Obl CH 3 2012 spread.qxd 25.12.2012 17:03 Page 2 СЕРЦЕВА ... · Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д

Тривимірна ехокардіографія: нові діагностичні можливості

Омекаптиву мекарбіл:

нова перспектива у лікуванні систолічної ХСН

Корекція автономного дисбалансу при ХСН:

інноваційні немедикаментозні технології

Нові Національні рекомендації з діагностики та лікування ХСН

Український науково�практичний журналдля лікарів з проблем СН

№ 3 Грудень 2012

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ HEART FAILURE

СЕРЦЕВАНЕДОСТАТНІСТЬ

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

Obl_CH_3_2012_spread.qxd 25.12.2012 17:03 Page 2

Передплатити журнал

«СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ»можна у будь�якому відділенні «Укрпошти»

за передплатним каталогом у розділі «Охорона здоров’я. Медицина»,

а також у редакції «Видавничого дому «Здоров’я України» (тел. (044) 391�54�76)

передплатний індекс – 49291


ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 3



К.М. Амосова (Київ)

Є.С. Атрощенко (Мінськ, Білорусь)

А.Е. Багрій (Донецьк)

В.А. Візир (Запоріжжя)

Г.В. Дзяк (Дніпропетровськ)

В.І. Денисюк (Вінниця)

О.І. Дядик (Донецьк)

О.Й. Жарінов (Київ)

В.М. Коваленко (Київ)

О.В. Коркушко (Київ)

В.Ю. Марєєв (Москва, Росія)

О.М. Пархоменко (Київ)

Б.О. Сидоренко (Москва, Росія)

Б.М. Тодуров (Київ)

В.Й. Целуйко (Харків)

Головний редактор

Л.Г. Воронков

Редакційна рада

Видавець

ТОВ «Медпроект «Здоров'я України»

Свідоцтво про реєстрацію серія КВ

№ 15649&4121Р від 03.09.2009 року

Генеральний директор

Людмила Жданова

Адреса редакції

03151, м. Київ,

вул. Народного Ополчення, 1, офіс 615

Телефон: (044) 391&54&71

Шеф5редактор

Володимир Савченко

Адреса видавництва

ТОВ «А&Прінт»

вул. Васильківська, 14, оф. 504

Підписано до друку 25.12.2012 р.

Замовлення № 2512/2012

Наклад 5000 примірників

СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬУкраїнський науково�практичний журнал для лікарів з проблем СН

Відповідальність за добір та викладення фактів у статтях несуть автори, за зміст рекламних матеріалів – рекламодавці.Передрук статей можливий за письмової згоди редакції та з посиланням на джерело.

Зі статтями, опублікованими у журналі, можна ознайомитися на Інтернет&сайті www.health&ua.com

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

4

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 4

ЗМІСТ

ЗВЕРНЕННЯ ДО ЧИТАЧІВ

Л.Г. Воронков 6

АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ДІАГНОСТИКИ

Тривимірна ехокардіографія: методика проведення та роль у вивченні

структури й функції клапанів серця

В.М. Коваленко, О.Г. Несукай, Н.С. Поленова, Є.Ю. Тітов, О.О. Даниленко 7

АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ СН

Оптимизация лечения, направленная на улучшение клинического прогноза при хронической

сердечной недостаточности 17

Омекаптива мекарбил: новые возможности в лечении систолической

сердечной недостаточности

Ю.С. Рудык 21

НОВИНИ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ 27

ПОДІЇ

Новые исследования по сердечной недостаточности, представленные

на конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC/2012) 35

XIII Национальный конгресс кардиологов Украины: в фокусе сердечная недостаточность 38

ОГЛЯД

Інноваційні немедикаментозні технології корекції нейровегетативного дизбалансу

у хворих із ХСН: обґрунтування і перший досвід застосування

Л.Г. Воронков, М.Р. Ільницька 46

ОКРІМ СН

Проблема контрастиндуцированной нефропатии в кардиологии

О.И.Туренко, А.Ю. Лебедева, И.Г. Гордеев, Н.А. Волов 51

РЕКОМЕНДАЦІЇ

Рекомендації з діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності (2012)

Л.Г.Воронков, К.М. Амосова, А.Е. Багрій та ін. 60

КАЛЕНДАР ПОДІЙ 97

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

5

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 5

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

6

ЗВЕРНЕННЯ ДО ЧИТАЧІВ

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

Вельмишановні колеги!Ось і промайнув ще один рік нашого з вами життя – у тому числі

життя професійного. Рік 2012�й був насиченим для нас,кардіологів та інтернів, – і не тільки клопіткою щоденною працею,а й новими подіями у галузі клінічної науки. До останніх, зокрема,належить очікувана поява заснованих на доказах міжнародних ре�комендацій одразу з кількох важливих розділів кардіології –інфаркту міокарда, фібриляції передсердь, серцевої недостат�ності (СН), клапанної хвороби серця. Згідно з існуючою практикоютакі документи не тільки визначають стратегію та алгоритм надан�ня медичної допомоги відповідним категоріям пацієнтів на декіль�ка наступних років, а й слугують за базу для формуваннявідповідних національних рекомендацій, адаптованих у кожнійкраїні з урахуванням існуючих всередині них реальних умов таособливостей надання кардіологічної допомоги.

Провідною темою цього номера є нові Українські національні рекомендації з діагностики талікування хронічної СН (ХСН), текст яких був підготовлений спільною робочою групою Асоціаціїкардіологів України та Української Асоціації фахівців з СН. Для остаточного доопрацювання до�кумента було залучено групу рецензентів – провідних експертів у галузі кардіології нашої країни.Це дає підстави наразі розглядати даний документ як вітчизняний консенсус проблеми ХСН,який транслює лікарям останні практичні досягнення у галузі діагностики та лікування зазначе�ного синдрому.

Порівняно з попередніми національними рекомендаціями (2009) новий документ суттєво до�повнений – як за рахунок нових розділів, так і за рахунок більш детального викладення матеріалуу тих розділах, що існували раніше. Новими є розділи «Епідеміологія, фактори ризику,етіологічні чинники та прогноз ХСН», «Лікування стенокардії у хворих з ХСН», «Лікуванняпацієнтів з ХСН та артеріальною гіпертензією», «Роль фізичних тренувань при ХСН»,«Кардіохірургічні методи у лікуванні ХСН», «Лікування пацієнтів з ХСН та некардіальними су�путніми патологічними станами». Більшість інших розділів розширені за рахунок більш деталь�ного викладення матеріалу і, насамперед, доказової бази щодо застосування того чи іншоголікувального методу. З метою покращення сприйняття матеріалу зросла частка останнього у ви�гляді таблиць.

Найбільш актуальними для поточної клінічної практики положеннями рекомендацій 2012 ро�ку вбачаються, зокрема, розширення показань для застосування антагоністів мінералокорти�коїдних рецепторів; доповнення чинного стандарту лікування систолічної ХСН зі збереженим си�нусовим ритмом інгібітором синусового вузла івабрадином; розширення та уточнення показаньдо застосування кардіоресинхронізуючої терапії та кардіохірургічних методів у таких хворих.

Впевнений, що ця – перша – публікація вітчизняного консенсус�документа з ХСН викличе упрактичних лікарів належний інтерес та сприятиме підвищенню ефективності лікуваннявідповідної категорії їх пацієнтів.

У цьому номері читач, як звичайно, знайде й інші (сподіваюсь, для нього цікаві) матеріали здіагностичних та лікувальних аспектів СН, і не тільки СН. Отже, щиро бажаю професійного за�доволення від ознайомлення із пропонованим вам новорічним номером журналу.

Від імені редакційної ради журналу, його колективу, від себе особисто хочу привітати вас ізноворічними святами, побажати у Новому році міцного здоров'я, миру у ваших оселях, про�фесійних успіхів. До зустрічі у Новому 2013 році!

З повагою, головний редактор професор Леонід Воронков

З повним текстом рекомендацій ви також можете ознайомитися на сайті Української Асоціаціїфахівців із серцевої недостатності: www:ukrsn.com.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 6

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

7

АКТУАЛЬНІ ДІАГНОСТИЧНІ ПІДХОДИ

АКТУАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Тривимірна ехокардіографія: методикапроведення та роль у вивченні структурий функції клапанів серця

Головними вимогами до сучасних методів інстру/

ментальної діагностики серцево/судинних захворю/

вань є їх безпечність, доступність, адекватна пропу/

скна здатність та економічно прийнятна вартість

дослідження. Двовимірна ехокардіографія (2D/

ЕхоКГ) відповідає всім вищеназваним вимогам, од/

нак дає лише часткову інформацію про просторові

та часові взаємовідносини структур серця під час од/

ного циклу скорочення. Поява тривимірної ехо/

кардіографії (3D/ЕхоКГ) дозволила значно розши/

рити діагностичні можливості ультразвукової діа/

гностики серця. Нині 3D/ЕхоКГ вийшла за межі об/

ласті досліджень та стала широко використовувати/

ся в повсякденній клінічній практиці [1].

Перша інформація про можливість отримання

ультразвукових тривимірних зображень серця

з'явилася на початку 80/х років минулого століття

[2]. Це були статичні тривимірні ехограми, отри/

мані на основі серії двовимірних ехокардіо/

графічних зрізів у фіксованій фазі серцевого циклу

(в систолу чи діастолу), які потім за допомогою

програм реконструкції та комп'ютерної графіки пе/

ретворювалися на тривимірну картину на екрані

комп'ютера [3].

Надалі з розвитком технічного прогресу з середи/

ни 90/х років почали з'являтися датчики з іншими

варіантами формування скануючих площин: за до/

помогою віялоподібного обертання, покрокового і

безперервного обертання навколо вісі датчика та,

нарешті, сканування зображення в режимі реально/

го часу в пірамідальному об'ємі ультразвукового

простору [4/5].

Істотний прогрес у швидкості комп'ютерної

графіки дозволив перейти до отримання три/

вимірних картин не тільки в ключових фазах серце/

вого циклу, а й у проміжні моменти – від 5 до 16 зоб/

ражень за цикл. При цьому на екрані дисплеїв

комп'ютерів відтворювалося зображення серця,

що скорочувалося в реальному ритмі. За цією

технологією закріпився термін «чотиривимірна ре/

конструкція», де під четвертим виміром розумівся

«час» [1].

Важлива епоха в 3D/ЕхоКГ почалася після 2000

року, що пов'язано з появою матричних датчиків,

які давали можливість формувати ультразвукові

промені та селективно сприймати сигнали в усіх

напрямках досліджуваного об'єкту. Сучасні мат/

ричні датчики з трьома тисячами п'єзоелектричних

елементів дозволяють у реальному часі (on/line)

проводити весь цикл «знімання + обробка + пред/

ставлення інформації», в результаті якого дослідник

бачить на екрані приладу «живу» тривимірну карти/

ну серця в певний момент часу. Саме тому для

підкреслення цієї унікальної особливості нової тех/

нології розробники матричного датчика запропону/

вали термін 3D/ЕхоКГ у реальному часі (real/time

3D еcho) [1].

Процес формування тривимірних зображень сер/

ця включає три основні етапи: збір даних, формату/

вання та представлення даних після їх запису.

Збір даних (data acquisition) Нині існує дві методики збору даних при роботі

на ультразвукових сканерах: 3D/ЕхоКГ у реальному

часі та 3D/ЕхоКГ у повному об'ємі, синхронізована

з електрокардіограмою (full/volume) (рис. 1) [6].

3D/ЕхоКГ у реальному часі може проводитися в

режимах вузького (real/time 3D narrow volume) та

широкого (real/time 3D wide angled) сектора скану/

вання, а також у режимі наближення (real/time 3D

zoomed) (рис. 2). Крім того, тривимірна кольорова

допплерографія є також одним із напрямів 3D/

ЕхоКГ у реальному часі [6].

З використанням режиму вузького сектора скану/

вання можна дослідити зону інтересу розміром

60°×30° з достатньо високою часовою та просторо/

вою роздільністю. Режим широкого сектора ска/

нування дає можливість за один серцевий цикл

В.М. Коваленко, О.Г. Несукай, Н.С. Поленова, Є.Ю. Тітов, О.О. Даниленко

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України, м. Київ

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 7

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

8

записати більший об'єм інформації, однак якість

візуалізації при цьому погіршується [6].

Режим наближення дозволяє багатократно збіль/

шити в об'ємі зону інтересу, що може бути надзви/

чайно корисним при оцінюванні клапанного апара/

та серця [6].

Тривимірна кольорова допплерографія є важли/

вим режимом 3D/ЕхоКГ у реальному часі, оскільки

антеградні та зворотні потоки крові мають різно/

манітну форму, розмір та протяжність і, таким чи/

ном, можуть бути краще вивчені із застосуванням

тривимірної візуалізації [6]. Цей режим вперше був

використаний після появи матричних датчиків. Су/

часні технології дають можливість успішно вико/

ристовувати тривимірне кольорове картування

шляхом запису лише двох послідовних серцевих

циклів [6].

При проведенні 3D/ЕхоКГ у повному об'ємі,

синхронізованої з електрокардіограмою, об'ємне

зображення формується шляхом «зшивання»,

зазвичай від двох до шести підоб'ємів, кожен з яких

відповідає одному серцевому циклу. Важливо, щоб

під час збору інформації відбувався якісний запис

кривої електрокардіограми з чітким зубцем R. З ме/

тою уникнення артефактів обов'язково під час за/

пису інформації слід проводити затримку дихання.

Якщо пацієнт не може затримати дихання чи має

місце порушення ритму серця (фібриляція перед/

сердь, екстрасистолія), 3D/ЕхоКГ у повному об'ємі,

синхронізовану з електрокардіограмою, слід прово/

дити в межах одного серцевого циклу.

Повнооб'ємний режим має найбільший сектор

сканування, що ідеально підходить для візуалізації

шлуночків (об'ємні вимірювання, визначення маси,

оцінка диссинхронії) [6, 8/9].

Форматування (cropping)Проведення зрізів у будь/якій площині дозволяє

оператору одночасно спостерігати за об'єктом

дослідження у різних ракурсах. Наприклад,

Рис. 2. Режими сканування при проведенні 3D5ЕхоКГ у реальному часі

А – вузький сектор сканування, Б – режим наближення, В – широкий сектор сканування [7].

Рис. 1. Методики збору даних для отримання тривимірних зображень серця

А – 3D&ЕхоКГ у повному об'ємі, синхронізована з електрокардіограмою; Б – 3D&ЕхоКГ у реальному часі [6].



ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 8

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

9



щоб оглянути міжшлуночкову перегородку (МШП)

«анфас» (en face), потрібно зрізати вільні стінки

обох шлуночків, що дає можливість оглядати як

правошлуночкову, так і лівошлуночкову поверхню

МШП. Обрізання може бути проведене як перед за/

писом інформації, так і після. При цьому, якщо

провести обрізання до запису інформації, це дає

можливість отримати кращу просторову та часову

роздільність досліджуваного об'єкту. Однак після

запису таких даних втрачена інформація вже не мо/

же бути відновлена. Навпаки, якщо проводити за/

пис інформації в повному обсязі – «сирі дані» – з

наступним проведенням обрізання, це дає мож/

ливість отримати інформацію про регіон скануван/

ня в більш повному обсязі ціною погіршення про/

сторової та часової роздільності [6].

Представлення даних після їх запису (post�acquisitiondisplay)

Варіанти представлення даних для їх аналізу

можна розподілити на три категорії: об'ємне зобра/

ження (volume rendering), поверхневе зображення

(surface rendering), томографічні зрізи (tomographic

slices) (рис. 3) [6]. Вибір методу детермінується

клінічними цілями.

Об'ємне зображення є технологією, що викорис/

товує різні типи алгоритмів для збереження три/

вимірної будови об'єкта [9]. Світловий промінь на/

правляється вздовж досліджуваного об'єкта. Далі всі

точки вздовж світлого променя збираються докупи,

щоб отримати градієнт інтенсивності, який інтегрує

різний рівень контрастування, затінення та

освітлення, що дозволяє індивідуальну структуру

зобразити щільною (тканина) чи прозорою (кров).

Цей вид зображення дає можливість оцінити

складні просторові взаємовідносини і є особливо

важливим при оцінці клапанів та прилягаючих до

них структур (рис. 3/А).

Поверхневе зображення – це технологія, в основі

якої лежить представлення поверхні досліджуваної

структури в щільному зовнішньому вигляді. Пове/

рхневе зображення вибраних структур відбувається

шляхом трасування ендокарду на серії поперечних

зрізів отриманих після сегментації. При подальшо/

му з'єднанні контурів формується тривимірна фор/

ма об'єкта (рис. 3/Б). Ширококадрова рекон/

струкція дає можливість представити поверхневе

зображення у вигляді сітки (рис. 3/В). Представлен/

ня даних із застосуванням поверхневого зображен/

ня лівого шлуночка (ЛШ) використовується для

візуальної оцінки його форми, структури, прове/

дення об'ємних вимірювань. Комбінація щільного

та ширококадрового поверхневого зображення

дає можливість отримати правильне розуміння

просторового руху серцевих структур (об'єми камер

під час серцевого циклу).

Представлення інформації за методикою томо/

графічних зрізів полягає в одномоментному отри/

манні численних двовимірних зрізів у двох чи трьох

площинах (сагітальній, коронарній чи поперечній)

(рис. 3/Г) [9]. Режим томографічних зрізів дає мож/

ливість протягом одного серцевого циклу одночас/

но візуалізувати всі сегменти ЛШ, що може бути ко/

рисним при визначенні локальної скоротливості

під час проведення стрес/ехокардіографії [10/11].

З появою 3D/ЕхоКГ значно покращилася якісна

та кількісна оцінка клапанного апарату серця,

з'явилася можливість вивчати просторову анатомію

клапанів. При оцінці ступеня тяжкості стенозу

можливість проведення зрізів у будь/якій площині

дозволяє проводити точні планіметричні виміри

площі найвужчого отвору відкриття клапана. Крім

того, інформація щодо просторової тривимірної бу/

дови клапанів потрібна інтервенційним кардіоло/

гам для коректного розміщення транскатетерних

пристроїв [12].

Мітральний клапан (МК)Враховуючи досить складну будову апарату МК,

3D/ЕхоКГ є ідеальним методом дослідження струк/

тури та функції кожного з компонентів МК [13].

3D/ЕхоКГ МК може проводитися з апікального

чи парастернального доступів [6]. Використання

режиму наближення є найбільш прийнятним для

анатомічної оцінки клапана та руху стулок. Повно/

об'ємне сканування потрібно проводити, коли є не/

обхідність оцінки клапана як цілісної структури.

Рис. 3. Варіанти представлення інформації при

проведенні 3D5ЕхоКГ після їх запису

А – об'ємне зображення; Б – поверхневе зображення;

В – поверхневе зображення у вигляді сітки;

Г – томографічні зрізи.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 9

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

10

На противагу традиційній 2D/ЕхоКГ, яка дозво/

ляє оцінювати поверхню клапана з боку ЛШ, 3D/

ЕхоКГ дає можливість отримати вигляд МК як з бо/

ку ЛШ, так і лівого передсердя (ЛП). Останній до/

ступ ще також називають «хірургічним виглядом»,

оскільки анатомічне розміщення нагадує той вид,

що бачить хірург, стоячи праворуч від пацієнта

після розрізання ЛП (рис. 4). Задня стулка МК кра/

ще візуалізується з парастернального доступу, в той

час як передня – з парастернального і апікального

доступів [14]. Оцінку пролапса стулок краще прово/

дити з боку ЛП [15], а для вивчення підклапанного

апарата МК більш ефективним буде сканування з

позиції по довгій вісі ЛШ (вид з боку ЛШ).

3D/ЕхоКГ має переваги при оцінці мітрального

стенозу, оскільки планіметричне вимірювання

площі шляхом проведення 2D/ЕхоКГ може давати

завищені результати в пацієнтів з поганим акустич/

ним вікном та в разі неможливості відобразити най/

вужчий поперечний отвір відкриття МК [16/17].

Завдяки тривимірному скануванню 3D/ЕхоКГ доз/

воляє точно ідентифікувати найвужчий отвір та про/

водити планіметричне визначення його площі [17].

При ревматичному мітральному стенозі шкала

оцінки сприятливого наслідку черезшкiрної

мітральної балонної вальвулопластики, створена з

використанням даних 3D/ЕхоКГ, має переваги над

подібною шкалою на основі 2D/ЕхоКГ [18].

3D/ЕхоКГ є унікальним методом оцінки мітраль/

ної регургітації. При визначенні площі vena contrac/

ta було показано, що вона не є циркулярною у біль/

шості пацієнтів, особливо при функціональній

мітральній недостатності (рис. 5) [19]. Візуалізація

потоку мітральної регургітації, особливо ексцент/

ричного, є можливою та ефективною при прове/

денні 3D/ЕхоКГ у більшості хворих [20]. Площа

vena contracta, що визначена шляхом проведення

3D/ЕхоКГ, більше корелює з площею ефективного

отвору регургітації, ніж ширина vena contracta, ви/

рахувана на основі даних 2D/ЕхоКГ [6, 20].

В одному з досліджень при порівнянні площі по/

току регургітації за даними 2D/ЕхоКГ та об'єму по/

току регургітації шляхом проведення 3D/ЕхоКГ

продемонстровано, що останній показник більше

корелював зі ступенем регургітації, оціненим

ангіографічно. Ця різниця особливо була вираже/

ною при ексцентричному потоці регургітації [21].

Сучасне програмне забезпечення сканерів з

опцією 3D/ЕхоКГ дає можливість оцінити форму,

розміри та ступінь непланарності кільця, вимірюва/

ти площу стулок МК, що допомагає у прийнятті

рішення про можливість проведення реконструк/

тивних операцій на клапані [19/23].

Рис. 4. Приклад трансторакальної 3D5ЕхоКГ МК з боку ЛШ (А) та ЛП (Б)

A1, A2, A3 – сегменти передньої стулки; Р1, Р2, Р3 – сегменти задньої стулки; AML – передня стулка МК;

PML – задня стулка МК; IVS – міжшлуночкова перетинка; Ao – аорта; TV – трикуспідальний клапан.

Рис. 5. Визначення площі отвору регургітації

А – форма отвору у вигляді еліпса при функціональній

мітральній недостатності; В – форма отвору у вигляді

гемісфери при органічній мітральній недостатності [14].



ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 10

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

11



Роблячи акцент на планарність кільця МК, 3D/

ЕхоКГ відіграє важливу роль у виборі стратегій,

направлених на відновлення та підтримання сідло/

видної форми кільця, може вирішити питання ви/

бору дизайну кільця для анулопластики. Метою су/

часних реконструктивних втручань на МК є віднов/

лення сідловидної форми кільця та його кінетики

шляхом зменшення рестрикції стулок у систолу, що

часто виникає при ішемічній та дилатаційній

кардіоміопатії [13].

Режим об'ємної візуалізації в 3D/ЕхоКГ дозволяє

діагностувати пролабування стулки на сегментар/

ному рівні, що дає можливість ще в передопе/

раційному періоді визначитися зі стратегією

хірургічної корекції гемодинамічно значимої

мітральної регургітації [22].

Аортальний клапан (АК)3D/ЕхоКГ для оцінки АК проводять з викорис/

танням апікального та парастернального доступів.

Доступ з боку аорти є кращим для дослідження

морфології клапанів, у той час як шлуночковий

Рис. 6. Доступи при проведенні трансторакальної

3D5ЕхоКГ АК (А, В) та тривимірні зображення, що

їм відповідають (Б, Г)

MV – МК, TV – трикуспідальний клапан, LA – ЛП, IAS –

міжпередсердна перетинка, NC – некоронарна стулка

АК, R – права коронарна, L – ліва коронарна.

Рис. 7. Трансторакальна 3D5ЕхоКГ АК з парастернального доступу

У жовтому квадраті вигляд АК з боку ЛШ; у червоному квадраті вигляд АК з боку аорти. Systole – систола, Diastole –

діастола.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 11

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

12

доступ підходить для діагностики пухлин аорти, ве/

гетацій та субклапанних обструкцій (рис. 6/7) [24].

Апікальний доступ дозволяє візуалізувати клапани

аорти, коли парастернальний доступ є ускладненим

з причини поганого акустичного вікна. Хоча прос/

торова роздільність є нижчою з апікального досту/

пу, коректна оцінка морфології клапана (кількість

стулок, отвір відкриття, отвір регургітації) та ана/

томії виносного тракту все/таки можлива.

АК та МК взаємопов'язані спільним місцем роз/

ташування, і сучасне програмне забезпечення в

ультразвукових сканерах з опцією 3D/ЕхоКГ дає

можливість вивчити їх функціональний

взаємозв'язок [25]. Так, було показано, що скоро/

чення кільця МК полегшує кровотік через отвір АК,

а скорочення кільця АК сприяє розширенню

мітрального кільця та полегшує наповнення ЛШ.

При проведенні 2D/ЕхоКГ часом неможливо

зробити коректний зріз по короткій вісі на рівні са/

ме АК, оскільки має місце постійний рух кільця

клапана в площині сканування протягом серцевого

циклу через активні поздовжні рухи базального

відділу ЛШ, що може ускладнювати точне визна/

чення площі відкриття АК. При проведенні 3D/

ЕхоКГ площину перерізу АК можна легко визначи/

ти незалежно від просторового розміщення кореня

аорти.

3D/ЕхоКГ дозволяє підвищити точність вимірю/

вань аортального та субаортального стенозу [26/27].

Успішна планіметрична оцінка площі АК під час

проведення 3D/ЕхоКГ можлива у 92% осіб, і ре/

зультати корелюють з даними, отриманими при ви/

конанні черезстравохідної 2D/ЕхоКГ [28]. У разі

використання рівняння нерозривності з метою ви/

значення площі АК беруть до уваги, що площа ви/

носного тракту ЛШ має форму кола. Результати

проведення 3D/ЕхоКГ показали, що на поперечних

зрізах виносний тракт не завжди має форму кола,

часто він представлений у формі еліпса. Ця особ/

ливість є підставою для недооцінки істинної вели/

чини площі відкриття АК [29].

Інші автори замість використання рівняння не/

розривності пропонують рутинно проводити пряме

планіметричне вимірювання площі АК на основі

3D/ЕхоКГ. Результати вимірювань були співставни/

ми з даними інвазивного обстеження [30/31].

Ще одним варіантом підвищення точності визна/

чення площі АК при використанні 3D/ЕхоКГ є от/

римання величини ударного об'єму у рівнянні не/

розривності на основі визначення об'ємних пара/

метрів ЛШ [32]. Ударний об'єм, отриманий у такий

спосіб є вищим порівняно з 2D/ЕхоКГ та схожий з

даними магнітно/резонансної томографії.

Важкість аортальної регургітації передбачити

шляхом визначення ширини vena contracta є досить

складною, коли отвір регургітації є несиметричним,

а безпосереднє вимірювання площі регургітуючого

отвору за допомогою 3D/ЕхоКГ значно підвищує

точність результатів [33].

Якісна візуалізація АК при проведенні 3D/ЕхоКГ

може бути ускладнена в осіб з дуже тонкими стулка/

ми та при значній кальцифікації клапана.

Клапан легеневої артерії (КЛА)Оцінка клапана шляхом проведення 2D/ЕхоКГ

ускладнена навіть по короткій вісі сканування ЛШ, і

лише дві стулки можуть бути оцінені одночасно. При

використанні 3D/ЕхоКГ морфологічні особливості

клапана можуть бути ефективно оцінені у 66% па/

цієнтів, і їх кількість збільшується до 77%, якщо відки/

нути пацієнтів з поганим акустичним вікном [34].

За іншими даними візуалізація клапана та винос/

ного тракту правого шлуночка (ПШ) з парастер/

нального доступу можлива у 60 та 40% пацієнтів

відповідно [35].

Клапан краще візуалізується при використанні

черезстравохідної 3D/ЕхоКГ, а якщо її проведення

неможливе, то парастернальний доступ при прове/

денні 3D/ЕхоКГ є найбільш оптимальним [35]. Су/

часні можливості 3D/ЕхоКГ дозволяють при скану/

ванні КЛА визначати кількість стулок, їх товщину

та мобільність, проводити оцінку регургітації на

клапані (рис. 8) [36].

Рис. 8. Трансторакальна 3D5ЕхоКГ КЛА з

субкостального доступу

Вигляд з боку виносного тракту ПШ.

A – передня стулка,

R – права стулка, L – ліва стулка.



ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 12

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

13



3D/ЕхоКГ допомогла з'ясувати механізми ре/

гургітацій на КЛА при вроджених хворобах серця та

карциноїдній вальвулопатії. При карциноїдній валь/

вулопатії наліт фіброзної тканини депонується на

стулках з боку ПШ, у результаті чого вони потовщу/

ються, обмежується їх рухомість, що призводить од/

ночасно до розвитку стенозу та недостатності [36].

Тристулковий клапан (ТК)При проведенні 3D/ЕхоКГ було показано, що

кільце ТК має еліптичну форму з середньою пло/

щею 9,8 см2 [37]. Збереження форми кільця у виг/

ляді еліпса є важливим протягом усього серцевого

циклу для забезпечення компетентної роботи кла/

пана. За допомогою 3D/ЕхоКГ було встановлено,

що правильна форма кільця ТК залежить від форми

МК. Анатомічно МК та ТК формують вісімку

вздовж МШП, а АК розміщується на їх перетині.

Під час систоли високий тиск у ЛШ зміщує МШП

та кільце МК у напрямку ПШ, спричиняючи змен/

шення розміру кільця в латеральному напрямку,

що дає можливість зберігати вихідну форму кільця.

Без цих змін форма кільця ТК ставала б більш

круглою, що призвело б до порушення коаптації

стулок. Якісна візуалізація трьох стулок ТК при

проведенні 3D/ЕхоКГ можлива у 90/95% обстежу/

ваних [38], у той час як 2D/ЕхоКГ дає можливість

візуалізувати лише дві стулки ТК в одній площині

сканування.

Ефективність 3D/ЕхоКГ було продемонстровано

в дослідженнях для оцінки стенозу отвору ТК рев/

матичної етіології [37]. Кожна стулка може бути

оцінена щодо її потовщання, мобільності, каль/

цифікації та взаємозв'язку з іншими стулками

(рис. 9). Планіметричне вимірювання площі отвору

корелює з градієнтом тиску на ТК [38].

Рис. 9. Трансторакальна 3D5ЕхоКГ з зображенням ТК в центрі поля зору

MV – МК, AV – АК, IVS – міжшлуночкова перетинка, S – септальна стулка ТК, A – передня стулка ТК,

P – задня стулка ТК.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 13

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

14

3D/ЕхоКГ дозволяє встановити морфологічний

субстрат та патофізіологічні механізми недостат/

ності ТК. При проведенні 3D/ЕхоКГ була визначе/

на роль зміни геометрії кільця ТК у розвитку недо/

статності ТК [37]. Коли кільце вирівнюється, і його

нижні точки віддаляються від папілярних м'язів, це

спричиняє ефект натягування стулок з погіршен/

ням їх коаптації.

