента отказались от лечения.

Выводы Таким образом, шейная медиастиноскопия позволила:

1 – точно установить причину увеличения средостенных лимфатических узлов, как с онкологической патологией, так и с неспецифическими и специфическими изменениями в ткани узлов;

2 – у больных раком легкого верифицировать диагноз в 46,5% случаев и уточнить N статус в 95,3% исследований. Вследствие этого пациентам с медиастинальной лимфаденопатией определена обоснованная лечебная тактика.

УДК 616.65-006.6 + 616.718.19-006.6]-085.849

ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ РАСШИРЕННОЙ ПРОГРАММЫ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ

ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВТОРИЧНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОСТЕЙ ТАЗА ПРИ РАКЕ

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заволока А.В., Коротынская Л.В., Павлов В.В., Павлова О.В., Рябченко Н.И., Морозова А.Д., Янович Н.М.

Коммунальное учреждение «Одесский областной онкологический диспансер»

г.Одесса, Украина Актуальность. Рак предстательной железы (РПЖ) одна из

наиболее распространенных патологий, которая занимает 3 место в структуре заболеваемости раком среди мужчин по данным бюллетеня Национального канцер-реестра, 2017 год.

55

Стоит отметить, что при метастатической форме данного заболевания чаще встречается вторичное поражение костей скелета.

По данным Национального института рака (НИР), уровень выявления больных с опухолью простаты при профилактических осмотрах низкий и составляет 25,7%.

Цель. Изучить целесообразность расширения программы и возможностей паллиативной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) у больных с вторичными изменениями в костях таза при генерализованном РПЖ (ГРПЖ).

Материалы и методы. В исследование было включено 60 больных РПЖ (Т1-4 N0-1 M1b) с преимущественным поражением костей таза, нижне-поясничного, крестцового отделов позвоночника, верхней трети бедренных костей в возрасте 42 – 76 лет, которые проходили лечение в КУ »ОООД» на базе отделения дистанционной лучевой терапии и близкофокусной рентгенотерапии в 2016 -2017 г.г.

Все больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты, которые получали

дистанционную лучевую терапию (ДЛТ) с последовательным сокращением объемов облучения (от облучения всего таза на первом этапе до последовательного сокращения объема облучения на втором этапе до локального) в режиме динамического фракционирования на фоне гормонотерапии.

Вторую группу составили больные, получающие паллиативную ДЛТ на кости таза в комбинации с гормонотерапией.

Основная и контрольная группы не отличались между собой степенью распространенности процесса и гистологической структурой опухоли.

Использовалась следующая методика: на первом этапе проводилось крупнопольное сегментарное облучение таза (облучение сегмента тела с включением всех костей таза) до суммарной очаговой дозы (СОД) 20 Гр. На втором этапе (через две недели) объёмы облучения последовательно уменьшались до

56

локорегионарного с доведением СОД на регионарные лимфоузлы и простату средним фракционированием до 44-46 Гр с учетом первого этапа. При поражении крестцового отдела позвоночника, крестцово – подвздошных сочленений, лонных и седалищных костей, или регионарных лимфоузлов, СОД локорегионарно доводилась до 50 Гр. На третьем этапе объём сокращался до локального с доведением СОД на предстательную железу до 72Гр с учетом предыдущих этапов в режиме ротации.

Анализ результатов показал эффективность использования данной программы при генерализованном РПЖ у 92 % больных. Положительный эффект был получен в виде уменьшения или исчезновения болей в костях, следствием чего явилось значительное снижение потребности больных (вплоть до полной отмены) в анальгетических препаратах.

Планируется изучение отдаленных результатов по истечении необходимых сроков.

Выводы. Паллиативная ДЛТ с сегментарным облучением таза существенно улучшает качество жизни больных.

УДК 618.146-006.6-085

МОЖЛИВІСТЬ ПРОГНОЗУВАННЯ І МОНІТОРИНГУ ЕФЕКТИВНОСТІ

ХІМІОРАДІОТЕРАПІЇ КАРЦИНОМ ШИЙКИ МАТКИ НА СУБКЛІТИННОМУ РІВНІ

Іванкова В.С., Нестеренко Т.М., Барановська Л.М., Хруленко Т.В., Іванкова І.М., Магдич І.П.

Інститут онкології АМН України м.Київ, Україна

Вступ. Прогноз раку шийки матки (РШМ) залежить від

клініко-морфологічних особливостей пухлини, стану хворої та обраної тактики лікування. Місцево поширені злоякісні

57

новоутворення шийки матки одного морфологічного типу, розміру і локалізації по-різному реагують на цитотоксичні впливи, що проявляється відповідним ступенем регресії. Інтенсивність циторедуктивних процесів у пухлині внаслідок дії іонізуючого випромінювання та/або під впливом цитостатичної терапії зумовлюється її індивідуальною радіочутливістю і агресивним потенціалом. Визначення цих параметрів є важливим для вибору оптимальної технології терапевтичного променевого впливу.

Об’єктивними морфологічними ознаками агресивності пухлини та її здатності реагувати на цитотоксичні впливи є показники проліферативної активності пухлинних клонів. Численні дослідження свідчать про те, що незбалансований вміст ДНК у пухлинних клітинах і ступінь їх плоїдності характеризують проліферативну активність та агресивний потенціал пухлини. Анеуплоїдія та збільшення фракції S-фазних клітин (> 14 %) у пухлинах є свідченням їх агресивності, відносної радіорезистентності і асоціюється з негативним прогнозом захворювання. Ідентифікація цих показників — додатковий аргумент на користь застосування променевої терапії (ПТ) у поєднанні з радіомоделюючими засобами, зокрема, — відповідними цитостатичними препаратами.

Динаміка статусу ДНК пухлинних клонів у процесі консервативної терапії хворих на місцево поширений РШМ (МПРШМ) може бути використана як об’єктивний критерій лікувального патоморфозу. Зниження проліферативного потенціалу пухлин та зникнення анеуплоідії внаслідок ПТ є характерними ознаками вираженого терапевтичного ефекту, що статистично значимо зменшує ризик виникнення локального рецидиву. Поява анеуплоїдних клітин протягом місяця після завершення лікування асоціюється з прогресуванням захворювання. Реакцію пухлини на цитостатичні впливи у процесі лікування можна прогнозувати за допомогою апоптотичного індексу.

58

Мета дослідження – визначення чутливості пухлини до цитостатичних впливів під час проведення хіміопроменевої терапії (ХПТ) хворих на МП РШМ, можливість прогнозування та моніторингу ефективності лікування на субклітинному рівні.

Матеріали і методи. Протягом багатьох років у відділенні радіаційної онкології Національного інституту раку розробляються методи ХПТ хворих МП РШМ. Один із основних методів – це поєднання променевої терапії з цитотоксичними препаратами у радіомодифікуючих дозах. Пацієнткам перед лікуванням, після I етапу і в кінці курсу ХПТ проводили комплексне обстеження, включаючи визначення індексу ДНК методом лазерної ДНК-проточної цитофлуорометрії за матеріалами біопсій шийки матки. Проводилось дослідження можливості моніторингу ефективності лікування на субклітинному рівні. Було проведено лікування і аналіз отриманих клінічних та інструментальних моніторингових даних у 149 хворих МР РШМ (з них 35 - контрольної групи).

Ефективність ХПТ оцінювали за ступенем і темпами регресії первинного пухлинного вогнища, згідно з критеріями RECIST, динамікою показників ДНК-статусу клітин шийки матки. Токсичність лікування оцінювали за класифікацією RTOG / EORTC, 1995. Моніторинг регресії пухлини здійснювали за критеріями, рекомендованими ВООЗ, тобто співставленням клінічних даних з інформацією, отриманою за допомогою сучасних засобів візуалізації (комплексне УЗД, МРТ, КТ) та морфологічними показниками.

Позитивну динаміку пухлинного процесу у відповідь на цитотоксичну терапію оцінювали за зменшенням розмірів шийки матки, відновленням чіткості та рівності її контурів, включаючи цервікальний канал, нормалізацією ехоструктури. Досліджували можливість моніторингу ефективності лікування на субклітинному рівні.

59

Результати та обговорення. Згідно даних дослідження було отримано збільшення ступеня і прискорення темпів регресії пухлинних утворень у хворих МР РШМ основних груп, яким ПТ проводили на тлі хіміорадіомодифіціруючих препаратів. Темпи регресії пухлин визначали співставленням динаміки клінічних показників з інформацією, отриманою за допомогою засобів візуалізації. При необхідності проводили відповідну корекцію лікувальних заходів. Позитивна відповідь пухлин у хворих МР РШМ після повного курсу ХПТ збільшилась на 19-20% в порівнянні зі стандартним методом. Аналіз безпосередніх результатів ХПТ показав, що динаміка ДНК-статусу пухлинних клонів корелює з клінічними даними у відповідь на цитотостатичну терапію МП РШМ. Токсичні ефекти лікування за кількістю і ступенем вираженості у досліджуваних групах хворих не відрізнялися від контрольної і не перевищували ІІ ступеня.

Одержані під час дослідження дані агресивності і динаміки ДНК-статусу пухлини у комплексі з іншими клініко-морфологічними характеристиками злоякісного процесу переконливо демонструють доцільність визначення агресивного потенціалу пухлинних клітин при раку шийки матки.

Висновок. Визначення агресивності пухлини методом лазерної ДНК-проточної цитофлуорометрії у хворих на рак шийки матки при використанні різних хіміорадіомодифікаторів на фоні ПТ дає можливість одержати суттєву інформацію про стан клітинного циклу, що необхідно для своєчасної корекції і індивідуалізації лікувального процесу, а також для моніторингу на субклітинному рівні.

60

УДК 616.311-006.6-089.844

ЗАМІЩЕННЯ ДЕФЕКТІВ ДНА ПОРОЖНИНИ РОТА ШКІРНО-М’ЯЗОВИМ КЛАПТЕМ

ПЛАТИЗМИ

Кравець О.В., Процик В.С., Хлинін О.В. Національний Інститут раку

м.Київ, Україна Вступ. За останні десятиріччя досягнуто значного прогресу

в реконструктивній хірургії голови та шиї. Для пластичного заміщення дефектів дна порожнини рота застосовують реґіонарні (шкірно-жировий носо-губний, субментальний, шкірно-м’язовий кивального м’яза, дельтопекторальний) та вільні (променевий передпліччя, передньо-латеральний стегна) клапті. Роль шкірно-м’язового клаптя платизми для заміщення дефектів порожнини рота дотепер є не визначеною.

Мета дослідження. Вивчення можливостей використання шкірно-м’язового клаптя платизми при заміщенні невеликих та середніх дефектів дна порожнини рота.

Матеріал та методи. У дослідження включені 23 пацієнти на рак слизової дна порожнини рота, що знаходились на лікуванні у відділенні пухлин голови та шиї Національного інституту раку та Черкаському обласному онкологічному диспансері у період з 2014-2017 рр., чоловіків було 22 (95,6%), жінок – 1(4,4%). Вік пацієнтів коливався від 41 до 73 років. Плоскоклітинний рак різного ступеня диференціювання діагностовано у 23 (100%) хворих. За розповсюдженням процесу: II стадію (T2N0M0) діагностовано у 9 (39,1%), III (T2N1M0 ,T3N0-1M0) – у 11(47,8%), IV (T2-3N2M0) – у 3 (13,1%) пацієнтів.

Усі хворі на першому етапі отримали хірургічне лікування. Резекція дна порожнини рота виконана у 7 (30,4%), дна порожнини рота з крайовою резекцією нижньої щелепи – у 12

61

(52,2%), дна порожнини рота та язика – у 4 (17,4%) пацієнтів. Пластичне заміщення дефекту дна порожнини рота проводилось одномоментно з видаленням первинної пухлини.

Вивчали післяопераційні ускладнення, функціональний статус, ускладнення у донорській ділянці. Оцінка функції проводилась за шкалою функціонування для хворих на рак голови та шиї PSS-HN (Performance Status Scale for Head and Neck Cancer Patients).

Реультати. Пластичне усунення дефектів дна порожнини рота у 13 (56,5%) хворих виконано вертикальним, у 10 (43,5%) – горизонтальним шкірно-м’язовим клаптем підшкірного м’яза шиї. Перев’язка лицевої артерії та вени проведена у 9 (39,1%) випадках. Розмір дефектів дна порожнини рота складав від 3,5х2,5см до 5,5х3 см. Повний некроз клаптя відмічено у 1 (4,4 %), частковий – у 2 (8,7%), втрата епідермісу – у 2 (8,7 %) хворих. У пацієнта з повним некрозом клаптя проведено повторне оперативне втручання. Завершеність первинної пластики склала 95,6%. Гематом, інфекційних ускладнень, слинних нориць та розходження країв післяопераційної рани не відзначали. Харчування через рот було відновлено у середньому на 12 добу після хірургічного втручання. Ускладнень у донорській ділянці не спостерігали.

