Çocuklarda Hemodiyalizin Reçetelendirilmesi · 2017. 4. 13. · Ekstrakorporal Dolaşım Hacmi ... • Çocuklarda biyouyumlu sentetik membranlar tercih edilmeli • Mümkün olan

Çocuklarda Hemodiyalizin Reçetelendirilmesi

Dr. Aysun Karabay Bayazıt

Çukurova Üniversitesi

Çocuk Nefroloji Bilim Dalı

Sunum Planı

• Çocuklarda hemodiyaliz tarihçesi

• ABD, Avrupa ve Türkiye’de çocuklarda RRT eğilimleri

• Türkiye’de çocuk HD hasta sayıları

• Çocukta hemodiyaliz reçetesinin bileşenleri

• Alternatif HD yöntemleri

Tarihçe

• İlk çocuk HD hasta 1924, Dr. George Haas

Willem Kolff’un HD makinesi 1950, Boston, 3.5 yaşında NS’a ikincil SDBY’liği olan çocukta

• 1955, Pittsburgh Üniversitesi, 5 çocuk hasta (15-17 yaş arası), 7-8 saat diyaliz, BUN da %48 azalma

• 1960’lar , Scribner şantının tanımlanmasından 6 ay sonra Seattle’da 15.5 yaşında bir kız hasta, 18 ay HD

• 1968, Fine ve ark 5 ergen çocuk HD

• Kjellstrand 1971, <15 kg olan 10 çocuk HD

• Hickman kateteri, 1983 çocuklarda kullanımı

• Kronik diyaliz bebekler dahil tüm yaş grubu çocuklarda teknik olarak uygulanabilir.

• Periton Diyalizi X Hemodiyaliz seçimi ülkeden ülkeye farklılık göstermektdir.

• Periton Diyalizi Hemodiyaliz

6

Data Source: Special analyses, USRDS ESRD Database. Includes incident ESRD patients in the years 1996-2014. Abbreviations: ESRD, end-stage renal disease; HD, hemodialysis; PD, peritoneal dialysis; Tx, transplant. This graphic is adapted from Figure 8.2.

2016 Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Introduction

Yaşa göre, ABD’de 1996-2014 yılları arasında SDBY’liği

olan çocuklarda diyaliz modalite seçimindeki eğilim

7

Data Source: Special analyses, USRDS ESRD Database. Includes incident ESRD patients in the years 1996-2014. Abbreviations: ESRD, end-stage renal disease; HD, hemodialysis; PD, peritoneal dialysis; Tx, transplant. This graphic is adapted from Figure 8.2. 2016 Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Introduction

Kiloya göre, ABD’de 1996-2014 yılları arasında SDBY’liği

olan çocuklarda diyaliz modalite seçimindeki eğilim

Pediatr Nephrol, 2015

2009-2011 yılları

37 Avrupa Ülkesi

<15 yaş altı

1697 çocuk/ RRT

İnsidans 5.5 /pmarp

Başlangıç RRT:

% 47 Periton Diyalizi% 33 Hemodiyaliz%20 Preemptif Renal Tx

eGFR 9 ml/min/1.73 m2

North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies 2011 Yıllık Raporu

T.C. Sağlık Bakanlığı ve Türk Nefroloji Derneği 2015 Ortak Raporu

2015 yılı sonu itibarıyla prevalan HD hastalarının yaş ve cinsiyet dağılımı.

AdanaNüfus: 1, 737

Milyon

• Adana il sınırları içinde 18 yaş altı hemodiyaliz tedavisi alan çocuk hasta sayısı 25, bunların 12 tanesinin tedavisi ÇÜTF’de.

Mart 2017, Adana İl Sağlık Müdürlüğü

Çukurova Üniversitesi Hemodiyaliz Ünitesinde Tedavi Edilen Çocuk Hemodiyaliz Hastaları ve Takip Süreleri

Yaş Cinsiyeti HD Süre Giriş Yolu

1-ACA 17 Erkek 4 yıl Kateter

2-BS 15 Kız 3 yıl Fistül

3-BÖ 16 Erkek 3 yıl Kateter

4-MK 17 Erkek 2 yıl (PD.geçiş) Kateter

5-ED 15 Kız 2 yıl Fistül (yeni)

6-SA 10 Kız 2 yıl Kateter

7-HA 12 Kız 2 yıl Kateter

8-AD 15 Erkek 1.5 yıl Kateter

9-NE 10 Kız 1 yıl Kateter

10-AS 17 Erkek 1 yıl Kateter

11-MEH 14 Kız 1 yıl Kateter

12-MÖ 12 Erkek 6 ay Kateter

Suri

ye’li

Çocuklarda Hemodiyaliz

• Çocuklarda hemodiyaliz tedavisinin hedefleri erişkinle benzerlikler taşır

• Her çocuk için HD reçetesi mutlaka bireyselleştirilmelidir.

