ODONTOSTOMATOLOGIA SPECIALE TEMPO MEDIO DI … · CLINICA E RICERCA ODONTOSTOMATOLOGIA SPECIALE C. Gallo et al. 52 DENTAL CADMOS2008 Ottobre;76(8) Developmental disturbances of teeth

CLINICA E RICERCA ODONTOSTOMATOLOGIA SPECIALE DENTAL CADMOS 2008 Ottobre;76(8) 51

ODONTOSTOMATOLOGIA SPECIALETEMPO MEDIO DI LETTURA 25 minuti

Clinica e ricerca

Anomalie dentarie di numero e di sviluppo. Analisi della letteraturaC. Gallo, *L. Borella, *C. Velussi

Azienda ULSS 14 - Chioggia (Regione Veneto) - Servizio di Odontoiatria di ComunitàResponsabile: dott. C. Gallo*Università degli Studi di Padova - CLOPD - Corso di Fisiologia dell’Apparato Stomatognatico Titolare: prof. C. Velussi

Le anomalie dentarie sono alterazioni dell’aspetto ester-no, della struttura interna o della topografia di uno o piùelementi dentari, decidui o permanenti, a eziologia e pa-togenesi varie. Il presente studio ha lo scopo di esamina-re la letteratura esistente e di fornire una classificazionescientificamente valida e facilmente applicabile, cheprenda in considerazione sia le caratteristiche morfologi-che sia l’eziologia e la patogenesi delle varie anomalie.Successivamente si esaminano nel dettaglio le anomaliedi numero e di sviluppo, rivolgendo particolare attenzioneall’incidenza di elementi soprannumerari e di fusioni. Sievidenzia quindi la rarità di questo tipo di anomalie dalpunto di vista epidemiologico. Vengono inoltre presentati

due casi clinici in merito a elementi soprannumerari e fu-sioni. Trattandosi di casi piuttosto infrequenti e assai varinelle caratteristiche cliniche, si evidenzia l’importanzadel momento diagnostico, al fine di un’adeguata pro-grammazione terapeutica, e l’impossibilità di stabilireprotocolli terapeutici, con la necessità di valutare nel det-taglio ogni singolo caso.

Riassunto

Parole chiave odontoconsult.it

Anomalie dentarieElementi soprannumerariFusione dentale

1. Introduzione

Si definisce anomalia dentariaun’alterazione dell’aspetto ester-no, della struttura interna o dellatopografia di uno o più elementidentari decidui o permanenti,derivante da un disturbo chepuò essere geneticamente deter-minato, congenito o acquisito.I fattori eziologici possono esse-re infatti di ordine generale (ere-ditarietà, costituzione, agenti chi-

mici, malattie infettive, fattori en-docrini e/o dismetabolici, terapiaradiante) o di ordine locale (trau-mi a livello degli elementi deci-dui, interventi chirurgici sui ma-scellari, processi infettivi distret-tuali, disarmonie dento-basali,squilibri muscolari e abitudini vi-ziate).Per quanto concerne la patoge-nesi, il momento dello sviluppodell’elemento dentario in cui in-terviene la noxa patogena, deter-

mina il tipo di anomalia dentariache ne deriverà. Infatti, se lanoxa morbosa interferisce con ilmomento di proliferazione ini-ziale, i risultati patologici riguar-deranno il numero degli ispessi-menti ectodermici e quindi il fu-turo numero di denti. Una eventuale noxa morbosa nelperiodo di differenziazione isto-logica e morfologica può genera-re invece quadri differenti dianomalie connesse fondamental-

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CLINICA E RICERCA ODONTOSTOMATOLOGIA SPECIALE

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Developmental disturbances of teeth number: review of literature INTRODUCTION. Developmental disturbances of teeth mayaffect form, internal structure or location of one or moredeciduous or permanent teeth due to several causes. AIM OF THE WORK. After a literature review this study aimsto offer a scientific and easily employable classification ofthese disturbances based on dental form and etiology.Developmental disturbances of teeth number are exam-ined focusing on the prevalence of supernumerary teethand fusion, whose rarity is underlined.CASE REPORTS. Two cases of supernumerary teeth and fu-sion are reported. As they are rare and their clinical man-

ifestations are very variable, the Authors stress the impor-tance of diagnosis in order to plan an adequate treatmentas well as the impossibility to elaborate standard treat-ment protocols, because every single case must be eval-uated in detail.

