ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT LÖSEMĐLERĐNDE FLT3 (FMS-Like … · 2019. 5. 10. · Anahtar Kelimeler: Akut Lenfoblastik Lösemi, Akut Myeloblastik Lösemi, FLT3 (FMS-Like Tyrosin Kinase)

I

T.C. ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ

TIP FAKÜLTESĐ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABĐLĐM DALI PEDĐATRĐK HEMATOLOJĐ

BĐLĐM DALI

ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT LÖSEMĐLERĐNDE

FLT3 (FMS-Like Tyrosine Kinase 3) MUTASYONLARI

Dr. Göksel LEBLEBĐSATAN

TIPTA YANDAL UZMANLIK TEZĐ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Yurdanur KILINÇ

ADANA, 2008

I

TEŞEKKÜR

Bu araştırma esnasında her aşamada büyük katkı ve desteğini gördüğüm değerli

hocam Sayın Prof. Dr. Yurdanur Kılınç’a, istatistiksel değerlendirmelerde danışmanlık

yapan Prof. Dr. Nazan Alparslan’a, örneklerin toplanması esnasında büyük yardımları

geçen tüm Pediatri asistanlarına, Pediatrik Hematoloji servis ve poliklinik

hemşirelerine, ve çalışma esnasında bana yardımlarını esirgemeyen Sayın Prof. Dr.

Bülent Antmen ve Doç. Dr. Đlgen Şaşmaz’a ve laboratuarında çalışma imkanı

bulduğumuz Doç. Dr. Mustafa Yılmaz ve laboratuar çalışanlarına teşekkürü borç

bilirim.

II

ĐÇĐNDEKĐLER

TEŞEKKÜR ....................................................................................................................... I

ĐÇĐNDEKĐLER ................................................................................................................ II

TABLO LĐSTESĐ ............................................................................................................ IV

ŞEKĐL LĐSTESĐ ............................................................................................................... V

KISALTMA LĐSTESĐ .................................................................................................... VI

ÖZET ............................................................................................................................. VII

ABSTRACT ................................................................................................................. VIII

1. GĐRĐŞ VE AMAÇ ......................................................................................................... 1

2. GENEL BĐLGĐLER ...................................................................................................... 2

2.1. Akut Lenfoblastik Lösemi ..................................................................................... 2

2.1.1. Klinik Karakteristikleri ................................................................................... 2

2.1.1.1. Mediastinal Bulgular ................................................................................ 4

2.1.1.2. Genitoüriner Bulgular .............................................................................. 5

2.1.1.3. Đskelet Sistemi Bulguları .......................................................................... 6

2.1.1.4. Gastrointestinal Sistem Bulguları ............................................................ 6

2.1.1.5. Göz Bulguları ........................................................................................... 7

2.1.1.6. Kardiopulmoner Bulgular ........................................................................ 7

2.1.1.7.Cilt Bulguları ............................................................................................ 8

2.1.2. Laboratuar Bulgular ........................................................................................ 8

2.1.3. Prognostik Faktörler ..................................................................................... 11

2.1.4. Tedavi ........................................................................................................... 11

2.2. Akut Miyeloid Lösemi ......................................................................................... 13

2.2.1. Klinik Karakteristikleri ................................................................................. 13

2.2.2. Sınıflama ....................................................................................................... 14

2.2.2.1. Đmmünfenotip ......................................................................................... 14

2.2.3. Moleküler Genetik ........................................................................................ 15

2.2.4. Prognostik Faktörler ..................................................................................... 15

2.2.5. Tedavi ........................................................................................................... 15

2.3. FLT3 (FMS-Like Tyrosine Kinase 3) .................................................................. 16

2.3.1. Normal Hematopoezde FLT3 ....................................................................... 16

2.3.1.1. FLT3 Ligand .......................................................................................... 16

2.3.1.2. FLT3 Reseptör ....................................................................................... 17

2.3.1.3. FLT3 Reseptör Ekspresyonu ................................................................. 18

2.3.1.4. FL’nin Diğer Sitokinlerle Sinerjisi ........................................................ 18

2.3.1.5. FLT3 Reseptör Uyarılması .................................................................... 19

2.3.2. Lösemilerde FLT3 ........................................................................................ 20

2.3.2.1. FLT3 Đnternal Tandem Duplikasyon Mutasyonu .................................. 20

2.3.2.2. FLT3’te Tek Amino Asit Mutasyonları ................................................. 21

2.3.2.3. FLT3 Mutant Sinyalleşme ..................................................................... 21

2.3.2.4. FLT3 ve Hücre Farklanması .................................................................. 23

2.3.2.5. FLT3 Fosfatazlar .................................................................................... 24

2.3.2.6. FLT3 ve Đn Vivo Lösemi Modelleri ...................................................... 24

2.3.2.7. FLT3 Mutasyonlarının AML’de Klinik Anlamı .................................... 25

2.3.2.8. FLT3 Đnhibitörleri .................................................................................. 28

2.3.2.9. Direnç ..................................................................................................... 30

III

3. GEREÇ VE YÖNTEM ............................................................................................... 33

3.1. Örnek Toplama .................................................................................................... 33

3.2. DNA Đzolasyonu .................................................................................................. 34

3.3. RealTime PCR Çalışması .................................................................................... 34

3.4. Đstatistiksel Yöntemler ......................................................................................... 35

4. BULGULAR ............................................................................................................... 36

5. TARTIŞMA ................................................................................................................ 44

6. SONUÇLAR ............................................................................................................... 49

KAYNAKLAR ............................................................................................................... 50

ÖZGEÇMĐŞ .................................................................................................................... 61

IV

TABLO LĐSTESĐ

Tablo No Sayfa No

Tablo 1. Akut Lösemili Çocuklarda Bulgu ve Belirtiler ................................................................ ..3 Tablo 2. Çocukluk Çağı Akut Lenfoblastik Lösemi Tanısında Gerekli Ana Taramalar ........... ..4 Tablo 3. Akut Lenfoblastik Lösemide FAB Sınıflaması ................................................................ .9 Tablo 4. Đmmunofenotipik B-Linage ALL Sınıflaması .................................................................. 10 Tablo 5. T-Hücre ALL Đmmünofenotipik Sınıflama...................................................................... 10 Tablo 6. Akut Lenfoblastik Lösemi Tedavisinde Prognostik Faktörler ....................................... 11 Tablo 7. ALL Ve AML’nin Morfolojik Özellikleri ........................................................................ 13 Tablo 8. AML FAB Alt Tipleri Đle Đmmünolojik Yüzey Markırları Đlişkileri ............................. 14 Tablo 9. ALL Olgularının Demografik Verileri ve FLT3 Mutasyon Varlığı .............................. 37 Tablo 10. AML Olgularının Demografik Verileri ve FLT3 Mutasyon Varlığı ........................... 38 Tablo 11. ALL ve AML Olgularının Verilerinin Karşılaştırılması .............................................. 39

V

ŞEKĐL LĐSTESĐ

Şekil No Sayfa No

Şekil 1. FLT3 reseptörü .................................................................................................................... 17 Şekil 2. FLT3 ile ilgili Lösemi patogenezinde etkili yolaklar ........................................................ 22 Şekil 3. Hasta gruplarında yaş (yıl) dağılımı .................................................................................. 36 Şekil 4. ALL ve AML hasta gruplarında Hb(g/dl) dağılımı .......................................................... 39 Şekil 5. ALL ve AML hasta gruplarında Lökosit(/mm3) dağılımı ................................................ 40 Şekil 6. ALL ve AML hasta gruplarında Trombosit (/mm3) dağılımı .......................................... 40 Şekil 7. ALL ve AML hasta gruplarında FLT3 mutasyon dağılımı ............................................. 43

VI

KISALTMA LĐSTESĐ

ALL : Akut Lenfoblastik Lösemi AML : Akut Myeloblastik Lösemi FAB : French, American, British CD : Clusters of Differansion PCR : Polimerase Chain Reaction WBC : White Blood Cell mRNA : Messenger Ribonucleic Acid Hb : Hemoglobin Htc : Hematokrit Plt : Platelet NHL : Non Hodgkin Lenfoma MDS : Myelodysplastik Sendrom FLT3 : FMS-like tyrosine kinase 3 FLT3/TKD : FMS-like tyrosine kinase 3/Tirozin Kinaz Domain FLT3/ITD : FMS-like tyrosine kinase 3/Internal Tandem Duplikasyonu FL : FLT-3 ligand JM : Jukstamedüller DC : Dentritik Hücre

VII

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada çocukluk çağı akut lösemilerinde hücre yaşamı, farklanma ve çoğalması ile ilgili yollarla bağlantılı bir reseptör olan FLT3’ün (FMS-Like Tyrosin Kinase) mutasyonlarının lösemi hastalarında varlığı ve bu mutasyonların prognoz ve diğer klinik tablo ile ilişkilerinin araştırılması planlandı. Materyal Metod: Çalışmaya sitomorfolojik, immunohistokimyasal ve immün akımsitometrik metodlar ile ALL tanısı alan 53 hasta ile AML tanısı alan 16 çocuk hasta dahil edildi. Bulgular: ALL ve AML tanılı hasta gruplarında saptanan FLT3/TKD mutasyon dağılımı; ALL grubunda 1 hasta (% 2) ve AML grubunda 4 hasta (% 25) şeklindeydi. Mutasyon saptanan ALL hastası 8 yaşında erkek hasta FAB sınıflamasına göre ALL-L1 idi. Đmmünfenotipleme ile pre-B grubunda olan hasta risk grubu olarak SRG’ye dahil olmuştu. Hasta halen hayatta ve remisyondaydı. AML grubunda FLT3/TKD mutasyonu taşıyan hastalar içinde bir hasta relaps olmuştu, ancak relaps olan hasta ile birlikte 4 hastadan üçü kaybedilmişti. Buna rağmen yapılan istatistiksel incelemelerle mutasyon taşıyan AML hastaları ile taşımayan hastalar arasında mortalite ve morbidite açısından anlamlı bir fark saptanamadı (p>0,05). Sonuç: Bu çalışmada mevcut hastalarımızda saptanmış olan FLT3/TKD mutasyonlarının prognozla ilişkisi saptanamadı. Mutasyon AML grubunda daha yüksek oranlardaydı. Ancak AML grubunda dahi mevcut hasta sayıları ile mutasyon mortalite ve morbidite açısından istatistiksel bir fark oluşturmuyordu. Netice itibarıyla daha fazla hasta örneklerini içeren çalışmalar sonucu mutasyonla ilgili daha net sonuçlara ulaşılabilmesi mümkün olacaktır. Anahtar Kelimeler: Akut Lenfoblastik Lösemi, Akut Myeloblastik Lösemi, FLT3 (FMS-Like Tyrosin Kinase)

VIII

ABSTRACT

FLT3 MUTATIONS IN CHILDHOOD ACUTE LEUKEMIA

Purpose: In this study it is aimed to investigate the presence of mutations of FLT3 receptor which is related with cellular surveillance, differentiation and proliferation pathways, and whether its presence affects prognosis and other clinical parameters in childhood leukemias. Matherial and Methods: Fifty three patients diagnosed as ALL and sixteen patients diagnosed as AML by cytomorphological, immunohistochemical and immuno flow-cytometric methods were included in this study. Results: FLT3/TKD mutation distribution in ALL and AML groups is as follows; only one patient in ALL group and 4 patients in AML group were detected. In ALL group the patient having mutation is 8 years old boy, in pre-B group ALL-L1, alive and also in remission. In the patients with mutation of AML group: one have relapsed disease and totally 3 of them deceased including relapsed patient, but there is no difference of mortality or morbidity between FLT3/TKD mutation carrying and others in AML patients statistically (p>0.05). Conclusion: In this study it is concluded that FLT3/TKD mutations have no prognostic significance within acute leukemia patients. Mutations were found to be higher in AML group than ALL, but even in AML group FLT3/TKD mutations don’t mean any mortality or morbidity variations. As a result, it is possible that because of the selection of limited patient groups, the relations between mutation and prognosis may not be seen so studies including more crowded patient groups may be helpfull to find clear relations between FLT3 mutations and its results having prognostic importance. Key Words: Acute Lymhoblastic Leukemia, Acute Myeloblastic Leukemia, FLT3 (FMS-Like Tyrosin Kinase)

1

1. GĐRĐŞ VE AMAÇ

Lösemiler çocukluk çağının en çok görülen malign hastalıkları olup çocukluk çağı

kanserlerinin 1/4’ünü oluşturur. ALL diğer lenfoid malignensiler gibi tek bir anormal

öncül hücrenin malign dönüşümü ile klonal çoğalma sonucunda ortaya çıkmaktadır.

AML ise miyeloid, monositik, eritroid ve megakaryositik hücre serilerinin kemik iliği

prekürsörlerinden oluşan heterojen dağılımlı hematolojik malignansi grubudur.

Özellikle AML’de tedavi protokolleri üzerinde son 30 yıldır çok önemli gelişmeler olsa

da halen 5 yıl hastalıksız yaşam oranı % 50’ler civarındadır.1

Tanı anında saptanan belli klinik ve laboratuar bulguları, indüksiyon tedavisine

erken yanıt da dahil olmak üzere prognostik değere sahiptirler. Bu prognostik

faktörlerin saptanması modern terapötik denemelerin planlanması açısından gereklidir.

Bu şekilde hastalar farklı risk gruplarına ayrılmakta ve bunlara göre de tedavi

planlanmaktadır.

Lösemi tedavisinde daha iyi sonuçlar elde etmeye yönelik çabalar bu amaca

ulaşılabilmesi için öncelikle hastalığın patogenezinde mevcut olan faktörlere

yönelinmesi gerektiğini göstermiştir. Bu nedenle lösemi patogenezinde saptanan belli

mutasyonlar hem hastalığın nedenlerini anlaşılması hem de asıl amaç olan tedavi için

yeni fırsatlar sunmaktadır.

FLT3 bir tirozin kinaz reseptörü olup hücre proliferasyon ve farklanma yolları ile

ilgilidir. Bu reseptör ile ilgili mutasyonlar akut lösemilerde saptanmış olup birçok

çalışmaya konu olmuştur. Biz de bu yapı ile ilgili mutasyonların varlığını kendi

hastalarımızda taramak ve dolayısı ile ileriki zamanlarda tedaviye katkısı olabilecek

verileri elde etmeyi amaçladık.

2

2. GENEL BĐLGĐLER

2.1. Akut Lenfoblastik Lösemi

Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) çocukluk çağında en sık malign hastalık olup

tüm çocukluk çağı kanserlerinin % 30-35’ini kapsamaktadır. 1965 yılında sadece % 1

hasta uzun süreli yaşayabilmekte iken bugün % 80 civarında çocuk ve adolesan hastada

kür sağlanmaktadır. Daha da önemlisi, lösemik relaps olan ALL hastalarında % 20-

30’unda da uzun süreli ikinci remisyon sağlanmakta olup; ikinci bir kür şansına sahip

olmaktadırlar. Bu başarı muhtemelen seri olarak dikkatli bir şekilde düzenlenen klinik

denemelere bağlıdır. Ancak tedavi sonucundaki tüm bu gelişmelere rağmen relaps olan

hatta kaybedilen ALL hasta sayısı yeni tanı alan akut myeloid lösemi hastalarından

fazladır. Bu nedenle çocukluk çağı ALL, çocukluk çağı tüm kanserlerinin toplam

mortalitesine anlamlı katkıda bulunmaya devam etmektedir.2

2.1.1. Klinik Karakteristikleri

ALL’in klinik başvuru tablosu lenfoblast infiltrasyonu sonucu oluşan kemik iliği

yetersizliği ve ekstramedüller organ infiltrasyonunun derecesine bağlıdır. Çocuk ALL

hastalarının 2/3’ü tanı esnasında hastalık semptomlarını son dört hafta içinde gösterirler,

buna rağmen ALL tanısı esnasında birkaç aylık hikaye de mümkündür. Đlk semptomlar

genellikle nonspesifik olup letarji, düzelmeyen yorgunluk hissi, kemik ağrısı ve iştah

kaybıdır. Lenfoblastların kemik iliğini istilası ile, geri kalan normal hematopoezi

bozması ile daha spesifik bulgular olan anemi, kanama ve enfeksiyonlar oluşur. Down

sendromu ile ALL gelişimi arasında ilişki mevcudiyeti genele göre 15 kat daha fazladır.

Đmmün yetersizlik gibi diğer ilişkiler oldukça nadirdir.3

Çocukluk çağı ALL bulgu ve belirtileri Tablo 1’de sıralanmıştır.

3

Tablo 1. Akut Lösemili Çocuklarda Bulgu ve Belirtiler

Anemi bulguları Letarji, yorgunluk, hızlı tükenme, iştahsızlık

Laboratuar: normokrom, normositik anemi

Enfeksiyonlara hassasiyet bulguları Ateşli hastalıklar

Laboratuar: azalmış mutlak nötrofil sayısı

Kanamaya eğilim bulguları Purpura, mukozal kanama, hematomlar ve

morarma

Laboratuar: trombositopeni ve nadiren

koagülopati

Organ tutulum bulguları Kemik ve eklem rahatsızlıkları,

hepatosplenomegali, yaygın lenf nodu

büyümesi, mediastinal kitle ve beraberinde

Superior Vena Kava obstrüksiyonu

Sistemik hastalık bulguları Nedeni bilinmeyen ateş, kilo kaybı, gece

terlemeleri

Hikaye ve klinik bulgular ile lösemiden şüphelenildiğinde kan sayımı ve kan

yaymasının mikroskopik incelenmesi birçok olguda hızlı tanı koydursa da normal kan

sayımı ve mikroskopik inceleme tanıyı ekarte ettirmez.

ALL ile asemptomatik bir çocukta gelişigüzel bir şekilde yapılan kan sayımı ile ya

da hayatı tehdit eden kanama, enfeksiyon veya T-hücreli ALL örneğindeki gibi

hiperlökositozlu çocuklarda görülen solunumsal sıkıntı atağı ile karşılaşılabilir.

Lenfadenopati sıklıkla mevcuttur ve lökosit yüksekliği ile uyumludur. ALL tanılı

çocukların % 30-60’ında tanı esnasında belirgin hepatomegali ve/ veya splenomegali

mevcuttur. Hepatomegali ayrıca yüksek lökosit sayımı ile birliktedir2.

ALL primer olarak kemik iliği ve kan hastalığı olduğu halde diğer tüm organlar

lösemik blast hücreleri ile infiltre olabilirler. Bu infiltrasyonlar lenfadenopati ve

hepatosplenomegali gibi klinik olarak aşikar olabilirler. Ancak bazı diğer organ

infiltrasyonları gizli olup sadece histolojik ya da sitolojik veya tanısal görüntüleme ile

saptanabilirler.

4

2.1.1.1. Mediastinal Bulgular

Anteriyor mediastinal kitle, sıklıkla timus içinde olup, diğer immünolojik

subtiplerde nadir olup T-ALL’li çocukların 2/3’ünde mevcuttur (Tablo 2).

Tablo 2. Çocukluk Çağı Akut Lenfoblastik Lösemi Tanısında Gerekli Ana Taramalar

Kan testleri Tam kan sayımı Kan sayımı oranlamaları (Periferik Yayma) Laktat dehidrogenaz Elektrolitler Renal fonksiyonlar (kreatinin, üre, ürik asit) Karaciğer fonksiyon testleri Koagülasyon taramaları Viral seroloji (Epstein–Barr virüs, varisella zoster virüs, sitomegalovirüs, kızamık) Kemik iliği Kemil iliği aspirasyonu (başarısız ise trefin biyopsi) Morfoloji Đmmünofenotiplendirme Sitogenetik ve DNA içeriği, özellikle haploid ve hipodiploid kromozom anormallikler Moleküler genetik, t(4;11) ve t(9;22) translokasyonları ve RUNX1 amplifikasyonu içerecek tetkikler CNS Serebrospinal sıvı: hücre sayımı, sitospin preparasyon, protein, glukoz ve kültür Kardiyoloji Ekokardiyografi Tanısal Görüntüleme Göğüs radyografisi Kemik radyografisi (gerekli ise) Abdominal sonografi karaciğer, dalak, böbrek boyutları için Diğer Alkalin fosfataz ve miyeloperoksidaz ilik sitokimyası için gerekli olabilir.

Lösemik plevral efüzyon T-ALL hastalarının bir kısmında mediastinal kitleye

eşlik etmektedirler.4 Süperiyor Vena Kava sendromu ve ciddi solunum sıkıntısı

gelişebilip tıbbi acil durum oluştururlar. Đndüksiyon kemoterapisi esnasında bu

hastalarda tümör lizis sendromu gelişebilir.

