Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG

Definición de Obstrucción IntestinalDefinición de Obstrucción IntestinalLa obstrucción u oclusión intestinal constituye una La obstrucción u oclusión intestinal constituye una

identidad patológica bien definida desencadenada identidad patológica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, por una interferencia al flujo intestinal de gases, líquidos y sólidos.líquidos y sólidos.

Hay que saber diferenciar lo que es:Hay que saber diferenciar lo que es:OBSTRUCCIÓN SIMPLE: OBSTRUCCIÓN SIMPLE: Es aquella donde única y Es aquella donde única y

exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal .intestinal .

OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: Es donde, además Es donde, además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la circulación sanguínea del segmento comprometida la circulación sanguínea del segmento intestinal afectado.intestinal afectado.

Etiologia

El intestino delgado es el sitio de El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el 80% obstrucción en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos. aproximadamente el 20% de los casos.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de

las admisiones quirúrgicas.las admisiones quirúrgicas. Las frecuentes son las obstrucciones incompletas.Las frecuentes son las obstrucciones incompletas. Las adherencias y las hernias son las causas más Las adherencias y las hernias son las causas más

frecuentes de obstrucción del intestino delgado.frecuentes de obstrucción del intestino delgado. Las vólvulos y tumores son las causas más frecuentes Las vólvulos y tumores son las causas más frecuentes

de obstrucción del intestino grueso.de obstrucción del intestino grueso. En los niños las bandas congénitas pueden causar En los niños las bandas congénitas pueden causar

obstrucción.obstrucción.

MORTALIDAD

Obstrucción no estrangulada : 2%Obstrucción no estrangulada : 2%

Obstrucción con estrangulación:Obstrucción con estrangulación:8% (primeras 36hrs.) 8% (primeras 36hrs.)

25 – 30% > 36hrs.25 – 30% > 36hrs.

CLASIFICACIÓNSegún el tiempo de duración: Aguda, Subaguda, Crónica.Según el tiempo de duración: Aguda, Subaguda, Crónica.

También puede ser:También puede ser:Obstrucción Intestinal SimpleObstrucción Intestinal SimpleObstrucción Intestinal estranguladaObstrucción Intestinal estranguladaObstrucción en asa cerradaObstrucción en asa cerrada

Obstrucción Mecánica:Obstrucción Mecánica:Alta: Encima del ángulo de TreitzAlta: Encima del ángulo de TreitzBaja: Debajo del ángulo de TreitzBaja: Debajo del ángulo de Treitz

Obstrucción Intestinal MecánicaObstrucción Intestinal MecánicaCompromete la luz intestinal en forma parcial o Compromete la luz intestinal en forma parcial o

completa.completa.Es simple, dificulta el pasaje del contenido intestinal.Es simple, dificulta el pasaje del contenido intestinal.Obstrucción estrangulada, cuando adicionalmente Obstrucción estrangulada, cuando adicionalmente

hay compromiso vascular.hay compromiso vascular.El 80% se localiza en el Intestino Delgado.El 80% se localiza en el Intestino Delgado.El 20% en colon.El 20% en colon.Adulto se debe a adherencias consecutivas a una Adulto se debe a adherencias consecutivas a una

cirugía abdominal previa.cirugía abdominal previa.

Obstrucción Mecánica (Ileo Mecánico)Obstrucción Mecánica (Ileo Mecánico)

Obstrucción IntraluminalObstrucción Intraluminal Ileo biliarIleo biliar BezoaresBezoares FecalomasFecalomas Cuerpos extraños. ParásitosCuerpos extraños. Parásitos

Obstrucción por alteración de paredes del TDObstrucción por alteración de paredes del TD Congénita: atresia, estenosisCongénita: atresia, estenosis Adquirida: inflamación, hematoma, traumatismos, etc.Adquirida: inflamación, hematoma, traumatismos, etc. Lesiones tumoralesLesiones tumorales

Obstrucción Mecánica (Ileo Mecánico)Obstrucción Mecánica (Ileo Mecánico) Compresión externa o torcedurasCompresión externa o torceduras