Key words

Dental anomaliesSupernumerary teethDental fusion

Abstract

mente con l’aspetto futuro deitessuti differenziati e con le va-riazioni di forma e dimensionedei denti: ne deriveranno pertan-to anomalie di sviluppo, di volu-me e di forma. In caso di alteratamineralizzazione dello smalto odella dentina, si avranno anoma-lie di struttura, cioè ipoplasie edisplasie a livello dei tessuti duridentali. Quando invece interven-gono alterazioni del processo dieruzione, si hanno anomalie disede, di posizione, denti natali eneonatali, anchilosi, inclusionied eruzioni ritardate.

2. Revisione della letteratura

2.1 Anomalie di numero

Le anomalie di numero possonoriguardare la presenza di ele-menti dentari in eccesso o in di-fetto.

• Elementi soprannumerariPer quanto riguarda gli elementiin eccesso, viene definita ipero-donzia la presenza di aumentinumerici settoriali; si parla inve-ce di poliodonzia, se gli aumentiriguardano un’intera serie denta-ria. Gli elementi dentari in ecces-so possono essere definiti sup-plementari, se ripetono forma e

funzione dell’elemento contiguo,oppure soprannumerari, se sipresentano come elementi atipi-ci, piccoli e rudimentali. Que-st’ultimo tipo di elementi è rap-presentato dal mesiodens, dalparamolare e dal distomolare. Ilmesiodens è posizionato fra gliincisivi centrali superiori, mentreil paramolare e il distomolare sitrovano in prossimità (vestibolar-mente o distalmente) del terzomolare (18).Gli elementi soprannumerari so-no infatti classificati in base alloro sito e alla forma:1) sito di insorgenza: - mesiodens: insorge in corri-spondenza della linea medianadel mascellare superiore (figg. 1,2); - paramolare: si trovano nellospazio interprossimale vestibo-larmente al secondo e al terzomolare; - distomolare: si sviluppa distal-mente agli elementi normalmen-te presenti; - ectopico: erompe lontano dainormali siti di eruzione, peresempio il bordo inferiore o ilramo ascendente della mandibo-la (15); può essere presente an-che come parapremolare (12);2) forma: - conica: forma più comune, si-mile a un cuneo, si trovano nel-

la linea mediana del mascellaresuperiore anteriore; - tubercolato: a forma cilindrica,anche comune nel mascellaresuperiore anteriore, ma è piùfrequentemente situato nel pala-to; - supplementare: assomigliano aelementi della serie normale; - odontoma: Howard lo ha de-scritto come la quarta categoriadi denti soprannumerari (30). Iltermine odontoma si riferisce aun tumore di origine odontoge-na, ma molti Autori accettano laversione che l’odontoma sia una malformazione amartomato-sa più che una neoplasia. La le-sione è composta da più di un ti-po di tessuto e di conseguenza èstato chiamato odontoma com-posito. Sono stati descritti due ti-pi di odontoma: la massa diffusadi tessuto dentale che è total-mente disorganizzato è cono-sciuta come odontoma composi-to, mentre la malformazione cheporta alcune somiglianze anato-miche con un dente normale èconosciuta come un odontomacomposto (15).

PrevalenzaLa prevalenza degli elementi so-prannumerari è stata stimata es-sere tra lo 0,3% e l’1,7% nelladentatura decidua e tra lo 0,1% e

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il 3,6% nella dentatura perma-nente (12). La prevalenza è statainfatti riportata dell’1% da Stafne(1), del 2% da Luten e del 1,9%da Backmann (da 3). White eParoah (29) indicano una inci-denza che va dall’1% al 4%. A talproposito precisiamo che, a pa-rere degli Autori, la discrepanzapresente tra i vari tassi di inci-denza riportati in questo studiosono da attribuire prevalente-mente alla diversa numerositàdei campioni indicati dai diversiAutori. Gli elementi soprannu-merari si ritrovano più frequen-temente nei maschi che nellefemmine (4). Goaz e White (5)sostengono che l’incidenza siadoppia nei maschi rispetto allefemmine. Timocin et al. (31)conclusero che i maschi risulta-no essere affetti molto più fre-quentemente rispetto alle fem-mine. Yusuf (2) stabilì un rap-porto 9:2 tra maschi e femminenell’incidenza di elementi so-prannumerari, mentre Liu (32)ritrovò un rapporto di 3:1. El-Nassry (7) riportò 300 casi diiperodonzia indicando una pre-dominanza nei maschi equiva-lente all’83%. Gli elementi so-prannumerari si presentano piùfrequentemente nel mascellaresuperiore rispetto alla mandibola(4). Grimanis et al. (6) hanno ri-portato che i soprannumerari siritrovano per il 79% nel mascel-lare superiore. Menardia et al.(10) indicarono una percentualedell’86,8%, Spauge (8) del 91%,mentre Stafne (9) riporta unapercentuale dell’88,9%. Cassettaet al. (11) indicano che l’inciden-za dei soprannumerari in zonamascellare è del 75%. Gli ele-menti soprannumerari possonopresentarsi singolarmente o mul-tipli, unilateralmente o bilateral-mente, e in uno o entrambi i ma-scellari (12). I casi che presenta-no uno o due elementi sopran-