Оцінку функції проводили за шкалою функціонування для хворих на рак голови та шиї PSS-HN. Оцінювались повноцінність дієти, харчування на людях, зрозумілість мови. Аналіз показників проводили через 4 місяці після оперативного лікування. Показник повноцінність дієти склав 83,9%, харчування на людях – 92,1%, зрозумілість мови – 94,6%.

Висновок. Застосування шкірно-м’язового клаптя платизми є простою та ефективною методикою заміщення невеликих та середніх дефектів дна порожнини рота, що дозволяє досягти високих показників приживлення та функціональної реабілітації.

62

УДК 618.19-006.6-07 + 612.6.052

КОРОТКА ІЗОФОРМА ІНТЕРСЕКТИНУ 2 (ITSN2-S) ЯК ПОТЕНЦІЙНИЙ МАРКЕР

ЗЛОЯКІСНОСТІ ПУХЛИН ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ

Кропивко С.В.1, Циба Л.О.1, Сивак Л.А.2, Лялькін С.А.2, Тарасенко Т.Є.2, Губарєва Г.О.2,

Грабовий О.М.2, Риндич А.В.1 1 Інститут молекулярної біології і генетики НАН України

2 Національний інститут раку м.Київ, Україна

Злоякісні новоутворення грудної залози є найбільш

розповсюдженим онкологічним захворюванням у жінок. Згідно з даними проекту GLOBOCAN Міжнародного центру досліджень ракових захворювань, за п’ять років (з 2008 до 2012 р.) у світі було виявлено 6,25 млн. (36 % усіх пухлин у жінок) нових випадків цього захворювання.

Незважаючи на багаторічні дослідження та значний досвід у лікуванні цього виду раку, однією з основних проблем у діагностиці та лікуванні раку грудної залози (РГЗ) є його висока клінічна і генетична гетерогенність. На сьогодні, з урахуванням особливостей експресії маркерних генів, з клінічної та терапевтичної точки зору цю групу захворювань поділяють на 4 основних типи, основним критерієм поділу на які є експресія рецепторів естрогену (ER), прогестерону (PR) та форми рецептора епідермального фактора росту HER2/neu: люмінальний А, люмінальний Б, HER2-збагачений та тричі негативний. У таблиці 1 наведено дані по класифікації РГЗ на типи і підтипи залежно від експресії певних молекулярних маркерів, які були відкриті впродовж останніх років [Tang, 2016; Pourteimoor, 2016; Leidy, 2014; Lam 2014; Eroles, 2012; Dai, 2016; Fusco, 2016]. На цій класифікації базується визначення ступеня злоякісності пухлин та

63

вибір стратегії подальшого лікування пацієнтів. Як видно з таблиці 1, навіть у межах одного типу також існує певна гетерогенність пухлин, які мають певний ступінь злоякісності і чутливість до певного лікування. Для прикладу, тричі негативний тип за останніми дослідженнями має щонайменше вісім підтипів, серед яких три з поганим прогнозом, три – з проміжним та два – із гарним [Leidy, 2014; Dai, 2016]. Так само пухлини люмінального Б типу поділяють на два підтипи: люмінальний Б HER2/neu+ та люмінальний Б HER2/neu –, які мають свої особливості при виборі подальшого лікування.

Кожен з підтипів, окрім трьох-чотирьох основних маркерів, характеризується набором специфічних маркерів, які більш індивідуально характеризують окремі пухлини та допомагають краще охарактеризувати пухлину для персоніфікованого вибору подальшої стратегії лікування пацієнтів. Водночас ці дані є узагальненням даних, отриманих від великої кількості пацієнтів. На практиці ледь не кожна окрема пухлина має специфічну експресію зазначених у таблиці 1 маркерів. У зв’язку з цим набуває актуальності ідея персоналізованого лікування у кожному окремому випадку з урахуванням характеристики, отриманої сумою специфічних маркерів, які вона експресує. Визначення таких маркерів триває і досі, оскільки близько 15% випадків РГЗ є летальними, у т.ч. через неправильно обрану стратегію лікування.

Значного прогресу досягнуто протягом останніх років завдяки розвитку технологій з профілювання експресії генів. Було виявлено десятки нових маркерних генів для характеристики пухлин грудної залози. Так, в експериментах з аналізу експресії генів за допомогою мікрочипів було встановлено, що гени ITSN2, CXCL9 та GNAI2 є одними з небагатьох, рівень експресії яких суттєво відрізняється в зразках пухлин РГЗ пацієнтів, у яких виникали рецидиви хвороби, та у пацієнтів, які залишалися здоровими після видалення пухлини та проведення хіміотерапії з використанням схеми ЦМФ (циклофосфамід, метотрексат та фторурацил).

64

65

Високий рівень експресії ITSN2, CXCL9 та GNAI2 корелював з відсутністю в пацієнтів віддалених метастазів протягом тривалого періоду. Крім того, було встановлено, що співвідношення експресії лише двох генів - CXCL9/ITSN2 може бути незалежним прогностичним фактором для передбачення відсутності рецидивів хвороби [1]. Крім РГЗ, ITSN2 також міняє свою експресію при захворювання на рак мозку [2].

У цій роботі ми вирішили перевірити експресію ITSN2, ізоформи якого потенційно можуть слугувати прогностичними маркерами злоякісності РГЗ. ITSN2 є адапторним/скафолдним білком, задіяним у багатьох клітинних функціях, серед яких клатринопосередкований ендоцитоз, реорганізація актинового цитоскелета, передача клітинних сигналів та ін. У тканинах експресується дві основні ізформи ITSN2 – коротка (ITSN2-S) та довга (ITSN2-L), які відрізняються наявністю трьох додаткових доменів у ITSN2-L. Нещодавно було показано взаємодію ITSN2 з маркерним білком інвадоподій WIP, який є маркером деяких пухлин, та його локалізацію в цих структурах [3]. Інвадоподії – структури інвазивності ракових клітин, які відповідають за їх рухливість та метастазування [4].

У наших експриментах ми розділили 57 зразків проаналізованих пухлин на три групи. Перша група складалась із 31 зразка і включала пухлини з гарним/проміжним прогнозом, що мали рецепторний статус ЕR (+) PR (+) HER2/neu (–) або люмінальний А та люмінальний Б HER2/neu (–) типи. Друга група містила зразки з тричі негативним статусом (ER (–) PR (–) HER2/neu–) пухлин та налічувала 11 зразків. Ця група найбільш гетерогенна, проте більшість пухлин з таким діагнозом мають поганий прогноз виживаності. Третя група об’єднувала пухлини люмінального Б HER2/neu (+) (8 зразків) та HER2/neu-збагаченого (7 зразків) типів, рецепторний статус яких відповідно був ЕR (–/+) PR (–/+) HER2/neu (+). Такі пухлини мали поганий прогноз виживаності, їх кількість складала 15 зразків.

66

Загальний вміст мРНК ITSN2-L та ITSN2-S в зразках пухлин з рецепторноим статусом ЕR (–/+) PR (–/+) HER2/neu (+) був достовірно нижчий (р=0,043), ніж у пухлинах з тричі негативним статусом рецепторів, і склав 1,17 - 5,11 ум.од. (медіана 2,16 ум. од.) проти 1,62 -7,7 ум. од (медіана 2,89 ум. од.). У порівнянні з пухлинами пацієнтів із сприятливим прогнозом ЕR(+) PR(+) HER2/neu(–): 0,97 - 7,39 ум. од. (медіана 3,69 ум. од.) він також був нижчий (рис. 1 А; табл. 2). При аналізі вмісту мРНК ITSN2-L та ITSN2-S окремо, отримані дані були аналогічні, достовірну різницю (р=0,016) результатів так само вдалося отримати лише між групою пухлин з тричі негативним статусом рецепторів та групою, яка об’єднувала HER2/neu-позитивні пухлини (рис. 1 Б, В, табл. 2). Обидві групи мають переважно сприятливий прогоноз подальшого перебігу захворювання. Співвідношення короткої та довгої ізоформ ITSN2 у досліджуваних групах суттєво не змінювалось (рис. 1 Г).

Окрім цього, нами було проведено порівняння експресії мРНК ізоформ ITSN2 при поділі пацієнток на групи за віком: до і понад 55 років та за наявності чи відсутності метастазів у лімфовузлах, що також є критерієм агресивності пухлин. Проте залежності експресії мРНК ізоформ ITSN2 від віку пацієнток та від наявності метастазів у лімфовузлах не виявлено.

Рис. 1. Відносний вміст мРНК ITSN2-S та ITSN2-L у зразках пухлин

грудної залози. 1 – ER (+) PR (+) HER2/neu (–); 2 – ER (–) PR (–) HER2/neu (–); 3 – ER (–/+) PR (–/+) HER2/neu (+); A – вміст ITSN2-S та

ITSN2-L разом; Б – вміст ITSN2-S; В – вміст ITSN2-L; Г – співвідношення ITSN2-S/ITSN2-L; * – р < 0, 05.

67

Таблиця 2. Рівень експресії мРНК ізоформ ITSN2, отриманий за допомогою ЗТ-ПЛР.

Група Рецепторний статус пухлини Рівень експресії (умовні одиниці)

Загальний рівень експресії мРНК ізоформ ITSN2 1 ER(+) PR(+) HER2/neu(–) 0,97 - 7,39 (медіана 3,69) 2 ER(–) PR(–) HER2/neu(–) 1,62 - 7,7 (медіана 2,89) 3 ER(–/+) PR(–/+) HER2/neu(+) 1,17 - 5,11 (медіана 2,16)

Рівень експресії мРНК короткої форми ITSN2 (ITSN2-S) 1 ER(+) PR(+) HER2/neu(–) 0,26 - 3,58 (медіана 1,41) 2 ER(–) PR(–) HER2/neu(–) 0,57 - 5,17 (медіана 2,21) 3 ER(–/+) PR(–/+) HER2/neu(+) 0,38 - 2,0 (медіана 0,69)

Рівень експресії мРНК довгої форми ITSN2 (ITSN2-L) 1 ER(+) PR(+) HER2/neu(–) 0,7 - 3,8 (медіана 1,94) 2 ER(–) PR(–) HER2/neu(–) 0,45 - 4,59 (медіана 1,71) 3 ER(–/+) PR(–/+) HER2/neu(+) 0,78 - 3,11 (медіана 1,47)

З отриманих результатів можна зробити висновок, що

достовірної відмінності за рівнем експресії мРНК довгої ізоформи ITSN2-L у досліджуваних зразках РГЗ не виявлено. Водночас, різниця в експресії мРНК короткої ізоформи ITSN2-S у зразках РГЗ в пацієнтів із ER (–/+) PR (–/+) HER2/neu (+) статусом пухлин виявилась достовірно нижчою, ніж у зразках з тричі негативним та ER(+) PR(+) HER2/neu(–) статусом пухлин.

Таким чином, підвищений вміст короткої ізоформи ITSN2 у зразках РГЗ у пацієнтів зі сприятливим прогнозом може розглядатись як додатковий прогностичний фактор сприятливого перебігу захворювання.

Література: 1. Specht K., Harbeck N., Smida J., et al. (2008) Expression

profiling identifies genes that predict recurrence of breast cancer after adjuvant CMF-based chemotherapy. Breast Cancer Res Treat, – 118: 45–56.

2. Seifert M., Ampofo C., Mehraein Y., et al. (2007) Expression analysis of human intersectin 2 gene (ITSN2) minor splice

68

variants showing differential expression in normal human brain . Oncol. Rep, – 5: 1207–1211.

3. Staub E., Groene J., Heinze M., et al. (2009) An expression module of WIPF1-coexpressed genes identifies patients with favorable prognosis in three tumor types. J. Mol. Med., 87: 633–644.

4. Courtneidge S.A. (2012) Cell migration and invasion in human disease: the Tks adaptor proteins. Biochem. Soc. Trans, 40: 129–132.

УДК 616.24-006.6-036.22

АНАЛІЗ ЗАГАЛЬНОЇ ВИЖИВАНОСТІ ХВОРИХ НА РАК ЛЕГЕНІ У ВІННИЦЬКОМУ

РЕГІОНІ

Лисенко С.А., Костюк О.Г., Притуляк С.М., Стрижалковський О.В., Ткач А.А., Луценко О.А., Гавриловська А.О.

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Комунальний заклад «Вінницький обласний клінічний онкологічний диспансер»

м.Вінниця, Україна Вступ. У структурі онкологічної захворюваності населення

України рак легені стабільно займає перші місця. Показники 5-річної виживаності при раку легені у світі виглядають досить погано: навіть у країнах із найвищим стандартом охорони здоров’я вони складають усього 15%, а при середньому розвитку медицини ця цифра ледь сягає 5-7%.