Hernias: interna y externaHernias: interna y externa AdherenciasAdherencias Malrotación congénitaMalrotación congénita VólvulosVólvulos IntususcepciónIntususcepción Compresión por neoplasia de otros órganosCompresión por neoplasia de otros órganos

VascularVascular Trombosis o embolia de la arteria y vena mesentéricaTrombosis o embolia de la arteria y vena mesentérica

Funcional : Íleo ParalíticoProducto de una detención del peristaltismo normal Producto de una detención del peristaltismo normal

del intestinodel intestino

Parálisis de la motilidad intestinalParálisis de la motilidad intestinal Por cuadros inflamatorios intraabdominalesPor cuadros inflamatorios intraabdominales Post operatorioPost operatorio Por Traumatismos abdominalesPor Traumatismos abdominales Procesos retroperitonealesProcesos retroperitoneales Procesos infecciosos y metabólicos sistémicosProcesos infecciosos y metabólicos sistémicos HipocalcemiaHipocalcemia

Seudo obstrucción Intestinal IdiopáticaSeudo obstrucción Intestinal Idiopática Proceso crónico Proceso crónico Alteración de las respuestas motoras a la disminución Alteración de las respuestas motoras a la disminución

intestinal.intestinal. Presenta peristalsis del esófago con insuficiencia de la Presenta peristalsis del esófago con insuficiencia de la

relajación del esfínter esofágico inferior.relajación del esfínter esofágico inferior. Factores hereditarios.Factores hereditarios. Dolores abdominales de tipo espasmódico, vómitos distensión Dolores abdominales de tipo espasmódico, vómitos distensión

abdominal.abdominal. La seudo obstrucción intestinal es difícil de diferenciar de la La seudo obstrucción intestinal es difícil de diferenciar de la

obstrucción intestinal mecánica.obstrucción intestinal mecánica.

Seudo obstrucción Intestinal Idiopática

Tipos:Tipos:

Miopatía visceral: Miopatía visceral: En la que la alteración reside en la En la que la alteración reside en la musculatura lisa del intestino. musculatura lisa del intestino.

Neuropatía visceral: Neuropatía visceral: Engloba procesos que pueden Engloba procesos que pueden afectar a cualquier eslabón de la regulación nerviosa afectar a cualquier eslabón de la regulación nerviosa del intestino desde el plexo mientérico al SNC. del intestino desde el plexo mientérico al SNC.

Obstrucción con estrangulaciónObstrucción con estrangulación

Alteración en la circulación del intestino obstruido Alteración en la circulación del intestino obstruido obstrucción con estrangulación.obstrucción con estrangulación.

La oclusión en dos puntos de su longitud produce un asa La oclusión en dos puntos de su longitud produce un asa cerrada y obstruida.cerrada y obstruida.

Estrangulación Estrangulación pérdida de sangre y plasma en el pérdida de sangre y plasma en el segmento estrangulado segmento estrangulado grave si predomina la oclusión grave si predomina la oclusión venosa.venosa.

Obstrucción con estrangulaciónObstrucción con estrangulaciónCausas:Causas:Hernia Externa:Hernia Externa: Aproximadamente una tercera parte de los Aproximadamente una tercera parte de los

casos se debe a encarcelación o estrangulación casos se debe a encarcelación o estrangulación de una hernia externa.de una hernia externa.

Se deben palpar cuidadosamente las Se deben palpar cuidadosamente las diferentes zonas a nivel abdominal donde se diferentes zonas a nivel abdominal donde se presentan las hernias.presentan las hernias.

Una hernia encarcelada puede pasar Una hernia encarcelada puede pasar inadvertida en pacientes obesos.inadvertida en pacientes obesos.

Obstrucción con estrangulación

Bridas y Adherencias: Ya sean inflamatorias, congénitas o

neoplásicas. Presencias de cicatrices abdominales

traumatismos. Las bridas y adherencias son responsables de

una 1/3 parte de los casos.