numerari coinvolgono più co-munemente il mascellare supe-riore anteriore, seguito dalla re-gione premolare mandibolare(13). Quando sono presenti ele-menti soprannumerari multipli(più di cinque), il sito più comu-ne è la regione premolare man-dibolare (2). Elementi soprannu-merari singoli si presentano nel76-86% dei casi, doppi nel 12-23% dei casi e multipli in menodell’1% dei casi (14).

Gli elementi soprannumerarimultipli sono più comuni in con-comitanza con un quadro sin-dromico (12). Yusuf (2) sostieneche è raro trovare elementi so-prannumerari in assenza di unasindrome associata.L’elemento soprannumerario piùcomune è il mesiodens, che puòavere aspetto di dente supple-mentare, conoide, tubercolato omolariforme. Esso può presen-tarsi isolato o all’interno di un

Fig. 1 Mesiodens in paziente maschio di 12 anni: esame obiettivo intraorale;si noti l’anomala inclinazione degli incisivi centrali superiori, causata dallapresenza dell’elemento soprannumerario in posizione intraossea, lungo la lineamediana

Fig. 2 Mesiodens in paziente maschio di 12 anni: ortopantomografia; risulta evidente la presenza dell’elemento soprannumerario di formatubercolata, che ha interferito con il processo eruttivo degli incisivi centralisuperiori, causandone la mesioinclinazione

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quadro sindromico: per esempiopuò essere associato a catarattanella sindrome di Nance-Horan.Altre sindromi associate alla pre-senza di elementi dentari in ec-cesso sono: la displasia cleido-cranica, la sindrome di Gardner,la sindrome di Crouzon (disosto-si craniofacciale) e l’angiomatosidi Sturge-Weber (16, 17).

EziologiaL’esatta eziologia degli elementisoprannumerari è ancora scono-sciuta, anche se è stato suggeritoun certo numero di teorie: - la teoria dicotomica, secondola quale un dente supplementarepuò originare da una suddivisio-ne di un germe dentario; - il prolungamento dell’attivitàdella lamina dentaria (dopo laformazione del corretto numerodi germi, la lamina dentaria restaattiva e produce elementi so-prannumerari); - la permanenza di cellule epite-liali dopo la rottura della cordaepiteliale. L’ereditarietà può gio-care un ruolo importante nell’in-sorgenza di questa anomalia,poiché gli elementi soprannu-merari sono più comuni nei pa-renti di bambini affetti, rispettoalla popolazione generale. Co-munque, l’anomalia non segueun pattern ereditario di tipomendeliano (15).

Aspetti cliniciGli elementi soprannumerari so-no principalmente diagnosticatiin occasione di esami radiografi-ci di routine, e non sono sempreassociati con malocclusioni. Disolito gli effetti avversi che sipossono incontrare sono:- interferenze con l’eruzione: lapresenza di un elemento sopran-numerario è la causa più comu-ne di ritardo di eruzione degliincisivi centrali mascellari, puòanche causare ritenzione degli

incisivi centrali superiori deci-dui; il problema viene di solitorilevato con l’eruzione degli inci-sivi laterali superiori insieme al-l’interferenza con l’eruzione diuno o entrambi gli incisivi cen-trali; gli elementi soprannumera-ri in altre sedi causano interfe-renza nell’eruzione degli ele-menti adiacenti;- spostamento dei denti adiacen-ti: la presenza di elementi so-prannumerari può causare spo-stamento di un elemento perma-nente; il grado di spostamentopuò variare da una lieve rotazio-ne fino allo spostamento com-pleto; lo spostamento della coro-na dei denti incisivi è una carat-teristica comune nella maggio-ranza dei casi associati a eruzio-ne ritardata;- affollamento: i denti supple-mentari molto spesso causanoaffollamento; un incisivo lateralesupplementare può causare af-follamento nella regione anterio-re superiore, il problema può es-sere risolto estraendo il dentepiù spostato o deformato;- riassorbimento radicolare deidenti adiacenti (molto raro); - cisti dentigera: Primosch ha ri-portato un allargamento del sac-co follicolare nel 30% dei casi,ma l’evidenza istologica della for-mazione della cisti è stata trovatasolo nel 4-9% dei casi (da 15).Mitchell e Bennet (19) hannoipotizzato che diversi tipi di ele-menti soprannumerari possonoessere associati con effetti diver-si sugli elementi dentari conti-gui. Foster e Taylor (20) esami-narono questa relazione e con-clusero che il tipo tubercolatoporta più comunemente a un ri-tardo dell’eruzione, mentre il ti-po conico produce più comune-mente spostamento degli ele-menti dentari adiacenti.Il trattamento dipende dal tipo edalla posizione degli elementi