5

2.1.1.2. Santral Sinir Sistemi Bulguları

Aşikar santral sinir sistem (CNS) lösemisi serebrospinal sıvıda lenfoblastların

mevcudiyeti olup hastalığın immünolojik subtipine bağlı olarak yeni tanı alan

çocukların % 1,5-10’unda saptanmaktadır. CNS lösemisi rölatif olarak az görülen matür

B-hücre ve T-hücre ALL subtipleri ile lökositoz görülen olgularda daha sıktır. CNS

lösemisi görülen çocuklarda tanı esnasında dikkatli bir fizik muayenede sıklıkla ense

sertliği olmadan artmış kafa içi basınç bulguları (başağrısı, kusma, papilödem ve letarji)

görülür ve kranyal sinir tutulumu ki sıklıkla III, IV, VI ve VII kranyal sinirlerin

tutulumu saptanabilir. Aşırı kilo alma ve davranış bozuklukları da tanı esnasında

hipotalamik tutulum bulgularını gösterir.5

Lösemik blastlar CNS’e hematojen ve nadiren de kafa kemikleri iliğinden direk

olarak köprü venler aracılığı ile yüzeyel araknoide ulaşırlar. Đlerleyici CNS lösemisinde

blastlar derin araknoidi ardından pia/glial membranlar aracılığı ile beyin parenkimini

infiltre ederler. CNS lösemili çocukların çoğunda blast varlığına bağlı tanı esnasında

pleositoz görülür. Blastlar sitosantrifuj ve May–Grünwald–Giemsa boyama ile

saptanabilirler.6

2.1.1.2. Genitoüriner Bulgular

Aşikar testis tutulumu ALL hastasının prezentasyonu esnasında dikkatli palpasyon

ya da sonografi ile nadiren saptanabilir. Ancak testis biyopsilerinde % 25’lere varan

oranlarda lösemik blastlar saptanmıştır.7 Lökosit sayısı > 25000/mm3 olan hastalarda

gizli testis tutulumu gözlenmiştir.

Klinik testis relapsı genellikle ağrısız ve unilateraldir. Bazı erkeklerde

intraabdominal lenf nodu tutulumu görülmüştür. Tek taraflı testis tutulumu görülen

vakaların diğer testis biyopsilerinde de gizli tutulum saptanmıştır. Ancak yoğun çoklu

ilaç tedavi rejimleri ve metotreksat kullanımı gizli testis relapsını anlamlı derecede

azaltmıştır. Bu nedenle tedavi başında daha önce önerilen bilateral testis biyopsisi artık

önerilmemektedir.8 Günümüz tedavileri (St Jude, MRC/NRC protokolleri) klinik olarak

gizli testis tutulumlarında radyoterapi önermeyip sadece tüm kemoterapi yoğunluğunda

bir artış önermektedirler.

Renal infiltrasyon oliguriye neden olup asemptomatik seyredebilir. Sonografi ya

da bilgisayarlı tomografi ile böbreklerin büyük olduğu tanı anında saptanabilir. Bir

6

BFM çalışmasında renal infiltrasyon % 18 oranında izlenmiş, yalnız rasburicase

(rekombinant ürat oksidaz enzimi) kullanımı ile bu vakalarda dializ ihtiyacı azalmıştır.9

2.1.1.3. Đskelet Sistemi Bulguları

ALL tanısı alan çocuk hastaların % 20-30’u özellikle alt ekstremitede olan ve

topallama veya yürümeyi reddetmeye yol açan ciddi ağrı ile getirilirler. Bu çocuklar

sıklıkla B prekürsör ALL’dir ve normal kan sayımı ya da periferik kanda azalmış ya da

saptanamayan lenfoblastlar ile başvurduklarından tanı gecikebilmektedir.10 Yüzde

yirmiye kadar ALL’li çocuk metafizlerde transvers radyolusen çizgiler, subperiostal

yeni kemik oluşumu ya da osteolitik lezyonlar, diffüz demineralizasyon ve vertebral

kollaps ile gibi karakteristik kemik radyografik değişiklikleri ile başvururlar.11,12

Patolojik kırıklar ve vertebral kollaps ciddi osteopeniye (lösemik osteopati) sekonder

olabilir. Özellikle kalça ve dizde osteonekroz ciddi kemik ağrısına neden olabilir ki

daha sıklıkla steroid olmak üzere antilösemi tedavisinin bir komplikasyonudur.13

2.1.1.4. Gastrointestinal Sistem Bulguları

Akut lösemili çocuklarda spesifik ağız boşluğu problemleri sıktır. Candida

albicans infeksiyonları tanı anında ve çoklu kemoterapi esnasında sık olması nedeniyle,

antifungal tedaviler yanında düzenli ağız bakımı destek tedavisinin ayrılmaz bir

parçasıdır. Peteşi, özellikle dişeti kanamaları ciddi trombositopenisi olan olgularda

sıklıkla görülür. Ciddi nötropeni varlığında mukozal ülserasyon, fungal ve özellikle

Streptococcus viridans türü bakteriyel infeksiyonları ile birlikte görülebilir. Özellikle

Herpes simpleks virüsünün neden olduğu viral infeksiyonlar nötropenik çocuklarda

problem olabilir. Candida ya da HSV özefajiti retrosternal ağrı ile karakterize olup

lösemili nötropenik çocuklarda flukanazol kullanımı nedeniyle nadiren görülmektedir.

Lösemi hastalarında en sık gastrointestinal bulgu gaitada gizli ya da aşikar kanın

varlığı olup trombositopeni, DĐC, lösemik hücre infiltrasyonu ve infeksiyonlar (örn.

candida) nedenleri ile görülebilirler. Matür B-hücre ALL çocuk hastalarında sıklıkla

olmak üzere özellikle sağ alt kadranda masif intraabdominal lenf nodu infiltrasyonları

mevcuttur. Yoğun kemoterapiye bağlı ciddi nötropeni esnasında sağ alt kadran ağrısı,

hassasiyet, abdominal distansiyon, kusma ve sepsisin oluşturduğu karakteristik sendrom

(Nötropenik tiflit ya da nekrotizan enterokolit)14 görülebilir. Sonografi sağ alt kadranda

7

barsak duvarında belirgin kalınlaşmayı gösterebilir. Özellikle steroid tedavisi

döneminde görülen mide ya da duadenum peptik ülseri ALL çocuk hastalarında nadiren

görülür.

Ciddi kanama ya da nekrotizan pankreatit özellikle L-asparaginaz tedavisinde

ALL tanılı çocuk hastalarda görülebilir ve tanı konması ve idaresi güç olabilir. Amilaz

çoğunlukla olsa da her zaman yükselmeyebilir, bu dönemde lipaz düzeyi tanıya

yardımcı olur.15 Bu durumlarda barsak istirahati, intravenöz sıvı ve geniş spektrumlu

antibiyotikler uygulanmalıdır. Cerrahi nadiren endike olup perforasyon ve periferik apse

oluştuğunda endikedir.16,17

Bilirubin seviyesi yüksekliği ile beraber ya da beraber olmadan karaciğer

fonksiyonlarında bozulma, karaciğerin lösemik blastlar ile infiltrasyonu, özellikle L-

asparaginaz, metotreksat ya da pürin analoglarının oluşturduğu kemoterapiye bağlı

hepatotoksisite ya da viral hepatitlerden özellikle hepatit B ve C virüs infeksiyonları

nedenleriyle görülebilir.18

2.1.1.5. Göz Bulguları

Gizli göz tutulumu, dikkatli şekilde oftalmolojik değerlendirmesi yapılan yeni tanı

ALL hastası çocukların üçte birinde saptanmıştır.19 Genel olarak gözün tüm tabakaları

tutulabilir.20 Trombositopeniye bağlı olarak retinal kanama görülebilir ve özellikle

hiperlökositoz/lökostaz sendromundaki çocuklarda intrakranyal kanamaya öncülük

edebilir. Aşikar lösemik göz tutulumu tanı esnasında nadir olup bu durum genellikle

relaps ile daha sıklıkla ilişkilidir. Lösemik göz tutulumu olan hastaların yaklaşık yarısı

belirgin CNS relapsı göstermektedirler.21 Relaps anında okülomotor felç ve papilödem

meningeal löseminin relaps anında önemli bulgularıdır. CNS ve testis tutulumları gibi

günümüz yoğun çoklu kemoterapi rejimleri ile göz bulgularında gerileme

kaydedilmiştir.

2.1.1.6. Kardiopulmoner Bulgular

Lösemik kalp ya da akciğer tutulumu nadirdir. Ancak bu tutulumlar ALL tanılı

çocuklarda hayatı tehdit edici problemlere yol açabilirler. Perikardial lösemik efüzyon

ekokardiografik inceleme ile T-ALL hastası çocukların 1/3’ünde saptanmıştır ve sıklıkla

lösemik plevral efüzyon ve mediastinal kitle ile beraberdir. Hayatı tehdit edici

8

hiperlökositoz/lökostaz yüksek beyaz küreli hastalarda parankimde infiltrasyon ve

akciğerde staz nedeniyle ciddi respiratuvar distrese neden olabilmektedir. Hayat

kurtarıcı acil önlemler içerisinde yoğun kemoterapi ve destek tedavisi ile acil lökoferez

ve kan değişimine ihtiyaç kalmayabilir.22, 23

Yoğun kemoterapi esnasında lösemili çocuklarda pulmoner komplikasyonlar

genellikle infeksiyöz kökenlidir. Bakteriyel ve fungal infeksiyonlar, lösemik tutulum ve

kanamanın ayırıcı tanısı akciğerin yüksek rezolüsyonlu BT’si gibi görüntüleme

yöntemleri ile sıklıkla mümkündür. Lösemili çocuklarda ciddi kardiyomiyopati, ciddi

septisemi ve tümör lizis sendromundaki metabolik bozukluklar esnasında görülür. Geç

kardiyomiyopati ise antrasiklinler ile yoğun kemoterapi sonrasında görülür.24

2.1.1.7.Cilt Bulguları

Cilt infiltrasyonları ALL tanılı çocuklarda monositik lösemilere göre oldukça

nadirdir. Ancak trombositopeni sonrası ciltaltı kanama sonucu lenfoblastlar burada

çoğalabilirler.

2.1.2. Laboratuar Bulgular

Laboratuar verileri ALL prezantasyonunda çok farklılıklar gösteren anormal

bulguları içermektedir. Normokrom normositer anemi hastaların 2/3’ünde görülür ve

kemik iliği yetersizliğini gösterir. Lökosit sayısı tanı esnasında hastaların yarısında

10x109 /L’nin üzerindedir. Ancak % 5 hastada 2x109 /L’nin altında olup periferik kanda

lenfoblast saptanamayabilir. Nadiren ise aplastik kan ve kemik iliği profili ile

karşılaşılabilir.

Periferik kanda görülen blastlar her zaman kemik iliği lösemi durumunu

göstermez. Bazı hastalarda granülositik seride sola kayma ve promiyelositler hatta

miyeloblastların görülmesi ALL, Non-Hodgkin Lenfoma (NHL), granülomatöz

infeksiyonlar, osteopetrozis ve metastatik tümörlerde (nöroblastom, Ewing sarkom,

rabdomyosarkom) kemik iliği infiltrasyonuna karşı görülen lökoeritroblastik yanıtın

sonucu oluşabilir. Çocukluk yaş grubunda ALL hastalarında trombositopeni % 80

oranında saptanmaktadır.

Normal kemik iliğinde % 5’in altında (M1 kemikl iliği) blast içerebilir. Akut

Lösemi tanısı için >% 25 blast oranı gerekli olup bu oran akut lösemiyi NHL kemik iliği

9

infiltrasyonunundan ayırmak için kullanılmaktadır (stage IV NHL). “Dry tap” kemik

infarktı, miyelofibrosis ve ya da kemik nekrozu nedeniyle görülebilir ve bu durumda

kemik iliği trefin biyopsisi yapılmalıdır25.

ALL lösemik blast hücrelerinin morfolojik, immünolojik, ve genetik özelliklerine

göre subgruplara ayrılmaktadır. Pimer tanı genellikle kemik iliği aspiratlarının

incelenmesine dayanır. ALL blast hücrelerinin sitolojik görünümleri çok değişken olup,

hatta aynı spesimende farklı görünebilir. French–American–British (FAB) sınıflaması

morfolojik olarak üç subgruba (L1, L2 and L3) ayırmaktadır (Tablo 3). Bu sınıflamaya

göre çocukluk çağı ALL’lerinin % 85’i L1, % 14’ü L2 ve % 1’i L3 morfolojisine

uymaktadır. Yapılan çalışmalar FAB sınıflamasının prognostik öneminin olduğunu

göstermiştir. ALL-L1 alt tipi daha yüksek remisyon ve daha uzun süreli hastalıksız

yaşam oranına sahiptir.

Tablo 3. Akut Lenfoblastik Lösemide FAB Sınıflaması

Sitoloji L1 L2 L3

Hücre boyutu Küçük, homojen Büyük, heterojen Büyük homojen

Nükleer kromatin Homojen Değişken, heterojen Noktalı ve homojen

Nükleus şekli Düzgün konturlu,

bazen çentikli

Đrregüler, sıklıkla

çentikli

Düzgün konturlu,

oval-yuvarlak

Nükleolus Görülmez veya

silik, küçük

≥1, sıklıkla belirgin Belirgin, ≥1,

vakuoler

Sitoplazma Dar Değişken, sıklıkla

büyük

Orta derecede

büyük

Bazofilik

sitoplazma

Hafif veya orta,

nadiren belirgin

Değişken, bazen

koyu

Çok koyu

Sitoplazmik vakuol Değişken Değişken Sıklıkla belirgin

ALL subgruplarının immünfenotipleri Tablo 4 ve Tablo 5’de verilmiştir. Çocuk

ALL hastaiarının yaklaşık % 10’unda sadece morfoloji hatta bazen sitokimyasal boyalar

ile dahi spesifik tanı konamamaktadır. Akut lösemilerde immün fenotiplendirme ve

genetik sınıflama bazı blastların belirsiz fenotipe ve genotipe sahip oldukları ve ALL ve

10

AML arasında kesin bir ayrım yapılamadığını göstermiştir. Bu gruba bifenotipik lösemi

(Mixed Linege) denmektedir.

Tablo 4. Đmmunofenotipik B-linage ALL Sınıflaması

Marker B-prekürsör ALL Pre-B ALL B-ALL

CD10 + ± ±

CD19 + + +

CD20 ± ± +

CD22 − − +

CD24 + + +

CD34 + − −

Sitoplazmik CD79a + + +

HLA-DR + + +

Sitoplazmikµ − + −

sIg − − +

TdT + ± −

sIg, yüzey immünoglobulin; TdT, terminal deoksinükleotidil transferaz.

Tablo 5. T-Hücre ALL Đmmünofenotipik Sınıflama

CD1 CD2 CD3 SCD3 SCD3 CD4 CD5 CD7 CD8 TdT

Pre-T hücre − − + − − − − + − +

Erken kortikal − +(75%) + − − − + (90%) + − +

Geç kortikal + + + + + (25%) + (90%) + + + (90%) +

Medüller − + + + + ± + + ± ±

CD3, sitoplazmik CD3; SCD3, yüzey CD3; TdT, terminal deoksinükleotidil transferaz.

Morfolojik ve sitokimyasal yöntemlerle ayırt edilemeyen akut lösemiler genellikle

immün fenotipik olarak B-prekürsör ALL ya da AML-M0 olarak sınıflandırılırlar.

Ancak tüm çocukluk çağı lösemilerinde % 2 olguda halen blastların kökeni net değildir.

Bu vakalar muhtemelen çok immatür progenitör hücrelerden köken almaktadırlar. Son

yıllarda kullanılan mikroarray teknolojisi bu vakaların çözümlenmesinde son derecede

faydalıdır.26

11

2.1.3. Prognostik Faktörler

Klinik denemelerin retrospektif analizleri sonucu birçok önemli risk faktörleri

ortaya çıkarılmış, böylece daha sonraki hasta gruplarının tedavileri, tedavi başarısızlığı

relatif riskine göre düzenlenmiştir. Yüksek riskli relaps beklenen çocuklarda tedavi daha

yoğun, düşük riskli hastalarda ise tedavi içerisindeki daha toksik uygulamalar, örneğin

kranyal irradiasyon, antrasiklinler, epipodofilotoksinler azaltılabilir hatta

uygulanmayabilir.

ALL heterojen bir hastalık olması nedeniyle, farklı prognoza sahip birçok hasta

populasyonu aynı tedaviyi alabilirler. Tanı anındaki farklı klinik ve laboratuvar

bulguları prognoz ile ilişkilidir (Tablo 6). Belli prognostik faktörlerin relatif önemi

farklı tedavi protokollerinde değişmektedir. Tedavinin yoğunlaştırılması bazı kötü

özelliklerin prognostik anlamını elimine etmekte olup hastaya göre tedavinin çocukluk

çağı ALL tedavisinde en önemli risk faktörü olduğunu göstermektedir.

Tablo 6. Akut Lenfoblastik Lösemi Tedavisinde Prognostik Faktörler

Faktör Favorable Unfavorable

Yaş >1 den <6 yaş <1 yaş

Beyaz Küre (× 109/L) < 20 >100

Đlk 7-gün prednison monoterapisine yanıt Yavaş yanıt* Đyi yanıt*

Đlk indüksiyon terapisine yanıt (14. gün kemik iliği) M1 ilik† M2, M3 ilik†

Kromozom sayımı >50 <45

DNA indeks ≥1,16 <1,16

Kromozomal translokasyonlar t(12;21) t(9;22), t(4;11)

5-yıl olaysız yaşam olasılığı > % 80 % 10–60

* Blast sayısı 1 hafta sonra < 1 × 109/L olması iyi yanıtı gösterir. † M1 ilik, < % 5 blast ve tam rejenerasyon gösteren hematopoez; M2 ilik, >% 5 den <% 25 blast ve/veya tam olmayan hematopoez rejenerasyonu; M3 ilik, >% 25 blast içeren kemik iliği.

2.1.4. Tedavi

ALL’de modern tedavi rejimleri remisyon indüksiyonu, santral sinir sistemi

tutulumu tedavisi, konsolidasyon tedavisi ve idame tedavisi olmak üzere dört ana

bölümden oluşmaktadır. Tedavinin ilk aşaması remisyonun indüksiyonudur. Remisyon

tanım olarak hastada lösemiye ait herhangi bir bulgunun ya da kanıtının fizik muayene

ve standart laboratuvar değerlendirmeleri ile ortadan kalkmasıdır. Bunların da ötesinde

12

kemik iliği aspirasyon incelemesinde standart sitokimyasal boyamalar ile blastik

hücrelerin ortadan kalktığının gösterilmesi gerekmektedir. Klinik olarak ALL tanısı alan

bir hastada yaklaşık 1012 lösemik hücre bulunur. Bir ALL hastasında tam bir remisyon

sağlanabilmesi için kemoterapi ile tüm lösemik hücre sayısının % 99’unun yok edilmesi

gerekmektedir. Remisyona girdiği saptanan bir ALL’li hastada sonuç olarak 1010

lösemik hücre kalmaktadır. Aslında başarılı bir remisyon indüksiyon tedavisi alan

ALL’li hastalarda bu sayı çok daha fazla azalmaktadır. Remisyon indüksiyonu

kemoterapisine verilen yanıt ve total lösemik hücre yükünün azaltılması tedavinin

başarısı açısından önemli faktörlerdir. Vinkristin ve glukokortikoid gibi iki ana ilaç

ALL’li çocukların yaklaşık olarak % 85’sinde remisyon indüksiyonunu sağlamakta, bu

ilaçlara L-asparaginaz ya da antrasiklin ya da her ikisinin eklenmesi ile bu oran yaklaşık

% 95’lere çıkmaktadır. Đndüksiyon tedavisinin başarısızlığı nadir görülse de hastaların

% 5’inde ortaya çıkmaktadır.

Hastalarda tam bir remisyon sağlandıktan sonra yeni bir tedavi uygulanmazsa 1-

2 ay içerisinde relaps görüldüğü gözlenmiştir. Đndüksiyon tedavisi sonrasında görünür

bir remisyon sağlanmış olsa da sitomorfoloji, biyokimyasal, hücre kültürü, sitogenetik

analiz, akımsitometrik ve moleküler biyolojik yaklaşımlar ile bu hastalarda reziduel

gizli bir lösemik hücre yükü mevcuttur. Bu nedenle relapsları önlemede, hem lösemik

ilerlemeyi önlemek, hem de lösemik hücre baskılanmasını devam ettirmek ve ilaçlara

dirençli hücresel klonların ortaya çıkmasını engellemek amacıyla bir post indüksiyon

tedavisi verilmelidir. Đndüksiyonda kullanılan ilaçlar idame tedavisinde genellikle

faydalı değildir.

Konsolidasyon tedavisi remisyon indüksiyonundan sonra verilen yoğunlaştırılmış

tedavi periyodu olarak nitelendirilir. Özellikle yüksek risk grubuna giren hastalarda

birçok tedavi protokolünde kullanılmaktadır. Yüksek risk grubuna dâhil olan T hücreli

hastalıklarda yoğun konsolidasyon tedavisi olarak L-asparaginaz ve doksorubusin

uygulanması tedavi başarısını daha iyi düzeylere çıkartabilmektedir. Đdame

kemoterapisi de özellikle ilaç dozları açısından önemlidir. Randomize olarak yapılan

çalışmalarda tam doz 6-merkaptopurin, metotreksat ve siklofosfamid alan hasta

grubunun, yarı dozda bu ilaçları alan gruba göre daha uzun remisyon süresine sahip

oldukları gösterilmiştir. Đlaçların oral olarak alındıklarında biyoyararlanımları ve ailenin

tedaviye uyumu da remisyonu etkileyen önemli faktörlerdendir. Đdame kemoterapisinin

13

süresi birçok merkezde yaklaşık 2,5 ile 3 yıl arasında değişmektedir. Yapılan

çalışmalarda 19 ay idame tedavisi verilen hastalarla, 3 yıl idame tedavisi verilen hasta

grubu karşılaştırıldığında daha kısa süre tedavi alan grubun tedavisinin daha az başarılı

olduğu saptanmıştır. Optimal tedavi süresi kızlarla erkekler arasında da farklılık

göstermektedir. Kızlarda 1,5 yıllık bir tedavinin yeterli olduğu saptanırken, erkeklerde

relaps oranı kızlara göre daha yüksek olduğundan tedavi bazı yerlerde total olarak 5 yıla

kadar uzatılmaktadır.27

2.2. Akut Miyeloid Lösemi

Çocukluk çağı akut myeloid lösemi (AML) insidansı yenidoğan ve adölesan

dönemindeki hafif bir artışın dışında genellikle tüm yaşlarda aynı orandadır. Down

sendromu, Fankoni anemisi, Kostmann sendromu, Bloom sendromu, Diamond-

Blackfan anemisi gibi kalıtımsal hastalıklarda AML görülme sıklığı artar.

