Embed Size (px)
Citation preview
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSASEĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
Klinik Şefi: Doç.Dr.Mehmet Özkan
OBSTRÜKTİF MEKANİK PROTEZ KAPAK
TROMBUSLERİNDE TROMBOLİTİK TEDAVİ VE
CERRAHİ TEDAVİNİN KARŞILAŞTIRMALI
SONUÇLARI
Kardiyoloji Uzmanlık Tezi
Dr.Evren Kaynak
İSTANBUL-2006
1
İÇİNDEKİLER
Sayfa 3 : Kısaltmalar
Sayfa 4-5 : İngilizce Özet
Sayfa 6-7: Türkçe Özet
Sayfa 8-9 : Giriş
Sayfa 10-24: Genel Bilgi
Sayfa 25-37 : Materyal ve Metod
Sayfa 37-41 : Tartışma
Sayfa: 42-50: Referans ve Kaynakçalar
2
Kullanılan Kısaltmalar
TEE: Transozöfageyal ekokardiyografi
TTE: Transtorasik ekokardiyografi
2D Eko: 2 boyutlu ekokardiyografi
tPA : Doku plazminojen aktivatörü
SK: Streptokinaz
UK: Urokinaz
MVR: Mitral kapak replasmanı
AVR: Aort kapak replasmanı
TVR: Triküspid kapak replasmanı
LV: Sol ventrikül
TVI: Doku velosite integrali
LVOT: Sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu
CPR: Kardiyopulmoner resusitasyon
OPKT: Obstrüktif Protez Kapak Trombusu
CT: Cerrahi Tedavi
TT: Trombolitik Tedavi
3
ABSTRACT
Surgery has been the traditional accepted treatment for obstructive prosthetic valve
thrombosis (OPVT). However, recently the use of thrombolytic treatment (TT) for
OPVT is gradually increasing as a first line therapy. The comparison of the results of
TT and surgical treatment (ST) of OPVT has not been well investigated.
We sought to evaluate the outcomes of TT versus ST for OPVT. Our study population
comprised of 76 consecutive patients (pts) with OPVT. The patient group ( Group A)
who received TT consisted of 40 patients in a ten year follow-up period ( 13 males,27
females, mean age: 44±11, 33 mitral prosthetic valve pts, 5 aortic prosthetic valve pts,
2 tricuspid valve pts ) . The mean gradient of the pts was 16±4 mmHg before
treatment for mitral OPVT. The mean gradient of the pts with prosthetic aortic valves
were 55±3 mmHg before treatment. The NYHA class of this group of pts with mitral
OPVT before treatment was 2.9±0.9 and 3±0.7 for aortic OPVT. Ten pts received
successive doses due to partial thrombolysis, and 30 pts received a single dose of TT.
In the beginning of the study 28 pts received SKZ (1500000 IU) and rt-PA (100 mg)
in single or successive doses. Later in the study 12 pts were administered low dose (50
mg) rt-PA. The surgical arm (Group B) of the study consisted of 36 pts (15 males, 21
females, mean age: 49±11, mitral valve prosthesis 33, aortic valve prosthesis 3) who
underwent prosthetic valve replacement for PVT between the years of 1994 and 2006.
4
Twenty two of the surgically managed pts were in NYHA class 3, and 12 surgically
managed pts were in NYHA class 4.The mean gradient of the mitral OPVT pts were
19±3 preoperatively and the preoperative aortic OPVT pts’ mean gradient was 59±6
mmHg. The overall success of thrombolysis was 85% (complete or nearly complete
lysis in single or successive doses in 34 out of 40 pts).Major complications occurred in
7 pts in Group A (3 pts died, 4 had serious morbidity), whereas 12 pts (9 pts died, 3
had serious morbidity) had complications in group B (17.5% versus 33%, p<0.05).
The mortality rate was 7.5% (3/40) in group A, the mortality rate of Group B (9/36)
was 25% ( p<0.05). What comes to attention is that, none of the pts died with the use
of low dose rt-PA, and only one morbidity was observed in successive low dose rt-PA.
In conclusion, thrombolysis is superior to ST with lower mortality and morbidity rates
in pts with OPVT, and the use of low dose rt-PA is promising new horizons for TT.
5
ÖZET
Obstrüktif protez kapak trombuslerinde (OPKT) cerrahi geleneksel tedavi yöntemi
olmuştur. Bununla birlikte son dönemlerde OPKT için trombolitik tedavi (TT)
kullanımı da giderek yaygınlaşmaktadır. OPKT için cerrahi tedavi (CT) ve TT
uygulanımının sonuçlarının karşılaştırılması iyi araştırılmamıştır. Çalışmamızda
OPKT için CT ve TTnin sonuçlarını değerlendirmeye ve karşılaştırmaya çalıştık.
Çalışmamıza 76 ardışık hasta dahil edilmiştir. Kırk hastadan oluşan grup A’da 10 yıl
boyunca TT uygulanan olgular bulunmaktaydı ( 13 erkek, 27 kadın, ort yaş: 44+/-11,
33 mitral protez kapak kapak hastası, 5 aortik protez kapak hastası, 2 triküspid protez
kapak hastası ). Hastaların TT öncesi ortalama gradyanı mitral OPKT için 16+/-4
mmHg seviyesinde idi. Aort OPKT hastalarının TT öncesi ortalama gradyan
ortalamaları ise 55+/-3 mmHg olarak ölçüldü. İşlem öncesi mitral OPKT hastalarının
NYHA sınıfları 2.9+/-0.9 , aortic OPKT hastaları içinse 3+/-0.7 olarak belirlendi.On
hasta kısmi tromboliz nedeni ile ardışık trombolitik dozu aldı, 30 hastada ise tek doz
TT yeterli oldu. Çalışmanın ilk dönemlerinde 28 hasta tek ya da ardışık dozlarda SK
(1500000 IU) ve rt-PA (100 mg) aldı. İlerleyen dönemlerde ise 12 hastaya düşük doz
(50 mg) rt-PA verildi. Cerrahi grupta ise ( Grup B) 36 hasta bulunmaktaydı ( 15 erkek,
21 kadın, ort yaş: 49+/-11, 33 mitral OPKT, 3 aortik OPKT). Bu 36 hasta OPKT
nedeni ile 1994-2006 yılları arasında protez kapak replasmanı olan olgu grubunu
6
oluşturuyordu. Cerrahi gruptaki hastaların 22si NYHA sınıf 3te, 14ü ise NYHA sınıf
4te idi. Preop mitral OPKT hastalarının ortalama gradyanı 19+/-3 mmHg, aortik
OPKT hastalarının ki ise 59+/-6 mmHg olarak saptandı. Trombolizin tüm başarı oranı
85% olarak hesaplandı ( 40 hastanın 34ünde tam ya da tama yakın lizis). Grup A’da 7
hastada major komplikasyon görüldü ( 3 hasta kaybedildi, 4 hastada ciddi morbidite
oluştu.). Grup B de ise 12 hastada ciddi komplikasyon izlendi, 9 hasta kaybedildi, 3
hastada ise ciddi morbidite gelişti (33%)(17.5%-33%, p<0.05). Grup A da mortalite
oranı 7.5% (3/40), grup Bde ise 25% (9/36) olarak hesaplandı (p<0.05). Dikkat çeken
bir diğer nokta ise düşük doz rt-PA uygulanan hiçbir hastada mortalite izlenmemesi ,
sadece 1 hastada morbidite oluşmasıdır. Sonuç olarak, TT , CTye oranla daha düşük
mortalite ve morbidite değerleri ile daha üstün bir tedavi olarak karşımıza çıkmaktadır,
ek olarak da düşük doz rt-PA kullanımı yeni ufuklar oluşturmaktadır.
7
OBSTRÜKTİF MEKANİK KAPAK TROMBUSLERİNDE TROMBOLİTİK TEDAVİ VE
CERRAHİ TEDAVİNİN KARŞILAŞTIRILMALI SONUÇLARI
Giriş
Protez kapaklar üzerinde trombüs oluşumu kapak replasmanı sonrası hayatı tehdit eden
en ciddi komplikasyonlardan biri olarak kabul edilmektedir. Protez kapak lar üzeinde
trombüs gelişme sıklığı - protez kapak tipine , kullanılan protez kapağın jenerasyonu ve
trombojenitesine ve özellikle antikuagulasyon durumuna göre- %0.05 ile 8% arasında
değişmekte olup, triküspit kapaklarda ise bu oran % 20 ye kadar çıkmaktadır. ( 1)
Özellikle obstrüktif kapak trombüslerinde geleneksel tedavi yöntemi olan trombektomi
ve kapak replasmanı yüksek mortalite ile sonuçlanmaktadır. Cerrahi girişim de özellikle
NYHA sıflandırılmasına bağlı olarak %10-15 arasında mortalite oranları bidirilmiştir.
Bu oran NYHA sınfı 4 olan hastalarda iki - dört katına kadar çıkmaktadır. ( 2,3,4,5) İlk
kez Luluaga ve arkadaşları tarafından triküspit kapağa başarılı trombolitik tedavi
uygulamasından sonra , intravenöz trombolitik tedavi cerrahi tedaviye bir alternatif
olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bununla birlikte günümüze kadar ,sol taraf obstrüktif
protez kapak trombüslerinde serebral tromboembolizm riski nedeni ile trombolitik tedavi
yeterince standart tedavi seçeneği olarak kabul edilmemiş olup , yüksek operasyon
mortalitesine sahip hastalar için uygulanması önerilmiştir. Son zamanlarda bildirilen
trombolitik tedavi serilerinde ise obstrüktif kapak trombüslerinde ,trombolitik tedavi
düşük mortalite ve morbidite oranları ile ilk tedavi seçeneği olarak önerilmeye
başlanmıştır.
8
(6,7) Bununla birlikte literatürde protez kapak trombüslerinde cerrahi ve trombolitik
tedaviyi karşılaştıran az sayıda olgu içeren sınırlı sayıda çalışma mevcuttur.
Bu çalışmada , obstrüktif mekanik kapak trombüsü nedeni ile cerrahi girişim veya
trombolitik tedavi yapılan olgularda transözafajiyal ekokardiyografi rehberliğinde her
iki grupta tedavi komplikasyon , mortalite oranlarını beraberinde trombolitik
tedavinin güvenirlilik ve etkinliğini araştırmayı amaçladık.