soprannumerari e sui suoi effettio potenziali effetti sui denti adia-centi. La gestione di un elemen-to soprannumerario dovrebbeformare parte di un piano di trat-tamento comprensivo e non do-vrebbe essere considerato inmaniera isolata.Il trattamento può essere consi-derato in base ai suoi potenzialieffetti:- nessun effetto: se non sonoerotti, è indicato il follow up; seinvece sono erotti, può essereindicata l’estrazione;- affollamento: è indicata l’estra-zione;- spostamento di altri elementi:sono indicate l’estrazione e laconsiderazione di un eventualetrattamento ortodontico.Pertanto l’estrazione dell’ele-mento soprannumerario può es-sere indicata se:- l’eruzione degli incisivi centraliviene ritardata o impedita dallapresenza dell’elemento; - si evidenzia eruzione anomalao dislocamento degli elementicontigui; - esiste una patologia associata; - l’elemento ostacola la possibi-lità di effettuare trattamenti orto-dontici o il posizionamento diimpianti osteointegrati; - l’elemento soprannumerarioerompe spontaneamente inun’area anatomica anomala. Incaso contrario, si preferisce ese-guire un follow up periodico,decidendo di intervenire soltan-to in caso di variazioni rispettoalle condizioni preesistenti (15).

• Elementi in difettoPer quanto riguarda gli elementidentari in difetto, si definisceanodonzia l’assenza di tutti glielementi dentari; è molto rara esi associa per lo più a malattiecongenite, per lo più malattiecongenite legate ai cromosomisessuali (per esempio casi gravi

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di displasia ectodermica) (16-18).L’oligodonzia è rappresentatadalla presenza di meno del 50%degli elementi normalmente pre-senti; mentre per ipodonzia siintende l’assenza di uno o piùelementi. L’oligodonzia è preva-lentemente in rapporto con sin-dromi di origine genetica, comela sindrome di Down. L’ipodon-zia si sviluppa in caso di familia-rità. I denti che più spesso man-cano sono il 3° molare (più fre-quentemente nella mandibola),l’incisivo lat sup (1-2% della po-polazione), 2° premolare inf (1%della popolazione), il 2° premo-lare sup, i due primi premolarisup e inf (16, 22, 23). L’ipodon-zia nella dentizione permanente,eccezione fatta per i terzi molari,è risultata essere presente nel 3-10% della popolazione (29).Una condizione particolare diipodonzia è l’incisivo centralesuperiore unico, il quale può es-sere associato a quadri di tiposindromico, come la sindromeBuntix-Baraister, la sindrome ce-rebro-oculo-nasale, l’oloprosen-cefalia isolata, l’oloprosencefaliacon amartoblastoma ipotalamico,l’ipomelanosi di Ito, la sindromeoculo-cerebro-facciale di Kauf-man, la sindrome di MorrisonYoung, la sindrome di Winter(incisivo centrale mascellare uni-co, capelli radi e pollici ipoplasti-ci), o in associazione con bassastatura, difetti ulnari, ipertelori-smo e oligodattilia di Wejers (16).Altre sindromi associate all’as-senza di elementi dentari sono:la displasia ectodermica, la sin-drome di Witkop (un particolaretipo di displasia ectodermica chesi manifesta con difetti delle un-ghie delle dita delle mani e deipiedi, ipodonzia, con capellinormali e funzione delle ghian-dole salivari), l’acondroplasia ela sindrome di Reiger (16, 17).