Мета: розрахувати та порівняти виживаність хворих на рак легені залежно від різних показників: статі, локалізації, клініко-анатомічної форми, стадії пухлинного процесу, гістологічного

69

варіанту та виду протипухлинного лікування. А також визначити метод лікування раку легені, який є найбільш ефективним, що підтверджується найвищими показниками виживаності.

Матеріали та методи. Для дослідження включено 1052 хворих на рак легені, які знаходились на обстеженні та лікуванні в торакальній клініці Вінницького обласного клінічного онкологічного диспансеру впродовж 6 років (з 2009 по 2014 роки).

Загальну виживаність хворих аналізували за методом Каплана-Мейера. Для порівняння кривих виживаності хворих та оцінки впливу на них різних змінних (загальноклінічних факторів, методів лікування) використовували логранговий критерій із р<0,01.

Серед всіх хворих було 872 (83%) чоловіків та 179 (17%) жінок.

По клініко-анатомічним формам раку легені виявлено такий розподіл: більшість хворих мали центральну форму 582 (55,3%), периферичну 446 (42,4%) і лише 24 (2,3%) хворих мали атипову форму раку легені (переважно медіастинальна форма).

Розподіл хворих на рак легені за стадіями: I стадія - 226 (21,5%), II стадія - 129 (12,3%), IIIА стадія - 240 (22,8%), IIIВ стадія - 243 (22,9%) та IV стадія - 214 (20,5%)

Аналіз гістологічних форм всіх хворих на рак легені показав, що плоскоклітинний рак зустрічався у 508 (48,2%) хворих, аденокарцинома – у 281 (26,7%), залозисто-плоскоклітинний рак – у 49 (4,7%). Дрібноклітинний рак легені діагностовано у 203 (19,3%) пацієнтів, крупноклітинний рак – у 11 (1,1%) хворих.

За методами протипухлинного лікування відмічався такий розподіл. Перша велика група – це хворі на рак легені, у яких основним методом було радикальне хірургічне лікування - 418 хворих (39,7%). Серед всіх пацієнтів даної групи спостерігалось: хірургічне (самостійне) лікування – 195 (46,5%) пацієнтів, комбіноване: хірургічне + променева терапія – 92 (22%) хворих та хірургічне + поліхіміотерапія – 80 (19,3%) хворих, комплексне: хірургічне + хіміопроменева терапія – 51 (12,2%) пацієнт.

70

Друга велика група хворих, які отримали спеціальне консервативне протипухлинне лікування - 406 (38,6%). Серед цієї когорти спостерігались такі варіанти лікування: променева терапія (самостійна) – 70 (17,2%) хворих, поліхіміотерапія (самостійна) – 243 (59,9%) хворих, комбінована хіміопроменева терапія – 93 (22,9%) пацієнтів.

В окрему групу виділені хворі, які не отримали ніякого спеціального протипухлинного лікування – 228 (21,7%) хворих. Сюди були включені пацієнти, які свідомо відмовились від протипухлинного лікування та ті хворі, у яких виявлено задавнену стадію пухлинного процесу та протипокази до основних методів спеціального лікування.

Результати. Загальна виживаність хворих на рак легені склала: однорічна – 45,4±1,9%, трирічна – 23,3±1,7 %, п’ятирічна – 16,4±1,8%.

При порівнянні виживаності хворих на рак легені з розподілом за статтю та за стороною ураження різниця між дослідними групами була статистично недостовірною (р>0,1).

Виживаність у хворих з периферичним раком легені була найвищою, потім слідувала виживаність у хворих з центральним раком легені, і найнижчою - у хворих з атиповими формами раку легені.

При оцінці виживаності хворих на рак легені в залежності від стадії підтверджується відомий факт: із збільшенням стадії виживаність різко падає. 5-річна виживаність при I стадії найвища – 38%, при II стадії зменшується до 23%, при IIIА ще менше 16,5%, при IIIВ стадії – 4,5%. А 3-річна виживаність при IV стадії складає лише 8%.

При вивченні результатів дослідження за таким показником, як гістологічна форма пухлини, помітно, що найвища виживаність спостерігається при аденокарциномі легені, а найнижча – при дрібноклітинному ракові легені.

При порівнянні віддалених результатів лікування раку легені в залежності від методів лікування спостерігаються такі дані. Найвищі показники 5-річної виживаності характерні для

71

методів, де домінуючим було радикальне хірургічне лікування: комплексне лікування (хірургічне + хіміопроменева терапія) - 42%, самостійне хірургічне - 36%, хірургічне + променева терапія - 33% та хірургічне + поліхіміотерапія - 20%.

Гірші віддалені результати при використанні консервативного протипухлинного лікування. Так, при застосуванні самостійної променевої терапії у хворих на рак легені показник 3-річної виживаності складав 21%, при використанні самостійної поліхіміотерапії - 15 % та комбінованої хіміопроменевої терапії лише 14%.

Найнижчі показники загальної виживаності та найгірші віддалені результати (3-річна виживаність близько 5%) були у хворих на рак легені, які не отримували ніякого протипухлинного лікування.

Наведені дані також підтверджуються, якщо порівняти виживаність оперованих хворих, тих, які лікувались консервативно, та нелікованих взагалі. Так, у оперованих хворих на рак легені були найвищі показники загальної 3-річної виживаності (близько 58%), в 2 рази нижчі показники (близько 24 %) у хворих, які отримували консервативне хіміопроменеве лікування. І найгірші показники виживаності (близько 5%) були у хворих на рак легені, які не отримували протипухлинної терапії.

Висновки: 1. Загальна п’ятирічна виживаність хворих на рак легені у

Вінницькому регіоні без оцінки впливу будь-яких факторів склала 16,4±1,8%.

2. Суттєвий вплив на виживаність хворих з раком легені мають клініко-анатомічна форма, стадія пухлини та гістологічний варіант.

3. Найкращі показники 5-річної загальної виживаності хворих на рак легені спостерігаються після проведеного хірургічного лікування, що на сьогодні є основним та найбільш високоефективним у порівнянні з іншими методами в лікуванні даної патології.

72

УДК 616.24-006.6-089

ПЕРЕВАГИ СУЧАСНИХ МЕТОДІВ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ЛЕГЕНЕВИХ

МЕТАСТАЗІВ У ПОРІВНЯННІ З ТРАДИЦІЙНИМИ МЕТОДАМИ

Лисенко С.А., Притуляк С.М., Луцкер О.О., Тацюк Я.В., Матяш В.Р., Лисенко Н.М., Олексюк О.В.

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова,

Комунальний заклад «Вінницький обласний клінічний онкологічний диспансер»

м.Вінниця, Україна Вступ. У практиці торакальних хірургів метастатичні

ураження легень зустрічаються з частотою від 1,6 до 55,4 % в залежності від локалізації і гістологічної структури первинної пухлини. За літературними даними у 50 - 81,8 % випадків поширення метастазів в легені відбувається лімфогематогенним шляхом, рідше - гематогенним (9,4 - 30,2 %) і лімфогенним (4,3 - 23,5%) шляхами. У залежності від локалізації первинної пухлини метастатичне ураження легень найчастіше виникає при ракові грудної залози, шлунка, стравоходу, сечового міхура, печінки, меланомі, пухлинах нирки. В більшості хворих легеневі метастази виявляються у перші 2-3 роки після радикального лікування первинної пухлини, у чверті хворих метастази розвиваютьсь у більш пізні терміни – від 3 до 5 років і більше.

Низька п’ятирічна виживаність після видалення легеневих метастазів посередництвом традиційної торакотомії у хворих з різною локалізацією первинної пухлини (12,5 - 30,7 %), зумовила появу нових ефективніших методів хірургічного лікування таких метастазів. До них належать відеоасистовані оперативні втручання. Все більш

73

широке використання відеоторакоскопічної техніки за останні роки призвело до розробки нових міні-інвазивних методів хірургічного лікування даної патології. Як відомо, відеоасистовані резекції легень поєднують в собі переваги як відеоторакоскопії (невеликий розріз), так і традиційної торакотомії (хороша візуалізація, використання звичайних інструментів). Такі операції на сьогоднішній день є достатньо складними, вони вимагають спеціальної підготовки по розділу традиційної грудної хірургії, що поєднується з освоєнням ендохірургічних оперативно-технічних прийомів. Таким чином сучасні методи лікування легеневих метастазів (торакоскопічні та відеоасистовані резекції легені) завдяки своїм численним перевагам стрімко впроваджуються в клінічну практику і значно покращують п’ятирічну виживаність хворих (до 49,4 %).

Мета: визначити основні переваги новітніх методів хірургічного лікування легеневих метастазів та провести порівняльну характеристику сучасних методів та класичної торакотомії за клінічною ефективністю та практичністю використання.

Матеріали та методи. Для дослідження використано матеріали про оперативні втручання проведені в торакальній клініці Вінницького обласного клінічного онкологічного диспансеру за 2016 рік. Також проведено огляд друкованих та електронних публікацій та аналіз наукових праць по даній тематиці.

Результати. За 2016 рік у торакальному відділенні Вінницького обласного онкологічного диспансеру було проведено 148 оперативних втручань з приводу ураження злоякісним процесом легень, плеври та органів середостіння. Найбільша частка операцій була виконана при первинних пухлинах легені (58 %), на другому місці – оперативне лікування з приводу легеневих метастазів (21 %).

На сьогодні у лікуванні онкологічної патології в торакальній хірургії найбільш поширеним методом є

74

видалення за допомогою звичайної торакотомії (84%), відеоасистовані оперативні втручання у Вінницькому обласному онкологічному диспансері почали проводитись з 2016 року і їх частка вже складала 16 %.

При використанні класичної торакотомії найчастіше виконувалися лобектомії та пульмонектомії, а при відеоасистованих операціях - лобектомії та атипові резекції, так як проведення відеоасистованих пульмонектомій та білобектомій є технічно складним при масивних онкологічних ураженнях легеневої тканини, що пояснюється особливостями доступу, методикою проведення та об’ємом оперативного втручання. Відеоторакоскопічні операції найчастіше проводились при пухлинах легені (дана група включала доброякісні новоутворення, центральний і периферичний рак) та їх метастатичному ураженні.

Торакотомія завжди проводилась лише з лікувальною метою, на противагу чому відеоасистовані оперативні втручання було проведено як з лікувальною, так і з діагностичною метою. А частка діагностичних операцій переважала у загальній кількості проведених відеоасистованих втручань і складала 67 %. З діагностичною метою не було проведено жодної торакотомії, на противагу цьому всі відеоторакоскопічні біопсії поряд із взяттям матеріалу на гістологічне та імуногістохімічне дослідження супроводжувались проведенням дренування плевральної порожнини, що пояснювалося переважанням у значної частини пацієнтів уражень плеври з подальшим розвитком плевриту. В післяопераційному періоді таким хворим проводились сеанси гіпертермічної перфузійної інтраплевральної хіміотерапії з лікувальною метою.

Співвідношення відеоасистованих оперативних втручань і звичайних торакотомій в хірургічному лікуванні легеневих метастазів по даних нашої клініки у 2016 році складало 0,54, тоді як при лікуванні інших патологій воно дорівнювало 0,34 і менше, що свідчить про більш широке

75

використання відеоасистованих резекцій в даному сегменті лікування легеневих метастазів.

Вік пацієнта не є провідним критерієм, що впливає на вибір методики оперативного втручання, однак аналіз статистичних даних показав, що відеоасистовані операції було проведено більш молодим пацієнтам порівняно з віковою категорією пацієнтів, яким була проведена класична торакотомія.

Відеоасистовані втручання частіше було проведено представникам жіночої статі, що пояснюється меншою травматизацією під час операції та кращими косметичними характеристиками післяопераційного рубця.

Також спостерігаючи за хворими після проведених операцій та на основі аналізу медичних карт стаціонарних хворих виявлено, що відеоасистовані резекції легеневих метастазів, на відміну від їх видалення за допомогою традиційної торакотомії характеризуються значно нижчою кількістю післяопераційних ускладнень, летальністю, меншою тривалістю больового синдрому у післяопераційному періоді та відсутністю необхідності або коротким терміном застосування наркотичних анальгетиків. У першої групи хворих також відбулося скорочення післяопераційного ліжко-дня, що має значний економічний ефект та впливає на створення позитивного психологічного настрою у хворого та його родичів. Наведені переваги характерні і для відеоторакоскопічних біопсій. При цьому використання міні-торакотомії дозволяє виконати оперативне втручання в повному обсязі, на відміну від відеоторакоскопічних операцій, коли на екрані не завжди чітко видно кордони патологічного процесу.

Висновки: 1. На даний момент застосування звичайної торакотомії

в хірургічному лікуванні онкоторакальної патології є більш поширеним методом, проте відеоасистовані втручання, незважаючи на новизну, доволі активно впроваджуються в

76

практику торакальних хірургів, і при лікуванні легеневих метастазів зокрема.