3D/ЕхоКГ дала можливість зрозуміти причину

виникнення трикуспідальної регургітації після по/

становки водія ритму, а саме порушене закриття

септальної чи задньої стулок [39].

І нарешті, 3D/ЕхоКГ відіграє важливу роль у пла/

нуванні об'єму хірургічних втручань з приводу трав/

матичної недостатності ТК [40].

Протезовані клапани (ПК)При оцінці роботи ПК за допомогою ЕхоКГ за/

звичай використовують такі параметри, як градієнт

тиску на клапані та характер руху стулок [41].

Градієнт тиску на ПК не завжди корелює з

функцією протезу. Так, в одному з досліджень було

показано, що піковий і середній градієнти та площа

отвору вирахувана шляхом визначення часу

напівспаду тиску (допплерографічне дослідження)

відразу після постановки протезу не корелювали у

певної кількості пацієнтів з істинною площею

відкриття клапана. Причиною цього було підви/

щення локальної швидкості кровотоку на рівні про/

теза [42]. З цієї причини більше значення в оцінці

функції протеза відводиться аналізу руху його сту/

лок [43]. Перші спроби застосування 3D/ЕхоКГ по/

казали її важливе значення в диференціюванні че/

резклапанних та параклапанних регургітацій [44].

3D/ЕхоКГ має переваги над 2D/ЕхоКГ при

підозрі на ендокардит ПК. При достатньо високій

специфічності 2D/ЕхоКГ її чутливість у виявленні

вегетацій ПК коливається від 40 до 80% [45]. При

ендокардиті ПК результати 3D/ЕхоКГ корелюють з

даними патологоанатомічного обстеження та через/

стравохідної 2D/ЕхоКГ [46]. Важливо, що на основі

черезстравохідної 3D/ЕхоКГ можна диференціюва/

ти вегетації від шовного матеріалу, діагностувати

абсцес, фістули та параклапанні регургітації [47].

Отже, на сьогоднішній день 3D/ЕхоКГ є важли/

вим доповненням 2D/ЕхоКГ у повсякденній

клінічній практиці, має велике значення в оцінці

об'єму камер серця та маси міокарда, для визначен/

ня регіональної скоротливості ЛШ та його сис/

толічної диссинхронії. Крім того, проведення

об'ємної візуалізації клапанів, оцінка регургітацій

та шунтувань крові, а також візуалізація серця при

проведенні стрес/ехокардіографії є важливими на/

прямами 3D/ЕхоКГ [6].

Однак, у повній мірі потенціал 3D/ЕхоКГ ще

повністю не розкрито. Вдосконалення ультразвуко/

вих та комп'ютерних технологій в напрямку змен/

шення розміру матричних датчиків, покращення

якості візуалізації, зменшення часу обробки та

кількісного аналізу зображень будуть сприяти по/

дальшому розвитку методу 3D/ЕхоКГ.

Література 1. Саидова М.А. Трехмерная эхокардиография: вчера, сегодня, завтра //

Consilium Medicum. – 2006. – N 5. – С. 29/34.

2. Nixon J.V., Saffer S.I., Lipscomb K. Three/dimensional echocardiography //

Am. Heart J. – 1983. – Vol.106 (3). – Р. 435/443.

3. Ghosh A., Nanda N., Maurer G. Three/dimensional reconstruction of echocar/

diographic images using the rotation method // Ultrasound Med. Biol. – 1982. –

Vol. 6. – Р. 655/661.

4. Lange A., Palka P., Burstow D.J. Three/dimensional echocardiography: histori/

cal development and current applications // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2001. –

Vol.14 (5). – Р. 403/412

5. Textbook of Real/Time Three Dimensional Echocardiography. Badano L.P.,

Lang R.M., Zamorano J.L. // Springer – 2011. – P. 198.

6. Lang R.M., Badano L.P., Tsang W. et al. EAE/ASE recommendations for image

acquisition and display using three/dimensional echocardiography // Eur. Heart

J. Cardiovasc. Imaging – 2012. – Vol. 13. – P. 1/46.

7. Hung J., Lang R.M., Flachskampf F. et al. 3D echocardiography: a review of the

current status and future directions // ASE. J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2007. –

Mar. – Vol. 20(3). – P. 213/233.

8. Fenster A., Downey D.B., Cardinal H.N. Three/dimensional ultrasound imag/

ing // Phys. Med. Biol. – 2001. – Vol. 46. – P. 67/69.

9. Yang H.S. Bansal R.C., Mookadam F. et al. Practical guide for three/dimensional

transthoracic echocardiography using a fully sampled matrix array transducer //

J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2008. – Vol. 21. – P. 979/989.

10. Yoshitani H., Takeuchi M., Mor/Avi V. et al. Comparative diagnostic accuracy

of multiplane and multislice three/dimensional dobutamine stress echocardiog/

raphy in the diagnosis of coronary artery disease // J. Am. Soc. Echocardiogr. –

2009. – Vol. 22. – P. 437/442.

11. Badano L.P., Muraru D., Rigo F. et al. High volume/rate three/dimensional

stress echocardiography to assess inducible myocardial ischemia: a feasibility

study // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2010. – Vol. 23. – P. 628/635.

12. Zamorano J.L., Badano L.P., Bruce Ch. et al. EAE/ASE recommendations for

the use of echocardiography in new transcatheterinterventions for valvular heart

disease // European Journal of Echocardiography. – 2011. – Vol. 12. – P 557/

584.

13. Sugeng L., Coon P., Weinert L. et al. Use of real/time 3/dimensional transtho/

racic echocardiography in the evaluation of mitral valve disease // J. Am. Soc.

Echocardiogr. – 2006. – Vol. 19. – P. 413/421.

14. Lancellotti P., Moura L., Pierard L.A. et al. European Association of

Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgita/

tion. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease) // Eur. J.


15. Gutierrez/Chico, Zamorano J.L., Gomez J.L. et al. Accuracy of real/time 3/

dimensional echocardiography in the assessment of mitral prolapse. Is trans/

esophageal echocardiography still mandatory // Am. Heart J. – 2008. –

Vol. 155. – P. 694/698.

16. Zamorano J.L, Cordeiro P., Sugeng L. et al. Real/time three/dimensional

echocardiography for rheumatic mitral valve stenosis evaluation: an accurate and

novel approach // J. Am. Coll. Cardiol. – 2004. – Vol. 43. – P. 2091/2096.

17. Binder T.M., Rosenhek R., Porenta G. et al. Improved assessment of mitral

valve stenosis by volumetric real/time three/dimensional echocardiography // J.

Am. Coll. Cardiol. – 2000. – Vol. 36. – P. 1355/1361.

18. Anwar A.M., Attia W.M., Nosir Y.F. et al. Validation of a new score for the

assessment of mitral stenosis using real/time three/dimensional echocardiogra/

phy // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2010. – Vol. 23. – P. 13/22.

19. Sugeng L., Weinert L., Lang R.M. Real/time 3/dimensional color Doppler flow

of mitral and tricuspid regurgitation: feasibility and initial quantitative compari/

son with 2/dimensional methods // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2007. – Vol. 20. –

P. 1050 /1057.

20. Glombitza G., Vahl C.F., Albers J. et al. Three/dimensional color Doppler: a

clinical study in patients with mitral regurgitation // J. Am. Coll. Cardiol. –

1999. – Vol. 33. – P. 1646/1654.

21. Chandra S., Salgo I.S., Sugeng L. et al. Characterization of degenerative mitral

valve disease using morphologic analysis of real/time three/dimensional

echocardiographic images: objective insight into complex/ity and planning of

mitral valve repair // Circ. Cardiovasc. Imaging. – 2011. – Vol. 4. – P. 24/32.



ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 14

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

15



22. Maffessanti F., Marsan N.A., Tamborini G. et al. Quantitative analysis of mitral

valve apparatus in mitral valve prolapse before and after annuloplasty: a three/

dimensional intraoperative transesophageal study // J. Am. Soc. Echocardiogr. –

2011. – Vol. 24. – P. 405/413.

23. Chandra S., Salgo I.S., Sugeng L. et al. A three/dimensional insight into the

complexity of flow convergence in mitral regurgitation: adjunctive benefit of

anatomic regurgitant orifice area // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2011. –

Vol. 301. – P. 1015/1024.

24. Badano L. P., Muraru D., Iliceto S. Assessment of aortic valve complex by

three/dimensional echocardiography: a framework for its effective application in

clinical practice. // European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. – 2012. –

Vol. 13. – P. 541/555.

25. Veronesi F., Corsi C., Sugeng L., et al. A study of functional anatomy of aortic/

mitral valve coupling using 3D matrix transesophageal echocardiography //

Circ. Cardiovasc. Imaging. – 2009. – Vol. 2. – P. 24 /31.

26. Khaw A.V., von Bardeleben R.S., Strasser C., et al. Direct measurement of left

ventricular outflow tract by transthoracic real/time 3D/echocardiography

increases accuracy in assessment of aortic valve stenosis // Int. J. Cardiol. –

2009. – Vol. 136. – P. 64 /71.

27. Goland S., Trento A., Iida K., et al. Assessment of aortic stenosis by three/

dimensional echocardiography: an accurate and novel approach// Heart – 2007. –

Vol. 93. – P. 801/807.

28. Suradi H., Byers S., Green/Hess D. et al. Feasibility of using real time «live 3D»

echocardiography to visualize the stenotic aortic valve // Echocardiography. –

2010. – Vol. 27. – P. 1011/1020.

29. Kasprzak J.D., Nosir Y.F., Dall'Agata A. et al. Quantification of the aortic valve

area in three/dimensional echocardiographic data sets: analysis of orifice overes/

timation resulting from suboptimal cut/plane selection // Am. Heart J. – 1998. –

Vol. 135. – P. 995/1003.

30. Morena G., Saura D., Oliva M.J. et al. Real/time three/dimensional transoe/

sophageal echocardiography in the assessment of aortic valve stenosis // Eur. J.


31. Goland S., Trento A., Iida K., Czer L.S. et al. Assessment of aortic stenosis by

three/dimensional echocardiography: an accurate and novel approach // Heart. –

2007. – Vol. 93. – P. 801/807.

32. Gutierrez/Chico J.L., Zamorano J.L., Prieto/Moriche E. et al. Real/time

three/dimensional echocardiography in aortic stenosis: a novel, simple, and reli/

able method to improve accuracy in area calculation // Eur Heart J. – 2008. –

Vol. 29. – P. 1296/1306.

33. Fang L., Hsiung M.C., Miller A.P. et al. Assessment of aortic regurgitation by

live three/dimensional transthoracic echocardiographic measurements of vena

contracta area: usefulness and validation // Echocardiography. 2005. –

Vol. 22. – P. 775/781.

34. Kelly N.F., Platts D.G., Burstow D.J. Feasibility of pulmonary valve imaging

using three/dimensional transthoracic echocardiography // J. Am. Soc.

Echocardiogr. – 2010. – Vol. 23. – P. 1076/80

35. Ashraf M.A. Assessment of pulmonary valve and right ventricular out?ow tract

with real/time three/dimensional echocardiography // Int J Cardiovasc

Imaging. – 2007. – Vol. 23. – P. 167/75.

36. Pothineni K.R., Wells B.J., Hsiung M.C. et al. Live/real time three/dimension/

al transthoracic echocardiographic assessment of pulmonary regurgitation //

Echocardiography. – 2008. – Vol. 25. – P. 911/917.

37. Ton/Nu T.T., Levine R.A., Handschumacher M.D. et al. Geometric determi/

nants of functional tricuspid regurgitation: insights from 3/dimensional echocar/

diography // Circulation. – 2006. – Vol. 114. – P. 143/9.

38. Anwar A.M., Geleijnse M.L., Soliman O.I. et al. Assessment of normal tricus/

pid valve anatomy in adults by real/time three/dimensional echocardiography //

Int J. Cardiovasc Imaging. – 2007. – Vol. 23. – P. 717/24.

39. Seo Y., Ishizu T., Nakajima H. et al. Clinical utility of 3/dimensional echocar/

diography in the evaluation of tricuspid regurgitation caused by pacemaker leads //

Circ. J. – 2008 – Vol. 72. P. 1465/70.

40. Conaglen P.J., Ellims A., Royse C. et al. Acute repair of traumatic tricuspid

valve regurgitation aided by three/dimensional echocardiography // Heart Lung

Circ. – 2011. – Vol. 20. – P. 237/40.

41. Seiler C. Management and follow up of prosthetic heart valves // Heart. – 2004. –

Vol. 90(7). – P. 818/24.

42. Keser N., Nanda N.C., Miller A.P. et al. Hemodynamic evaluation of normal/

ly functioning Sulzer Carbomedics prosthetic valves // Ultrasound Med. Biol. –

2003. – Vol. 29(5). – P. 649/57.

43. Muratori M., Montorsi P., Teruzzi G. et al. Feasibility and diagnostic accuracy

of quantitative assessment of mechanical prostheses leaflet motion by transtho/

racic and transesophageal echocardiography in suspected prosthetic valve dys/

function // Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 97(1). – P. 94/100.

44. Ansingkar K., Nanda N.C., Aaluri S.R. et al. Transesophageal three/dimen/

sional color Doppler echocardiographic assessment of valvular and paravalvular

mi/tralprostheticregurgitation // Echocardiography. – 2000. – Vol. 17. – P. 579/

83.

45. Mylonakis E., Calderwood S.B. Infective endocarditis in adults // N. Engl. J.

Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 1318/30.

46. Kort S. Real/time 3/dimensional echocardiography for prosthetic valve endo/

carditis: initial experience // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2006. – Vol. 19. – P.

130/9.

47. Tsang W., Weinert L., Kronzon I. RT three/dimensional Echocardiography in

the Assessment of Prosthetic Valves // Rev. Esp. Cardiol. – 2011. – Vol. 64(1). –

P. 1/7.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 15

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 16

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

17


АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СН

Оптимизация лечения, направленнаяна улучшение клинического прогнозапри хронической сердечной недостаточности

Несмотря на постоянное появление новых

данных по лечению СН, до полной его оп/

тимизации еще очень далеко. Согласно ре/

зультатам обсервационного исследования PILOT,

проведенного на базе 136 кардиологических цент/

ров 12 европейских стран, годовой уровень по дос/

тижению комбинированной конечной точки

(смертность от всех причин и частота госпитализа/

ций, связанная с СН) составил 35,8% для острой

СН и 17,6% – для хронической СН (ХСН). Поэтому

внедрение более современных, основанных на до/

казательных данных методов ведения пациентов с

СН сегодня является приоритетной задачей кардио/

логии. В связи с этим в последнюю версию руко/водства по ведению пациентов с СН, представлен/ную на Европейском конгрессе по СН, проходив/шем в г. Белграде (Сербия) в середине мая 2012 го/да, был внесен целый ряд изменений. Эта ужетретья версия рекомендаций создавалась с учетомособенностей общеклинической практики. В новомварианте руководства подробно описаны диагнос/тические процедуры; пересмотрена роль ряда био/маркеров в диагностике и прогнозировании теченияСН; на основании результатов исследованияEMPHASIS/HF (Eplerenone in Mild PatientsHospitalization And SurvIval Study in Heart Failure)расширены показания для применения ингибиторовальдостерона (эплеренона) при ХСН за счет вклю/чения больных с СН II функционального класса(ФК) по классификации Нью/Йоркской ассоциа/ции кардиологов (NYHA) и сниженной фракциейвыброса левого желудочка (ФВ ЛЖ); по результатамисследования SHIFT, в схему лечения больных с сис/толической СН впервые включили подход с уменьше/нием частоты сердечных сокращений (ЧСС) с

помощью ивабрадина; обновлены показания к ре/синхронизирующей терапии и коронарной реваску/ляризации при СН; признано растущее значениевспомогательных устройств в поддержании сердеч/ной функции у больных, готовящихся к трансплан/тации.

В связи с тем, что два пункта из вышеперечислен/

ных касались оптимизации медикаментозной тера/

пии СН, в настоящее время комбинированное ле/

чение СН с использованием различных групп ле/

карственных средств имеет приоритетное значение.

Снижение частоты госпитализаций по причине

ухудшения СН является глобальной задачей для

системы здравоохранения в целом. В настоящем ру/

ководстве алгоритм лечения ХСН включает не/

сколько шагов. Прежде всего при выборе дальней/

шей стратегии терапии необходимо учитывать ос/

новные критерии, к которым относят ФК СН по

NYHA, наличие или отсутствие синусового ритма,

ФВ ЛЖ (≤35%) и ЧСС. Снижение ЧСС и обратноеремоделирование ЛЖ сердца при СН признаны веду/щими механизмами, способными замедлить или пре/дупредить ухудшение течения СН и улучшить клини/ческие исходы. Как известно, ингибиторы ангио/

тензинпревращающего фермента (ИАПФ) и/или

блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и бло/

каторы β/адренорецепторов являются основой со/

временного патогенетического лечения пациен/

тов с хронической симптомной систолической СН.

В то же время возможности базовой медикаментоз/

ной коррекции ЧСС весьма ограничены. К сожале/

нию, не всегда удается достичь адекватного контро/

ля ЧСС при применении блокаторов β/адреноре/

цепторов, а дозы этих препаратов редко удается

привести в соответствие с рекомендуемыми. Часто

Лекция паст/президента Европейского общества кардиологов (ESC), профессоракардиологии, руководителя отделения кардиоваскулярной медицины и хирургии

Университета Пьера и Марии Кюри и Госпиталя Pitie/Salpetriere в г. Париже (Франция) Мишеля Комажды, прочитанная 27 сентября

в Украинском доме на XIII Национальном конгрессе кардиологов Украины(сокращеннное изложение)

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 17

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

18



это обусловлено возникновением или насторожен/

ностью в отношении возникновения побочных эф/

фектов – блокад, гипотензии, прогрессирования

острой левожелудочковой недостаточности, брон/

хоспазма, коронарной вазоконстрикции и др.

Таким образом, включение ивабрадина в совре/менные руководства по лечению СН являетсяважным шагом в развитии медикаментозной те/рапии СН. Согласно новым рекомендациям ЧССв покое представляет собой стандартный пара/метр для выбора схемы лечения. У пациентов сХСН II/IV ФК по NYHA на фоне терапии бета/блокаторами, ИАПФ и ингибиторами альдосте/рона, с синусовым ритмом, ЧСС ≥≥70 уд/мин иФВ ЛЖ ≤≤35% рекомендуется прием блокатора If/каналов ивабрадина*. Также ивабрадин включен

в алгоритмы лечения больных с хронической

симптоматической систолической СН и непере/

носимостью β/адреноблокаторов и пациентов с

сопутствующими заболеваниями (в первую оче/

редь стенокардией). Такое решение базируется на

положительных результатах масштабного рандо/

мизированного клинического исследования

SHIFT, опубликованных в 2010 году в журнале

The Lancet и представленных на конгрессе Евро/

пейского общества кардиологов в г. Стокгольме.

В исследовании оценивали влияние блокатора If/

каналов ивабрадина у пациентов со средней и тя/

желой ХСН, имеющих сниженную ФВ ЛЖ

(≤35%) и ЧСС ≥70 уд/мин, с синусовым ритмом

на фоне современной рекомендованной терапии

ХСН, включавшей диуретики, ИАПФ, β/адре/

ноблокаторы, антагонисты альдостерона.

При использовании ивабрадина по сравнению

с плацебо относительный риск развития небла/

гоприятных клинических исходов, включенных

в основной показатель смертности от осложне/

ний сердечно/сосудистых заболеваний и часто/

ты госпитализаций по поводу утяжеления СН,

снижался на 18%. Такие результаты преимуще/

ственно были обусловлены благоприятным вли/

янием терапии ивабрадином на частоту разви/

тия исходов, связанных с СН (смерть или госпи/

тализация) (Swedberg K. et al., 2010). Кроме того,

отмечалось достоверное улучшение по основ/

ным показателям (смертность от всех причин,

кардиоваскулярная смерть, смерть вследствие

СН, госпитализация от всех причин, госпитали/

зация по поводу СН, любая кардиоваскулярная

госпитализация, кардиоваскулярная смерть/гос/

питализация от всех причин, нефатальный ин/

фаркт миокарда).

Также в слепом рандомизированном субисследо/

вании SHIFT по данным холтеровского монито/

ринга была подтверждена безопасность включения

ивабрадина в стандартную схему терапии ХСН.

J. Camm и соавт. проанализировали данные, полу/

ченные в ходе наблюдения за 501 пациентом с ХСН.

Больные были рандомизированы в две группы:

ивабрадина в максимальной разовой дозировке до

7,5 мг 2 раза в сутки и плацебо (254 и 247 пациентов

соответственно). У всех больных перед началом ле/

чения ЧСС составила ≥70 уд/мин, суточный холте/

ровский мониторинг проводили в начале терапии и

через 8 мес. 93% пациентов получали ИАПФ и/или

БРА и 94% – β/адреноблокаторы. На фоне приема

ивабрадина отмечалось снижение ЧСС по сравне/

нию с исходным значением к концу 8/го месяца на

9,5±10,0 уд/мин при средней 24/часовой ЧСС

75,4±10,3 уд/мин, в то время как в группе плацебо

ЧСС снизилась всего на 1,2±8,9 уд/мин при 24/

часовой ЧСС 74,8±10,3 уд/мин (р<0,0001). У 21,3%

больных, принимавших ивабрадин, против 8,5%

пациентов, получавших плацебо, на протяжении

8 мес лечения отмечался по крайней мере один эпи/

зод ЧСС <40 уд/мин (р<0,0001). Эпизодов ЧСС <30

уд/мин не зарегистрировали ни в одной группе.

При этом в обеих группах не отмечалось существен/

ного удлинения интервала RR. Достоверных разли/

чий между двумя группами по количеству пациен/

тов, у которых возникла фибрилляция предсердий,

транзиторная желудочковая тахикардия, полная

АВ/блокада или блокада второй и выше степени, не

выявили. Таким образом, в исследовании было по/

казано, что ивабрадин имеет хороший профиль без/опасности и существенно снижает ЧСС у пациентов ссистолической СН на фоне стандартной терапии.

В исследовании SHIFT была подтверждена гипо/

теза о положительном влиянии ивабрадина на каче/

ство жизни (КЖ) пациентов с ХСН. Известно, что

при ХСН КЖ снижено, и рекомендованная терапия

улучшает его незначительно или вообще не влияет

на этот показатель. В подгруппу больных, у которых

КЖ оценивали с помощью Канзасского опросника

по кардиомиопатии (Kansas City Cardiomyopathy

Questionnaire, КССQ), были включены 1944 паци/

ента. KCCQ специально предназначен для оценки

различных аспектов повседневной жизни больных

с ХСН (ограничение физической активности, соци/

альная адаптация и т.д.). Период наблюдения соста/

вил 12 мес. Вопросник заполнялся самим пациен/

том, который оценивал свое состояние по балльной

шкале от 0 до 100. Таким образом, анализировался

*Ивабрадин (Лаборатории Сервье, Франция) – единственный

представитель класса ингибиторов If/каналов, разрешенный для

клинического применения; в Украине препарат зарегистрирован

под названием Кораксан®.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 18

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

19



функциональный статус больных и КЖ. Согласно

полученным результатам повышение КЖ коррели/ровало со степенью снижения ЧСС, достигнутой спомощью ивабрадина. В субисследовании доказано,что ивабрадин как минимум в 2 раза улучшает КЖ(по сравнению с контрольной группой), повышая

как клинический индекс, основанный на клини/

ческих симптомах, так и общий индекс, базирую/

щийся на клинических симптомах и социальных

аспектах.

В другом субисследовании с участием 611 паци/

ентов с ХСН изучали влияние ивабрадина на ремо/

делирование сердца, которое оценивалось с по/

мощью эхокардиографических показателей сердеч/

ной деятельности. Известно, что ремоделирование

играет ведущую роль в прогрессировании СН.

В данном исследовании анализировался конечно/

систолический объем ЛЖ. Было доказано, что

ивабрадин снижает этот показатель, что повышает

эффективность функции ЛЖ и сердца в целом. Так/

же ивабрадин достоверно уменьшал размер ЛЖ и

положительно влиял на процессы ремоделирования

и насосную функцию сердца. Отмечалось достовер/

ное повышение ФВ ЛЖ (на 3%) по сравнению с

плацебо.

В ряде исследований было показано, что при

ХСН увеличение ЧСС покоя связано с повышени/

ем риска неблагоприятных исходов. В связи с этим

в субанализе исследования SHIFT была проведена

оценка влияния ивабрадина у пациентов с ЧСС

≥75 и <75 уд/мин на первичную комбинированную

конечную точку (сердечно/сосудистая смерть или

госпитализация по причине утяжеления течения

СН). В группе пациентов с ЧСС ≥≥75 уд/мин привключении ивабрадина в стандартную терапию ХСНдостоверно снизился уровень достижения первичнойконечной точки на 24% (р<0,0001) и показателисмертности от всех причин на 17% (р=0,0109), сер/дечно/сосудистой смертности на 17% (р=0,0166),смертности в результате ХСН на 39% (р<0,0006) ичастоты госпитализаций по причине ухудшения тече/ния СН на 30% (р<0,0001). В исследовании было

продемонстрировано, что снижение риска корре/

лирует с ЧСС после 28 дней лечения. Наибольший

эффект отмечался на фоне снижения ЧСС <60 или

>10 уд/мин (Bohm M. et al., 2012). Таким образом,

результаты исследования свидетельствуют о важ/

ности раннего выявления пациентов с высоким

риском развития ХСН и ЧСС ≥75 уд/мин, а также

включения в схему их лечения ивабрадина.

Кроме того, в 2012 г. были опубликованы резуль/

таты субанализа, в котором оценивалось влияние

ЧСС покоя и начальной дозы β/адреноблокаторов

на исходы у пациентов. Для этого был выполнен

анализ эффективности ивабрадина в двух когор/

тах больных, разделенных на несколько подгрупп

в зависимости от уровня достижения целевой до/

зы β/адреноблокаторов (не получали, <25, 25,

<50, 50, <100, 100%) и ЧСС (<72, 72/74, 75/79, 80/

86, ≥87 уд/мин). Влияние ивабрадина на суммар/

ную частоту кардиоваскулярной смерти и госпи/

тализаций по поводу СН (первичная конечная

точка) оценивали в каждой подгруппе как время

до первого события, используя модели Кокса с

поправкой на ЧСС. Кроме того, в подгруппах оп/

ределяли гетерогенность и тренд с поправкой на

получаемое лечение (ивабрадин или плацебо) и

исходную ЧСС. В исследовании было показано,

что клинические характеристики больных, кото/

рые не принимали или принимали низкие дозы

адреноблокаторов, отличались от таковых паци/

ентов, получавших целевые или высокие дозы.

Больные, которые принимали низкие дозы или

вообще не получали бета/блокаторы, были старше

по возрасту, имели более серьезные нарушения и

большее количество сочетанных заболеваний.

Первичная конечная точка формировалась преи/

мущественно за счет госпитализаций по поводу

СН и значительно снижалась на фоне лечения

ивабрадином во всех подгруппах с дозой β/блока/

тора менее 50% от целевой, а также у пациентов,

не получавших β/блокаторы (р=0,012). Несмотря

на тенденцию к снижению выраженности тера/

певтического эффекта ивабрадина с увеличением

дозы β/блокатора, общая вариабельность эффекта

лечения отсутствовала (р=0,35). Вариабельность

влияния ивабрадина на первичную конечную точ/

ку в подгруппах, сформированных в зависимости

от дозы β/блокатора, имела пограничную значи/

мость (р=0,056), а после поправки на взаимодей/

ствие исходной ЧСС с эффектами ивабрадина

становилась статистически незначимой (р=0,14).

У больных, получавших на момент включения в

исследование β/блокаторы, признаки тренда по

четырем дозовым подгруппам отсутствовали, да/

же если анализ проводился с поправкой только

на исходную ЧСС (р=0,073 для первичной ко/

нечной точки). Таким образом, у пациентов с

систолической СН доза β/блокатора, достигае/

мая с помощью титрации, зависит от возраста,

сопутствующих заболеваний и других клинико/

демографических факторов. Больные, у которых

сохраняется ЧСС ≥70 уд/мин, несмотря на прием

β/блокаторов, а также лица с непереносимостью

лечения β/блокаторами получают пользу от даль/

нейшего снижения ЧСС с помощью ивабрадина.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 19

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

20

Основное влияние на последующие клинические ис/ходы оказывает не доза ββ/блокатора, а степень до/полнительного снижения ЧСС, достигнутая с по/мощью ивабрадина на фоне приема ββ/блокатора.

Также был проведен субанализ исследования

SHIFT, в котором оценивалось действие ивабради/

на у пациентов с СН, получавших антагонисты аль/

достерона. Через месяц лечения ивабрадин статис/

тически значимо снижал ЧСС на 15 уд/мин. Кроме

того, ивабрадин значительно уменьшал частоту

достижения комбинированной конечной точки

(кардиоваскулярная смерть + госпитализация по

поводу СН) у больных, получавших и не получав/

ших антагонисты альдостерона (относительный

риск 0,81 и 0,80 соответственно), а также частоту

госпитализаций по поводу СН на 24 и 33% (р=0,29);

ЧСС снижалась на 30 и 20% соответственно

(р=0,61). Частота кардиоваскулярной смерти на

фоне приема ивабрадина уменьшалась на 15% у

больных, также получавших альдостерон, но не

изменялась в группе пациентов, не получавших

альдостерон (р=0,27).

Кроме прочего, изучался экономический аспект

использования ивабрадина при ХСН. Стоимость

госпитализации пациента составляет 70/80% в об/

щей схеме затрат на лечение ХСН. В исследовании

оценивалась частота первичных и повторных гос/

питализаций по сравнению с плацебо, а также изуча/

лись кумулятивные затраты на госпитализацию в

целом, показатели которой были снижены в группе

ивабрадина на 25% в сравнении с плацебо. Также

прослеживалось уменьшение расходов при первич/

ной, повторной и третьей госпитализации.

Таким образом, в исследовании SHIFT была до/

казана безопасность добавления ивабрадина

к стандартной терапии ХСН, при этом значитель/

но улучшались основные кардиоваскулярные ис/

ходы, КЖ, снижалась частота госпитализаций и

затраты на лечение. Клинический эффект препа/

рата можно объяснить обратным ремоделировани/

ем ЛЖ. Включение ивабрадина в схему терапии

необходимо у пациентов с ХСН и высоким риском

наступления смерти, с ЧСС ≥75 уд/мин. Эффек/

тивность ивабрадина в первую очередь зависит от

исходной ЧСС и не зависит от исходной дозы β/

блокаторов, присутствия в схеме лечения антаго/

нистов альдостерона.