Obstrucción con estrangulaciónObstrucción con estrangulación

Hernias Internas:Hernias Internas: Orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y Orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y

no hacen prominencia hacia el exterior.no hacen prominencia hacia el exterior. Se debe a malformaciones congénitas.Se debe a malformaciones congénitas. Frecuente en Hiato de Winslow, orificio obturador, Frecuente en Hiato de Winslow, orificio obturador,

fosita de treitz.fosita de treitz. Mala técnica de sutura del meso después de una Mala técnica de sutura del meso después de una

resección intestinal y anastomosis T – T.resección intestinal y anastomosis T – T.

Obstrucción del intestino grueso

Vólvulo sigmoideo. Tumores malignos (carcinomas). Diverticulitis crónica. Hernias. Enfermedad de Crohn.

Vólvulo de Sigmoides: Torsión que se produce alrededor del eje longitudinal

del mesosigmoides.

a: herniab: intususcepciónc: obstrucción intestinal por bridasd: vólvulo

CUADRO CLÍNICOSíntomas más importantes:Síntomas más importantes:

Dolor abdominalDolor abdominal VómitosVómitos Distensión abdominalDistensión abdominal Estreñimiento y/o diarreaEstreñimiento y/o diarrea

CUADRO CLÍNICOExploración Física:Exploración Física:

Identificación de cicatrices quirúrgicas (bridas y Identificación de cicatrices quirúrgicas (bridas y adherencias).adherencias).

Hernias (región umbilical, inguinales y crurales).Hernias (región umbilical, inguinales y crurales).

Signos deshidratación (sequedad de mucosas, Signos deshidratación (sequedad de mucosas, fiebre, taquicardia e hipotensión).fiebre, taquicardia e hipotensión).

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOExploración Física:Exploración Física: Puede apreciarse distensión abdominal con ondas Puede apreciarse distensión abdominal con ondas

peristálticas y ruidos intestinales audibles, peristálticas y ruidos intestinales audibles, coincidiendo con episodios de dolor.coincidiendo con episodios de dolor.

Ruidos abdominales abolidos (en fases tardías).Ruidos abdominales abolidos (en fases tardías). Signos peritoneales (dolor de rebote o defensa).Signos peritoneales (dolor de rebote o defensa). Tacto rectal (detectar masas)Tacto rectal (detectar masas)

CUADRO CLÍNICOEEstrangulación:strangulación:

Dolor abdominal intenso y contínuoDolor abdominal intenso y contínuo PostraciónPostración Signo de rebote +Signo de rebote + Palpación de una masa abdominalPalpación de una masa abdominal RectorragiaRectorragia Fiebre, TaquicardiaFiebre, Taquicardia ShockShock

Contenido Gástrico:Contenido Gástrico: Contenido bilioso: claro (obstáculo cerca Contenido bilioso: claro (obstáculo cerca

del treitz).del treitz).

Verdoso (yeyuno).Verdoso (yeyuno).

Pardo maloliente, fecaloide (parte baja Pardo maloliente, fecaloide (parte baja del ileon o colon).del ileon o colon).

LABORATORIOHemograma:Hemograma: 15,000 leucocitos con desviación 15,000 leucocitos con desviación

izquierda (estrangulación).izquierda (estrangulación). Deshidratación grave (Hb, Hto Deshidratación grave (Hb, Hto ↑↑))

Electrolitos:Electrolitos: ↓↓Sodio, cloro y potasio, Sodio, cloro y potasio, bicarbonato, bicarbonato,

creatinina y Hto (deshidratación).creatinina y Hto (deshidratación).

ESTUDIOS RADIOLÓGICOSESTUDIOS RADIOLÓGICOSLos Rayos X son esenciales para confirmar el Los Rayos X son esenciales para confirmar el

diagnóstico clínico y definir con exactitud el diagnóstico clínico y definir con exactitud el lugar de la obstrucción.lugar de la obstrucción.

La Rx. de abdomen: Revela grandes La Rx. de abdomen: Revela grandes cantidades de gas en el intestino y se puede cantidades de gas en el intestino y se puede casi siempre determinar si es el ID o IG el casi siempre determinar si es el ID o IG el distendido o si ambos lo están.distendido o si ambos lo están.