9
MEKANİK PROTEZ KAPAKLAR HAKKINDA GENEL BİLGİ VE
YAKLAŞIM
Protez kapakların dizayn ve performansında 1960lardan günümüze değin oldukça büyük
ilerlemeler kaydedilmiştir. Cerrahi tekniklerdeki optimizasyon, cerrahi zamanlamanın
kriterlerinin daha iyi belirlenmesi ve medikal tedavideki gelişmeler ile kapak hastalarının
morbidite ve mortalitesinde belirgin bir azalma izlenmektedir. Bununla birlikte protez
kapak implantasyonu sonrasında yine de hastada kapak hastalığı varlığı devam
etmektedir. Çünkü yapısı ve hemodinamisi bozulmuş bir native kapak yerine artık
fonksiyonel bir protez kapak yerleştirilmiştir (8).
Günümüzde kullanılmakta olan her protez kapağın kendine göre avantajları
bulunmaktadır, ancak hiçbiri her hasta için uygun değildir. Hemodinamik olarak ideal
kapak kan akımına ciddi bir direnç göstermemeli ve transvalvular kapak gradyanları ve
kapak alanları native kapağa benzemelidir. Kapak dizaynına göre az bir miktar geri akım
kapak trombozunu engellemek için gerekli olabilir, ancak ideal bir protez kapakta
kesinlikle ileri derecede bir regurjitasyon akımı olmamalıdır.
İdeal kapak rekurran cerrahiyi gerektirmemek için dayanıklı olmalıdır. Implantasyon
tekniği kolay olmalı, böylece implantasyon esnasında teknik varyasyonlar
gözlenmemelidir. Buna ek olarak protez kapak sessiz olup, takılan hastaya rahatsızlık
vermemelidir. Günümüzde kullanılan birçok kapağın açılma ve kapanma sesi hastaya
rahatsızlık verecek düzeydedir (9).
Protez kapaklar iki gruba ayrılır; mekanik ve doku kapaklar. Eğer perikard dokusu ya da
insandışı varlıktan alınan kapaklar söz konusu ise bu gruba heterograft adı verilir.
Homograft ya da allograft kapaklar ise ölüm anında insandan alınan kapaklara verilen
10
isimdir. Eğer hastanın pulmoner kapağı bozulmuş aort kapağı yerine takılıyorsa bu
işlemde kullanılan kapağa ise otograft adı verilir.
Doku kapakların avantajı nontrombojenik olmalarıdır, böylece uzun dönemli
antikoagulasyon gerekli değildir. En önemli dezavantajları ise sınırlı dayanıklılıklarıdır.
Ancak pulmonik otograftların kullanımı ve canlı heterograft ya da allograft kapakların
kullanımı bu dezavantajı ortadan kaldırabilecek gibi gözükmektedir. Doku kapakların
hemodinamik özellikleri oldukça değişken olup, en iyi hemodinami yanıtı pulmoner
otograftler ve aortic homograftlarda izlenmekte olup, en kötü sonuçlar küçük boyutlu
stentli domuz kapaklarından alınmaktadır.
Mekanik kapaklar ise tek disk kapaklar ( örnekleri Börk-Shiley, Omniscience ve
Medtronic-Hall kapakları ), bileaflet kapaklar ( örnekleri St-Jude Medical, Carbomedics
kapakları ) ve top- kafes tipi kapaklar ( örnek Starr-Edwards ) olarak üçe ayrılır(10). En
büyük avantajları doku tipi kapaklarla karşılaştırıldıklarında öne çıkan uzun süreli
dayanıklılıkları olup, dezavantajları ise sürekli antikoagulasyona gereksinim
duymalarıdır.
Hem doku hem de protez kapaklardaki endokardit riski oldukça yüksektir. Üç grupta
incelenen mekanik protez kapaklardaki ana özellikler ise aşağıdaki gibi özetlenebilir.
A) Tek kapakçıklı tilting disk: Bu kapaklarda metalik dikiş halkası pirolitik
karbondan yapılmış bir eğimli diske bağlıdır. Bu kapaklara örnek olarak Björk-
Shiley, Medtronic-Hall ve Omniscience kapakları verilebilir. Kapalı pozisyondan
açığa 60-85 derece açı yaparak geçebilirler. Açıldığında okluder tarafından
ayrılan iki orifis oluşur.
11
B) Çift kapakçıklı tilting disk: St.Jude ve Carbomedics kapakları örnek olarak
verilebilir. Yarım daire şeklinde pirolitik karbonlar serbest şekilde 75-90 derece
açı yapacak şekilde serbestçe açılırlar. İki büyük lateral alan ile daha küçük
dikdörtgen şeklinde bir orta alandan kan akımı olur. Kendine ait bir geri kaçan
akım ile de diskler üzerinde thrombus oluşumu azaltılmaya çalışılır.
C) Kafesli top: Starr-Edwards kapak silicon bir kapağın çevresindeki bir metal
alaşım kafes ile yapılmıştır. Top kafes içinde 1-2 cm boyunca serbest olarak
hareket eder. Protezin içindeki akım top çevresinde dairesel olarak geçer.
Hemodinamik özellikleri tilting disklere göre daha kötüdür(11,12).
Hastalara takılacak olan protez kapakların seçiminde birçok klinik belirleyici özellik rol
oynar. Biyoprotez kapaklar kronik antikoagulasyona uygun olmayan kişilerde, 70 yaş
üzeri hastalarda ( bu yaş üzerindeki hastalardaki dayanıklılığa, daha iyi hemodinamik
profile ve kronik antikoagulasyona gerek duymaması nedeni ile ) tercih edilir(13).
Mekanik protez kapaklar ise biyoprotez kapaklara göre daha dayanıklıdır. Bazı kapaklar
20 yıldan fazla dayanıklılığa sahiptirler. 60 yaş altındaki hastalara ve inme ya da artimi
nedeni ile zaten kronik antikoagulasyona ihtiyaç duyan hastalarda tercih edilen kapak
tipidirler. Uygun antikoagulasyon altındaki mekanik protez kapak hastalarındaki yıllık
inme riski 1%dir, bu rakam antikoagulasyon almayan biyoprotez kapak hastalarındaki
kadardır. Hem aortik hem de mitral kapak değişimi gereken genç hastalarda da mekanik
kapaklar tercih edilir, çünkü mitral kapaktaki protez bozulması aort kapağa göre daha
hızlıdır. Mekanik protez kapak hastalarında gebelik de engellenmelidir , bu hastalarda
fetusa ve anneye daha yüksek risk taşıyan hastalardır. Küçük ventrikülü olan hastalarda
da mekanik protezler tercih nedenidir(14).
12
St.Jude ve Medtronic-Hall kapaklar en tercih edilen kapaklardır, bu kapakların
dayanıklılığı, iyi hemodinamik performansları ve düşük komplikasyon oranları bu
kapaklardaki tercih nedenleridir. St.Jude kapaklarının küçük bir yüzdesinde yapısal
bütünlük bozulmaya uğrarken, Medtronic-Hall kapaklarda ise asıl problem takılma
esnasındaki okluder sıkışmasıdır. Bütün kapaklar içinde Starr-Edwards kapaklar en
dayanıklı kapaklardır, ancak trombojenite ve düşük hemodinamik performansları nedeni
ile artık günümüzde daha az populerdirler (15).
Protez Kapak Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi
Kapakların takibinde geçerli olan birçok klinik yöntem bulunmaktadır. Cerrahiyi takiben
1-6 hafta içinde Doppler çalışması yapılarak bir referans değer oluşturulmalıdır. Mekanik
kapaklar için antikoagulasyona erkenden başlanmalı ve sık sık kontrol edilmelidir.
Endokardit profilaksisi ve eğitimi de verilmelidir.
Protez kapak hastası değerlendirilirken ilk yapılması gereken hastanın anamnezidir.
Protezin yerleştirilme nedeni, protez tipi ve implantasyon yeri ve implantasyon tarihi de
mutlaka belirlenmelidir. Antikoagulasyona uyum, endokardit öyküsü olup olmadığı,
tromboemboli öyküsü, ateş ve hastanın protez kapak seslerindeki algıladığı değişiklikler
not edilmelidir.
Protez kapaklı tüm hastalarda kapak fonksiyonlarının periodik incelenmesi ve böylece
erkenden disfonksiyon ya da dejenerasyonun saptanması çok önemlidir. Periyodik takip
için temel yöntem yılda bir yapılan klinik anamnez ve fizik muayene incelemeleridir.
Birçok klinisyen ayrıca ardışık ekokardyografik inceleme de yapar.Ekokardiyografik
incelemenin sıklığı kapak tipine, implantasyon süresine ve diğer faktörlere bağlıdır.
13
Genel olarak implantasyon sonrasındaki 3-4 ay içinde hastanın baseline ekokardiyografik
incelemesi yapılır. Klinik ve ekokardiyografik bozulma yoksa, 2-3 yılda bir yapılan
ekokardiyografik tahliller yeterli olabilir.
Protez kapak disfonksiyonu şüphe edilen hastalarda TEE önemli bir yere sahiptir.
Özellikle mitral pozisyondaki mekanik kapaklarda TTE görüntülemesi gölgelenme ve
reverberasyonlar nedeni ile güvenilir değildir. Yine de TEE rutin bir işlem değildir, ancak
klinik bulgular, fizik muayene sonuçları ve TTEde saptanan anormallikler ışığında
yapılır.
Protez kapak fonksiyonunu değerlendiren diğer metodlar disk hareketlerinin floroskopik
incelenmesi, intrakardiyak basınçların ölçülmesi, ve sol ventrikül ya da aort kökü
anjiyografisidir.
Protez Kapaklarda Ekokardiyografik İnceleme
Protez kapakların ekokardiyografik incelemesinde nativ kapakların incelemesine
kullanılan prensipler izlenir. Protez kapakların görüntülenmesi kapağın metalik
komponentlerinin yarattığı reverberasyonlar ve gölgelenmeler nedeni ile sınırlandırılır.
Ayrıca her kapak tipinin kendine has olarak oluşturduğu sıvı dinamikleri Doppler
incelemeye yansır. Bunlara ek olarak, native kapaklarla karşılaştırıldığında kapağın
distalindeki pressure recovery özellikle bileaflet kapaklarda daha belirgin olmaktadır.
Tam bir ekokardiyografik incelemede ; protez kapağın 2D görüntülenmesi, transvalvular
basınç gradyanının ölçülmesi ve kapak alanının değerlendirilmesi, regurjitasyon
derecesinin tahmini, sol ventrikül boyutu ve sistolik fonksiyonunun değerlendirilmesi ve
pulmoner arter basıncının hesaplanması işlemlerinin hepsi bulunmalıdır. Varsa ek diğer
14
kapaklardaki patolojiler de değerlendirilmelidir. Önemli noktalardan birtanesi de
çalışmanın ilk yapılmış ekokardiyografik inceleme ile karşılaştırılmalı olarak
incelenmesidir.