2. Співвідношення відеоасистованих операцій і звичайних торакотомій в хірургічному лікуванні легеневих метастазів значно більше ніж при лікуванні інших злоякісних процесів грудної порожнини, що свідчить про більш широке використання відеоасистованих резекцій в лікуванні даних метастазів.

3. Застосування відеоасистованих оперативних втручань в хірургічному лікуванні легеневих метастазів дозволяє покращити безпосередні результати лікування, уникнути можливих післяопераційних ускладнень та наслідків.

УДК 618.19-006.6 + 616-008.9]-085

ЗАСТОСУВАННЯ МЕТФОРМІНУ В НЕОАД’ЮВАНТНОМУ РЕЖИМІ

У ХВОРИХ НА РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ

Любота Р.В.1, Чешук В.Є.1, Верещако Р.І.1, Зотов О.С.1, Анікусько М.Ф.2, Любота І.І.2

1 Національний медичний університет імені О.О.Богомольця 2 Київський міський клінічний онкологічний центр

м.Київ, Україна

Вступ: рак молочної залози (РМЗ) є одним із

найпоширеніших онкологічних захворювань в Україні. За даними Національного канцер-реєстру України захворюваність на рак молочної залози у 2012 році склала 67,1 випадків на 100 тис. жіночого населення. У 2005 році Міжнародна федерація діабету (IDF) назвала метаболічний синдром (МС) однією з головних проблем сучасної медицини, оскільки він збільшує загальну смертність

77

населення, а поширеність його досягла масштабів пандемії. У ряді досліджень доведено вплив МС на канцерогенез РМЗ. Підвищення ефективності протипухлинної терапії у хворих з цукровим діабетом 2 типу (ЦД 2), які приймають бігуаніди в порівнянні з пацієнтами, які застосовують інші гіпоглікемічні засоби, стало передумовою для вивчення протипухлинних механізмів дії метформіну.

Мета роботи: вивчення впливу метформіну на ефективність неоад'ювантної системної протипухлинної терапії (НСПТ) РМЗ у хворих з МС.

Методи дослідження: у дослідження включено 72 пацієнтки віком 31–77 років, середній вік (58 ± 1) з РМЗ ІІ–ІІІ стадії, які проходили лікування в клініці кафедри онкології НМУ ім. О.О. Богомольця на базі КМКОЦ з 2010 по 2014 р. Всім хворим поряд з дослідженнями, які регламентовані стандартами діагностики РМЗ, проводили дослідження спрямовані на виявлення МС згідно з критеріями IDF (2005 р.). З метою корекції МС частині хворих призначали метформін тричі на добу, виключення склали хворі, які на момент постановки діагнозу РМЗ отримували метформін з приводу ЦД 2. Ефективність передопераційної системної терапії оцінювали згідно з критеріями RECIST, за Miller та Payne (2003) і за динамікою мітотичного індексу пухлини (Кі-67).

Результати: у результаті проведеного дослідження всіх хворих (n=72) на РМЗ, залежно від призначення метформіну при проведенні НСПТ, розділили на 2 групи: контрольну і дослідну. У контрольну групу включили 36 пацієнток з МС та РМЗ, які не приймали метформін під час НСПТ, а в дослідну - 36 хворих на РМЗ з МС, які отримували метформін одночасно з НСПТ. У хворих з дослідної групи достовірно частіше спостерігалася повна клінічна регресія пухлини в порівнянні з хворими з контрольної групи 27,5% проти 6% відповідно, а клінічно значущий ефект терапії (ЧР+ПР) досягнуто у 77,5 % пацієнток, що приймали метформін проти

78

25% у контрольній групі. У 53,0 % хворих, які не приймали метформін, спостерігали стабілізацію процесу, а у 22,0 % з контрольної та у 5,5 % хворих з основної групи виявлено прогресування захворювання на фоні індуктивної цитостатичної терапії. Статистично значущими вважали відмінності за ІІ та V ступеня лікувального (морфологічного) патоморфозу у хворих. У контрольній групі морфологічний патоморфоз ІІ ступеня виявлено в 55,0 % хворих проти 29,0 % – в основній, а повна морфологічна регресія пухлини достовірно частіше виявлена у пацієнток, які приймали метформін, – 26,5 проти 6,0 %. Відмінності в динаміці Кі-67 внаслідок проведеного неоад'ювантного лікування РМЗ між групами хворих статистично не достовірні. У контрольній групі кількість виконаних органозберігаючих операцій більш ніж у 2 рази менша, ніж в основній – 23,5 проти 50 % відповідно, а мастектомії достовірно частіше виконували у хворих, які не приймали метформін (76,5 %). порівняно з пацієнками з основної групи (38,0 %).

Висновки: за отриманими даними призначення метформіну хворим РМЗ з МС під час проведення НСПТ призводить до підвищення ефективності останньої, а саме:

1. Збільшенню кількості випадків клінічно повної регресії пухлини на 21,5 % і часткової регресії на 31%;

2. Підвищенню числа клінічно значущих відповідей (ЧР+ПР) на НСПТ на 52,5% у хворих, які приймали метформін;

3. Зростання кількості випадків повної морфологічної регресії пухлини(V ступінь) на 20,5%;

4. Збільшенню частоти виконання функціонально виправданих органозберігаючих операцій на 26,5 % порівняно з контрольною групою.

79

УДК 616.351-006.6-089

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ,

ОСЛОЖНЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Пилюгин Д.А.1, Авдосьев Ю.В.1,2

1 Харьковская медицинская академия последипломного образования

2 Государственное учреждение «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т.Зайцева НАМН Украины»

г.Харьков, Украина Введение. Рак прямой кишки занимает значимое место во

всем мире в структуре онкологической патологии. В Украине абсолютные показатели составляют 21,2 случая на 100 тысяч населения в год. Основная часть таких больных – пациенты пожилого возраста, со сниженными функциональными резервами организма и сопутствующей патологией. Острые кишечные кровотечения встречаются в среднем у 20,5 на 100 000 населения и составляют около 20% всех ургентных госпитализаций в хирургические стационары. Среди прочих причин, кровотечения из опухолей толстой и прямой кишки имеют достаточно высокий удельный вес – до 20 %.

В современных источниках проблеме кровотечения при опухолях прямой кишки уделено недостаточно внимания, и в большинстве случаев она рассматривается в общем контексте кишечных кровотечений. Отдельно ведутся немногочисленные работы по изучению эффективности локального воздействия цитостатиков на опухоли различных локализаций, в том числе и рака прямой кишки. Чаще всего эндоваскулярный доступ применяют при неоперабельных опухолях прямой кишки и для разрешения кишечной непроходимости.

На сегодняшний день все еще остаются не до конца определенными оптимальные лечебно-диагностические подходы

80

и алгоритмы помощи пациентам с кровотечением из опухолей прямой кишки.

Материалы и методы. Предлагаемый алгоритм лечения пациентов с раком прямой кишки учитывает такие параметры как исходная предполагаемая операбельность, наличие риска нецелевой эмболизации и степень интенсивности острого кишечного кровотечения. Пациенты при госпитализации были разделены на три условные когорты: операбельные, условно-операбельные и неоперабельные пациенты.

Компьютерная томография проводилась у пациентов при наличии такой возможности для оценки распространенности опухоли и планирования расширенных операций.

Главный этап алгоритма – эндоваскулярные вмешательство, которое производилось в рентгеноперационной с использованием комбинированной анестезии без интубационного наркоза. После пункции правой или левой бедренной артерии и установки интродюсера 5F выполнялась ангиографическая визуализация сосудов прямой кишки. Источником кровотечения во всех случаях являлась опухоль прямой кишки II-IV стадии. При ангиографическом исследовании устанавливались характеристики кровоснабжения области прямой кишки: наличие вокруг опухоли обширной питающей сети, рассыпной тип ветвления сосудов прямой кишки или аномальное отсутствие достаточно крупных ветвей, коллатерали с маткой, мочевым пузырем или другими органами, рефлюкс контраста или быстрое его поступление в полость кишки вынуждает избегать применения микроэмболов для эмболизации прямокишечных артерий.

Различные исходные параметры требуют дифференцированного применения рентгенэндоваскулярной окклюзии, внутриартериальной гемостатической терапии, внутриартериальной химиотерапии с учетом ее возможностей химической абляции эндотелия, а также феномена катетер-индуцированного ангиоспазма.

81

Наличие I-II степени кровотечения с риском нецелевого сброса микроэмболов позволяет применять более простые методы: катетер-индуцированный ангиоспазм (КИА), внутриартериальную гемостатическую терапию (ВАГТ), внутриартериальную химиотерапию (ВАХТ), поскольку менее интенсивные кровотечения свидетельствуют о меньшей площади дефекта сосудистой стенки. Таким образом, применение неэмболизирующего гемостатического вмешательства может быть достаточным для достижения относительно стабильного гемостаза.

В случае же рецидива кровотечения, разумным выбором является проведение повторной интервенционной процедуры с использованием рентгенэндоваскулярной окклюзии более проксимального регионарного сосуда спиралью Гиантурко. Интенсивное кровотечение при наличии риска нецелевого сброса требует быстрого и надежного гемостатического эффекта. Этого можно достичь, применяя спирали Гиантурко для обеспечения постоянной рентгенэндоваскулярной окклюзии (РЭО).

Наличие кровотечения III–IV степени при отсутствии риска нецелевой эмболизации позволяет использовать внутриартериальную химиоэмболизацию (ВАХЭ). Применение ВАХЭ допустимо у всех трех когорт пациентов. Метод позволяет обеспечить не только стабильный гемостаз, но и воздействовать на первичную опухоль и регионарные пути метастазирования с точки зрения цитостатического эффекта.

Общие преимущества у пациентов, которые подлежат в дальнейшем оперативному вмешательству, заключаются в снижении интраоперационного риска, имеющегося у пациентов, оперированных с нестабильной гемодинамикой, восполненной гиповолемии и должной подготовки кишечника к полостной операции. Использование более радикальных эндоваскулярных методов позволяет в 90-100 % случаев избежать рецидива кровотечения в период до оперативного вмешательства.

82

Наибольшую выгоду получают пациенты с наличием местно-распространенного процесса. Уменьшение размеров первичной опухоли вследствие локального высокодозового цитостатического воздействия позволяет обеспечить более высокие шансы на проведение R0-резекции.

Использование химиоэмболизации у пациентов, подлежащих радикальной операции в предоперационный период, помимо гемостатических, преследует цель снижения риска локального рецидива и диссеминации клеток во время оперативного вмешательства.

Разработанный алгоритм был использован в лечении 61 пациента, госпитализированных по поводу острого кровотечения из первичной опухоли прямой кишки или с наличием локального рецидива. Женщин – 25 (41 %), мужчин – 36 (59%). По возрастным категориям: 41-50 лет – 4 пациента, 51-60 – 16 пациентов, 61-70 – 18 пациентов, старше 71 года – 23 пациента. Признанных операбельными было 35 человек (57,37%), условно-операбельными (после подготовки им было проведено оперативное вмешательство) – 13 человек (21,31%), неоперабельных – 13 человек (21,31%).

Гистологически все представленные опухоли были аденокарциномами: G1 – 26(42,62%), G2 – 28 (45,90%), G3 – 7 (11,47%).

Во время диагностической ангиографии, каждый пациент, в зависимости от ангиографической картины был определен в одну из двух подгрупп: с наличием и без наличия риска нецелевой эмболизации.

В зависимости от степени кровотечения (по А.И. Воробьеву и соавт., 2002), а также наличия риска нецелевой эмболизации, определялся метод вмешательства. У пациентов без риска – применялась процедура ВАХЭ.

В качестве цитостатика у всех пациентов был выбран препарат из группы алкилирующих средств – оксалиплатин в стандартной дозе 85 мг/м2. Препарат используется для лечения

83

пациентов с колоректальным раком в первой и второй линии терапии, а также обладает приемлемым профилем токсичности.

В качестве эмболизирующего агента чаще всего использовали эмболы из PVA, микросферы “Contour” (Boston Scientific, USA) диаметром 250-350 µm.

Как известно, опухоли обладают патологическим строением собственной сосудистой сети. Введение смеси эмболов и цитостатика приводит к задержке значительного количества препарата в ткани опухоли. Таким образом, количество препарата, попавшего в системный кровоток, значительно снижается. Его количества и скорость поступления в системный кровоток не достигают необходимых расчетных концентраций, поэтому пациент впоследствии должен получать также системную химиотерапию согласно стандартам.

