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Revisión Bibliográfica.

Alonso Carrasco Labra, Odontólogo.1, 2

Romina Brignardello Petersen, Odontólogo. 3

1 Departamento de Cirugía y Traumatología Bucal y MáxiloFacial.

Facultad de Odontología, Universidad de Chile.

2 Residente, Unidad de Cirugía Máxilofacial, Hospital Clínico San Borja Arriarán.

3 Departamento de Patología. Facultad de Odontología, Universidad de Chile.

“Odontología Basada en Evidencia”

“Evidence Based Dentistry”

La “medicina basada en evidencia” (MBE), surge en la década de los noventa y ha influenciado otras áreas del ámbito clínico, derivando en la llamada “práctica clínica basada en evidencia”. Este artículo busca describir los inicios de la MBE, el surgimiento de la Odontología basada en evidencia, el debate a favor y en contra de su aplicación, aspectos claves como herramienta en la toma de decisiones y la caracterización del escenario actual en Chile. PALABRAS CLAVES: Odontología basada en evidencia, toma de decisiones, niveles de evidencia.

KEY WORDS: Evidence Based Dentistry, Decision making, level of evidence

Evidence-based medicine (EBM) surged in the nineties and it has influenced other clinical areas resulting in the so-called “evidence-based clinical practice”. This article aims to describe de EBM beginnings, evidence-based dentistry origin, the debate for and against its application, key aspects as decision making tool and the characterization of its actual scenario in Chile.

Resumen

Summary

Autores:

Vivimos una época de expansión tecnológica que ha transformado la sociedad y cambiando la forma de ejercer la práctica clínica, tanto en la manera de diagnosticar y tratar como, más sutilmente, en el modo de pensar. Estos cambios han influido sobre ciencias aplicadas como la química, física, microbiología y farmacología. Además, este proceso ha propiciado que la investigación médica haya desarrollado importantes técnicas para el diagnóstico y tratamiento de muchas patologías (1).

La globalización y el acceso a Internet han posibilitado que los pacientes estén mejor informados. Preguntan sobre temas específicos y consultan a sus tratantes acerca de reportajes que han escuchado, leído o visto en los medios de comunicación. Con mucha frecuencia, esta información corresponde a explicaciones simplificadas de investigaciones complejas, que están muy

propensas a contener interpretaciones erróneas a partir de sus conclusiones. Los odontólogos, entonces, se ven en la necesidad de orientar y ayudar a los pacientes a comprender la versión correcta de los hechos y desechar la información inexacta (2). Esto implica que el profesional debe estar consciente del gran volumen de información científica publicada y conocer estrategias que permitan manejar y mantener en vigencia sus conocimientos.

Por otra parte, en los últimos 50 años, han aparecido gran variedad de materiales, fármacos e intervenciones, con sus respectivas técnicas y métodos de uso. Esto genera dos preguntas: ¿Cómo se espera que un clínico promedio permanezca actualizado con estos productos y progresos?, ¿Cuáles de ellos derivarán en un mejoramiento tanto para el paciente como para el ejercicio profesional? (3)

El uso de la Práctica Clínica Basada en Evidencia o su transferencia a la disciplina odontológica, Odontología Basada en Evidencia (OBE), brinda una solución a estos y otros problemas. En ella confluyen una serie de disciplinas como la epidemiología clínica, la lectura crítica, el diseño en investigación, la bioestadística, las ciencias sociales aplicadas en salud, la evaluación de tecnologías sanitarias, la administración y gestión en salud, entre otras.(4) La utilización de un enfoque basado en evidencia puede ayudar a los clínicos que quieren mantenerse al día con los cambios en sus áreas de trabajo, asistiéndolos en la selección de artículos relevantes, en la extracción y aplicación de esta información, así como también, orientándolos en la toma de decisiones en el ámbito de la Salud Pública, buscando lograr un equilibrio entre los criterios de equidad, eficiencia y calidad en la resolución de problemas de salud (1,3).

Introducción

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A Favor y en contra de la Obe

El desarrollo de la OBE ha generado polémica entre sus defensores y detractores. Según Kerridge y cols. (10), uno de los argumentos éticos de mayor peso a favor de la práctica basada en evidencia es que ella “permite identificar los métodos mejor evaluados para prestar cuidados en salud, y permite a los pacientes y clínicos tomar decisiones mejor informados”. Los métodos mejor evaluados aclaran los enfoques clínicos que maximizarán los beneficios y minimizarán los posibles riesgos para los pacientes. Además, la práctica basada en evidencia busca disminuir la variabilidad clínica, intenta reducir la brecha temporal entre la generación de conocimiento y la aplicación clínica de éste, entrega herramientas que permiten generar una opinión propia por parte de los profesionales, evitando la influencia de modas e imposiciones de tratamiento, estimula la evaluación crítica y el pensamiento reflexivo del conocimiento y busca establecer un sistema propio de educación continuada (11).