Mekanik protez kapaklar 2D Eko ile reverberasyonların disk hareketlerini kısıtlaması
nedeni ile detaylı olarak incelenemezler. Bununla birlikte Multiplan TEE ile disk
hareketlerinin temiz görüntüleri alınabilir ve hareketlerdeki pannus ya da trombus nedeni
ile oluşanilecek kısıtlamalar not edilebilir. TEE ayrıca kardiyak kökenli emboliye neden
olabilecek protez kapak trombusunu de tanı koymayı sağlayabilir, çünkü trombus sıklıkla
mitral dikiş halkasının sol atriyal kesiminde yerleşimlidir. Ekokardiyografi ile trombusun
görülmemesi emboli kaynağının ekarte edilmesi anlamına gelmez, çünkü trombus
görülemeyecek kadar küçük olabilir, teknik artefaktlar nedeni ile izlenemeyebilir ya da
yeni oluşmuş embolizasyon nedeni ile zaten yerinden kopmuş olabilir. Multiplan TEE ile
inceleme yaparken bazı yöntemleri özetlemek gerekirse Doppler incelemesi ile 2D eko
tamamlanır ve bu sayede protez kapağın performansı hakkında güvenilir bir indirect veri
toplaması yapılmış olur. Renkli Doppler ile akım hızı, proksimal akım yaklaşması,
regurjitan akımlar ile bu akımların valvuler ya da paravalvuler olup olmadığına bakılır.
TTE ile parasternal uzun ve kısa aks incelemelerinde kapak fonksiyonları
değerlendirilmeye çalışılır, ancak akustik gölgelenme nedeni ile aortik ve mitral
regurjitan akımların değerlendirilmesi tam olarak yapılamayabilinir. Bu sebepten TEE
incelemesine geçilir. Üst özofageal pencereden 40 derecede yapılan değerlendirme ile
aortic regurjitan akım ( valvuler ya da paravalvuler ) değerlendirilir ve 120 derecede ise
sol ventrikül içine akımın ne derecede ilerlediği gözlenir (16). Prob alt özofagusa
ilerletildikçe dört boşluk görüntüsü ortaya çıkar ve bu görüntü de mitral regurjitan akım
15
incelenir. Mitral kapağın medial ya da lateral taraflarını görmek için de prob alt
özofagusta ileri geri hareket ettirilirken 90 dereceye doğru açı vermek ile olur. Bu
manevralar ile alınacak Doppler değerlendirmeleri ile de protez kapakların normal ve
anormal verileri karşılaştırılır.
Protez kapak gradyanları Bernoulli denklemi kullanılarak antegrad akım hızlarının
değerlendirilmesi ile ölçülür. Birçok çalışma Doppler ve kateterizasyon yöntemleri ile
elde edilen verilerin korele olduğunu ortaya koymuştur. Klinik açıdan ortalama gradyan
hesaplamaları maksimum gradyan hesaplamalarında daha anlamlıdır, çünkü protez
kapaklarda maksimum anlık gradyan ve akım hızı ortalama değerlere göre daha yüksek
olarak saptanmaktadır. Bunun sebebinin kapak açılımındaki yüksek basınç farklarının var
olması ve kardiyak siklüsün ileri dönemlerinde bu farkların eşitlenmesidir. Aortik
protezler için bu hız eğrisinin erken pik yapması ve native kapak stenozuna göre daha
üçgensel bir görünümünün olmasıdır. Bu nedenle aort protez kapakları değerlendirirken
proksimal hızı almak transvalvular kapak gradyanının ölçümünde overestimasyonu
engeller. Mitral protezler içinse yüksek açılma velositesini hızlı bir deselerasyon ve kısa
bir yarılanma zamanı takip eder.
Protez kapak gradyanlarının değerlendirilmesindeki diğer bir Doppler prensibi de
pressure recovery fenomenidir. Pressure recovery anlam olarak stenotik bir açıklığın
hemen sonrasındaki basınç ile daha ileri bir yerdeki basınç arasındaki farktır. Akım
yavaşladıkça en düşük seviyesinden stenotik açıklıktaki daha yüksek olan seviyesine
ulaşır ve hatta bazen prestenotik basınç değerlerine bile gelebilir. Her ne kadar bu
fenomen native kapak darlıklarında bizim için çok değerli olmasa da özellikle bileaflet ve
16
top kafes tipi mekanik protez kapaklarda bizim için çok anlamlı sonuçlar verebilir. Bu
yüzden aortik bileaflet protezin var olduğu bir vakada ölçülen basınç gradyanı eğer sol
ventrikül basıncı protezin ilerisinden değil de hemen sonundan alınan basınçla
karşılaştırılıyorsa daha yüksek olarak bulunur. Pratik anlamda , protez kapak stenozu
tanısında protez kapakların beklenen velositelerinin bulunduğu tablolardan faydalanmak
ve kapak replasmanını takiben kısa bir süre sonra yapılan ekokardiyografik inceleme ile
karşılaştırmak çok önemlidir.
Protez kapak alanı mitral ve aortic protezler varlığında devamlılık denklemi ile ölçülür.
Mitral kapaklarda ek olrak basınç yarılanma zamanı bek bir yöntemdir. Aort
pozisyonundaki stenozu değerlendirmede faydalanılacak diğer bir nokta ise sol ventrikül
çıkış yolundaki hız ile kapak içinden geçen akımın hızının oranlanmasıdır. Bu oran vücut
yüzey oranından bağımsızdır, çünkü her bünyede kapak içinden geçerken oluşan akım
artışı 1’e yakındır. Obstrüksiyon seviyesi ilerledikçe hız oranı azalır , oranın 0.25in
altında olması ciddi darlığa işaret eder.
Aortik protez kapak için:
Protez kapak alanı = (dikiş halkasının çapı)*2 x 0.785 TVI x LVOT / TVI Aortik protez
LVOT çapı dikiş halkası çapı ile yer değiştirmiştir.
Mitral protez kapak içinse;
Protez kapak alanı = (LVOT çapı)*2 x 0.785 x TVI LVOT / TVI Mitral protez (17)
17
Protez mitral kapak alanı devamlılık denklemi ile sol ventrikül çıkış yolu atım hacmi ve
transmitral akım hız eğrisi kullanılarak da ölçülebilir. Eğer mitral regurjitasyon da
mevcutsa devamlılık denklemi kapak alanını gerçek değerinden az olarak ölçer , bunun
sebebi de transmitral akımın ileri kardiyak debiden daha fazla olmasıdır. Basınç
yarılanma zamanı da protez mitral kapak alanını bize verebilir. Karmaşık sıvı dinamik
değeri olan protez kapaklarda nativ kapaklarda da kullanılan 220 sabit sayısını kullanmak
anlamlı olmayabilir, bu sebepten birçok klinikte sadece basınç yarılanma zamanı not
edilir ve ilk temel alınacak ölçümdeki değere göre uzama saptanması da protez kapak
stenozuna işaret eden bir bulgu olarak karşımıza çıkar (18).
Protez kapaklardaki normal derecedeki regurjitasyonlar renkli Doppler inceleme ile
ölçülebilir. Normal regurjitasyon akım paternlerini bilmek renkli akım görüntülerini
yorumlarken yapılacak yanlışları engeller. Normal protez kapak Doppler verilerinde
sistolik spectral Doppler sinyali çoğunlukla üçgen şeklinde ve erken sistolik maksimal
hız ile ortalama hız sinyalinden daha erken bir tepe sinyali bulunur. Mitral pozisyondaki
prostetik kapaklardaki regurjitan akımın alanı 2 cm2den, jet boyu da 2,5cmden küçük
olur. Aortik pozisyonda ise bu değer jet alanında 1 cm2den , jet boyu ise 1.5cmden küçük
olmalıdır. Bu değerler genel değerler olmakla beraber çeşitli protez kapakların
pozisyonlarına göre normal hız ve gradyan değerleri bulunmaktadır. Patolojik kapak
regurjitasyonları da nativ kapaklardaki gibi benzer yaklaşımlarla değerlendirilir. Bununla
birlikte protez kapağın sol atriyumu gölgelemesi nedeni ile transtorasik yöntem ile tek
başına şüphe edilen mitral protez kaçak akımını değerlendirmek doğru olmaz, TEE
incelemesi de şarttır. TEE incelemesi protez aort kapak regurjitasyonu
değerlendirmesinde çok değerli değildir. Sıklıkla protez kapaktaki kaçak akım etyolojisi
18
renkli akım imajlarına bakılarak yapılabilir. Proksimal akım yaklaşma bölgesini
tanımlamak protez kapak regurjitasyonunun yerini saptama da çok önemlidir. Bu yöntem
ayrıca kaçak derecesini belirlemede de yardımcı olabilir.
Transtorasik ekokardiyografik inceleme yapılırken mutlaka protez kaçağının indirek
bulgularına da bakılmalıdır; bunlar arasında yüksek pulmoner arter basınçları,
hiperdinamik sol ventrikül varlığı, ya da artmış bir transmitral akım hızı sayılabilir. İleri
akımdaki ile karşılaştırılan sürekli dalga Doppler sinyali yoğunluğu da protez
regurjitasyonu hakkında bilgi verir.
Diğer Tanısal Testler
Her ne kadar çok değerli olmasa da göğüs röntgeni ile de kapak tipi ve fonksiyonu
hakkında bilgi alınabilir. Floroskopi ile de disk hareketleri ve mevcut olan kısıtlamalar
izlenebilir. Kapak fonksiyon değerlendirilmesinde ise ayrıca sinefloroskopi de
kullanılabilir. Mitral protez sağ anterior oblik kranyal projeksiyonlardan , aortik protez
ise sağ anterior pblik kaudal ya da sol anterior oblik kranyal pozisyonlardan iyi
izlenebilir. Disklerin azalmış hareketi kapakların obstruksiyonunu, taban halkasının fazla
hareketi ise ( aortic protezler için 7 dereceden, mitral protezler içinde 11 dereceden )
kısmi dehisansı düşündürür.
Kardiyak kateterizasyon ile de kapak fonksiyonları ölçülebilir. Biyoprotez aortik
kapaklarda sol ventrikülografi yapılabilir ancak mekanik kapak durumunda ise
transseptal yaklaşım şarttır. Tek ya da çift tilting disk protezleri, kafesli disk ve top
protezleri asla kateterler geçmemek gerekir.
Protez kapaklı tüm hastalarda MRI incelemesi yapılabilinir. Bu sayede prostetik
regurjitasyon, periprostetik fistüller ve TEE kontrendike ise abseler izlenebilir.