Для проведения РЭО выбиралась спираль соответствующих размеров. Мы использовали спирали Gianturco производства фирмы COOK (США). Она представляет собой стальную проволоку 0,35 дюйма в диаметре, закрученную в спираль и покрытую волокнами дакрона. Каждая спираль имеет определенный диаметр и количество витков. До использования она находится в специальном контейнере в развернутом виде. Путем проталкивания обычным проводником спираль доставляется по катетеру на необходимый уровень. При выведении из катетера проволока закручивается в спираль, образуя витки, и фиксируется в просвете сосуда. Процедура установки спирали производится под контролем рентген-телевизионного изображения. Через 2–5 минут после установки спирали выполнялась контрольная артериография.

Для условно-операбельных пациентов предусмотрен вариант применения ВАХЭ на случай невозможности проведения оперативного вмешательства после проведения гемостаза и стабилизации состояния: внутриартериальная химиотерапия. Однако среди пролеченных пациентов таковых не было.

84

Неоперабельные пациенты с наличием риска сброса, после достижения гемостаза путем рентгенэндоваскулярной окклюзии могут быть подвергнуты повторной оценке для определения возможности проведения ВАХЭ.

Неоперабельные пациенты после проведения ВАХЭ с инициально гемостатической целью могут быть подвергнуты повторным эмболизациям для достижения максимального цитотоксического эффекта.

Рецидивы кровотечения связаны с наличием малозначимых дополнительных ветвей кровоснабжения, которые начинают играть связующую роль при искусственной окклюзии основных питающих сосудов. Также развитию рецидивов способствуют наличие коагулопатии, деструкция новых участков опухоли за счет острой постэмболизационнной ишемии, механическое воздействие на опухоль диагностической аппаратуры.

Всего на первом гемостатическом этапе у данных пациентов было проведено 34 процедуры внутриартериальной химиоэмболизации, 17 процедур рентгенэндоваскулярной окклюзии, 10 процедур внутриартериальной химиотерапии/внутриартериальной гемостатической терапии/катетер-индуцированного ангиоспазма

Результаты и их обсуждение. Внутриартериальный доступ по Сельдингеру – стандартный и безопасный метод для проведения эндоваскулярных вмешательств на органах малого таза. В современных работах есть данные о применении внутриартериального введения цитостатиков у обследованных и стабильных пациентов с раком прямой кишки. Однако при наличии острого кровотечения зачастую нет времени для проведения полного комплекса обследований. В то же время, при использовании метода эндоваскулярного гемостаза, госпитализированные пациенты могут быть подвергнуты вмешательству в первый час с момента поступления в стационар, что сокращает объем кровопотери и позволяет провести предоперационную подготовку.

85

Все пациенты в предоперационном периоде получали посиндромную, инфузионную и заместительную терапию компонентами крови, в зависимости от исходного состояния и степени кровопотери. Для снижения риска септических осложнений проводилась соответствующая очистка кишечника. Это позволило проводить оперативные вмешательства у соответствующей группы больных в относительно сжатые сроки. Средняя продолжительность госпитализации составила 18±6,6 дней. Среднее время от момента поступления до оперативного вмешательства составляло 106,06±58,21 часов.

При применении данного подхода у 59 (96,72%) пациентов удалось остановить кровотечения, у 2 (3,27%) пациентов в связи с неудачей было принято решение о проведении раннего оперативного вмешательства. Умеренной интенсивности повторные кровотечения отмечались в предоперационном периоде у 4 (6,55%) пациентов.

Среди нежелательных явлений отмечались у 24 (39,34%) пациентов – постэмболизационный синдром (тошнота, рвота, боль в животе, повышение температуры), которые купировались применением нестероидных противовоспалительных средств, аллергические реакции у 3 (4,91%) пациентов, выраженные гематомы в области постановки сосудистого доступа у 2 (3,28%) пациентов. Признаков угнетения костного мозга, связанных с применением оксалиплатина не было отмечено.

Ни у одного пациента не было отмечено признаков нецелевой эмболизации, а также серьезных нежелательных явлений, угрожающих жизни.

Выводы. Таким образом, на основании полученных данных эндоваскулярные методы гемостаза являются малотравматичными и высокоэффективными и могут применяться в комплексном лечении пациентов со злокачественными опухолями прямой кишки, осложненные острым кровотечением в просвет ЖКТ.

86

УДК 618.14-006.6-089(4ХЕС)

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ В ХЕРСОНСКОМ ОБЛАСТНОМ

ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ

Пуляев А.И., Моргунов А.А., Скочко С.Н. Коммунальное учреждение Херсонского областного совета

«Херсонский областной онкологический диспансер» г.Херсон, Украина

Введение. Проблема рака тела матки является

первоочередной в современной онкогинекологии, что обусловлено неуклонным ростом этой патологии. Рак тела матки занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин и 8-е место в структуре смертности от злокачественных новообразований.

Цель: провести анализ заболеваемости раком тела матки, методов лечения, выбор оптимальной тактики лечения больных по данной нозологии.

Материалы и методы: По данным Херсонского канцер-регистра за 2012-2016 годы впервые на учет взято 2057 онкогинекологических больных, из них по поводу рака тела матки 894 больных (43.5%).

В 2012 году было зарегистрировано 175 первичных больных, а в 2016 году 193 больных. Как видим, заболеваемость раком эндометрия в Херсонской области за последние 5 лет выросла на 10%.

По стадиям больные распределились так: I – 584 больных, II - 104 больных, III - 70 больных, IV - 72 больные, не стадированы 64 больных.

По возрасту больные распределились так: 20-29 лет – 3 больных, 30-39 лет – 18 больных, 40-49 лет – 103 больных,

87

50-59 лет – 263 больных, 60-69 лет – 292 больных, 70-79 лет – 178 больных, 80-89 лет – 37 больных;

Наибольшее количество больных зарегистрировано в возрасте от 50 до 80 лет, особенно значительное увеличение от 50 до 59 лет.

Из 894 впервые зарегистрированных больных, 783 больных охвачены специализированным лечением, остальные отказались от лечения или имели противопоказания. Оперативное лечение проводилось у 628 больных, из них простая экстирпация матки выполнена у 450 больных, у 153 выполнена расширенная экстирпация матки, экстирпация матки по Вертгейму выполнена 23 больным, надвлагалищная ампутация матки выполнена 2-м больным.

Результаты: в целом лечение больных раком тела матки в условиях Херсонского областного диспансера имеет следующую структуру:

- оперативное лечение проведено 215 больным (27.5%) - оперативное лечение в сочетании с лучевой терапией

проведено 337 больным (43%) - оперативное лечение в сочетании с химиолучевой

терапией - 111 больным (14%) - химиолучевая терапия проведена 29 больным (3.7%) - химиотерапия проведена 12 больным (1.5%) Лечение было противопоказано 35 больным (3.9%), и 44

больных (4.9%) не получили лечение по другим причинам. Метастазы обнаружены у 51 больной (6.1%). Рецидив

заболевания выявлен у 73 больных (9.3%). Из пролеченных 783 больных, на данный момент живы 659 больных (84.2%). От рака тела матки умерло 166 больных (21,2%), в стационаре из прооперированных умерло 2 больных (0.3%).

Выводы: 1. Заболеваемость раком тела матки в последние годы

увеличивается, в том числе и по Херсонской области. 2. В лечении больных раком тела матки преобладает

оперативное лечение в сочетании с лучевой и

88

химиотерапией. Оперативное лечение проведено у 80.2% больных, комбинированное лечение проводилось у 44.8% больных.

3. Объем операции зависит от локализации и распространенности опухоли в эндометрии, глубины инвазии и степени дифференцирования. По данным нашего анализа преобладает простая экстирпация матки, что обусловлено вышеуказанными критериями выбора объема оперативного вмешательства.

4. При распространенных формах рака тела матки необходимо удалять подвздошные лимфоузлы клетчатки, но учитывая, что большинство больных пожилого или старческого возраста и имеют тяжелую сопутствующую экстрагенитальную патологию, а лучевая терапия при глубокой инвазии мало эффективна, операцией выбора является простая экстирпация матки.

УДК 618.16-006.6-08(4ХЕС)

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ПО ДАННЫМ ХЕРСОНСКОГО ОБЛАСТНОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

Пуляев А.И., Салтышева В.М., Скочко С.Н., Могила Н.В. Коммунальное учреждение Херсонского областного совета

«Херсонский областной онкологический диспансер» г.Херсон, Украина

Актуальность: Частота рака вульвы среди всех

онкогинекологических больных по данным ряда авторов составляет от 3 до 5%.

89

Цель: анализ результатов лечения рака наружных половых органов различными методами согласно стадиям заболевания в Херсонском областном онкологическом диспансере.

Материалы и методы: за 2012-2016 годы в Херсонском областном онкологическом диспансере впервые взято на учет 2057 онкогинекологических больных, из них с карциномой вульвы 74 больных (3.6%). С I стадией зарегистрировано 19 больных, со II - 24 больных, с III - 23 больных, с IV - 7 больных. Запущенных случаев - 30.

Поражение больших и малых половых губ выявлено у 20 больных, поражение области клитора и окружающих тканей у 16 больных. Распространение опухоли за пределы больших половых губ было у 7 больных, у 4-х из них опухоль образовалась в области задней спайки с вовлечением промежности. У 3-х больных диагностирована меланома вульвы.

Из 74 впервые взятых на учет: пролечено – 62 больных, 6 больных отказались от лечения, двум больным ввиду распространенности опухоли и тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологии было отказано в специализированном лечении.

При начальной стадии Т1 - 14 человек (опухоль менее 2 см с неглубокой инвазией), 9-ти из них проводилось иссечение опухоли, остальным 5-ти больным выполнена экстирпация вульвы. Расширенная экстирпация вульвы с двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией выполнена у 27 больных с последующей химиолучевой терапией. Химиолучевое лечение проведено у 12 больных, предоперационная лучевая терапия у 15 больных, химиотерапия у 1-й больной. Иссечение опухоли проводилось с максимально возможным отступом от ее границ к здоровым тканям, с максимальным удалением подкожной клетчатки. Метастазы в пахово-бедренные лимфоузлы обнаружены у 9-ти больных (33%).

90

Результаты: с I стадией рака вульвы живы 14 больных, со II стадией живы 15, с III стадией – 7, с IV стадией - 1 больная. При явке на осмотр местные рецидивы обнаружены у 12 больных, а метастазы в различные органы у 4 больных.

В настоящее время из всех 62 леченных больных живы и находятся под наблюдением 37 больных (59.7%)

Выводы: Рак наружных половых органов одна из самых визуально доступных форм рака для своевременной диагностики, кроме того он является и самой агрессивной опухолью. Как видно из наших наблюдений, процент запущенности рака этой локализации довольно высокий (40.5%).

Несвоевременное обращение больных за помощью, незнание симптомов данного заболевания, лечение у знахарей, применение различных мазей, стыдливость больной обратиться к врачу приводит к запоздалой диагностике этой болезни.

Своевременное лечение дисплазии, и особенно лейкоплакии, которую длительно лечат консервативными методами, применение кольпоскопии, цитологического исследования, биопсии способствует своевременной диагностике рака вульвы. Широкое иссечение, со значительным отдалением от границ опухоли, максимальное удаление подкожной клетчатки, применение предоперационной лучевой терапии улучшают результаты лечения рака наружных половых органов.

91

УДК 618.19-006.6-07-085

ВИЗНАЧЕННЯ ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ЧУТЛИВОСТІ ХВОРИХ НА МЕТАСТАТИЧНИЙ ТРИЧІ НЕГАТИВНИЙ РАК ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ

ДО ПЛАТИНОВМІСНОЇ ХІМІОТЕРАПІЇ

Сивак Л.А.1, Лялькін С.А.1, Тарасенко Т.Є.1, Касап Н.В.1, Верьовкіна Н.О.1, Сторчай Д.М. 2, Тодор І.М.2,

Лук'янова Н.Ю.2, Чехун В.Ф.2 1 Національний інститут раку

2 Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.Р.Є. Кавецького НАН України

м.Київ, Україна Вступ. Рак грудної залози (РГЗ) є гетерогенним

захворюванням як за прогнозом, так і за чутливістю до різних видів лікування. Сучасна молекулярно-генетична класифікація, заснована на імуногістохімічному аналізі пухлинного матеріалу, визначає 4 молекулярні підтипи РГЗ, серед яких найбільш агресивним за клінічним перебігом є тричі негативний РГЗ (ТН РГЗ). Він характеризується відсутністю експресії рецепторів стероїдних гормонів (естрогену та прогестерону) та епідермального фактора росту II типа (Erb-B2/EGFR-2, HER2/neu), а також високим індексом проліферації. Саме ці молекулярно-біологічні особливості визначають агресивність перебігу ТН РГЗ та відсутність мішеней для таргетної терапії. Тобто, єдиною терапевтичною опцією при ТН РГЗ є хіміотерапія. Частота випадків цього варіанту РГЗ досить низька (11 - 22 %), показники 3-річної безрецидивної виживаності складають 63 % порівняно з 76 % при пухлинах РГЗ інших молекулярних підтипів, а трирічна загальна виживаність – 74 % проти 89 % [1].