Hedefler


Çocuk hemodiyaliz hastalarında hedeflenen değerler

Çocuk Hemodiyaliz Ünitesi

• Çocuklarda hemodiyaliz başarısı takıma bağlıdır– Çocuk Nefroloji uzmanı, diyaliz hemşiresi, cerrah

– Diyetisyen

– Radyoloji uzmanı

– Oyun terapisti

– Sosyal hizmet uzmanı ve psikolog

– Okul öğretmenleri

Hemodiyaliz Reçetesinin Bileşenleri

• Damar yolu

• Diyaliz sıklığı

• Seans süresi

• Diyalizör

• Kullanılacak set

• Kan akım hızı

• Diyalizat akım hızı

• Diyalizat içeriği

• Antikoagülasyon

• Ultrafiltrasyon ne kdr olmalı?

• Monitorizayon

• Diyaliz sırasında verilecek ilaçlar

• Laboratuvar testleri

• Kateter/Fistül bakım ve takip

• Bir Çocuk Olguyla Hemodiyaliz Reçetesi ve Sık Karşılaşılan Sorunlar

• 10 yaş kız, 40 kg

• VUR nefropatisine bağlı SDBY

• Şuur hafif uykuya meyilli, hafif asidotik solunumu mevcut.

• BUN: 100 mg/dL, kreatinin: 6.8 mg/dL, Na: 130 meq/L, K: 5.0 mEq/L, kan Ph: 7.20, HCO3:10, BE:-7

• Hasta acile gece geldi ise geçici çift lümenli hemodiyaliz kateterinin yerleştirilmesi

• Kalıcı tünelli HD kateterinin elektif şartlarda konulması

• AV fistül açılmasının programa alınması

Çözülecek İlk Problem:Damar Yolunun Belirlenmesi

Akut Diyaliz Kateter Seçimleri

Çoçuğun kilosu Kateter Çapı

Yenidoğan 5 Fr (tek lümen) Femoral Ven

3-6 kg 7 Fr Öncelikle Internal veya external juguler Veye femoral ven

(subklavyen ven tercih edilmez)

6-15 kg 8 Fr

>15 kg 9 Fr

>30 kg >10 Fr

NKF KDOQI KILAVUZU

Çocuklarda Damar Yolunun Belirlenmesi

Çocuğun isteği

T.C. Sağlık Bakanlığı ve Türk Nefroloji Derneği 2015 Ortak Raporu –Vasküler Yol

T.C. Sağlık Bakanlığı ve Türk Nefroloji Derneği 2015 Ortak Raporu –Vasküler Yol



Primary access failure rate (patient-months) was 1 per 78.8 for AVF and 1 per 15.5 for CVLs , p00.3).

• Diyalizör Seçimi

• AV set seçimi

• Kan akım hızının belirlenmesi

• Antikoagülasyon

• Diyaliz süresi



• Şuur açık ama hafif uykuya meyilli, hafif asidotik solunumu mevcut.


Üremik Toksinlerin Klirensini Etkiyen Faktörler

• Diyalizörün membran özellikleri

– Kalınlık, yüzey alanı, deliklerin genişliği ve dansitesi

• Kan akım hızı

• Diyalizat akım hızı

Diyalizör

• Biyouyumlu sentetik materyelden yapılmış diyalizör seçilmelidir.

Polisulfon, poliakrilonitril (PAN), polikarbonat, polimetilmetakrilat (PMMA), poliamid

Diyalizör Seçimi

• Hollow fiber: Oluklu lif konfigürasyonu

• Çocuğun vucut yüzey alanına• Hemodiyaliz tipine

(standart, online-HDF)• High flux?/Low Flux?