19
Çeşitli araştırmacılar egzersiz ekokardiyografi ile şüphe edilen protez kapak disfonksiyon
hakkında bilgi alınabileceğini ortaya koymuşlardır. Egzersiz ile oluşan kapaktan geçen
akım oranındaki artma sayesinde transvalvular basınç gradyanlarında da artma olur, bu
fenomen native kapaklarda bile izlenir. Tipik olarak aortik gradyan 70% oranında, mitral
gradyanlar ise 100%e kadar yükselebilirler. Bu oranların üzerinde bir artış ya da
pulmoner basınçlardaki yükselme ile protez kapak disfonksiyonu hakkında da bilgi sahibi
olunabilir.
Tromboembolik Komplikasyonlar
Endokard endoteli kan ve yüksek trombojenitesi olan subendotelyal dokular arasında
yapısal ve mekanik bir bariyeri oluşturur. Normal endokard, koagulasyonu kaskadını
aktive etmez, trombosit ve diğer kan komponentlerinin yapışmasına da engel olur. Buna
ek olarak, endokardın hücresel morfolojisi de kan akım karakteristiklerine karşı çok
hassastır. Fizyolojik laminar akıma ek olarak, transprostetik fizyolojik olmayan turbulan
akım ile endotelyal döngü hızlanır ve bu zarar mekanizması nedeni ile endotelin
tromboza dirençli yapısı hasarlanır.
Trombus oluşumu, kanın hücresel ve plazma komponentleri ile cerrahi olarak zarar
görmüş endokard arasındaki kompleks ilişki nedenlidir. Değişken kan akımının yarattığı
yapısal ve metabolik değişiklikler ve mekanik kapağın kendi trombojenik özellikleri de
bu oluşumu hızlandırır. Cerrahiyi takip eden ilk aylarda trombotik ve tromboembolik
olaylar , mekanik kapağın endotelize olmamış yüzeyi ile hasarlı dokunun intrensek
koagulasyon sistemi arasındaki ilişki sebebi ile sık görülür. Trombosit aktivasyonu ile
20
antikoagulasyon düzeyi, kardiyak ritim ve kan akım karakteristiklerinin toplamı
sonucunda trombus oluşumu izlenir.
Tromboembolik komplikasyonlar akut kapak trombozundan geçici iskemik atağa değin
yayılmış geniş bir yelpazede incelenirler. Tromboemboli protez kapak hastalarındaki en
sık morbidite nedenidir. Tahmin edilen yıllık insidansı her hasta-yılda 0.6-2.3% kadardır.
Antikoagule edilmeyen biyoprostetik kapak hastaları ile uzun süreli warfarin tedavisi
altındaki mekanik protez kapak hastalarındaki tromboemboli insidansı aynıdır. Kronik
antikoagulasyon alan hastalarda ise ayrıca yılda 1% oranında hemoraji riski de
bulunmaktadır. Protez kapak hastalarında tromboemboli gelişmesinde rol oynayan birçok
faktör söz konusudur. Bunlar arasında kapak materyallerinin trombojenitesi, akım ayrımı
ve stagnasyonu ve kan elemanları ile endotelin shear stresi ile zarar görüp trombosit
aktivasyonunun açığa çıkmasıdır. Nativ kapak hastalığı olan hastalarla karşılaştırıldığında
kan elemanlarının protez kapak varlığında daha düşük shear stress değerleri altında zarar
gördüğünü anlıyoruz. Bazı araştırmacılar TEE altında izlenen kapak anulusuna yapışmış
hareketli lineer ekodansitelerin fibrin strandları olduğunu ve varlıklarının daha fazla
tromboembolik olay ile ilişkili bulunduğunu öne sürmüşlerdir. Diğer çalışmalar ise bunun
doğru olmadığı yönünde sonuçlara varmışlardır. Protez kapak hastalarındaki yüksek
tromboemboli riski ile alakalı diğer faktörler is ek atriyal fibrilasyon varlığı, sol atriyal
büyüme, sol ventrikül dilatasyonu ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonudur.
Tüm mekanik kapakların dayanıklılığı mükemmeldir. Starr-Edwards kapaklarda 40 yılı
aşkın süredir bozulma izlenmeyen çok vaka bulunmaktadır. Mitral pozisyona implanta
edildiklerinde ise mekanik kapaklarda paravalvuler regurjitasyon ihtimali çok daha
fazladır. Yine mitral pozisyonda aortik pozisyona göre tromboz ve tromboemboli riskleri
21
daha fazladır. Bu nedenle mekanik protez kapaklı tüm hastalara ömür boyu
antikoagulasyon ve aspirin tedavisi gerekir. Bunun sebebi, özellikle postoperatif 1.yılda
yüksek olan tromboz riskidir. Antikoagulan ve aspirin alınmadığı takdirde tromboemboli
insidansı 3-6 kat artar.
Warfarin postoperatif 2.günde alınmaya başlanmalıdır. Aortik pozisyon için INR 2.0-3.0
arasında tutulmalı, mitral pozisyonda ise bu değer 2.5-3.5 arasında kalmalıdır. 80-150 mg
aspirinin eklenmesi de tromboz ihtimalini oldukça azaltır.
Ani nefes darlığı ve derinden gelen kapak sesleri varlığında mutlaka protez kapak
trombozundan şüphelenmek gerekir. Kapak trombozu aortic pozisyonda yılda 0.1%
insidans ile, mitral pozisyonda ise yılda 0.35% insidans ile gerçekleşir. Triküspid
pozisyonda ise tromboz riski kan akımının yavaş ve gradyanların düşük olması nedeni ile
çok daha sıktır. Bu çok ciddi komplikasyon transözofageyal ekokardiyografi ve Doppler
ekokardiyografi ile teşhis konulan bir durumdur. Tedavisi için 24-72 saat süreli sürekli
trombolitik uygulanması , heparin ve aspirin ile olur. Cevap vermeyenlerde ve ileri
derecede mobil trombuslerde ise cerrahi uygulamak da fayda vardır.
Kapak Trombozu
Mekanik kapağın trombozu fonksiyonel stenoza ya da regurjitasyona neden olur.
Semptom ve bulguların hızı yavaş büyüyen bir tromboza ya da akut gelişen disk
hareketlerinin kısıtlanmasına bağlı olarak değişkendir. Kapak trombozu en fazla triküspit
pozisyonda izlenir, bu oran 20%lere varabilir , bu nedenle bu pozisyonda protez mekanik
kapak kullanımından kaçınılmalıdır. Sol taraflı mekanik kapaklarda tromboz ihtimali
daha azdır , ancak antikoagule tedaviye uyumsuzluk söz konusu olduğunda neredeyse her
22
zaman trombotik okluzyon oluşur. Kapak trombozundan şüphelenildiğinde
ekokardiyografik inceleme ile tanı doğruluğu sorgulanır, mitral pozisyondaki kapaklar
için ise mutlaka TEE incelemesi gerekir, çünkü bu bölgedeki trombotik oluşumlar
sıklıkla kapak dikiş halkasının atriyal tarafını etkiler.
Protez kapak hastası olup iskemik nörolojik olay gelişen hastalarda diğer bir kaynak
varlığı ispatlanana değin emboli kaynağının protez kapak olduğu düşünülmelidir. Kapak
trombozu varlığı dokumantasyonunda ekokardiyografi yardımcı olsa da ,
ekokardiyografik delillerin olmaması kapak trombozu tanısını ekarte ettirmez.
Ekokardiyografinin hassaslığı kapak protezinin gölgelendirmesi ve kapak yapılarının
reverberasyonları nedeni ile kısıtlanmaktadır. Ek olarak küçük trombuslar gözden
kaçabilir ve emboliye neden olan trombus artık izlenmeyebilir. Bu nedenlerden dolayı
dikkatli bir yaklaşım uygulamak gerekir, öncelikle antikoagulasyonun yeterliliği
ölçülmelidir. Yetersiz olduğu saptanırsa düzeyi yükseltilmeli ve gerekli ayarlar
yapılmalıdır. Eğer antikoagulasyonun yeterli olduğuna kanaat getirilirse aspirin de
tedaviye eklenmelidir. Tromboembolik nedenlerden dolayı kapak reimplantasyonuna
gitmek problemleri de beraberinde getirecektir, çünkü bu işlem de benzer tromboembolik
risk taşımaktadır. Takılı olan kapak ancak üzerinde kesin trombus varlığı tanısı konursa
ve daha düşük tromboemboli insidansı olan bir kapak ile değiştirilecekse reimplantasyona
gidilebilinir.
Kapak trombozunun tedavisi eşlik hemodinamik parametrelere ve hastanın genel
durumuna dayanılarak karar verilen bir antitedir. Eğer hemodinami stabilse ya da medikal
tedaviye iyi yanıt veriyorsa uygun antikoagulasyonun sağlanması gibi konservatif bir
yaklaşım düşünülebilir. Akut hemodinamik bozulma var ise cerrahi girişim ile kapağın
23
değiştirilmesi gündeme gelebilir ancak operatif mortalite 17-40% arasında değişir (19).
Trombusun debride edilmesi, kapağın değiştirilmesine oranla daha yüksek retromboz
riski taşır. Yüksek operatif mortalite için risk faktörleri arasında eşlik eden sol ventrikül
disfonksiyonu, koroner arter hastalığı, acil cerrahi girişim gereksinimi ve genel
fonksiyonel durum bulunmaktadır. Alternatif olarak trombolitik tedavi de önerilmektedir
ve başarı oranı 70-90% arasında değişmektedir (20,21). Çeşitli serilerde trombolitik
tedavinin de riskleri hesaplanmış ve mortalitenin 20%, sistemik embolinin 16% ve acil
cerrahi gereksiniminin 22% olduğu ortaya çıkmıştır. 127 vakayı içeren bir çalışmada
trombolitik tedavi uygulanan kapak trombozu vakalarının 71%inde hemodinamik
rezolusyon sağlanmış ancak hastaların üçte birinde birden fazla trombolitik seansı
uygulanmıştır (22). Bu seride embolik olay 15% vakada, hemorajik komplikasyonlar
5%vakada ve mortalite oranı da 12% vakada izlenmiştir (23). Bu nedenle tromboze
protez kapaklı bir hastada günümüze değin cerrahi ya da trombolitik tedavi arasında karar
vermek oldukça zor olmuştur.