2.2 Anomalie di sviluppo

Le anomalie dentarie dello svi-luppo sono rappresentate da:perle dello smalto, dens in dente,dens evaginatus, tubercoli para-molari, dilacerazione, geminazio-ne, gemellarità, concrescenza efusione.Le perle dello smalto sono escre-scenze rotondeggianti dellosmalto in zona cervicale, che tal-volta si trovano nelle biforcazio-ni dei molari permanenti e sonoresponsabili di difetti parodonta-li notevoli. Questo tipo di ano-malia insorge quando le celluledella guaina verticale di Hertwignon spariscono dopo che è ini-ziata la formazione della denti-na, ma restano aderenti alla su-perficie dentinale, impedendo ladifferenziazione dei cementobla-sti e quindi la deposizione di ce-mento, e differenziandosi inameloblasti funzionanti che pro-ducono masse di smalto in posi-zione anomala (24). Il dens in dente (dens invagina-tus) è rappresentato dallo svilup-po di una parte di dente all’inter-no di un altro dente; esso originada un’introflessione, a livello digerme dentario, dei tessuti di es-so, in toto, corrispondenti allasuperficie occlusale della futuracorona che si invaginano nel ger-me stesso. La prevalenza di que-sto tipo di anomalia è del 7,7% egli incisivi laterali superiori sonoaffetti più frequentemente. Si origina invece un dens evagi-natus se i tessuti del germe siestroflettono, originando unapiccola formazione aggiuntiva.Questa anomalia è dovuta all’e-vaginazione dell’epitelio dellosmalto più profondo, che si pre-senta con un’incidenza che vadall’1 al 4%; è più frequente nelsolco centrale dei posteriori onel cingolo dei frontali e la cu-spide soprannumeraria è forma-

ta di smalto, dentina e polpa.I tubercoli paramolari sonoescrescenze mammellonate sin-gole, situate sulle superfici ve-stibolari e linguali dei molari su-periori.Si intende per dilacerazione, lacurvatura anomala della radicedurante il suo sviluppo, la qualesi presenta con un’incidenza del25% nei denti permanenti in se-guito a traumi sulla dentaturadecidua. Una geminazione è presentequando un singolo germe denta-rio ha generato una sua appen-dice da uno o più lati, esitandoin una forma anomala di se stes-so. È presente in meno dell’1%della popolazione (fig. 3).La gemellarità è una schisi com-pleta di un singolo germe denta-rio che ha dato origine a dueformazioni dentarie specularil’una all’altra.La concrescenza è rappresentatadell’unione di due elementi den-tari solo a livello radicolare: duesingoli germi dentari si sviluppa-no perfettamente, ma restanouniti a livello di cemento radico-lare. Elementi concrescenti sonopiù frequenti nella regione mo-lare mascellare (18).A differenza della concrescenza,la fusione interessa due elemen-ti dentari nella loro interezza o alivello della sola corona. La fusione è infatti un’anomaliadello sviluppo della morfologiadel dente, la quale può esseredovuta sia all’unione di due ger-mi dentari separati sia alla suddi-visione di un singolo germedentario. In base allo stadio disviluppo del dente, l’unione puòessere completa o incompleta eil dente può avere canali radico-lari separati o fusi (fig. 4). Que-sta condizione è più frequentenella dentatura decidua che nel-la dentatura permanente. La fu-sione può presentarsi anche tra

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un dente normale e un dente so-prannumerario come un mesio-dens o un paramolare (25).I denti doppi insorgono in en-trambe le dentature, con fre-

quenza più alta nelle regioni ma-scellari anteriori (26). La fusioneè una circostanza rara tra gli ele-menti dentari posteriori. La pre-valenza complessiva è di circa

0,5% nella dentatura decidua edi 0,1% nella dentatura perma-nente e di 0,02% bilaterale in en-trambe le dentizioni (25). In ca-so di fusione si trovano canaliradicolari separati mentre è piùprobabile avere un singolo cana-le radicolare in caso di gemina-zione. I cambiamenti nella morfologiadel dente possono essere siaereditari sia causati da forze fisi-che, come traumi o infezioni lo-cali (25). Le basi genetiche del-l’anomalia sono probabilmenteautosomiche dominanti con ri-dotta penetranza (27, 28).La fusione può essere differen-ziata dalla geminazione conside-rando il numero dei denti, facen-do eccezione per un caso insoli-to, nel quale la fusione è tra undente soprannumerario e undente normale (28). I potenzialiproblemi clinici associati con lafusione, che include forma ano-mala del dente e distanziamentodagli elementi contigui, puòeventualmente portare a malattiaparodontale (25).

2.3 Anomalie di volume,struttura, sede e posizione

A scopo di completezza riportia-mo di seguito un breve riassuntoin merito alle caratteristiche delleanomalie di volume, struttura, se-de e posizione, nonostante l’og-getto del presente studio sia rap-presentato principalmente dalleanomalie di numero e di svilup-po, descritte fino a ora e alle qua-li si riferiscono i casi clinici ripor-tati.