• Optimal klirens için diyalizör yüzey alanı mümkün olduğu kadar büyük olmalı ancak çocuğun vucut yüzey alanını geçmemelidir

• Çocuk yüzey alanı: (kgx4)+7/(90+kg)

• 0.25m2-1.7 m2

seçilmeli

CARPE DIEM (Cardio-Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine)/Daha Düşük Diyalizör Alanı

ve Setler

CARPEDIEM HD Makinesi

• 4-4.5 Fr Çift Lümenli kateter

• Set volumü: 27 mL

• Diyalizör yüzey alanı: 0.075-0.25 m2

• Pompa hızı: 5-50 mL/dk

Kullanılacak AV Setlerin Belirlenmesi

Venözcc

Arteriyelcc

Toplamcc

Mini yenidoğan(<6kg)

21 8 29

Yenidoğan(6-12 kg)

22 18 40

Pediatrik(>12 kg)

42 30 72

Erişkin(>30 kg)

70 62 132

Diyalizör +AV set hacmi çocuğun total vucüt volümünün %8-10’unun geçmemelidir.

Ekstrakorporal Dolaşım Hacmi

• Ekstrakorperal hacim çocuğun total kan volümünün %10’unu geçmemelidir.

Total vucut volümü

• Yenidoğanda 100 mL/Kg

• Bir ay-16 yaş arası 80 mL/kg

• ECV >%10 ise priming için normal SF ile dilüe edilmiş eritrosit süspansiyonu (hedef %30-35)

Kan Akım Hızı

Büyük çocuklarda

•150-200 mL/ min

•5-8 mL/kg/dak

Küçük çocuklarda:

•(Kg+10)x 2.5 (mL/min)

•Arteriyel kan aspirasyon basıncı: 150-200 mmHg

10 yaşında, 40 kg olan SDBY’likli Olgu

• Kan akım hızı: 200 mL/dk

• Diyalizör: KD/Urea: 180 mL/dk

• Bu olguda Üre’de %30 azalma ile çıkış BUN:70 mg/dL hedef



• Şuur açık ama hafif uykuya meyilli, hafif asidotik solunumu mevcut. Ödemli.

• TA: 140/90 mmHg


İlk akut diyaliz seansında ürenin azalma oranı %30’u geçmemelidir.

• Üre dağılım Volümü 0.60X 40 (Vucüt ağırlığı): 2400 ML

• Hemodiyaliz Süresi: • T(dk)=-ln(Ct/C0)x(V/K)• T(dk)=-ln (70/100)x(24000/180)• =-ln(0.7)x133.3• =-(-0.0357)x133.3• =0.357x133.3• =48 dk

• Hemodiyaliz tedavisi bu olguda 3-4 gün boyunca günlük kısa sürelerle yapılmalıdır.

• Hemodiyaliz için bireysel ihtiyaçlara göre sıklık ve süreye karar verilmelidir.



• Şuur açık ama hafif uykuya meyilli, hafif asidotik solunumu mevcut. Ödemli.

• TA: 140/90 mmHg


Disekilibriyum Önleme

• İlk bir kaç seans kan akım hızı ve seans süresi kısıtlı tutulmalı

• Kan akım hızı ilk tedavilerde 3-5 mL/dk /kg olmalı

• Diyalizat sodyum düzeyi plazma düzeyinde veya hafifçe üstünde tutulmalı

• Profilaktik mannitol infüzyonu (0.5-1.0 g/kg)

Diyalizat İçeriği

• Sodyum: Çocuğun plazma sodyum+10 mL içerisinde olmalı– Hipotonik diyaliz intrasellüler alana ozmotik şift,

diyaliz disekilibrium

– Hipertonik diyaliz: İnterstisiyel ödem, interdiyalitik susama, ağırlık artışı, tansiyonda artış

• K: 1-2 mmol/L

• Bikarbonat düzeyi: 32-36 mmol/L

• Kalsiyum: Standart diyaliz düzeyi 1.75 mmol/L ancak çocukta 1.25 mmol/L kullanılmalı

Ne Kadar Ultrafiltrasyon?

• Hastanın kan basıncı, kalp hızı ve genel durumunu gözleyerek karar verilmeli.

• Küçük çocuklarda intravasküler volümde ufak oynamalar hemodinamide ciddi bozulmaya neden olabilir.

• Bir seansta

Vucüt ağırlığı > %5

>0.2 mL/kg/dk

volüm çekilmesi

Semptomatik Hipovolemi

>40 kg olan ve sürekli kronik volüm yüküyle gelen çocuklarda çocuklarda 600 ml/saat/sıvı ciddi bulgu saptanmadan çekilebilir.

Sürekli volüm yüküyle gelen çocuklarda daha sık diyaliz önerilmelidir.

• Çocuk sürekli büyüyen bir canlıdır.

Küçük bebekler haftada bir

Daha büyük çocuklar ayda bir kuru ağırlık açısından değerlendirilmelidir.