24
MATERYAL VE METOD
Amaç:
Çalışma hastanemize protez kapak obstrüktif trombusu ile başvuran hastaların cerrahi
olarak kapak replasmanı ve trombolitik tedavi ile tedavilerinin mortalite ve morbidite
sonuçlarının karşılaştırmak amacını taşımaktadır. Bu amaç eşliğinde cerrahi olarak kapak
replasmanına tabii tutulan 36 hasta ile trombolitik tedavi rejimleri ile tedavi edilen 40
hastanın erken dönem ve geç dönem mortalite ve morbiditeleri ile sağ kalım analizleri
karşılaştırılmalı olarak yapılmıştır. Ayrıca trombolitik tedavi protokollerinin kendi içinde
( düşük doz 50 mg tPA ve diğer yöntemler ) morbidite ve mortalite yönünden
karşılaştırılması da hedeflenmiştir.
1994 ve 2006 yılları arasında hastanemize başvuran 76 semptomatik ve obstrüktif
trombuslu hasta retrospektif olarak incelendi. Hastalardan 28i erkek, 48i bayan idi. 36
hasta cerrahi kapak replasmanına, 40 hasta ise trombolitik tedaviye alındı. Trombolitik
tedaviye alınan 40 hastaya toplam 52 trombolitik seansı uygulandı. Cerrahi gruptaki 36
hasta ise obstruktif kapak trombusu nedeni ile operasyona alındı ve kapak replasmanına
tabi tutuldu. Trombolitik tedavi yapılan tüm hastalara TTE ve TEE incelemesi yapıldı.
İşlem öncesi cerrahi hastaların 18ine TEE ve TTE (50%) geri kalanına ise tek başına TTE
uygulandı. Tüm cerrahi hastalara operasyon sonrası TEE yapıldı.
TEE Vingmed CFM 800 sistemine bağlı 5 Mhz multiplan transduser ile yapıldı. Hastalar
10%luk lidokaine ile orofarengeal anesteziyi takiben intravenöz 1-3 mg midazolam ile
sedatize edildi.
25
TTE aynı sistem ekokardiyografiyi 3.25 Mhz transduser kullanarak yapıldı. Bütün
ekokardiyografik incelemeler işlem öncesi ve işlemden sonra karşılaştırılmalı olarak
düzenlendi. Tüm trombolitik tedavi alan hastalar için Etik Kurul onayı ve yazılı onam
formu alındı.
Trombolitik tedavi alan hastalar ortalama 73.8 +/-38.6 ay izlendi. Cerrahi grup ise
ortalama 49.4 +/-38.5 ay izlendi. Tedavi öncesi tüm hastalarda düşük INR (<1.8)
mevcuttu.
Tanı:
Ekokardiyografik kriterler.
Ekokardiyografik kriter datası şu şekilde belirlendi; Protez kapak trombusu kapak
okluderi ya da kapak stratlarına yapışık olarak bulunan yumuşak ve homojen, mobil ya da
hareketsiz ekodansiteler olarak nitelendirildi. Pannus formasyonu tanısı ise çoğunlukla
kapak halkasında bulunan ve kapak orifisine uzanan, bazen fokal kalsifik tutulumlar
içeren hareketsiz parlak ekodans yapılar olarak tanımlandı. Pannus nedeni ile kapak
disfonksiyonu olan hastalar çalışmamıza alınmadı.
Her ne kadar değişik kapak tiplerinin kendilerine özgü normal gradyan değerleri olsa da ,
çalışmamızda valvular obstruksiyon için seçtiğimiz değerler daha once yayınlanmış
literatürlere göre düzenlendi. Okluder hareketinin kısıtlanması subjektif olarak
değerlendirildi. Protez kapakta obstrüktif trombus tanısı koymak için yukarıda belirtilen
ekokardiyografik morfolojiye sahip olması ve Doppler ile ölçülen mitral kapak alanının
1.5cm2nin altında olup , mitral ortalama gradyanının 10 mmHgnın üstünde olması baz
alındı. Aort kapak için ortalama gradyanın 40 mmHgdan fazla olması cut-off değeri
olarak belirlendi.
26
Trombolitik tedavi Protokolleri:
Kanama diyatezi ya da hemorajik serebral infarktı olan hastalarda trombolitik tedavi
kontrendike kabul edildi. Bunların dışında aktif kanaması olan, son iki ay içinde
serebrovasküler kaza geçiren ve intrakraniyal patolojisi olan hastalarda trombolitik
tedaviye kesin kontrendikasyon taşıdıklarından tedavi uygulanmadı. Son 10 gün içinde
major cerrahi, obstetrik girişim ve organ biyopsisi olan, sol kalpte trombusu olan , aktif
gastrointestinal patolojisine sahip, kontrol edilemeyen hipertansiyon ve son zamanlarda
geçirilmiş major travması olan hastalara rölatif major kontrendikasyon nedeni ile
trombolitik tedavi uygulanmadı. Trombolitik tedavinin rölatif minor kontrendikasyonları
ise minor cerrahi ya da travma, son zamanlarda uygulanmış CPR, mitral kapak
hastalığında atriyal fibrilasyon, bakteriyel endokardit, hemostatik defektler, böbrek ya da
karaciğer hastalığı , diyabetik hemorajik retinopati, gebelik ve yaşın 75 ten büyük
olmasıdır. Ayrıca streptokinaz için de streptokinaza karşı bilinen alerji, son zamanlarda
geçirilmiş streptokokkal enfeksiyon ve son 6 ay içinde streptokinaz ile tedavi
kontrendikasyon sayıldı. Obstrüktif trombusu olan ve kritelere uyup kontrendikasyonu
olmayan hastalara streptokinaz (SK), ürokinaz (UK) ya da doku plazminojen aktivatörü
(tPA) uygulandı. SK uygulanan hastalarda yükleme dozu yapılmadı. Hastaların 19una tek
doz SK, 11 hastaya 50 mg tPA, 5 hastaya yetersiz trombolizis nedeni ile 50+50 mg tPA,
yine 5 hastaya da yeterli olmayan trombolizis nedeni ile ardışık iki doz SK uygulandı.
Çalışmanın ilk yıllarında SK ilk tercih edilen ajan oldu. Tedavinin yetersiz kaldığı
dönemlerde hastalarda ikinci SK sonrası , tPA 100 mg/6 saat ( 1 hasta ) ya da UK ( 1
27
hasta ) ek ajan olarak uygulandı. Çalışmanın son altı yılında trombolitik tedavi ajanı
olarak düşük doz (50mg) tPA kullanıldı ( toplam 16 hasta , 5inde yetersiz tromboliz
nedeni ile ikinci 50 mg tPA uygulandı). Trombolitik tedavinin uygulandığı ilk
dönemlerde 5 hastaya hızlı SK infüzyonu ( 1.5 milyon unite SK 3 ) saatte verildi. Daha
sonra SK uygulanan hastalara ise 15-24 saat boyunca saatte 60000-100000 IU yavaş SK
infüzyonu uygulandı. Trombusun sebat etmesi durumunda tekrar 1.5 milyon unite SK
uygulandı. İki SK infüzyonunda da lizis izlenmezse UK ya da tPA verildi. 100 mg tPA
verilen hastalarda ise 10 mg bolusu takiben geri kalanının 5 saatte verilmesi prensibi
uygulandı. UK dozu ise 1.5 milyon üniteyi 15 saatte verme şeklinde belirlendi. Son
olarak son dönemlerde uyguladığımız 50 mg tPA ise 6 saatte infuze edilerek verildi.
Trombolitik başarı tanımı; kapağın ciddi daralma halinin artık olmadığı ve trombus
çapında 75%ten fazla bir azalmanın olduğu durumlarda tam başarı terimi kullanıldı. Tam
başarının altındaki sonçlarda ise kısmi başarı tanımı yapıldı. Tam ve kısmi başarı
vakalarında heparin ve warfarin tedavisine başlandı ve INR değeri 2.5’in üstüne çıkana
değin heparin tedavisine devam edildi.
28
Trombolitik Grubu Hastaların Demografik Özellikleri Tablosu
Hasta No Yaş Valve NYHA Trombolitik Tx Takip Ay Mortalite Morbidite1 F.A. 44 MVR 3 1.5SKZ 108 - -2 M.M. 33 MVR 3 1.5SKZ 108 - -3 M.M. 42 MVR 3 1.5SKZ 36 - -4 N.K. 55 MVR 3 1.5SKZ 72 - +kanama5 P.K. 56 MVR 4 1.5SKZ 60 - -6 Ö.Y. 34 MVR 3 1.5SKZ 108 - -7 S.A. 44 MVR 3 50TPA 24 - -8 B.K. 48 MVR 2 50TPA 120 - -9 A.Y. 41 MVR 4 3SKZ + URO 120 - -10 M.B. 28 AVR 2 50TPA 36 - -11 F.B. 50 TVR 2 50TPA 108 - -12 S.O. 49 MVR 2 1.5SKZ 60 - +emboli13 E.Ö. 37 MVR 3 50TPA 36 - -14 N.A. 31 AVR 3 1.5SKZ 108 + -15 H.K. 50 MVR 3 1.5SKZ 108 - -16 L.E. 60 TVR 2 50TPA 120 - -17 E.D. 63 MVR 3 1.5SKZ 108 - -18 S.G. 46 AVR 3 1.5SKZ 96 - -19 S.Ç. 30 MVR 3 3SKZ 96 - -20 R.K. 60 AVR 4 1.5SKZ 120 - -21 S.K. 47 MVR 3 50+50 TPA 60 - -22 H.Ş. 52 MVR 3 3SKZ 48 - +emboli23 Z.G. 50 MVR 3 1.5SKZ 108 - -24 N.Y. 42 MVR 3 1.5SKZ 72 - -25 A.A. 21 MVR 3 50TPA 108 - -26 N.D. 50 MVR 3 1.5SKZ 12 - -27 N.B. 47 MVR 2 50TPA 12 - -28 F.T. 56 MVR 3 50+50 TPA 48 - -29 C.Y. 25 AVR 3 50TPA 24 - -30 G.B. 50 MVR 4 1.5SKZ 48 - -31 Y.K. 39 MVR 3 50+50 TPA 24 - +kanama32 C.A. 60 MVR 3 1.5SKZ 48 + -33 R.K. 39 MVR 2 50TPA 120 - -34 E.H. 36 MVR 3 3SKZ+100TPA 132 - -35 A.C. 56 MVR 3 3 SKZ 60 + -36 M.A. 39 MVR 2 50TPA 48 - -37 E.K. 26 MVR 4 1.5SKZ 12 - -38 E.O. 45 MVR 3 50+50 TPA 96 - -39 H.Ü. 57 MVR 2 1.5SKZ 108 - -40 Y.K. 37 MVR 3 50+50 TPA 12 - -
29
İstatistiksel Değerlendirme
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma
verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma)
yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında parametreler normal dağılım
göstermediğinden dolayı gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test
kullanıldı. Parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında Wilcoxon işaret testi kullanıldı.