• VolumeLe anomalie di volume sono rappresentate dalla macrodonzia,taurodontismo e microdonzia.La macrodonzia è la presenzadel cosiddetto “dente gigante”.Può derivare da un difetto diffu-

Fig. 3 Geminazione a carico di incisivo laterale superiore di dx in dentaturadecidua, tutti gli elementi dentari della serie decidua sono normalmente erottiin arcata. L’elemento B superiore dx presenta un’anomala escrescenza, che sipresenta come uno sdoppiamento della corona, il quale presenta tuttaviadimensioni diverse rispetto a quelle della corona clinica fisiologicamenteformata

Fig. 4 Fusione in dentatura decidua tra incisivo centrale e incisivo lateraleinferiore di dx: lo spazio fisiologicamente occupato dagli elementi A e B(compreso tra la linea mediana e l’elemento C) risulta ridotto e occupato da ununico elemento, caratterizzato da diametro trasversale maggiore rispettoall’elemento A controlaterale e incisura a livello del margine incisale, checonferisce alla corona clinica una conformazione “bifida”

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so, come il gigantismo ipofisa-rio, oppure parziale (incisivicentrali superiori). Comunemen-te infatti si trovano negli incisivie nei canini e se ne trova unonell’intera arcata dentaria (18).Altre condizioni associate a ma-crodonzia sono la sindrome oto-dentale e l’emipertrofia facciale.Il taurodontismo è rappresentatoda elementi dentari con coronaampia, colletto largo e basso, ra-dici brevi, canali brevi, camerapulpare estesa (pluriradicolati).Esso è determinato da un errorenel livello di invaginazione oriz-zontale della guaina epiteliale diHertwig a livello della radice. Il taurodontismo si associa spes-so a sindromi di origine geneti-ca, come la sindrome di Klinefel-ter, la sindrome di Down, la sin-drome trico-dento-ossea, la sin-drome oro-facciale-digitale di ti-po II, la displasia ipoidrotica ec-todermica e l’amelogenesi im-perfetta di tipo IV (16, 17).La microdonzia, cioè la presenzadi “dente nano”, può riguardaretutti i denti, se è causata da nani-smo ipofisario; se invece riguar-da solo alcuni denti simmetrica-mente sull’arcata, riguarda gli in-cisivi laterali (“conoidi”) e gli ot-tavi superiori. Condizioni sindro-miche associate a microdonziasono: la sindrome di Down, ladisplasia ectodermica, la displa-sia condroectodermica (sindro-me di Ellis-Van Creveld), la mi-crosomia emifacciale (sindromedi Goldenhar), la sindrome diAngelman (16, 17).

• StrutturaLe anomalie dentarie di strutturasono ipoplasie e displasie deitessuti duri dentali: possono svi-lupparsi per cause ereditarie(amelogenesi o dentinogenesiimperfecta), difetti neurologicicome paralisi cerebrale o sin-drome di Sturge-Weber, oppure

essere secondaria a fatti acci-dentali intervenuti durante lagravidanza, nel periodo neona-tale o nelle diverse fasi dell’in-fanzia fino al termine del feno-meno della dentizione. Carenzevitaminiche (A, C, D); gravi defi-cit nutrizionali; malattie infettivevirali, esantematiche o da ele-menti eucarioti; frequenti iper-termie; sifilide congenita (dentidi Hutchinson: margine incisivoconcavo occlusalmente e conaspetto moriforme delle superfi-ci occlusali molari); apporto disostanze chimiche (fluorosi,denti da tetracicline); emobla-stosi fetale; traumatismi sui ger-mi dei permanenti; infezioni pe-rapicali dei decidui; irradiamen-to terapeutico dei mascellari inepoca infantile.L’ipoplasia localizzata dello smal-to (denti di Turner) è causata dainfezioni a carico della dentaturadecidua, che influenzano lo svi-luppo della dentatura permanen-te o da traumi a carico della den-tatura decidua, che colpiscono laradice del dente permanente.

• Sede e posizioneIn caso di alterazioni del pro-cesso di eruzione, originanoanomalie di sede (mancano inormali rapporti topografici),come l’ectopia (l’elemento è si-tuato vicino alla sua sede abi-tuale, in posizione vestibolare,linguale o palatale) o la traspo-sizione (inversione in modo re-ciproco della posizione di duedenti contigui). La trasposizionecompleta è stata descritta comela trasposizione sia della coronasia delle radici, mentre la tra-sposizione incompleta è statadescritta come la trasposizionedella corona ma non della radi-ce. Tra i molti tipi di trasposi-zione, una delle più frequenti èla trasposizione dei canini con ipremolari mascellari. Il caso di

trasposizione dei canini mascel-lari con i premolari, di solitoviene trattato ortodonticamente;se esistono condizioni particola-ri o di marcato affollamento,può essere considerata la tera-pia estrattiva (21). Si assiste in-vece a eterotropia quando l’ele-mento è situato in sede lontanada quella abituale.Alterazioni del processo di eru-zione possono causare ancheanomalie di posizione (eruzionein sede abituale ma con devia-zioni assiali: versione, inversio-ne, rotazione, intrusione, estru-sione), eruzione precoce (dentinatali o neonatali), ritardata oimpedimento del processo dieruzione (anchilosi e inclusione).