AML, miyelodisplastik sendromlar ve miyeloproliferatif hastalıklara sekonder

olabilir. Đyonize radyasyona maruz kalma veya kemoterapi ajanlarına bağlı olarak da

sekonder AML görülebilir. Nitrojen mustard, Siklofosfamid, Ifosfamid, Klorambusil,

Melfalan, Etoposid sekonder AML gelişimi ile ilişkili kemoterapötik ilaçlardır.

2.2.1. Klinik Karakteristikleri

Birçok özelliği ALL ile benzer. Miyeloblastların farklı morfolojik ve sitokimyasal

özellikleri Tablo 7’de gösterilmiştir.28

Tablo 7. ALL ve AML’nin Morfolojik Özellikleri

Özellik ALL AML Nükleus kromatini Yoğun, kümeleşmiş Gevşek, süngerimsi Nükleus/sitoplazma oranı Genelde büyük Küçük Nükleolus sayısı 0-2 2-5 Auer cisimciği Yok Bulunabilir Granül Yok Bulunabilir Sitoplazma Mavi Mavi-gri PAS Pozitif Negatif Sudan black Negatif Pozitif Alfa naftil asetat Negatif Pozitif Naftol ASD kloroasetat Negatif Pozitif

14

2.2.2. Sınıflama

WHO sınıflamasına göre AML tanısında % 20’den fazla blast gereklidir. Ayrıca

t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13q22), t(14;16)(p13;q22), t(15;17)(q22;q22) klonal

sitogenetik anormallikler varlığında blast oranına bakılmadan AML tanısı konabilir.

AML FAB sınıflaması:

- Tip M0-Akut andiferansiye lösemi

- Tip M1-Matürasyon olmayan miyeloblastik lösemi

- Tip M2-Matürasyon olan miyeloblastik lösemi

- Tip M3-Akut promiyelositik lösemi (APML)

- Tip M3V-APML mikrogranüler varyantı

- Tip M4-Miyelomonositik lösemi

- Tip M4EOS-özellikle eozinofil artışı ile

- Tip M5-Akut monositik lösemi

- Tip M6-Eritrolösemi (Di’Guglielmo Hastalığı)

- Tip M7-Megakaryositik lösemi;

AML M7’de blast morfolojisi, 1-3 nükleolusu bulunan, granül içerebilen,

sitoplazmasında tomurcuklanmalar olan hücrelerdir. Miyelofibrozise rastlanabilir.

Sıklıkla Trizomi 21’li çocuklarda görülür. CD41, CD42, CD61 pozitif olup, CD13 ve

CD33 de pozitif saptanabilir. Elektron mikroskopi incelenmesinde trombosit

peroksidazı saptanabilir. FAB M5 ve M7 erken çocukluk yaşlarında daha sıktır. Daha

büyük çocuklarda ise M0, M1, M2, M3 görülür.

2.2.2.1. Đmmünfenotip

AML tanısında hücre yüzey antijenlerine karşı geliştirilen monoklonal antikorlar

alt grup belirlemede yararlıdır.

Tablo 8. AML FAB Alt Tipleri ile Đmmünolojik Yüzey Markırları Đlişkileri

FAB HLA-DR

CD11b CD13 CD14 CD15 CD33 CD34 Glikoforin CD41 CD42 CD61

M1/M2 + + + + M3/M3V + + + + + M4/M5 + + + + + + + M6 + + + + + M7 + + + + + + + M0 + + +

15

2.2.3. Moleküler Genetik

1. AML’li hastaların % 15’inde t(8; 21) (q22q22) olup, FAB M2 sınıfına girer.

AML1-ETO füzyon geni olarak adlandırılır.

2. AML’li hastaların % 15’inde inv (16) ve t(16; 16) görülür. Kemik iliğinde

anormal eozinofillere ve miyelomonositik farklılaşmaya neden olur. CBFB-MYH11

kimerik proteini saptanır.

3. Akut promiyelositik lösemiler, retinoik asit reseptör α geni (17q21 de RAR α

geni) ve PML geni (15q21) dengeli translokasyon ile oluşur.

Bu moleküler anormalliklerin klinik önemi vardır. APML, trans-retinoik asit ile

RAR α reseptörü bağlanarak tedavi edilebilir. AML1-ETO veya CBFB-MYH11

saptanması durumunda yüksek doz sitozin arabinozid tedavisi sonrası yüksek oranda

uzun dönem remisyon görülür.

Reseptör tirozin kinaz mutasyonları (FLT 3 ITD) pediatrik AML hastalarında

daha kötü bir seyir görülür.28

2.2.4. Prognostik Faktörler

Aşağıdaki özellikler AML için kötü prognostik faktörlerdir.

- Lökosit sayısı >100,000 /mm3

- Monozomi 7

- Sekonder AML

- FLT 3-ITD

- Đndüksiyon kemoterapisinden sonra minimal reziduel hastalık varlığı

2.2.5. Tedavi

AML tedavisinde uygulanan intensifikasyon ve indüksiyon kemoterapisi sonrası

hastalarda sepsis ve fungal enfeksiyon riski artmıştır. Febril nötropenili bir çocukta

erkenden geniş spektrumlu antibiyotik ve antifungal tedavi başlamak gerekir. Yeni tanı

almış AML hastaları indüksiyon kemoterapisi boyunca yatırılarak hastanede takip

edilmelidir. Birçok yazar, ailede HLA uygun donör varlığında, AML-M3 ve Down

sendromlu hastalar hariç AML’li tüm hastalara allojenik kemik iliği naklini ilk

remisyondan sonra önermektedir. Uygun donör yoksa hastalara yoğun kemoterapi

uygulanmalıdır. AML-M3’lü hastalarda trans-retinoik asit (ATRA) ile remisyon

16

sağlanabilir. Ancak ATRA tek başına kullanıldığında direnç gelişebilir, idame tedavide

kullanılması önerilmez. Aynı zamanda beyin omurilik sıvısına da geçmediğinden

santral sinir sistemi tutulumunda da etkisizdir. Refrakter veya rekürren akut

miyeloblastik lösemi tedavisi zordur. Yüksek doz kemoterapi ile remisyon sağlansa da

tekrar relaps riski yüksektir.28

2.3. FLT3 (FMS-Like Tyrosine Kinase 3)

Hematopoetik sistem saniyede bir milyon kan hücresi üretiminin dengeli bir

şekilde sürdürülmesini sağlayan mükemmel işleyen bir sistemdir. Tüm hematopoetik

yollar pluripotent hematopoetik kök hücresinden (HSC) köken alırlar ki bu hücreler

kendini yenileme kapasitesine sahip olup kan hücre serilerinin yeniden

yapılandırılmasının hayat boyu dengeli olarak sürdürülmesini sağlarlar. Matür seri-

spesifik nesile ulaşılarak gelişimin duraklamasına kadar hematopoetik hücrelerin eşsis

ekspresyon profili farklı gelişim evrelerinde sitokinler ve büyüme hormonlarının

farklanma yolağını yönlendirmesini sağlarlar.29 Hematopoetik sistem hücresel

farklanma ve proliferasyon basamaklarının dengelenmesinin sağlanarak onkojenik

mutasyon fırsatlarının kısıtlanmasını sağlayacak yapıdadır. Moleküler ve sistemik

kontroller ve dengelere rağmen hematopoetik sistemde malign hastalıklar farklı lösemi

formları şeklinde ortaya çıkmaktadır.

2.3.1. Normal Hematopoezde FLT3

2.3.1.1. FLT3 Ligand

Kemik iliğinde birçok sitokin, kök hücre ya da progenitör hücre spesifik

reseptörleri etkileyerek immatür hematopoetik hücrelerin birden fazla seriye farklanma

ve çoğalma imkanını sağlamak üzere etki gösterirler. FLT3 ligandı (FL) erken

hematopoezi FLT3 sinyal iletim yolunu uyararak kontrol eder. FL bir tip I

transmembran protein olup kök hücre faktörü (SCF), makrofaj koloni stimule edici

faktörleri (M-SCF) içeren küçük sitokin ailesine aittir.30 FL mRNA birçok hematopoetik

ve nonhematopoetik dokularda eksprese edilmekte ise de, halen membrana bağlı

çözünebilen protein olan FL protein sadece T lenfositler ve kemik iliği

mikroçevresindeki stromal fibroblastlardan sentezlenmektedir.30 FLT3 reseptör

ekspresyonuna benzer olarak FL ekspresyonu mevcudiyeti hücrede FLT3 yanıtı için

17

otokrin ve parakrin sinyal mekanizmalarını gösterir. FL bu hücrelerde genel olarak

sabit-durum hematopoezinde eksprese edilir, ancak serumda düşük seviyelerde idame

ettirilir.31 FL’nin normal regulasyonu intrasellüler depolardan salınımını sınırlayarak

primitif hematopoetik hücrelerin aşırı uyarılmalarını engeller. Son zamanlarda yapılan

çalışmalar lökomojenez için bir yolun intraselüler FL tutulumunda bozulma nedeniyle

ortaya çıktığını belirtmektedir.32

2.3.1.2. FLT3 Reseptör

FL, c-KIT, c-FMS, ve PDGFα/β’yı içeren RTK alt ailesinin bir bireyi olan

transmembran reseptör FLT3 ile ilişkilidir.33 Bu sitokin reseptörler yapısal olarak yakın

homolojiyi paylaşırlar ve ilkel hematopoetik hücre normal farklanmasına ve

proliferasyonuna ortak olarak katılırlar. Đnsan FLT3 geni 13. kromozomda (13q12)

uzunluğu 1000 kb’ın üzerindedir ve 24 eksondan oluşturulur.34 FLT3 geni 993 amino

acid proteini olan ve N-bağlı glikolizasyon nedeniyle major 140kD ve minor 160kD

band olarak gözlenir, glikolize olmadan ve membrana bağlı değilken 130 kD banddır.35

FLT3 reseptör beş immün globulin benzeri domain, bir transmembran bölge, bir

sitoplazmik juxtamembran domain (JM), ve iki sitoplazmik kinaz domainden

oluşmaktadır36 (Şekil 1).

Şekil 1. FLT3 Reseptörü

18

2.3.1.3. FLT3 Reseptör Ekspresyonu

FLT3 reseptör ekspresyonu yapan az sayıda hücre FL iletim özgünlüğüne karar

vermektedir. Kemik iliğinde FLT3 ekspresyonu CD34+ hücreler ile dentritik prekürsör

hücre subgrupları ile sınırlıdır. FLT3 ekspresyonu kısa süreli hematopoetik kök hücre

(HSC) yeniden yapılandırılması ile ilgilidir37 ve uzun süreli HSC yapılanmasında

ekspresyon ile ilgili kesin kanıt mevcut değildir. FLT3 lenfoid ve myeloid farklanma

potansiyelli erken hücre popülâsyonlarında yüksek seviyelerde eksprese edilmektedir38.

Bu progenitor hücreler granülosit, monosit, B ve T hücre gelişim potansiyeline sahiptir;

ancak daha ilkel kök/prekürsör hücrelerinin tersine, bu popülasyon eritroid ve

megakaryosit serilerini oluşturamamaktadır. FLT3 ayrıca plasenta, gonadlar ve beyinde,

fonksiyonları bilinmemekle birlikte saptanmaktadır.38

2.3.1.4. FL’nin Diğer Sitokinlerle Sinerjisi

Deneysel kanıtlarda FLT3 ligand (FL) sinyalleri diğer büyüme faktöriyle

sinerjistik olarak miyeloid ve lenfoid seri erken öncül hücrelerinin proliferasyonlarını

arttırmaktadır. FL-aracılı sinyalleşme IL-3, G-CSF, CSF-1 gibi ilgili büyüme

faktörlerine yüksek derecede bağımlıdır, çünkü in vitro FL tek sitokin olarak

proliferasyonu yetersiz derecede arttırır.39 Buna rağmen, FL diğer hematopoetik

büyüme faktörleri ve interlökinler ile birlikte hareket ettiğinde hematopoetik öncül

hücre çoğalmasında güçlü indükleyicidir. Örneğin, FL, KIT ligand ve IL-3 ile

birleştiğinde primitif hücreler ve committed myeloid progenitör hücreler üzerinde en

büyük proliferatif etkiyi gösterir.40 FL myeloid büyüme faktöleri ile committed colony-

forming hücreleri gibi primitif uzun süreli kültür başlatan hücrelerinin büyümelerini

arttırır.38 FL fonksiyonu in vivo analizi erken hematopoezin idame ve proliferasyonunda

hayati rolünü destekler. Farelerde hedeflenmiş FL hasarlanması miyeloid öncüllerini

azaltırken FL enjeksiyonu geçici HSC çoğalması ve akım yönünde çoğalma ile kemik

iliği hiperplazisi, splenomegali, hepatomegali ve lenf nodlarında büyümeye neden

olur.41

Normal FL sinyali aynı zamanda lenfoid seri proliferasyonu ile de birliktedir.

Aslında hedeflenmiş FL hasarlanması farelerde genel primitif hematopoetik hücrelerin

azalması ile belli lenfoid prekürsör hücrelerinin azalmasına neden olmaktadır. FL

eksikliği (-/-) pro-B hücreleri, dendritik hücreler (DC) ve natural killer hücrelerinde

19

azalmaya neden olarak immün sistemde bozulmaya neden olur.42 Ligand-stimulasyonu

ile FLT3 dendritik hücre ve DC marker ekspresyonu yapan belli sayıda hücrelerin

gelişmesi ve çoğalmasını başlatır.43,44 Aslında, FL ekspresyonu terapötik olarak fare

modellerinde immün yanıtı arttırarak, solid ve hematopoetik tümörlerin regresyonunu

sağlamak için kullanılmıştır.46 FL’ ın IL-7 ve IL-11 ile birlikte eksprese edildiği

deneylerde B-hücre progenitörlerinin klonal genişlemesi ve farklanması ile

sonuçlanmıştır. FL’ın granulosit-makrofaj koloni-stimulan faktör (GM-CSF) ya da IL-4

ile birlikte eksprese edildiğinde DC farklanması in vivo ve in vitro artmaktadır.45

2.3.1.5. FLT3 Reseptör Uyarılması

FL, FLT3 reseptörüne, plazma membranında bir homodimerin oluşturulmasını

indüklemek için bağlanır. Dimer sitoplazmik domainleri birleştirerek Tyr589 ve Tyr591

gibi spesifik tirozin rezidülerinin JM domaini üzerinde transfosforilasyonunu sağlar.47

Ortaya çıkan yapısal değişiklik tirozin kinaz domaininde otofosforilasyonu başlatmak

için fosforil bağlanan bölgeleri ortaya çıkarır. Akım yönündeki sinyal yolağı apoptozis,

proliferasyon ve farklanma yollarında bulunan sitoplazmik efektör moleküllerin

fosforilasyonu ve aktivasyonunu içerir. FLT3 reseptörü aracılığıyla iletilen sinyal bir

düzenleyici protein olan fosfatidilinositol 3-kinazın (PI3K) p85 subünitesine ve bir

adaptör protein growth faktör reseptör bağlı protein 2’ye (Grb2) iletilir.48 FLT3

reseptörü Ras proliferasyon yolunun fosfolipaz Cγ1 ve GTPaz-aktive edici

proteinini(GAP) içeren multiple metabolizma ve proliferasyon efektörlerine sinyal

iletir.48 Normal FLT3 sinyali ayrıca ekstraselüler-sinyal regüle edici kinazı (ERK1/2)

aktive eder ancak, deregüle sinyalizasyonun anahtar hedefi olan STAT5’i zayıf bir

şekilde fosforile eder.49 Yakın çalışmalar aynı zamanda SH2-domain-içeren inositol

fosfatazın da (Shp) aktive FLT3’ün direk efektörü olduğunu düşündürür.50 FLT3 sinyal-

iletim yolları tam olarak haritalandırılamamış olup şu ana kadar anlaşılan kısımları

primitif hematopoetik hücrelerin proliferasyon ve apoptozisindeki hayati rolünü

moleküler olarak göstermektedir. FLT3 yolunun moleküler etkileri gözlenmesine

rağmen, knockout (geni etkisiz) fareleri relatif olarak stabil hematopoeze sahiptir.51 Bu

sonuçlar hematopoetik büyüme faktörleri arasında fonksiyonel fazlalığı gösterse de,

onlar FLT3’ün miyeloid ve lenfoid seri erken progenitör hücreleri farklanma ve

proliferasyonundaki rolünden uzak değillerdir.

20

2.3.2. Lösemilerde FLT3

Onkogenez için iki önemli özellik kendini yenileme ve büyüme hormonundan

bağımsız proliferasyondur. FLT3’ün aşırı undiferansiye hematopoetik hücrelerin

proliferasyonuna katılması bu sinyal yolunun onkojenik potansiyelini göstermektedir.

Klinik ve deneysel kanıtların herikisi de FLT3’ün lösemik blast hücrelerinin yaşam

süreci ve proliferasyonlarını arttırabilen kapasiteye sahip protoonkogen olduğunu

gösterirler. Wild tip FLT3 akut lenfoid lösemi, mixed lineage lösemi ve en dikkat çekici

olarak da AML’de % 70-100 oranlarında eksprese edilmektedir.52 Aberan olarak aktive

olan FLT3 yolu AML hastlarının % 29,9’unda gözlenmektedir. Đki tip mutasyon

etkilenen FLT3 reseptöründe görülebilmektedir.58

2.3.2.1. FLT3 Đnternal Tandem Duplikasyon Mutasyonu

FLT3 reseptörü JM domainde in-frame internal tandem duplikasyon (ITD)

mutasyonu FLT ilişkili AML vakalarında en yüksek frekansa sahiptir. Klinik çalışmalar

FLT3-ITD mutasyonlarının AML vakalarında % 17 ile % 26 arasında olduğunu

saptamışlardır.53 ITD ilk olarak FLT3 ekspresyonu için primer lösemi spesimenleri

taranırken reverse transcriptase-polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile amplifiye

edilen ürünlerin birçok hastada beklenenden uzun olması ile saptanmıştır . DNA sekansı

uzunluğu 3 ile > 400 bp arasında değişen ekson 14 insersiyonal mutasyonu ortaya

çıkarmıştır.54 Mutasyona neden olan olay bilinmese de, DNA replikasyonunda hatalı

onarım ya da onarım esnasında kayma nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir. FLT3-ITD

malign hücre bazlı morfolojik sınıflama olan French American British (FAB)

sınıflamasında tüm subtiplerde saptanmıştır ve en sık M3 (promyelositik) subtiplerinde

saptanmıştır.55 ITD mutasyonu FLT3 reseptör yapısal aktivasyonuna neden olur.

RTK(Reseptör tirozin Kinaz)’ların JM bölgelerinden birçoğu kinaz domainini regüle

etmek için farklı mekanizmalar aracılı etki gösterirler. Normal FLT3 reseptörü kristal

yapısı, JM domainin, kinaz domain katalitik etkisini regüle edebilmek için kullandığı

mekanizmayı gösterip ITD’nun bu mekanizmayı nasıl bozabileceğini anlatmaktadır. JM

bölümünün yapısı şunu gösterir ki, spesifik tirozin residüsü normal fosforilasyonun

otoinhibisyonunu sağlamak için JM bölgesinin doğru katlanmasını engellediği zaman

FLT3 aktivitesi oluşur.47 EphR2 reseptörü RTK subfamilyası ile ilgili olup yapısal

analizi, indüklenmiş fosforilasyon ayrıca JM bölgenin normal sterik engelleyici etkisi

21

bozulduğunda da olmaktadır.56 Bunun da ötesinde, JM bölgesinin bu önleyici sekansı

c-KIT ve PDFGb’de korunmaktadır.57 ITD insersiyonu genellikle JM menteşe

bölgesinde oluşur ve JM oryantasyonunu bozarak zayıf otoinhibisyon katalitik etkisine

neden olur.

Đnsersiyonel mutasyonun boyutu ve otoinhibisyonun derecesi arasında ilişki

yoktur.58 Bazı deneyler göstermektedir ki; ITD mutasyonu egzojen FL ekspresyonu

sinyal seviyesini arttıramadığı için reseptörün maksimum aktivitesine neden olur. Bu

arada diğer çalışmalarda ise FL ekspresyonu esnasında artmış yolak sinyalleşmesi

saptanmıştır.59 Bu tip karışık sonuçlar plazma membranı üzerindeki vahşi tip

mutasyonların oranı belirlenerek yeniden değerlendirilebilir. Bu oran FLT3-ITD

reseptörü mutant reseptör ile homodimerize ve vahşi tip reseptör ile heterodimerize

olması nedeniyle ligandan bağımsız olarak otofosforilasyon derecesini etkileyebilir.