Las radiografías de abdomen simple y en Las radiografías de abdomen simple y en bipedestación muestra asas de intestino distendido bipedestación muestra asas de intestino distendido con un patrón en escalera y niveles hidroáereos.con un patrón en escalera y niveles hidroáereos.

El gas empieza a acumularse en el I.D. después de El gas empieza a acumularse en el I.D. después de 3hrs. del inicio de la obstrucción.3hrs. del inicio de la obstrucción.

Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D. estará Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D. estará distendido por gas y niveles líquidos ó ambos distendido por gas y niveles líquidos ó ambos (obstrucción sea simple).(obstrucción sea simple).

Px. Con Obs. Mecánica de ID: NO Presencia de gas en Px. Con Obs. Mecánica de ID: NO Presencia de gas en colon.colon.

Rx. Posición de pie o decúbito lateral: Niveles Rx. Posición de pie o decúbito lateral: Niveles múltiples de gas y líquido, con distensión intestinal en múltiples de gas y líquido, con distensión intestinal en forma de U invertidaforma de U invertida

Rx. Abdomen con Obs. Colon más:Rx. Abdomen con Obs. Colon más: Válvula ileocecal competente: Distensión del colonVálvula ileocecal competente: Distensión del colon Válvula ileocecal incompetente: Distensión de ID y Colon.Válvula ileocecal incompetente: Distensión de ID y Colon.

Signos de huellas digitales, pérdida del patrón Signos de huellas digitales, pérdida del patrón mucoso, gas dentro de la pared intestinal o ramas mucoso, gas dentro de la pared intestinal o ramas intrahepáticas de la vena porta intrahepáticas de la vena porta estrangulación de estrangulación de la obstrucción.la obstrucción.

Placa en bipedestación o en decúbito lateral, aire Placa en bipedestación o en decúbito lateral, aire libre intraperitoneal libre intraperitoneal perforación intestinal. perforación intestinal.

Íleo paralítico Íleo paralítico distensión gaseosa de distribución distensión gaseosa de distribución uniforme en estómago, ID. y colon.uniforme en estómago, ID. y colon.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOSEstudio del colon con enema de bario. Bario no debe utilizarse si se sospecha de

perforación.

TAC abdominopélvica, identifican neoplasias intestinales, enfermedad inflamatoria intestinal

IMAGENOLOGÍAIMAGENOLOGÍARadiografía de abdomen simple:

Sigmoides distendido en forma de U invertido o grano de café

Niveles Hidroaéreos

Radiografía de Radiografía de obstrucción del obstrucción del

intestino delgado intestino delgado

Íleo: Radiografía de Íleo: Radiografía de la distensión la distensión

intestinal intestinal

ImagenologíaImagenología

Enema baritado: Enema baritado: Bario Bario se detiene en la se detiene en la obstrucción toma obstrucción toma forma de huso forma de huso (deformación en pico (deformación en pico de pájaro) de pájaro) nono en en paciente con paciente con sospecha de sospecha de gangrenagangrena

VÓLVULO: Segmento de intestino VÓLVULO: Segmento de intestino delgado con una zona de torsión .delgado con una zona de torsión .

Vólvulo Del CiegoVólvulo Del Ciego20 – 40 %20 – 40 %

90%: torsión axial 90%: torsión axial del segmento del segmento proximalproximal

OBSTRUCCION INTESTINAL

NEUMOBILIA

Ecografía: Ecografía: Uso controvertido por los artefactos que Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas edematizadas, patología biliar (íleo detectar asas edematizadas, patología biliar (íleo biliar), presencia de líquido libre peritoneal, abscesos biliar), presencia de líquido libre peritoneal, abscesos así como patología renal causa de íleo reflejo.así como patología renal causa de íleo reflejo.