EziopatogenesiI fattori eziopatogenetici di ordi-ne generale sono: fattori eredita-ri, disendocrinopatie (ipotiroidi-smo, disturbi ipofisari), disosto-si cleidocraniale, sindrome ocu-lo-cerebro-renale (sindrome diLowe), sindrome di Dubowitz,altre cause (lue congenita, ma-lattie infettive, disturbi nutrizio-nali come il rachitismo). I fattoridi ordine locale invece sono:cause legate al germe dentario(spostamento primario o secon-dario del germe da cause mecca-niche che impediscono una nor-male eruzione); cause connessecon il dente (anomalie di forma,volume, sviluppo della corona odelle radici, che rendono insuffi-ciente o inutilizzabile la vis a ter-go e la forza di propulsione den-taria che presiedono l’eruzione);cause connesse ai tessuti e orga-ni circostanti (l’eruzione è impe-dita da un ostacolo: deciduopersistente, precoce perdita deldeciduo, denti soprannumerari oatipici o neoformazioni del tipoosteomi, odontomi) (16).La tabella I riassume le anomaliedell’eruzione precedentemente

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descritte, associando i dati epide-miologici relativi alle anomalie dinumero e sviluppo di tipo con-genito maggiormente presentinella popolazione generale.

3. Casi clinici

Caso n. 1

Paziente di 19 anni, di sesso ma-schile. Si presenta alla nostra at-tenzione, inviato dall’odontoiatra,per eseguire in ambiente protettoestrazioni chirurgiche multiple inregime di anestesia generale, datoil forte stato ansioso del paziente.L’ortopantomografia (fig. 5a) evi-denzia la presenza dei quattro ter-zi molari in inclusione ossea e didue elementi soprannumerari:uno situato distalmente a 18 euno situato distalmente a 38. Gli

elementi 28, 38 e 48 si presentanoin via di eruzione e quindi sinto-matici. All’esame obiettivo si evi-denzia affollamento in sede mola-re inferiore dx (fig. 5b), presumi-bilmente determinata dalla pre-senza dell’elemento 48 in inclu-sione ossea. Come richiesto dal-l’odontoiatra, prima dell’inizio deltrattamento ortodontico, si ese-guono estrazioni chirurgiche de-gli elementi 28, 38 con relativosoprannumerario distomolare, e48. Il terzo molare superiore di snrisulta avere dimensioni notevolie quattro radici (fig. 5c). Il terzomolare inferiore di sn si presentaappiattito in senso mesio-distale(fig. 5d, e) a causa della presenzadel distomolare di forma conica(fig. 5f, g). Non esistono inveceindicazioni cliniche all’estrazionedell’elemento 18 e relativo disto-molare.

Caso n. 2

Paziente di 21 anni, di sessofemminile. Giunge alla nostra at-tenzione, inviata dall’odontoia-tra, per algie ricorrenti in corri-spondenza dell’ATM di sn. L’in-dagine TAC dell’ATM evidenziacondilo sn lievemente retropo-sto, centrato con il controlateralee spazio articolare leggermenteridotto; rettilinearizzato il profilosuperiore del condilo di dx da ri-modellamenti di tipo degenerati-vo artrosico. L’ortopantomogra-fia (fig. 6a) evidenzia una strut-tura anomala in sede compatibi-le con un elemento terzo molaresuperiore incluso, che viene de-finita dal collega radiologo come“mega struttura dentaria nella se-de dell’8° sup di sn, ritenuto(possibile duplicità dentale)”.L’ulteriore indagine TAC (fig. 6b)conferma la diagnosi di elemen-to 28 incluso, di forma anomala,con apici che affiorano parzial-mente in corrispondenza del pa-vimento del seno mascellareomolaterale.Si ipotizza una correlazione tra idisturbi accusati dalla paziente ela presenza dell’elemento in in-clusione ossea, di forma e di-mensioni anomale, situato in po-sizione disto-palatale rispetto al-l’elemento 27. Si decide pertantodi eseguire estrazione chirurgicadell’elemento 28, che risulta ave-re corona di forma anomala equattro radici di forma anomala,probabilmente derivante dallafusione dell’elemento 28 con unelemento soprannumerario (fig.6c-e).