2.3.2.2. FLT3’te Tek Amino Asit Mutasyonları

Anlamsız nokta mutasyonları FLT3 reseptör kinaz bölgesinde yapısal aktivasyonu

sağlayabilirler. En sık aktive edici nokta mutasyonu kinaz bölgesindeki aktivasyon loop

835. pozisyondaki aspartik asitin tirozin ile yer değiştirmesidir. Diğer pozisyonlardaki

nokta mutasyonları, örneğin 836 ya da 841, FL-bağımsız aktivasyona neden

olmaktadırlar.60, 61 FLT3-D835 mutasyonu AML vakalarını % 7’sinde görülmekte olup

EcoRV restriksiyon bölgesi kaybına neden olduğundan kolaylıkla saptanabilmektedir62.

Aspartat residü birçok RTK alt grubunda korunması şartı ile aktivasyon loop

regülasyonu için gereklidir. Bundan başka, bu bölgede reseptörle ilgili c-KIT, MET ve

RET gibi nokta mutasyonları regüle edilemeyen sinyalleşme ile beraberdir.63

Aktivasyon mekanizmasıyla ilgili proteinlerle, yer değişikliği sayesinde, aktivasyon

loopu açık ATP-bağlı konformasyonuna stabilize olması nedeniyle ilgilidir.64

2.3.2.3. FLT3 Mutant Sinyalleşme

FLT3 reseptor ve ilgili RTKlar arasındaki paralellikler aktivasyon mutasyonunun,

kinaz bölgesinin inaktif yapısının idamesi için kritik olan otoinhibitör mekanizmayı

bozar. Mutant reseptör efektör proteinleri proliferasyon, yaşam ve blok farklanmayı

ligand-bağımsız otofosforilasyon ile aktive eder. Mutant sinyal yolağını tanımlayan

moleküller FLT3’ün lösemi patogenezinde rolünün anlaşılmasını sağlar (Şekil 2).

22

Şekil 2. FLT3 ile Đlgili Lösemi Patogenezinde Etkili Yolaklar

Proliferatif avantaj sağlayan aberan protein stimulasyonu ilk olarak mutant-FLT3

miyeloid lösemi hücrelerinde saptanmıştır. Đn vitro, ITD mutasyonu içeren fare

miyeloid hücre serisi faktör-bağımsız proliferasyon ve radyasyonla oluşturulan

apoptozise karşı direnç göstermişlerdir.65 Heriki STAT5 ve Ras yolaklarının aktive

oldukları gösterilmiştir. FLT3-ITD transfekte Ba/F3 lenfoid hücre serisinde MAP kinaz

yapısal fosforilasyonu saptanmış ve RAS yolunda faktör-bağımsız büyüme ve hücre

yaşam şansında rol alması muhtemeldir.65 Her ne kadar diğer çalışmalar tek başına

upregülasyonun proliferasyon indüksiyonu için yetersiz olduğunu gösterse de MAP

kinaz inhibisyonunun koloni oluşumunu baskılaması kanıtı bu yolun gerekliliğini

desteklemektedir. Artmış Protein kinaz B(Akt) ekspresyonu benzer şekilde hayatta

kalma ve proliferasyona katkıda bulunur. Mutant FLT3’te MAP kinaz ve Akt

ekspresyon seviyeleri zayıf olarak artsa da, onların farklılığı normal FLT3

aktivasyonunu takiben geçici fosforilasyon yapmaları ile desteklenmektedir. Brandts ve

arkadaşları yakın zamanda Akt’nin FLT3-ITD BaF3 hücrelerinde Forkhead aile

bireylerinde Foxo3α’yı fosforile ederek apoptotik sinyali engellediğini öncelikli kanıt

olarak doğrulamışlardır.66 Foxo3α inaktivasyonu Bcl2 ailesinde proapoptotik hedef

genlerin transkripsiyonunu engeller. Foxo aile bireylerini içeren benzer yolak BCR-

23

ABL-aracılı transformasyonda da gözlenmiştir.67 Yapısal STAT5 fosforilasyonu primer

AML blastlarında ve mutasyona uğramış FLT3 reseptör eksprese eden immortal Ba/F3

and 32D hücre serilerinde gözlenmiştir.68 STAT5 fosforilasyonu, vahşi-tip sinyal

yolunda normal FL-aktive FLT3 ile STAT5 anlamlı aktivasyonuna neden olmaması ile

ters düşmektedir. Bu kanıt mutant FLT3 reseptörlerinin anormal fenotip oluşturmak için

sabit sıralı fosforilasyon hedeflerini işleme dahil ettiğini düşündürür.58 Mutant FLT3

reseptörlerinin normal efektör moleküllerin kantitatif sinyalini arttırarak mı yoksa akım

yönündeki hedeflerde kalitatif değişiklikler mi yaparak lösemi oluşma mekanizmasında

etkisini gösterdiği açık değildir.58

STAT5’in PIM-1’i aktive ettiği bilinmektedir ve FLT3-ITD hücrelerinde RNA

microarray verileri PIM-1 ekspresyonunda tutarlı artışı göstermektedir.69 Kantitatif PCR

daha da ötesinde PIM-1 ekspresyonunda FLT3 inhibisyonu ile 10 kat azalma ile uyumlu

olarak PIM-1’in aberan STAT5 ekspresyonunda hedef olduğunu vurgulamaktadır. PIM-

1 hücre çoğalması-bölünmesi ve hayatta kalmayı arttırmak için G-CSF ve IL3’ü içeren

FL-ilişkili sitokinlerle indüklenir. PIM-1 aktivitesi etkisi bir proapaptotik sinyali

engelleyen Bad ve hücre-siklus anahtarı olan Cdc25A gibi farklılaşmış substratların

fosforilasyonu ile oluşur. PIM-1’in ayrıca KML hücre serilerinde antiapoptotik yollarla

birlikte çalıştığı bildirilmiştir.

2.3.2.4. FLT3 ve Hücre Farklanması

FLT3 aktivitesi farklanma yollarını da regüle etmektedir. Farklanma çoğalma

kapasitesi kaybı ve apoptozise eğilimin artması ile sıkı bir şekilde birliktedir. Normal

miyeloid progenitör hücreleri farklanma boyunca kısıtlı ömre sahip olgun hücre fazına

erişinceye kadar ilerler. Farklanmanın engellenmesi kanser gelişmi için önemli bir

mekanizma olarak saptanmıştır. Primitif hematopoetik hücrelerde tercihli FLT3

ekspresyonu farklanmanın düzenlenmesinde rolünü göstermektedir. Vahşi-tip FLT3 ile

transfekte 32D hücrelerinde FL-aktivasyonu hücrelerin olgun nötrofillere farklanmayı

yavaşlatmakta ancak tam blok sağlamamaktadır.70,81 Buna rağmen, FLT3-ITD ile

transfekte 32D hücreler moleküler seviyede pro-diferansiyasyon ve miyeloid

proteinlerin inhibisyonu ile morfolojik farklanmada tam blok göstermişlerdir. Daha ileri

araştırmalar farklanmadan kaçış için kritik yol olan C/EBPα inhibisyonunu

tanımlamıştır.71 Halen AML hastalarından alınan primer hücrelerin yüksek seviyede C/

24

EBPα içerdiklerini gösteren çalışmaların varlığı diferansiyasyonun daha dominant

inhibitörlerine katkıda bulunan diğer mutasyonlar olabileceğini öne sürmektedir.

FLT3’ün diferansiyasyon engelleyici etkisinin sorgulandığı FLT3 mutant

hücrelerin farelere transplant yapılması AML blast oluşumunu sağlayamamıştır.70

Ancak, bir G protein sinyal regülatörü olan RGS2 mRNA, FLT3-ITD mutasyonu

taşıyan AML kemik iliği örneklerinde diğer mutasyon olmayan AML örneklerine göre

belirgin olarak baskılandığı gözlenmiştir.72 Birkaç miyeloid hücre serisinin granülositik

diferansiyasyon esnasında RGS2 indüksiyonu ve FLT-ITD eksprese eden 32D

hücrelerinde RGS2 overekspresyonunun diferansiyasyon bloğunun üstesinden

gelebildiği gösterilmiştir. Bu çalışma FLT3-ITD sinyalinin AML vakalarında

farklanmayı bir derece hücresel içeriğe bağlı olarak baskıladığını göstermektedir.

2.3.2.5. FLT3 Fosfatazlar

FLT3 ün yapısal aktive edilmesi protein-tirozin fosfatazların (PTP) baskı altına

alınması ile daha da arttırılabilir. SH2 domain-içeren PTP ler olan SHP-1 ve SHP-2

sıklıkla sitokin ve büyüme faktör aracılı sinyal yollarında calışırlar.73 Fosfatazların RTK

aktivite ve aktivitede sapmaları dengelemede kritik rol aldıkları birçok lösemi ve

lenfomada bildirilmiştir. Chen ve arkadaşları FLT3-ITD transforme TF-1 hücrelerinde

SHP-1’in 3 kat baskılanmış ve SHP-1 ekspresyonu artmış olması FLT3

fosforilasyonunun inhibisyonu ile primer AML hücrelerindeki durum ile uyumlu

bulmuşlardır.29 SHP-1 fonksiyonunun kaybı faktör-bağımsız büyüme ile sonuçlanır.

Artmış fosfataz aktivitesi normal şartlarda kinaz aktivasyonu ile olmaktadır, halen

RTK-aracılı malignansilerde görülen SHP-1 supresyonu fosforilasyon dengesini

proliferatif avantaja çeviren PTP aktivitesinin önemini göstermektedir. SHP-1 ayrıca

ilgili hematopoetik reseptörlerin sinyalini kontrol eder ve FLT3 tarafından supresyonu

hücrelerin çoğul büyüme faktörlerine duyarlanmalarını sağlayarak sinerjistik etki

gösterir.

2.3.2.6. FLT3 ve Đn Vivo Lösemi Modelleri

Moleküler seviyede, FLT3’ün proliferasyon, kendini yenileme ve anti-apoptozis

ile ilgili birçok proteini etkilediği görülmektedir. Büyüme ve hayatta kalma ile ilgili

genlerin tanımlanmasıyla Mutant FLT3 hücre serilerinde ekspresyon profilleri lösemi

25

gelişimi ile ilgisini desteklemektedir. Buna rağmen, protein fonksiyonlarının çeşitliliği

ve hücresel işlemlerin çokluğu hücresel proteinler ve onların fonksiyonlarının

arasındaki ilişkinin netleştirilmesini engellemektedirler. FLT3 mutasyonları, FLT3

reseptör mutasyonlarının deregülasyona neden olduğu birçok yola rağmen, in vivo

lösemi blast gelişimi için yetersizdir.74 Primer mürin hematopoetik progenitörlerde

FLT3-ITD transdüksiyonu miyeloproliferatif fenotip oluşmasına neden olmakla birlikte

AML ile ilgili bir zorunlu farklanma duraklamasını hücrelerde gerçekleştirememektedir.

Knudson Two Hit Modeli, FLT3-ITD belli mutasyonlar ile birlikte eksprese edildiğinde

AML gelişimine yolaçması kanıtı ile desteklenmektedir. Kelly ve arkadaşları, FLT3-

ITD’nin PML/RARα transgenik farelerde kemik iliği hücrelerine transdüksiyonu ile tam

bir penetrans ve FLT3 mutasyonu olmayan transgenik farelerdeki uzun süreli lösemi

gelişimi latent perioda göre hızlı akut promiyelositik lösemi leukemia (APL) gelişimi

saptamışlardır.75 PML/ RARα mutasyonunun farklanma bloğu ile birlikteliği, mutant

FLT3’ün farklanmayı etkileyebileceğini ancak transformasyonun daha güçlü

mekanizmalara ihtiyaç duyduğunu göstermektedir. Aberan FLT3 sinyali boyunca

farklanma bloğu lökomogenez için kritik sınırlamadır.

Ne olursa olsun, bu çalışmalar mutasyona uğramış FLT3 reseptörünün lösemi

gelişiminde rolünü vurgulamakta öneme sahiptir. Tek mutasyon olarak, FLT3 bir

miyeloproliferatif fenotip oluşturmakta ve FLT3-ITD reseptör ekspresyonu yapan

primer AML hücreleri mutasyonu taşımayanlara göre NOD/SCID farelerde engrafmanı

daha fazla etkindir.76

2.3.2.7. FLT3 Mutasyonlarının AML’de Klinik Anlamı

FLT3 Tirozin Kinaz Bölgesinde (TKD) yerdeğiştirme mutasyonları ve JM

bölgesinde insersiyonel mutasyonlar AML ile ilgili en sık genetik anormalliklerdir.

Çalışmalar her mutasyonun kendine has klinik özelliklerle birlikte görülse de her iki

mutasyonda yapısal aktif FLT3’e neden olmaktadır. FLT3-ITD mutasyonu, mutasyonu

olmayan hasta grubundan anlamlı bir şekilde daha yüksek ortalama lökosit sayısıyla

lökositoz klinik tablosunda karşımıza çıkmaktadır.77 FLT3-ITD mutasyonu insidansı

AML hastalarının yaşı ile ilişkilidir. Pediatrik çalışmalarda frekansı % 5 - % 16 arasında

değişmektedir.78,79 bu arada FLT3- ITD erişkin AML vakalarında % 23-35 oranında

saptanmıştır.53, 80 Pediatrik subgrupta 3 çalışmada FLT3-ITD 10 yaşın üzerinde artış

26

saptanarak erişkin frekansına yakın olmakla birlikte, erişkin çalışmalarda yaşın artışı ile

frekansta da bir artışa rastlanılmamıştır. FLT3-ITD mutasyonları insidansı diğer genetik

faktörlerle uyumlu olacak şekilde değişken frekanslarda saptanmıştır. Mutasyon kötü

risk sitogenetik durumlar ve core-bağlı faktör translokasyonları (8; 21 ve INV16) ile

daha düşük frekanslarda görülmektedir.81 Birçok çalışma göstermiştir ki FLT3-ITD

mutasyonları 60 yaşın altında AML hastalarında kötü prognoza neden olmaktadır.53,80

FLT3-ITD’nin prognostik etkisi hastalar arasında mutasyon sıklıkla olaya katılan ve

heterojen hastalıklarla birlikteliği olan genetik anormalliklerin olaya katılması nedeniyle

değişkenlik gösterir. Örneğin, FLT3-ITD mutasyon insidansı orta iyi-risk sitogenetik

durumlarıyla azalmış klinik sonuçla birliktedir, ancak FLT3-ITD taşıyan APL

hastalarının prognozunun minimal etkilendiği görülmüştür.58 Buna rağmen, yakın

zamanlı 250 erişkin AML çok değişkenli analizi FLT3-ITD’nin bağımsız kötü prognoz

markırı olduğunu gösterir82, AML’de bir karşılaştırma da MLL Gen ve ETS-Đlgili

Geninde (ERG) yapılabilir. Bu veriler AML’de belirtilen moleküler anormalliklerin

çeşitliliklerine rağmen FLT3-ITD gibi belli mutasyonlar tümör progresyonu üzerine

sağlam baskı oluşturmaktadır. Daha da ötesinde, erişkin AML çalışmalarının 16’sından

15’inde overall yaşam, hastalıksız yaşam, olaysız yaşamda anlamlı azalma

saptamışlardır.58 Bin hastanın incelendiği iki çalışmada karşılaştırılabilir tedavilerin

verilmesinden 4 yıl sonra FLT3-ITD ekspresyonunun azalmış overall survey ile ilgili

olduğu gösterilmiştir.53,62 Normal sitogenetiğe sahip ve ortalama takip süresi 34 ay olan

224 AML hastasının izlendiği diğer çalışma FLT3-ITD mutasyonu eksprese eden

hastaların daha kısa overall survivala sahip olduklarını saptamıştır.80 Diğer iki

çalışmada sonuçlar 11.1 ve 12.2 ay gibi relatif olarak kısa takip süresi ile açıklansa da

FLT3-ITD’nin overall survival üzerinde etkisi olmadığı saptanmıştır.54,61

PCR kullanılan birçok çalışma yüksek oranda mutant-vahşi tip FLT3 oranının

azalmış overall survival ile ilişkili olduğunu göstermiştir.53,61 Mutant-vahşi tip oranı

sıklıkla relapslarda artmaktadır. Onbir AML hastasının minimal rezidüel hastalık

(MRD) durumunun retrospektif analizi FLT3-ITD pozitif MRD durumlarında artmış

relaps eğilimi saptanmıştır.83 Bu durum FLT3 ekspresyonunun prognozu ve relapsı

anlamlı bir şekilde etkilediği kanıtı ile bu yolağın lösemi progresyonu üzerinde kuvvetli

baskı oluşturduğunu düşündürmektedir. Hala, AML blast gen ekspresyonunda

heterojenite ve anlamlı oranda AML hastasında relaps esnasında FLT3-ITD

27

mutasyonunun kaybı hastalığın progresyonunun birden fazla faktöre bağlı olduğu ve

FLT3-ITD’nin tek başına MRD işaretleyicisi olarak kullanılmaması gerektiğini

göstermiştir.

Pediatrik vakalarda, ITD mutasyonu daha negatif ve bağımsız prognoz

belirtecidir. Altı kombine pediatrik çalışma verilerinde, 461 pediatrik AML hastası

incelenmiş, FLT-ITD ile birlikte AML vakalarında yaşam oranı % 19 iken vahşi tip

FLT3 reseptörü olan hastalarda bu oran % 58 bulunmuştur84. Bir çalışmada remisyon

indüksiyon oranı % 40 ve olaysız yaşam sadece % 7 iken mutasyonu olmayan vakalarda

ise sırası ile % 74 ve % 44 olarak saptanmıştır.84 Erişkin AML olgularının tersine,

pediatrik çalışmalarda FLT3 mutasyonu taşıyan AML hastalarında tam remisyon

oranında anlamlı azalma saptanmıştır.85 FLT3-TKD ekspresyonu yapan AML klinik

patogenezi FLT3-ITD’den hasta frekansının düşüklüğü ve bununla ilgili olarak

istatistiksel olarak anlamlı sonuçların azlığı nedeniyle daha az anlaşılmıştır.86, 61 Kafa

karıştırıcı klinik sonuçlar FLT3-TKD etkisi üzerinde sağlam çıkarımlar ile

engellenebilir. Örneğin bir klinik çalışmada 201 çocuk AML hastasında artmış WBC ile

yaşa bağlı FLT3-TKD frekansında herhangi bir ilişki bulunamamış ancak hastalıksız

yaşam oranı FLT3-TKD ile daha kısaldığı saptanmıştır.62 Bunun yanı sıra, daha büyük

klinik çalışmada 60 yaşın altındaki 979 AML hastasında FLT3-TKD’nin yüksek beyaz

küre sayısı ile ilgili olduğu bulunmuş ancak hala hastalıksız yaşam oranlarıyla bir

bağlantı saptanamamıştı.61 AML hastalarında yapılan 4 major FLT3 çalışmasının

değerlendirildiği yakın zamanlı bir metaanaliz TDK mutasyonlarının toplam yaşam

süresini anlamlı bir şekilde kısalttığı ve hastalıksız yaşam oranını kısaltmada ITD kadar

etkili olduğu saptanmıştır. Bu analiz ilginç anlayışlar getirse de, hasta heterojenitesi ve

verilerinin dikkatli yorumlanması gerekmektedir. FLT3-TKD örneklerinin genetik

analizi FLT3 ekspresyon seviyelerinin FLT3-ITD ya da vahşi-tip FLT3’den daha fazla

olduğunu göstermiştir. Çalışmalar aynı zamanda MLL duplikasyonlu ya da MLL

geninde çift sarmal kırıkları olan vakalarda yüksek oranlarda FLT3-TKD mutasyonları

saptamışlardır. Gelecekte klinik çalışmalar FLT3-TKD mutasyonunun potansiyel

etkilerine daha anlamlı bakabilmek için daha büyük AML popülasyonlarını

incelemelidirler.

28

2.3.2.8. FLT3 Đnhibitörleri

Küçük molekül tedavisinin ana prensibi tümör oluşumu ile ilgili belli RTK

inhibisyonu ve bu esnada toksisiteyi azaltmak için normal hücresel sinyal inhibisyonunu

minimalize etmektir. Mutasyon mevcut olan RTK için küçük-molekül inhibitörlerin

ortaya çıkışı imatinib mesilatın kronik miyeloid lösemideki (KML) başarısını takiben

olmuştur. KML hemen hemen sadece yapısal aktif bcr-abl füzyon proteini tirozin kinaz

reseptör yolu ile gelişmektedir. Bu hastalığın imatinibe sağlam yanıtı, hedeflenmiş

tedavinin potansiyel etkinliğini kanıtlamaktadır. FLT3’ün birçok hematopoetik

malinitede ekspresyonu, AML’de en sık moleküler anormallik olması, kötü prognostik

kritere sahip olması ve sinyal yolunun birçok tümör oluşumu ile ilgili yolları içermesi

nedenleriyle hedeflenmiş tedavi için uygun adaydır.

Yakın zamanda, farklı gelişim evrelerinde mutant FLT3 reseptör formlarına karşı

hedeflenmiş birkaç küçük-molekül tedavisi mevcuttur. Tüm bu çalışılan FLT3

inhibitörleri, pürin zinciri-benzerine sahip ve bu bölge ile FLT3’e ATP bağlanmasını

inhibe eden heterosiklik bileşiklerdir. Đlgili reseptörlerin verileri, molekülün inhibisyon

etkisini ATP bağlanan cebe indüklenmiş uyum ya da anahtar-kilit modeli ile girerek

gösterdiğini düşündürmektedir. Moleküller aşağıda özetlenmeye çalışılmıştır.