Enema opaco: Enema opaco: Debemos solicitarlo ante la sospecha de Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoración obstructiva o estenosante para una tumoración obstructiva o estenosante para diagnosticarla y comprobar el grado de obstrucción. En diagnosticarla y comprobar el grado de obstrucción. En caso de vólvulo intestinal puede ser diagnóstico y caso de vólvulo intestinal puede ser diagnóstico y terapéutico.terapéutico.

Colonoscopia: Colonoscopia: Menos útil por la difícil preparación Menos útil por la difícil preparación colónica del paciente, pudiendo ser terapéutica en colónica del paciente, pudiendo ser terapéutica en casos de vólvulos (sería el tratamiento de casos de vólvulos (sería el tratamiento de urgencia, y si fracasa la desvolvulación o se urgencia, y si fracasa la desvolvulación o se sospecha gangrena o perforación estará indicada sospecha gangrena o perforación estará indicada la cirugía urgente) o diagnóstica (neoplasias).la cirugía urgente) o diagnóstica (neoplasias).

TAC y RMN: TAC y RMN: Valoración de patologías no Valoración de patologías no diagnosticadas por los anteriores medios, pues diagnosticadas por los anteriores medios, pues detectan dilatación diferenciada de asas, detectan dilatación diferenciada de asas, participación o complicación peritoneal y participación o complicación peritoneal y retroperitoneal.retroperitoneal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALIleo paralíticoIleo paralítico

Colecistitis agudaColecistitis agudaApendicitis agudaApendicitis agudaUlcera perforadaUlcera perforada

Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

Litiasis renal o ureteralLitiasis renal o ureteral

TRATAMIENTOTratamiento Médico preoperatorioTratamiento Médico preoperatorio

SNGSNG Reposición de líquidos y electrólitosReposición de líquidos y electrólitos

Medida de la PVC y monitorización del GCMedida de la PVC y monitorización del GCTto. Alcalosis Metabólica: NaCl ó Lactato de RingerTto. Alcalosis Metabólica: NaCl ó Lactato de RingerTto. Acidosis Metabólica: Bicarbonato de NaTto. Acidosis Metabólica: Bicarbonato de Na

ATB de amplio espectroATB de amplio espectro Vendajes elásticos en m.inferiores.Vendajes elásticos en m.inferiores.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICOEstrangulación ó Estrangulación ó ↑distensión abdominal en las Rx ↑distensión abdominal en las Rx

durante el período de descomprensióm (sonda) durante el período de descomprensióm (sonda) CIRUGÍA.CIRUGÍA.

La obstrucción parcial persiste 48 – 72hrs. ó se La obstrucción parcial persiste 48 – 72hrs. ó se transforma en una obstrucción completa transforma en una obstrucción completa LAPAROTOMIA.LAPAROTOMIA.

Si la descompresión con SN no produce una mejoría Si la descompresión con SN no produce una mejoría significativa clínica y radiológica 24 – 48 hrs. significativa clínica y radiológica 24 – 48 hrs. CIRUGÍA. CIRUGÍA.

OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADODELGADO

INDICACIONES DE CIRUGÍA:INDICACIONES DE CIRUGÍA:

Falta de alivio de los síntomas con Falta de alivio de los síntomas con tratamiento expectante durante un plazo de tratamiento expectante durante un plazo de 12 a 24 horas.12 a 24 horas.

Empeoramiento de los síntomas bajo Empeoramiento de los síntomas bajo observación.observación.

MOMENTO ÓPTIMO PARA LA MOMENTO ÓPTIMO PARA LA INTERVENCIÓNINTERVENCIÓN

• Estabilidad de la PVC (8- 12 cm HEstabilidad de la PVC (8- 12 cm H22O)O)• Reposición hidroelectrolítica.Reposición hidroelectrolítica.• Diuresis franca de 30 a 50 ml / hora.Diuresis franca de 30 a 50 ml / hora.• Descompresión gastrointestinalDescompresión gastrointestinal• Hematocrito >= 36%Hematocrito >= 36%• Administración de antibióticos de amplio Administración de antibióticos de amplio

espectroespectro• Reconocimiento y tratamiento de Reconocimiento y tratamiento de

enfermedades coexistentes.enfermedades coexistentes.