Европейское агентство по лекарственным сред/

ствам одобрило применение ивабрадина для лече/

ния больных с ХСН. Согласно новому руководству

по диагностике и лечению острой и хронической

СН Европейского общества кардиологов (ESC,

2012) ивабрадин рекомендован для снижения рискагоспитализаций по поводу СН у пациентов с синусо/вым ритмом, ФВ ЛЖ ≤≤35%, ЧСС ≥≥70 уд/мин и пер/систирующими симптомами (II/IV ФК по NYHA),несмотря на лечение ββ/блокатором в рекомендован/ной дозе (или в максимально переносимой дозе, кото/рая ниже рекомендованной), ИАПФ (или БРА) и ан/тагонистами альдостерона (или БРА) (класс рекомен/даций IIa, уровень доказательств B). Кроме того,

ивабрадин может использоваться для снижения

риска госпитализаций по поводу СН у пациентов с

синусовым ритмом, ФВ ЛЖ ≤35%, ЧСС ≥70 уд/мин

и непереносимостью лечения β/блокатором; эти

больные также должны получать ИАПФ (или БРА)

и антагонисты альдостерона (или БРА) (IIb, C).

Подготовил Владимир Савченко



ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 20

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

21



Омекаптива мекарбил: новые возможностив лечении систолической сердечнойнедостаточности

Стех пор как дигоксин появился в клиничес/

кой практике, инотропные препараты заня/

ли прочные позиции в лечении сердечной

недостаточности (СН). Однако энтузиазм, осно/

ванный на патофизиологических предпосылках их

применения, стал неуклонно остывать по мере на/

копления данных контролируемых исследований и

регистров, свидетельствовавших о неблагоприят/

ных эффектах и увеличении смертности в популя/

ции пациентов, принимавших инотропные препа/

раты [2, 4, 6, 9, 18, 27]. Все это привело к радикаль/

ному переосмыслению роли этого класса лекар/

ственных средств в лечении СН [30]. В настоящее

время проводятся испытания препаратов с новыми

механизмами действия, которые в скором будущем

позволят значительно повысить эффективность ле/

чения больных с СН [7, 8, 10, 12, 24, 25, 28]. Среди

таких лекарственных средств особый интерес

представляют препараты, оказывающие непосред/

ственное влияние на миозиновую АТФазу кардио/

миоцитов [16, 20].

Результатом их действия является увеличение

числа образовавшихся поперечных миозиновых

мостиков и, как следствие, усиление мышечного

сокращения в условиях улучшения утилизации

энергии кардиомиоцитом без влияния на внутри/

клеточную концентрацию Са2+ или циклического

АМФ. За счет увеличения эффективности акто/

миозинового взаимодействия расход АТФ не во/

зрастает. Одним из таких препаратов является

селективный активатор кардиального миозина СК/

1827452, известный в настоящее время как омекап/

тива мекарбил [16, 19].

Механизм действия омекаптива мекарбила Поскольку главной функцией кардиомиоцитов

является сокращение, то все основные биохимичес/

кие процессы в них направлены на ее выполнение.

Сокращение миофибрилл кардиомиоцита –

сложный процесс, который осуществляется благо/

даря целому комплексу условий: наличию соответ/

ствующего энергетического потенциала, концент/

рации ионов кальция, адекватной функции ряда

ферментов, электрохимическому импульсу, запус/

кающему этот многокомпонентный механизм.

Решающее значение в сокращении кардиомио/

цитов, определяющем насосную функцию сердца,

имеют сократительные белки миокарда (актин и

миозин), «регуляторные» белки (тропонины С, I и

Т, тропомиозин, кальмодулин), а также Са2+ и АТФ

[15, 21, 26].

Миозиновые «генераторы» действуют на тонкие

нити, состоящие из актина и тропонин/тропомио/

зинового регуляторного комплекса. В состоянии

покоя внутриклеточная концентрация Са2+ в кар/

диомиоците низкая и регуляторные белки препят/

ствуют взаимодействию актина с миозином. Во вре/

мя каждого кардиоцикла происходит поступление

кальция из саркоплазматического ретикулума в ци/

топлазму, где он связывается с тропонином, что

позволяет миозину взаимодействовать с нитями ак/

тина и генерировать сокращение. Еще в 1954 г. на

основании многочисленных экспериментальных

исследований Хаксли и Хансон сформулировали

теорию, согласно которой сокращение мышцы осу/

ществляется путем скольжения относительно друг

друга двух взаимодействующих нитей актина и ми/

озина [1]. Когда головки миозина взаимодействуют

с актином, химическая энергия АТФ переходит в

механическую энергию, которая делает возможным

сокращение. В настоящее время выяснены многие

неизвестные ранее механизмы сокращения кардио/

миоцитов.

Циклическое формирование/разрушение попе/

речных мостиков, обеспечивающее сокращение

мышц, включает циклическое присоединение и от/

соединение миозиновых головок от активных участ/

ков актина. Характер их соединения напоминает

Ю.С. Рудык

ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 21

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

22



храповой (шарнирный) механизм. Такой цикл пов/

торяется несколько раз до завершения сокращения.

Этот процесс сопряжен с гидролизом АТФ и кон/

формационными изменениями присоединенных

миозиновых головок, в которых химическая энер/

гия гидролиза АТФ превращается в механическую

энергию (рис. 1). Для развития силы сокращения

необходимо прочное взаимодействие актина и мио/

зина, которое отсутствует при их начальном кон/

такте, характеризующемся слабым электростати/

ческим взаимодействием между актином и комп/

лексом миозин/АТФ. Когда миозиновая головка в

поперечном мостике соединяется с активным

участком актинового филамента, миозин действует

как активная АТФаза. Образовавшиеся в результате

гидролиза АТФ молекулы АДФ и неорганического

фосфата (Фн) остаются связанными с миозиновой

головкой. Комплекс миозин/АДФ/Фн обладает вы/

соким сродством к актину, вызывая связывание го/

ловки с активным участком тонкого актинового

филамента. В этот момент происходит переход из

слабо/ в прочносвязанное состояние миозина с ак/

тином и энергия гидролиза какое/то время сохра/

няется в высокоэнергетическом промежуточном

состоянии комплекса актин/миозин/АДФ/Фн. За/

тем молекулы АДФ и Фн высвобождаются и сво/

бодная энергия трансформируется в конформаци/

онные изменения акто/миозинового мостика, обес/

печивая гребковое движение (рабочий ход), кото/

рое продвигает тонкую нить по направлению к

центру саркомера, т.е. происходит перемещение

миозина и филаментов актина относительно друг

друга. После рабочего хода сродство миозина к АТФ

повышается, и он связывается с миозиновой голов/

кой. Связывание с АТФ уменьшает сродство миози/

на к актину, вызывая отделение поперечного мости/

ка от активного участка тонкого филамента. Затем

молекула АТФ гидролизуется и конформация гло/

булярной головки возвращается к положению по/

коя, сохраняя энергию связи высокоэнергетическо/

го фосфата для следующего цикла. Таким образом,

АДФ и Фн, полученные при гидролизе молекулы

АТФ, остаются связанными с головкой и цикл по/

вторяется до тех пор, пока активные участки тонко/

го филамента доступны для прикрепления попереч/

ного мостика. Сила сокращения пропорциональна

числу акто/миозиновых мостиков.

В исследованиях in vivo на кардиомиоцитах было

установлено, что омекаптива мекарбил ускоряет пе/

реход из слабо/ в прочносвязанное состояние, яв/

ляющийся лимитирующим звеном в акто/миозино/

вом АТФазном цикле, путем ускорения актинзави/

симого высвобождения неорганического фосфата

из миозина [16]. Молекула омекаптива мекарбила

селективно связывается с участком головки миози/

на, находящимся вблизи АТФ/связывающего доме/

на и места фиксации с актином. Указанный эффект

омекаптива мекарбила установлен только для кар/

диальной изоформы кардиомиоцита и не характе/

рен для миозина скелетных или гладкомышечных

мышц. По мнению исследователей, омекаптива ме/

карбил снижает энергетический барьер между сла/

бо/ и прочносвязанными состояниями комплекса

актин/миозин, ускоряя высвобождение Фн и уве/

личивая фактическую мощность сокращения. Сар/

комер содержит множество миозиновых головок,

большинство из которых при мышечном сокраще/

нии не связаны прочно с актиновыми филамента/

ми. Предполагается, что омекаптива мекарбил уве/

личивает число миозиновых головок, которые взаи/

модействуют с нитями актина и генерируют силу

сокращения. При этом каждая головка действует

как независимый генератор силы, что ведет к уве/

личению мощности мышечного сокращения.

В эксперименте на изолированных кардиомио/

цитах желудочков взрослых крыс омекаптива ме/

карбил увеличивал фракцию укорочения клеток

(изменение их длины, выраженное в процентах), не

изменяя при этом внутриклеточный транспорт

Са2+, измеренный радиометрически с помощью

флуоресцентного зонда Фура/2 [16] (рис. 2). Напро/

тив, агонист бета/адренорецепторов изопротеренол

усиливал сократимость кардиомиоцитов, увеличи/

вая кальциевый транспорт в цитоплазме миоцитов.

Было также установлено, что бета/адреноблока/

тор карведилол не оказывал влияния на эффекты

омекаптива мекарбила.

Рис. 1. Схематичное изображение АТФазного акто5

миозинового цикла. Желтый цвет указывает на

слабую связь миозина с актином, красный цвет – на

прочную связь (J. Spudich, Stanford University) [16]

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 22

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

23



Данные доклинических исследований омекаптивамекарбила

Была проведена серия экспериментальных иссле/

дований на крысах линии Sprague/Dawley и гончих

собаках в условиях изофлурановой анестезии. По

данным эхокардиографии было установлено дозо/

зависимое улучшение показателей сократительной

способности сердца у животных, получавших в те/

чение 30/60 мин инфузию омекаптива мекарбила

[16] (рис. 3). В другом исследовании у собак с имп/

лантированным датчиком для измерения размеров

левого желудочка, внутрипредсердного и артери/

ального давления, а также ударного объема

введение омекаптива мекарбила усиливало сис/

толическую функцию левого желудочка [14].

Доказательства прямого влияния инотропного пре/

парата на сократимость миокарда были получены

на модели СН у свиней. Проводилась оценка тол/

щины стенки миокарда и фракции укорочения ЛЖ

в условиях отсутствия влияния нагрузки: среднего

артериального давления (/2,2±1,3%, p>0,05), ко/

нечно/диастолического давления в ЛЖ (/7,3±5,8%,

p>0,05), общего сосудистого сопротивления

(/2,4±2,3%, p>0,05) [17].

У собак с СН, вызванной хроническим повыше/

нием желудочкового ритма сердца после искус/

ственно индуцированного инфаркта миокарда, вве/

дение омекаптива мекарбила приводило к досто/

верному по сравнению со здоровыми животными

увеличению ударного объема (60,8±12,5% против

10,2±3,6%, р<0,01) и сердечного выброса ЛЖ

(29,1±6,1% против 0,8±2,0%, р<0,01). Наиболее вы/

раженное улучшение показателей систолической

функции сердца происходило у собак с более зна/

чительным снижением ЧСС (/16,7±4,0%, р=0,014)

[3].

Эффекты омекаптива мекарбила на систоличес/

кую функцию проявлялись увеличением систоли/

ческого времени изгнания при отсутствии измене/

ний давления в ЛЖ за единицу времени (dP/dt).

В то же время агонист бета/адренорецепторов добу/

тамин усиливал сократимость миокарда, увеличи/

вая dP/dt и уменьшая систолическое время изгна/

ния ЛЖ [3]. Эти данные были подтверждены при

сравнительной оценке влияния омекаптива мекар/

била и добутамина на скорость изменения конечно/

систолической растяжимости ЛЖ за единицу вре/

мени – параметра, отражающего сократимость мио/

карда на основе анализа кривой «объем/давление»

(рис. 4). Рисунок 4 демонстрирует отличие эффек/

тов на сократимость миокарда двух лекарственных

веществ с разным механизмом действия – добута/

мина и омекаптива мекарбила [17].

Опыт клинического применения омекаптива мекарбила:исследования I и II фазы

Учитывая обнадеживающие данные доклиничес/

ких исследований об улучшении сократительной

функции ЛЖ при применении омекаптива мекар/

била была проведена I фаза испытаний для оценки

максимально переносимой дозы препарата и его

концентрации в плазме крови [29]. Исследование

проводилось в четырех группах здоровых добро/

вольцев, каждая из которых включала 8/10 лиц

мужского пола (всего 34 человека). В трех группах

проводилась 6/часовая инфузия омекаптива мекар/

била в возрастающей дозе (от 0,005 до 1,0 мг/кг/ч),

четвертая группа – плацебо. У всех участников до,

во время и после каждой инфузии оценивалось

Рис. 2. Влияние омекаптива мекарбила (200 нмоль)

и изопротеренола (2 нмоль) на изолированные

кардиомиоциты крыс [16]

Рис. 3. Влияние омекаптива мекарбила на

показатели сократительной функции сердца

(фракция укорочения) у крыс и собак [16]

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 23

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

24



клиническое состояние, проводились электро/ и

эхокардиографическое исследование. По данным

эхокардиографии (всего проведено 489 исследова/

ний) отмечено дозозависимое увеличение систоли/

ческого времени изгнания (в среднем на 85±5 мс от

исходного), ударного объема (на 15±2 мл), фракции

укорочения (на 8±1%) и фракции выброса (ФВ) ЛЖ

(на 7±1%, для всех параметров p<0,0001) (рис. 5).

Наблюдалось также улучшение контрактильной

способности предсердий. Показатели диастоличес/

кой функции и ЧСС не изменялись. При плазмен/

ной концентрации лекарственного вещества более

1200 нг/мл у трех участников были зарегистрирова/

ны побочные эффекты в виде ишемических изме/

нений (депрессия сегмента ST, загрудинные боли) и

у одного человека – незначительное повышение

уровня тропонина без увеличения концентрации

КФК. Побочные эффекты препарата, по мнению

авторов, могут быть обусловлены ишемией миокар/

да, связанной с ухудшением коронарного кровото/

ка в диастолу в связи с чрезмерным удлинением

систолы (в каждом случае более 110 мс). Поскольку

увеличение систолического времени изгнания и

ударного объема ЛЖ наблюдались при невысоком

уровне лекарственного вещества в плазме крови

(<100 нг/мл и >200 нг/мл, соответственно), то в це/

лом сделан вывод о хорошей переносимости оме/

каптива мекарбила в дозовом диапазоне до 0,625

мг/кг/ч. Это было первое клиническое исследова/

ние, продемонстрировавшее возможность прямого

улучшения сократительной функции сердца с ис/

пользованием нового лекарственного средства –

активатора кардиального миозина [29].

В дальнейшем была проведена II фаза клиничес/

ких испытаний у 45 пациентов преимущественно

мужского пола (87%) с систолической СН I/II по

NYHA и ФВ?40% (в среднем 33%) [5]. У всех боль/

ных был синусовый ритм, им проводилась станда/

ртная терапия, включающая бета/адреноблокаторы

(98%), ингибиторы АПФ (98%) и антагонисты ми/

нералокортикоидных рецепторов (51%). Больные

были разделены на пять групп, каждая из которых

насчитывала от 8 до 10 человек. Участникам четы/

рех групп были проведены четыре инфузии: 3 раза

вводили омекаптива мекарбил в возрастающей до/

зе, один раз – плацебо. Пациентам пятой группы

вначале назначались инфузии активного вещества,

а затем аналогичные по продолжительности инфу/

зии плацебо. В целом была проведена 151 инфузия

омекаптива мекарбила (или плацебо). Всем участ/

никам до и после каждой инфузии проводилась

электро/ и эхокардиография, оценивались ЧСС и

АД, а также определялась концентрация лекар/

ственного вещества в плазме крови. Полученные

данные оказались сходными с таковыми у здоровых

добровольцев. Отмечено дозозависимое увеличение

систолического времени изгнания (в среднем на

80 мс), повышение ударного (в среднем на 9,7 мл) и

минутного (до 400 мл) объемов ЛЖ, а также умень/

шение ЧСС (в среднем на 2,7 уд/мин, p<0,0001 для

всех значений). При этом увеличение систоличес/

кого времени изгнания и фракции укорочения ЛЖ

по сравнению с плацебо происходило при плазмен/

ной концентрации омекаптива мекарбила более

100 нг/мл, увеличение ударного объема на 5/10 мл –

при концентрации лекарственного вещества в плаз/

ме более 200 нг/мл. Содержание препарата в плазме

более 300 нг/мл ассоциировалось с достоверным

увеличением фракции выброса ЛЖ (рис. 6). Сниже/

ние конечно/систолического (в среднем на 15 мл,

р=0,0026) и конечно/диастолического (в среднем

на 16 мл, р=0,0096) объемов ЛЖ достигались при

Рис. 4. Влияние инфузии добутамина (10 мкг/кг/мин)

и омекаптива мекарбила (через 10 мин после

болюсного введения 1 мг/кг) [3, 16]

Рис. 5. Динамика эхокардиографических

показателей у здоровых добровольцев после

65часовой инфузии омекаптива мекарбила [29]

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 24

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

25


плазменной концентрации препарата более

500 нг/мл. Более высокие уровни омекаптива ме/

карбила в плазме (>400 нг/мл) незначительно сни/

жали систолическое АД (/3,9 мл рт. ст., р=0,0006),

не изменяя диастолическое АД. Во всех дозовых ди/

апазонах препарата наблюдалось незначительное

уменьшение продолжительности корригированно/

го интервала QT. На плазменный уровень NT/

proBNP препарат не оказывал влияния. У двух па/

циентов, у которых неумышленно была достигнута

очень высокая концентрация в плазме крови оме/

каптива мекарбила, отмечалась ишемия миокарда.

Причиной непреднамеренной передозировки у од/

ного из пациентов была ошибка при расчете дозы.

При плазменной концентрации 1750 нг/мл наблю/

дались загрудинная боль, депрессия сегмента ST и

незначительное увеличение уровня тропонина.

У второго больного похожие проявления возникли

при концентрации препарата в плазме крови

1350 нг/мл, что, вероятно, было связано с низким

клиренсом из/за ожирения и почечной недостаточ/

ности. Никакие отдаленные побочные эффекты у

этих пациентов в дальнейшем не наблюдались.

Проведенное исследование позволило сделать зак/

лючение о том, что активатор кардиального миози/

на омекаптива мекарбил улучшает функцию мио/

карда ЛЖ у пациентов с систолической СН и харак/

теризуется удовлетворительной переносимостью и

приемлемым профилем безопасности [5].

Безопасность омекаптива мекарбила была под/

тверждена и в группе больных, наиболее уязвимых к

удлинению систолы ЛЖ [11]. В небольшом двойном

слепом плацебо/контролируемом исследовании,

включавшем 90 пациентов с дилатационной карди/

омиопатией и стабильной стенокардией (ФВ менее

35%, ФК II/III по NYHA), применение лекарствен/

ного препарата в дозе, улучшающей сократитель/

ную функцию миокарда, не ухудшало профиль без/

опасности проводимого лечения.

Омекаптива мекарбил: перспективные исследованияВ настоящее время запланировано проведение

IIb фазы клинических испытаний омекаптива ме/

карбила у 600 пациентов, госпитализированных в

связи с декомпенсацией СН и ФВ < 35% (Acute

Treatment with Omecamtiv Mecarbil to Increase

Contractility in Acute Heart Failure (ATOMIC/AHF)

ClinicalTrials.gov NCT01300013). Предполагается

48/часовая инфузия лекарственного препарата в

трех дозовых режимах: низкая доза – 115 нг/мл,

средняя – 230 нг/мл и высокая – 310 нг/мл. В зави/

симости от результатов этого исследования возмож/

но проведение III фазы клинических испытаний

омекаптива мекарбила для определения места этого

перспективного нового лекарственного средства в

лечении систолической СН [19].

Вместо заключения Энергетический баланс сокращающегося сердца

определяется комбинацией различных факторов –

пред/ и постнагрузкой, ЧСС, мембранными ион/

ными потоками, кальциевым циклом и цикличес/

ким образованием поперечных мостиков. Омекап/

тива мекарбил усиливает утилизацию АТФ на уров/

не саркомера, однако в целом энергетика кардио/

миоцита остается неизменной. Об этом свидетель/

ствует отсутствие увеличения потребления миокар/

дом кислорода при дозах препарата, усиливающих

сократительную функцию сердца [16]. Теоретичес/

ки чрезмерная активация образования поперечных

мостиков при использовании ультравысоких доз

омекаптива мекарбила может приводить к значи/

тельному удлинению систолы и, соответственно, к

снижению его диастолического наполнения и ухуд/

шению коронарного кровотока [5, 29]. В то же вре/

мя именно увеличение времени изгнания ЛЖ, ко/

торое укорочено при СН, лежит в основе улучше/

ния омекаптива мекарбилом сократительной спо/

собности сердца. Этот эффект активатора карди/

ального миозина принципиально отличается от та/

кового традиционных препаратов с положитель/

ным инотропным (эпинефрина, дигоксина, добута/

мина, ксамотерола, милринона) или отрицатель/

ным инотропным (бета/адреноблокаторы) действи/

ем. Следует заметить, что удлинение систолы, инду/

цируемое омекаптива мекарбилом, вторично

Рис. 6. Дозозависимое влияние омекаптива

мекарбила на ФВ ЛЖ у пациентов с СН [5]

Примечание. При плазменной концентрации

омекаптива мекарбила более 300 нг/мл изменения

показателей достоверные (p<0,001).


ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 25

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

26



по отношению к его способности увеличивать удар/

ный объем ЛЖ. Кроме того, препарат обладает от/

рицательным хронотропным эффектом, вследствие

чего длительность диастолы почти не снижается.

Наконец, под действием омекаптива мекарбила оп/

тимизируется и сам процесс диастолического на/

полнения как за счет пассивного (уменьшение ко/

нечно/диастолического объема ЛЖ), так и активно/

го (усиление сократимости левого предсердия) ком/

понентов [5].

В настоящее время инотропные препараты по

праву могут быть отнесены к числу жизненно важ/

ных медикаментозных средств, применяемых при

лечении больных с обострением СН. Однако их

применение, несмотря на кратковременное улуч/

шение гемодинамики и клинического состояния

пациентов, при долгосрочном наблюдении повы/

шает риск их смерти. Даже кратковременная инот/

ропная поддержка в период обострения декомпен/

сации может негативно влиять на отдаленный про/

гноз этих больных. Поэтому потенциально более

безопасные активаторы кардиального миозина мо/

гут значительно увеличить число больных, для ко/

торых применение инотропных препаратов окажет/

ся эффективным [13]. Появление омекаптива ме/

карбила в клинической практике открывает новые

возможности для улучшения качества жизни и

прогноза у пациентов с прогрессирующей СН.

Литература1. Пинаев Г.П. Сократительные системы клетки: от мышечного сокращения

к регуляции клеточных функций //Цитология. – 2009. – Т. 51, № 3. –

С. 172/180.

2. Abraham W.T., Adams K.F., Fonarow G.C. et al. ADHERE Scientific Advisory

Committee and Investigators; ADHERE Study Group. In/hospital mortality in

patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactive

medications: An analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National

Registry (ADHERE) // J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. – Vol. 46. – P. 57/64.

3. Banfor P.N., Preusser L.C., Campbell T.J. et al. Comparative effects of levosi/

mendan, OR/1896, OR/1855, dobutamine, and milrinone on vascular resist/

ance, indexes of cardiac function, and O2 consumption in dogs // Am. J.

Physiol. Heart Circ. Physiol. – 2008. – Vol. 294. – P. 238/248.

4. Cleland J.G., Freemantle N., Coletta A.P. et al. Clinical trials update from the

American Heart Association: REPAIR/AMI, ASTAMI, JELIS, MEGA,

REVIVE/II,

SURVIVE, and PROACTIVE // Eur. J. Heart Fail. – 2006. – Vol.8. – P. 105/110.

5. Cleland J.G., Teerlink J.R., Senior R. et al. The effects of the cardiac myosin

activator, omecaptive mecarbil, on cardiac functionin systolic heart failure: a

double/blind, placebo/controlled, crossover, dose/ranging phase 2 trial //

Lancet. – 2011. – Vol. 378. – P. 676/683.

6. Cuffe M.S., Califf R.M., Adams K.F. Jr. et al. Short/term intravenous milrinone

for acute exacerbation of chronic heart failure: a randomized controlled trial //

JAMA. – 2002. – Vol. 287. – P. 1541/1547.

7. Goma E.M., Vagelos R.H., Fowler M.B. et al. Emerging therapies for the man/

agement of decompensated heart failure: from bench to bedside // J. Am. Coll.

Cardiol. – 2006. – Vol. 48. – P. 2397/2409.

8. De Luca L., Mebazaa A., Filippatos G. et al. Overview of emerging pharmaco/

logic agents for acute heart failure syndromes // Eur. J. Heart Fail. – 2008. – Vol.

10. – P. 201/213.

9. Elkayam U., Tasissa G., Binanay C. et al. Use and impact of inotropes and

vasodilator therapy in hospitalized patients with severe heart failure // Am. Heart

J. – 2007. – Vol. 153. – P. 98/104.

10. Gheorghiade M., Pang P.S. Acute heart failure syndromes // J. Am. Coll.

Cardiol. – 2009. – Vol. 53. – P. 557/573.

11. Greenberg B.H., Chou W., Escandon R. et al. Phase II safety study evaluating

the novel cardiac myosin activator, CK/1827452, in patients with ischemic car/

diomyopathy and angina // Card. Fail. – 2009. – Vol. 15. – S67/S67.

12. Hasenfuss G., Teerlink J.R. Cardiac inotropes: current agents and future direc/

tions // Eur. Heart J. – 2011. – Vol. 32. – P. 1838/1845.

13. James J., Robbins J. At the Source: Treating Heart Failure by Altering Muscle

Motor Function // Circ. Res. – 2011. – Vol. 109. – P. 5/7.

14. Komamura K., Shannon R.P., Pasipoularides A. et al. Alterations in left ventric/

ular diastolic function in conscious dogs with pacing/induced heart failure // J.

Clin. Invest. – 1992. /Vol. 89. – P. 825/1838.

15. Ling H., Zhang T., Pereira L. et al. Requirement for Ca2+/calmodulin/depend/

ent kinase II in the transition from pressure overload/induced cardiac hypertro/

phy to heart failure in mice // J. Clin. Invest. – 2009. – Vol. 119. – P. 1230 /1240.

16. Malik F.I., Hartman J.J., Morgan B.P. et al. Cardiac myosin activation: a poten/

tial therapeutic approach for systolic heart failure // Science. – 2011. – Vol. 331. –

P. 1439/1443.

17. Malik F.I., Teerlink J.R., Escandon R.D. et al. The selective cardiac myosin

activator, CK/1827452, a calcium/independent inotrope, increases left ventric/

ular systolic function by increasing ejection time rather than the velocity of con/

traction (abstract 2169) // Circulation./2006. – Vol. 114. – P. 441/a.

18. Mebazaa A., Nieminen M.S., Packer M. et al. Levosimendan vs dobutamine for

patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE Randomized

Trial // JAMA. – 2007. – Vol. 297. – P. 1883/1891.

19. Meijs M.F.L., Asselbergs F.W., Doevendans P.A. Omecamtiv mecarbil: a promis/

ing new drug in systolic heart failure // Eur. J. Heart Fail. – 2012. – Vol.14. – P.232/233.

20. Morgan B.P., Muci A., Lu P.P. et al. Discovery of omecamtiv mecarbil the first,

selective, small molecule activator of cardiac myosin // ACS Med. Chem. Lett. –

2010. – Vol. 1. – P. 472/477.

21. Pollard T., Earnshaw W.C. Cell biology, 2nd edn. Philadelphia, PA:Saunders /

Elsevier, 2008. – P. 705/25.

22. Shen Y.T., Lynch J.J., Shannon R.P. et al.. A novel heart failure model induced

by sequential coronary artery occlusions and tachycardiac stress in awake pigs //

Am. J. Physiol. – 1999. /Vol. 277. – P. 388/398.

23. Shen Y.T., Malik F.I., Zhao X. et al. Improvement of cardiac function by a car/

diac myosin activator in conscious dogs with systolic heart failure // Circ. Heart

Fail. – 2010. – Vol. 3. – P. 522/527.

24. Stevenson L.W. Clinical use of inotropic therapy for heart failure: looking back/

ward or forward? Part I: inotropic infusions during hospitalization //

Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. 367/372.

25. Stevenson L.W. Clinical use of inotropic therapy for heart failure: looking back/

ward or forward? Part II: chronic inotropic therapy // Circulation. – 2003. –

Vol. 108. – P. 492/497.

26. Sweeney H.L., Houdusse A. Structural and functional insights into the myosin

motor mechanism // Annu. Rev. Biophys. – 2010. – V. 39. – P. 539/557.

27. Tamargo J., Amoros I., Barana A. et al. New investigational drugs for the man/

agement of acute heart failure syndromes // Current Med. Chem. – 2010. –

Vol. 17. – P. 363/390.

28. Teerlink J.R. Overview of randomized clinical trials in acute heart failure syn/

dromes // Am. J. Cardiol. – 2005. – Vol. 96. – P. 59G/67G.

29. Teerlink J.R., Clarke C.P., Saikali K.G. et al. Dose/dependent augmentation of

cardiac systolic function with the selective cardiac myosin activator, omecaptive

mecarbil: a first in/man study // Lancet. 2011. – Vol. 378. – P. 667/675.

30. Teerlink J.R., Metra M., Zaca V. et al. Agents with inotropic properties for the

management of acute heart failure syndromes. Traditional agents and beyond //

Heart Fail. Rev. – 2009. /Vol. 14. – P. 243/253.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 26

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

27

Гипоальбуминемия и заболеваемость сердечнойнедостаточностью у лиц пожилого возраста

Filippatos G. S., Desai R. V., Ahmed M. I. et al.

Eur. J. Heart Fail., 2011, v. 13, p. 1078*1086

Обоснование Концентрация сывороточного альбумина явля/

ется основным фактором, определяющим онкоти/

ческое давление плазмы крови. Поэтому у паци/

ентов с повышенным давлением в левом предсер/

дии гипоальбуминемия снижает порог развития

отека легких. Показано, что при манифестной

сердечной недостаточности (СН) гипоальбумине/

мия встречается часто и увеличивает риск леталь/

ного исхода. В то же время остается неизвестным,

существует ли связь между гипоальбуминемией и

заболеваемостью СН.

Цель исследованияУстановить влияние гипоальбуминемии на за/

болеваемость СН у пожилых лиц, проживающих в

домах для престарелых.

Характеристика пациентов, методы и организацияисследования

Когорту, вошедшую в исследование Cardio/

vascular Health Study, составили 5450 человек, ко/

торые на момент включения отвечали следующим

условиям: возраст ≥65 лет; отсутствие признаков

СН; известный уровень сывороточного альбуми/

на. Гипоальбуминемию констатировали, если уро/

вень сывороточного альбумина составлял ≤35 г/л.