AG1295 ve AG1296 bileşikleri FLT3-ITD mutasyonu taşıyan hücrelerin,

imatinibin tanımlanmasını sağlayan benzer tarama yolu ile tanımlanmış ilk

inhibitörlerdir.87 Primer AML hücrelerinin üzerinde bu moleküllerin in vitro etkinliğine

rağmen düşük çözünürlükleri klinik kullanımlarını engellemiştir. SU5416 ilk indolinon

bileşiği olup FLT3 aktivitesi potent inhibitörü olarak tanımlanmışlardır. Aynı zamanda

VEGF2 ve c-KIT inhibisyonu yaptığı da gösterilmiştir.88 SU5416, IC50 100-300 nM’de

aktive FLT3 ekspresyonu yapan hücre serilerinde hücre döngüsünde duraklama ve

apoptozise neden olmaktadır. Bir faz I klinik çalışmada, 55 AML hastası ya da 70 yaşın

üzerinde olanlara 4 haftalık siklusta haftada 2 kez i.v. infüzyon tedavisi verilmiştir.89

Dört hastada klinik olarak anlamlı yanıt alınırken diğer 3 hastada parsiyel yanıt

alınmıştır. Đkinci faz I klinik çalışmada, 43 refrakter AML hastasına haftada 2 gün

tedavi verilmiş, yedi hastada parsiyel yanıt alınmış, bir hasta remisyona girmiştir.

Bileşiğin klinik etkinliğinin plazma içindeki yüksek protein bağlı durumundan

etkilenebileceği belirtilmiştir.90

29

Đndolinon türevi PKC412 orijinal olarak protein kinaz C inhibitörü olarak

tanımlanmıştır.91 Ancak PKC412’nin FLT3-ITD ile transfekte edilen Ba/F3 hücrelerinin

10 nM IC50 ortamında büyüme ve yaşamlarını inhibe etmesi nedeniyle aberan olarak

aktive edilmiş FLT3’e karşı terapötik bir ajan olduğunun farkına varılmıştır.92 Yüksek

konsantrasyonlarda, PKC412 inhibitör etkisi RTK ilgili PDGFα, PDGFβ, c-KIT, ve

VEGF2’ye kadar uzanmaktadır.92 FLT3 mutasyonlarına karşı klinik etkinliği Faz II

çalışmalarında değerlendirilmiş, 20 relaps ve refrakter AML hastasına denenmiştir.93

Đlaç ölçülebilir etki göstermiş olup; 14 hastanın periferik blast sayımı % 50 azalmış, 7

hastada 2-log’dan daha fazla azalma saptanmış, 6 hastada da kemik iliğinde blast

sayısında % 50 azalma saptanmıştır. PKC412 genellikle iyi tolere edilmiştir.

SU11248 bileşiği FLT3’ü inhibe eden diğer indolinon türevi olup, VEGF2,

PDGFβ, ve FGF1’e karşı da aynı etkiyi göstermektedir.94 SU11248 MV4-11 ve FLT3-

ITD transfekte 32D hücrelerinin 10-50 nM IC50 ortamında proliferasyon ve

yaşamalarını inhibe etmişlerdir. Bir faz I çalışmasında, ilacı artan dozlarda oral olarak

kullanan 29 AML hastasından üçünde FLT3 fosforilasyonunda anlamlı derecede azalma

gösterilmiş, hastaların küçük bir kısmında gastrointestinal ya da kardiak toksisite

bulguları gözlenmiştir.95

MLN518 (CT53518) bir piperarazinil kinazolin olup FLT3-ITD transforme

hücrelerin in vitro ve in vivo büyümelerini inhibe eder.96 Aynı zamanda vahşi-tip FLT3,

PDGFβ ve c-KIT inhibisyonu yaptığı da gözlenmiştir. Đn vitro, MLN518, FLT3-ITD

transfekte Ba/F3 hücrelerinin IC50 10-30 nM ortamında proliferasyonunu ve yaşamasını

engellemektedir.96 Bir Faz I çalışmasında relaps ve refrakter 6 AML hastasının ikisinde

kemik iliği blast sayısında >% 50 azalma saptanmıştır.97 Bir indolocarbazol türevi olan

CEP-701 aslında TrkA tirozin kinaz inhibitörü olarak tanımlanmıştır.98 FLT3 terapisi

üzerindeki etkinliği IC50 5 nM ortamında FLT3-ITD ile transfekte Ba/F3 hücrelerinin

büyümesini güçlü olarak inhibe etmesi ve fare modellerinde STAT5 ve MAP kinaz

aktivitesi akım yönündeki supresyonu ile ortaya çıkmıştır.99 Faz I ve II klinik deneme

verileri 14 relaps ya da refrakter FLT3 mutasyonu taşıyan AML vakalarından beşinde

anlamlı klinik yanıt elde edilmiştir.100 Yanıt çoğunlukla periferik blast sayısında azalma

olup, bir hastada 3 ay sonraki relaps öncesinde kemik iliği blast yüzdesinde % 95

azalma görülmüştür. Minimal derecede toksisite gözlenmiştir. Komeno ve arkadaşları

yakın zamanda Ki23819’u mutant FLT3 potent inhibitörü olarak belirlemişlerdir.

30

Bileşik IC50 1 nM ortamında MV4-11 hücrelerinin proliferasyonlarını

baskılamaktaydı.101 Bu ilk in vitro sonuçlar klinik olarak mutant FLT3 inhibisyonunu

sağlasa da daha fazla miktarda fare modelerine ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak, birçok klinik çalışma FLT3 inhibitörleri kullanımında orta derecede

yanıt alındığı ve bu yanıtın kemik iliğinden çok periferik kanda görüldüğü gözlenmiştir.

2.3.2.9. Direnç

Küçük-molekül inhibitörlerin geliştirilmesi relatif olarak hafif yan etkilerle kanser

tedavisine yönlendirilmesi nedeniyle tıp camiasında geniş bir şekilde

cesaretlendirilmiştir. Hala hedeflenmiş tedavinin spesifisitesinin bu tedaviye klinik

avantaj sağlaması esnasında bir kusur olabilir. Bileşiklerin FLT3 yapısına duyarlılıkları

sadece spesifisite sağlamayıp aynı zamanda mutasyon tarafından indüklenen diğer

küçük yapısal değişikliklere karşı da duyarlılık oluşturur. Birçok tümörün gelişimi

esnasında gösterdiği yüksek mutasyon yükü ilaca dirençli alt grupların ortaya çıkma

ihtimalini arttırabilir. KML klinik bulguları ile benzer bir matematik model lösemilerin

çoğunun tanı esnasında birden fazla moleküler inhibitörlere dirençli hücre grupları

içerdikleri sonucunu vermiştir.102 Klinik çalışmalarla KML’de imatinib tedavisine

direnç oluşturan bcr-abl reseptöründe mutasyonlar saptanmıştır.103 Bu gibi bulgular

KML blastik krizinin AML’ye benzemesi ve imatinib direncinin daha çok bu krizde

gelişmesi nedeniyle AML tedevisi önünde bir engel olacaktır. Yapısal aktif FLT3

reseptörü taşıyan AML olgularında küçük-molekül inhibisyonuna karşı kazanılmış

direnç tanımlanmıştır.104 Birçok bileşik aktivasyon mutasyonunun tipine bağlı olarak

farklı kapasitelerde FLT3 inhibisyonu göstermişlerdir. MLN518 bileşiği Ba/F3 hücreleri

residü 835’de sekiz farklı akivasyon mutasyonu üzerinde geniş etkinlik

göstermektedir.105 Benzer kanıtlar küçük-molekül inhibisyonunun oluşan nokta

mutasyonlarından çok etkilendiği ve bu nedenle ileride klinik kullanımlarını

engelleyebileceği düşüncesini oluşturmaktadır. Bagrintseva ve arkadaşları Ba/F3

hücrelerinde FLT3-D835Y varyantlarının SU5614 hassas oldukları ancak etki için 100

kat daha fazla ilaç konsantrasyonuna ihtiyaç olduğu bildirilmiştir.106 Diğer çalışma

aktivasyon loop Asn-676, Ala-627, ve Phe-691 mutasyonlarının farklı derecelerde

direnç sağladığını göstermiştir. Bu mutasyonlar in vitro yüksek konsantrasyonlarda

PKC412, SUS5614, ve CEP-701-benzeri bileşiğe hassasiyeti sağlasa da ilaç

31

konsantrasyonu artışı klinik AML tedavisine görülen direncin aşılmasında başarılı bir

yöntem olarak algılanmamalıdır. Birçok FLT3 inhibitörü aslında diğer RTK’ların

inhibitörleri olarak tanımlanmışlar ve reseptörün çok düşük konsantrasyon eşiğinde bile

inhibe olmasından ötürü FLT3 spesifik olarak kullanılmıştır. Eğer mutasyonlar

konsantrasyon eşiğini diğer RTK’ların yanıt düzeyine taşırsa, normal hücrelerde anlamlı

sitotoksisite ve ciddi klinik yan etkiler görülebilir. Kazanılmış direnç kanıtları

hedeflenmiş tedavinin klinik potansiyelini geçersiz kılmayıp küratif tedavinin tek ajanın

ötesinde olduğunu göstermektedir.

Đn vitro ve in vivo deneylerden alınan veriler kombinasyon tedavisi ile ilgili

gelecek vadeden stratejiler sunmaktadırlar. SU11657 ve all-trans retinoik asitin

sinerjistik etkileri APL fare modellerinde hızlı regresyon sağlamaktadır.107

Rapamisin(Rap) ve PKC412 kombinasyon tedavisi FLT3-ITD ekspresyonu yapan

Ba/F3 hücrelerinde proliferasyon inhibisyonunu monoterapi ile % 60 oranında iken

% 90’ın üzerinde sağlamışlardır.108 Çalışma aynı zamanda PKC412-dirençli hücre

serisini saptamış ve PKC412 ile Rap kombinasyon tedavisinin proliferasyon

inhibisyonunda sinerjistik etki sağladıklarını göstermiştir. Bu sonuçlar aktivasyon loop

mutasyonlarının sağladığı direncin üstesinden gelebilmek için kombinasyon tedavisinin

potansiyel kullanımına cesaretlendirici destek sağlamaktadır. Levis ve arkadaşlarının

çalışmasında klasik tedavi ile ya da hemen arkasından uygulanan CEP-701

uygulamasının FLT3-ITD mutasyonu taşıyan Ba/F3 hücrelerinde sinerjistik olarak

sitotoksisiteye neden olduğu işaret edilmiştir.109

Potansiyel kombinasyon terapilerinin çeşitliliği ve ilaç uygulama sırasının

hassasiyeti spesifik genetik anormallikler için tedavi rejimleri dizayn edilmeden önce

güçlü optimizasyon çalışmalarının yapılmasını gerekli kılmaktadır.

Yukarıda bahsedilen birçok bileşik, kanser tedavisinde etkin konuma geçebilir,

ancak sadece yüksek derecede dirençli klonlarda bir seçenek olarak da kalabilirler.

FLT3 reseptöründe dikkate değer bir nokta mutasyonu olan Gly-697; PKC412, SU5614,

ve CEP-701 gibi benzer moleküler yapıdaki birçok bileşiğe karşı direnç sağladığından

anlamlı bir sorun taşır.110 Eğer bir mutasyon bu terapilerin, baskın inhibitör

mekanizmaların üstesinden gelebiliyorsa, direnci yenmek için kombine tedavisi etkisiz

kalabilir. KML’de bcr-abl aşırı ekspresyonunda ilaç direnci gelişebilmektedir. Weisberg

ve arkadaşlarının bir çalışmasında AML ile ilgili benzer mekanizma FLT3-ITD

32

mutasyonunu aşırı eksprese eden Ba/F3 hücrelerinde PKC412’e karşı direnç gelişmesi

nedeniyle saptanmıştır. KML blastik krize benzer şekilde, FLT3 mutasyonu taşıyan

AML blast hücreleri FLT3 inhibisyonuna yanıt vermedikleri durumda tümör

progresyonu sağlayan muhtemel diğer mutasyonları taşımaktadırlar.92 Ideal olarak,

FLT3 inhibisyonuna yanıt imatinibe karşı KML blastik fazındaki % 30 yanıt ile

karşılaştırılabilir. Yeni moleküllerin saptanması direnci engellemek için anahtar

olacaktır. Kombine tedaviler sinyal yolunda farklı proteinleri inhibe ederek tedavi

ekinliğini arttıracaktır.

33

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,

Pediatrik Hematoloji Bilim Dalına Eylül 2006 ile Eylül 2008 tarihleri arasında başvuran

ve sitomorfolojik, immunohistokimyasal ve immün akımsitometrik çalışmalar ile Akut

Lösemi tanısı alan hastalardan 69’u çalışmaya alındı. ALL tanısı alan 53 hasta ile AML

tanısı alan 16 hasta çalışmaya dahil edildi.

Morfolojik subgruplar FAB sınıflamasına göre yapıldı. Aynı zamanda immün

fenotiplendirme için akım sitometrik çalışma ile monoklonal antikorlar aracılığıyla

yüzey işaretleyicilerine bakıldı. Hastalardan 2 ml. kemik iliği aspirasyon örneği EDTA

içeren tüplere alınıp, örnekler akım sitometri (BD FACS Calibur) cihazından geçirilerek

blastik hücre popülasyonu içerisindeki yüzde oranları tespit edildi. CD2, CD3, CD19,

CD7, CD10, CD13, CD22, CD33, CD34, HLA DR, intrastoplazmik MPO, CD117 ve

Anti TdT ile blastların immün fenotiplendirmesi yapıldı. Đmmün fenotiplendirme

çalışmalarında CD yüzey markırı antijenlerinde % 30’un üzerinde olanlar pozitif olarak

değerlendirildi. ALL ve AML tanılı hastalar, FAB klasifikasyonuna göre ve immün

fenotiplemeye göre alt gruplara ayrıldı. ALL’ler immünofenotipik olarak CALLA (+)

Pre B-ALL, CALLA (+) erken pre- B-ALL, Matür B-ALL, ve T-ALL alt gruplarına

ayrıldı.

Hastalar Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Dalı

tarafından takip edildi ve tedavileri yapıldı. ALL tanılı hastalara BFM TR-ALL 2000

kemoterapi protokolleri risk gruplarına göre uygulandı. AML tanılı hastalara AML-

BFM 2000 protokolü uygulandı.

3.1. Örnek Toplama

Hastalardan tanı sırasında 3 ml K3EDTA’lı tüpe alınarak standart yöntemlerle

DNA ayrıştırılması işlemi gerçekleştirilerek çalışmanın yapılacağı güne kadar -70°C’de

derin dondurucu içinde saklandı.

34

3.2. DNA Đzolasyonu

Tam kandan DNA izolasyonu manuel olarak DNA izolasyon kiti High Pure

Template Preperation Kit kullanılarak yapıldı ve -70oC’de saklandı. Gen mutasyonlarını

belirlemek için Genes-4u FLT3-ToolsetTM Lightcycler Kiti kullanıldı. FLT3-TKD

mutasyonlarının bakılan alelleri D835:Tm=63ºC, 835HY:Tm=59ºC ve Del836:Tm =53 ºC

şeklinde idi. Reaksiyon karışımı (20µl) cam kapiller tüplerde hazırlandı ve real time

PCR cihazı (Light Cycler 2.0, Roche Diagnostic, GmBh, Germany) kullanılarak

ölçüldü.

3.3. RealTime PCR Çalışması

FLT3 835 genotiplemesi için, aşağıdaki pipetlemeler sırası ile yapıldı; OligoTool

FLT3 835 -16 çözünmüş halde 2,8 µL, FLT3 solvent 10 µL, MgCl, 25 mM 1,2 µL,

Master Hybridization probes10x 2 µL eklenerek 16 µL total reaksiyon karışımına

ulaşıldı ve hasta DNA ya da control FLT3-16’ dan 4 µL eklenerek toplam 20 µL

materyal hazırlandı.

Aynı şekilde örneklerle birlikte Pozitif Kontrol (PC) kitin içinde bulunan Wild

type Control FLT3-16 DNA (heterozigot DNA) de aynı prosedürlere dahil edildi

Negatif Kontrol ise örneklerle template DNA çözeltisi ile yer değiştirilerek hazırlandı.

Kullanılan PRĐMERLER:

20F 5’-CCGCCAGGAACGTGCTTG-3’ ve 20R 5’-GCAGCCTCACATTGCCCC-3’

şeklindeydi.

RealTime PCR protokolleri çalışma için; başlangıç denaturasyonu 94°C’de 160sk.

Quantification protokolü 45 döngü denaturasyon 95°C’de 20s, annealing 58°C’de 15s

ve extension 72°C’de 20s, ramping rate de 20°C/s di. Fuloresan ısıma anneling fazının

sonunda 10 s izlenerek toplanmıştır. Ürünler amplifiye olduktan sonra melting curves

analiz yapılarak denaturasyon 95°C’de 60 s, 40°C’de 60s, ve örneklerin ısısı yavaşça

arttırılarak to 80°C’de ramp rate 0,2°C/s, fuloresan ölçümleri sürekli olarak toplanarak

datalar kaydedilmiştir. Bu sayede örneklerin genotiplerini tespit ettiğimiz melting

piklerini elde ettik.

35

3.4. Đstatistiksel Yöntemler

Sonuçlar, SPSS ver. 13.0 (Statistical Package for Social Sciences) for Windows

paket programı ile student t testi; One way ANOVA testi, Mann Whitney U, Univariate

variance, Kruskal Wallis, Chi-Square ve Crosstabulation analizleri kullanılarak

istatistiksel olarak değerlendirildi.

36

4. BULGULAR

Hasta grubunu 53 ALL’li, 16 AML’li çocuk oluşturuyordu. ALL’li hastalar 1 ile

17 yaşları arasında olup yaş ortalamaları 6,4±3,9 yıl idi. ALL’li hastaların 29’u erkek

(% 54), 23’ü (% 46) kız olup kız/erkek oranı 1/1.2 idi.

AML’li hastalar 1 ile 14 yaşları arasında, yaş ortalamaları 7,6±1.0 idi. AML’li

hastaların 8’i erkek (% 50), 8’i (% 50) kız olup kız/erkek oranı 1/1 idi. Her iki hasta

grubunun yaş dağılımı Şekil 3’de verilmiştir.

Şekil 3. Hasta Gruplarında Yaş (Yıl) Dağılımı

ALL’li ve AML’li olgular arasında yaş bakımından istatistiksel anlamlı fark yoktu

(p>0,05).

FAB klasifikasyonuna göre ALL’li (n=53) hastaların 34’ü (% 75) L1 alt

grubunda, 11’i (% 21) L2 ve alt grubunda ve 2’si (% 4) L3 altgrubunda idi. BFM

grubunun prognostik kriterlerine göre hastaların 12’si standart risk grubunda (SRG)

(% 23), 19’u medium risk grubunda (MRG) (% 36) ve 22’si de yüksek risk grubunda

(HRG) (% 42) idi.

37

Çalışmaya alınan lösemili hastalar ile ilgili klinik bilgiler Tablo 9 ve 10’da, ALL

ve AML gruplarının ortalama değerlerinin karşılaştırılması Tablo 11’de verilmiştir.