La clave para el tratamiento La clave para el tratamiento quirúrgico de pacientes con quirúrgico de pacientes con

obstrucción del intestino delgado es obstrucción del intestino delgado es intervenir antes que aparezca intervenir antes que aparezca

gangrena intestinalgangrena intestinal

TÉCNICA: OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL TÉCNICA: OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADOINTESTINO DELGADO

Incisión en la línea media (preferencial)Incisión en la línea media (preferencial) Evitar enterotomía inadvertidaEvitar enterotomía inadvertida Evitar grandes desgarros y lesiones del mesenterio Evitar grandes desgarros y lesiones del mesenterio

que conduzcan a resección intestinalque conduzcan a resección intestinal Disección de adherencias con bisturí:Disección de adherencias con bisturí:

Pared abdominal anterior, a ambos lados de la Pared abdominal anterior, a ambos lados de la incisión hasta identificación de colon ascendente incisión hasta identificación de colon ascendente y descendentey descendente

Pelvis, incluyendo sigmoides y rectoPelvis, incluyendo sigmoides y recto Disección de adherencias entre asas intestinalesDisección de adherencias entre asas intestinales La lisis de adherencias extensas puede requerir La lisis de adherencias extensas puede requerir

varias hojas de bisturí.varias hojas de bisturí.

OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADODELGADO

Después de lisis de adherencias: Examen Después de lisis de adherencias: Examen del intestino delgado, desde el ligamento de del intestino delgado, desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal.Treitz hasta la válvula ileocecal.

Áreas pequeñas de abrasión, no requieren Áreas pequeñas de abrasión, no requieren aproximación serosa.aproximación serosa.

Lesiones francas: sutura o resección.Lesiones francas: sutura o resección.

HALLAZGOS SUGESTIVOS DE HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTRANGULACIÓN ESTRANGULACIÓN

• Dolor abdominal grave, sostenido y difuso.• Sensibilidad abdominal dolorosa al rebote.• Fiebre• Pulso rápido • Leucocitosis• Choque• Diarrea hemática• Hernia dolorosa a la presión irreductible • Ausencia de ruidos intestinales

VALORACIÓN DE LA VIABILIDAD INTESTINALVALORACIÓN DE LA VIABILIDAD INTESTINAL Angiografía con fluoresceína.Angiografía con fluoresceína. Ecografía con DopplerEcografía con Doppler Tc radiactivoTc radiactivo Actividad eléctricaActividad eléctrica Métodos clínicos prácticos: Aplicación de compresas e Métodos clínicos prácticos: Aplicación de compresas e

irrigación con agua caliente por 10 a 15 min.irrigación con agua caliente por 10 a 15 min.

- Viabilidad:- Viabilidad:** Color rosado y serosa brillante Color rosado y serosa brillante** Vasos mesentéricos pulsátiles Vasos mesentéricos pulsátiles** Transmisión de la actividad peristáltica Transmisión de la actividad peristáltica** Resección con hemorragia franca del borde intestinal Resección con hemorragia franca del borde intestinal

- Duda:- Duda:** Laparotomía de second-look Laparotomía de second-look

PREVENCIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN ADHESIVA PREVENCIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN ADHESIVA RECURRENTERECURRENTE

En la primera operación:En la primera operación:

Uso de una técnica quirúrgica cuidadosa.Uso de una técnica quirúrgica cuidadosa. Evitar la isquemia tisular.Evitar la isquemia tisular. Minimizar el uso de materiales extraños.Minimizar el uso de materiales extraños. Reducir la cantidad de manipulación o Reducir la cantidad de manipulación o

manejo del intestino con instrumentos y manejo del intestino con instrumentos y apósitos ásperos.apósitos ásperos.

PREVENCIÓN DE ADHERENCIASPREVENCIÓN DE ADHERENCIAS• Colocar el contenido abdominal en una situación lo Colocar el contenido abdominal en una situación lo

más normal posible antes de cerrar la cavidad más normal posible antes de cerrar la cavidad abdominal.abdominal.