Sağkalım analizinde Log Rank testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise
Ki-kare testi ve Fisher’s Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven
aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
SONUÇLAR
Çalışma 1994-2006 tarihleri arasında Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kardiyoloji ve Kardiyovasküler Cerrahi servisinde yaşları 21 ile 75 arasında değişmekte
olan toplam 76 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşı 46.72±11.23’tür.
Olgular “Cerrahi” (n=36) ve “Medikal” (n=40) olmak üzere iki grup altında
incelenmiştir.
Hasta Gruplarının özellikleri
Medikal gruptaki hastalardan 26 hasta NYHA klas 3, 9 hasta NYHA klas 2, 5 hasta ise
NYHA klas 4 tü. Cerrahi grupta ise 22 hasta klas 3 , 12 hasta klas 4tü. Sonuç olarak
cerrahi grubun NYHA klas ortalaması medikal gruptan istatistiksel olarak anlamlı şekilde
yüksekti.
30
Medikal olarak tedavi edilen hastaların mitral kapak ortalama gradyanları işlem öncesi
16+/-4 mmHg, aort için ise 55+/- 3 mmHg olarak saptandı. Cerrahi grupta ise mitral
kapak ortalama gradyanı 19+/-3 mmHg, aort kapak için ise 59+/-6mmHg olarak
belirlendi.
Trombolitik grupta işlem sonrası mitral kapak ortalama gradyanı 6.4 +/- 2.4, aort kapak
içinse 24+/-5 olarak belirlendi.
Cerrahi grupta operasyon sonrası mitral kapak ortalama gradyanı 4.6+/-2mmHg, aort
kapak içinse 16+/-4 olarak saptandı.
İstatistiksel olarak cerrahi grupta preop ortalama kapak gradyanları, trombolitik öncesi
medikal tedavi gruptaki ortalama kapak gradyanlarına göre daha yüksekti (Medikal
olarak tedavi edilen hastaların mitral kapak ortalama gradyanları işlem öncesi 16+/-4
mmHg, aort için ise 55+/- 3 mmHg olarak saptandı. Cerrahi grupta ise mitral kapak
ortalama gradyanı 19+/-3 mmHg, aort kapak için ise 59+/-6mmHg olarak belirlendi. )
31
Şekil 1: Redo kapak MVR uygulanan grupta
ortalama basınç düzeyi dağılımı
Cerrahi Grup
Medikal Grup
0123456789
10111213141516171819
2019,39
4,64
16,33
6,21
Ortalama Basınç
İşlem Öncesi İşlem Sonrası
Şekil 2: Redo kapak AVR uygulanan grupta
ortalama basınç düzeyi dağılımı
32
Cerrahi Grup
Medikal Grup
02,5
57,510
12,515
17,520
22,525
27,530
32,535
37,540
42,545
47,550
52,555
57,5 56,67
16
54,8
24
Ortalama Basınç
İşlem Öncesi İşlem Sonrası
Trombolitik ve cerrahi tedavinin ekokardiyografik ve klinik başarısı ile komplikasyon
oranları
Trombolitik tedavi verilen 40 hastadan 30unda tek doz trombolitik ile başarılı trombolizis
sağlandı (75%). On hastada ise parsiyel tromboliz nedeni ile ardışık trombolitik tedavi
uygulandı (25%). Parsiyel trombolizis nedeni ile ardışık tedavi uygulanan 10 hastanın
4ünde başarılı trombolizis sağlandı. Tek doz ya da ardışık trombolitik tedavi uygulanan
33
hastaların 34ünde başarılı trombolizis sağlandı (toplam trombolizis başarısı 85%).
Trombolitik grubun total komplikasyon oranı 17.5% olarak saptandı.
Toplam 50 mg tPA yapılan 16 olgunun 10unda komplet lizis sağlandı ( 11 tek doz 50 mg,
5 ardışık iki ayrı seansta 50şer mg tPA). Parsiyel lizis sağlanan 5 hastada ise ikinci doz
50 mg infüzyon ile tam lizis sağlandı. Bu olguların hiçbirinde eksitus izlenmedi. Yalnız
ardışık iki doz yapılan bir hastada major komplikasyon ( serebrovaskuler kanama )
izlendi.
Medikal gruptaki 7 hastada major komplikasyon izlendi. 3 hastada eksitus ( 1 hasta
kanama komplikasyonu, 2 hasta ise embolik nedenli ), 4 hastada ise ciddi morbidite
görüldü ( 2 hastada kanama, 2 hastada ise embolik inme izlendi.). Kaybedilen hastaların 1
tanesinde tek doz trombolitik ( hızlı infüzyon protokolü ile 1.5 milyon SKZ 3 saatte ),
diğer 2 hastada ise ardışık trombolitik tedavi uygulanmıştı.
Cerrahi gruptaki 36 hastadan 9u perop dönemde ( 2 hasta embolik olay, 7 hasta düşük LV
fonksiyonu ) kaybedildi. 3 hastada ciddi morbidite ( 1 hasta kanama, 2 hasta embolik olay
) izlendi. Cerrahi grubun mortalitesi 25%, morbiditesi ise 10% olarak hesaplandı . Total
komplikasyon oranı ise 33% olarak belirlendi.
Cerrahi grupta perop mortalite oranı 25% iken, medikal grupta 7.5% olarak bulunmuştur.
(p<0.05 ) Buna rağmen cerrahi ve medikal gruplar arasındaki morbidite oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır . ( 8.3% -10%, p=1.000 )
34
Tablo 1: Gruplara göre mortalite ve morbidite oranlarının karşılaştırılması
Cerrahi Grup Medikal Grup
n % N %
Test ist.;
p
MortaliteVar 9 25,0 3 7,5
Yok 27 75,0 37 92,5
χ2:4,364;
p:0,037*
Morbidite Var 3 8,3 4 10,0
Yok 33 91,7 36 90,0
Fχ2:0,063;
p:1,000χ2: Ki-kare testi Fχ2: Fisher’s Exact Ki-kare
• p<0.05 düzeyinde anlamlı
•
Her iki grubunda sağ kalım analizi yapıldığında medikal grubun sağ kalım oranı cerrahi
gruptan anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur.
Şekil: Medikal ve Cerrahi grupları için sağkalım grafiği
Takip Süresi (ay)
2001000
Cum
Sur
viva
l
1,1
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
GRUP
Medikal
Cerrahi
35
Cerrahi grubunda en son ölüm 84. ayda gözlenmiş olup; 84. aydaki sağkalım oranı %
59.12 ve standart hatası % 11.81’dir. Bu grupta 27 (% 75) deneğin yaşadığı ve 49ölümün
gözlendiği ve ortalama sağkalım süresinin 133.70 ay olduğu görülmektedir.
Medikal Grupta; en son ölüm 108. ayda gözlenmiş olup; 108. aydaki sağkalım oranı %
87 ve standart hatası % 7.27’dir. Bu grupta 37 (% 92.50) deneğin yaşadığı ve 3 ölümün
gözlendiği ve ortalama sağkalım süresinin 125.02 ay olduğu görülmektedir.
Cerrahi grubunun ve medikal grubun sağkalım oranları Log Rank test ile
değerlendirildiğinde sağ kalım oranları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı
farklılık bulunmaktadır (p:0.005; p<0.01). Medikal grubun sağkalım oranı, cerrahi
gruptan istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksektir.
Medikal grupta 50TPA (n=11) uygulanan hiçbir olguda ex görülmemiştir.
Diğer ilaçların uygulandığı grupta (n=29); En son ölüm 108. ayda gözlenmiş olup; 108.
aydaki sağkalım oranı % 82.77 ve standart hatası % 9.63’tür. Bu grupta 26 (% 89.66)
deneğin yaşadığı ve 3 ölümün gözlendiği ve ortalama sağkalım süresinin 123.06 ay
olduğu görülmektedir.
36
Şekil : 50 TPA ve diğerleri için sağkalım grafiği
Medikal Grup
Takip Süresi (ay)
160140120100806040200
Cum
Sur
viva
l
1,1
1,0
,9
,8
,7
Digerleri
50 TPA
37
TARTIŞMA
Obstruktif kapak trombuslerinin deneysel tedavisi trombektomi ve kapak replasmanı
olmakla birlikte , günümüzde intravenöz trombolitik tedavi ilk tedavi seçeneği olarak
karşımıza çıkmaktadır (24). Lualuga ve ark. 1971deki ilk başarılı triküspid kapak
trombusune yonelik trombolitik tedavisinden sonra trombolitik tedavi cerrahiye alternatif
bir yöntem olarak giderek artan sayılarda kullanılarak yeni tedavi protokollerinin de
geliştirilmesi ve özellikle TEE rehberliği ile daha başarılı ve güvenli sonuçlar alınmasını
sağlamıştır ( 25,26,27-38,39-64).
Günümüzde literatürde 500den fazla trombolitik vakası bulunmaktadır.(24)
Trombolitik Tedavi Etkinliği ve Komplikasyonları
TEE rehberliğindeki ilk geniş seri ve şu anki çalışmamızın veritabanının temelini
oluşturan Özkan ve ark.na aittir. Dört yıllık periyodda obstrüktif ve nonobstrüktif protez
kapak trombusu vakalarından oluşan 32 semptomatik hastayı içeren bu trombolitik
serisinde izlem sonucunda ilk doz trombolitik sonrası tedavi başarısı 53%, tekrarlayan
trombolitik seansları ile başarı oranı 88%e kadar çıkmıştır.Bu seride trombolitik tedavi
komplikasyon oranı 15%, major komplikasyon olarak kabul edilen ölüm ise 2.8% olarak
bulunmuştur.
Yüzyimiyedi vakadan oluşan ( 22 yıllık bir periyodda takip edilen ) bir diğer tek merkezli
çalışmada ( Roudaut’nun serisi) ise tek ya da ardışık trombolitik tedavi ile komplet lizis
oranı 71% olarak hesaplanmıştır. Bu çalışmada TEE tüm hastalara uygulanmamıştır.
Çalışmada 25% toplam komplikasyon oranı bulunmaktadır. Hastaların 15%inde sistemik
38
emboli, 11.8%inde ise eksitus bildirilmiştir. Fakat bu çalışmada trombolitik tedavi
dozları bizim çalışmamıza göre çok daha kısa sürede uygulanmıştır ( SK: 500000 IU/20
dak takiben 1 saatte 1500000 IU, UK : 4500 IU/kg 12 saat boyunca, tPA 10 mg bolus, 90
mg 90 dakikada). Bzim serimizde ise sadece 3 hastada eksitus görülmüş olup (7.5%), bu
hastalardan birinde hızlandırılmış SK protokolü , diğer ikisinde ise ardışık doz
trombolitik ajan kullanılmıştır.