Tablo 9. ALL Olgularının Demografik Verileri ve FLT3 Mutasyon Varlığı

Hasta

No Adı Yaşı Cinsiyeti Tanı Hb(g/dl) WBC(/mm3) PLT(/mm3) FLT3/TKD

1 B.A. 3 k ALL L1 9,0 26400 39000 (--)

2 B.Y. 3 k ALL L1 6,0 33200 63700 (--)

3 K.T. 1 e ALL L1 9,0 413600 54000 (--)

4 H.A.K. 5 e ALL L1 6,0 50200 61000 (--)

5 Đ.S 11 e ALL L1 10,0 103000 80800 (--)

6 A.D. 4 k ALL L1 9,0 78400 133000 (--)

7 Y.U. 3 k ALL L1 5,9 17500 42800 (--)

8 Y.E.S 8 e ALL L1 3,6 3600 43000 (--)

9 C.Y. 9 k ALL L1 7,0 3900 131000 (--)

10 Y.M. 17 e ALL L1 14,9 247000 260000 (--)

11 Y.A. 3 e ALL L1 7,0 185000 34200 (--)

12 Y.A. 3 e ALL L1 7,5 6200 17000 (--)

13 E.S.K. 6 k ALL L1 10,0 11700 11000 (--)

14 A.K. 8 e ALL L1 6,9 26500 76000 (+)

15 S.H. 11 e ALL L1 3,0 55000 11000 (--)

16 B.A. 10 k ALL L1 8,1 2400 4000 (--)

17 M.G. 7 e ALL L1 9,2 6250 32000 (--)

18 E.M.F. 11 k ALL L1 8,7 3100 36000 (--)

19 E.T.K. 3 e ALL L1 3,4 4900 90000 (--)

20 S.K. 4 e ALL L1 4,0 1600 113000 (--)

21 Ö.G. 1 e ALL L1 2,6 122000 38000 (--)

22 M.D. 3 k ALL L1 7,9 167200 16000 (--)

23 Đ.A. 2 k ALL L1 3,9 162000 32500 (--)

24 Y.B. 2 e ALL L1 2,8 25200 16000 (--)

25 N.E.D. 16 k ALL L1 12,6 63900 69000 (--)

26 A.T. 14 e ALL L1 8,5 67000 40800 (--)

27 Z.K. 3 k ALL L1 10,0 15600 46000 (--)

28 R.Y. 6 e ALL L1 9,9 172000 99400 (--)

29 A.V.G. 4 k ALL L1 5,4 4600 44000 (--)

30 P.A. 3 k ALL L1 7,1 84400 48000 (--)

31 Ö.C. 7 e ALL L1 4,2 7300 102000 (--)

32 S.K. 5 k ALL L1 6,0 3760 48000 (--)

33 M.Ö.B. 9 e ALL L1 9,1 28400 102000 (--)

34 M.K. 1 e ALL L1 4,6 155000 88000 (--)

35 Y.Z.B. 2 e ALL L1 9,3 64000 116000 (--)

36 S.Ş. 2 k ALL L1 8,9 61500 5000 (--)

37 A.A. 7 e ALL L1 6,8 3020 32600 (--)

38 A.D. 2 k ALL L1 4,8 7210 54000 (--)

39 A.G. 12 e ALL L1 10,0 36900 82000 (--)

38

Tablo 10. AML Olgularının Demografik Verileri ve FLT3 Mutasyon Varlığı

40 S.Y.A. 5 k ALL L1 7,9 3970 51100 (--)

41 B.K. 6 e ALL L2 6,4 44800 41000 (--)

42 M.T 7 e ALL L2 8,9 2700 81000 (--)

43 F.M. 6 k ALL L2 4,2 101700 18700 (--)

44 E.T. 10 k ALL L2 7,2 17100 131000 (--)

45 H.B. 6 k ALL L2 5,0 5100 25000 (--)

46 B.B. 9 e ALL L2 9,0 156500 58400 (--)

47 Ş.S. 12 e ALL L2 2,4 4960 17000 (--)

48 H.D. 5 k ALL L2 6,6 197000 24000 (--)

49 O.K. 8 e ALL L2 7,1 22500 33100 (--)

50 Y.U. 6 e ALL L2 8,1 12400 53000 (--)

51 H.F. 11 k ALL L2 9,0 3870 117000 (--)

52 K.C. 12 k ALL L3 7,1 38700 22000 (--)

53 B.Y. 5 e ALL L3 7,2 4300 35000 (--)

Hasta

No Adı Yaşı Cinsiyeti Tanı Hb(g/dl) WBC(/mm3) PLT(/mm3) FLT3/TKD

1 S.B. 8 k AML M3 6,0 132000 104000 (--)

2 H.K. 12 k AML M0 8,0 59900 15000 (--)

3 H.A. 5 e AML M1 7,0 4100 207000 (+)

4 N.S.S. 4 k AML M1 6,2 5150 18000 (+)

5 D.Đ. 1 k AML M1 9,8 41000 189000 (--)

6 H.A.K 4 e AML M2 9,6 72200 27000 (+)

7 A.A. 3 e AML M2 10,0 99800 129000 (--)

8 Ö.B. 7 e AML M2 6,0 13500 123000 (--)

9 O.K. 14 e AML M2 5,0 9910 40000 (--)

10 E.Ö. 10 k AML M2 12,0 55500 23000 (--)

11 T.K. 10 k AML M2 4,0 2600 54200 (+)

12 D.A. 8 k AML M2 9,5 205000 64900 (--)

13 S.E. 11 k AML M4 4,0 29000 129000 (--)

14 M.U.A. 10 e AML M4 10,0 66900 113000 (--)

15 F.E.K. 1 e AML M4 7,7 48000 154000 (--)

16 B.H. 13 e AML M4 10,8 5100 58000 (--)

39

Tablo 11. ALL ve AML olgularının verilerinin karşılaştırılması

ALL n=53

(ort±SS)

AML N=16

(ort±SS)

P

Yaş (yıl) 6,4±3,9 7,6±1.0 p>0,05 Hb g/dl 7,1±2,5 7,8±2,4 p>0,05 Lökosit(/mm3) 59359±79977/mm3 53103±55273/mm3 p>0,05 Trombosit(/mm3) 58850±44994/mm3 90506 ±61720/mm3 P>0,05 Sağkalım (ay) 12,5±12 9,5±6,5 p>0,05 Olay (relaps) 10(%19) 8(%50) p=0,018 Survey(eksitus) 15(%28) 8(%50) p=0,07 FLT-3 varlığı 1(%2) 4(%25) p=0,009

AML’li (n=26) hastaların, FAB klasifikasyonuna göre 1’i M0(% 6), 3’i (% 19) M1

alt grubunda, 7’si (% 44) M2 alt grubunda, 1’i (% 6) M3 alt grubunda, 4’ü (% 25) M4 alt

grubunda idi.

Akım sitometri ile yapılan immünofenotipik incelemede ALL’li (n= 53)

hastaların 28’i (% 62) CALLA (+) B-ALL, 12’si (% 23) CALLA (-) B-ALL ve 8’i

(% 15) T-ALL olarak sınıflandırıldılar.

Şekil 4. ALL ve AML Hasta Gruplarında Hb(g/dl) Dağılımı

Kliniğimizde tanı konan ALL’li hastaların tanıdaki ortalama Hb değerleri 7,1±2,5

gr/dL, lökosit değerleri 59359±79977/mm3, trombosit değerleri 58850±44994/mm3

40

şeklinde idi. AML’li hastaların ortalama Hb değerleri 7,8±2,4 gr/dL, lökosit değerleri

53103±55273/mm3, trombosit değerleri 90506 ±61720/mm3 idi (Şekil 4, 5, 6).

Şekil 5. ALL ve AML Hasta Gruplarında Lökosit (1/mm3) Dağılımı

Şekil 6. ALL ve AML Hasta Gruplarında Trombosit (1/mm3) Dağılımı

ALL’li grup, AML’li grup ile karşılaştırıldığında Hb, lökosit ve trombosit

değerleri bakımından istatistiksel bir fark bulunmadı (p>0,05).

41

Hastaların izlemleri sırasında remisyona giren hastalardan, 10 ALL’li de (% 19)

erken relaps görüldü. ALL’li relaps gelişen hasta dağılımı incelendiğinde, FAB

sınıflamasına göre ALL-L1 (n=40) tanılı hastaların 6’sinda (% 15), ALL-L2 tanılı

(n=11) hastaların 3’ünde (% 27) ve 2 ALL-L3 hastasinin birinde relaps gelişmiş olduğu

gözlendi. ALL’li relaps gelişen hastalardan 5’i MRG risk grubunda, 5’i HRG risk

grubunda idi. ALL’li relaps gelişen hastaların immunofenotipik dağılımları

incelendiğinde, CALLA (+) B-ALL tanılı hastalardan (n=33) 5’inin (% 15), CALLA

(–) B-ALL’li hastaların (n=12) 2’sinin (% 17), T-ALL’li hastaların (n=8) 3’ünùn (%

37) olduğu görüldü.

AML’li hasta grubunda (n=16) 8 hastada (% 50) erken relaps olduğu gözlendi.

AML’li relaps gelişen hastaların dağılımı FAB sınıflamasına göre incelendiğinde, 1’i

AML-M0, 1’i AML-M1, 3’ü AML-M2, 3’ü AML-M4 olduğu görüldü. AML’li

hastaların (n= 16) 8’inde (% 50) hastalarda relaps gözlenmedi.

Relaps gelişen ALL hastalarının (n=10) 7’si (% 70) eksitus oldu. Remisyonda ki

hastaların (n=43) 8’i (%18) febril nötropeni ve sepsis nedeniyle kaybedildi. Relaps

gelişen AML hastalarının (n=8) 5’i relaps sonrası (% 62,5) eksitus oldu. ALL

vakalarındaki relaps oranı ile karşılaştırıldığında AML grubunda relaps oranı anlamlı

derecede yüksekti (p=0,018). AML hasta grubundaki diğer eksitus olan 3 hasta (AML

hastalarının % 18’i) ise aldıkları kemoterapi sonrası gelişen febril nötropeni ve sepsis

nedeniyle kaybedildi. Akut lösemi tanılı (n=69) hastaların 23’ü (% 33) eksitus oldu.

Hastaların 15’i ALL, 8’i AML idi. ALL’li eksitus gelişen hastalar FAB sınıflamasına

göre incelendiğinde, 10 hasta ALL-L1, 4 hasta ALL-L2 ve 1 hasta ALL-L3 idi. Eksitus

olan hastalardan, MRG risk grubunda (n=14) 4’ü (% 21), HRG risk grubunda

(n=22),11’i (% 50) olduğu görüldü. Eksitus olan hastalar immünofenotiplemeye göre

değerlendirildiğinde 5’i CALLA (+) B-ALL, 2’si CALLA (–) B-ALL, 3’ü T-ALL idi.

AML’li 8 hasta (% 50) eksitus oldu. Bu hastaların 3’ü aldıkları kemoterapi sonrası

gelişen febril nötropeni ve sepsis nedeniyle kaybedildi. Geri kalan 5 hasta relaps

sonrasında kaybedildi. Hastaların FAB sınıflamasına göre, 2’si AML-M1, 5’ü AML-M2,

1’i AML-M4 idi.

ALL’li hastalar, FAB sınıflaması, immünofenotip, risk gruplarına göre olaysız

yaşam, mortalite ve sağkalım açısından karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı bir ilişki

saptanmadı (p>0,05).

42

AML’li hastalar FAB sınıflamasına göre olaysız yaşam, mortalite ve sağkalım

açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında sağkalım açısından istatistiksel olarak

anlamlı fark (p=0,28) dışında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05).

Akut lösemi tanısı almış hastaların ortalama yaşam süresi ALL’lilerde ortalama

12,5±12 ay iken AML’lilerde ortalama 9,5±6,5 ay bulundu. Đki grup arasında

istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05).

Akut lösemili toplam 69 hastanın 5’inde FLT3-TKD mutasyonu saptandı (Şekil

7). Genel olarak incelendiğinde mutasyonlu hastalarda diğer hastalara göre survey,

remisyon-relaps, sağkalım süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark

görülmedi.

FLT3 TKD mutasyonu taraması sonrasında ALL grubunda (n=53) sadece 1 (% 2)

hastada bu mutasyona rastlandı. Mutasyon mevcut olan hasta 8 yasında erkek hasta idi.

FAB sınıflamasına göre ALL-L1, immmunfenotiplendirme ile pre B grubunda idi ve

düsük risk grubuna girmisti. Hasta remisyonda ve yaşıyordu.

AML grubunda ise 4 hastada (% 25) bu mutasyon mevcuttu. Bu mutasyon oranı

ALL grubundan istatistiksel anlamlı olarak yüksekti (p=0,009). Hasta grubu

incelendiğinde mutasyonlu 4 hastanın ikisi erkek ikisi kız, ikisi AML-M1 ikisi M2,

sadece biri relaps olmuştu ancak relaps olanla birlikte 3’ü eksitus idi. FLT3/TKD

mutasyonu mevcut olan hastalar ile geri kalan AML hastaları arasında mortalite,

sağkalım süresi ve remisyon-relaps açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark

saptanamadı (p>0,05).

43

Şekil 7. ALL ve AML Hasta Gruplarında FLT3 Mutasyon Dağılımı

44

5. TARTIŞMA

Akut lösemilerde mevcut anlamlı tüm ilerlemelere rağmen özellikle hasta

sayısının da artması ile konvansiyonel kemoterapi rejimlerinde mortalite ve morbidite

problemleri sürmektedir. Halen konvansiyonel tedavi verilen AML hastalarının yaklaşık

yarısı kaybedilmektedir. Sonuç olarak bu durum, hastalarda yeni tedaviler için farklı

arayışların doğmasına ve yeni ilaçların geliştirilebilmesi için yoğun çaba sarf edilmesine

neden olmuştur. Bu amaçla reseptör tirozin kinaz FLT3 güçlü anahtar hedef olarak

ortaya çıkarılmıştır.

FLT3 III. sınıf reseptör tirozin kinaz olup yapısal olarak trombositten türeyen

büyüme faktörü (PDGF), koloni stimüle edici faktör (CSF) ve Kit ligand (KL)

reseptörleri ile ilişkilidir. Kemirgen hematopoetik kök hücrelerinde eksprese edilmekte

olup ligandı ile aktive edildiğinde ilkel hematopoetik progenitör hücrelerde yaşama,

proliferasyon ve farklanmayı sağlamaktadır. FLT3 insan geni kromozom 13q12-

q13.14,15 üzerinde bulunmaktadır.38

FLT3 yapısal aktivasyonu iki yolla gerçekleşmektedir. FLT3 ligandının

ko-ekspresyonu ile otokrin, parakrin ve inakrin sinyalleşme yolu ile yapısal

aktivasyonun yanında mutasyonlar ile liganddan bağımsız bir şekilde otofosforilasyon

ve sonuçta FLT3 reseptör aktivasyonu oluşur. FLT3 mutasyonları jukstamembran

domain kısmını kapsayan internal tandem (FLT\ITD), delesyon ve insersiyon

mutasyonları ile daha çok 835 ve 836. pozisyonlarda tek amino asit yer değiştirme

mutasyonlarından oluşan kinaz domain mutasyonlarından oluşur. FLT reseptör

aktivasyonu ligand ya da mutasyon aracılığıyla gerçekleşip proliferasyon,

diferansiasyon ve survey ile ilgili yolları aktive eder. Birçok model sistemde FLT3’ün

lösemi patogenezine katıldığı gösterilmiştir.115

Deneysel modellerde hem ITD hem de TKD mutasyonları FLT3 reseptörünün

ligand-bağımsız olarak otofosforilasyonu ile sonuçlanmıştır. Bunun sonucunda ise

proliferasyon ve apoptozise direnç gelişmektedir. Ek olarak FLT3 mutasyonlarına sahip

farelerde ilik, dalak ve karaciğeri infiltre etmiş olan mononükleer hücrelerin

proliferasyonunda artış saptanmıştır. Daha da ötesinde erken çocukluk ALL’sinde

yüksek FLT3 ekspresyonu reseptörün otofosforilasyonuna neden olmaktadır.111

45

FLT3 geni somatik mutasyonu internal tandem bölgesi jukstaglomeruler

bölgesinde görülebilmekte olup yapısal olarak tirozin kinaz fosforilasyonuna ve tümör

spesifik DNA ekspresyonuna neden olmaktadır. Lösemi patogenezinde önemli bir role

sahip olan bir tirozin kinaz reseptörü olan FLT3 akut lösemilerin bazı gruplarında

eksprese edilmektedir. Bazı ekspresyon çalışmalarında akut lenfoblastik lösemilerden B

hücre serisinde % 94, T hücre serisinde % 32 ve AML hastalarında % 89 oranlarında

ekspresyon saptanmıştır.117

FLT3 aktivasyon mutasyonları ilk olarak AML hastalarında saptanmış olup bu

hastalıkta en çok görülen somatik mutasyondur. FLT3/ITD mutasyonları erişkin

AML’de % 25 ve pediatrik olgularda % 15 oranlarında, kinaz domain mutasyonları ise

her iki grupta da % 8 oranında görülmektedir. FLT3/ITD mutasyonlarının varlığı erişkin

ve çocuk AML vakalarında kötü prognoz ile ilişkili oduğu saptanmış çalışmalar

mevcuttur.113 FLT3 mutasyonlarından ikinci tirozin kinaz domainde aktive edici

mutasyonları da erişkin AML vakalarında mevcuttur. Çocukluk çağı AML hastalarında

bu mutasyonlar daha nadir görülmekte olup oranları sıra ile % 10–16, % 3–6 olarak

saptanmıştır. FLT3/ITD pediatrik ve erişkin AML vakalarında artmış relaps riski

dolayısıyla kötü prognoz ile ilişkili iken TKD mutasyonlarının varlığının prognoz

üzerinde anlamlı bir etkisi saptanamamıştır.116

Olgularımızda çalışılmış olan FLT3/TKD mutasyonları mevcudiyeti ALL

hastalarında % 2 ve AML hastalarında % 25 oranlarındaydı. Tüm olgularda taranmış

olan TKD 835 ve 836. pozisyondaki mutasyonlar ALL olgularından sadece birinde

saptandı. Bu oran yukarıda belirtilen literatürdeki bazı çalışmalardan daha düşük bir

orandı. Ancak AML vakalarının % 25’inde bu pozisyonlarda mutasyon saptandı. ITD

mutasyonlarının tersine TKD mutasyonları ile ilgili kötü prognostik bir bulgu literaturde

de saptanamamış olup biz de özellikle AML vakalarında survey, sağkalım süresi, relaps

olma gibi faktörlerle, mutasyon varlığı arasında herhangi bir ilişki saptayamadık.112

Ancak bu arada AML vaka sayısının sınırlı olması dolayısı ile istatistiksel

değerlendirmede bir ilişki kurulamayacağının belirtilmesi gerekmektedir. Bu şekilde

düşünmemizi sağlayan neden FLT3/TKD mutasyonu taşıyan 4 AML hastasından 3

hastanın kaybedilmesi ancak geri kalan olgularda bu oranın daha düşük olmasıdır. Bu

arada ALL olgularında yakalayabildiğimiz tek mutasyon sahibi hastada da herhangi bir

kötü prognostik kriter saptayamadık ancak tek vaka ile istatistiksel analizler anlamlı

46

olamayacağı için literatürde bahsi geçen prognoz ilişkileri burada net bir şekilde

kurulamamıştır.

AML erişkin hastalarının yaklaşık % 20’sinde saptanmış olan somatik mutasyon,

internal tandem duplikasyonu jukstamembran domain-kodlayan gen dizisi üzerinde

görülmektedir. Duplike olan dizin genelde ekson 11’de mevcut olsa da bazen daha

ötesini ekson 12’yi içermektedir.113 Whitman ve arkadaşlarının çalışmasında bazı

olgularda bir alelin tamamen silindiği ve ITD’nun bu alelde mevcut olduğu

gösterilmiştir.114 Bu çalışma sonrasında belli ALL subgruplarının genomik olarak

çalışılması ile önemli biyolojik ayrımları ve tedavi seçeneklerinin ortaya çıkarılabileceği

savunulmuş, özellikle mikroarray teknolojisinin ortaya çıkardığı FLT3 ekspresyonunu

ortaya çıkaran DNA sekansı ile bu mutasyonu taşıyan belli subgruplar ortaya

çıkarılabilmektedir. Ayrıca AML hastalarında olduğu gibi ALL hastalarında da yüksek

seviyede FLT3 ekspresyonu aktivasyon loop mutasyonları ile ilgilidir111.

FLT3 ekspresyonunu yüksek derecede yapan ALL subgruplarında hastalığın seyri

ve FLT3 inhibitör tedavisine yanıtlar ile ilgili çalışmalar mevcuttur. Böyle bir çalışmada

hemen hemen tüm B prekürsör ALL vakalarında eksprese edilen ancak en yüksek

düzeylerde MLL gen yeniden düzenlenmesi ve hiperdiploidi ile beraber eksprese edilen

FLT3 mutasyonlarının ALL tedavisindeki yeri çalışılmış. Potent ve selektif FLT3

inhibitörü CEP-701’in B hücre serisinde ve farklı ALL subtiplerine sahip oldukları

saptanan infant ve çocuk kemik iliği örnekleri üzerinde yapılan çalışmalarda yüksek

derecede FLT3 ekspresyonu yapan hücrelerde daha az ekspresyon yapan hücrelere göre

daha belirgin olmak üzere belirgin apoptotik yanıt sağlamıştır. Bu yanıt daha öncelikli

olarak MLL gen rearrangement olan olgularda sonra sırayla yüksek hiperdiploidi ve

FLT3 mutasyonu olan vakalarda görülmektedir.113

FLT3 reseptör tirozin kinazın aktivasyon mutasyonu AML’de sık görülmekte olup

erişkin ALL hastalarında nadirdir. Ancak yapılan bazı çalışmalarda çocuklarda MLL ve

hiperdiploid ALL subtiplerinde de yüksek derecede eksprese edildiği saptanmıştır. Bu

durum erişkin ALL hastalarındakinin tersine bir sonuçtur. Özellikle yukarıda belirtilen

ve muhtemel ama bilinemeyen bazı durumlarda ALL hastalarında da bu mutasyonun

mevcudiyeti araştırılmaktadır. MLL ve hiperdiploid ALL’nin erişkinde nadiren

görülmesi erişkin ALL hastalarında saptanamamasının nedeni olarak açıklanabilir ve

çocuklarda durumum farklı olduğu düşünülebilir. Ancak erişkin AML grubunda en sık

47

görülen FLT3/ITD, çocuk ALL hastalarında saptanabilen FLT3 mutasyonları içerisinde

mevcut değildir.116

Erişkin ALL hastalarında FLT3 mutasyonları çok nadir olup yayın sayısı oldukça

azdır. Benzer şekilde çocukluk çağı T-hücre ALL’sinde FLT3 mutasyonları oldukça

nadirdir. Çocukluk çağı B hücreli ALL dikkate alındığında ITD frekansının (% 0,6–3)

AML (% 10-16)’ye göre belirgin düşük oranlarda olduğu saptanmıştır. Bunun tersine

TKD mutasyonları pediatrik AML (% 3-7) olgularına göre eşit oranlarda hatta daha

yüksek (% 5) özellikle infant (% 16) ALL hastalarında daha artmış oranlarda saptanmış.