• Preservar el epiplon mayor siempre que sea posible.Preservar el epiplon mayor siempre que sea posible.

• Extender el epiplon mayor sobre el intestino delgado Extender el epiplon mayor sobre el intestino delgado como barrera entre éste y el peritoneo anterior.como barrera entre éste y el peritoneo anterior.

• Cerrar la aponeurosis abdominal sin reaproximar el Cerrar la aponeurosis abdominal sin reaproximar el peritoneo anterior. Evitar la reperitonealización con peritoneo anterior. Evitar la reperitonealización con suturas; a excepción de defectos mesentéricos y suturas; a excepción de defectos mesentéricos y reaproximacion de serosa en anastomosis.reaproximacion de serosa en anastomosis.

PREVENCIÓN DE ADHERENCIASPREVENCIÓN DE ADHERENCIAS Prevención del deposito de fibrina en el Prevención del deposito de fibrina en el

exudado peritoneal.exudado peritoneal.

Eliminación de la fibrina que ya se ha Eliminación de la fibrina que ya se ha formado. formado.

Intentos para separar las asas de Intentos para separar las asas de intestino una de otra.intestino una de otra.

Prevención de la proliferación Prevención de la proliferación fibroblástica en los depósitos de fibrina.fibroblástica en los depósitos de fibrina.

OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO ADHESIVA

• La probabilidad de reobstrucción aumenta y el tiempo a la La probabilidad de reobstrucción aumenta y el tiempo a la reobstrucción disminuye en la medida que se incrementa el reobstrucción disminuye en la medida que se incrementa el n° de episodios previos de obstrucción.n° de episodios previos de obstrucción.

• Pacientes con adherencias múltiples tienen una mayor tasa Pacientes con adherencias múltiples tienen una mayor tasa de recurrencia que aquellos con adherencias en banda.de recurrencia que aquellos con adherencias en banda.

• El tratamiento no operatorio de adherencias en pacientes El tratamiento no operatorio de adherencias en pacientes estables resulta en una estancia hospitalaria más corta y en estables resulta en una estancia hospitalaria más corta y en tasas de recurrencia y reoperación similares pero tiene un tasas de recurrencia y reoperación similares pero tiene un intervalo reducido a la obstrucción cuando se compara con intervalo reducido a la obstrucción cuando se compara con el tratamiento quirúrgicoel tratamiento quirúrgico

OBSTRUCCIÓN AGUDA OBSTRUCCIÓN AGUDA DEL INTESTINO GRUESODEL INTESTINO GRUESO

CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN AGUDA DEL CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN AGUDA DEL INTESTINO GRUESOINTESTINO GRUESO

• VólvuloVólvulo• Cáncer colorectal primarioCáncer colorectal primario• Enfermedad diverticularEnfermedad diverticular• Obstrucción extrínseca por carcinoma Obstrucción extrínseca por carcinoma

metastásico.metastásico.• Otra causas:Otra causas:

EstrechezEstrechez HerniaHernia Impacto fecalImpacto fecal PseudoobstrucciónPseudoobstrucción AdherenciasAdherencias IndeterminadaIndeterminada

OBSTRUCCIÓN BAJA: DATOS OBSTRUCCIÓN BAJA: DATOS FISIOPATOLÓGICOSFISIOPATOLÓGICOS

• Cambios circulatoriosCambios circulatorios

• Flora intestinalFlora intestinal

• Cambios de la carga fecalCambios de la carga fecal

• Cambios de motilidadCambios de motilidad

• Cambios de la hidrataciónCambios de la hidratación

OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO: OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO: TRATAMIENTO GENERALTRATAMIENTO GENERAL

• ReanimaciónReanimación

• InvestigacionesInvestigaciones

• Administración perioperatoria de antibióticosAdministración perioperatoria de antibióticos

