Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Аортальная катетерная баллонная вальвулопластика - шанс продлить жизнь больному критическим дегенеративный аортальным стенозом
Сухов В.К. (отделение рентгено-эдоваскулярных методов
диагностики и лечения ГМПБ №2)
Стеноз устья аорты
Актуальность
• Пороки аортального клапана у 0,7% населения возраста от 18 до 44 лет и у 13,3% после 75 лет, среди них превалирует дегенеративный кальцифицирующий аортальный стеноз (АС).
• Дегенерация А.кл. прогрессирует от склерозирования створок до критической дегенерации с обструкцией выходного отд. ЛЖ.
• Проявления сердечной недостаточности через 5 лет приводят к летальному исходу более 70% больных.
• Причины прогрессирования АС не ясны, имеют общее генетическое сходство с процессом атеросклероза.
По данным популяционной эхокардиографии аортальный стеноз выявляется
у 2,5% людей от 65 лет,
у 8,5% старше 80 лет
Например, в С-Пб (5 225 690 жителей на 1 января 2016)
около 40000 пожилых людей страдает аортальным стенозом
≈ 15000 из них невозможно осуществить замену клапана из-за высокого операционного риска хирургического протезирования
Эпидемиология аортального стеноза
в Санкт-Петербурге
Критерии тяжести стеноза устья аорты
Показатели Склероз А.кл
Небольшой Умерен-ный
Крити-ческий
Макс. скорость систолического
изгнания (м/сек)
< 2,5 2,6 -2,9 3,0 -4,0 > 4,0
Средн. сист. град. давления (мм рт.ст.)
<15 < 25 25 – 40 > 40
Площадь отверстия клапана(кв.см)
3,0-4,0 >1,5 1,0 - 1,5 < 1,0
Индекс площади отв. кл. (кв.см/кв.м)
> 0,85 0,6 – 0,85 < 0,6
Отошение скоростей ЛЖ/Акл
1,0 > 0,50 0,25- 0,50 < 0,25
Подтверждение тяжести стеноза и
дифференциальный диагноз
Тяжелый симптоматичный
АС
Псевдо- тяжелый
АС
“Классически” Низкий УО
-низкий градиент –
тяжелый АС
“Парадоксально” Низкий УО – низкий градиент
Тяжелый АС (низкая ФВ)
Площадь отв.кл:<1 cm2 or <0.6cm2/m2 BSA Сорость струи: >4.0 m/sec Средний градиент давл. >40 mmHg
LVEF >50% , УО >35ml/m2
(нормальный )
Градиент – квадр.функция скорости тока, даже умеренное снижение скорости тока может вести к большому снижению градиента, даже при тяжелом АС
Площадь отв.прямо пропор- Ционально скорости тока: сосчитанная пл. может быть артифициально низкой из-за сниженного УО
ОШИБКИ ИЗМЕРЕНИЯ
Малая пл. тела больного
Параметры оценки АС: - Максимальная скорость - Средний градиент давления - Площадь отв./площ.тела - LVEF - Ударный объем(SVI)
Тест с добутаминовой пробой
Если симптомы АС появились, прогноз плохой
Гипертрофия ЛЖ, рост напряжения стенки ЛЖ, рост диастолического давления в ЛЖ, снижение коронарного резерва
Диастолическая дисфункция
Легочная гипертензия
Систолическая дисфункция
Сокращение ударного выброса
Коронарная недостаточность
Патогенез пазвития клинической картины АС
Клинический прогноз АС
Homograft – 1962
Свинной клапан–1965
Клапан из перикарда– 1969
1960 1970
Механический протез– 1962
Традиционная к/х
Транскатетерная 2012 2004 2002
Первая имплантация Sapien A. Cribier
Первая имплантация Corevalve J.L. Laborde
Transfemoral
Transapical
Left Subclavian
Right Subclavian
Transaortic
Бесшовный Клапанный протез
Миниинвазивно
Протезирование аортального клапана у пожилых
П.А.Куприянов А.П.Колесов
Алгоритм принятия решения для протезирования
The Need for Alternate Treatment Pathways Is Profound
At Least 40% of Patients With Severe Aortic Stenosis (AS)
Do Not Have an AVR1-7
1999 2006 2006 2010 2005 2009
1. Bouma BJ, et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart. 1999;82:143-148. 2. Pellikka PA, et al. Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up.
Circulation. 2005;111:3290-3295. 3. Charlson E, et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis. 2006;15:312-321. 4. Varadarajan P, et al. Clinical profile and natural history of 453 nonsurgically managed patients with severe aortic stenosis. Ann Thorac
Surg. 2006;82:2111-2115. 5. Jan F, et al. Unoperated patients with severe symptomatic aortic stenosis. Circulation. 2009;120;S753. 6. Freed BH, et al. Reasons for nonadherence to guidelines for aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis and potential
solutions. Am J Cardiol. 2010;105:1339-1342. 7. Bach DS, et al. Evaluation of patients with severe symptomatic aortic stenosis who do not undergo aortic valve replacement: the potential
role of subjectively overestimated operative risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:533-539.