Медиана длительности наблюдения была равна

9,6 года. Первичной конечной точкой считали

развитие СН, диагноз которой устанавливался ле/

чащим врачом, наблюдавшим пациента. Наличие

СН подтверждали характерные жалобы (одышка,

в том числе ночная пароксизмальная и ортопноэ,

и общая слабость), объективные признаки (отеки,

застойные хрипы в легких, третий сердечный тон,

кардиомегалия по данным физикального обследо/

вания или рентгенографии), а также прием соот/

ветствующих медикаментов (диуретиков, дигок/

сина, нитратов/гидралазина, ингибиторов ангио/

тензинпревращающего фермента). Если СН при/

водила к летальному исходу, ее диагностика осно/

вывалась на основании данных аутопсии, судебно/

медицинской экспертизы или собеседования с

родственниками. Вторичной конечной точкой

служила комбинация «смерть от любой причины

+ СН». Гипоальбуминемия была выявлена у 599

пациентов (11%). Посредством многофакторной

модели логистической регрессии, включавшей 58

исходных признаков, было создано 582 пары па/

циентов, основное отличие между которыми за/

ключалось в наличии/отсутствии гипоальбумине/

мии.

РезультатыСредний возраст пациентов, вошедших в пары,

составил 74±6 года. Женщин среди них было 62%,

афроамериканцев – 16%. У лиц без гипоальбуми/

немии СН развивалась в 20% случаев. Наличие ги/

поальбуминемии ассоциировалось с возникнове/

нием СН у 25% обследуемых. Относительный

риск СН у пациентов с гипоальбуминемией был

равен 1,25 (95% доверительный интервал (ДИ)

1,04/1,50, р=0,016). Комбинированная конечная

точка встречалась у 50% лиц без гипоальбумине/

мии и у 59% обследуемых, имевших ее (отношение

риска 1,33; 95% ДИ 1,11/1,61, р=0,002).

ВыводыУ пожилых лиц, проживающих в домах для

престарелых, наличие исходной гипоальбумине/

мии повышает 10/летний риск развития СН.

КомментарийКак показало данное исследование, гипоальбу/

минемия является независимым предиктором

развития СН и, кроме того, ассоциируется с повы/

шенным риском летального исхода от любой при/

чины. В то же время гипоальбуминемия не связа/

на с возникновением сердечно/сосудистых собы/

тий, в частности острого инфаркта миокарда

(ОИМ). Этиология гипоальбуминемии у обследо/

ванных лиц неясна. Связать ее возникновение с

недостаточным питанием не представляется воз/

можным, поскольку индекс массы тела не зависел

от наличия/отсутствия гипоальбуминемии и в

обеих подгруппах составлял 27±4 кг/м2. В то же

время альбумин считается негативным острофазо/

вым реактантом, т.е. на фоне воспаления его кон/

центрация снижается. Следовательно, гипоальбу/

минемию можно было бы объяснить более выра/

женным воспалением. Действительно, до проце/

дуры формирования пар у лиц с гипоальбумине/

мией отмечались более высокие уровни С/реак/

тивного белка (73±131 vs 43±72 мг/л, р<0,001) и

других маркеров воспаления (например, фибри/

ногена – 3,36±0,81 vs 3,21±0,64 г/л, р<0,001). Од/

нако после того, как сравниваемые пары были

сформированы, указанные отличия исчезали (для

С/реактивного белка – 64±141 vs 67±11,9 мг/л,

р=0,630; для фибриногена – 3,33±0,71 vs

3,34±0,78 г/л, р=0,844). Какова бы ни была

НОВИНИ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ

НОВОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 27

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

28

этиология гипоальбуминемии, ее патогенетичес/

кая роль при СН опосредуется гемодинамическими

факторами. Известно, что у лиц пожилого возраста

снижается релаксация левого желудочка (ЛЖ) и

одновременно повышается жесткость сосудов. Это,

в свою очередь, обусловливает увеличение конеч/

но/диастолического давления ЛЖ и приводит к

росту фильтрационного давления в легочных ка/

пиллярах. Гипоальбуминемия, снижая онкотичес/

кое давление плазмы, облегчает фильтрацию, кото/

рая может превысить пороговый уровень и тем са/

мым привести к манифестации СН – симптомати/

ке легочного застоя. Обсуждается возможность ан/

тиапоптотического и антиоксидантного эффектов

альбумина, которые продемонстрированы у боль/

ных с уже сформировавшейся СН. Например, уста/

новлено, что альбумин играет для свободных (в

частности, гидроксильных) радикалов роль ловуш/

ки, или «антиоксиданта/камикадзе». В плазме кро/

ви сульфгидрильная группа сывороточного альбу/

мина является основным тиольным соединением,

реагирующим в физиологических условиях с окси/

дом азота и за счет этого стабилизирующим актив/

ность эндотелиального ростового фактора. В то же

время тот факт, что в настоящем исследовании не

удалось установить взаимосвязи между уровнем

альбумина и риском ОИМ, свидетельствует о веду/

щей роли именно гемодинамического, а не антиок/

сидантного действия альбумина. Правда, в не/

скольких работах, выполненных другими авторами,

было показано, что гипоальбуминемия ассоцииру/

ется с ОИМ. Однако, хотя в данных исследованиях

и проводили стандартизацию по традиционным

факторам риска, аналогичную процедуру по марке/

рам воспаления (С/реактивному белку, сывороточ/

ному фибриногену, интерлейкину/6) не осущес/

твляли. Ограничением данной работы служило от/

сутствие повторного определения уровня сыворо/

точного альбумина. Кроме того, не был проведен

анализ исходов в зависимости от величины

ФВ ЛЖ.

Подготовил Глеб Данин

Влияние небиволола на прогноз у лиц пожилоговозраста, страдающих сердечной недостаточностьюи фибрилляцией предсердий: уроки исследования SENIORSMulder B.A., van Veldhuisen D.J., Crijns H.J. et al.


ОбоснованиеВ XXI веке распространенность фибрилляции

предсердий (ФП) и СН приобрела эпидемический

характер. Показано, что частота ФП увеличивает/

ся с возрастом и в случае развития тяжелой СН.

Например, при СН IV функционального класса

(ФК) фибрилляция предсердий встречается прак/

тически у каждого второго больного, хотя влияние

ФП на риск летального исхода и госпитализации,

обусловленной СН, остается пока неизвестным.

Для снижения этого риска пациентам с компенси/

рованной СН рекомендован постоянный прием

бета/адреноблокаторов. Считается общепризнан/

ным, что действие данных препаратов при ФП не

отличается от такового при синусовом ритме. Тем

не менее у больных с сочетанием ФП и СН до сих

пор не удалось продемонстрировать положитель/

ные эффекты бета/адреноблокады. Как показало

субисследование, проведенное в рамках клини/

ческого испытания CIBIS II, при ФП и СН бисоп/

ролол неэффективен. Аналогичные результаты

получены и в post/hoc анализе клинического ис/

пытания MERIT/HF. Однако контингентом обоих

исследований были лишь относительно молодые

пациенты с низкой ФВ ЛЖ. В то же время ФП мо/

жет внести ощутимый вклад в ухудшение прогно/

за СН только у больных с сохраненной ФВ ЛЖ.

Следовательно, вполне вероятно, что эффектив/

ность бета/адреноблокаторов определяется состо/

янием систолической функции ЛЖ.

Цель исследованияОценить влияние небиволола на прогноз у по/

жилых пациентов с сочетанием ФП и СН в целом

по группе, а также в зависимости от величины ФВ

ЛЖ.


Клиническое испытание SENIORS является

проспективным, многоцентровым, двойным сле/

пым, рандомизированным исследованием, в ко/

тором изучалась эффективность небиволола у по/

жилых пациентов с СН, получающих общеприня/

тую терапию. Основными критериями включения

были возраст >70 лет и наличие СН в анамнезе,

которую устанавливали, если в последние 6/

12 мес больной был госпитализирован в связи с

данной патологией. К основным критериям иск/

лючения относили недавнюю коррекцию сердечно/

сосудистой терапии, противопоказания к назна/

чению бета/адреноблокаторов либо выраженную

печеночную или почечную недостаточность. Из

2128 включенных больных в группу небиволола

были рандомизированы 1067 пациентов. Дли/

тельность наблюдения составляла 30 мес.



ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 28

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

29

Первичной конечной точкой служила комбина/

ция «смерть от любой причины + госпитализация,

обусловленная сердечно/сосудистым заболевани/

ем». Вторичными конечными точками являлись

смерть от любой причины, комбинация «смерть от

любой причины + госпитализация, обусловлен/

ная СН», а также внезапная сердечная смерть.

В качестве целевой дозы небиволола были выбра/

ны 10 мг либо доза, максимально переносимая па/

циентом. Титрация длилась 4/16 нед. В поддержи/

вающую фазу больные посещали исследовательс/

кий центр через 16 нед после рандомизации, далее

спустя 6 мес, а потом с интервалом 1 раз в 3 мес

вплоть до завершения наблюдения. Во время каж/

дого визита проводили физикальное обследова/

ние, документировали все изменения в сопутству/

ющей терапии и регистрировали электрокардио/

грамму. На 6, 9, 12, 15, 24 и 30/й месяц наблюде/

ния выполняли забор крови, целью которого была

оценка функции печени и почек, а также исследо/

вание плазменной концентрации глюкозы.

Результаты. К 21/му месяцу наблюдения куму/

лятивная частота первичной конечной точки у па/

циентов с ФП оказалась существенно выше, чем у

больных с синусовым ритмом (38,5 vs 30,4% соот/

ветственно, р<0,001). При наличии ФП небиволол

не оказывал благоприятного действия на частоту

первичной конечной точки: 37,1% в группе неби/

волола vs 39,8% в группе плацебо; ОР 0,92; 95%

ДИ 0,73/1,17; р=0,46. Напротив, у пациентов с си/

нусовым ритмом небиволол демонстрировал по/

зитивное влияние: 28,1% в группе небиволола vs

32,9% в группе плацебо; ОР 0,82; 95% ДИ 0,67/

0,99; р=0,049. У больных с ФП частота первичной

конечной точки не зависела от состояния систо/

лической функции ЛЖ. Так, при ФВ ЛЖ ≤35%

этот показатель составил 39,0%, тогда как в груп/

пе с ФВ ЛЖ >35% – 37,3% (р>0,05). Эффектив/

ность небиволола не определялась величиной

ФВ ЛЖ.

ВыводыУ пожилых больных с сочетанием ФП и ком/

пенсированной СН, вне зависимости от величины

ФВ ЛЖ, небиволол прогноз не улучшает. При со/

хранной и сниженной систолической функции

ЛЖ у пациентов с ФП прогноз сопоставим.

КомментарийНастоящее исследование позволило ответить на

несколько вопросов. Первый из них затрагивал

влияние ФП на прогноз при СН. Так, H. Crijns

и соавт. (2000), а также K. Swedberg и соавт. (2005)

не удалось доказать, что при СН наличие ФП явля/

ется независимым предиктором летального исхода.

Напротив, в исследовании SENIORS у пациентов с

СН, имеющих сопутствующую ФП, было проде/

монстрировано увеличение риска комбинирован/

ной первичной конечной точки. Особо ценное

достоинство данного исследования заключалось в

том, что обследованная выборка, включавшая лиц

>70 лет, хорошо соответствовала характеристикам

общей популяции больных с СН. Второй вопрос,

ответ на который был получен в представленном

исследовании, касался способности бета/адре/

ноблокаторов улучшать прогноз СН у пациентов с

ФП. Выше отмечалось, что существует несколько

работ, посвященных аналогичной проблеме. Так,

в субисследование, проводившееся в рамках кли/

нического испытания CIBIS II, был включен 521

больной с ФП и СН III/IV ФК, ФВ ЛЖ ≤35% и

средним возрастом 61 год. Согласно результатам

данной работы, по сравнению с больными, имею/

щими синусовый ритм, у пациентов с ФП, прини/

мающих бисопролол, уровень смертности не сни/

жается. В небольшом субанализе в рамках

Carvedilol US Heart Failure Trials Program изуча/

лись данные 136 больных с СН, главным образом

II/III ФК. При этом их ФВ ЛЖ составляла ≤35%, а

средний возраст был равен 65 годам. Оказалось,

что карведилол также не приводит к уменьшению

частоты комбинированной конечной точки – «ле/

тальный исход + госпитализация, обусловленная

СН». В post/hoc анализе исследования MERIT/HF

были включены сведения о 556 пациентах с ФП,

средний возраст которых составил 66 лет. Тяжесть

СН соответствовала II/III ФК, ФВ ЛЖ в среднем

была равна 28%. Снижения относительного риска

первичной конечной точки при СН и ФП по срав/

нению с СН и синусовым ритмом на фоне терапии

достичь не удалось. Настоящее исследование

подтвердило выводы предыдущих работ об отсут/

ствии благоприятных эффектов бета/адренобло/

каторов у больных с ФП и СН. Этому предложено

несколько объяснений. Так, в случае синусового

ритма отрицательный хронотропный эффект бе/

та/адреноблокаторов опосредован их влиянием на

синусовый узел, тогда как у пациентов с ФП за/

медление сердечного ритма происходит за счет

воздействия препаратов на атриовентрикулярное

соединение. Во/вторых, наличие ФП делает ише/

мическую этиологию СН менее вероятной, чем

при синусовом ритме, а эффекты бета/адренобло/

каторов, вероятно, зависят от причины, вызвав/

шей повреждение миокарда. В/третьих, нельзя

исключить, что в отличие от пациентов, у которых



ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 29

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

30



СН персистирует на фоне синусового ритма, для

пациентов с ФП и СН оптимальной является не/

сколько более высокая частота сердечных сокра/

щений (ЧСС). Так, у больных, включенных в дан/

ное исследование, средняя ЧСС составила 83 в ми/

нуту до начала терапии и 72 в минуту – после при/

ема небиволола. Сопоставимое снижение ЧСС

наблюдалось и у пациентов, получавших бисопро/

лол, карведилол и метопролол, изучавшихся в упо/

мянутых выше работах. В то же время в группе пла/

цебо ЧСС к концу исследования была равна ≥80 в

минуту. Следовательно, можно допустить, что у па/

циентов с ФП и СН предпочтителен не «жесткий»,

а «мягкий» контроль ЧСС, что согласуется с ре/

зультатами исследования RACE II. Действительно,

при ФП исчезает систола предсердий, а желудочки

сокращаются нерегулярно, поэтому таким боль/

ным для поддержания должной величины сердеч/

ного выброса, возможно, требуется более высокая

ЧСС. С полученными результатами согласуются

данные исследования ELANDD, в котором изуча/

лись эффекты бета/адреноблокаторов при СН с

сохраненной ФВ ЛЖ. Оказалось, что по сравнению

с плацебо небиволол не повышает толерантность к

физической нагрузке, очевидно, из/за недостаточ/

ного прироста ЧСС, наблюдавшегося у этих паци/

ентов. К сожалению, сведения о пациентах с ФП в

указанной работе представлены не были. Основное

ограничение настоящего исследования состояло в

том, что оно являлось post/hoc анализом, т.е. его

дизайн изначально не предусматривал изучения

эффектов небиволола у пожилых больных, страда/

ющих ФП и СН. Кроме того, информация о нали/

чии либо отсутствии ФП была неполной, посколь/

ку эта аритмия диагностировалась на основании

только исходной ЭКГ, тогда как в процессе наблю/

дения ее не регистрировали. У части пациентов ФП

могла присоединиться уже после начала исследова/

ния и оказаться, таким образом, нераспознанной.

Распространенность и прогноз сердечнойнедостаточности с сохраненной фракцией выбросалевого желудочка и повышенным уровнем N�концевогопредшественника мозгового натрийуретическогопептида: анализ результатов 10�летнего наблюденияв рамках исследования Copenhagen Hospital Heart Failure

Carlsen C.M., Bay M., Kirk V. et al.


ОбоснованиеВ последние годы стал возрастать интерес к СН

с сохраненной ФВ ЛЖ. Большинство исследова/

телей устанавливали этот вариант СН с помощью

жалоб и физикальных признаков. При этом из ре/

зультатов дополнительного обследования исполь/

зовали только показатель ФВ ЛЖ, основываясь на

котором исключали СН с систолической дисфу/

нкцией ЛЖ. Между тем единые диагностические

критерии СН с сохраненной ФВ ЛЖ отсутствова/

ли, следствием чего явились разноречивые дан/

ные о распространенности и прогнозе этого вари/

анта заболевания. В качестве объективного пока/

зателя наличия СН с сохраненной ФВ ЛЖ можно

применять N/концевой предшественник мозгово/

го натрийуретического пептида (NT/proBNP). Ра/

нее было показано, что указанный маркер облада/

ет выраженной предсказующей ценностью отно/

сительно непосредственного и отсроченного ле/

тального исхода у лиц, выписанных из отделения,

куда они поступали в связи с СН. Гораздо меньше

изучалась зависимость прогностической способ/

ности NT/proBNP от величины ФВ ЛЖ. В част/

ности, остается неизвестным, является ли очень

высокий уровень NT/proBNP предиктором отда/

ленного летального исхода в неселективной груп/

пе пациентов, госпитализированных в связи с СН

с сохраненной ФВ ЛЖ.

Цель исследованияСопоставить особенности эпидемиологии и

долговременного прогноза при СН с сохраненной

ФВ ЛЖ и СН с систолической дисфункцией ЛЖ.

Оценить роль значительно повышенного уровня

NT/proBNP в диагностике СН.


Когорту госпитализированных пациентов со/

ставили 1844 человека, среди которых СН была

установлена у 433. Распространенность СН с сохра/

ненной ФВ ЛЖ составила 61%. Повышенный уро/

вень NT/proBNP, используемый как критерий

диагностики, ограничил количество больных с СН

до 191, среди которых распространенность СН с

сохраненной ФВ ЛЖ оказалась равной 29%.

РезультатыИспользование в диагностических целях NT/

proBNP нивелирует разли/чия между СН с сохра/

ненной и сниженной систолической функцией

ЛЖ. Ес/ли при постановке диагноза уровень NT/

proBNP не определять, то у пациентов с систоли/

ческой дисфункцией ЛЖ уровень смертности ока/

жется более высоким (ОР 1,24; 95% ДИ 1,01/1,52;

р=0,04) даже после поправки на другие значимые

предикторы летального исхода, кроме NT/

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 30

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

31



proBNP (ОР 1,29; 95% ДИ 1,04/1,59; р=0,02). В то

же время различия в смертности исчезают как по/

сле поправки на уровень NT/proBNP (ОР 0,90;

95% ДИ 0,71/1,15; р=0,4), так и благодаря приме/

нению NT/proBNP как диагностического крите/

рия СН (ОР 0,96; 95% ДИ 0,71/1,29; р=0,8)

ВыводыПрименение в качестве диагностического крите/

рия СН повышенного уровня NT/proBNP приво/

дит к снижению распространенности СН с со/

храненной ФВ ЛЖ, а кроме того, устраняет различия

в показателях смертности у больных с сохраненной

и сниженной систолической функцией ЛЖ. С дру/

гой стороны, если концентрация NT/proBNP как

диагностический критерий СН не учитывается ли/

бо на этот показатель поправка не делается, то

смертность при СН с сохраненной ФВ ЛЖ снижа/

ется, причем независимо от того, применяется ли

однофакторный или многофакторный анализ.

Комментарий Основным результатом представленной работы

стала констатация того факта, что применение по/

вышенного уровня NT/proBNP как диагностичес/

кого критерия СН с сохраненной ФВ ЛЖ снижает

распространенность последней с 61 до 39% среди

всех больных, у которых установлена СН некла/

панной этиологии. Кроме того, в данном исследо/

вании удалось показать, что если учитывать пока/

затель NT/proBNP, то пациенты с СН с сохранен/

ной ФВ ЛЖ не имеют никаких прогностических

преимуществ перед больными с систолическим

вариантом СН. Таким образом, использование в

клинической практике NT/proBNP делает менее

принципиальным разделение СН на два вариан/

та – с сохраненной и сниженной систолической

функцией ЛЖ. Также обращала на себя внимание

низкая распространенность (9,1%) сахарного диа/

бета (СД) среди больных с СН с сохраненной ФВ

ЛЖ, у которых не применяли критерий

NT/proBNP. Использование же данного критерия

увеличивало частоту СД до 14,9%. Однако и этот

показатель был меньше аналогичного, получен/

ного в других работах (25/40%). Объяснение тако/

му расхождению дать трудно, хотя необходимо от/

метить, что на момент госпитализации скрининг

СД не проводили. Как известно, СД 2 типа явля/

ется заболеванием, которое у больных без явной

сердечно/сосудистой патологии ассоциируется с

диастолической дисфункцией ЛЖ. Показано, что

растяжение кардиомиоцитов, пребывающих в

состоянии покоя, выше в том случае, если СН с

сохраненной ФВ ЛЖ протекает на фоне СД 2 ти/

па. Согласно результатам одного из недавно про/

веденных исследований, при СД 2 типа именно

диастолическая дисфункция ЛЖ, в частности

снижение его релаксации, является независимым

фактором, предрасполагающим к прогрессирова/

нию СН с сохраненой ФВ ЛЖ. С учетом того, что

между уровнем натрийуретических пептидов и

выраженностью диастолической дисфункции су/

ществует взаимосвязь, особенно отчетливая имен/

но при СД 2 типа, становится понятным, почему

распространенность этого заболевания повыша/

ется среди пациентов, которым диагноз СН с со/

храненной ФВ ЛЖ верифицировали с помощью

NT/proBNP. Нужно указать, что уровень NT/

proBNP, используемый для постановки диагноза

СН, не обязательно должен превышать 95/й про/

центиль значений, полученных у здоровых лиц.

Согласно представленным данным, точка разделе/

ния, которую используют для других биохимичес/

ких тестов – 50/й процентиль, может служить и для

распознавания СН, поскольку именно это значе/

ние было применено в настоящем исследовании.

Ривароксабан эффективен в профилактике инсультау пациентов с фибрилляцией предсердий и сердечнойнедостаточностью: анализ подгрупп исследования ROCKET AFSean van Diepen, Anne S. Hellkamp, Manesh R.

Patel et al.

AHA Scientific Sessions 2012: AOS.405.01*14365,

Nov 05, 2012.

ОбоснованиеФП – это наиболее распространенное наруше/

ние сердечного ритма: эта аритмия выявлена бо/

лее чем у 6 млн человек в Европе, более чем у

5 млн человек в США, до 8 млн человек в Китае и

до миллиона человек в Японии. По оценке ВОЗ,

к 2050 году заболеваемость ФП увеличится в 2,5

раз вследствие старения населения, повышения

выживаемости людей с сопутствующей патологи/

ей, предрасполагающей к ФП, и улучшения диа/

гностики. Нерегулярность сердечного ритма у па/

циентов с ФП подвергает их опасности формиро/

вания сгустка крови в предсердии, который, миг/

рируя в головной мозг, может вызвать инсульт.

Инсульт, развивающийся на фоне ФП, чаще при/

водит к физическим и психическим нарушениям

и к смерти, чем инсульт без ФП. У людей с ФП

риск развития инсульта в пять раз выше, чем в об/

щей популяции – около трети из них страдают от

инсульта. Особенностью этого вида аритмии

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 31

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

32



является то, что большое количество последствий

ФП, таких как тяжелый инсульт, могло быть пре/

дотвращено путем использования адекватной те/

рапии.

У пациентов с ФП наличие хронической сердеч/

ной недостаточности (ХСН) является существен/

ным дополнительным фактором риска возникно/

вения инсульта. Проблема ХСН для всех стран яв/

ляется не менее актуальной, чем ФП. Доказанной

является взаимосвязь ФП и СН. Одним из частых

вариантов развития ФП является структурное и

электрическое ремоделирование миокарда с по/

следующим развитием ХСН, что сопровождается

ухудшением прогноза таких пациентов. С другой

стороны, наличие ХСН ассоциируется со значи/

тельным увеличением риска развития ФП. Еже/

годно ФП возникает у каждого 15/го больного с

ХСН, и частота возрастает с увеличением ФК не/

достаточности. В среднем считается, что ФП

встречается у каждого третьего – каждого четвер/

того пациента с ХСН.

Кроме того, у пациентов, принимающих антаго/

нисты витамина К в качестве профилактики тром/

боэмболических осложнений ФП, ключевым по/

казателем эффективности антикоагулянтной те/

рапии является время, которое пациент находится

в терапевтическом диапазоне МНО (международ/

ного нормализованного отношения). ХСН суще/

ственно снижает этот показатель.

Цель исследованияЦель нового анализа подгрупп исследования

ROCKET AF заключалась в том, чтобы устано/

вить, отличается ли безопасность и эффектив/

ность ривароксабана при профилактике инсульта

и системной эмболии у пациентов с СН и без нее.


В исследовании ROCKET AF (Rivaroxaban

Once/daily oral direct Factor Xa inhibition Compared

with vitamin K antagonist for prevention of stroke and

Embolism Trial in Atrial Fibrillation) с участием 14 264

пациентов с неклапанной ФП с высоким риском

инсульта или системной тромбоэмболии вне ЦНС

было доказано, что ривароксабан в дозе 20 мг 1 раз

в сутки (15 мг для пациентов с умеренным нару/

шением функции почек) так же эффективен, как

и варфарин в подобранной дозе. Первичные ре/

зультаты исследования были представлены на на/

учном заседании AHA в 2010 г. В исследование

ROCKET AF включались пациенты с высоким

риском тромбоэмболических событий: удельный

вес пациентов, включенных только с двумя фак/

торами риска ограничивался до 10% от общей по/

пуляции, все остальные включенные в исследова/

ние пациенты должны были иметь как минимум

три фактора риска, инсульт, ТИА или системную

эмболию в анамнезе (средний балл шкале

CHADS2 – 3,47, пациенты, перенесшие инсульт

или ТИА, составили 54,8%, пациенты с ХСН –

63,7% от общей популяции исследования).

5 ноября 2012 г. на научной сессии Американс/

кой ассоциации сердца (American Heart

Association) в Лос/Анджелесе был представлен

анализ основной подгруппы пациентов с сочета/

нием неклапанной ФП и СН. Из всех пациентов,

включенных в исследование ROCKET AF, 9033

пациентам был установлен диагноз ХСН (4530

участников – в группе ривароксабана и 4503 – в

группе варфарина). Участники с ХСН были моло/

же, чаще имели постоянную форму ФП, средний

балл по шкале CHADS2 был выше, а также встре/

чались сопутствующие заболевания. До участия в

исследовании антагонисты витамина К использо/

вались пациентами с ХСН реже, в то время как ас/

пирин, бета/блокаторы, сердечные гликозиды,

мочегонные, ингибиторы АПФ – чаще. ХСН оп/

ределялась как наличие диагностированной ХСН

в анамнезе либо снижение фракции выброса лево/

го желудочка (ФВ ЛЖ) <40%. Предварительно

запланированы были анализы подгрупп: ФВ ЛЖ

<40% в сравнении с ФВ ЛЖ <40%, сравнение в со/

ответствии с ФК New York Heart Association

(NHYA), в соответствии с баллом по шкале

CHADS2 и в зависимости от имплантированного

кардиовертера/дефибриллятора или двужелудоч/

кового кардиовертера/дефибриллятора. В качест/

ве конечных точек были использованы: первичная

конечная точка эффективности – инсульт или

системная эмболия; вторичные – смерть от любых

причин, а также инсульт, системная эмболия либо

сосудистая смерть; первичная конечная точка без/

опасности – большие и небольшие клинически

значимые кровотечения; вторичные – внутриче/

репное кровоизлияние и геморрагический ин/

сульт.

РезультатыЧастота тромбоэмболических событий среди

всех пациентов, которым было назначено лечение

(популяция intention/to/treat), независимо от

группы терапии была выше у больных с ХСН по

сравнению с таковыми без ХСН (соответственно

на 100 пациенто/лет частота инсультов, случаев

системной эмболии или сердечно/сосудистой

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 32

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

33



смерти составила 5 vs 3,5, ОР 1,28 (1,11/1,47),

р<0,01; всех случаев смерти – 5,26 vs, 3,37, ОР

1,34 (1,17/1,55), р<0,01; сердечно/сосудистая

смертность 3,53 vs 1,75, ОР 1,65 (1,37/1,98),

р<0,01). Однако частота первичной конечной точ/

ки была сходной в обеих категориях. В отношении

безопасности показатели статистически не разли/

чались.

При сравнении эффективности терапии рива/

роксабаном и антагонистом витамина К не было

обнаружено различий как в первичной конечной

точке, так и во всех других показателях эффектив/

ности. В отношении первичной конечной точки

безопасности значимые различия также не наблю/

дались. Однако необходимо подчеркнуть более

низкий риск развития геморрагического инсульта

у пациентов с СН, получавших ривароксабан (ОР

0,38 (0,19/0,76)) по сравнению с пациентами, по/

лучавшими антагонист витамина К.

В большинстве подгрупп в зависимости от

ФВ ЛЖ, класса NYHA или балла CHADS2 рива/

роксабан показал лучшие результаты по сравне/

нию с антагонистом витамина К, однако разница

не достигла статистической значимости. Подоб/

ные эффекты лечения наблюдались у пациентов с

и без ХСН. В подгруппе 297 пациентов с имплан/

тированным дефибриллятором терапия риварок/

сабаном была связана с повышением риска крово/

течений (ОР 2,0 (1,31/3,05)).

Таким образом, результаты анализа показывают,

что эффективность и безопасность ривароксабана

распространяется на популяцию пациентов с

ХСН и все основные подгруппы этой популяции.

Ривароксабан является эффективной и безопас/

ной альтернативой варфарину у пациентов с ХСН

и неклапанной ФП.

ВыводыУ пациентов с сочетанием ФП и СН риск ин/

сульта выше, чем у пациентов с ФП без СН.

Анализ основной подгруппы, включавшей бо/

лее чем 9 тыс. пациентов с ФП и ХСН, подтвердил

высокую эффективность и хорошую переноси/

мость ривароксабана при меньшей частоте внут/

ричерепных кровоизлияний.

Комментарий руководителя отдела сердечной недоста�точности ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стра�жеско» профессора Л.Г. Воронкова

ХСН и ФП – два идущих бок о бок синдрома,

тесно связанных между собой «нитями» причинно

следственных взаимоотношений. С одной сто/

роны, ФП может возникать как закономерное

следствие прогрессирующих нарушений внутри/

сердечной гемодинамики в ходе естественного те/

чения ХСН, с другой же – нередко выступает как

каузальный фактор клинического манифестиро/

вания ХСН и декомпенсации кровообращения

при данном синдроме. По различным данным,

частота постоянной либо персистирующей фор/

мы ФП имеет место у 20/50% пациентов с ХСН

[1/3]. Согласно результатам современного Евро/

пейского обсервационно/срезового исследования

ESC/HF Pilot (2010), ФП была диагностирована у

44% из 1892 больных с острой СН и почти у 39% из

3226 амбулаторных пациентов с ХСН [4].