Shapira ve ark.larının 12 vakadan oluşan TEE rehberliğindeki obstrüktif mitral
kapaklarda uygulanan trombolitik serisinde 20 trombolitik seansı verilmiştir. Doku
plazminojen aktivatörü en çok kullanılan ajan olup ( 12/20 seans, 60% ), 6 olguda
komplet rezolusyon sağlamıştır. 2 ek tPA dozu ile parsiyel rezolusyon sağlanmıştır, bu
olgularda tam açılma tekrar verilen bir seans sonrası gerçekleştirilmiştir. Yan etki
göstermeyen dört hastadaki SK ve UK infüzyonları ise ( 6 seans ) tüm olgularda 12
saatten uzun sürmüştür, sadece 1 hastanınki 24 saatten kısa olmuştur. Hiçbir olguda
major komplikasyon izlenmemiştir, 3 hastada minor kanama, 1 hastada ise SKya karşı
alerjik reaksiyon izlenmiştir.
Bu konudaki tek çok merkezli çalışma PROTEE çalışması ise 1985ten 2001 yılına değin
14 merkezde 107 hastayı kapsayan bir çalışmadır. Trombolitik başarı oranı
85%,mortalite oranı 5.6%, komplikasyon oranı ise 17.8% olarak bulunmuştur. Bizim
çalışmamızda da benzer şekilde başarı oranı 85%, mortalite oranı 7.5%, komplikasyon
oranı ise 17.5% olarak saptanmıştır. Serimizde çalışmanın son üç yılını kapsayan
dönemde uygulanmaya başlanan düşük doz ( 50 mg ) tPA verilen hiçbir vakada eksitus
olmamıştır, parsiyel rezolusyon nedeni ile ikinci doz verilen bir vakada hemorajik inme
39
izlenmiştir ( 16 seansta 1 vaka ). Yine bu çalışmada trombolitik tedavi komplikasyon
oranının TEEde saptanan trombus yükü ile orantılı olduğu belirlenmiştir.
Bu nedenle TEE uygulamasının protez kapak trombuslerinin takibinde gerekli olduğu
sonucuna varılmıştır.
Trombolitik Tedavi Verilme Protokolleri
Manteiga ve ark.larının (64) 10 protez kapak trombusu ve sol atriyal trombusu olan hasta
üzerinde uyguladığı hızlı SK infüzyonu ( 1500000 IU SK / 90 dak.) olan serisinde 3
vakada (33%) embolizasyon görülmüştür . Bu nedenle hızlı trombolitik infüzyonu
özellikle büyük trombus varlığında embolizasyon riskini artırdığı dikkati çekmiştir.
Şimdiye kadar yapılan çoğu seride SK ilk ajan olarak verilmiştir ( 28,64,65 ) . Bizim
çalışmamızın ilk dönemlerinde de SK ilk ajan olarak seçilmiştir. Başlangıçta 1500000 IU
SK 3 saatte uygulanmıştır. Daha sonraki dönemlerde SK infüzyon hızı 15-24 saate
yayılmıştır. Eks olan bir hastamız hızlı infüzyon protokolunde bulunmaktaydı ( kanama).
Shapira ve ark. yaptığı daha sınırlı sayıdaki bir seride ilk ajan olarak çoğunlukla tPA
seçilmiştir. Aynı çalışmada SK 100000 IU/saatten verilmiş olup kapak açılana kadar
devam etmiştir, tPA ise 3 saatlik infüzyon şeklinde uygulanmıştır. Bu serideki hastalarda
sadece minor kanama olup, hiçbir hastada intraserebral kanama izlenmemiştir. Bu
zamana kadar yapılan tek çok merkezli seri olan PROTEE’de ise SK yavaş infüzyonla
12-48 saatte nadiren 72 ile 102 saate uzayarak verilmiştir, tPA 10 mg bolusu takiben 90
mgın 2-6 saatte infüzyonu ile hastaya uygulanmıştır.
Bizim serimizde de 50 mg yavaş infüzyon ile verilen tPA alt grubunda hiç eksitus
izlenmemiştir.
40
Cerrahi Tedavi Etkinliği ve Komplikasyonları
Her ne kadar geçmişteki trombotik protez kapak obstruksiyonlarındaki geleneksel tedavi
cerrahi olsa da , perop mortalite 43%-69% arasında yüksek seyretmiştir(66,67). Protez
kapak trombusu olgularında uygulanan cerrahinin 51% mortalite oranı pannus ile
karşılaştırıldığında (14%) daha yüksek olduğu izlenmiştir (68). NYHA sınıf 4 olan
hastalardaki mortalitenin NYHA sınıf 1-3 grubundaki hastalarınkine oranla daha yüksek
olduğu görülmüştür.
Bununla birlikte Deviri ve ark.larının trombotik obstruksiyonlu 100 hasta üzerinde
yaptığı cerrahi tedavi çalışması sonucunda erken mortalite oranı 12.3% olarak
belirtilmiştir. Bu çalışmada perop mortalite NYHA sınıf 4te 17.5% ile en yüksek değerde
olup, NYHA sınıf1-3te ise bu oran 4.7% olarak not edilmiştir ( 69) .
Bizim 36 olguluk cerrahi kolumuzda ise benzer şekilde 25% mortalite oranı saptanmış
olup, morbidite ise 8.3% olarak belirlenmiştir. Benzerlik göstererek bizim serimizde de
NYHA sınıf 4 hastalarının daha yüksek perop mortaliteye sahip olduğu izlenmiştir.
Trombolitik tedavi ile cerrahi tedaviyi karşılaştıran ve az sayıda vakadan oluşan Vitale
ve ark çalışmasında ise 8 obstrüktif trombuslu protez kapak hastasının tPA ile tedavisi
sonucunda komplikasyonsuz komplet lizis sağlanmış olup, 20 NYHA sınıf 3-4 hastanın
cerrahi tedavisinde ise 1 hasta kaybedilmiştir (61).
Hurrell ve ark ile Lengyel ve ark. (34,63) yazılarına dayandırılan ACC/AHA kılavuzunda
(1998) NYHA sınıf 2 ya da 3 olan hastalarda trombolitik tedavi önerilmiş olup, sınıf 4
41
hastalarda ise direkt cerrahi yaklaşım yönünde karar alınmıştır. Daha sonra yayınlanan
Özkan ve ark. yazısı ile çok merkezli PROTEE çalışmasında trombolitik tedavinin
NYHA sınıf 3-4 hastalarda da etkili ve güvenli olduğu bildirilmiştir. Son yayınlanan ‘’
Recommendations for Prosthetic Valve Thrombosis ‘’ isimli yazıda da trombolizis
obstrüktif kapak trombusunda ilk tedavi seçimi olarak kabul edilmiştir, bu seçim
kontrendikasyon yokluğunda NYHA sınıfı ve trombus boyutundan bağımsız olduğu
bildirilmiştir.
Sonuç:
Kapak trombozu protez kapakların en ciddi komplikasyonudur. Bizim çalışmamızda
olduğu gibi yeni kanıtlarla obstrüktif kapak trombuslarındaki geleneksel tedavi olan
cerrahi trombektomi ve kapak replasmanı yerine trombolitik tedavi özellikle yavaş
infüzyon protokolleri ile ve düşük doz doku plazminojen aktivatörü kullanımı ile düşük
komplikasyon ve yüksek başarı ile sonuçlanmakta olup cerrahi tedavinin yerine ilk tedavi
seçeneği olarak kullanılması gerektiğini düşünmekteyiz.
Çalışmamızın Limitasyonları:
Çalışmamızın prospektif olmayıp, retrospektif hasta populasyonu üzerinde oluşturulan
veritabanı ile oluşturulması çalışmamızın önemli limitasyonlarından biridir. Hasta
populasyonunun randomize seçilmemiş olması da çalışmanın limitasyonlarına
eklenebilir. Bunlara ek olarak cerrahi grubu oluşturan hastaların NYHA sınıflarının
medikal grupla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde kötü olması da
çalışmanın mortalite oranlarını etkileyebilecek bir diğer limitasyon olarak saptanmıştır.
42
REFERANSLAR VE KAYNAKÇALAR
1) Thorburn CW, Morgan JJ, Shanahan MX, Chang VP. Longterm results of
tricuspid valve replacement and the problem of prosthetic valve thrombosis. Am J
Cardiol 1983; 51:1128-1132.
2) Horstkotte D, Burckhardt D. Prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis
1995;4:141-153
3) Rizzoli G, Guglielmi C, Toscano C, et al. Reoperations for acute prosthetic
thrombosis and pannus: an assessment of rates, relationship and risk. Eur J
Cardiothorac Surg 1999;16:74-80
4) Husebye DC, Pluth N, Piehler JM, et al. Reoperation of prosthetic heart valves.
Analysis of risk factors in 552 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;4:543-552
5) Baille Y, Choffel J, Sicard MP, et al. Successful thrombolytic therapy after
acute tricuspid valve obstruction (letter). Lancet 1971;1067-8.
6) Alpert JS. The thrombosed prosthetic valve. J Am Coll Cardiol 2003;41 :659-
660
7) Lengyel M., Vándor L. The role of thrombolysis in the management of left-
sided prosthetic valve thrombosis: A study of 85 cases diagnosed by
transesophageal echocardiography. J Heart Valve Dis 2001 ;10:636-649
8) Braunwald NS, Cooper TS, Morrow AG: Complete replacement of the mitral
43
valve. J Thorac Cardiovasc Surg 1960;40:1.
9) Otto’s Valvular Heart Disease 2nd Edition. Copyright Saunders 2004. pp: 457.
10) Garcia MJ. Principles of imaging. In: Topol &I. Comprehensive cardiovascular
medi
cine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:609-&5.
11)Rahimtoola SH. Prosthetic heart valve performance: long-term follow-up. Curr
Probl Cardiol 1992:334-406.
12 ) Starr A, Edwards ML: Mitral replacement: clinical experience with a ball-
cage prosthesis. Ann Surg 1961;154:726.
13) Shaff HV.Prosthetic valves. In: Giuliani ER, Gersh BJ, McGoon MD, et aI.,
eds. Mayo Clinic practice of cardiology, 3rd ed. St. Louis: Mosby,1996:1484-
1495.
14) Otto’s Valvular Heart Disease 2nd Edition. Copyright Saunders 2004. pp: 449.
15) Akins CW. Results with mechanical cardiac valvular prosthesis. Ann Thorac
Surg .1995;60:1836-1844. :
16) Zabalgoitia M. Echocardiographic assessment of prosthetic heart valves. Curr
Probl Cardiol 1992:270-325.