4. Conclusioni

Le anomalie dentarie sono alte-razioni dell’aspetto esterno, del-la struttura interna o della topo-grafia di uno o più elementi

Tabella I Anomalie dell’eruzione

ì Anomalie di numero In eccesso:Iperodonzia (1-4%)

PoliodonziaIn difetto:AnodonziaOligodonzia

Ipodonzia (3-10%)

Anomalie di sviluppo Perle dello smaltoDens in dente (7,7%)

Dens evaginatus (1-4%)Tubercoli paramolari

DilacerazioneGeminazione (<1%)

GemellaritàConcrescenza

Fusione (0,1-0,5%)

Anomalie di volume MacrodonziaTaurodontismoMicrodonzia

Anomalie di struttura Ipoplasie Displasie

Anomalie di sede EctopiaTrasposizioneEterotropia

Anomalie di posizione Deviazioni assialiEruzione precoce

AnchilosiInclusione

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dentari decidui o permanenti. Ifattori eziologici di tali anomaliepossono essere di ordine gene-rale o locale.Per quanto concerne la patoge-

nesi, il momento dello sviluppodell’elemento dentario in cui in-terviene la noxa patogena deter-mina il tipo di anomalia dentariache ne deriverà.

Si possono individuare anomaliedi numero, di sviluppo, volume,struttura, sede e posizione.Le anomalie di numero possonoriguardare la presenza di ele-

Caso n. 1

Fig. 5 a-g a) Ortopantomografia: sono evidenti i quattro terzi molari in inclusione ossea e due elementi soprannumerarisituati distalmente a 18 e 38; b) visione intraorale settore molare inf dx, è evidente l’affollamento, presumibilmentedeterminato dalla presenza dell’elemento 48 in inclusione ossea; c) elemento 28 estratto, risulta essere di notevolidimensioni e avere 4 radici; d) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento 38, previa osteotomia vestibolarein corrispondenza del trigono retromolare; e) elemento 38 estratto, risulta avere radici fuse ed essere appiattito in sensomesio-distale; f) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento soprannumerario distale a 38, eseguitasuccessivamente all’estrazione di 38; g) elemento soprannumerario conoide estratto

a b

f g

c ed

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C. Gallo et al.


menti dentari in eccesso (ipero-donzia e poliodonzia, con ele-menti supplementari o sopran-numerari) o in difetto (anodon-zia, oligodonzia o ipodonzia).Le anomalie dentarie dello svi-luppo sono rappresentate da:perle dello smalto, dens in den-te, dens evaginatus, tubercoliparamolari, dilacerazione, gemi-nazione, gemellarità, concre-scenza e fusione.

La fusione è infatti un’anomaliadello sviluppo della morfologiadel dente, la quale può esseredovuta sia all’unione di due ger-mi dentari separati sia alla suddi-visione di un singolo germedentario. In base allo stadio disviluppo del dente, l’unione puòessere completa o incompleta eil dente può avere canali radico-lari separati o fusi. Questa condi-zione è più frequente nella den-

tatura decidua che nella dentatu-ra permanente. La fusione puòpresentarsi anche tra un dentenormale e un dente soprannu-merario come un mesiodens oun paramolare.Le anomalie di volume sono rap-presentate dalla macrodonzia,taurodontismo e microdonzia,mentre le anomalie dentarie distruttura sono ipoplasie e displa-sie dei tessuti duri dentali.

Fig. 6 a-e a) Ortopantomografia: è evidente unastruttura anomala in sede di 28; b) scansioni TACDentascan, l’elemento 28 è riconoscibile, di formaanomala con apici che affiorano parzialmente incorrispondenza del pavimento del seno mascellare; c)elemento 28 estratto (visione mesiale); d) elemento 28estratto (visione distale); e) elemento 28 estratto(visione occlusale)

a

b

c ed

Caso n. 2

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In caso di alterazioni del proces-so di eruzione, originano ano-malie di sede e di posizione. È quindi molto importante pre-venire e intercettare condizionifavorenti l’insorgenza di questeanomalie (carenza di spazio periposviluppo delle arcate denta-rie, traumi a carico degli elemen-ti decidui). Il momento diagno-stico è di fondamentale impor-tanza anche per contribuire alladiagnosi di un quadro sindromi-co più vasto, di origine genetica,che spesso si può accompagnareall’insorgenza di rare anomaliedentarie. Data la rarità di questecondizioni, infatti, non è possibi-le stabilire un protocollo per iltrattamento di casi clinici chepresentano anomalie dentarie,ma l’intervento va impostato inbase alle condizioni del singolocaso.

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Pervenuto in redazione nel mese di agosto 2006

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