A pesar de los argumentos recién expuestos, existe preocupación entre los opositores de la práctica basada en evidencia en el sentido de que podría

deshumanizar y transformar en números y estadísticas a los pacientes y lo que a ellos concierne, al no dejar espacio para el “arte del criterio clínico” (12). Ellos explican que “el real problema es que las habilidades y experiencia clínica no pueden medirse, y esos aspectos no pueden removerse de la ecuación para el éxito clínico”. También proponen que el método científico es, simplemente, un proceso para ayudarnos a comprender las cosas y debido a que fue ideado e implementado por humanos, no es invulnerable de ser contaminado por sus imperfecciones (13).

En resumen, esta visión encuentra su fundamento en lo subjetivo de nuestras apreciaciones y lo falible que pueden llegar a ser nuestros sistemas de análisis. “…si las evidencias son certezas claras, manifestaciones indudables, ya encontramos en el término práctica basada en evidencia una dificultad: en medicina nunca es nunca, ni siempre es siempre, ya que su sustrato de trabajo es cambiante e individual y si bien, predominan en él los fenómenos y respuestas más frecuentes, de repente, sin aviso, aparecen los hechos menos frecuentes, los cuales son sólo menos probables, no extraños” (14).

Está claro que la aplicación de la OBE aún está en sus inicios; sin embargo, el requerimiento de resultados consistentes y predecibles, basados en decisiones clínicas responsables ha creado una gran demanda para esta metodología de práctica. La OBE puede ayudar a respaldar el plan de tratamiento y las recomendaciones terapéuticas y puede llegar a ser una herramienta fundamental del proceso de toma de decisiones. Más aún, su uso efectivamente debería mejorar la atención dental y la relación con el paciente, ya que asegura que éste recibirá la mejor información disponible de un tema en particular (15).

Pese a plantear estos argumentos a partir de posiciones tan diferentes, ambos grupos están de acuerdo en que la evidencia no debe disminuir la importancia de la experiencia y que ambas necesitan trabajar a la par. Por esto, el concepto de la práctica basada en evidencia ha evolucionado a través de los años, y ha incluido como parte de su proceso, la consideración de las preferencias y valores de los pacientes, el estado clínico, circunstancias y la experiencia clínica.

La conciencia de que la práctica clínica necesita basarse en la evidencia científica parece ser relativamente reciente. A fines de los años 70, varios epidemiólogos clínicos se esforzaban por integrar la investigación clínica a la toma de decisiones para los pacientes. En 1990, G. Guyatt acuñó el término “Medicina basada en evidencia” en un documento informal destinado a los residentes de Medicina Interna de la universidad de McMaster en Canadá (5). En 1992, D. Sackett, la definió como el “uso consciente, explícito y juicioso de la mejor y más actualizada evidencia disponible para la toma de decisiones en el cuidado de los enfermos, incorporando las preferencias de los pacientes” (6). Esto implicaba integrar la experiencia individual con la mejor evidencia

externa proveniente de la investigación sistemática. Posteriormente, este término fue ampliado para incluir otras especialidades médicas, denominándose “Cuidados de salud basados en evidencia” (Evidence based health care). En el comienzo del nuevo milenio, el proceso de los cuidados de salud basados en evidencia se ha ido expandiendo, incorporando muchas ramas del ámbito médico, incluyendo la odontología, y es ampliamente aceptada internacionalmente, aún en países con economía y sistemas de salud en desarrollo (2). D. Richards, miembro fundador y actual director del Centro de Odontología basada en evidencia de la Universidad de Oxford publicó en 1995, el primer artículo que llevaba por título “Odontología basada en evidencia” (7).

En la actualidad, existen dos revistas (Journal of evidence based dental practice, Evidence based dentistry) y una asociación internacional (International society of evidence based dentistry) que tratan de satisfacer las necesidades de este campo de investigación emergente y la práctica de la OBE (8).

La ADA define a la OBE como un enfoque de los cuidados de la salud oral, que requiere la integración juiciosa de la evaluación sistemática de la evidencia científica clínicamente relevante, relacionando la condición e historia médica y oral del paciente, con la habilidad clínica del odontólogo y las necesidades y preferencias de tratamiento por parte del paciente (9).