На сьогодні відсутні загальновизнані стандарти хіміотерапії ТН РГЗ, завдяки чому лікування призначається на

92

підставі принципів, що і для інших молекулярних підтипів РГЗ, а результати лікування залишаються незадовільними. Отже, існує гостра потреба пошуку нових підходів для підвищення ефективності лікування цієї прогностично несприятливої категорії хворих. Перспективним напрямом покращення показників виживаності хворих на РГЗ є визначення індивідуальних факторів, що корелюють з ефективністю лікування та виживаністю хворих.

За сучасними уявленнями, ідеальний метод прогнозування чутливості до хіміотерапії теоретично повинен задовольняти щонайменше три основних критерії: бути швидким у використанні, придатним для тестування пухлин різних гістотипів і мати високу прогностичну точність. Проте, існуючий ряд лабораторних in vitro методів оцінки чутливості до хіміотерапії пухлинних клітин (клонування пухлинних клітин у напіврідкому агарі, АТФ-тест (аденозинтріфосфат), МТТ-тест (мікротетразолієвий), DISC-аналіз (диференційне забарвлення цитотоксичності), HDRA-тестування (хіміочутливість гістокультури) [2] не відповідає усім таким вимогам.

Головною причиною неефективності ХТ вважають виникнення лікарської резистентності, що може бути наслідком порушення сигнальних шляхів розвитку апоптозу [3–7]. Слід зазначити, що серед численних факторів регуляції апоптозу, спричиненою дією протипухлинних препаратів, значну роль відіграють серинові протеїнази – представники окремого класу протеолітичних ферментів. На сьогодні встановлена їх участь у регуляції апоптозу, індукованого дією цисплатину - цитостатика, який широко застосовується в клінічній практиці [8–12]. За цих обставин логічно припустити участь серинових протеїназ та їх інгібіторів у формуванні резистентності пухлинних клітин до одного з базисних препаратів у лікуванні метастатичного РГЗ - цисплатину, оскільки дані ферменти та їх інгібітори відіграють суттєву роль у механізмах, які асоціюються зі зниженням внутрішньоклітинного накопичення цитостатика .

93

Отже, визначення ендогенної активності серинових протеїназ плазми крові дає уявлення про протеолітичний потенціал біологічного об’єкту.

Мета: підвищення ефективності лікування хворих ТН РГЗ шляхом визначення індивідуальних факторів, які б надавали інформацію щодо чутливості пухлини до хіміопрепаратів ще до їх введення в організм.

Матеріали і методи. Клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні методи дослідження. Проведено відкрите рандомізоване дослідження 92 хворих, середній вік (53,43±9,79). 1 групу склали 42 хворі, які отримали лікування за схемою САР (циклофосфан – 500 мг/м2, доксорубіцин – 50 мг/м2, цисплатин – 50 мг/м2), середній вік пацієнток становив (47,88 ± 10,06); 2 групу – 50 хворих, які лікувались за схемою ТС (паклітаксел – 175 мг/м2, цисплатин – 75 мг/ м² ) середній вік – (55,75 ± 9,48 ). Визначення рівня сумарної протеолітичної активності плазми крові проводилось за допомогою електрофотометрії з використанням флуоресцентної мітки FITC - Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України. Статистичну обробку проводили за програмою STATISTICA.

У науково - дослідному відділенні хіміотерапії солідних пухлин Національного інституту раку за веріфікованого діагнозу метастатичного ТН РГЗ перед початком паліативного лікування проводили визначення рівня сумарної ПРА сироватки периферичної крові за допомогою спекторофотометрії з використанням флуоресцентної мітки FITC. При низькому рівні сумарної протеолітичної активності сироватки крові - < 0,02 мг/мл прогнозується прогресування хвороби, а отже неефективність платиновмісної ПХТ. При середньому рівні сумарної протеолітичної активності сироватки крові – 0,03- 0,05 мг/мл роблять висновок щодо стабілізації захворювання. При високому рівні сумарної протеолітичної активності сироватки крові - > 0,05 мг/мл очікується повна або часткова регресія пухлини, а отже ефективність платиновмісної ПХТ.

94

Ефективність лікування визначали згідно критеріїв RECIST 1.1. Результати та обговорення. Загальна відповідь на

хіміотерапевтичне лікування (повна + часткова регресія) була достовірно вищою у хворих на метастатичний ТН РГЗ, які отримали ПХТ за протоколом ТС (загальна ефективність – 40,0 %) порівняно з групою хворих, які отримали лікування за схемою САР (21,5 %; р < 0,05). Після закінчення лікування (6 курсів ХТ) в 1-й групі прогресування захворювання виявили у 11 пацієнтів, а в 2-й групі – у 8.

Визначено, що ініціальний середній рівень СПАПК у всіх хворих склав 0,24 (ДІ 0,0 – 1,7) мг/м. В обох досліджуваних групах середній рівень СПАПК достовірно не відрізнявся (0,37 ± 0,40) та (0,31 ± 0,48) відповідно; р=0,063) (див. табл. 1).

Таблиця 1. Середній рівень сумарної протеолітичної

активності плазми крові у хворих на метастатичний рак грудної залози

Група, n = 92 n M M min max Med 1 42 0,3667 0,40000 0,00 1,00 0,4000 2 50 0,3046 0,47451 0,00 1,70 0,0255

Разом 92 0,3226 0,44844 0,00 1,70 0,0500 Примітки:

1. n – кількість. 2. M – середнє арифметичне вибірки. 3. m – стандртна похибка середньої. 4. min – мінімальне значення. 5. max – максимальне значення. 6. Med – медіана.

Крім того, нами досліджено залежність ефективності

лікування за RECIST від ініціального рівня сумарної протеолітичної активності периферичної крові. Так, у хворих, які досягли повної або часткової регресії пухлини, середній рівень СПАПК був достовірно вищий (1,05 ± 0,07); р<0,001, у разі стабілізації процесу – достовірно нижчий (0,43 ± 0,058); р<0,001, а за прогресування захворювання – визначали найнижчий його рівень (0,03 ± 0,05); р<0,001.

95

Отже, результати наших досліджень свідчать про взаємозв’язок між ініціальним рівнем сумарної протеолітичної активності периферичної крові та ефективністю платиновмісної поліхіміотерапії у хворих на тричі негативний рак грудної залози, що дозволить забезпечити можливість індивідуалізованого підбору хіміопрепаратів ще до їх введення в організм і, таким чином, покращити результати лікування.

Література: 1. Рак в Україні, 2012–2013. Захворюваність, смертність,

виживаність, показники діяльності онкологічної служби / З. П. Федоренко, Ю. Й. Михайлович, Л. О. Гулак [та ін.] // Бюлетень Національного канцер реєстру України. – 2014. – № 15. – С. 44–45.

2. Yongzhuang Su. Cancer сhemosensitivity testing: review // J. Cancer Therapy. – 2014. – Vol. 5. – Р. 672–679.

3. An iron gene signature predicts outcome in breast cancer / L. D. Miller, L. G. Cofman, J. W. Chou // Cancer Res. – 2011. – V. 71. – P. 6728–6737.

4. Changes in biophysical parameters of plasma membranes influence cisplatin resistance of sensitive and resistant epidermal carcinoma cells / X. J. Liang, J. J. Yin, J. W. Zhou [et al.] // Exp. Cell. Res. – 2004. – V. 293, № 2. – P. 283–291.

5. ЯМР спектроскопія як метод оцінки чутливості біологічних мембран до дії цитостатиків / В. Ф. Чехун, В. М. Михайленко, В. П. Триндяк [та ін.] // Доп. НАН України. – 2006. – № 10. – С. 180–187.

6. Regulation of apoptosis reduction in the cisplatin-resistant A431 cell line by Bcl-2 and CPP32 / H. Mese, A. Sasaki, R. E. Alcalde [et al.] // Chemotherapy. 2000. – V. 46, № 1. – P. 69–76.

7. Development of cisplatin resistance in KB/DDP5 cells is associated with hypersensitivity to CD95-mediated apoptosis / V. F. Chekhun, Y. V. Shishova, O. V. Yurchenko [et al.] // Intl. J. Med. Biol. Environ. – 2001. – V. 29. – P. 67–74.

8. Acquired resistance of pancreatic cancer cells towards 5-Fluorouracil and gemcitabine is associated with altered

96

expression of apoptosis-regulating genes / X. Shi, S. Liu, J. Kleeff [et al.] // Oncology. – 2002. – V. 62, № 4. – P. 354–362.

9. Moffitt K. L. The emerging role of serine proteases in apoptosis. / K.L. Moffitt, S.L. Martin, B.Walker // Biochem. Soc. Trans. – 2007. V. 35. – P. 559–560.

10. Effect of inhibitors of cysteine and serine proteases in anticancer drug-induced apoptosis in gastric cancer cells / R. Kim, H.I noue, K.Tanabe T. Toge // Int. J. Oncol. 2001. – V. 18, № 6. – P. 1227–1232.

11. Serine protease HtrA1 modulates chemotherapy-induced cytotoxicity / J. Chien, G. Aletti, A. Baldi [et al.] // J. Clin. Invest. – 2006.– Vol. 116, №7.– P. 1994–2004.

12. Alfano D. Urokinase signaling through its receptor protects against anoikis by increasing BCL-xL expression levels / D. Alfano, I. Iaccarino, M. P. Stoppelli // J. Biol. Chem. – 2006. – V. 281, № 26.– P. 17758–17767.

УДК 616-006.6-036.22(4ХЕС)

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ХЕРСОНСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА

ПЕРИОД 2006 - 2016 ГОДЫ

Сокур И.В., Жердзицкий В.А., Бирюкова Е.И. Коммунальное учреждение Херсонского областного совета

«Херсонский областной онкологический диспансер» г.Херсон, Украина

Введение. Первично-множественные злокачественные

новообразования представляют сложную и многогранную проблему клинической онкологии. Количество таких больных повсеместно увеличивается [14]. За последние годы показатель роста первично-множественных злокачественных

97

новообразований увеличился почти в 10 раз , а их частота достигает 13-15% всех случаев онкологических заболеваний [16].

Первично-множественные злокачественные новообразования (ПМЗН) или полинеоплазии – это одновременное или последовательное появление самостоятельных и независимых друг от друга злокачественных опухолей, появление двух и более опухолей различного гистологического строения, которые поражают различные органы, дают свои метастазы и могут сочетаться с доброкачественными опухолями [15].

ПМЗН в соответствии сроков их появления делятся на синхронные и метахронные. Установлено, что метахронных опухолей значительно больше, чем синхронных.

В группу повышенного риска развития повторных новообразований относят пациентов, у которых первое онкологическое заболевание было выявлено в молодом возрасте. Риск развития новой опухоли у пациентов с уже выявленными опухолями примерно в 1,3 раза выше, чем у лиц, у которых ранее не было новообразований [14]

Временной интервал, который служит критерием синхронности и метахронности составляет от 6 мес. (по некоторым данным он составляет – 2 года, по другим до 10 лет).

Этиология и патогенез ПМЗН – подтверждают современную полиэтиологическую теорию канцерогенеза. Большое значение в развитии полинеоплазий имеет предрасположенность организма к заболеваниям злокачественными новообразованиями (канкрофилия). Важной причиной развития ПМЗН является воздействие экзогенных физико-химических канцерогенов. Существует группа метахронных опухолей, индуцированных химиолучевой терапией. Часто полинеоплазии развиваются на фоне воспалительных и дистрофических изменений в тканях. У женщин в возрасте 40 – 60 лет чаще развиваются множественные гормонозависимые опухоли, что объясняется значительной биологической и гормональной перестройкой женского организма.

Пол пациента, возраст, в котором у него была излечена первая опухоль, её локализация, предыдущее лечение,

98

продолжительность наблюдения за больным, наследственная отягощённость и другие факторы играют важную роль в развитии вторых злокачественных опухолей. По результатам исследований частота встречаемости ПМЗН выше у городских жителей, нежели у сельских.

Необходимо отметить большой процент поздних случаев диагностики полинеоплазий (более 30%), что зачастую не позволяет провести радикальное лечение[11].

Прогноз при ПМЗН в основном определяется степенью распространения, локализацией и стадией опухолевого процесса. В современной онкологии диагностика и проведение радикального лечения в необходимом объеме могут дать хорошие отдаленные результаты, что делает ПМЗН прогностически более благоприятными, чем метастазы или рецидивы первичного злокачественного новообразования. Появление второй опухоли не является основанием для безнадёжного прогноза [4].