• Profilaxis de trombosis venosa profundaProfilaxis de trombosis venosa profunda

• Marcado preoperatorio del estomaMarcado preoperatorio del estoma

• Posición de litotomía modificadaPosición de litotomía modificada

• Incisión en la línea mediaIncisión en la línea media

• Desinflación del colon (aguja Nº 12)Desinflación del colon (aguja Nº 12)

OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO: OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO: TRATAMIENTO ESPECÍFICOTRATAMIENTO ESPECÍFICO

• Habilidad operatoria del cirujanoHabilidad operatoria del cirujano

• Estado del paciente y de la parte proximal Estado del paciente y de la parte proximal del colondel colon

• Presencia de enfermedad concomitantePresencia de enfermedad concomitante

• Causa de la obstrucciónCausa de la obstrucción

Ileocecal Transverso Sigmoides

INTESTINO VIABLE

Resección o pexia

Resección +

Anastomosisprimaria

Descompresión nasogástricaReposición hidroelectrolítica

Antibioticoprofilaxis

VOLVULO DE COLON: VOLVULO DE COLON: ALGORITMO DE MANEJOALGORITMO DE MANEJO

Cecopexia oHemicolectomía

derecha + Anastomosis primaria

GANGRENA INTESTINAL

• PAM <= 70• Secreción purulenta o fecaloidea• Perforación• PSGC <=4

• PAM > 70• Secreción Serosanguinolenta• No perforación• PSGC > 4

Resección + Colostomía

Tratamiento del choque sépticoMonitoreo en UCI

Descompresión nasogástricaReposición hidroelectrolítica

Antibioticoterapia para cobertura mixta

Resección + Anastomosis

Primaria

IleocecalTransversoSigmoides

SigmoidesIleocecalTransverso

Resección + Ileo-colostomía

Distribución porcentual del cáncer colorectal (n = 105 )Distribución porcentual del cáncer colorectal (n = 105 )Hospital Belén. Trujillo - Perú (1966-1993) Hospital Belén. Trujillo - Perú (1966-1993)

19.1

5.7

6.7 5.7 2.8

2.8

2010.5

14.3

12.4

MANEJO DEL CANCER COLORECTAL MANEJO DEL CANCER COLORECTAL OBSTRUCTIVOOBSTRUCTIVO

SÍNTOMAS: ESTREÑIMIENTO, DISTENSIÓN, SANGRADO, ANEMIA.

• RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO• PERFIL HEPÁTICO• ENEMA DE BARIO YO COLONOSCOPÍA• RX DE TORAX• CEA PREOPERATORIO

OBSTRUCCIÓN DE COLON

INZQUIERDO

OBSTRUCCIÓN DE COLON DERECHO

OBSTRUCCIÓN RECTAL

MANEJO DEL CANCER DE COLON DERECHO MANEJO DEL CANCER DE COLON DERECHO OBSTRUCTIVOOBSTRUCTIVO

OBSTRUCCIÓN DE COLON DERECHO

NO ES NECESARIA PREPARACIÓN INTESTINAL

• HEMICOLECTOMIA DERECHA CON RESECCION EN BLOQUE DE MESENTERIO DE DRENAJE

• EVALUACIÓN DE ENFERMEDAD EXTRACÓLICA

ANASTOMOSIS PRIMARIA(ILEOCOLOSTOMIA)

MANEJO DEL CANCER COLORECTAL MANEJO DEL CANCER COLORECTAL OBSTRUCTIVOOBSTRUCTIVO

OBSTRUCCION DE COLON IZQUIERDO

LavadoTransoperatorio

POSIBLE

RESECCIÓN

OBSTRUCCION RECTAL

Tercio inferior.Lavado

transoperatorioNO POSIBLE

Colostomía en sigmoides

RAP (Miles) inmediata o

diferida

2/3 superiores (6-12cm. del margen anal)

LavadoTransoperatorioNO POSIBLE

RESECCIÓN

Anastomosis primaria

Colostomía Mickulicz o Hartmann

ATENCIÓN POSTOPERATORIA

Líquidos y electrolitosLíquidos y electrolitosATBATBDescompresión gastrointestinalDescompresión gastrointestinalNutrición parenteralNutrición parenteral