Частота мозгового инсульта и других тромбоэм/

болических осложнений (ТЭО) у пациентов с не/

клапанной ФП, имеющих ХСН и/или систоличе/

скую дисфункцию левого желудочка примерно

вдвое выше, чем у пациентов с ФП без ХСН, дости/

гая 7/8% в год [5, 6]. Из этого следует, что равно ус/

пешная (т.е. сопоставимая по степени снижения

относительного риска) профилактика ИМ с по/

мощью антитромботической терапии в вышеука/

занных категориях пациентов должна сопровож/

даться более значительным клиническим выигры/

шем (предупреждение большего абсолютного чис/

ла ИМ) и других ТЭО в группе больных с ФП и

ХСН. Ранее это было продемонстрировано относи/

тельно превентивной антитромботической терапии

при неклапанной ФП с помощью варфарина [7, 8],

однако нуждалось в подтверждении применитель/

но к представителям нового поколения перораль/

ных антикоагулянтов, наиболее актуальным из ко/

торых сегодня является ривароксабан [9].

Результаты настоящего субанализа ROCKET/AF

продемонстрировали более высокий риск инсуль/

та и других ТЭО в категории больных с ФП и со/

путствующей ХСН и, одновременно, явились сви/

детельством столь же высокой, как и у лиц с ФП

без СН, профилактической эффективности у них

ривароксабана. Не менее важным является и то,

что применение данного препарата при ФП с

ХСН оказалось сопоставимым по безопасности в

сравнении с его использованием у лиц с ФП, не

осложненной СН.

Настоящий результат субанализа исследования

ROCKET/AF мог быть в известной мере прогно/

зируемым, поскольку данное исследование отли/

чалось от сходных испытаний других современ/

ных прямых пероральных АК преобладанием

(64%) пациентов с ХСН (для сравнения – в испы/

тании дабигатрана RE/LY ХСН или систоличес/

кая дисфункция левого желудочка отмечалась у

32% участников, в испытании ARISTOTLЕ –

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 33

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

34



у 35%) [10, 11], поэтому успешный его результат

был достигнут преимущественно за счет вышеука/

занной клинической когорты. Таким образом,

применение ривароксабана у пациентов с ФП и

ХСН представляется наиболее оправданным с

точки зрения доказательной базы [13].

Доказательство высокой эффективности рива/

роксабана в профилактике ИМ и других ТЭО сре/

ди пациентов с неклапанной ФП и СН, проде/

монстрированное в субанализе исследования

ROCKET/AF, представляется актуальным и для

отечественной клинической практики, принимая

во внимание нынешнюю высокую распростра/

ненность ХСН (в Украине, по расчетам, – не ме/

нее 1,5 млн человек, больных ХСН, и предполо/

жительно не менее 500 тыс. из них с ФП).

Литература

1. Ferrari G.M., Klersy C., Ferrero P. et al. Atrial fibrillation in heart failure pa/

tients: Prevalence in daily practice and effect on the severity of symptoms. Data

from the ALPHA study registry // Europ. J. Heart Failure. – 2007. – Vol. 9. –

P. 502/509.

2. Raunso J., Pedersen O.D., Dominguez H. et al. Atrial fibrillation in heart fail/

ure is associated with an increased risk of death only in patients with is/chaemic

heart diasease // Europ. J. Heart Failure. – 2010. – Vol. 12. – P. 692/697.

3. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in se/

vere congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandina/vian

Enalapril Survival Study (CONSENSUS) // N. Engl. J. Med. – 1987. –

Vol. 316. – P. 1429/1435.

4. Maggioni A.P., Dahlstrom U., Filippatos G. et al. EURObservational Research

Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC/HF Pilot) // Europ. J. Heart

Failure. – 2010. – Vol. 12. – P. 1076/1084.

5. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators (1992) Predictors of

thromboembolism in atrial fibrillation. I. Clinical features of patients at risk //

Ann. Intern. Med. – 1992. – Vol. 116. – P. 1.

6. Loh E., Sutton M.I., Wun C.C. et al. Ventricular dysfunction and the risk of

stroke affer myocardial infarction // New Engl.J. Med. – 1997. – Vol. 336. –

P. 251/257.

7. Hart R.G., Benavente D., Mc Bride R. et al. Antitrombotic therapy to prevent

stroke in patients with atrial fibrillation: a meta/analysis // Ann. Intern. Med./

1999. – Vol. 131. – P. 492/501.

8. Cleland L.G., Cowburn P.J., Falk R.H. Should all patients with atrial fibrilla/

tion receive warfarin? Evidence from randomized clinical trials // Europ. J.

Heart Failure. – 1996. – Vol. 17. – P. 674/681.

9. Аверков О.В. Новые пероральные антикоагулянты в Украине: стоит ли

вопрос о выборе при лечении ФП? //Здоров'я України. – 2012. – №5. –

С. 27.

10. Conolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S. et al. Dadigatran versus Warfarin in

Patients with Atrial Fibrillation // New Engl.J. Med. – 2009. – Vol. 361. – P. 1/

13. .

11. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J. et al. ARISTOTLE Committees

and investigators/ Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrilla/tion //

New Engl. J. Med. – 2011. – Vol. 365 (11). – P. 981/992.

12. Keith A.A., Fox et al. Prevention of stroke and systemic embolism with ri/

varoxaban compared with warfarin in patients with non/valvular atrial fib/rilla/

tion and moderate renal impairment // Europ. Heart J. – 2011. /Vol. 32 (19). –

P. 2387/2394.

13. Рекомендації з діагностики та лікування хронічної серцевої

недостатності (2012)// Асоціація кардіологів України/Українська

Асоціація фахівців із серцевої недостатності/ http://ukrsn.com/

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 34

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

35

ПОДІЇ

Новые исследования по сердечнойнедостаточности, представленные на конгрессеЕвропейского общества кардиологов (ESC/2012)25/29 августа, г. Мюнхен, Германия

По утверждению профессора Луиджи Тавацци,

координатора тематических заседаний ESC/

2012, посвященных сердечной недостаточ/

ности (СН) и дисфункции левого желудочка (ЛЖ),

СН является непростой проблемой, так как включает

длинную историю «недостаточности» медицинской

науки, не способной разработать эффективные спо/

собы профилактики и лечения кардиоваскулярных

заболеваний. Тем не менее каждое новое исследова/

ние как с позитивными, так и нейтральными/нега/

тивными результатами приближает нас к понимаю

того, что «не так» с сердцем (или иными органами/

мишенями) при СН и как на это можно повлиять.

СН с сохраненной фракцией выбросаКак отметил профессор Гарвардского медицинс/

кого университета (США) Скотт Соломон, СН с

сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) состав/

ляет до половины всех случаев СН и ассоциируется

со значительной морбидностью и смертностью. До

настоящего времени ни один лекарственный пре/

парат или метод лечения не доказал свою эффек/

тивность в лечении СНсФВ.

На ESC/2012 доктор С. Соломон представлял ре/

зультаты исследования II фазы PARAMOUNT, в ко/

тором изучался препарат с рабочим названием

LCZ696.

LCZ696 открывает новый класс лекарственных

средств с двойным механизмом действия – ингиби/

торов неприлизина и рецепторов ангиотензина

(ARNi). LCZ696 состоит из двух антигипертензив/

ных препаратов – хорошо изученного блокатора ре/

цепторов ангиотензина II (БРА) валсартана и новой

молекулы AHU/377 в соотношении 1:1. AHU/377

является пролекарством и в организме человека под

действием деэстераз путем деэтилирования превра/

щается в LBQ657. LBQ657, в свою очередь, ингиби/

рует фермент неприлизин, ответственный за дегра/

дацию предсердного и мозгового натрийуретических

пептидов, которые снижают артериальное давление

в основном за счет уменьшения объема циркулиру/

ющей крови.

В исследовании PARAMOUNT пациентов с СН

II/IV функционального класса по NYHA и фракци/

ей выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≥45%

(n=301) рандомизировали для получения LCZ696

(n=149; до 200 мг 2 раза в сутки) или валсартана

(n=152; до 160 мг 2 раза в сутки). Первичной конеч/

ной точкой было изменение NT/proBNP (маркера

стресса стенок сердца и тяжести СН) через 12 и

36 нед лечения. Исследование проводилось с нояб/

ря 2009 по январь 2012 года в 65 клинических цент/

рах 13 стран.

После 12 нед терапии уровни NT/proBNP соста/

вили 605 пг/мл в группе LCZ696 vs 835 пг/мл в груп/

пе валсартана (отношение рисков 0,77; р=0,005).

Тем не менее через 36 нед разница между группами

уже не была статистически значимой (р=0,20). Ре/

зультаты также показали, что лечение LCZ696 ассо/

циировалось с улучшением показателей объема ле/

вого предсердия и класса по NYHA через 12 и 36 нед.

Учитывая в целом обнадеживающие результаты

исследования PARAMOUNT, очевидно, что

LCZ696 будет изучаться в более крупном и длитель/

ном клиническом испытании. Однако вопрос со/

стоит в том, какое лекарственное средство выбрать

в качестве препарата сравнения, принимая во вни/

мание отсутствие доказанно эффективных препара/

тов при этом типе СН. В частности, ингибиторы

АПФ и БРА не продемонстрировали эффективнос/

ти при СНсФВ в таких исследованиях, как

CHARM/Preserved, PEP/CHF и I/PRESERVED.

Еще одно исследование, посвященное лечению

СНсФВ, представили ученые из Австрии. В иссле/

довании Aldo/DHF 422 пациента с СН, ФВ ЛЖ

≥50%, эхокардиографическими признаками диас/

толической дисфункции и пиковым показателем

VO2 <25 мл/кг/мин рандомизировали для получения

СОБЫТИЯ

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 35

36

ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

спиронолактона 25 мг/сут или плацебо на фоне

стандартной лекарственной терапии. Первичными

конечными точками были диастолическая функция

(E/e' по данным эхокардиографии с тканевым доп/

плером) и способность переносить физическую

нагрузку (пиковый VO2 при эргометрии на велотре/

нажере) после 12 мес терапии.

Показатель E/e' в группе спиронолактона был

статистически значимо лучше, чем в группе плаце/

бо, через 6 и 12 мес (в обоих случаях р<0,001), одна/

ко по пиковому показателю VO2 на протяжении ис/

следования группы не различались.

Индекс массы миокарда ЛЖ (показатель ремоде/

лирования желудочков) через 6 мес уменьшался

одинаково в обеих группах (р=0,16) с последующим

значительным снижением через 12 мес в группе

спиронолактона, но не в группе плацебо (р=0,009).

Уровни NT/proBNP через 6 мес снизились в обеих

группах, несколько больше в группе спиронолакто/

на (р=0,09); однако через год они увеличились,

причем сильнее в группе плацебо (р=0,03).

По частоте госпитализаций, изменению класса

СН по NYHA и качеству жизни группы спироно/

лактона и плацебо на различались.

Новые подходы к лечению СНВ отличие от СНсФВ в лечении СН со сниженной

функцией ЛЖ в последние годы достигнуты опре/

деленные успехи. Тем не менее заболеваемость и

смертность при СН все еще остаются неприемлемо

высокими, что диктует необходимость разрабаты/

вать новые подходы к ведению заболевания.

Группа американских ученых под руководством

Роджера Дж. Хадджара представила результаты экс/

периментального исследования, согласно которым

одновременная доставка генов SUMO/1 и SERCA2a

вызывает аддитивный эффект на модели СН у жи/

вотных.

В 1999 г. эти же авторы впервые показали, что на/

рушение функции миокардиальной саркоплазма/

тической ретикулярной кальциевой АТФазы 2а

(SERCA2a) – ключевой признак снижения сердеч/

ной функции. С тех пор исследователи изучают по/

тенциал SERCA2a в качестве генной терапии.

Ранее на конгрессе ESC/2010 было представлено

исследование CUPID, показавшее, что генная тера/

пия SERCA2a может уменьшать частоту значимых

конечных точек, в частности смертность, однако

впоследствии было установлено, что функция но/

вых SERCA2a со временем нарушается. Недавно

было выявлено, что регулятором SERCA2a является

SUMO/1 – так называемый шапероновый белок.

В исследовании, представленном на ESC/2012,

использовали аденовирусные векторы для доставки

генов на модели СН у свиней. По сравнению

с введением физиологического раствора генная те/

рапия ассоциировалась с увеличением сократимос/

ти сердца на 25, 52, 24 и 70% у животных, соответ/

ственно получавших низкую дозу SUMO/1, высо/

кую дозу SUMO/1, SERCA2a или комбинацию

SUMO/1 и SERCA2a, что указывает на синергети/

ческий эффект при одновременном введении этих

генов.

Еще одним перспективным подходом к лечению

СН является стимуляция спинного мозга (ССМ).

Метод ССМ, уже несколько лет применяющийся в

клинике для лечения хронической боли, подразуме/

вает доставку электрических импульсов низкой ин/

тенсивности в нервы эпидурального пространства.

Изучение ССМ при дисфункции сердца основано

на предположении о том, что автономная нервная

система играет важную роль в патофизиологии СН и

смещение ее тонуса в сторону парасимпатической

нервной системы может улучшить симптомы.

В ходе исследования 30 взрослых свиней с ише/

мической СН рандомизировали в контрольную

группу, группу интермиттирующей стимуляции (4 ч

3 раза в сутки) и группу постоянной стимуляции

(24 часа в сутки). Благоприятные эффекты, в част/

ности значительное увеличение ФВ ЛЖ, наблюда/

лись в обеих группах активной терапии, однако при

постоянной стимуляции после 10 нед лечения было

зафиксировано более выраженное снижение сыво/

роточных концентраций норадреналина и BNP.

Следует отметить, что в настоящее время

продолжается клиническое исследование II фазы

SCS/HEART, в котором метод ССМ изучается у па/

циентов с хронической СН; его результаты ожида/

ются в 2013/2014 гг.

Тем временем американские ученые представили

на ESC/2012 итоги трехлетнего наблюдения паци/

ентов – участников первого исследования по изуче/

нию парашютного желудочкового разделяющего

устройства при СН.

Имплантат Parachute, состоящий из фторполи/

мерной мембраны, натянутой на нитиноловой рам/

ке, является первым в своем роде устройством, ко/

торое, расширяясь, покрывает и разделяет повреж/

денные мышцы, благодаря чему нормализуются ге/

ометрия и функция ЛЖ. Parachute вводится чрес/

кожно с помощью специальной системы доставки;

якорение осуществляется с помощью радиоконтра/

стной полимерной ножки.

В рамках исследования устройство было имплан/

тировано 31 пациенту с СН II/IV класса по NYHA,

которые наблюдались в одном из 14 клинических

центров США и Европы. Трехлетние результаты про/

демонстрировали низкие показатели кардиальной

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 36

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

37

ПОДІЇ

смерти – 6,5% и госпитализации по поводу усугуб/

ления СН – 33,2%. Средний класс NYHA с исход/

ных 2,6 уменьшился до 1,8 (р<0,0001).

Как указывают авторы, лекарственная терапия

облегчает симптомы, однако не влияет на их причи/

ну – структурные изменения дилатированного

сердца; в то же время чрескожная реставрация же/

лудочков с использованием системы Parachute

обеспечивает пациентам стойкий терапевтический

эффект без рисков, ассоциированных с хирургичес/

ким лечением.

Копептин – новый прогностический биомаркер при систолической СН

Копептин представляет собой С/терминальный

фрагмент белка/предшественника аргинин/вазо/

прессина и является чувствительным и стабильным

суррогатным маркером высвобождения этого гор/

мона. На сегодня установлена прогностическая

роль копептина при ряде острых состояний, в част/

ности при респираторных инфекциях, инфаркте

миокарда и инсульте.

Ученые из Германии представили результаты ис/

следования, показавшие, что копептин может ис/

пользоваться как достоверный прогностический

маркер у пациентов с хронической СН, госпитали/

зированных по поводу острой декомпенсации забо/

левания.

Авторы наблюдали 926 пациентов, преимущест/

венно мужского пола (средний возраст 68 лет), с ФВ

ЛЖ ≤40% (в среднем 30%), которые принимали

участие в исследовании Interdisciplinary Network

Heart Failure Study.

У 70% пациентов присутствовала ишемическая бо/

лезнь сердца и у 44% была диагностирована СН II/IV

класса по NYHA. Авторы отмечают, что больные в

целом получали показанное им лечение в необходи/

мых дозировках; так, 80% принимали ингибиторы

АПФ, 85% – β/блокаторы и 95% – диуретики.

Средние уровни копептина составили 20,4 пкмоль/л;

у 30% пациентов они находились в нормальных гра/

ницах (<12 пмоль/л).

Уровни копептина коррелировали с другими из/

вестными маркерами кардиоваскулярного риска

(табл. 1), однако статистический анализ, проведен/

ный с поправкой на эти маркеры и другие сопут/

ствующие факторы, в том числе лекарственную те/

рапию, показал, что копептин – независимый пре/

диктор риска смерти практически при всех классах

тяжести СН (табл. 2).

Таким образом, уровни копептина, определенные

во время госпитализации по поводу острой деком/

пенсации СН, могут использоваться для идентифи/

кации группы пациентов с высоким риском смерти

после выписки. Проводя параллель с другим марке/

ром – NT/proBNP, исследователи отмечают, что

уровни NT/proBNP не всегда позволяют достовер/

но оценить прогноз, так как иногда могут находить/

ся в нормальном диапазоне у пациента с очень вы/

соким риском и наоборот. Кроме того, снижение

уровней NT/proBNP обычно сопровождается улуч/

шением клинического состояния пациента; в то же

время больной с исходно высокими уровнями ко/

пептина имеет неблагоприятный прогноз независи/

мо от их последующего снижения.

Подготовил Алексей Терещенко

Таблица 2. Риск смерти в зависимости

от квартилей концентрации копептина

ПараметрКвартиль

1

Квартиль

2

Квартиль

3

Квартиль

4

Общая

смертность

через 18 мес, %

10 12 19 39

ОР (95% ДИ),

оцененное

перед выпиской,

%

1,01,3

(0,752,2)

2,1

(1,353,5)

4,7

(2,957,5)

ОР (95% ДИ),

оцененное через

6 мес после

выписки

1,00,8

(0,252,9)

5,5

(1,559,9)

9,8

(4,0524,2)

Таблица 1. Корреляция маркеров

кардиоваскулярного риска с уровнями копептина

(квартиль 1 ≤≤10,10 пмоль/л;

квартиль 4 >40,60 пмоль/л)

ПараметрКвартиль

1

Квартиль

2

Квартиль

3

Квартиль

4

Класс NYHA

III5IV, % 28 41 49 61

СКФ<60 мл/мин, %

12 28 48 78

Диабет, % 25 34 37 43

Анемия, % 20 25 32 48

NT5proBNP

(пг/мл) 1401 2166 4187 7864

вчСРБ (мг/л) 7,2 7,8 10,2 15,8

СОБЫТИЯ

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 37

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

38

ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

XIII Национальный конгресс кардиологовУкраины: в фокусе – сердечнаянедостаточность

Врамках XIII Национального конгресса кардио/

логов Украины, проходившего в г. Киеве, сос/

тоялось пленарное заседание «Сердечная не/

достаточность», в работе которой активное участие

приняли ведущие кардиологи Украины. В состав пре/

зидиума вошли президент Украинской ассоциации

специалистов по сердечной недостаточности

(УАССН) профессор Л.Г. Воронков, академик НАМН

Украины, профессор Г.В. Дзяк, член/корреспондент

НАМН Украины, профессор Е.Н. Амосова, член/кор/

респондент НАН Украины, профессор А.В. Руденко.

Профессор Леонид Георгиевич Воронков докладом

«Новые Европейские рекомендации по сердечной

недостаточности: дальнейший прогресс во внедре/

нии данных доказательной медицины» открыл пле/

нарное заседание.

– Согласно обновленным рекомендациям Евро/

пейского общества кардиологов (ESC) по диагнос/

тике и лечению острой и хронической сердечной не/

достаточности (2012) алгоритм обследования паци/

ентов с профильной патологией предусматривает

использование различных диагностических мето/

дик. Всем лицам с подозрением на СН показано

проведение эхокардиографии (ЭхоКГ), электрокар/

диографии (ЭКГ), рентгенографии грудной клетки

(РГК), общеклинических лабораторных анализов,

определение уровня натрийуретических пептидов.

У ряда пациентов в соответствии с показаниями

возникает необходимость в расширенном обследо/

вании. Первичная диагностика СН в случае острого

начала заболевания предусматривает обязательные

ЭКГ и РГК, тогда как при отсутствии симптомокомп/

лекса, характерного для острого дебюта СН, РГК

может быть отложена. В дальнейшем по возможнос/

ти всем пациентам проводится ЭхоКГ, позволяющая

наиболее точно верифицировать диагноз СН. Если

по каким/либо причинам осуществить ЭхоКГ не

удалось, следует прибегнуть к экспресс/анализу для

определения уровней натрийуретических пептидов.

Необходимо подчеркнуть, что в последних реко/

мендациях ESC претерпели изменения и подходы к

лечению систолической ХСН. Для пациентов с

ХСН II/IV функциональных классов (ФК) по

NYHA перечень стандартных средств фармакотера/

пии, включавший ингибиторы ангиотензинпревра/

щающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепто/

ров ангиотензина II (БРА), β/блокаторы и антаго/

нисты минералокортикоидных рецепторов (АМР),

дополнен ивабрадином (для категории больных с

синусовым ритмом при его частоте ≥70 в минуту).

Кроме того, расширились показания к назначению

АМР за счет пациентов с СН II ФК по NYHA.

К препаратам второго ряда для лечения СН в об/

новленных положениях ESC отнесены дигоксин,

гидралазин в комбинации с изосорбида динитра/

том, а также препараты омега/3 полиненасыщен/

ных жирных кислот (ПНЖК), отсутствовавшие в

указанном списке ранее. Нововведения коснулись

и трактовки роли отдельных классов фармакологи/

ческих средств в стратегии лечения СН. В частнос/

ти, на современном этапе ИАПФ в сочетании с

β/блокаторами рекомендованы всем больным с

симптомной ХСН (II/IV ФК по NYHA) и фракцией

выброса (ФВ) ≤40% с целью снижения риска госпи/

тализаций и преждевременной смерти. В качестве

β/блокаторов, применяемых в сочетании с ИАПФ

для снижения частоты госпитализаций и преждев/

ременной летальности пациентов с ХСН, ESC ре/

комендует использовать бисопролол, карведилол,

метопролола сукцинат или небиволол. Важно под/

черкнуть, что в рекомендациях ESC 2012 года прос/

леживается определенное усиление позиций карве/

дилола в лечении пациентов с ХСН. В тексте реко/

мендаций указывается, что карведилол является

единственным β/блокатором, обладающим редуци/

рующим влиянием на риск смерти амбулаторных

пациентов с ХСН IV ФК по NYHA и ФВ ≤25% (ис/

следование COPERNICUS, 2001) и доказанной спо/

собностью уменьшать риск смерти постинфарктных

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 38

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

39

ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

больных с ФВ ≤40% (CAPRICORN, 2001). Приво/

дятся данные о том, что карведилол в большей ме/

ре, чем бисопролол и метопролол CR/XL, снижает

абсолютный риск смерти при ХСН (7,1 против

4,3%; NNT (количество пациентов, которых необ/

ходимо пролечить для предупреждения одного ле/

тального исхода) – 14 против 23), а также о том, что

согласно результатам субанализа исследования

COPERNICUS может быть с достаточной безопас/

ностью титрован у больных с недавней декомпенса/

цией. В отношении АМР (эплеренона, спиронолак/

тона) в обновленных рекомендациях указано, что

данный класс лекарственных препаратов показан

всем пациентам с симптомной ХСН (II/IV ФК по

NYHA) и ФВ ≤35% в дополнение к лечению ИАПФ

(или БРА) и β/блокаторами с целью снижения рис/

ка госпитализаций по поводу СН и преждевремен/

ной смерти. Основанием для этого положения по/

служили результаты исследования EMPHASIS/HF

(Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and

Mild Symptoms), опубликованные F. Zannad и соавт.

в 2001 году и указывающие на то, что эплеренон на

24% эффективнее плацебо снижал риск смерти от

любых причин в группе пациентов с СН и на 42%

активнее уменьшал частоту госпитализаций по по/

воду данного заболевания (p=0,008 и p<0,001 соот/

ветственно). В 2012 году перечень стандартных

средств, рекомендуемых ESC для терапии систоли/

ческой ХСН, был расширен за счет ивабрадина, ко/

торый в настоящее время показан к назначению па/

циентам с симптомной ХСН (II/IV ФК по NYHA),

ФВ ≤35% и синусовым ритмом в тех случаях, когда

частота сердечных сокращений (ЧСС) больного

сохраняется на уровне ≥70 в минуту, несмотря на ле/

чение β/блокаторами (в целевой или максимально

переносимой дозе), ИАПФ (БРА) и AMP. Целесо/

образность включения ивабрадина в состав первой

линии терапии систолической ХСН оправдана его

положительным влиянием на исходы данного забо/

левания. Субанализ результатов исследования

SHIfT (2012) продемонстрировал способность

ивабрадина уменьшать частоту госпитализаций по

поводу СН у больных с исходной ЧСС ≥75 в минуту

на 30%, риск сердечно/сосудистой и общей смерти

на – 17%, а также вероятность летального исхода

вследствие СН – на 39%. При этом в соответствую/

щей публикации (K. Swedberg и соавт.) указано, что

улучшение прогноза зависит не от дозы β/блокато/

ра, а от степени уменьшения ЧСС на фоне приме/

нения комбинации β/блокатора и ивабрадина. Уве/

личение частоты назначения ивабрадина в когорте

пациентов с систолической ХСН, у которых сохра/

нен синусовый ритм, а величина ЧСС составляет

≥70 в минуту, представляется перспективным резер/

вом улучшения исходов заболевания и уменьшения

смертности больных в нашей стране, поскольку се/

годня около 77,4% из них имеют ЧСС ≥70 в минуту

и лишь 11,8% принимают ивабрадин.

Заслуживают внимания положения новых реко/

мендаций, регламентирующие применение имплан/

тированных кардиовертеров. В частности, указан/

ный метод лечения показан в качестве средства пер/

вичной профилактики внезапной сердечной смерти

у пациентов с ХСН (II/IV ФК по NYHA) и ФВ ≤35%,

не менее 3 мес получавших оптимальную фармако/

терапию (ИАПФ/БРА, β/блокаторы, AMP), а также

для вторичной профилактики у больных, имеющих

в анамнезе симптомы гемодинамически значимых

желудочковых аритмий (устойчивая желудочковая

тахикардия, фибрилляция желудочков). К сожале/

нию, частота проведения имплантации кардиовер/

теров при ХСН остается в нашей стране крайне низ/

кой (0,2%, по данным среза UNIVERS, в сравнении

с 12% в странах Европейского Союза). В последнем

пересмотре рекомендаций ESC была уточнена и

усилена роль кардиосинхронизирующей терапии в

стратегии лечения больных с ХСН. Показания к ее

применению были расширены за счет пациентов с

ХСН (II ФК по NYHA) и синусовым ритмом, нахо/

дящихся на оптимальной фармакотерапии,

с ФВ ≤30% и QRS ≥130 мс (при графике блокады ле/

вой ножки пучка Гиса) или QRS ≥150 мс (при несо/

ответствии графики комплекса QRS блокаде левой

ножки пучка Гиса).

Все изменения в европейских рекомендациях

нашли отражение в новых национальных рекомен/

дациях, подготовленных рабочей группой Украинс/

кой ассоциации специалистов по сердечной недос/

таточности.

Доклад ректора Днепропетровской государствен/ной медицинской академии, академика НАМН Укра/ины, доктора медицинских наук, профессора ГеоргияВикторовича Дзяка был посвящен хронической сер/

дечной недостаточности (ХСН) и коморбидным

состояниям.

– Коморбидность (от лат. со – вместе, morbus –

болезнь) – существование двух и более заболеваний

у одного пациента, патогенетически взаимосвязан/

ных между собой или совпадающих во времени. Се/

годня в практической деятельности врача все чаще

встречаются пациенты с коморбидными состояни/

ями. По данным крупной исследовательской прог/

раммы «Альтернатива», у 1999 амбулаторных паци/

ентов с ишемической болезнью сердца – ИБС (ста/

бильная стенокардия), кроме основного заболевания,

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 39

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

40

ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

были выявлены сопутствующие, такие как артери/

альная гипертензия – АГ (78%), сахарный диабет –

СД (18%), заболевания периферических артерий

(19%), хроническая обструктивная болезнь легких

(17%), бронхиальная астма (7%), депрессия (14%) и

эректильная дисфункция (11%). В целом у 92% па/

циентов была обнаружена сопутствующая патоло/

гия.

С коморбидностью неразрывно связана проблема

всемирного постарения населения. Анализ 10/лет/

него австралийского исследования пациентов с

распространенными хроническими заболеваниями

показал, что около половины пожилых лиц с артри/

том имеют АГ, 20% – сердечно/сосудистые заболе/

вания, 14% – СД, 12% – психические расстройства.

Среди пациентов с сердечно/сосудистыми заболе/

ваниями 60% имели артрит, 20% – СД и 10% –

бронхиальную астму или психические проблемы.

У пожилых пациентов с хроническим заболеванием

почек частота ИБС на 22%, а новых коронарных со/

бытий – в 3,4 раза превышает соответствующие по/

казатели у лиц без нарушения функции почек. При

развитии терминальной почечной недостаточнос/

ти, требующей заместительной терапии, частота

хронической ИБС составляет 24,8%, а инфаркта

миокарда (ИМ) – 8,7%. Кроме того, хроническое

заболевание почек является фактором высокого

риска развития осложнений ИБС (Circulation,

2006).

Для длительного прогноза выживаемости пациен/

тов с коморбидной патологией и стандартизации на/

учных исследований сочетанных заболеваний пред/

ложено несколько индексов коморбидности. Наибо/

лее популярный индекс Чарлсона (Charlson index)

базируется на оценке скоринговой системы (от 0 до

40) при наличии специфики сочетания коморбид/

ных состояний. При калькуляции индекса баллы ак/

кумулируются в соответствии с коморбидностью за/

болеваний, также добавляется к общей оценке

1 пункт (балл) за каждые 10 лет для пациентов стар/

ше 40 лет (в 50 лет – 1 балл, 60 лет – 2 балла и т.д.).

Наличие сопутствующей патологии негативно

влияет на течение и исход заболеваний. Коморбид/

ные состояния, особенно сердечно/сосудистые за/

болевания, на 78% повышают смертность у пациен/

тов с СД 2 типа. ИБС у больных с ревматоидным

артритом развивается на 10 лет раньше, чем при ос/

теоартрозе; наблюдаются частые рецидивы ИМ и

высокая смертность. У пожилых пациентов наибо/

лее часто встречаются кардиоренальный синдром,

ХСН и фибрилляция предсердий (ФП), ХСН и ане/

мический синдром, который является независи/

мым фактором риска.

Важно выработать оптимальную стратегию веде/

ния сочетанных болезней (лечение последователь/

ное или параллельное). Последовательная страте/

гия больше подходит для ситуаций, когда одно за/

болевание вызывает другое. В противном случае

приходится лечить оба заболевания одновременно.