Bizim AML TKD mutasyonu sonuçlarımız da bu bilgi ile uyumlu hatta daha yüksek

oranlarda bulunmuştur. FLT3 mutasyonlarının pediatrik B hücre serisi ALL tiplerinde

klinik etkisi hakkında çok az şey bilinmektedir. Ancak TDK mutasyonlarının

11q23/MLL rearrangement varlığı olan hastaların prognozunun daha kötü olduğu

belirtilmiştir.116

Son zamanlarda yapılan yayınlarda infant ve çocukluk çağı lösemilerinin

patogenezinde FLT3 vurgulanmıştır. B prekursör ALL subtiplerinin hemen hemen

tamamında eksprese edildiği belirtilmiştir. Ancak çocuk ALL hastalarında en yüksek

düzeylerde ekspresyon daha önce de belirtildiği üzere MLL gen rearrangement ve de

hiperdiploidi vakalarında mevcuttur. FLT3/TKD mutasyonları MLL rearranged infant

ve çocuk lösemi hastalarında % 18 ve hiperdiploid vakalarda % 16 oranlarında

görülmektedir. Jukstaglomeruler domain bölgesinde küçük moleküler

insersiyon/delesyon mutasyonları ek olarak % 12 yüksek hiperdiploid olguda

saptandığından bu hasta grubunda toplam mutasyon oranı % 28’lere ulaşmaktadır.

Pediatrik akut lösemilerinde FLT3 mutasyonları frekansının belli

sitogenetik/morfolojik özellikler ile ilişkili olduğu gösterilmiş, ancak ITD normal

karyotipe sahip AML hastalarında yüksek frekanslarda (% 55) saptanmıştır. Akut

promiyelositik lösemide bu oran % 25 olup, B hücre serisi ALL’sinde TKD

mutasyonları 11q23/MLL rearrangement (% 15-18) ve yüksek hiperdiploidi (>50

kromozom ) ile % 8-25 oranlarındadır. Bizim çalışmamızda da olduğu gibi çocukluk

çağı lösemilerinde FLT3 mutasyonları ile ilgili çalışmaların çoğu az sayıda hasta

üzerinde yapılmış olup çoğu 100 hastanın altında hasta grubuna sahiptir. Sadece 2

çalışmada 200 hastanın üzerinde hasta grubu mevcut olup bu nedenle diğer sitogenetik

subgrupların FLT3 mutasyonları ile ilgisini incelemek için yeterli değildir.114

48

FLT3 tirozin kinaz domain mutasyonu (FLT3/TDK) AML hastalarında FLT3

Internal tandem duplikasyonu (FLT3/ITD) vakalarındakinin tersine favorable prognoza

sahip olduğu belirtilen çalışmalar da mevcuttur.112 Diğer hücrelere göre FLT3/ITD

hücreleri FLT3 inhibitörlerinin sitotoksik etkilerine daha hassas olmalarına karşın

FLT3/TKD hücrelerinin terapötik ajanlara hassasiyetleri net değildir. FLT3 mutasyonu

taşıyan vakalarda cytarabine ve FLT3 inhibitörü Lestaurtinib kullanıldığında FLT3/ITD

olgularında diğer olgulara göre cytarabine toksisitesi daha hafif olduğu saptanmıştır.

FLT3/WT (normal) ile FLT3/TKD mutasyonu olan olguların cytarabin cevabı normal

olarak bulunmuş ve üç grupta cytarabin ile lestaurtinib sinerjistik etki göstermişlerdir.112

Biz de çalışmamızda bu mutasyonların kötü prognozla ilgili parametrelerle ya da

mortalite ve morbidite ile ilişkisini saptayamadık.

FLT3 yeni terapötik çalışmalar için çekici bir hedef haline gelmektedir. Son

yıllarda bu reseptörü hedef alan belli sayıda yeni ajanlar geliştirilmiş olup in vitro ve

belli derecelere kadar da in vivo etkin oldukları gösterilmiştir. Buna rağmen FLT3

tarafından aktive edilen intraselüler sinyal yolakları hakkında çoğu halen

bilinmemektedir.116

ALL vakalarında FLT3 mutasyonlarının prognostik anlamının olup olmadığı çok

önemli bir noktadır. Ancak yapılan analizlerde, mutasyon görülen hastaların relaps

görülme sıklığının daha fazla olması prognostik önemini gösterse ve FLT3 inhibitör

tedavisinin bu vakalarda anlamlı bir şekilde kullanılabileceğine işaret etse de halen bu

sonuçlara varmak için daha geniş çaplı araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

49

6. SONUÇLAR

1. ALL’li hasta grubu ile AML’li hasta grubu karşılaştırıldığında hasta

gruplarında yaş ve cinsiyet dağılımı açısından anlamlı bir fark bulunamadı (p>0,05).

2. ALL’li hasta grubu ile AML’li hasta grubu karşılaştırıldığında heriki hasta

gruplarında Hb, lökosit ve trombosit değerleri arasında anlamlı bir fark bulunamadı

(p>0,05).

3. ALL’li hasta grubu ile AML’li hasta grubu karşılaştırıldığında ortalama yaşam

süresi açısından iki grup arasında anlamlı bir fark saptanamadı (p>0,05).

4. ALL’li hastalar kendi içlerinde FAB sınıflaması, immünofenotip ve risk

gruplarına göre olaysız yaşam, mortalite ve sağkalım açısından karşılaştırıldığında

istatistiksel anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05).

5. AML’li hastalar kendi içlerinde FAB sınıflamasına göre olaysız yaşam,

mortalite ve sağkalım açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında M4 grubunde daha

yüksek olacak şekilde sağkalım açısından istatistiksel olarak anlamlı fark (p=0,28)

dışında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05).

6. Akut lösemili toplam 69 hastanın 5’inde FLT3-TKD mutasyonu mevcuttu

ancak mutasyonlu hastalarda diğer hastalara göre survey, remisyon-relaps, sağkalım

süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi.

7. ALL grubunda bir hasta (%2) FLT3/TKD mutasyonu taşırken AML grubunda 4

hastada (% 25) bu mutasyon saptandı ve bu oranlar istatistiksel olarak anlamlı olacak

şekilde farklıydı (P=0,009).

8. ALL grubunda mutasyon saptanan hasta 8 yasında erkek, FAB sınıflamasına

göre ALL-L1, immmunfenotiplendirme ile pre B ve düsük risk grubunda idi. Hasta

remisyonda ve yaşıyordu.

9. AML grubunda mutasyon mevcut olan 4 hastanın (%25) ikisi erkek ikisi kız,

ikisi AML-M1 ikisi M2, sadece biri relaps idi ancak relaps olanla birlikte 3’ü eksitus idi.

10. FLT3 TKD mutasyonu mevcut olan hastalar ile geri kalan AML hastaları

arasında mortalite, sağkalım süresi ve remisyon-relaps açısından istatistiksel olarak

anlamlı bir fark saptanamadı (p>0,05).

50

KAYNAKLAR

1. Leslie S. Kean, Robert J. Arceci and William G. Woods. Acute myeloid leukemia. Robert J. Arceci, Ian M. Hann, Owen P. Smith Pediatric Hematology, Third Edition by Blackwell Publishing Ltd 2006: 360-383 2. Owen P. Smith and Ian M. Hann. Clinical features and therapy of lymphoblastic leukemia. Robert J. Arceci, Ian M. Hann, Owen P. Smith Pediatric Hematology, Third Edition by Blackwell Publishing Ltd 2006: 450-481 3. Dordelmann M, Schrappe M, Reiter A, Zimmermann M, Graf N, Schott G, Lampert F, Harbott J, Niemeyer C, Ritter J, Dörffel W, Nessler G, Kühl J, Riehm H. Down’s syndrome in childhood acute lymphoblastic leukemia: clinical characteristics and treatment outcome in four consecutive BFM trials. Berlin–Frankfurt–Munster Group. Leukemia 1998; 12: 645–51. 4. Mainzer R, Taybi H. Thymic enlargement and pleural effusion: an unusual roentgenographic complex in childhood leukemia. Am J Roentgenol 1971; 112: 35–9. 5. Greydanus DE, Burgert O, Gilchrist GS. Hypothalamic syndrome in children with acute lymphocytic leukemia. MayoClin Proc 1978; 53: 217–22. 6. Gunther R, Chelstrom LM, Tuel-Ahlgren L, Simon J, Myers DE, Uckun FM. Biotherapy for xenografted human central nervous system leukemia in mice with severe combined immunodeficiency using B43 (anti-CD19)-pokeweed antiviral protein immunotoxin. Blood 1995; 85: 2537–45. 7. Kim TH, Hargreaves HK, Chan WC, Brynes RK, Alvarado C, Woodard J, Ragab AH. Sequential testicular biopsies in childhood acute lymphocytic leukemia. Cancer 1986; 57: 1038–41. 8. Pui C-H, Dahl GV, Bauman MP, Rao BN, Abromowitch M, Ochs J, Rivera G. Elective testicular biopsy during chemotherapy for childhood leukaemia is of no clinical value. Lancet 1985; 410–12. Chapter 20 474 9. Schrappe M, Beck J, Brandeis WE, Feickert HJ, Gadner H, Graf N, Havers W, Henze G, Jobke A, Kornhuber B. Treatment of acute lymphoblastic leukemia in young age: results of multicenter study ALL-BFM 81. Klin Paediatr 1987; 199: 133–8. 10. Ritter J, Hiddemann W. Akute Leukämie bei Kindern. Munich: Urban & Schwarzenberger, 1985. 11. Hughes RG, Kay HEM. Major bone lesions in acute lymphoblastic leukemia. Med Pediatr Oncol 1982; 10: 67–70. 12. Kushner DC, Weinstein HJ, Kirkpatrick JA. The radiologic diagnosis of leukemia and lymphoma in children. Semin Oncol 1980; 15: 316–34.

51

13. Murphy RG, Greenberg ML. Osteonecrosis in pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia. Cancer 1990; 65: 1717–21. 14. Katz JA, Milton L, Wagner MI, Gresik MV, Mahoney DH Jr, Fernbach D. Typhlitis: an 18-year experience and postmortem review. Cancer 1990; 65: 1041–7. 15. Weetman RM, Baehner RL. Latent onset of clinical pancreatitis in children receiving L-asparaginase therapy. Cancer 1974; 34: 780–5. 16. Shamberger RC, Weinstein HJ, Delorey MJ, Levery RH. The medical and surgical management of typhlitis in children with acute nonlymphocytic (myelogenous) leukemia. Cancer 1986; 57: 603–9. 17. Boddie AWJ, Bines SD. Management of acute rectal problems in leukemic patients. J Surg Oncol 1986; 33: 53–6. 18. Arico M, Maggiore G, Silini E Bono, F, Viganò C, Cerino A, Mondelli MU. Hepatitis C virus infection in children treated for acute lymphoblastic leukemia. Blood 1994; 84: 2919–22. 19. Schachat A, Markowitz JA. Ophthalmic manifestations of leukemia. Arch Ophthalmol 1989; 107: 697–700. 20. Leonardy NJ, Rupani M, Dent G, Klintworth GK. Analysis of 135 autopsy eyes for ocular involvement in leukemia.Am J Ophthalmol 1990; 109: 436–44 21. Lo Curto M, D’Angelo P, Lumia F , Provenzano G, Zingone A, Bachelot C, Bagnulo S, Behrendt H, Jankovic M, Masera G. Leukemic ophthalmopathy: a report of 21 pediatric cases. Med Pediatr Oncol 1994; 23: 813. 22. Lichtman M, Rowe J. Hyperleukocytic leukemias: rheological, clinical and therapeutic considerations. Blood 1982; 60: 279–83. 23. Strauss RA, Gloster ES, McCallister JA, Jimenez JF, Neuberg RW, Berry DH. Acute cytoreduction techniques in the treatment of hyperleukocytosis associated with childhood hematologic malignancies. Med Pediatr Oncol 1985; 13: 346–51. 24. Lipshultz SE, Colan SD, Gelber RD, Perez-Atayde AR, Sallan SE, Sanders SP. Late cardiac effects of doxorubicin therapy for acute lymphoblastic leukemia in childhood. N Engl J Med 1991; 324: 808–15. 25. Eguiguren JM, Pui C-H. Bone marrow necrosis and thrombotic complications in childhood acute lymphoblastic leukemia. Med Pediatr Oncol 1992; 20: 58–60. 26. van Delft F, Saha V. Molecular techniques to improve outcome in childhood ALL. Methods Mol Med 2004; 91: 111–22.

52

27 . Berg LS, Poplack DG. Pharmacology of antineoplastic agents and multidrug resistance. In:Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look TA, Eds. Hematology of infancy and childhood, 6th ed, Philadelphia, WB Saunders Co, 2003: 1274-1306. 28. Lanskowsky P. Leukemias. In: P. Lanzkowsky (ed). Manual of Peadiatric Hematol and Oncol 3rd ed. Churchill Livinstone, New York, 2000; 14: 359-411 29. Zhu J, Emerson SG. Hematopoietic cytokines, transcription factors and lineage commitment. Oncogene. May 13 2002; 21(21):3295-3313. 30. Hannum C, Culpepper J, Campbell D, McClanahan T, Zurawski S, Bazan JF, Kastelein R, Hudak S, Wagner J, Mattson J. Ligand for FLT3/FLK2 receptor tyrosine kinase regulates growth of haematopoietic stem cells and is encoded by variant RNAs. Nature. Apr 14 1994; 368(6472):643-648. 31. Chklovskaia E, Jansen W, Nissen C, Lyman SD, Rahner C, Landmann L, Wodnar-Filipowicz A. Mechanism of FLT3 ligand expression in bone marrow failure: translocation from intracellular stores to the surface of T lymphocytes after chemotherapy-induced suppression of hematopoiesis. Blood.Apr 15 1999; 93(8):2595-2604. 32. Wodnar-Filipowicz A. FLT-3 ligand: role in control of hematopoietic and immune functions of the bone marrow. News Physiol Sci. Dec 2003; 18:247-251. 33. Mathews LS, Vale WW. Expression cloning of an activin receptor, a predicted transmembrane serine kinase. Cell. Jun 14 1991; 65(6):973-982. 34. Abu-Duhier FM, Goodeve AC, Wilson GA, Care RS, Peake IR, Reilly JT. Genomic structure of human FLT3: implications for mutational analysis. Br J Haematol. Jun 2001; 113(4):1076-1077. 35. Lyman SD, James L, Zappone J, Sleath PR, Beckmann MP, Bird T. Characterization of the protein encoded by the FLT-3 (flk2) receptor-like tyrosine kinase gene. Oncogene. Apr 1993; 8(4):815-822. 36.Agnes F, Shamoon B, Dina C, Rosnet O, Birnbaum D, Galibert F. Genomic structure of the downstream part of the human FLT-3 gene: exon/intron structure conservation among genes encoding receptor tyrosine kinases (RTK) of subclass III. Gene. Aug 5 1994; 145(2):283-288. 37. Adolfsson J, Mansson R, Buza-Vidas N, Hultquist A, Liuba K, Jensen CT, Bryder D, Yang L, Borge OJ, Thoren LA, Anderson K, Sitnicka E, Sasaki Y, Sigvardsson M, Jacobsen SE. Identification of FLT-3+ lymphomyeloid stem cells lacking erythro-megakaryocytic potential a revised road map for adult blood lineage commitment. Cell. Apr 22 2005; 121(2):295-306. 38. Parcells BW, Ikeda AK, Simms-Waldrip T, Moore TB, Sakamoto KM. FMS-like tyrosine kinase 3 in normal hematopoiesis and acute myeloid leukemia. Stem Cells. 2006; 24(5):1174-84.

53

39. Ebihara Y, Tsuji K, Lyman SD, Sui X, Yoshida M, Muraoka K, Yamada K, Tanaka R, Nakahata T. Synergistic action of FLT-3 and gp130 signalings in human hematopoiesis. Blood. 1997; 90(11):4363-4368. 40. Rusten LS, Lyman SD, Veiby OP, Jacobsen SE. The FLT-3 ligand is a direct and potent stimulator of the growth of primitive and committed human CD34+ bone marrow progenitor cells in vitro. Blood. Feb 15 1996; 87(4):1317-1325. 41. Brasel K, McKenna HJ, Morrissey PJ, Charrier K, Morris AE, Lee CC, Williams DE, Lyman SD. Hematologic effects of FLT-3 ligand in vivo in mice. Blood. Sep 15 1996; 88(6):2004-2012. 42. McKenna HJ, Stocking KL, Miller RE, Brasel K, De Smedt T, Maraskovsky E, Maliszewski CR, Lynch DH, Smith J, Pulendran B, Roux ER, Teepe M, Lyman SD, Peschon JJ. Mice lacking FLT-3 ligand have deficient hematopoiesis affecting hematopoietic progenitor cells, dendritic cells, and natural killer cells. Blood. Jun 1 2000; 95(11):3489-3497. 43. Maraskovsky E, Brasel K, Teepe M, Roux ER, Lyman SD, Shortman K, McKenna HJ. Dramatic increase in the numbers of functionally mature dendritic cells in FLT-3 ligand-treated mice: multiple dendritic cell subpopulations identified. J Exp Med. Nov 1 1996; 184(5):1953-1962. 44. Saunders D, Lucas K, Ismaili J, Wu L, Maraskovsky E, Dunn A, Shortman K. Dendritic cell development in culture from thymic precursor cells in the absence of granulocyte/macrophage colonystimulating factor. J Exp Med. Dec 1 1996; 184(6):2185-2196. 45. Maraskovsky E, Daro E, Roux E, Teepe M, Maliszewski CR, Hoek J, Caron D, Lebsack ME, McKenna HJ. In vivo generation of human dendritic cell subsets by FLT-3 ligand. Blood. Aug 1 2000; 96(3):878-884. 46. Chakravarty PK, Alfieri A, Thomas EK, Beri V, Tanaka KE, Vikram B, Guha C. FLT-3-ligand administration after radiation therapy prolongs survival in a murine model of metastatic lung cancer. Cancer Res. Dec 15 1999; 59(24):6028-6032. 47. Griffith J, Black J, Faerman C, Swenson L, Wynn M, Lu F, Lippke J, Saxena K. The structural basis for autoinhibition of FLT-3 by the juxtamembrane domain. Mol Cell. Jan 30 2004;13(2):169-178. 48. Dosil M, Wang S, Lemischka IR. Mitogenic signalling and substrate specificity of the Flk2/FLT-3 receptor tyrosine kinase in fibroblasts and interleukin 3-dependent hematopoietic cells. Mol Cell Biol. Oct 1993; 13(10):6572-6585. 49. Zhang S, Fukuda S, Lee Y, Hangoc G, Cooper S, Spolski R, Leonard WJ, Broxmeyer HE. Essential role of signal transducer and activator of transcription (Stat)5a but not Stat5b for FLT-3-dependent signaling. J Exp Med.Sep 4 2000; 192(5):719-728. 50. Marchetto S, Fournier E, Beslu N, Aurran-Schleinitz T, Dubreuil P, Borg JP, Birnbaum D, Rosnet O. SHC and SHIP phosphorylation and interaction in response to activation of the FLT-3 receptor. Leukemia. Sep 1999; 13(9):1374-1382.

54

51. Mackarehtschian K, Hardin JD, Moore KA, Boast S, Goff SP, Lemischka IR. Targeted disruption of the flk2/FLT-3 gene leads to deficiencies in primitive hematopoietic progenitors. Immunity. Jul 1995; 3(1):147-161. 52. Birg F, Courcoul M, Rosnet O, Bardin F, Pébusque MJ, Marchetto S, Tabilio A, Mannoni P, Birnbaum D. Expression of the FMS/KIT-like gene FLT-3 in human acute leukemias of the myeloid and lymphoid lineages. Blood. Nov 15 1992; 80(10):2584-2593. 53. Kottaridis PD, Gale RE, Frew ME, Harrison G, Langabeer SE, Belton AA, Walker H, Wheatley K, Bowen DT, Burnett AK, Goldstone AH, Linch DC. The presence of a FLT-3 internal tandem duplication in patients with acute myeloid leukemia (AML) adds important prognostic information to cytogenetic risk group and response to the first cycle of chemotherapy: analysis of 854 patients from the United Kingdom Medical Research Council AML 10 and 12 trials. Blood. Sep 15 2001; 98(6):1752-1759. 54. Schnittger S, Schoch C, Dugas M, Kern W, Staib P, Wuchter C, Löffler H, Sauerland CM, Serve H, Büchner T, Haferlach T, Hiddemann W. Analysis of FLT-3 length mutations in 1003 patients with acute myeloid leukemia: correlation to cytogenetics, FAB subtype, and prognosis in the AMLCG study and usefulness as a marker for the detection of minimal residual disease. Blood. Jul 1 2002; 100(1):59-66. 55. Abu-Duhier FM, Goodeve AC, Wilson GA, Gari MA, Peake IR, Rees DC, Vandenberghe EA, Winship PR, Reilly JT. FLT-3 internal tandem duplication mutations in adult acute myeloid leukaemia define a high-risk group. Br J Haematol. Oct 2000; 111(1):190-195. 56. Wybenga-Groot LE, Baskin B, Ong SH, Tong J, Pawson T, Sicheri F. Structural basis for autoinhibition of the Ephb2 receptor tyrosine kinase by the unphosphorylated juxtamembrane region. Cell. Sep 21 2001; 106(6):745-757. 57. Chan PM, Ilangumaran S, La Rose J, Chakrabartty A, Rottapel R. Autoinhibition of the kit receptor tyrosine kinase by the cytosolic juxtamembrane region. Mol Cell Biol. May 2003; 23(9):3067-3078. 58. Levis M, Small D. FLT-3: ITDoes matter in leukemia. Leukemia. Sep 2003; 17(9):1738-1752. 59. Birkenkamp KU, Geugien M, Lemmink HH, Kruijer W, Vellenga E. Regulation of constitutive STAT5 phosphorylation in acute myeloid leukemia blasts. Leukemia. Dec 2001;15(12):1923-1931. 60. Jiang J, Paez JG, Lee JC, Bo R, Stone RM, DeAngelo DJ, Galinsky I, Wolpin BM, Jonasova A, Herman P, Fox EA, Boggon TJ, Eck MJ, Weisberg E, Griffin JD, Gilliland DG, Meyerson M, Sellers WR. Identifying and characterizing a novel activating mutation of the FLT-3 tyrosine kinase in AML. Blood. Sep 15 2004; 104(6):1855-1858. 61. Thiede C, Steudel C, Mohr B, Schaich M, Schäkel U, Platzbecker U, Wermke M, Bornhäuser M, Ritter M, Neubauer A, Ehninger G, Illmer T. Analysis of FLT-3-activating mutations in 979 patients with acute myelogenous leukemia: association with FAB subtypes and identification of subgroups with poor prognosis. Blood. Jun 15 2002; 99(12):4326-4335.