17) Israel DH, Sharma SI, Fuster V. Antithrombotic therapy in prosthetic heart
valve
replacement. Am Heart J 1994;127:400-411.
18) Otto’s Valvular Heart Disease 2nd Edition. Copyright Saunders 2004. pp: 451.
19) Bonow RO, Carabello B, deLeon AC, et al. ACC/AHA guidelines for the
44
management of patients with valvular heart disease: A report of the American
College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 1998;32:1486-1588
20) Bortolotti U, Milano A, Mossuto E, et al. Early and late outcome after
reoperation for prosthetic valve dysfunction: Analysis of 549 patients during a 26-
year period. J Heart Valve Dis 1994;3:81-87
21) Lengyel M, Vándor L. Thrombolysis is the optimal treatment of mitral
prosthetic valve thrombosis. Eur Heart J 2000;21(Suppl.):266 (abstract)
22) Alpert JS. The thrombosed prosthetic valve. J Am Coll Cardiol 2003;41 :659-
660
23) Deviri E, Sareli P. Wisenbaugh T, Cronje SL.Obstruction of mechanical heart
valve prostheses: Clinical aspects and surgical management. J Am Coll Cardiol
1991;17:646-650
24) Lengyel M. Recommendations About the Management of Prosthetic Valve
Thrombosis. J Heart Valve Disease. 2005; September. pp:567-575.
25) Özkan M. et al. Intravenous Thrombolytic Treatment of Mechanical
Prosthetic Valve Thrombosis: A Study Using Serial Transesophageal
Echocardiography. JACC 2000; Vol 35, No:7.pp: 1881-1889
26) Roudaut R. et al. Fibrinolysis of Mechanical Prosthetic Valve Thrombosis; A
Single Center Study of 127 Cases. JACC 2003; Vol:41,No:4.pp:653-658.
45
27) Tong AT, Roudaut R, Özkan M et al. Transesophageal Echocardiography
Improves Risk Assessment of Thrombolysis of Prosthetic Valve Thrombosis:
Results of the International PRO-TEE Registry. JACC 2004, Vol:43, No:1.pp:78-
84.
28) Roudaut R, Labbe T, Lorient.Roudaut MF, et aI. Mechanical cardiac
valve thrombosis: is fibrinolysis justified? Circulation 1992,86:Jl8-15.
29) Silber H, Khan SS, Mado. JM, Chaux A, DeRobertis M, Gny R.
The St. Jude valve: thrombolysis as the first line of therapy for cardiac
valve thrombosis. Circulation 1993;87:30-7.
30) Vasan RS, Kaul U. Sanghvi S, et al. Thrombolytic therapy for
prosthetic valve thrombosis: a study based on serial Doppler echocardiographic
evaluation. Am Heart J 1992;123:1575-80.
31) Vitale N, Renzulli A, Cerasuolo F, et al. Prosthetic valve obstruction:
thrombolysis versus operation. Ann Thorac Surg 1994;57:365-70.
32) Reddy NK, Padmanabhan TN, Singh S, et al. Thrombolysis in
left-sided prosthetic valve occlusion: immediate and follow-up results.
Ann Thorac Surg 1994;58:462-70.
33) Dzavik V, Cohen G, Chan KL. Role of transesophageal echocardiography in
the diagnosis and management of prosthetic valve thrombosis. J Am Coll Cardiol
l991;18:1829-33.
34) Hurrell DC, Schaff HV, Tajik A. Thrombolytic therapy for obstruction of
mechanical prosthetic valves. Mayo Clin Proc 1996;71,605-13.
46
35) Shapira Y, Herz I, Vaturi M. et al. Thrombolysis is an effective and
safe therapy in stuck bileafiet mitral valves in the absence of high-risk
thrombi. J Am Coll Cardiol 2000-,35:1874-80.
36) Gupta D, Kothari SS, Bahl Vk, et al. Thrombolytic therapy for prosthetic valve
thrombosis; short and long-term results. Am Heart J 2000;140:906-16.
37) Ledain LD, OhayonJP, Clle JP, Lorient-Roudaut FM, Roudaut RP, Besse PM.
Acute thrombotic obstruction with disc valve prostheses: diagnostic considerations
and fibrinolytic treatment. J Am Coll CardioI 1986;7:743-51.
38) Zoghbi W A, Desir RM, Rosen L, Lawrie GM, Pratt CM, Quinones MA.
Doppler echocardiography: application to the assessment of successful
thrombolysis of prosthetic valve thrombosis. J Am Soc Echocardiography
1989;2:98-101.
39) Luluaga IT, Carrera D, D'oliveria J, et al. Successful thrombolytic therapy after
acute tricuspid valve obstruction (letter): Lancet 1971; 1067-8.
40) Bailie Y, Choff'l J. Sicard MP, et al. Traitment thrombolytique des thromboses
de prothese valvulaire (letter). Nouv Press Med 1974;3: 1233.
41) Witchitz S, Veyrat C, Moisson P, et al. Fibrinolytic treatment of thrombus on
prosthetic heart valves. Br Heart J 1980;44:545-54.
42) Olson GW, Copeland RB. Emergency fibrinolytic treatment of
thrombosed prosthetic heart valves (letter). Lancet 1982;1:1122.
43) Gagnon RM, Beaudet R, Lemire J. et aI. Streptokinase thrombolysis
of a chronically thrombosed mitral prosthetic valve. Cathet Cardiovasc
47
Diagn 1984;10.5-10.
44) Cur LS, Weiss M, Bateman TM, et al. Fibrinolytic therapy of St.
Jude valve thrombosis under guidance of digital cinefluoroscopy. J Am
Coll Cardiol 1985;H244-9.
45) Kurzrok S, Singh AK, Most A. William DO. Thrombolytic therapy
for prosthetic cardiac valve thrombosis. J Am Coll Cardiol 1987;9:
592-8.
46) Enar R, Ersanli M, Kucukoglu S, et al. Thrombolytic therapy of
prosthetic valve thrombosis in a pregnant woman. Arch Turk Soc
Cardiol 1994;2B38-42.
47) Zoghbi WA, Desir RM. Rosen L, et al. Doppler echocardiography:
application to the assessment of successful thrombolysis of prosthetic
valve thrombosis. J Am Soc Echocard 1989;2.98-101.
48) Fyfe DA, Taylor AB, Kline CH, et al. Doppler echocardiographic evaluation of
streptokinase lysis of thrombosed right sided St. Jude Medical valves in patients
with congenital heart defects. Am Heart J 1991;121.1156-60.
49) Marti V, Subirana MT, Ballester M, et al. Successful thrombolytic therapy for
prosthetic pulmonary valve thrombosis evaluated by Doppler echocardiography.
Am Heart J 1992;123;1065-7.
50) Mehan VK, Dalvi BV, Kale PA. Streptokinase treatment of a thrombosed
Bjork-Shiley prosthesis in the aortic position. Br Heart J 1992;67;498-9.
51) Vasan RS, Kaul U, Sangvi S, et al. Thrombolytic therapy for prosthetic
48
valve thrombosis: a study based on serial Doppler echocardiographic
evaluation. Am Heart J 1992;123:1575-80.
52) Roudaut R, Labbe T, Lorient-Roudaut MF, et al. Mechanical cardiac
valve thrombosis: is fibrinolysis justified? Circulation 1992;86 suppl 2118-15.
53) Koska J, Kunidka ET, Pepin CJ, Wagman AJ. Successful use of 1ow-dose
tissue p1asminogen activator for treatment of thrombosed prosthetic valve in a 22-
month-old child. Am Heart J 1992;124:783-5.
54) Aoyagi St Hip Y, Matsuzoe S, Nishi Y, et al. Obstruction of St. Jude mechanical
valve-diagnostic and therapeutic values of cineradiography. Thorac Cardiovasc
Surg 1993;41:357-63.
55) Silber H, Khan SS, Matloff JM, Chaux A, De Robertis M, Gray R. The St. Jude
valve: thrombolysis as the first line of therapy for cardiac valve thrombosis.
Circulation 1993;87:30-7.
56) Reddy NK, Padmanabhan TN, Singh S, et al. Thrombolysis in the left-sided
prosthetic valve occlusion: immediate and follow-up results. Ann Thorac Surg
1994;58:462-70.
57) Ramamurthy S, Talwar KK, Saxena A, et al. Prosthetic mitral valve thrombosis
in pregnancy successfully treated with streptokinase. Am Heart J 1994;127:446-8.
58) Pape LA. Love DG. Gore JM. Massive thromboembolic stroke and death after
fibrinolytic therapy of St.Jude prosthetic mitral valve thrombosis: documentation
by transthoracic Doppler echocardiography. Am Heart J 1994;128:406-9.
59) Glotzer TV, Tunick PA, Kloth H. et al. Thrombosis of a Starr Edwards tricuspid
49
prosthesis: diagnosis by Doppler echocardiography and treatment with
thrombolysis. Am Heart J 1994;127:705-8.
60) Vitale N, Renzulli A. Cerasuolo F, et aI. Prosthetic valve obstruction:
thrombolysis versus operation. Ann Thorac: Surg 1994;57:365-70.
61) Hurrell G, Schaff HV, Tajik J. Thrombolytic therapy for Obstruction of
mechanical Prosthetic Heart Valves. Mayo Clin. Proc. 1996;71:605-13.
62) Lengyel M, Fuster V, Keltai M et al. Guidelines for management of
left sided prosthetic valve thrombosis: a role for thrombolytic therapy.
J Am Coll Cardiol 1997;30,1521-6.
63) Manteiga R, Souto JC, Altes A, et al. Short-course thrombolysis as the
first line of therapy for cardiac valve thrombosis. J Thorac Cardiovasc
Surg 1998;115:780-4.
64) Renzulli A,Vitale N, Caruso A, et al. Thrombolysis for Prosthetic Valve
Thrombosis: Indications and Results. J Heart Valve Disease 1997;6:212-218.
65) Horstkotte D, Burckhardt D. Prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis
1995;4:141-153
66) Bortolotti U, Milano A, Mossuto E, et al. Early and late outcome after
reoperation for prosthetic valve dysfunction: Analysis of 549 patients during a 26-
year period. J Heart Valve Dis 1994;3:81-87
50
67) Rizzoli G, Guglielmi C, Toscano C, et al. Reoperations for acute prosthetic
thrombosis and pannus: an assessment of rates, relationship and risk. Eur J
Cardiothorac Surg 1999;16:74-80
68) Deviri E, Sareli P, Wisenbaugh T, Cronje SL. Obstruction of Mechanical
Valve Prosthesis Clinic Aspect and Surgical Management. J Am Coll Cardiol
1991;17:646-650.
51