На сегодня применяются различные комбинации

лекарственных средств. Например, при ФП доказа/

ла свою эффективность upstream терапия (терапия,

способствующая обратному развитию фоновых для

ФП заболеваний). Целью терапии является первич/

ная и вторичная профилактика ФП с помощью на/

значения препаратов, действие которых направлено

на предупреждение или замедление ремоделирова/

ния миокарда на фоне АГ, СН или воспалительных

заболеваний (БРА, ИАПФ, антагонистов альдосте/

рона, статинов или омега/3/ПНЖК). Наряду с ос/

новными средствами применяют метаболическую

терапию, однако подтверждение эффективности

данной схемы затруднено, что обусловлено слож/

ностью объективизации действия этих препаратов.

Вследствие этого лечение каждого пациента

должно быть индивидуальным и базироваться на

интегральном подходе. Терапия должна проводить/

ся с учетом основных аспектов жизнедеятельности,

душевного состояния, факторов риска и имеющих/

ся заболеваний.

Член/корреспондент НАМН Украины, заведующаякафедрой внутренней медицины № 2 Национальногомедицинского университета им. А.А. Богомольца, док/тор медицинских наук, профессор Екатерина Никола/евна Амосова выступила с докладом «Пациент с

ХСН: целевая доза β/адреноблокатора или целевая

ЧСС».

– В ключевых клинических исследованиях, в ко/

торых проводилась оценка эффективности ИАПФ у

пациентов с ХСН и сниженной ФВ левого желудоч/

ка (ЛЖ), было продемонстрировано, что на фоне их

применения общая смертность уменьшается на

23%. Включение в схему лечения β/адреноблокато/

ров позволило снизить данный показатель до 34%.

Как свидетельствуют результаты клинических ис/

следований, ИАПФ не улучшают систолическую

функцию ЛЖ, не уменьшают конечный диастоли/

ческий объем и не повышают ФВ ЛЖ, тем не менее

в группе плацебо у пациентов, которым не назнача/

лись препараты из группы ИАПФ, наблюдалась за/

метная отрицательная динамика перечисленных

показателей. Таким образом, можно говорить о том,

что ИАПФ «консервируют» ремоделирование ЛЖ и

систолическую дисфункцию. В то же время β/адре/

ноблокаторы улучшают ремоделирование ЛЖ

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 40

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

41

ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

и уменьшают систолическую дисфункцию, что

подтверждается результатами многочисленных

клинических исследований. β/адреноблокаторы

снижают нейрогуморальную активацию, что обус/

ловливает их кардиопротекторные свойства. При

последующем изучении оказалось, что на эффек/

тивность β/адреноблокаторов в значительной мере

может влиять их доза. В ряде исследований изучали

влияние β/адреноблокаторов на прогноз, систоли/

ческую функцию миокарда и качество жизни. Уста/

новлено, что контроль ЧСС с помощью данной

группы лекарственных средств требует от врача и

пациента эффективного взаимодействия и зачас/

тую длительного подбора оптимальных доз, поэто/

му путем увеличения дозы β/адреноблокаторов же/

лаемого снижения ЧСС зачастую не удается дос/

тичь. Как оказалось, даже в крупных мультицентро/

вых исследованиях, в которых была показана высо/

кая эффективность снижения ЧСС с помощью пре/

паратов группы β/адреноблокаторов (MERIT HF,

CIBIS II, COPERNICUS), целевых доз удалось дос/

тичь максимум в 60% случаев. На практике эта циф/

ра еще меньше – целевых доз достигают в среднем

только 10% пациентов. Кроме того, известно, что у

разных больных выраженность снижения ЧСС при

терапии одними и теми же дозами β/адреноблока/

торов может быть различной. В крупном метаана/

лизе рандомизированных клинических исследова/

ний было продемонстрировано, что использование

разных доз β/адреноблокаторов не влияет на выра/

женность снижения риска смерти у больных ХСН

со сниженной систолической функцией ЛЖ. Сход/

ные результаты получены в метаанализе McAlister et

al. (2009), согласно которому выраженность сниже/

ния смертности таких больных коррелирует с вели/

чиной снижения ЧСС, а не с дозой β/адреноблока/

торов. Еще в одном метаанализе 12 исследований

(М. Cucherat et al., 2007) также было подтверждено,

что на клинические исходы влияет степень сниже/

ния ЧСС: уменьшение ЧСС на 10 уд/мин приводит

к снижению относительного риска развития карди/

альной смерти на 30%, общей смертности – на 20%,

риска повторного ИМ – на 21% и внезапной смер/

ти – на 39%. Дополнительное снижение ЧСС

на 5 уд/мин (то есть суммарное снижение ЧСС на

15 уд/мин) обусловливает еще более значительное

уменьшение рисков – на 41, 28, 30 и 52% соответ/

ственно.

В обсервационном исследовании (D. Cullington,

2012) была проанализирована связь выживаемости

с дозой β/адреноблокаторов на втором визите (пос/

ле коррекции). При этом было показано, что

у больных с ХСН прогноз определяют как ЧСС

в покое, так и прием β/адреноблокаторов, однако их

доза не является предиктором смертности от всех

причин. Наиболее благоприятный прогноз имели те

пациенты, у которых на момент второго визита ЧСС

в покое составляла 58/64 в минуту. Еще в одном ис/

следовании изучали влияние электрокардиостиму/

ляции с различной ЧСС на систолическую функцию

ЛЖ у пациентов с ХСН на фоне приема β/адрено/

блокаторов, и было показано улучшение кардиоге/

модинамики и уменьшение систолической дисфу/

нкции при ЧСС 62 в минуту в сравнении с пациен/

тами, у которых показатель ЧСС был выше. В иссле/

довании SHIfT продемонстрировано, что у гемоди/

намически стабильных пациентов с ХСН, систоли/

ческой дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом с

частотой более 70 уд/мин, леченных в соответствии с

действующими рекомендациями, дополнительное, в

среднем примерно на 10 уд/мин, замедление ЧСС

ассоциируется с отчетливым статистически досто/

верным снижением риска смерти и госпитализаций,

обусловленных ХСН. Патофизиологическое объяс/

нение такой закономерности заключается в том, что

в норме чем больше ЧСС, тем больше сила сокраще/

ний, однако при ХСН на фоне увеличения ЧСС сила

сердечных сокращений катастрофически снижается.

В заключение необходимо отметить, что выра/

женность прогноз/модифицированного эффекта

β/адреноблокаторов у больных с ХСН коррелирует

с величиной уменьшения ЧСС и существенно не

зависит от дозы. Целью лечения β/адреноблокато/

рами является достижение ЧСС (синусовый ритм)

60/65 в минуту или максимально переносимой до/

зы. В случае недостижения целевой ЧСС следует

добавлять ивабрадин.

Член/корреспондент Национальной академии наукУкраины, заведующий отделением хирургического лече/ния ишемической болезни сердца Национального инсти/тута сердечно/сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова,доктор медицинских наук, профессор АнатолийВикторович Руденко в докладе «Современные

хирургические методы лечения тяжелой сердечной

недостаточности» рассказал о новейших достиже/

ниях хирургического лечения ХСН.

– Наиболее частыми причинами развития ХСН яв/

ляются гипоксия миокарда, клапанная патология

сердца, гипертрофия миокарда вследствие АГ, мио/

кардиты, нарушения сердечного ритма. Самыми

распространенными причинами ХСН в Европе в пос/

ледние годы стали ИБС и ИМ, которые встречаются у

60/70% стационарных больных и ассоциируются

прежде всего с нарушением систолической функции

ЛЖ. Диагноз СН традиционно ассоциируется с 20%

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 41

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

42

ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

смертностью в первый год и 50% и более – ко вто/

рому году. Лечение ХСН как последней стадии

ИБС становится наиболее значимой задачей сер/

дечной хирургии в ближайшем будущем. Однако

необходимо признать, что на сегодня возможности

хирургического лечения пациентов с ХСН ограни/

чены. Современные технологии пока не позволяют

кардинально повлиять на измененный миокард и в

значительной степени улучшить его функцию. Ос/

новными показаниями для хирургического вмеша/

тельства являются: ИБС с систолической дисфунк/

цией ЛЖ и сниженной ФВ ЛЖ, при которой, нес/

мотря на медикаментозное лечение, сохраняются

признаки стенокардии; большая мешкообразная

аневризма ЛЖ; ИБС с тяжелой митральной недос/

таточностью, которая сопровождается симптомами

СН, несмотря на медикаментозную терапию; тяже/

лая митральная недостаточность органического ха/

рактера; тяжелый аортальный стеноз; выраженная

недостаточность аортального клапана; митральный

стеноз при площади митрального отверстия

<1,5 см.

Стратегия хирургического лечения СН ишеми/

ческого генеза в зависимости от результатов карди/

овентрикулографии может быть различной. При

локальном нарушении сократительной способнос/

ти миокарда показано коронарное шунтирование

и, при необходимости, – пластика ЛЖ. В случае

диффузно низкой сократительной способности

миокарда необходимо определение его жизнеспо/

собности. При жизнеспособном миокарде на фоне

акинезии верхушечной области (нежизнеспособ/

ный миокард верхушечной области и жизнеспо/

собный выводного тракта) проводится пластика

ЛЖ, митрального клапана и коронарное шунтиро/

вание. При нежизнеспособном миокарде базаль/

ного отдела и отсутствии митральной недостаточ/

ности показано коронарное шунтирование или

чрескожная транслюминальная коронарная анги/

опластика. При нежизнеспособном миокарде ре/

шается вопрос о возможном проведении лечения

стволовыми клетками, установке аппарата вспо/

могательного кровообращения или транспланта/

ции сердца (ТС). В настоящее время наиболее ра/

дикальным и эффективным вмешательством у

больных с ХСН является ТС. Главными ограниче/

ниями к эффективному использованию этого ме/

тода следует считать отсутствие достаточного ко/

личества донорских сердец, проблему отторжения

пересаженного сердца, требующую мощной и

крайне дорогостоящей иммуносупрессивной тера/

пии, болезнь коронарных артерий пересаженного

сердца, для которой не существует эффективного

лечения. Помимо недостатка донорских органов,

известна и другая причина поиска альтернативы

ТС у больных ХСН – это возможность комплекс/

ного применения адекватных методов лечения,

которые по своим результатам приближаются к

ТС. К таким процедурам относятся аортокоронар/

ное шунтирование, коронарная ангиопластика,

операции, редуцирующие объем ЛЖ (аневризм/

эктомия, SVR), коррекция функции клапанов

сердца, имплантация систем вспомогательного

кровообращения. К дополнительным методам ле/

чения относят имплантацию кардиовертера/

дефибриллятора и/или бивентрикулярного пейс/

мейкера для ресинхронизации работы желудочков

сердца, динамическую кардиомиопластику, кле/

точную трансплантацию, трансмиокардиальную

лазерную реваскуляризацию, механическое огра/

ничение дилатации сердца.

В настоящее время мостом к ТС может служить

механическая поддержка кровообращения. Она в

свою очередь подразделяется в зависимости от типа

устройств и длительности самой поддержки: часы,

дни, месяцы и годы. В большинстве развитых стран

данная процедура позволяет в течение длительного

времени поддерживать стабильное состояние паци/

ентов и является наиболее перспективным направ/

лением развития хирургического лечения при ХСН.

Лечению пациентов с ХСН с использованием

сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ)

посвятил доклад заведующий лабораторией хрони/ческой ишемической болезни сердца и сердечной не/достаточности РНПЦ «Кардиология», профессор,доктор медицинских наук Евгений СтаниславовичАтрощенко (г. Минск, Беларусь).

– ХСН является важнейшей медико/социальной

и экономической проблемой, а для лечения тяже/

лых форм этой патологии в арсенале клиницистов

недостаточно эффективных медикаментозных

средств. Поэтому закономерно, что при рефрактер/

ной к фармакотерапии ХСН альтернативой являют/

ся различные хирургические способы лечения: ре/

васкуляризация миокарда, коррекция атриовентри/

кулярной недостаточности, имплантация искус/

ственного ЛЖ, пересадка сердца, а также СРТ, ко/

торая может сочетаться со многими хирургически/

ми методиками и являться самостоятельным мето/

дом лечения СН. Ресинхронизация работы сердца с

помощью бивентрикулярной электростимуляции

(ЭКС) является современным методом электрофи/

зиологической коррекции выраженной ХСН у па/

циентов с нарушением внутрижелудочковой прово/

димости. Метод ЭКС основан на восстановлении

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 42

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

43

ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

измененных функций миокарда, вызванных нару/

шениями внутрисердечного проведения, и предназ/

начен для коррекции несинхронного сокращения

сегментов сердечной мышцы. Механизмы механи/

ческой диссинхронии миокарда множественные,

поскольку они определяются этиологическими

факторами, но в итоге формируется задержка регио/

нарного сокращения и расслабления отдельных

сегментов ЛЖ. У многих пациентов с полной бло/

кадой левой ножки пучка Гиса правый желудочек

сокращается в период конца диастолы ЛЖ, что ве/

дет к «выбуханию» межжелудочковой перегородки

в ЛЖ. Такая асинхрония обусловливает задержку

сокращения переднелатерального сегмента, что

формирует митральную регургитацию, ускоряю/

щую процесс увеличения камеры ЛЖ. В многоцент/

ровых исследованиях было показано, что СРТ у па/

циентов с ХСН с дисфункциональным миокардом,

рефрактерным к адекватно проводимому медика/

ментозному лечению и обладающим электромеха/

нической диссинхронией, доказала свою состоя/

тельность как дополнительный способ реальной

помощи этим больным. Ее применение способству/

ет улучшению клинического статуса, увеличению

переносимости физической нагрузки, функцио/

нального состояния миокарда, снижению частоты

госпитализаций, летальности и смертности, в связи

с чем СРТ относится к первому классу рекоменда/

ций, основанному на данных доказательной меди/

цины. Показаниями для СРТ являются наличие

клинически выраженной ХСН III/IV ФК по NYHA,

несмотря на оптимальное медикаментозное лече/

ние, ФВ ЛЖ <35% и расширение комплекса QRS

(≥120 мс), которое используется в качестве маркера

желудочковой диссинхронии. В то же время, по

данным разных авторов, у 30/40% больных с ХСН с

широким комплексом QRS бивентрикулярная ЭКС

неэффективна. Причины отсутствия эффекта от

СРТ могут быть различными: неоптимальное раз/

мещение электродов стимулятора, обширная руб/

цовая зона после перенесенного ИМ, неадекватная

настройка параметров атриовентрикулярного и

межжелудочкового проведения, задаваемая ЭКС,

выраженная дилатация ЛЖ, необратимая тяжелая

степень митральной регургитации. Один из спосо/

бов повышения эффективности СРТ – совершен/

ствование способов и техники ее выполнения, на/

пример внедрение эпикардиальной СРТ. Дело в

том, что традиционная эндокардиальная СРТ в 10/

20% случаев может быть неудачной или невыпол/

нимой, в частности из/за анатомических особен/

ностей строения коронарного синуса, а также в слу/

чаях фиксации электрода в зоне рубцовой ткани,

области нежизнеспособного миокарда. Преимуще/

ство эпикардиальной СРТ, чаще всего реализуемой

при операциях аортокоронарного шунтирования

или реконструктивных операциях на клапанном

аппарате сердца, заключается в возможности рас/

положения электрода в оптимальном месте. Ряд ис/

следователей показали, что ответ миокарда на СРТ

самым тесным образом коррелирует с величиной

регионарного миокардиального сократительного

резерва в месте имплантации ЛЖ электрода и об/

ратно коррелирует с количеством рубцовой ткани

или фиброза. Следует заметить, что МРС отражает

способность сегментов стенки ЛЖ, находящегося в

базовом состоянии, то есть без дополнительной

нагрузки в дисфункциональном состоянии, отве/

тить на инотропную стимуляцию или физическое

напряжение повышением своей сократимости. Это

возможно только при наличии жизнеспособного

миокарда. СРТ повышает переносимость больными

физических нагрузок не только благодаря улучше/

нию сократительной функции сердца и миокарди/

ального сократительного резерва в период нагру/

зок, но и за счет снижения мышечной симпатичес/

кой нервной активности и воспалительного про/

цесса. В сравнительном анализе показателей внутри/

сердечной гемодинамики, диссинхронии миокарда,

качества жизни, толерантности к физической

нагрузке у пациентов с тяжелой ХСН с различным

ответом на СРТ последняя, проводимая совместно

с коррекцией атриовентрикулярной недостаточ/

ности, обеспечивала статистически значимый по/

ложительный эффект через 6 мес после ее выполне/

ния у 76% пациентов с ХСН, рефрактерной к меди/

каментозной терапии. Проведение эндокардиаль/

ной бивентрикулярной стимуляции у сопоставимой

группы пациентов обусловливает увеличение коли/

чества больных с отрицательным ответом в 1,8 раза

через 12 мес. При направлении пациентов на СРТ

следует учитывать не только выраженность межже/

лудочковой диссинхронии (так как она статисти/

чески достоверно нормализуется у всех больных к

12/му месяцу после проведенной операции), но и

показатели внутрисердечной гемодинамики (объе/

мы и размеры ЛЖ, ФВ ЛЖ, систолическое давление

в легочной артерии), которые существенно отлича/

ются у пациентов с положительным и отрицатель/

ным ответом на данное вмешательство.

Профессор кафедры внутренних болезней и общейпрактики семейной медицины Донецкого националь/ного медицинского университета им. М. Горького,доктор медицинских наук Андрей Эдуардович Багрийв докладе «Особенности титрования карведилола

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 43

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

44

ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

изолированно и в сочетании с ивабрадином

у постинфарктных больных с ХСН» остановился на

результатах, полученных в международных иссле/

дованиях, и поделился собственным опытом лече/

ния пациентов с ХСН.

– Лечение больных с ХСН основано на результа/

тах целого ряда исследований, в которых была по/

казана эффективность комбинированного назна/

чения нескольких групп препаратов. В настоящее

время наиболее эффективной является схема с ис/

пользованием ИАПФ, β/адреноблокаторов, иваб/

радина, альдостерона и, при необходимости, сер/

дечных гликозидов и диуретиков. ИАПФ являются

краеугольным камнем современного лечения как

ИБС (и острых, и хронических ее вариантов), так и

ХСН (на всех этапах прогрессирования). В лечении

ХСН β/адреноблокаторы являются базисным

классом, что обеспечивает им (при отсутствии про/

тивопоказаний) бесспорное место среди терапев/

тических подходов у обсуждаемой группы пациен/

тов. Из β/адреноблокаторов следует использовать

лишь те, в отношении которых в крупных рандо/

мизированных клинических исследованиях полу/

чены данные о позитивном влиянии на сердечно/

сосудистый прогноз при ХСН. В лечении ХСН сре/

ди β/адреноблокаторов достойное место занимает

карведилол. В ряде масштабных исследований

(CHRISTMAS, CAPRICORN, US Carvedilol Study,

COPERNICUS) было показано, что препарат спо/

собствует существенному улучшению параметров

постинфарктного ремоделирования ЛЖ, а глав/

ное – обеспечивает значительный благоприятный

эффект на сердечно/сосудистый прогноз у постин/

фарктных лиц, пациентов с ХСН различной степе/

ни – от умеренной до выраженной и тяжелой. Кар/

ведилол может рассматриваться в качестве одного

из β/адреноблокаторов выбора у постинфарктных

больных как до развития клинических проявлений

ХСН, так и на разных этапах прогрессирования

ХСН. Кроме этих двух групп препаратов, достой/

ное место в терапии пациентов с ХСН относитель/

но недавно занял селективный и специфичный ин/

гибитор If/каналов синусового узла ивабрадин.

Согласно европейским рекомендациям по ведению

пациентов с ХСН данный препарат включен в ал/

горитм лечения указанной группы пациентов.

В США также обратили внимание на положитель/

ные свойства ивабрадина. В настоящее время

изучается эффективность применения ивабрадина

при стабильной стенокардии, ХСН с сохраненной

ФВ, острой СН и остром коронарном синдроме.

В одном из исследований снижение ЧСС на фоне

приема ивабрадина ассоциировалось с улучшением

саркоплазматического ретикулума (возможно, за

счет уменьшения неблагоприятных последствий

перегрузки кальцием). Кроме того, впечатляющие

результаты были получены в лечении пациентов с

тахикардией: удалось устранить 75% связанных с

тахикардией симптомов, тахикардия устойчиво

снижалась вне зависимости от времени суток, на

пике нагрузки, при этом практически не отмеча/

лось побочных эффектов. Согласно последним

данным наиболее выраженный эффект ивабрадина

наблюдается у пациентов с ЧСС ≥75 в минуту, при

достижении ЧСС <60 в минуту. Однако остается

открытым вопрос о том, как осуществлять титрова/

ние доз других лекарственных средств на фоне

приема ивабрадина. В собственном исследовании,

в котором под наблюдением находился 41 постин/

фарктный больной (27 мужчин и 14 женщин, сред/

ний возраст 61,7±10,4 года, с ХСН II/III ФК по

NYHA), проводилось сравнение особенностей тит/

рования дозы карведилола изолированно и в соче/

тании с ивабрадином. У всех отмечался синусовый

ритм, исходная ЧСС составила 83,8±11,6 в минуту;

исходное систолическое артериальное давление

133,3±13,8 мм рт. ст. К моменту начала наблюдения

пациенты по разным причинам более 2 мес не при/

нимали β/адреноблокаторы; ранее они также не

получали ивабрадин. Всем больным в дополнение

к стандартной терапии ХСН и хронической ИБС

назначали карведилол, начиная со стартовой дозы

3,125 мг 2 раза в сутки с ее увеличением в 2 раза

каждые 2 нед (при возможности), целевой дозой

считали 100 мг/сут (или максимальную переноси/

мую в пределах этой целевой). Пациентов раздели/

ли на две группы (сравнимые по полу, возрасту,

особенностям перенесенного ИМ и выраженности

ХСН). Группа А (n=21) получала только карведи/

лол; группа В (n=20) с 1/2/го дня титрования дозы

карведилола (после установления переносимости

первых доз β/адреноблокатора) принимала ивабра/

дин в дозе 10 мг/сут; спустя месяц на фоне станда/

ртного титрования карведилола при сохранении

ЧСС >70 в минуту дозу ивабрадина увеличивали до

15 мг/сут. Период наблюдения составил 3 мес.

В динамике оценивали особенности титрования

дозы карведилола (длительность, процент дости/

жения целевой дозы, средние достигнутые дозы),

ЧСС, АД, ФВ ЛЖ, результаты теста с 6/минутной

ходьбой и ФК ХСН по NYHA. Дозы карведилола,

составляющие ≥50% от целевой, в конце титрования

были достигнуты у 4 больных группы А и 9 – группы

В. Наиболее частыми причинами (в равной мере для

обеих групп) «недотитрования» доз β/адренобло/

каторов служили гипотензия, головокружение,

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 44

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

45

ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

ухудшение симптомов ХСН, реже – симптомы

бронхообструкции. Результаты титрования и дина/

мика изучавшихся клинико/инструментальных по/

казателей существенно различались между группа/

ми. В группе В по сравнению с группой А отмечен

значительно меньший период титрования карведи/

лола и более высокие его средние дозы на момент

завершения титрования. Также в группе В наблю/

дались более выраженные степень снижения ЧСС

в процессе титрования, степень повышения

ФВ ЛЖ, степень увеличения дистанции 6/минут/

ной ходьбы. Таким образом, добавление ивабради/

на позволило уменьшить продолжительность пери/

ода титрования β/адреноблокаторов и достичь его

более высокой дозы (последний эффект может ока/

заться значимым в отношении дополнительного

благоприятного эффекта на риск внезапной смерти

у таких пациентов).

В докладе «Гормоны жировой ткани и сердечная

недостаточность» заведующий отделом артериаль/ных гипертензий Института терапии им. Л.Т. МалойНАМН Украины, доктор медицинских наук, профес/сор Сергей Николаевич Коваль рассказал о новых

факторах, способных оказывать существенное вли/

яние на формирование патологических изменений,

приводящих к СН.

– Известно, что жировая ткань является еще од/

ним гормонопродуцирующим органом человека,

при этом выделяются специфические и неспецифи/

ческие адипокины. К специфическим гормонам

жировой ткани относятся адипонектин и лептин.

К неспецифическим – фактор некроза опухоли α(TNF/α), интерлейкин/6, интерлейкин/8 и соответ/

ствующие рецепторы, ангиотензиноген, ангиотен/

зин/II, ингибитор активатора плазминогена/1, ин/

сулиноподобный фактор роста/1, трансформирую/

щий фактор роста/β. Лептин – гормонально актив/

ный адипоцитокин, который играет патогенетичес/

кую роль не только в регуляции жирового и угле/

водного метаболизма, но и в патогенезе различных

заболеваний, в том числе сердечно/сосудистых.

При ХСН уровень лептина в крови коррелирует с

артериальной жесткостью, конечно/диастоличес/

ким размером ЛЖ, заболеваемостью и смертностью

у больных с систолической СН. Уровень лептина

достоверно увеличивается при систолической СН и

позитивно коррелирует с ее степенью, TNF/α и C/

реактивным протеином. Уровень лептина также

достоверно повышается при диастолической СН и

достоверно коррелирует с ФК по NYHA, при этом

диастолическая СН и степень снижения TNF/αассоциируются с определенным генотипом (RR)

лептиновых рецепторов. Клинически действие леп/

тина проявляется повышением ЧСС и нейрогумо/

ральной активации, происходит нарушение энерге/

тического баланса на клеточном уровне, снижается

чувствительность кардиомиоцитов к инсулину, на/

рушается окисление жирных кислот, повышается

уровень перекисного окисления. С учетом этого у

пациентов с ХСН необходимо принимать во внима/

ние высокий уровень лептинемии и назначать ле/

карственные средства, способные положительно

влиять на уровень лептина в крови и его актив/

ность. В собственном исследовании было показано

эффективное влияние карведилола на уровень леп/

тина в крови у пациентов с ХСН. Вторым по значи/

мости адипоцитокином является адипонектин –

комплементподобный протеин, который секрети/

руется в белой жировой ткани и участвует в регуля/

ции энергетического гомеостаза организма.

S.G. Wannamethee и соавт. в 6/летнем наблюдении

за 4046 мужчинами в возрасте от 60 до 79 лет выяви/

ли следующее: при высоких концентрациях адипо/

нектина отмечено повышение общей смертности и

сердечно/сосудистой летальности как у больных без

ранее верифицированного заболевания сердечно/

сосудистой системы, так и у пациентов с СН.

Учитывая уникальные свойства гормонов жиро/

вой ткани, перспективным и актуальным является

дальнейшее изучение их патогенетической роли в

развитии и прогрессировании ХСН.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 45

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

46

ОГЛЯД

ОБЗОР

Інноваційні немедикаментозні технологіїкорекції нейровегетативного дизбалансуу хворих із ХСН: обґрунтування і першийдосвід застосування

Хронічна серцева недостатність (ХСН) харак/

теризується порушенням балансу автоном/

ної нервової регуляції у вигляді пригнічення

її парасимпатичної ланки та відповідного зростання

тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової

системи. Активація симпато/адреналової системи

(САС) є мобілізаційною реакцією системи крово/

обігу, спрямованою на підтримання ефективного

перфузійного тиску у тканинах організму в умовах

зниження пропульсивної здатності лівого шлуноч/

ка (ЛШ) [2]. Зниження швидкості наростання сис/

толічного тиску в аорті призводить до зменшення

імпульсації від барорецепторів, локалізованих у дузі

аорти та каротидних синусах, унаслідок чого через

судинно/руховий центр довгастого мозку зростає

еферентна симпатична імпульсація. Наслідками

цих зрушень є прискорення серцевого ритму,

мобілізація резервів скоротливості міокарда, зву/

ження периферичних судин та стимуляції ренін/

утворюючої функції нирок [18]. На відміну від нор/

мальних умов у разі функціонально неповноцінно/

го ЛШ відновлення адекватної гемоциркуляції не

супроводжується рефлекторним, за принципом

зворотного зв'язку, пригніченням симпатичної ак/

тивності. Це визначається наявністю перманентно

існуючого пошкодження або перенавантаження

міокарда, що вимагає постійної мобілізації резервів

компенсації кровообігу і, зрештою, призводить до

його виснаження і подальшого ремоделювання.

За даними оцінки показників варіабельності серце/

вого ритму (ВСР), ступінь вираження змін з боку як

парасимпатичної, так і симпатичної складових ре/

гуляції синусового ритму знаходиться у прямому

зв'язку з тяжкістю клініко/гемодинамічних пору/

шень [2]. Під час аналізу показників ВСР у хворих з

різним ступенем систолічної дисфункції ЛШ вияв/

лено, що часові параметри ВСР у пацієнтів з

фракцією викиду (ФВ) 30% були вірогідно менши/

ми, ніж у осіб з ФВ ЛШ 31/40% [2]. Встановлено,

що активність блукаючого нерва пригнічується у

відповідь на підвищення активності САС [14].

На сьогодні накопичено дані про прогностичне

значення зниження артеріального барорефлексу у

хворих із СН. Так, у проспективному дослідженні,

яке включало 282 пацієнтів із застійною СН, значне

(<3 мс/мм Hg) зниження барорефлекторної

відповіді на фенілефрин асоціювалося з триразовим

підвищенням смертності [19]. У дослідженні ATRAMI

погіршення парасимпатичної відповіді у хворих, які

перенесли інфаркт міокарда, корелювало з ризиком

серцевої смерті, причому найбільшою мірою у

пацієнтів з ФВ ЛШ <35% [15]. Раніше про прогнос/

тичне значення зниження артеріального барореф/

лексу у хворих з помірною та середньою тяжкістю

ХСН було повідомлено K.J. Osterriel et al. (1995) [20].

Порушення функції барорецепторів (їх десенси/

тизація) тісно корелює з мірою розширення лівого

передсердя і ступенем вираження дегенеративних

змін барорецепторних закінчень [9].

Провідною причиною зниження рефлекторної

симпатичної реактивності на тлі ХСН є виснаження

норадреналін/продукуючої функції симпатичних

терміналей в умовах значно підвищеного базально/

го симпатичного тонусу. Ступінь вираження гіпер/

норадреналінемії у хворих із застійною СН корелює

з виснаженням його запасів у закінченнях симпа/

тичних нервів [7].