El Comienzo

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Experiencia y evidencia

Educación y Obe

La Odontología puede ser descrita como una disciplina mezcla de Ciencia y Arte. Es una ciencia porque el entendimiento de sus fundamentos está basado en el proceso científico de la investigación; esto incluye la investigación básica y su aplicación, y la investigación clínica. Es un arte porque se traza en la experiencia y observación personal, porque la ciencia no puede contemplar la complejidad de todas las variables en cada situación. A través de los años, la acumulación de estas experiencias y observaciones ayudan al

Como resultado de la explosión en la investigación biomédica y las publicaciones al respecto, se hacen necesarias nuevas aptitudes como la de realizar una evaluación rápida de la literatura (destrezas en la búsqueda y análisis crítico), traducir y transferir esta evidencia científica a la práctica clínica tanto en general, como a un paciente en particular (17).

La frase “la mejor evidencia científica disponible” implica un aspecto muy importante de la naturaleza de este enfoque de la odontología: esforzarse por identificar cuál es la mejor evidencia actual a disposición del odontólogo y reconocer que esta evidencia evoluciona continuamente. Las contribuciones originales de la medicina basada en evidencia fueron, en primer lugar, enfatizar que existe una jerarquía de la evidencia (no toda la evidencia científica tiene la misma calidad) y que es necesario un conjunto especial de nuevas destrezas para evaluar esta calidad, las que no se enseñan tradicionalmente en las

clínico a desarrollar su criterio (16).Frecuentemente, el criterio clínico

permanece sin ser desafiado por nuevos progresos en la investigación odontológica. Esta condición es retroalimentada por la amplia disponibilidad de cursos de educación continua basados sólo en la opinión de “expertos”, a veces con poca base científica (16).

El desempeño clínico está influido por los conocimientos generales básicos de la práctica clínica, así como también la experiencia individual. Esta última,

escuelas que imparten carreras de salud. La segunda mayor contribución, que se convirtió en obvia a través de los años fue, paradójicamente, el reconocimiento explícito de que no es la evidencia la que determina las decisiones, sino que éstas deben estar determinadas tanto por quienes las aplicarán como por quiénes les será aplicada la evidencia (16,17).

La Comisión de acreditación de la ADA exige que los estudiantes de odontología adquieran una amplia variedad de destrezas en el manejo de información científica con un pensamiento crítico (8,16). Sin embargo, a la mayoría de los odontólogos no se les enseñan estas aptitudes y herramientas de la OBE; por lo tanto, tienen poca confianza o respeto por el método científico y no demandan estándares de mayor calidad en la investigación científica (8).

Algunas escuelas de odontología han percibido la necesidad de entrenar a los estudiantes en las habilidades de leer y comprender la literatura científica,

debe adaptarse y armonizar con el estado y las circunstancias clínicas, la evidencia procedente de la investigación y las preferencias y valores del paciente si es que se quiere lograr un resultado satisfactorio. La idea tradicional de experiencia clínica dada por la capacidad de valorar o medir el estado clínico del paciente, conseguir el diagnóstico y el pronóstico y saber cómo administrar un tratamiento, requiere ahora de otras herramientas y mayor conocimiento ante tantas opciones disponibles (1).

con el objeto de capturar la evidencia estadística y clínicamente válida y significativa (2). Universidades como Oxford, Yale, McMaster y Harvard, han incorporado la práctica basada en evidencia a sus programas curriculares a nivel de pre y postgrado. Para enseñar exitosamente OBE, se requiere de un compromiso por parte de las facultades de entrenar a sus estudiantes en la toma de decisiones clínicas basadas en evidencia. Esto implica que se dediquen esfuerzos para revisar aspectos metodológicos de la evidencia y cómo ellos se aplican a los diseños de investigación con artículos concernientes a terapias, pronóstico, diagnóstico y sinopsis; promover discusiones basadas en problemas clínicos y artículos originales en aquellos problemas relevantes; proveer el acceso y otorgar facilidades en la búsqueda bibliográfica en bases de datos; evaluar los niveles de destreza de búsqueda en la literatura y el rendimiento en ejercicios de análisis crítico; capacitar a docentes y residentes para que practiquen la toma de decisiones basadas en evidencia (18).