55

62. Yamamoto Y, Kiyoi H, Nakano Y, Suzuki R, Kodera Y, Miyawaki S, Asou N, Kuriyama K, Yagasaki F, Shimazaki C, Akiyama H, Saito K, Nishimura M, Motoji T, Shinagawa K, Takeshita A, Saito H, Ueda R, Ohno R, Naoe T. Activating mutation of D835 within the activation loop of FLT-3 in human hematologic malignancies. Blood. Apr 15 2001; 97(8):2434-2439. 63. Furitsu T, Tsujimura T, Tono T, Ikeda H, Kitayama H, Koshimizu U, Sugahara H, Butterfield JH, Ashman LK, Kanayama Y. Identification of mutations in the coding sequence of the proto-oncogene c-kit in a human mast cell leukemia cell line causing ligand-independent activation of c-kit product. J Clin Invest. Oct 1993; 92(4):1736-1744. 64. Till JH, Ablooglu AJ, Frankel M, Bishop SM, Kohanski RA, Hubbard SR. Crystallographic and solution studies of an activation loop mutant of the insulin receptor tyrosine kinase: insights into kinase mechanism. J Biol Chem. Mar 30 2001; 276(13):10049-10055. 65. Hayakawa F, Towatari M, Kiyoi H, Tanimoto M, Kitamura T, Saito H, Naoe T. Tandem-duplicated FLT-3 constitutively activates STAT5 and MAP kinase and introduces autonomous cell growth in IL-3-dependent cell lines. Oncogene. Feb 3 2000; 19(5):624-631. 66. Brandts CH, Sargin B, Rode M, Biermann C, Lindtner B, Schwäble J, Buerger H, Müller-Tidow C, Choudhary C, McMahon M, Berdel WE, Serve H. Constitutive activation of Akt by FLT-3 internal tandem duplications is necessary for increased survival, proliferation, and myeloid transformation. Cancer Res. Nov 1 2005; 65(21):9643-9650. 67. Skorski T, Bellacosa A, Nieborowska-Skorska M, Majewski M, Martinez R, Choi JK, Trotta R, Wlodarski P, Perrotti D, Chan TO, Wasik MA, Tsichlis PN, Calabretta B. Transformation of hematopoietic cells by BCR/ABL requires activation of a PI-3k/Akt-dependent pathway. Embo J. Oct 15 1997; 16(20):6151-6161. 68. Levis M, Allebach J, Tse KF, Zheng R, Baldwin BR, Smith BD, Jones-Bolin S, Ruggeri B, Dionne C, Small D. A FLT-3-targeted tyrosine kinase inhibitor is cytotoxic to leukemia cells in vitro and in vivo. Blood. Jun 1 2002; 99(11):3885-3891. 69. Kim KT, Baird K, Ahn JY, Meltzer P, Lilly M, Levis M, Small D. Pim-1 is up-regulated by constitutively activated FLT-3 and plays a role in FLT-3-mediated cell survival. Blood. Feb 15 2005; 105(4):1759-1767. 70. Kelly LM, Liu Q, Kutok JL, Williams IR, Boulton CL, Gilliland DG. FLT-3 internal tandem duplication mutations associated with human acute myeloid leukemias induce myeloproliferative disease in a murine bone marrow transplant model. Blood. Jan 1 2002; 99(1):310-318. 71. Zheng R, Friedman AD, Levis M, Li L, Weir EG, Small D. Internal tandem duplication mutation of FLT-3 blocks myeloid differentiation through suppression of C/EBPalpha expression. Blood. Mar 1 2004; 103(5):1883-1890. 72. Schwable J, Choudhary C, Thiede C, Tickenbrock L, Sargin B, Steur C, Rehage M, Rudat A, Brandts C, Berdel WE, Müller-Tidow C, Serve H. RGS2 is an important target gene of FLT-3-ITD mutations in AML and functions in myeloid differentiation and leukemic transformation. Blood. Mar 1 2005; 105(5):2107-2114.

56

73. Chen P, Levis M, Brown P, Kim KT, Allebach J, Small D. FLT-3/ITD mutation signaling includes suppression of SHP-1. J Biol Chem. Feb 18 2005;280(7):5361-5369. 74. Kelly LM, Liu Q, Kutok JL, Williams IR, Boulton CL, Gilliland DG. FLT-3 internal tandem duplication mutations associated with human acute myeloid leukemias induce myeloproliferative disease in a murine bone marrow transplant model. Blood. Jan 1 2002; 99(1):310-318. 75. Kelly LM, Kutok JL, Williams IR, Boulton CL, Amaral SM, Curley DP, Ley TJ, Gilliland DG. PML/RARalpha and FLT-3-ITD induce an APL-like disease in a mouse model. Proc Natl Acad Sci U S A. Jun 11 2002; 99(12):8283-8288. 76. Lumkul R, Gorin NC, Malehorn MT, Hoehn GT, Zheng R, Baldwin B, Small D, Gore S, Smith D, Meltzer PS, Civin CI. Human AML cells in NOD/SCID mice: engraftment potential and gene expression. Leukemia. Sep 2002; 16(9):1818-1826. 77. Yanada M, Matsuo K, Suzuki T, Kiyoi H, Naoe T. Prognostic significance of FLT-3 internal tandem duplication and tyrosine kinase domain mutations for acute myeloid leukemia: a meta-analysis. Leukemia. Aug 2005; 19(8):1345-1349. 78. Iwai T, Yokota S, Nakao M, Okamoto T, Taniwaki M, Onodera N, Watanabe A, Kikuta A, Tanaka A, Asami K, Sekine I, Mugishima H, Nishimura Y, Koizumi S, Horikoshi Y, Mimaya J, Ohta S, Nishikawa K, Iwai A, Shimokawa T, Nakayama M, Kawakami K, Gushiken T, Hyakuna N, Fujimoto T. Internal tandem duplication of the FLT-3 gene and clinical evaluation in childhood acute myeloid leukemia. The Children’s Cancer and Leukemia Study Group, Japan. Leukemia. Jan 1999; 13(1):38-43. 79. Xu F, Taki T, Yang HW, Hanada R, Hongo T, Ohnishi H, Kobayashi M, Bessho F, Yanagisawa M, Hayashi Y. Tandem duplication of the FLT-3 gene is found in acute lymphoblastic leukaemia as well as acute myeloid leukaemia but not in myelodysplastic syndrome or juvenile chronic myelogenous leukaemia in children. Br J Haematol. Apr 1999;105(1):155-162. 80. Boissel N, Cayuela JM, Preudhomme C, Thomas X, Grardel N, Fund X, Tigaud I, Raffoux E, Rousselot P, Sigaux F, Degos L, Castaigne S, Fenaux P, Dombret H. Prognostic significance of FLT-3 internal tandem repeat in patients with de novo acute myeloid leukemia treated with reinforced courses of chemotherapy. Leukemia. Sep 2002; 16(9):1699-1704. 81. Strout MP, Marcucci G, Caligiuri MA, Bloomfield CD. Core-binding factor (CBF) and MLL-associated primary acute myeloid leukemia: biology and clinical implications. Ann Hematol. Jun 1999; 78(6):251-264. 82. Olesen LH, Aggerholm A, Andersen BL, Nyvold CG, Guldberg P, Nørgaard JM, Hokland P. Molecular typing of adult acute myeloid leukaemia: significance of translocations, tandem duplications, methylation, and selective gene expression profiling. Br J Haematol. Nov 2005; 131(4):457-467. 83. Plass C, Yu F, Yu L, Strout MP, El-Rifai W, Elonen E, Knuutila S, Marcucci G, Young DC, Held WA, Bloomfield CD, Caligiuri MA. Restriction landmark genome scanning for aberrant methylation in primary refractory and relapsed acute myeloid leukemia; involvement of the WIT-1 gene. Oncogene. May 20 1999; 18(20):3159-3165.

57

84. Nakao M, Yokota S, Iwai T, Kaneko H, Horiike S, Kashima K, Sonoda Y, Fujimoto T, Misawa S. Internal tandem duplication of the FLT-3 gene found in acute myeloid leukemia. Leukemia. Dec 1996; 10(12):1911-1918. 85. Meshinchi S, Woods WG, Stirewalt DL, Sweetser DA, Buckley JD, Tjoa TK, Bernstein ID, Radich JP. Prevalence and prognostic significance of FLT-3 internal tandem duplication in pediatric acute myeloid leukemia. Blood. Jan 1 2001; 97(1):89-94. 86. Beran M, Luthra R, Kantarjian H, Estey E. FLT-3 mutation and response to intensive chemotherapy in young adult and elderly patients with normal karyotype. Leuk Res. Jun 2004; 28(6):547-550. 87. Levis M, Tse KF, Smith BD, Garrett E, Small D. A FLT-3 tyrosine kinase inhibitor is selectively cytotoxic to acute myeloid leukemia blasts harboring FLT-3 internal tandem duplication mutations. Blood. Aug 1 2001;98(3):885-887. 88. Fong TA, Shawver LK, Sun L, Tang C, App H, Powell TJ, Kim YH, Schreck R, Wang X, Risau W, Ullrich A, Hirth KP, McMahon G. SU5416 is a potent and selective inhibitor of the vascular endothelial growth factor receptor (Flk-1/KDR) that inhibits tyrosine kinase catalysis, tumor vascularization, and growth of multiple tumor types. Cancer Res. Jan 1 1999; 59(1):99-106. 89. Giles FJ, Stopeck AT, Silverman LR, Lancet JE, Cooper MA, Hannah AL, Cherrington JM, O'Farrell AM, Yuen HA, Louie SG, Hong W, Cortes JE, Verstovsek S, Albitar M, O'Brien SM, Kantarjian HM, Karp JE. SU5416, a small molecule tyrosine kinase receptor inhibitor, has biologic activity in patients with refractory acute myeloid leukemia or myelodysplastic syndromes. Blood. Aug 1 2003;102(3):795-801. 90. Fiedler W, Mesters R, Tinnefeld H, Loges S, Staib P, Duhrsen U, Flasshove M, Ottmann OG, Jung W, Cavalli F, Kuse R, Thomalla J, Serve H, O'Farrell AM, Jacobs M, Brega NM, Scigalla P, Hossfeld DK, Berdel WE. A phase 2 clinical study of SU5416 in patients with refractory acute myeloid leukemia. Blood. Oct 15 2003; 102(8):2763-2767. 91. Levis M. Recent advances in the development of small-molecule inhibitors for the treatment of acute myeloid leukemia. Curr Opin Hematol. Jan 2005; 12(1):55-61. 92. Weisberg E, Boulton C, Kelly LM, Manley P, Fabbro D, Meyer T, Gilliland DG, Griffin JD. Inhibition of mutant FLT-3 receptors in leukemia cells by the small molecule tyrosine kinase inhibitor PKC412. Cancer Cell. Jun 2002; 1(5):433-443. 93. Stone RM, DeAngelo DJ, Klimek V, Galinsky I, Estey E, Nimer SD, Grandin W, Lebwohl D, Wang Y, Cohen P, Fox EA, Neuberg D, Clark J, Gilliland DG, Griffin JD. Patients with acute myeloid leukemia and an activating mutation in FLT-3 respond to a small-molecule FLT-3 tyrosine kinase inhibitor, PKC412. Blood. Jan 1 2005; 105(1):54-60.

58

94. Mendel DB, Laird AD, Xin X, Louie SG, Christensen JG, Li G, Schreck RE, Abrams TJ, Ngai TJ, Lee LB, Murray LJ, Carver J, Chan E, Moss KG, Haznedar JO, Sukbuntherng J, Blake RA, Sun L, Tang C, Miller T, Shirazian S, McMahon G, Cherrington JM. In vivo antitumor activity of SU11248, a novel tyrosine kinase inhibitor targeting vascular endothelial growth factor and platelet-derived growth factor receptors: determination of a pharmacokinetic / pharmacodynamic relationship. Clin Cancer Res. Jan 2003; 9(1):327-337. 95. O’Farrell AM, Foran JM, Fiedler W, Serve H, Paquette RL, Cooper MA, Yuen HA, Louie SG, Kim H, Nicholas S, Heinrich MC, Berdel WE, Bello C, Jacobs M, Scigalla P, Manning WC, Kelsey S, Cherrington JM. An innovative phase I clinical study demonstrates inhibition of FLT-3 phosphorylation by SU11248 in acute myeloid leukemia patients. Clin Cancer Res. Nov 15 2003; 9(15):5465-5476. 96. Kelly LM, Yu JC, Boulton CL, Apatira M, Li J, Sullivan CM, Williams I, Amaral SM, Curley DP, Duclos N, Neuberg D, Scarborough RM, Pandey A, Hollenbach S, Abe K, Lokker NA, Gilliland DG, Giese NA. CT53518, a novel selective FLT-3 antagonist for the treatment of acute myelogenous leukemia. Cancer Cell. Jun 2002; 1(5):421-432. 97. Heinrich MC, Griffith DJ, Druker BJ, Wait CL, Ott KA, Zigler AJ. Inhibition of c-kit receptor tyrosine kinase activity by STI 571, a selective tyrosine kinase inhibitor. Blood. Aug 1 2000; 96(3):925-932. 98. George DJ, Dionne CA, Jani J, Angeles T, Murakata C, Lamb J, Isaacs JT. Sustained in vivo regression of Dunning H rat prostate cancers treated with combinations of androgen ablation and Trk tyrosine kinase inhibitors, CEP-751 (KT-6587) or CEP-701 (KT-5555). Cancer Res. May 15 1999; 59(10):2395-2401. 99. Zheng R, Friedman AD, Small D. Targeted inhibition of FLT-3 overcomes the block to myeloid differentiation in 32Dcl3 cells caused by expression of FLT-3/ITD mutations. Blood. Dec 1 2002; 100(12):4154-4161. 100. Smith BD, Levis M, Beran M, Giles F, Kantarjian H, Berg K, Murphy KM, Dauses T, Allebach J, Small D. Single-agent CEP-701, a novel FLT-3 inhibitor, shows biologic and clinical activity in patients with relapsed or refractory acute myeloid leukemia. Blood. May 15 2004; 103(10):3669-3676. 101. Komeno Y, Kurokawa M, Imai Y, Takeshita M, Matsumura T, Kubo K, Yoshino T, Nishiyama U, Kuwaki T, Kubo K, Osawa T, Ogawa S, Chiba S, Miwa A, Hirai H. Identification of Ki23819, a highly potent inhibitor of kinase activity of mutant FLT-3 receptor tyrosine kinase. Leukemia. Jun 2005; 19(6):930-935. 102. Komarova NL, Wodarz D. Drug resistance in cancer: principles of emergence and prevention. Proc Natl Acad Sci U S A. Jul 5 2005; 102(27):9714-9719. 103. Gorre ME, Mohammed M, Ellwood K, Hsu N, Paquette R, Rao PN, Sawyers CL. Clinical resistance to STI-571 cancer therapy caused by BCR-ABL gene mutation or amplification. Science. Aug 3 2001; 293(5531):876-880.

59

104. Grundler R, Thiede C, Miething C, Steudel C, Peschel C, Duyster J. Sensitivity toward tyrosine kinase inhibitors varies between different activating mutations of the FLT-3 receptor. Blood. Jul 15 2003; 102(2):646-651. 105. Clark JJ, Cools J, Curley DP, Yu JC, Lokker NA, Giese NA, Gilliland DG. Variable sensitivity of FLT-3 activation loop mutations to the small molecule tyrosine kinase inhibitor MLN518. Blood. Nov 1 2004; 104(9):2867-2872. 106. Bagrintseva K, Schwab R, Kohl TM, Schnittger S, Eichenlaub S, Ellwart JW, Hiddemann W, Spiekermann K. Mutations in the tyrosine kinase domain of FLT-3 define a new molecular mechanism of acquired drug resistance to PTK inhibitors in FLT-3-ITD-transformed hematopoietic cells. Blood. Mar 15 2004; 103(6):2266-2275. 107. Sohal J, Phan VT, Chan PV, Davis EM, Patel B, Kelly LM, Abrams TJ, O'Farrell AM, Gilliland DG, Le Beau MM, Kogan SC. A model of APL with FLT-3 mutation is responsive to retinoic acid and a receptor tyrosine kinase inhibitor, SU11657. Blood. Apr 15 2003; 101(8):3188-3197. 108. Mohi MG, Boulton C, Gu TL, Sternberg DW, Neuberg D, Griffin JD, Gilliland DG, Neel BG. Combination of rapamycin and protein tyrosine kinase (PTK) inhibitors for the treatment of leukemias caused by oncogenic PTKs. Proc Natl Acad Sci U S A. Mar 2 2004; 101(9):3130-3135. 109. Levis M, Pham R, Smith BD, Small D. In vitro studies of a FLT-3 inhibitor combined with chemotherapy: sequence of administration is important to achieve synergistic cytotoxic effects. Blood. Aug 15 2004; 104(4):1145-1150. 110. Cools J, Mentens N, Furet P, Fabbro D, Clark JJ, Griffin JD, Marynen P, Gilliland DG. Prediction of resistance to small molecule FLT-3 inhibitors: implications for molecularly targeted therapy of acute leukemia. Cancer Res. Sep 15 2004; 64(18):6385-6389.

111. Kiyoi H, Naoe T. FLT-3 in human hematologic malignancies. Leuk Lymphoma. 2002; Aug;43(8):1541-7. 112. Mead AJ, Gale RE, Kottaridis PD, Matsuda S, Khwaja A, Linch DC. Acute myeloid leukaemia blast cells with a tyrosine kinase domain mutation of FLT-3 are less sensitive to lestaurtinib than those with a FLT-3 internal tandem duplication. Br J Haematol. 2008; May;141(4):454-60. 113. I Jilani, E Estey, T Manshuri, M Caligiuri. Better detection of FLT-3 internal tandem duplication using peripheral blood plasma DNA Leukemia 2003; 17, 114–119 114. Whitman SP, Archer KJ, Feng L, Baldus C, Becknell B, Carlson BD, Carroll AJ, Mrózek K, Vardiman JW, George SL, Kolitz JE, Larson RA, Bloomfield CD, Caligiuri MA. Absence of the wildtype allele predicts poor prognosis in adult de novo acute myeloid leukemia with normal cytogenetics and the internal tandem duplication of FLT-3: a cancer and leukemia group B study. Cancer Res 2001; 61: 7233–7239.

60

115. Nakao M, Yokota S, Nakao M, Okamoto T, Taniwaki M, Onodera N, Watanabe A, Kikuta A, Tanaka A, Asami K, Sekine I, Mugishima H, Nishimura Y, Koizumi S, Horikoshi Y, Mimaya J, Ohta S, Nishikawa K, Iwai A, Shimokawa T, Nakayama M, Kawakami K, Gushiken T, Hyakuna N, Fujimoto T. Internal tandem duplication of the FLT-3 gene found in acute myeloid leukemia. Leukemia. 1996 Dec;10(12):1911-8. 116. Andersson A, Paulsson K, Lilljebjörn H, Lassen C, Strömbeck B, Heldrup J, Behrendtz M, Johansson B, Fioretos T. FLT-3 Mutations in a 10 Year Consecutive Series of 177 Childhood Acute Leukemias and Their Impact on Global Gene Expression Patterns. Genes Chromosomes Cancer. 2008; Jan;47(1):64-70.

117. Brown P, Levis M, Shurtleff S, Campana D, Downing J, Small D. LT3 inhibition selectively kills childhood acute lymphoblastic leukemia cells with high levels of FLT3 expression. Blood; 2005; 105: 812-820

61

ÖZGEÇMĐŞ

Adı Soyadı : Göksel Leblebisatan

Doğum Tarihi ve Yeri : 24.01.1974 / ADANA

Medeni Durumu : Evli

Adres : Beyazevler mh. 10 sk. No:12

100.yıl apt. A Blok. 4/14

Seyhan / ADANA

Telefon : 322 2240006

E-mail : [email protected]

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Hacettepe Üniv. Tıp Fak. (Đngilizce bölümü)

Yabancı Diller : Đngilizce

Diğer Hususlar : -

Documents

ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT LÖSEMĐLERĐNDE FLT3 (FMS-Like … · 2019. 5. 10. · Anahtar Kelimeler: Akut Lenfoblastik Lösemi, Akut Myeloblastik Lösemi, FLT3 (FMS-Like Tyrosin Kinase)