У великих плацебо/контрольованих клінічних

дослідженнях доведено, що тривала блокада ренін/

альдостеронової системи (РАС) та САС за допомо/

гою їх фармакологічних антагоністів – інгібіторів

ангіотензинперетворювального ферменту або бло/

каторів рецепторів ангіотензину ІІ, бета/адренобло/

каторів, антагоністів мінералокортикоїдних рецеп/

торів – дозволяє уповільнити прогресування ремо/

делювання ЛШ та наведених системних змін при

ХСН, наслідком чого є зменшення або усунення її

клінічних симптомів та збільшення тривалості життя

Л.Г. Воронков, М.Р. Ільницька

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска НАМН України»

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 46

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

47

ОГЛЯД

ОБЗОР

таких хворих [10, 12, 21, 23]. Втім, навіть у разі за/

стосування сучасних методів фармакотерапії ХСН

смертність пацієнтів із цією патологією залишаєть/

ся високою, у 10/40 разів (залежно від ступеня тяж/

кості зазначеного синдрому) перевищуючи попу/

ляційну [1]. У зв'язку з цим актуальним є пошук

альтернативних, не пов'язаних із медикаментозним

лікуванням підходів до корекції нейрогормональ/

ного балансу у таких хворих. Виходячи з патогене/

тичних передумов, як перспективні напрями ко/

рекції автономного дисбалансу на тлі ХСН нині

розглядають апаратні («інженерні») методи впливу

на барорецептори каротидної зони, блукаючий

нерв та симпатичну систему нирок.

Барорефлекторна стимуляція (baroreflex activation therapy – BAT)

Активація барорефлекторної відповіді в лікуванні

ХСН пройшла шлях, починаючи з експерименталь/

них досліджень на моделі собак. Zucker et al. (2007)

застосували тривалу стимуляцію барорефлексу у

тварин з моделлю ХСН. Дослідження показало по/

кращення виживаності собак, яким було імпланто/

вано цей пристрій, порівняно з контрольною гру/

пою із СН (68,1±7,4 проти 37,3±3,2 дня; р<0,01)

[31]. Рівень норепінефрину в плазмі крові, виміря/

ного після 31 дня активної терапії, був істотно ниж/

чим порівняно з групою контролю (401,9±151,5

проти 1,121±389,1 пг/мл). Одне з досліджень пока/

зало, що експресію мРНК усіх підтипів синтаз ок/

сид азоту (NOS) було нормалізовано впродовж 3 міс

терапії шляхом барорефлекторної активації (БАТ) у

собак з експериментальною СН [11].

2003 року було вперше застосовано the Baroreflex

Activation System Study (BRASS) у людини. CVRx

Inc. (Minneapolis, MN, USA) розробили пристрій,

який імплантується в каротидну барорефлекторну

зону, активуючи парасимпатичну систему. Перша

генерація – Rheos system – складалася з генератора

імпульсу та двох каротидних синусових електродів,

які інвазивно вживляються хірургічним методом.

Друга генерація пристрою – Barostim neo (рис. 1) –

складається з імпульсного генератора значно мен/

шого розміру на відміну від попереднього та одного

каротидного електрода Rheos system (рис. 1, 2).

Пристрій регулюється дистанційно за допомогою

телеметричного зв'язку (рис. 3).

Перші дослідження були спрямовані на з'ясуван/

ня терапевтичної ефективності цього методу ліку/

вання у пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ).

Rheos Pivotal Trial – проспективне рандомізоване

(2:1) дослідження, метою якого було вивчення

ефекту терапії за допомогою БАТ на систолічний

артеріальний тиск (САТ) у хворих на стійку АГ [4].

У дослідженні взяли участь 322 пацієнти, спостере/

ження тривало протягом перших 6 міс і до 12 міс. До

групи А увійшли хворі, у яких пристрій працював з

першого місяця спостереження до 12 міс. Групу В

Рис. 1. Каротидний синусовий генератор Rheos

system (зліва) та Barostim neo (справа)

(Teba Alnima, 2012)

Рис. 3. Barostim neo system складається з

імпульсного генератора, що імплантується, і

однобічного електрода. Програмування виконує

обчислювальна система, яка з'єднується з

пристроєм шляхом телеметрії (Teba Alnima, 2012)

Рис. 2. Каротидний синусовий електрод Barostim

neo (зліва) та Rheos system (справа)

(Teba Alnima, 2012)

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 47

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

48

ОГЛЯД

ОБЗОР

становили пацієнти, у яких імплантований

пристрій почав працювати після 6 міс.

Кінцеві точки:

1) швидка відповідь САТ в перші 6 міс;

2) стійка відповідь САТ упродовж 12 міс;

3) безпечність процедури;

4) безпечність БАТ;

5) безпечність пристрою.

У результаті дослідження БАТ і сама процедура, а

також використання пристрою виявилися безпеч/

ними, проте швидкої відповіді САТ, усупереч очіку/

ванням, досягти не вдалося. Аналіз протоколу

дослідження показав, що 42% пацієнтів групи А

проти 24% групи В досягли рівня САТ ≤140 мм

рт. ст. протягом 6 міс (p=0,005), і в обох групах спос/

терігалося понад 50% зниження САТ упродовж

12 міс, зокрема у групі В – за 6 міс БАТ [4].

У дослідженні Device Based Therapy in Hypertension

Trial (2009) за участі 21 пацієнта тривала активація

барорефлекторної відповіді протягом 3 міс сприяла

достовірному зниженню АТ (від 185±31/109±24 до

154±23/95±16 мм рт. ст.; р<0,0001/р=0,002). Часто/

та серцевих скорочень (ЧСС) зменшилася з 81±11

до 76±10 уд/хв (p<0,001) [29].

D. Sica, J. Bisognano et al. (2008) дослідили ехо/

кардіографічні показники 18 пацієнтів з початко/

вою стадією СН та гіпертрофією ЛШ перед почат/

ком лікування БАТ, потім упродовж 3 і 12 міс. Ре/

зультати показали, що терапія за допомогою БАТ

хворих з початковою СН та гіпертрофією ЛШ

сприяє регресу ремоделювання міокарда та покра/

щує його функцію [25]. Накопичення клінічного

досвіду застосування БАТ у таких пацієнтів, насам/

перед у хворих з клінічно маніфестованою ХСН, пе/

редбачає подальше проведення відповідних ран/

домізованих клінічних досліджень [25].

Вагусна стимуляціяВ експериментальних дослідженнях продемон/

стровано, що вагусна стимуляція (ВС) чинить про/

текторну дію у пацієнтів з ХСН. Раніше у людей ВС

використовували в лікуванні резистентної до ліку/

вання епілепсії та депресії, але не при серцево/

судинній патології. Дослідження, проведені на соба/

ках, показали, що ВС може попереджувати гострий

інфаркт міокарда [28], а у разі постінфарктного

кардіосклерозу – раптову серцеву смерть [6], а також

ішемічну СН у щурів [16]. У собак з інтракоронар/

ною мікроемболізацією, спричиненою СН, ВС по/

кращує функцію ЛШ, і цей ефект є подібним до тако/

го, що реалізується шляхом бета/адреноблокади [30].

Метою першого клінічного пілотного досліджен/

ня стала оцінка ефективності і безпечності тривалої

ВС у пацієнтів з ХСН [24]. Кінцевими точками були

всі випадки побічної дії впродовж дослідження.

За вторинні точки слугували подальші зміни таких

основних параметрів, як функціональний клас

(ФК) за NYHA, якість життя за опитувальником

Minnesota Living with Heart Failure, тест із 6/хвилин/

ною ходою (Т6Х), кінцево/систолічний об'єм

(КСО) ЛШ, кінцево/діастолічний об'єм (КДО) ЛШ,

ФВ ЛШ, рівні інтерлейкіну/6 (ІL/6) плазми крові.

Пацієнтам (n=8) під місцевою анестезією імпланто/

вано систему нейроактивації The CardioFit (model

5000, BioControl Medical Ltd.), що складається з

двополюсного контактного електрода, з одного бо/

ку під'єднаного до верхівки правого шлуночка через

підключичний доступ, а з іншого – до n. vagus каро/

тидного синуса (рис. 4). Під загальною анестезією

та з використанням штучної вентиляції легень ви/

конується поздовжній надріз, подібний до такого,

що застосовується при ендоатеректомії каротидних

артерій. Після виділення n. vagi визначали

відповідний розмір для електрода манжети за допо/

могою візуального контролю й оцінки імпедансу.

Електрод, який під'єднується до блукаючого нерва,

Риc. 4. Знімок, отриманий в операційному блоці під

час ізоляції правого каротидного блукаючого нерва

(А, вище), і схематичне представлення всієї

імплантованої системи (B, нижче)

(Schwartz P.J., 2008)

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 48

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

49

ОГЛЯД

ОБЗОР

розміщували приблизно на 3 см нижче біфуркації

сонних артерій (рис. 4). На цьому рівні n. vagus

складається зі стовбура кардіальних і некардіальних

волокон; одночасно стимулюються аферентні

(80%) та еферентні волокна (20%). Потім зазначе/

ний електрод проводять підшкірно та над ключи/

цею, з'єднуючи його з внутрішньосерцевим елект/

родом, утворюючи підшкірну кишеню в підклю/

чичній ділянці. Переконавшись у функціонуванні

доступу, останній закривають, після чого продовжу/

ють тестування і зниження ЧСС до цільової. Після

2/4 тижнів імплантації пристрій активується з по/

чатковою частотою 1 мс на пульсовий удар до 70 мс

після хвилі R амплітудою 1 мАмп. Інтенсивність

стимуляції наприкінці фази титрації досягла

4,3±0,9 мАмп, що визначалася появою дискомфор/

ту або больовими відчуттями чи досягненням зни/

ження ЧСС >10 уд/хв або амплітудою >5,5 мАмп.

Побічними проявами цього методу лікування СН

були кашель, біль під час стимуляції, підщелепний

біль, зміна голосу. ФК за NYHA, кількість балів за

Міннесотським опитувальником зменшувалися

впродовж першого і третього місяців. Т6Х до/

стовірно зростав. Рівень IL/6 у плазмі крові знижу/

вався достовірно (р<0,02) протягом перших 3 міс,

далі – без особливих змін. Також зареєстровано

зростання (але статистично невірогідне) ФВ ЛШ,

тоді як КДО та КСО достовірно зменшувалися

впродовж періоду спостереження [24].

Перше дослідження тривалої активації пара/

симпатичної системи у пацієнтів з клінічно

маніфестованою ХСН засвідчило загалом прий/

нятну переносимість процедури з потенційною

клінічною користю, насамперед щодо якості жит/

тя, ФК і лівошлуночкових об'ємів. Цей новітній

терапевтичний підхід, хоч і здійснений на малій за

розміром клінічній вибірці, може впливати на пе/

ребіг тяжкої СН, а, отже, потребує подальшого

вивчення.

В іншому відкритому дослідженні системи

CardioFit було імплантовано 30 пацієнтам ІІ/ІV ФК

за NYHA (вік 56±11 років, ФВ ЛШ 23±8%) [5].

Спостереження проводили 1 раз у 3, 6 міс та 1 рік.

Виявили достовірне покращення (р<0,001) ФК за

NYHA, Т6Х (від 411±76 до 471±111 м), ФВ ЛШ (від

22±7 до 29±8) та зменшення КСО ЛШ (р=0,02)

протягом року лікування [5]. У більшості пацієнтів

спостерігали такі очікувані побічні ефекти, як

кашель і опосередкований стимуляцією біль, які

усували шляхом індивідуального відрегулювання

налаштувань апарата. У трьох пацієнтів протягом

року зафіксовано летальні наслідки [5].

Іншими виявленими в експерименті ефектами

ВС є антиапоптотична дія, зниження ішемічного

та реперфузійного пошкодження, а також протиза/

пальний ефект [13].

Ниркова денерваціяСимпатична стимуляція нирок характеризується

такими наслідками, як:

• активація РАС (унаслідок стимуляції вивіль/

нення реніну, опосередкованої через бета/адрено/

рецепторний апарат нирок);

• констрикція ниркових артеріол, опосередкова/

на локалізованими в їх стінках альфа/1/адре/

нергічними постсинаптичними рецепторами [8, 17].

Ідею блокування симпатичної активації нирок з

метою терапії резистентної АГ було реалізовано в

розробці методу катетерної денервації нирок [8]. Ця

інтервенційна процедура полягає в перериванні

симпатичних нервів нирок, розміщених в адвентиції

ниркових артерій через ендоваскулярний доступ за

допомогою катетерної радіочастотної абляції нир/

кових нервів. Спеціальна система (Simplicity) забез/

печує денервацію нирок через 4/6 фокальних проце/

дур доставки радіочастотної енергії низької потуж/

ності (5/8 Вт) уздовж обох ниркових артерій. Тер/

мальний ефект, який генерується тепловим

розсіюванням, зумовлює переривання симпатичних

нервів, розміщених в адвентиції ниркових артерій.

Ефективність цієї радіочастотної денервації ни/

рок у пацієнтів із резистентною гіпертензією

оцінювали у двох клінічних дослідженнях –

Simplicity HTN/1 та Simplicity HTN/2. Ефек/

тивність методу залишається дискутабельною,

оскільки на жодному з етапів спостереження не бу/

ло досягнуто цільового рівня САТ (зниження АТ в

перший місяць на 20/10 мм рт. ст., третій місяць –

24/11 мм рт. ст., шостий місяць – 25/11 мм рт. ст.,

12/й місяць – 23/11 мм рт. ст., 18/й місяць – 26/14 мм

рт. ст., 24/й місяць – 32/14 мм рт. ст.); після денер/

вації нирок лише у 39% пацієнтів зареєстровано

цільовий рівень САТ (<140 мм рт. ст.) [8, 14]. Важли/

во, що впродовж 24/місячного періоду спостере/

ження Simplicity (HTN/1) не виявлено істотних уск/

ладнень [26].

В Україні вперше було успішно застосовано

радіочастотну абляцію для ниркової денервації у

трьох із восьми ретельно відібраних пацієнтів.

Дослідження показало зниження рівнів САТ і діас/

толічного АТ (ДАТ): середній рівень САТ за добу

становив 136,1±6,9 мм рт. ст. (t=2,19, р>0,2 порівня/

но з показниками до процедури), а середній рівень

ДАТ – 71,1±3,3 мм рт. ст. (t=2,19, р>0,2 відповідно).

ЧСС також достовірно не змінилася. Отже, перший

досвід застосування радіочастотної ниркової денер/

вації засвідчив перспективність цього методу для

лікування пацієнтів із резистентною АГ [3].

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 49

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

50

ОГЛЯД

ОБЗОР

Притаманна ХСН перманентна симпатична ак/

тивація нирок тісно пов'язана з несприятливим

прогнозом таких пацієнтів та ступенем вираження

систолічної дисфункції ЛШ [22]. Зважаючи на

істотну патофізіологічну роль симпатичної акти/

вації нирок у прогресуванні ХСН, висловлено при/

пущення, що їх катетерна денервація може стати

одним з додаткових методів лікування цього синд/

рому [27]. Зокрема, експериментально продемон/

стровано позитивний ефект ниркової денервації на

функцію ЛШ та натрійурез [27].

З метою оцінки ефективності транскатетерної де/

нервації нирок у пацієнтів із систолічною дис/

функцією ЛШ започатковано два пілотні

дослідження з невеликою кількістю пацієнтів –

Symplicity/HF та REACH [27].

Вищенаведені дані свідчать про те, що потенціал

корекції порушень автономного балансу у хворих

з ХСН далеко не вичерпаний і сьогодні має шанси

бути реалізованим у впровадженні відповідних но/

вих інженерних лікувальних технологій. З'ясування

того, якою мірою кожен із наведених в огляді ме/

тодів зможе впливати на клінічні прояви та перебіг

ХСН, має стати предметом спеціально спланованих

репрезентативних за своїм обсягом рандомізованих

досліджень.

Література1. Воронков Л.Г. Пацієнт із ХСН в Україні: аналіз усієї популяції пацієнтів,

обстежених у рамках першого національного зрізового дослідження

UNIVERS // Серцева недостатність. – 2012; 1: 8/13.

2. Воронков Л.Г., Богачова Н.В. Варіабельність ритму серця та її прогностич/

не значення у хворих із хронічною серцевою недостатністю // Український

кардіологічний журнал. – 2004; 2: 49/52.

3. Коваленко В.Н., Соколов Ю.Н., Сиренко Ю.Н., Соколов М.Ю. Первый

опыт применения в Украине радиочастотной абляции для почечной де/

нервации у пациентов с резистентной артериальной гипертензией с ис/

пользованием международных рекомендаций и сертифицированного обо/

рудования // Український кардіологічний журнал. – 2012; 4: 1/6.

4. Bisognano J.D., Bakris G., Nadim M.K., Sanchez L., Kroon A.A., Schafer J., de

Leeuw P.W., Sica D.A. Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in

patients with resistant hypertension: results from the double/blind, randomized,

placebo/controlled rheos pivotal trial. J Am Coll Cardiol. 2011 Aug 9; 58 (7):

765/73.

5. De Ferrari G.M., Crijns H.J., Borggrefe M., Milasinovic G., Smid J., Zabel M.,

Gavazzi A., Sanzo A., Dennert R., Kuschyk J., Raspopovic S., Klein H.,

Swedberg K., Schwartz P.J., CardioFit Multicenter Trial Investigators.Chronic

vagus nerve stimulation: a new and promising therapeutic approach for chronic

heart failure. Eur Heart J. 2011 Apr; 32(7): 847/55.

6. De Ferrari G.M., Salvati P., Grossoni M., Ukmar G., Vaga L., Patrono C.,

Schwartz P.J. Pharmacologic modulation of the autonomic nervous system in the

prevention of sudden cardiac death. A study with propranolol, methacholine and

oxotremorine in conscious dogs with a healed myocardial infarction. J Am Coll

Cardiol. 1993 Jul; 22(1): 283/90.

7. De Milliano P.A., van Eck/Smit B.L., van Zwieten P.A., de Groot A.C., Tijssen J.G.,

Lie K.I. Relationship between cardiac metaiodobenzylguanidine uptake and

hemodynamic, functional and neurohormonal parameters in patients with heart

failure. Eur J Heart Fail. 2001 Dec; 3 (6): 693/7.

8. Esler M.D., Krum H., Sobotka P.A. et al. Renal sympathetic denervation in

patients with treatment/resistant hypertension (The Symplicity HTN/2 Trial): a

randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 1903/9.

9. Ferrari A.U., Daffonchio A., Sala C., Gerosa S., Mancia G. Atrial natriuretic fac/

tor and arterial baroreceptor reflexes in unanesthetized rats. Hypertension. 1990

Feb; 15 (2): 162/7.

10. Garg R., Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin/converting

enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure.

Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA 1995; 273: 1450/1456.

11. Gupta R.S., Imai M., Cody R.J. et al. Baroreflex activation therapy normalizes

gene expression of components of the beta/adrenergic receptor signaling pathway

in LV myocardium f dogs with chronic heart failure. Eur Heart J. 2007; 28

(Abstract Supplement): 818/819.

12. Hjalmarson A., Goldstein S., Fagerberg B., Wedel H., Waagstein F., Kjekshus J.,

Wikstrand J., El Allaf D., Vitovec J., Aldershvile J., Halinen M., Dietz R.,

Neuhaus K.L., Janosi A., Thorgeirsson G., Dunselman P.H., Gullestad L., Kuch J.

ESC Guidelines 1841 Herlitz J., Rickenbacher P., Ball S., Gottlieb S.,

Deedwania P. Effects of controlled/release metoprolol on total mortality, hospi/

talizations, and well/being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL

Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT/HF).

MERIT/HF Study Group. JAMA 2000; 283: 1295/1302.

13. Imai M., Rastogi S., Gupta R.C., Mishra S., Sharov V.G., Stanley W.C., Mika Y.,

Rousso B., Burkhoff D., Ben/Haim S., Sabbah H.N.Therapy with cardiac con/

tractility modulation electrical signals improves left ventricular function and

remodeling in dogs with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007 May 29;

49 (21): 2120/8.

14. Krum H., Schlaich M., Whitbourn R. et al. Catheter/based renal sympathetic

denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof/of/princi/

ple cohort study. Lancet 2009; 373: 1275/81.

15. La Rovere M.T., Bigger J.T. Jr, Marcus F.I., Mortara A., Schwartz P.J. Baroreflex

sensitivity and heart/rate variability in prediction of total cardiac mortality after

myocardial infarction.ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After

Myocardial Infarction) Investigators. Lancet. 1998 Feb 14; 351 (9101): 478/84.

16. Li M., Zheng C., Sato T., Kawada T., Sugimachi M., Sunagawa K. Vagal nerve

stimulation markedly improves long/term survival after chronic heart failure in

rats. Circulation. 2004 Jan 6; 109 (1): 120/4.

17. Lipsic E., Kamphuisen P.W. To dilate or to denervate? What is the future of renal

artery interventions in heart failure? Eur J Heart Fail. 2012 Jul; 14(7): 716/7.

18. Meredith I.T., Eisenhofer G., Lambert G.W., Dewar E.M., Jennings G.L., Esler M.D.

Cardiac sympathetic nervous activity in congestive heart failure. Evidence for

increased neuronal norepinephrine release and preserved neuronal uptake.

Circulation. 1993 Jul; 88 (1): 136/45.

19. Mortara A., La Rovere M.T., Pinna G.D., Prpa A., Maestri R., Febo O., Pozzoli M.,

Opasich C., Tavazzi L. Arterial baroreflex modulation of heart rate in chronic

heart failure: clinical and hemodynamic correlates and prognostic

implications.Circulation. 1997 Nov 18; 96 (10): 3450/8.

20. Osterziel K.J., Hanlein D., Willenbrock R., Eichhorn C., Luft F., Dietz R.

Baroreflex sensitivity and cardiovascular mortality in patients with mild to mode/

rate heart failure. Br Heart J. 1995 Jun; 73 (6): 517/22.

21. Packer M., Fowler M.B., Roecker E.B., Coats A.J., Katus H.A., Krum H.,

Mohacsi P., Rouleau J.L., Tendera M., Staiger C., Holcslaw T.L., Amann/Zalan I.,

DeMets D.L. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chron/

ic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative sur/

vival (COPERNICUS) study. Circulation 2002; 106: 2194/2199.

22. Petersson M., Friberg P., Eisenhofer G., Lambert G., Rundqvist B. Long/term

outcome in relation to renal sympathetic activity in patients with chronic heart

failure. Eur Heart J. 2005 May; 26 (9): 906/13.

23. Pitt B., Zannad F., Remme W.J., Cody R., Castaigne A., Perez A., Palensky J.,

Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with

severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N

Engl J Med 1999; 341: 709/717.

24. Schwartz P.J., De Ferrari G.M., Sanzo A., Landolina M., Rordorf R., Raineri C.,

Campana, Revera M., Ajmone/Marsan N., Tavazzi L., Odero A. Long term vagal

stimulation in patients with advanced heart failure First experience in man.

European Journal of Heart Failure 10 (2008); 884/891.

25. Sica D., Bakris G., Bisognano J., Nadim M., Sanchez L. for the Rheos Pivotal

Trial Investigators. A phase III trial of barore?ex activation therapy for resistant

hypertension: trial design and baseline characteristics in the Rheos Pivotal Trial.

J Clin Hypertension 2010; 12: A114.

26. Simplicity HTN/1 investigators. Catheter/based renal sympathetic denervation

for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 month.

Hypertension.2011; 57: 911/917.

27. Sobotka P.A., Krum H., Bohm M., Francis D.P., Schlaich M.P. The role of renal

denervation in the treatment of heart failure. Curr Cardiol Rep. 2012 Jun; 14 (3):

285/92. Review.

28. Vanoli E., De Ferrari G.M., Stramba/Badiale M., Hull S.S. Jr., Foreman R.D.,

Schwartz P.J. Vagal stimulation and prevention of sudden death in conscious dogs

with a healed myocardial infarction. Circ Res. 1991 May; 68 (5): 1471/81.

29. Wustmann K., Kucera J.P., Scheffers I., Mohaupt M., Kroon A.A., de Leeuw P.W.,

Schmidli J., Allemann Y., Delacretaz E. Hypertension. Effects of chronic barore/

ceptor stimulation on the autonomic cardiovascular regulation in patients with

drug/resistant arterial hypertension. 2009 Sep; 54 (3): 530/6.

30. Zacа V., Brewer R., Khanal S., Imai M., Jiang A., Wang M., Goldstein S.,

Sabbah H.N. Left atrial reverse remodeling in dogs with moderate and advanced

heart failure treated with a passive mechanical containment device: an echocar/

diographic study. J Card Fail. 2007 May; 13 (4): 312/7.

31. Zucker I.H., Hackley J.F., Cornish K.G., Hiser B.A., Anderson N.R., Kieval R.,

Irwin E.D., Serdar D.J., Peuler J.D., Rossing M.A. Chronic baroreceptor activa/

tion enhances survival in dogs with pacing/induced heart failure. Hypertension.

2007; 50 (5): 904/10.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 50

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

51

Проблема контрастиндуцированнойнефропатии в кардиологии

Внастоящее время рентгеноконтрастные ме/

тоды исследований широко применяются в

диагностике самых разнообразных заболева/

ний. Возможно проведение контрастирования же/

лудочно/кишечного тракта, внутренних органов,

полостей тела и сердечно/сосудистой системы. Вве/

дение рентгеноконтрастных средств (РКС) необхо/

димо при проведении холангиохолецистографии,

урографии, пиелографии, цистографии, гистеро/

сальпингографии, миелографии, сиалографии, арт/

рографии, ангиографии, вентрикулографии, рент/

генодиагностики заболеваний ЖКТ, а также компь/

ютерной томографии с контрастированием.

Визуализация сосудов коронарного русла имеет

большое значение для диагностики и лечения забо/

леваний сердечно/сосудистой системы. С целью

визуализации коронарных артерий и проведения

реваскуляризации миокарда больным ишемичес/

кой болезнью сердца (ИБС) проводят коронароан/

гиографию (КАГ) и чрескожные коронарные вме/

шательства (ЧКВ) с использованием рентгеноконт/

растных средств. Как и большинство инвазивных

процедур интервенционные вмешательства на со/

судах коронарного русла связаны с риском ослож/

нений. Возможные осложнения эндоваскулярных

вмешательств включают смерть пациента, развитие

инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, необходи/

мость проведения экстренного аортокоронарного

шунтирования, развитие контрастиндуцированной

нефропатии (КИН) и осложнения в местах доступа

к сосудам, такие как кровотечение, окклюзия, рас/

сечение, псевдоаневризма и артериовенозная анев/

ризма [60].

В настоящее время в России недостаточно вни/

мания уделяется проблемам почечных осложнений

при интервенционных вмешательствах на коронар/

ных артериях. В связи с широким распространени/

ем диагностических и лечебных процедур с исполь/

зованием рентгеноконтрастных препаратов КИН

и сегодня является актуальной проблемой в клини/

ческой практике кардиологов. Согласно рекомен/

дациям Европейского общества урогенитальных

радиологов нефропатия, вызванная применением

контрастного вещества, определяется как острое

нарушение функции почек, возникающее в течение

48/72 ч после внутрисосудистого введения РКС, ха/

рактеризующееся повышением концентрации сы/

вороточного креатинина более чем на 25% или на

44 ямкмоль/л (0,5 мг/дл) от исходного уровня при от/

сутствии других причин [45]. Среди альтернатив/

ных причин ухудшения функции при ЧКВ, не свя/

занных с применением РКС, следует рассматривать

эмболизацию холестерином при катетеризации ко/

ронарной артерии, сопровождающуюся, как прави/

ло, кожными, неврологическими и другими симп/

томами [6, 53], нефротоксичные эффекты других

лекарственных препаратов и ишемическую нефро/

патию. Обычно креатинин сыворотки достигает

максимального значения на 2/й или 3/й день после

применения РКС, а затем возвращается к исходно/

му значению в течение 2 нед [13]. Тем не менее раз/

витие КИН ассоциировано с повышением заболе/

ваемости, смертности и продолжительности госпи/

тализации [58, 75]. КИН является третьей ведущей

причиной госпитальной острой почечной недоста/

точности (ОПН), ассоциированной с длительной

госпитализацией, необходимостью проведения ге/

модиализа и высокой смертностью как в течение

госпитализации, так и после выписки больного из

стационара [27, 48]. В исследовании Chong Е. et al.

среди 3036 пациентов, подвергшихся ЧКВ, у паци/

ентов с КИН отмечена более высокая смертность

через месяц и через 6 мес после проведения проце/

дуры, составляющая 14,5 и 1,1% и 17,8 и 2,2% соот/

ветственно [18]. Пациенты, у которых после прове/

дения ЧКВ на коронарных артериях возникла

КИН, находятся в группе высокого риска смерти и

развития ИМ через 6 мес, год и 5 лет после процедуры

Туренко О.И.1,2, Лебедева А.Ю.1, Гордеев И.Г.2, Волов Н.А.2

ГУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» ДЗ1, Москва; ГОУ ВПО «Российский

государственный медицинский университет Росздрава», кафедра госпитальной терапии № 1

лечебного факультета2, Москва

ОКРІМ СН

КРОМЕ СН

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 51

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

52

[42, 56]. Проанализировав данные 7586 пациентов,

которым были проведены ЧКВ, Rihal C.S. et al.

пришли к заключению, что внутрибольничная

смертность 254 пациентов с развившейся КИН бо/

лее чем в 10 раз превысила смертность пациентов

без КИН [52]. Похожие результаты были получены

и в исследовании Marenzi G. et al., оценивающем

внутрибольничную смертность больных ИМ с

подъемом сегмента ST на ЭКГ с КИН и без наруше/

ния функции почек после применения РКС [39].

Согласно Senoo Т. et al., летальность в период гос/

питализации у больных острым коронарным синд/

ромом с КИН составила 9,6%, что приблизительно

в 3 раза превысило летальность пациентов без КИН

[57]. По данным McCullough P.A. et al., проанализи/

ровавших 1826 случаев интервенционных вмеша/

тельств, внутрибольничная смертность составила

1,1% у пациентов без КИН, 7,1% – у пациентов с

КИН без диализа и 35,7% – у пациентов с КИН, ко/

торым потребовалось проведение заместительной

почечной терапии [42]. В работе Bartholomew В.А.

et al. были подтверждены неблагоприятные крат/

косрочные исходы, связанные с КИН: при анализе

20 500 пациентов, подвергшихся ЧКВ, было выяв/

лено, что у больных с КИН риск ИМ выше в 6 раз,

риск реокклюзии – в 11 раз, а риск смерти – в 22 ра/

за, чем у пациентов с нормальной функцией почек

[12]. Отмечено также неблагоприятное влияние

КИН на долгосрочный прогноз у больных ИБС.

Исследование случаев ЧКВ по реестру клиники

Мейо выявило, что только 88% пациентов с КИН

прожили год и 55% прожили 5 лет после проведения

эндоваскулярных вмешательств на коронарных ар/

териях. Аналогичные показатели у пациентов без

КИН составили 96 и 85% соответственно [52].

Также отмечено, что КИН может стать одной из

причин других осложнений ЧКВ, таких как смерть

пациента, ИМ, инсульт. По данным Rihal et al., час/

тота инсульта, как осложнения ЧКВ, составляла

0,03% у пациентов без КИН, увеличиваясь в 40 раз

у пациентов с КИН (1,2%) [52].