При формировании групп вторичного онкологического риска следует учитывать возрастно-половое различие показателя относительного риска развития последующих новообразований для отдельных локализаций рака. У мужчин с первичными злокачественными новообразованиями головы и шеи, с первичным карциномами кожи необходимо проводить рентгенографическое исследование легких, эндоскопическое исследование желудка, у пациентов с первичным раком бронхов и легких исключать метахронные опухоли пищевода и желудка. У женщин с первичным раком молочной железы, репродуктивных органов, кожи увеличен риск повторных карцином желудочно-кишечного тракта; билатерального рака молочной железы; множественного рака кожи, органов малого таза [10]. В случае диагностирования у женщин рака органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обязательному обследованию подлежат молочная железа и матка. При злокачественном поражении матки отмечено сочетание с опухолями молочной железы (обусловленное гормональной зависимостью), щитовидной железы и с ЖКТ [11]

99

Целью нашего исследования являлось проведение сравнительного анализа полинеоплазий, зарегистрированных в Херсонской области за период 2006 – 2016 годы.

Материал и методы. Для анализа использованы данные популяционного канцер-регистра Херсонской области за период 2006-2016 годы.

По данным Херсонского областного канцер-регистра в 2006 году онкологическая заболеваемость составила 349,5 на 100 тыс. населения (3603 случая), из них 210 случаев, имеющих первично-множественные злокачественные новообразования, что составило 5,8% в структуре всех зарегистрированных первичных случаев рака.

Из зарегистрированных 210 случаев ПМЗН синхронное возникновение опухолей отмечено в 23 случаях (11%), метахронное – в 187 случаях (89%)

Соотношение мужчин и женщин – 1:1 - мужчин – 106, (в том числе 92 метахронных и 14 синхронных), женщин – 104 (в том числе 96 метахронных и 8 синхронных).

В 2016 году – заболеваемость злокачественными новообразованиями в Херсонской области составила 401,5 на 100 тыс. населения (4260 случаев), из них зарегистрировано ПМЗН – 403 случая. Доля полинеоплазий в структуре первичных онкологических больных составила 9,5%. За 11 лет отмечается увеличение первично-множественных опухолей почти в 2 раза (на 48%).

Количество синхронных опухолей выросло на 58% и составило 55 случаев (13,6% в структуре ПМЗН), метахронные новообразования выросли на 85,6% и составили 347 случаев (86% от всех полинеоплазий). Соотношение мужчин и женщин осталось на прежнем уровне 1:1 – мужчин - 204, женщин – 197.

Структура метахронных полинеоплазий по количеству локализаций опухолей в 2006 году включает: по 2 локализации опухоли – у 89,3% (выявлено у 167 больных), по 3 опухоли - у 10% (19 пациентов, в том числе 11 у мужчин и 8 у женщин) и по 4 злокачественных опухоли у 0,5% - у 1 пациентки. В случае

100

синхронных опухолей всегда отмечалось по 2 разных локализации.

В 2016 году 308 случаев полинеоплазий (88,8% в структуре метахронных полинеоплазий) имели 2 локализации, 38 случаев полинеоплазий (11%) имели 3 локализации, и 1 пациентка имела 4 локализации злокачественных опухолей (0,2%).

Анализ данных показал, что неоплазии развиваются часто у больных с первичными опухолями: РМЖ – 53 случая, КРР – 41 случай, рак простаты – 34 случая, рак почки – 19 случаев, рак мочевого пузыря – 18 случаев, рак щитовидной железы – 18 случаев, РШМ – 16 случаев, рак легких – 16 случаев, рак тела матки – 16 случаев, кроветворных органов – 13 случаев.

Среди дополнительных локализаций превалируют следующие формы рака: рак кожи – 64 случая, рак легких – 33 случая, рак молочной железы – 27 случаев, рак предстательной железы – 23 случая, рак толстой кишки – 16 случаев, рак прямой кишки – 16 случаев, рак желудка – 16 случаев, рак тела матки – 12 случаев.

За период наблюдения зарегистрировано 95 случаев гормонозависимых опухолей у женщин, что составляет 36,7% от общего числа больных с полинеоплазией (РМЖ – 53 случая, рак тела матки (РТМ) – 16 случаев, рак яичников (РЯ) – 8 случаев, рак щитовидной железы – 18 случаев), которые часто сочетаются с раком толстого кишечника (РТК) - 50,0% от общего числа вторичных случаев РТК при других первичных локализациях.

Болезни цивилизации (ановуляция, бесплодие, сахарный диабет, ожирение) за последние 15 – 20 лет способствовали значительному росту заболеваемости РМЖ и РТМ, а также росту заболеваемости РЯ и РТК. Кроме того, возможность клинического проявления метахронных опухолей увеличилась вследствие улучшения показателей 5–10 летней выживаемости больных указанных локализаций.

У мужчин рак предстательной железы наиболее часто сочетается с раком прямой кишки, раком легких и раком мочевого пузыря. Колоректальный рак наиболее часто

101

сочетается с раком легких, раком желудка и раком предстательной железы.

Время появления первой локализации злокачественного процесса при метахронных опухолях колеблется в пределах от 34 до 81-летнего возраста, в среднем в 58-летнем возрасте. Временной промежуток появления дополнительных злокачественных новообразований в 2006 году составлял в основном 3 – 10 – 12 лет, реже 25 – 35 лет, самый длительный промежуток составил 37 лет.

В 2016 году период появления метахронной опухоли в основном составляет 20 – 25 лет, самый длительный промежуток составил 46 лет.

По гистологической структуре плоскоклеточный рак сочетается с аденокарциномой, или базальноклеточным раком; аденокарцинома – с плоскоклеточным раком, или с аденокарциномой другой локализации, реже – с саркомой.

Выводы: 1. Множественные и особенно метахронные злокачественные

опухоли являются одной из актуальных и недостаточно изученных проблем онкологии. Полинеоплазии являются биологическим феноменом, разгадка которого касается вопросов канцерогенеза, диагностики, лечения, прогнозирования и диспансеризации онкологических больных.

2. Причины полинеоплазий еще недостаточно изучены. Немаловажную роль, играют достигнутые успехи в лечении, и в первую очередь - использование в протоколах лечения первичной опухоли лучевой терапии и цитостатиков, а также увеличение продолжительности жизни онкологических больных, что повысило потенциальную возможность появления новых опухолей.

3. Онкологические больные представляют группу повышенного риска в отношении развития нового опухолевого процесса (метахронных полинеоплазий), поэтому они требуют тщательного диспансерного

102

наблюдения на протяжении всей жизни с ежегодным углубленным обследованием.

4. По данным Херсонского областного канцер-регистра количество полинеоплазий за период с 2006 по 2016 годы увеличилось почти вдвое. Мужчины и женщины страдают полинеоплазиями одинаково часто, метахронные опухоли в структуре полинеоплазий составляют большинство (86 – 89%).

5. Одной из актуальных проблем полинеоплазий является выработка тактики лечения, особенно в случаях синхронных опухолей. Если раньше появление множественных опухолей являлось противопоказанием для радикального лечения, то в настоящее время успехи экспериментальной онкологии, развитие и внедрение новых методик и методов лечения позволяют планировать адекватный объем противоопухолевых мероприятий, увеличить продолжительность и качество жизни больных со злокачественными новообразованиями. Литература:

1. Журнал Вопросы онкологии 2004г. Т. 50 № 5, Зотов, А. С. Частота сочетания полинеоплазий: сочетание рака молочной и щитовидной железы / А.С. Зотов, М.М. Носко. - С.520-523

2. Журнал Российский онкологический журнал 2008г. № 1, Скоропад, В. Ю. Полинеоплазии у больных ранним раком желудка / В. Ю. Скоропад, Б. А. Бердов. - С.10-13.

3. Леонов О.О. Опыт лечения больных с урологической полинеоплазией / О.В. Леонов, Е.М. Слонимская, В.Т. Долгих // Вопросы онкологии. - 2008. - N2. - С. 220-224

4. Журнал Проблемы репродукции 2009г. Т. 15 № 2 Проблемы репродукции 2009г. Т. 15 № 2 Паяниди, Ю. Г. Рак яичников и полинеоплазии / Ю. Г. Паяниди [и др.]. - С.83-86. - Библиогр.: с.86-86

5. Максимов С. Я. Метахронные полинеоплазии после сочетанной лучевой терапии рака шейки матки / С. Я.

103

Максимов, А. С. Хаджимба, Э. Д. Гершфельд // Российский онкологический журнал. - 2010. -№ 6. - С. 4-9

6. Черенков В. Г. Риск полинеоплазий в сочетании с раком щитовидной железы на территории Новгородской области [Текст] / В. Г. Черенков [и др.] // Российский онкологический журнал. - 2012. - № 1. - С. 32-34

7. Скоропад, В. Ю. Полинеоплазии у больных раком желудка : закономерности развития, результаты лечения / В. Ю. Скоропад, Б. А. Бердов, Г. О. Рухадзе // Вопросы онкологии. - 2012. - T. 58, № 6. - С. 754-761

8. Курдина М. И. Полинеоплазии у больных раком кожи [Текст] / М. И. Курдина, Н. Н. Виноградова, С. Н. Заев // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. - 2015. - N 1. - С. 32-42

9. Литвин И.В. Роль современных методов обследования в диагностике опухолевых заболеваний. Клинический случай полинеоплазии / И. В. Литвин [и др.] // Здоров’я України. Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія : тематичний номер. - 2017. - № 2. - С. 44

10. Мамонтов А. С. Полинеоплазии, выявленные у больных раком пищевода. Алгоритм диагностики, выбора метода лечения и динамического наблюдения // Высокие технологии в онкологии = High technologies in oncology :Proceedings of 5th All-Russian Congress of oncologists: (City of Kazan, October 4-7, 2000): Vol. 2 : Материалы 5 Всерос. съезда онкологов (Казань, 4-7 окт. 2000 г.). — 2000. — Т. 2. — С. 83-85.

11. Джурабекова К. М. Пути улучшения диагностики и лечения злокачественной полинеоплазии у женщин : автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук : код специальности 14.01.12 Онкология /Джурабекова Камила Мирзоевна ; науч. рук. Базаров Негмат Исмаилович ; Таджикский гос. мед. ун-т им. Абуали ибни Сино, кафедра онкологии. — Душанбе, 2013 г. — 22 с. : ил. ; 21 см

104

12. Паяниди Ю.Г. Полинеоплазии женского генитального тракта: первично-множественные новообразования или метастазы? = Female genital tract polyneoplasia: primary multiple neoplasms or metastases? / Ю. Г. Паяниди [и др.] //Архив патологии. — 2006. - Т. 68, № 4. - С. 16-20.

13. Бохман Я. В.Полинеоплазии органов репродуктивной системы = Polyneoplasia of reproductive organs / Я. В. Бохман, Е. П. Рыбин ; МЗ Рос. Федерации. НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова. — СПб : Нева-Люкс, 2001 г. — 240

14. Коломойцев С. В. Синхронный первично-множественный рак почки, мочевого пузыря и предстательной железы =Synchronous primary multiple cancer of the kidney, urinary bladder and prostate // Вопр. онкологии. — 1989. — Т.35, №10. — С. 1256-1257.

15. Захарова О.В. Случай полинеоплазии у больной на хроническом гемодиализе: диагностика и лечение / О.В. Захарова, О.В. Лазаревич // Нефрология и диализ. - 2004. - Т.: 6, № : 4. - С. 353-355.

16. Уханов А. П. Первично-множественный синхронный рак желудка, щитовидной и молочной желез = Primary-multiple synchronous cancer of stomach, thyroid and mammary glands / А. П. Уханов [и др.] // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. — 2007 - № 12. - С. 49.

17. Латипова Р. Ф Мониторинг больных с первично - множественными злокачественными опухолями в Республике Татарстан в 1950 - 2003 гг. [Текст] / Р. Ф. Латыпова, Р. Ш. Хасанов // Российский онкологический журнал : Научно-практический журнал. - 2005. - N 3. - С. 38-41

18. Зуков Р. А Редкий случай урологической полинеоплазии / Р. А. Зуков, Ю. А. Дыхно // Сибирское медицинское обозрение : ежеквартальный медицинский журнал. - 2009. - N5. - С. 86-88 Аннотация: Представлено редкое клиническое наблюдение - синхронное развитие у пациента солидно-

105

тубулярного рака почки, переходно-клеточного рака мочевого пузыря и аденокарциномы предстательной железы.

19. Кит О. И. Случай успешного хирургического лечения синхронно-метахронного рака поджелудочной железы у пациента с тремя локализациями злокачественной полинеоплазии/ О. И. Кит [и др.] // Русский медицинский журнал. - 2015. - № 13. - С. 796-797

20. Крылов А.Ю. Синхронные и метахронные злокачественные опухоли у больных раком желудка / А. Ю. Крылов // Проблемы патоморфологической диагностики современных инфекций и других заболеваний : сб. науч. ст. II съезда патологоанатомов Респ. Беларусь. - Гомель, 2011. - С. 127-129.