Practicando la Obe

La práctica clínica se define como el proceso del actuar del profesional en relación con el cuidado de salud del paciente. Sus componentes son el conglomerado de conocimientos

disponible, los datos clínicos del paciente, las percepciones, juicios, razonamientos y decisiones de los profesionales de la salud, los procedimientos que estos utilizan, las intervenciones que aplican y

la forma en que mantienen y perfeccionan sus conocimientos y habilidades clínicas. Pero esta práctica clínica no es un fenómeno exacto y reproducible. En la toma de decisiones ante diferentes

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pacientes aquejados de la misma dolencia existe una gran variabilidad (1).

La práctica clínica basada en evidencia debe ser vista como la fusión entre la “habilidad clínica personal” y la “mejor evidencia externa disponible a partir de la investigación sistemática” (4). Por esta razón, la evidencia (investigación científica) por sí sola, no debe ser la única guía que determine una acción, deben considerarse también las características individuales y particulares del paciente y sus preferencias (escala de valores), conceptos bioéticos y el contexto completo del estado clínico (1,17). Existen situaciones donde evidencia de excelente calidad no puede ser aplicada para el tratamiento, ya que elementos particulares hacen que el caso en cuestión requiera de una solución terapéutica diferente. En estas circunstancias es donde el juicio clínico, desarrollado a partir del ejercicio profesional y la experiencia recopilada, juega un rol fundamental en lograr determinar a quiénes, cuándo y cómo debe ser implementada una terapia aparentemente efectiva.

El enfoque basado en evidencia, tiene dos metas principales: investigar cuál es la mejor evidencia y cómo transferirla al uso práctico (3,8). En este proceso están involucradas cuatro etapas básicas (3):

Plantear preguntas con enfoque clínico a partir de un problema del paciente.• Buscar la mejor evidencia disponible.• Revisar y analizar críticamente la evidencia.• Aplicar esta información en el tratamiento de los pacientes.

El primer paso corresponde a la identificación de un problema o duda, que debe dar pie a la estructuración de una pregunta con enfoque clínico capaz de ser respondida, lográndose así la delimitación del área problema y su objetivación, junto con facilitar la indagación de la literatura, ya que serán estos elementos los que serán utilizados como palabras claves en la estrategia de búsqueda. Una buena pregunta debe considerar 4 aspectos fundamentales:

1) el Paciente o población, es decir, quién será tratado: aquí sería relevante el diagnóstico y factores como la edad, sexo u otras condiciones particulares; 2) la Intervención en estudio, es decir, qué es lo que está siendo evaluado: pueden incorporarse aquí tópicos como pronóstico y diagnóstico; 3) los grupos de Comparación, es decir, quién está siendo analizado y comparado con qué grupo o placebo; y 4) el Outcome o resultado, es decir, qué es lo que está siendo medido, que deberá ser un efecto de relevancia directa para la clínica. Así, el acrónimo PICO se utiliza para simbolizar la pregunta científica del proceso de búsqueda de evidencia (19).

Definida la pregunta y la estrategia de búsqueda, ésta debe ser aplicada para encontrar en las bases de datos disponibles una investigación que, de acuerdo al tipo de pregunta (diagnóstico, pronóstico, terapia, calidad de vida, etc), sea capaz de responderla en forma eficaz. En la actualidad, los ensayos clínicos controlados y randomizados son considerados como la mejor fuente primaria de evidencia científica para la clínica y el mejor método para comparar la efectividad de diferentes intervenciones terapéuticas (20,21). De esta forma, se constituyen como los ladrillos para la construcción de revisiones sistemáticas y meta-análisis, que han sido clasificados como nivel I en la escala jerárquica de la evidencia de acuerdo al probable sesgo implícito en los distintos diseños de investigación (22), (Tabla 1) (23). Si bien en la escala de la evidencia existen algunos

Nivel Diseño de Investigación

I Revisiones sistemáticas y meta-análisis de Ensayos clínicos randomizados

II Ensayos clínicos randomizados

IIIEnsayos clínicos no randomizados, estudios de cohorte, casos y controles y de corte transversal

IV Series de casos (más de 10 casos)

VReporte de caso clínico (menos de 10 casos), notas técnicas, estudios de laboratorio y en animales, revisiones narrativas y opinión de experto

*National Health and Medical Research Council Guidelines

estudios mejor valorados en que otros, esto no implica que la información contenida en ellos no vaya a ser útil o necesaria en el desempeño clínico. Sólo a modo de ejemplo: sería difícil encontrar algún ensayo clínico en que se haya demostrado la efectividad de algún tratamiento en pacientes aquejados de síndromes poco frecuentes. Ante esta situación, las series de casos y notas técnicas serían la mejor evidencia disponible.