• Normal kan basıncı, kuru ağırlık ile orantılıdır.

Kuru Ağırlığın Belirlenmesi

• Biyokimyasal belirteçler: BNP, volüm yükü ile artar

• Bioimpedans spektroskopi

• İnferior vena cava’nin çapının değerlendirilmesi

Güvenilirlikleri değişkendir.

Çocuklar nadiren hiç kıpırdamadandururlar

Mesane volümü ve doluluğudeğişkendir

VCI çapı kalp yetmezliği ve MY’liği olan çocuklarda değerlendirilmemelidir.

Kuru Ağırlığın Belirlenmesi

IVC çap>11.5mm/m2CI>0.75 ise hipervolemi

14 HD Hastası Çocuktan 134 ölçümDiyaliz öncesi, saat başı, diyalizden 15 dk sonra BIA

%RΔ %BWΔ and %BVΔ değişimi ile korelasyon göstermektedir

Ve %RΔ de intradialytic semptomlar ve LVMI ile korelasyon gösterir..

Antikoagülasyon

• Heparin

Başlangıç bolus dozu 10-30 Unite/kg

Saat başı 10-20 Unite/kg/saat

Hedef ACT 150-200 sn (Normalin 1.5-2 misli üstü)

aPTT diyaliz sırasında bazal değerinden %80 veya diyaliz sonu %40 daha fazla tutulmalı

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin

• Diyaliz başında tek doz

• 125-250 anti-Xa Unit/kg

• Anti-Factor Xa düzeyi 0.4-0.8 IU/mL yeterli antikoagülasyon

Kanama Diatezi Olan Çocuklar

• Antikoagülasyon uygulanmaz

• Kan akım hızı maksimum sınıra getirilmeli

• Aralıklı salin infüzyonu ile (her 15-20 dk. Da 10-20 mL) filtre yıkanmalıdır.

Yeterli Diyaliz?

• Haftada 3 gün/4 saat sp Kt/V >1.2 (hedef >1.4)

• URR >%70

• Çocuklarda anemi kontrolu, hipertansiyon kontrolu, fosfat klirens, kan basıncı kontrolu,genel sağlık durumu, büyüme hızı, okul devamlılığı yeterli diyaliz göstergeleridir.

Thumfart J, 2014. Dtsch Arztebl Int

Çocuklarda Alternatif HD Tedavi Rejimleri

Yoğun HD rejimleri ile diyalizler arası fazla kilo artışı önlenebilir

• İnterdiyalitik kilo artışı, oligoanürik çocuk hastalarda LVH varlığının basit bir belirtecidir.

• Diyalizler arasında

>%4 kilo artışı olanlarda LVH riski daha fazladır.

Paglialonga F, Pediatr Nephrol 2012

Yoğun HD seansları hangi çocuklarda uygulanmalı?

• Uzun süredir hemodiyaliz tedavisi alan çocuklar

• Kronik sıvı yükü, kontrol altına alınamayan hiperfosfatemi ve gelişmesi çok geri kalan çocuklar

• Genetik metabolik hastalığı olanlar: MMA ve Hiperokzalüri gibi

• Diyeti sıvı ağırlıklı olan bebekler

Sonuç olarak

• Çocuklarda biyouyumlu sentetik membranlar tercih edilmeli

• Mümkün olan en büyük çapta kateter kullanılmalı, damar yolunda subklavyen ven tercih edimemeli

• Setlerin ve diyalizörün hacmi çocuğun vucüt ağırlığının %10’unun geçmemeli

• İlk seansta üre azalma oranı %30’u geçmemeli

• Antikoagülayona çocuğun klinik durumuna ve kilosuna ve karar verilmeli

• Diyaliz çıkışı kan basıncı normal sınırlarda iken ölçülen ağırlık, kuru ağırlık olarak kabul edilebilir.

• Uzun dönemde kronik HD seanslarında diyaliz süresi haftada 3 gün ve en az 4 saat olmalı

TEŞEKKÜRLER

Dr. Saime PaydaşDr. Neslihan Seyrek

Dr. İbrahim Karayaylalı

Dr. Mustafa Balal

Ve HD Ünitesinde çalışantüm diyaliz hemşireleri ve

personeller

Documents

Çocuklarda Hemodiyalizin Reçetelendirilmesi · 2017. 4. 13. · Ekstrakorporal Dolaşım Hacmi ... • Çocuklarda biyouyumlu sentetik membranlar tercih edilmeli • Mümkün olan