УДК 616-006.6-085.849-71

КОНФОРМНА ТЕЛЕГАММАТЕРАПІЯ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ МУЛЬТИПЕЛЮСТКОВОГО

КОЛІМАТОРУ «COBRALEAF»

Соловйов О.Л. Комунальний заклад

«Миколаївський обласний онкологічний диспансер» м.Миколаїв, Україна

Мета дослідження. У рамках гуманітарного проекту

Федерального міністерства економічного співробітництва та розвитку Німеччини, спрямованого на покращення методів променевої терапії в Україні, Миколаївський обласний онкологічний диспансер отримав від Precisis Euromechanics GmbH (Німеччина) мультипелюстковий коліматор (далі – МПК) типу «CobraLeaf» СL-1000 разом із необхідними аксесуарами.

Комплект МПК – це комплекс складного обладнання та програмного забезпечення, а саме: МПК, фрезерний верстат з

106

програмним керуванням (далі – ЧПК), програмне забезпечення для виготовлення форм, сумісних із формою пучку випромінювання.

Тому, для введення у клінічну практику, виникла необхідність у проведенні чималої низки досліджень: механічне юстирування МПК відносно первинного

коліматору радіотерапевтичного комплексу «Терагам К-01» (далі – РТК);

налагодження і калібрування фрезерного верстату; дослідні випробування щодо коректного інтегрування

експортних даних параметрів пучків випромінювання з комп’ютерної системи дозиметричного планування PlanW-2000 (далі – КСДП) у програмне забезпечення фрезерного верстату;

абсолютна та відносна клінічна дозиметрія з верифікацією результатів дозиметричного планування у водному фантомі;

визначення і систематизація принципів застосування МПК в клінічній практиці з урахуванням обмеженої відстані до терапевтичного столу та антропометричних параметрів пацієнтів. Матеріали і методи. Для проведення досліджень було

використано наступне радіотерапевтичне, дозиметричне і допоміжне обладнання та програмне забезпечення: РТК «Терагам К-01» з комплектними пристроями

(механічний поінтер, лінійний та ортогональні лазерні центратори, лазерний бек-поінтер);

МПК «CobraLeaf» та фрезерний верстат «Isel ICP 3020» з ЧПК;

Водний фантом WP3840/RMD100-5 з автоматичною системою вертикального позиціонування циліндричної камери;

Клінічний дозиметр-електрометр Т10009 Unidos E з іонізаційною камерою TW30013 типу Farmer 0,6 см3;

Прецизійний цифровий барометр L991385 OPUS 20 THIP;

107

Прецизійний ртутний термометр L654004; Рентгенівська самопроявна плівка; КСДП «PlanW-2000» UJP Praha; Програмне забезпечення «Precisis CobraLeaf 5.6.0».

В якості методик були використані: серія технічних доповідей МАГАТЕ № 398; «Методика виконання вимірювань поглиненої дози у воді для гамма-випромінювання Кобальт-60 на апаратах дистанційної променевої терапії МВВ 12-042-2009», атестована і затверджена Національним науковим центром «Інститут метрології»; технічні умови та інструкції з експлуатації обладнання від UJP Praha та Precisis Euromechanics GmbH (Німеччина).

Отримані результати та висновки. Завдяки вжитим заходам вдалося досягти необхідного рівня якості геометричних параметрів пучку для мультипелюсткового коліматору. Також була виявлена необхідність внесення поправок як до КСДП, так і до програмного забезпечення фрезерного верстату, що в подальшому дозволило досягти коректного експорту-імпорту даних параметрів пучків випромінювання з дотриманням відповідних розмірів фігурних тіньових блоків та розрахунку часу опромінення.

Верифікація багатопільних планів опромінення у водному фантомі проводилася у відносно вільній геометрії за багатьма точками на різних відстанях від вісей пучків, що підтвердило середній показник девіації дози, доставленої на глибину у тканинно-еквівалентне середовище, від розрахункової дози в амплітуді до 1,5%.

На підставі результатів досліджень мультипелюстковий коліматор «CobraLeaf» CL-1000 визнаний гідним для введення в клінічну практику в Миколаївському обласному онкологічному диспансері, що забезпечуватиме додаткові можливості у наданні пацієнтам якісної конформної променевої терапії з використанням гамма-установок із симетричним первинним коліматором.

108

Але найголовнішою ціллю є практичне планування променевої терапії із застосуванням МПК «CobraLeaf» з наступним опроміненням пухлин у реальних пацієнтів.

При плануванні сеансів променевої терапії з використанням фігурних полів, утворених за допомогою мультипелюсткового коліматору вдалося досягти досить високих результатів щодо конформності опромінення та толерантності поглинених доз стосовно органів ризику.

Найбільш цікавих результатів було досягнуто при планування телегамматерапії для опромінення передміхурової залози. Практично всі органи ризику отримують середнє дозове навантаження без перевищення практичних рекомендацій RTOG 0126.

Наприклад: 1. дозове навантаження на січовий міхур складає, в

середньому, Dv50 = 20 Гр при допустимому Dv50 = 65 Гр 2. дозове навантаження на пряму кишку складає, в

середньому, Dv50 = 47 Гр при допустимому Dv50 = 60 Гр Такі результати планування дозволили провести ескалацію

сумарної очагової дози на PTV (CTV) до 76-78 Гр, чим прогнозовано буде збільшений радіотерапевтичний інтервал та досягнута більш висока вірогідність контролю пухлини з одночасним зменшенням вірогідності виникнення пошкоджень в нормальних тканинах.

У пацієнтів з діагнозом «рак передміхурової залози», що отримали телегамматерапію із застосуванням мультипелюсткового коліматору «CobraLeaf» та сумарною очаговою дозою 76-78 Гр протягом 3-4 місяців спостерігалося поступове суттєве зниження концентрації PSA при низькому рівні ранніх променевих реакцій.

Слід зазначити, що до застосування МПК «CobraLeaf» з 30-ма рухливими пелюстками подібного зниження дозового навантаження на нормальні тканини, що можуть оточувати пухлину досягти не вдавалося навіть при 8-12-пільному

109

опроміненні симетричним первинним коліматором гамматерапевтичної установки.

Ретельний підхід та сумлінне ставлення до наданих нам можливостей у вигляді сучасного гамматерапевтичного обладнання, програмного забезпечення, засобів іммобілізації дозволяють підвищити якість надання медичної допомоги у вигляді дистанційній променевої терапії. Більш повне, глибоке використання комплектації, наприклад, радіотерапевтичного комплексу Терагам К-01 дозволяє точніше позиціонувати пацієнтів на терапевтичному столі, зменшувати дозове навантаження на органи ризику, зменшити відступи між об’ємами опромінення, що в підсумку дозволяє нам відпускати терапевтичні дози на значно якісному рівні, ніж при конвенційній променевій терапії відкритими полями.

УДК 616.5-006.6-085.849-089(4ХЕС)

ДОСВІД КОМБІНОВАНОГО ЛІКУВАННЯ РАКУ ШКІРИ (ТЕЛЕГАММА-ТЕРАПІЯ З

КРІОДЕСТРУКЦІЄЮ)

Терелюк В.Г., Терелюк І.О. Комунальний заклад Херсонської обласної ради

«Херсонський обласний онкологічний диспансер» м.Херсон, Україна

До найпоширеніших злоякісних епітеліальних пухлин

шкіри належить базальноклітинний рак (БКР), відомий більшості практичних лікарів як базаліома. Ця поширена злоякісна пухлина епітелію розвивається з атипових базальних клітин епідермісу та фолікулярного епітелію. Її характеризує повільний ріст, що супроводжується запальною інфільтрацією і руйнуванням навколишньої тканини, і високою схильністю до рецидивування, із вкрай рідким метастазуванням. Пухлина

110

зустрічається переважно у осіб похилого і старечого віку, серед яких 10-20% страждають на множинноосередкові ураження.

Захворюваність на рак шкіри в Херсонській області перевищує показники по Україні, в 2014 становить 43.9 на 100 тис. населення (Україна – 41.4 на 100 тис. населення), в 2015 році – 48.4 на 100 тис. населення (40.5 на 100 тис. населення), в 20116 році – 53.5 на 100 тис. населення (41.1 на 100 тис. населення). Такі показники захворюваності на рак шкіри в Херсонській області обумовленні високою сонячною інсоляцією південного регіону, активним виявленням візуальних форм раку при профілактичних оглядах мешканців області під час виїздів фахівців диспансеру в райони та широкою санітарно-освітньою роботою в засобах масової інформації.

Для лікування БКР застосовуються традиційні методи променевої терапії, різноманітні способи хірургічного лікування: хірургічне видалення, електрохірургічне видалення, кріодеструкція, лазерохірургія та інші.

Променевий метод залишається методом вибору при лікуванні пухлин шкіри обличчя, волосистої частини голови і забезпечує не тільки стійке одужання, але й добрий косметичний ефект.

Всім хворим проводилось стандартне обстеження щодо раку шкіри. Обов’язковою умовою перед початком лікування було проведення морфологічної верифікації пухлинного ураження шкіри.

Променеве лікування БКР розміром пухлини до 5см (Т1-Т2) проводиться в режимі близькофокусної рентгенотерапії на апараті РУМ-7 (1971 року випуску) при РОД 4-5 Гр, до СОД 65-70 Гр. До зони опромінення, відповідно до морфології пухлини (0.5 - 1.0 см), приєднували ділянку прилеглої шкіри. Фізико-технічні параметри роботи апарату РУМ-7: сила струму 15 мА, анодна напруга 40 кВ, фільтр- 2.4 АL, розмір тубусу залежить від розміру пухлини.

Променеве лікування БКР розміром 5 см і більше (Т3-Т4) на тулубі і кінцівках проводиться по радикальній програмі та

111

успішно поєднується з усім арсеналом хірургічних методів. Локалізація пухлини на проблемних ділянках, таких як крило носа, вушна раковина, спинка носа, кут ока, певною мірою обмежують об’єм оперативного втручання та складають одну з передумов майбутніх рецидивів.

За останні роки виявлено явну тенденцію до зростання захворюваності на рак шкіри з агресивним перебігом, що часто рецидивує.

В останнє десятиріччя, з огляду на анатомо-фізіологічні особливості даної локалізації (голова та шия) почали широко використовувати комбіновані методи лікування, які дозволили значно зменшити, а іноді й повністю усунути появу рецидивів після первинного лікування БКР, поліпшити косметичний ефект лікування.

При лікуванні БКР у Херсонському обласному онкологічному диспансері використовуються різні методи лікування, а саме, оперативне видалення пухлини, променева терапія та комбінація цих методів. Маючи в арсеналі радіологічного відділення морально та фізично застарілі апарати, iнтенсивний режим експлуатацї яких призводить до частих поломок та швидкого зношенню основних вузлiв та деталей, було розроблено методику комбінованого лікування БКР.

З 2009 по 2011 роки отримали комбіноване лікування 10 хворих з розміром пухлини понад 5 см (Т3).

При розмірі пухлини 5 см і більше першим етапом проводилась променева терапія на гамма-терапевтичних апаратах (АГАТ-Р та ТЕРАГАМ) РОД-2Гр до СОД-30-40 Гр з подальшою перервою до 3-4 тижнів, до стихання променевих реакцій. Другим етапом, в залежності від діаметру та глибини залишкової пухлини, проводилась кріодеструкція аплікаторами 1-2 см в діаметрі з експозицією до трьох хвилин.

При аналізі результатів цієї методики лікування зареєстровано п’ятирічний безрецидивний період у всіх пролікованих хворих, хороший косметичний ефект.

ДЕПАРТАМЕНТ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ХЕРСОНСЬКОЇ ОБЛАСНОЇ ДЕРЖАВНОЇ АДМІНІСТРАЦІЇ

КОМУНАЛЬНИЙ ЗАКЛАД ХЕРСОНСЬКОЇ ОБЛАСНОЇ РАДИ «ХЕРСОНСЬКИЙ ОБЛАСНИЙ

ОНКОЛОГІЧНИЙ ДИСПАНСЕР»

ТАВРІЙСЬКА ОНКОЛОГІЧНА ШКОЛА

МАТЕРІАЛИ НАУКОВО-ПРАКТИЧНОЇ КОНФЕРЕНЦІЇ

«ОНКОЛОГІЧНА ДОПОМОГА: МОЖЛИВОСТІ І ПЕРЕВАГИ

МУЛЬТИДИСЦИПЛІНАРНОГО ПІДХОДУ»

зареєстровано в УкрІНТЕІ №254 від 01.06.2016р.

м.Херсон 21-22 вересня 2017

Підписано до друку 19.09.2017 р. Формат 60х84/16. Папір Офс.

Ум. арк. 5,12. Наклад 300 примірників.

Видання та друк: ФОП Грінь Д.С., 73033, м. Херсон, а/с 15 e-mail: dimg@meta.ua

Свід. ДК № 4094 від 17.06.2011