Una vez que la evidencia ha sido obtenida, es necesario evaluar su validez en términos metodológicos (análisis crítico) y determinar si puede ser transferible a la práctica clínica y realidad local, enfocándose principalmente en discriminar qué tan distintos pueden llegar a ser los pacientes del estudio respecto de aquellos a quienes se pretende aplicar la información (24). Este punto es fundamental, ya que los estudios clínicos pueden contener errores o deficiencias metodológicas que introducen sesgo y, por lo tanto, afectan los resultados. Muchos estudios utilizan diseños incorrectos, tamaños muestrales o test estadísticos inapropiados, o análisis de datos de pobre calidad (25).

Finalmente, al leer un artículo científico hay que tener en cuenta tres preguntas que guían a determinar su aplicabilidad: ¿cuáles son los resultados?, ¿son válidos estos resultados?, ¿son relevantes los hallazgos para mis pacientes? (25,26).

TABLA 1: NIVELES DE EVIDENCIA (24)*

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Obe en Chile

Conclusiones

Agradecimientos

La presencia de la odontología basada en evidencia en las universidades chilenas es aún escasa. La carrera de odontología en nuestro país presenta desde sus inicios un fuerte carácter “profesionalizante”, que durante mucho tiempo alejó a la investigación científica de su ejercicio, obteniendo sustento en el conocimiento clínico personal acumulado y la ejecución de procedimientos estandarizados, efectuados a lo largo de los años. Actualmente existen interesantes iniciativas con el fin de desarrollar esta herramienta, como por ejemplo: “Evidentista” (27), una página web patrocinada por la “Internacional Association for dental research” y “Fullbrigth Program”, que ha sido desarrollada por el Centro Panamericano

La OBE surge como una forma de integrar a la práctica clínica diaria, la mejor evidencia disponible en la literatura científica. Como herramienta, aporta importantes elementos en la toma de decisiones, tanto en la atención de pacientes como en la planificación de políticas de Salud Pública. Su ejercicio requiere de la identificación de un problema clínico, la formulación de

A la Dra. Luz María Letelier, Coordinadora de la Unidad de Medicina Basada en Evidencia de la Pontificia Universidad Católica de Chile, al Dr.

de Odontología Basada en Evidencia, en conjunto con otros colaboradores. En esta página se encuentran colaboraciones de distintos países, entre los que se pueden citar Argentina, Brasil, Chile y Estados Unidos.

Con la implementación de las guías clínicas GES, se da curso a una promisoria iniciativa ministerial, que busca primeramente, introducir a la práctica clínica evidencia científica de calidad. Como cualquier guía, éstas deben ser perfeccionadas, buscando no sólo recopilar información relevante para la toma de decisiones, sino también evaluarlas para que de forma progresiva se adecuen a la realidad nacional. Estas guías están actualmente a disposición

una pregunta factible de ser respondida, la búsqueda de la mejor evidencia disponible, su análisis crítico y la posterior aplicación de sus resultados.

Si bien la práctica basada en evidencia se encuentra ampliamente divulgada a nivel mundial, en nuestro país la OBE aún está en sus etapas iniciales. Se requiere mayor divulgación e interés por parte de las Universidades

Gabriel Rada y al Profesor Mario Carrasco Ávila por la revisión de este manuscrito.

de odontólogos generales y especialistas que tratan urgencias odontológicas ambulatorias, que atienden de forma integral a adultos de 60 años y niños de 6 años, y cirujanos máxilo-faciales que tratan pacientes con fisura labio máxilo-palatina.

Es labor de las instituciones de educación superior que imparten la carrera de odontología, capacitar a los futuros egresados en la evaluación crítica y aplicación de la evidencia científica a la clínica y al correcto uso de las guías de práctica clínica, de manera de verse integrados al equipo de salud y a los requerimientos del mundo moderno.

para desarrollar esta temática e incorporarla en los contenidos de cursos de pre y postgrado, destacando que la investigación científica tiene mucho que aportar al desempeño clínico de los odontólogos en nuestro país, inculcando la necesidad de actualización continua de los profesionales y capacitándolos para ser efectivos en la aplicación de nuevos aportes científicos a la clínica.

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CORRESPONDENCIA AUTOR

Dr. Alonso Carrasco LabraDepartamento de de Cirugía y Traumatología Bucal y MáxiloFacialFacultad de odontología, Universidad de ChileOlivos 943, IndependenciaSantiago, ChileE-Mail: alonsocarrascol@yahoo.es

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