Pa
tie
nts
, %
Aortic Valve Replacement (AVR)
No AVR
2009
Тенденции клапанной коррекции: интервенция «наступает»
Комплексная коллегиальная
оценка пациента с тяжелым АС,
осуществляемая «heart team»
Низкий риск Хирургическая
замена АК
Высокий риск *
Транскатетерная имплантация АК
Медикаментозное лечение
Современная стратегия лечения тяжелого аортального стеноза
* EuroScore > 20% или STS > 10%
Катетерная баллонная
вальвопластика аортального клапана (АКБВ)
– альтернатива ?
мало доступной TAVI ???
Транскатетерная коррекция клапанных пороков сердца в ГМПБ №2 (1997-2016)
проведено операций – 623
при митральном стенозе (вальвопластика) – 176
при аортальном стенозе – 447
аортальная баллонная вальвопластика - 354
транскатетерная имплантация
аортального клапана - 93
Тактические цели аортальной вальвопластики
декомпрессия ЛЖ - коррекция тяжелой левожелудочковой недостаточности
уменьшение степени декомпенсации для подготовки к протезированию аортального клапана
Гемодинамичксая оценка результата АКБВ
Аортальная баллонная вальвопластика больной С., 82 г.
до АБВ
PЛА > 60 мм рт. ст.
после АБВ
PЛА - 35 мм рт. ст.
PАо
PЛА
PАo
PЛА
АКБВ при кардиогенном шоке
Баллон 12х40 Баллон 21х45
до АКБВ после АКБВ
NYHA I-II (%) 0 82
NYHA III-IV (%) 95 16
кардиогенный шок (n) 14 0
LVEF(%) 34±8 53±6
mean AG (mmHg) 71±18 45±16
Peak AG(mmHg) 93±12
48±18
AVA(cm2) 0,45±0,1 0,87±0,18
mPAP(mmHg) 39±11
23±8
LV end-diast(mmHg) 22±6
16±8
АКБВ
349 больных , возраст ср. 82±7, log ES 26±5
• После АКБВ в сроки от 1 до 2-х месяцев
выполнено кардиохирургическое
протезирование аортального клапана
28 больным
Осложнения аортальной вальвопластики
Осложнения %
Смерть 1,2
Инсульт 0,6
Тампонада сердца 2
Аортальная регургитация 3-4 ст.
1
AV блокада 3 ст. 0,6
Сосудистые 2,1
n-354
Основной недостаток АКБВ
рестеноз 6-12 мес. - 85% повторная вальвулопластика - 22%
больных
Практическое значение АКБВ
• Катетерная баллонная вальвопластика является палиативным методом лечения стеноза устья аорты при крайней степени сердечной недостаточности и продлевает жизнь больного.
• Она позволяет достичь немедленного и значительного улучшения гемодинамики, регресса симптомов сердечной недостаточности и создать условия операбельности для традиционного или транскатетерного протезирования аортального клапана.
Транскатетерная коррекция аортального стеноза сегодня и завтра
Имплантировано
около 200000 клапанов
в 800 центрах, в т.ч., 300 в США
руководства по лечебной
стратегии:
ESC Guidelines 2012
ACC/AHA Guidelines 2014
Sapien 3 Centera Acurate
Engager Direct Flow
Jena Lotus
Максимально ответственный и квалифицированный коллегиальный
подход к ведению пациента,
обследованию и интерпретации его результатов
с целью правильного отбора больных для оптимального метода операции
Мультидисциплинарный подход к отбору пациентов «HEART TEAM»
оптимальная
стратегия
интервенционный
кардиолог
неинвазивный
кардиолог
кардиохирург
невролог
эндокринолог и др.
анестезиолог
специалисты
ЭхоКГ, МСКТ
20 больных
Транскатетерная имплантация аортального клапана в ГМПБ №2
(2011-2016) 73 больных
Заключение Вальвопластика АК служит эффективным методом
стабилизации гемодинамики, способом подготовки к протезированию клапана и его транскатетерной имплантации, а также средством паллиативного симптоматического лечения для неоперабельных больных.
Показания к операции всегда определяются коллегиально
путем всесторонней оценки кардиальной и экстракардиальной патологии.
Своевременная первичная диагностика порока и целенаправленная посылка больного в специализированное учреждение является основой последующего правильного выбора метода лечения аортального стеноза .
Пожилой возраст это не синоним дряхлости
From M. Leon, MD,
Columbia University,, NYC, USA
Через неделю 97 л., через день после ТИАК
From J.Webb, MD,
Vancouver Sun Journal
• БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