Частота развития КИН значительно отличается в

различных исследованиях и зависит от наличия

факторов риска, особенно от предшествующего на/

рушения функции почек, наличия сахарного диабе/

та, класса и объема используемого при КАТ и ЧКВ

контрастного препарата, составляя до 5% у пациен/

тов с нормальной функцией почек и до 50/90% у

больных со значительным нарушением функции

почек [1]. По данным Morcos S.K. et al., частота

КИН у пациентов с нормальной функцией почек

составляет менее 5%, у пациентов с факторами рис/

ка частота КИН может достигать 20/30% [45].

Согласно данным Thomsen H.S. et al., частота КИН

у пациентов с нормальной функцией почек варьи/

рует от 0 до 5%, а предшествующее процедуре пора/

жение почек увеличивает частоту КИН до 12/27%

[70]. Так, Shema L. et al. отметили, что среди 1111

пациентов риск КИН составил 4,6%, при этом в

группе пациентов с почечной недостаточностью

или сахарным диабетом риск варьировал от 14,1 до

44% [58]. Больные острым ИМ имеют более высо/

кий риск развития КИН. На основании анализа 561

случая ЧКВ у больных ИМ с подъемом сегмента ST

на ЭКГ Marenzi G. et al. приводят данные о разви/

тии КИН в 20,5% случаев [39]. По данным Senoo Т.

et al., частота развития КИН у 338 пациентов ост/

рым коронарным синдромом составила 28% [57].

Больные ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ име/

ют даже больший риск КИН по сравнению с боль/

ными ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ, вероят/

но, в связи с тем, что большинство из них относят/

ся к более старшей возрастной группе и многие из

них страдают сахарным диабетом. Wickenbrock I. et

al. проанализировали 392 случая ЧКВ у больных

острым ИМ, выявив при этом, что частота КИН у

пациентов с подъемом и без подъема сегмента ST на

ЭКГ составила 10,8 и 12,2% соответственно. Не по/

лучив статистически значимых различий в частоте

КИН, авторы обращают внимание на использова/

ние значительно большего количества контрастно/

го вещества для проведения реваскуляризации мио/

карда у больных ИМ с подъемом сегмента ST на

ЭКГ [75].

Согласно современным данным, КИН возникает

в результате комбинации нескольких патогенети/

ческих механизмов, среди которых можно выделить

следующие: токсическое и ишемическое поврежде/

ние эпителиальных клеток канальцев, обструкцию

канальцев, повышение вязкости крови и мочи, по/

вышение внутриканальцевого давления при разви/

тии осмотического диуреза, вазоконстрикцию сосу/

дов вследствие повышения активности вазопресси/

на, эндотелина, аденозина и других факторов,

уменьшение вазодилатации вследствие снижения

активности оксида азота, простагландинов, повы/

шенное потребление кислорода, медуллярную ише/

мию почек [1, 13]. Среди других возможных меха/

низмов развития КИН в настоящее время рассмат/

риваются агрегация эритроцитов [36] и снижение

способности эритроцитов к деформируемости, свя/

занные с применением РКС [4, 5], вследствие чего

снижается возможность прохождения эритроцитов

через капиллярное русло и уменьшается транспорт

кислорода в ткани. Другим важным фактором фор/

мирования КИН, возможно, является повышение

ОКРІМ СН

КРОМЕ СН

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 52

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

53

ОКРІМ СН

КРОМЕ СН

продукции свободных радикалов с развитием их

прямого токсического эффекта на почки при

использовании РКС [11].

Выделяют две группы факторов риска КИН: свя/

занные с применяемым РКС и обусловленные со/

стоянием пациента. В развитии КИН имеют значе/

ние осмолярность, вязкость РКС, объем (доза) вво/

димого препарата, путь его введения и повторное

использование РКС в течение 48 ч. По осмолярнос/

ти РКС разделяют на высоко/, низко/ и изоосмо/

лярные. Высокоосмолярные ионные РКС (осмо/

лярность >1600 мОсм/кг Н20 при 37°С), например

амидотризоат, начали применяться еще в 50/е годы

прошлого столетия. В связи с высокой токсич/

ностью (по данным различных наблюдений, часто/

та побочных эффектов составила от 10 до 50%) они

были вытеснены низкоосмолярными препаратами

[54], осмолярность которых в два/три раза превы/

шает осмолярность крови (<850 мОсм/кг Н20).

К ним относятся йогексол, йопромид и др. Низко/

осмолярные РКС по сравнению с высокоосмоляр/

ными уменьшают вероятность КИН у пациентов

высокого риска [8]. До настоящего момента остает/

ся неясным, имеются ли клинически значимые раз/

личия в нефротоксичности между отдельными пре/

паратами в группе низкоосмолярных РКС [61]. На/

иболее современный РКС – йодиксанол – является

изоосмолярным (290 мОсм/ кг Н20), осмолярность

его соответствует осмолярности крови, его приме/

нение сопряжено с наименьшим количеством по/

бочных эффектов. В некоторых работах была про/

демонстрирована меньшая вероятность развития

КИН у пациентов высокого риска при применении

изоосмолярных РКС по сравнению с низкоосмо/

лярными [8, 28, 50]. Так, в исследовании Nephric,

включающем 129 пациентов высокого риска с на/

личием почечной недостаточности (уровень креа/

тинина составил 1,5/3,5 мг/дл) и сахарного диабета,

частота развития КИН в группе больных, получав/

ших йодиксанол, была в 11 раз меньше, чем в груп/

пе пациентов, получавших йогексол [8]. По данным

Nie В. et al., у 208 больных высокого риска с почеч/

ной недостаточностью (клиренс креатинина соста/

вил от 60 мл/мин и ниже), которым проводилась

КАТ или КАТ с ЧКВ, частота КИН была значитель/

но ниже в группе йодиксанола, чем в группе йопро/

мида, составляя 5,7 и 16,7% соответственно [50]. По

данным других исследований [7, 74], различия в

частоте КИН при применении низкоосмолярных и

изоосмолярных РКС статистически незначимы, од/

нако при применении контрастного вещества в вы/

соких дозах (>340 мл) преимущества все же остают/

ся на стороне изоосмолярных РКС [74]. Сравнивая

нефротоксичность ионных (амидотрихоат) и

неионных РКС (йогексол) при анализе 1196 рентге/

ноконтрастных процедур, Rudnick M.R. et al. приш/

ли к заключению, что нефротоксичность ионных

препаратов выше, чем неионных. Частота КИН

составила 7 и 3% соответственно [54].

Ранее проведенные исследования позволили

предположить наличие связи между развитием

тромбоззависимых осложнений интервенционных

вмешательств и типом применяемых РКС. Отмече/

но влияние контрастных препаратов на каскад коа/

гуляции и активацию тромбоцитов. In vitro все РКС

имеют свойства антикоагулянтов. При соединении

контрастных веществ с цельной кровью в исследо/

ваниях были отмечены практически полное отсут/

ствие активации тромбоцитов в течение 30 мин для

йоксаглата, быстрая активация тромбоцитов в тече/

ние 1 мин для йогексола, активация тромбоцитов в

течение 30 мин для йодиксанола [19]. По резулъта/

там некоторых исследований было установлено, что

ионные РКС (например, амидотризоат и йоксагла/

товая кислота) увеличивают время образования

сгустка, а неионные РКС способствуют тромбооб/

разованию [5]. В исследование VIP [14] было вклю/

чено 1411 больных со стабильной и нестабильной

стенокардией и безболевой ишемией миокарда, ко/

торым проводились стентирование или трансяюми/

нальная баллонная ангиопластика коронарных ар/

терий. Из исследования были исключены пациен/

ты, имеющие ФВ менее 35% или недавно перенес/

шие ИМ. ИМ, инсульт, смерть, необходимость

экстренной реваскуляризации в течение 2 дней бы/

ли отмечены у 4,7% пациентов в группе йодиксано/

ла и у 3,9% в группе йоксаглата.

В исследование Court, многоцентровое, рандо/

мизированное с двойным слепым контролем, бы/

ли включены 856 больных высокого операционно/

го риска (со стенокардией покоя в течение 48 ч, с

острым Q/ или не Q/ИМ в течение 72 ч, включая

пациентов с неэффективным тромболизисом, ран/

ней постинфарктной стенокардией). В группу йо/

диксанола вошли 405 пациентов, в группу йоксаг/

лата – 410, обе группы были сопоставимы по де/

мографическим и клиническим характеристикам

по видам проведенных интервенционных вмеша/

тельств, по объему вводимых РКС. Пациенты с

креатинином более 2,0 мг/дл были исключены из

исследования. В группе йодиксанола частота

тромбоззависимых осложнений (инсульта, смерти,

экстренного аортокоронарного шунтирования,

системной артериальной тромбоэмболии,

экстренной повторной катетеризации) был досто/

верно меньше, чем в группе йоксаглата (5,4 и 9,5%

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 53

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

54

соответственно). Преимущества йодиксанола пе/

ред йоксаглатом были определены за счет мень/

шей частоты развития окклюзий (0,7 и 2,4%) и не/

фатальных ИМ (2,0 и 4,4%). В группе йодиксанола

также была отмечена более высокая частота дости/

жения ангиографического успеха (92,2 и 85,9%).

Интересен тот факт, что по результатам исследова/

ния наибольшие различия в развитии тромбозза/

висимых осложнений отмечены в группе пациен/

тов, не получавших абсиксимаб (1,7% – в группе

йодиксанола и 8,1% – в группе йоксаглата) [20].

Таким образом, более низкий тромбогенный по/

тенциал ионных РКС in vitro не проявился при про/

ведении ЧКВ у больных при использовании рутин/

ной дезагрегантой и антикоагулянтной терапии.

В развитии КИН большое значение имеет объем

вводимого РКС [39, 43, 52]. Taliercio C.Р. et al. еще в

1986 г., наблюдая за 139 пациентами с почечной не/

достаточностью (креатинин 2,0 мг/дл и выше), ко/

торым проводилась КАГ, отметили, что в группе па/

циентов с объемом используемого РКС менее

125 мл частота КИН, выявляемая как повышение

уровня креатинина на 1 мг/дл или больше от исход/

ного, составила 2%, а в группе с объемом вводимо/

го контрастного вещества более 125 мл – 19% [66].

Rahman М.М. et al. также подтвердили, что объем

РКС имеет большое значение в развитии КИН –

при анализе данных 245 пациентов, подвергшихся

КАГ или ЧКВ, было выявлено, что при развитии

КИН в 86,4% случаев использовалось более 100 мл

РКС [51].

По данным McCullough P.A. et al., среди 1869

больных, которым проводилось ЧКВ, в группе па/

циентов, получивших менее 100 мл контрастного

вещества, никому не потребовалось проведение ди/

ализа. [42]. Ретроспективные исследования позво/

лили предположить, что применение менее 30 мл

контрастного вещества для диагностической КАГ и

менее 100 мл для ЧКВ позволит значительно сни/

зить риск развития КИН [43]. В работе Freeman R.V.

et al. были проанализированы 16 592 случая ЧКВ с

использованием низкоосмолярных РКС, что позво/

лило предложить для расчета максимальной реко/

мендованной дозы контрастного вещества (MRCD)

следующую формулу: MRCD=5млх масса тела

(кг)/креатинин сыворотки (мг/дл). В данном иссле/

довании КИН, требующая проведения диализа, и

внутрибольничная смертность были значительно

выше в группе пациентов с превышением MRCD

[24]. Для больных высокого риска с целью сниже/

ния объема РКС рекомендуется использовать мень/

шие размеры катетеров при проведении КАГ и ЧКВ

и отказаться от проведения вентрикулографии [26].

Имеет значение и путь введения РКС. Так, отмече/

но, что РКС является менее токсичным при внутри/

венном введении, чем при внутриартериальном

в почечные артерии или в аорту проксимальнее от/

хождения почечных артерий, что значительно по/

вышает концентрацию РКС в почке и способствует

большему ее повреждению [70].

К факторам риска, связанным непосредственно с

состоянием пациента, увеличивающим возмож/

ность развития нефропатии при применении РКС,

следует отнести возраст пациента, предшествующее

нарушение функции почек, сахарный диабет, гипо/

волемию, применение нефротоксичных лекар/

ственных препаратов, таких как аминогликозиды,

циклоспорин А, амфотерицин В, нестероидные

противовоспалительные препараты и др. [43].

Хроническая болезнь почек с почечной недоста/

точностью – главный предрасполагающий фактор

КИН [55]. Риск КИН обратно пропорционален

рассчитанной скорости клубочковой фильтрации

[52]. СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 определяет пациен/

тов высокого риска [49]. Также риск увеличивается

экспоненциально с ростом концентрации сыворо/

точного креатинина.

Rihal C.S. et al., проанализировав более 7500 слу/

чаев ЧКВ, отметили, что КИН развивается у 22%

пациентов при исходном уровне сывороточного

креатинина 2/2,9 мг/дл, в 4,5% случаев – при уров/

не креатинина 1,2/1,9 мг/дл, при нормальном уров/

не сывороточного креатинина риск КИН составил

менее 2% [52].

McCullough P.A. et al., проанализировав результа/

ты ЧКВ 1869 пациентов, пришли к выводу, что в

группе больных с исходным клиренсом креатинина

выше 47 мл/мин ни у одного пациента не развилась

ОПН, требующая проведения диализа [42]. Соглас/

но рекомендациям Европейского общества уро/

генитальных радиологов, наличие предшествую/

щего повышения сывороточного креатинина

>120 мкмоль/л и/или СКФ <50 мл/мин/1,73 м2 свя/

зано с высоким риском развития ОПН после введе/

ния РКС [70]. Согласно этим же рекомендациям

сочетание трех и более факторов – таких как воз/

раст >70 лет, сахарный диабет, повторное примене/

ние РКС, застойная сердечная недостаточность,

цирроз печени, нефротический синдром, примене/

ние диуретиков (особенно петлевых), нефроток/

сичных препаратов, артериальная гипертензия, ги/

перхолестеринемия, гиперурикемия и др., также

значительно повышает риск КИН [70].

Сахарный диабет – другой важный фактор ухуд/

шения функции почек после проведения рентгено/

контрастных процедур. Согласно ретроспективному

ОКРІМ СН

КРОМЕ СН

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 54

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

55

ОКРІМ СН

КРОМЕ СН

анализу данных 201 пациента, сопоставимых по

уровню почечной функции до проведения КАГ,

КИН значительно чаще развивалась в группе боль/

ных сахарным диабетом 2 типа по сравнению с

пациентами без сахарного диабета, составляя 40,4 и

16% соответственно. Включение в исследование

больных, сопоставимых по возрасту, уровню креа/

тинина, скорости клубочковой фильтрации, уров/

ню гемоглобина, фракции выброса левого желудоч/

ка, гемодинамически значимого стеноза почечных

артерий, по функциональным классам недостаточ/

ности кровообращения, объему введенного РКС,

позволяет предположить наличие самостоятельной

роли сахарного диабета в развитии КИН [3]. Со/

гласно данным Rahman М.М. et al., частота разви/

тия КИН среди пациентов с сахарным диабетом

составляет 36,8%, значительно превышая таковую

среди пациентов без нарушения углеводного обме/

на (2,2%) [51].

Chong E. et al., проанализировав данные 3036 па/

циентов с нормальным уровнем креатинина, 36,4%

которых страдали сахарным диабетом, пришли к

заключению, что больные сахарным диабетом, на/

ходящиеся на инсулинотерапии, имели более высо/

кий риск развития КИН, чем пациенты, принима/

ющие оральные гипогликемические препараты или

соблюдающие диету для коррекции гликемии; час/

тота развития КИН в трех группах составила 18,9,

6,8 и 3,6% соответственно [18]. В других работах бы/

ло выявлено, что только сочетание сахарного диа/

бета с нарушением функции почек имеет значение

в развитии КИН [54, 70]. Manske C.L. et al., проана/

лизировав данные пациентов с инсулинзависимым

сахарным диабетом с уровнем креатинина 522

мкмоль/л (5,9 мг/ дл), пришли к заключению, что,

несмотря на использование низкоосмолярных РКС

и проведение адекватной гидратации, риск КИН

составил 50%. Даже при использовании менее 100

мл РКС риск КИН оставался высоким, и его уда/

лось снизить лишь при использовании менее 30 мл

контраста. Проведение диализа потребовалось 15%

пациентов [38]. По данным Thomsen H.S. et al., са/

харный диабет без поражения почек не является

фактором риска КИН [70].

В проведенных работах отмечены различные наи/

более значимые факторы риска КИН.

В 2003 году Lindsay J. et al. выделили следующие

независимые причины КИН: отек легких, пластика

артерии, сахарный диабет, заболевания перифери/

ческих сосудов и артерий головного мозга, невро/

логические события и объем РКС [37].

Rihal C.S. et al. среди наиболее значимых факто/

ров риска КИН отметили сахарный диабет, возраст,

острую сердечную недостаточность, недавно пере/

несенный ИМ, почечную недостаточность или по/

ражение почек, заболевания периферических сосу/

дов и перенесенный перед ЧКВ шок [52].

Chong E. et al., проанализировав данные 3036 па/

циентов с нормальным уровнем креатинина, среди

наиболее значимых факторов риска КИН выделили

возраст, женский пол, фракцию выброса левого же/

лудочка менее 50%, анемию (Нв менее 11 мг/дл),

гипотензию с уровнем систолического давления

менее 100 мм рт. ст., инсулинзависимый сахарный

диабет [18].

В последние годы разработаны различные алго/

ритмы определения риска КИН. Факторы риска,

используемые для прогнозирования КИН, отлича/

ются в разных шкалах. Наиболее известная шкала

степени риска, предложенная R. Mehran et al., вклю/

чает острую или застойную сердечную недостаточ/

ность, артериальную гипотензию, возраст старше 75

лет, анемию, сахарный диабет, объем РКС, хрони/

ческую болезнь почек, определяемую уровнем сы/

вороточного креатинина >1,5 мг/дл или СКФ <60

мл/мин/1,73 м, применение внутриаортального бал/

лонного контрпульсатора во время ЧКВ [43]. Сум/

марное количество баллов риска определяет вероят/

ность нарушения функции почек и потребности в

заместительной почечной терапии. При низкой сте/

пени риска (суммарное количество баллов риска <5)

частота развития КИН составит 7,5%, а риск необ/

ходимости заместительной почечной терапии –

0,04%; при умеренном риске (6/10 баллов) – 14,0 и

0,12%, при высоком риске (11/16 баллов) – 26,1 и

1,09% соответственно. Суммарное количество бал/

лов >16 определяет группу пациентов очень высоко/

го риска, у которых частота развития КИН составит

57,3%, а вероятность потребности в заместительной

почечной терапии – 12,6%. Таким образом, перед

проведением КАТ или ЧКВ целесообразно оценить

возможные риск и пользу процедуры.

По алгоритму Ваrtolomew В.А. е1 а1., среди фак/

торов риска КИН необходимо обратить внимание

на почечную недостаточность с клиренсом креати/

нина менее 60 мл/мин, использование внутриарте/

риального баллонного контрпульсатора во время

ЧКВ, проведение ЧКВ по срочным или экстрен/

ным показаниям, сахарный диабет, острую сердеч/

ную недостаточность, артериальную гипертензию,

заболевания периферических сосудов и примене/

ние РКС в объеме, превышающем 260 мл [12]. Сум/

марное количество баллов определяет риск возник/

новения КИН – так, при оценке факторов риска в 1

балл КИН не наблюдается, у пациентов с 9 баллами

и более риск КИН возрастает до 26%.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 55

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

56

Все факторы риска могут быть разделены на мо/

дифицируемые (объем РКС, степень гидратации

пациента, применение нефротоксичных препара/

тов, повторное применение РКС в течение 48 ч) и

немодифицируемые (сахарный диабет, хроническая

болезнь почек с почечной недостаточностью, арте/

риальная гипотензия, возраст старше 75 лет, застой/

ная сердечная недостаточность).

С целью профилактики КИН в первую очередь

необходима максимальная коррекция модифици/

руемых факторов риска. Перед проведением ЧКВ

рекомендуется коррекция гемодинамических нару/

шений, отмена всех нефротоксичных препаратов.

Перед проведением интервенционных процедур

следует рассмотреть вопрос о возможности времен/

ной отмены мочегонных препаратов [47, 62]. Тера/

пия ингибиторами АПФ может быть продолжена,

но не рекомендуется ни начинать лечение послед/

ними, ни изменять дозу этих препаратов в течение

первых двух суток после введения РКС [56]. При

проведении ЧКВ следует отдать предпочтение низ/

ко/ и/или изоосмолярным РКС с применением их в

минимально эффективной дозе [8, 39, 43, 50]. У

больных сахарным диабетом, принимающим мет/

формин, следует решить вопрос о его отмене в свя/

зи с опасностью развития лактатацидоза при нару/

шении функции почек [29], так как 90% метформи/

на элиминируется в течение 24 ч через почки. По/

чечная недостаточность (уровень креатинина >140

мкмоль/л или СКФ <70 мл/ мин) может привести к

задержке бигуанидов в тканях и к развитию лакта/

тацидоза. По данным Thomsen H.S. et al., нет убеди/

тельных доказательств влияния РКС на развитие

лактатацидоза, вызванного приемом метформина, у

пациентов с уровнем креатинина <130 мкмоль/л.

Это осложнение практически всегда выявляется у

пациентов со сниженной функцией почек до про/

ведения рентгеноконтрастных процедур [69]. Сог/

ласно рекомендациям Европейского общества уро/

генитальных радиологов при нормальном уровне

креатинина прием метформина необходимо прек/

ратить с начала рентгеноконтрастного исследова/

ния и возобновить через 48 ч после процедуры в

случае сохранения уровня креатинина в пределах

нормальных значений, при сниженной функции

почек прием метформина следует прекратить за 48 ч

до процедуры. В экстренных случаях при снижен/

ной функции почек или невозможности определе/

ния уровня креатинина нужно рассмотреть альтер/

нативные методы визуализации артерий коронар/

ного русла. Во всех случаях рекомендованы мони/

торирование уровня сывороточного креатинина,

лактата, pH крови, достаточная гидратация,

использование только низко/ и изоосмолярных

РКС, контроль симптомов лактатацидоза, включа/

ющих тошноту, рвоту, снижение аппетита, эпигаст/

ральные боли, сонливость, тахипное, жажду, диа/

рею и др. [69].

Наиболее простым и эффективным способом

профилактики КИН считают гидратацию пациента

перед и после ЧКВ. Во многих исследованиях изу/

чались тип, количество, длительность и способ

применения лекарственных препаратов для профи/

лактики КИН [62, 64, 67, 71]. В качестве превентив/

ных лекарственных средств были предложены раз/

личные препараты: 0,9 и 0,45% растворы хлорида

натрия, раствор бикарбоната натрия, раствор 5%

декстрозы, раствор Рингера. По данным исследова/

ний, наиболее эффективным препаратом для пре/

дупреждения КИН оказался 0,9% раствор хлорида

натрия [9, 24, 30]. Так, Mueller С. et al. при изучении

частоты развития КИН у 1620 пациентов, подверг/

шихся ЧКВ, установили, что случаи КИН значи/

тельно реже встречались в группе пациентов, полу/

чавших 0,9% раствор хлорида натрия, по сравнению

с группой пациентов, получавших 0,45% раствор

хлорида натрия, составляя соответственно 0,7 и

2,0% [47]. Несмотря на большое количество иссле/

дований, проведенных в этой области, на настоя/

щий момент нет общепринятых рекомендаций по

применению 0,9% раствора хлорида натрия как

средства профилактики КИН. Marc J. Schweiger

et al. рекомендуют с целью профилактики КИН

вводить суммарно парентерально по крайне мере

1000 мл физиологического раствора хлорида

натрия, начиная как минимум за 3 ч до ЧКВ и про/

должая, по меньшей мере, 6/8 ч после эндоваску/

лярного вмешательства. Рекомендуемая начальная

скорость инфузии составляет 100/150 мл/ч, в даль/

нейшем скорость инфузии определяет состояние

пациента. Необходимо соблюдать должную осто/

рожность у пациентов со сниженной фракцией

выброса левого желудочка и у пациентов с сердеч/

ной недостаточностью [56].

Mueller C. et al. рекомендуют проводить инфузию

физиологического раствора хлорида натрия в дозе 1

мл/кг/ч, начиная с 8 часов утра в день процедуры и

заканчивая 8 часами утра на следующий день [47].

Согласно данным Rudnik M.R. et al., для профи/

лактики КИН следует проводить инфузию 0,9%

раствора хлорида натрия в объеме 100 мл/ч в тече/

ние 4 ч до КАГ и в течение 24 ч после процедуры

[54, 70]. По другим рекомендациям, следует при/

держиваться следующего режима гидратации паци/

ента: введение 0,9% раствора хлорида натрия в дозе

1 мл/кг/ч в течение 6/12 ч до процедуры и 12/24 ч

ОКРІМ СН

КРОМЕ СН

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 56

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

57

ОКРІМ СН

КРОМЕ СН

после процедуры [2]. Следует отметить, что по лите/

ратурным данным рекомендации по длительности

гидратации значительно варьируют [47, 56].

Индивидуально следует рассмотреть вопрос о

проведении гидратации у пациентов с застойной

сердечной недостаточностью – в таких случаях про/

ведение гидратации необходимо проводить под

контролем параметров центральной гемодинамики

и диуреза.

По данным многих исследований, наиболее эф/

фективный путь введения физиологического раст/

вора хлорида натрия для профилактики КИН – па/

рентеральный [9, 47, 56]. Но в работе Dussol В. et al.

среди 312 пациентов с хронической болезнью почек

3 стадии гидратация, проводимая перорально, была

столь же эффективной, как и внутривенная гидра/

тация, частота развития КИН составила 6,6 и 5,2%

соответственно [23]. По рекомендациям Европейс/

кого общества урогенитальных радиологов, при от/

сутствии противопоказаний к приему жидкости пе/

рорально следует рекомендовать потребление по

меньшей мере 500 мл жидкости до КАГ и/или ЧКВ

и 2400 мл жидкости в течение 24 ч после проведения

рентгеноконтрастной процедуры [70].

Лишь в одном исследовании в качестве превен/

тивной меры ухудшения функции почек раствор

бикарбоната натрия оказался значительно эффек/

тивнее 0,9% раствора хлорида натрия. В исследова/

ние были включены пациенты с хронической по/

чечной недостаточностью (уровень креатинина

>97,2 мкмоль/л). Из 60 пациентов после гидрата/

ции раствором бикарбоната натрия КИН возникла

только у одного из них (1,7%). Из 59 пациентов пос/

ле гидратации физиологическим раствором хлори/

да натрия КИН была выявлена у 8 пациентов

(13,6%). У включенных пациентов высокого риска

режим инфузии бикарбоната натрия составил

3 мл/кг/ч за час до процедуры и 1 мл/кг/ч в течение

6 ч после процедуры [44].

N/ацетилцистеин, обладающий эффектами анти/

оксиданта и вазодилататора в связи со стимуляцией

образования оксида азота, является доступным и

безопасным препаратом, часто применяемым для

профилактики КИН. В некоторых исследованиях

антиоксидант N/ацетилцистеин показал себя эф/

фективным, убедительно продемонстрировав зна/

чительное снижение частоты КИН при его приме/

нении [15, 21, 68]. В работе Tepel М. et al. 83 пациен/

та с хронической почечной недостаточностью (уро/

вень креатинина 2,4±1,3 мг/дл) при компьютерной

томографии, во время проведения которой вводи/

лось неионное низкоосмолярное РКС, были разделе/

ны на две группы: получившие N/ацетилцистеин

1200 мг в сутки и 0,45% раствор хлорида натрия до и

после проведения рентгеноконтрастного исследо/

вания и получившие физиологический раствор хло/

рида натрия. Частота развития КИН в двух группах

составила 2 и 21% соответственно [68]. В других ис/

следованиях различий в частоте КИН в основной и

контрольной группах не выявлено [17]. В работе

Durham J.D. et al. различий в частоте КИН среди

двух групп пациентов (уровень креатинина >1,7

мг/дл), получавших 1200 мг N/ацетилцистеина и

внутривенную гидратацию до и после введения

РКС и получавших только внутривенную гидрата/

цию, не было, частота развития КИН составила

26,3 и 22,0% соответственно [22]. В других работах

получено подтверждение нефропротекторных

свойств N/ацетилцистеина лишь при использова/

нии малых доз РКС. Так, Briguori С. et al. наблюда/

ли две группы пациентов со сниженной функцией

почек (уровень креатинина 1,5+0,4 мг/дл), которым

с превентивной целью до и после рентгеноконтра/

стных процедур вводился 0,45% раствор хлорида

натрия внутривенно или N/ацетилцистеин в суточ/

ной дозе 1200 мг перорально. При использовании

низких доз РКС (менее 140 мл) частота развития

КИН была значительно ниже в группе больных, по/

лучавших N/ацетилцистеин, и составила 8,5 и 0%

соответственно, при использовании высоких доз

контраста значимых различий в двух группах полу/

чено не было [17]. В настоящее время отсутствуют

официальные рекомендации по режиму дозирова/

ния N/ацетилцистеина для предупреждения КИН.

Общепринято назначать препарат перорально в до/

зе 1200 мг за день до процедуры и в день проведения

КАГ или ЧКВ. По результатам других исследова/

ний, имеются данные о большей эффективности

двойной дозы N/ацетилцистеина (по 2400 мг за

день до процедуры и в день проведения КАГ или

эндоваскулярных вмешательств). При наблюдении

за 224 пациентами высокого риска частота развития

КИН в группе больных, суммарно получивших

2400 мг препарата, составила 11%, а у пациентов,

получивших 4800 мг, – 3,5% [16].

В качестве превентивной меры КИН в различных

исследованиях рассматривался теофиллин. Huber

W. et al., проанализировав данные двух групп паци/

ентов с уровнем креатинина 114,3 мкмоль/л и бо/

лее, получавших для профилактики КИН 200 мг те/

офиллина внутривенно или физиологического

раствора внутривенно за 30 мин до назначения

100 мл и более низкоосмолярного РКС, выявили

более низкую частоту КИН в группе пациентов, полу/

чавших теофиллин (4 и 16% соответственно) [31].

Сравнивая эффективность N/ацетилцистеина и

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 57

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

58

теофиллина в трех группах, получающих 200 мг тео/

филлина за 30 минут до применения РКС, 1200 мг

N/ацетилцистеина в сутки за день до ЧКВ и в день

процедуры и получающих и теофиллин, и N/ацетил/

цистеин, Huber W. et al. выявили 2, 12 и 4% частоту

развития КИН в трех группах соответственно [30].

По результатам проведенного в 2008 году мета/

анализа (включающем результаты 41 исследования

с 1966 по 2006 год), N/ацетилцистеин обладает бо/

лее выраженным ренопротекторным действием,

чем гидратация, назначение теофиллина также мо/

жет снизить риск КИН [32].

Проведено большое количество исследований, в

которых в качестве меры предупреждения КИН бы/

ли рассмотрены различные лекарственные препа/

раты: дофамин [25], фенолдопам [65], предсердный

натрийуретический пептид [35], блокаторы кальци/

евых каналов [34], простагландин Е1 [59], антаго/

нисты эндотелина [73], статины [33], аскорбиновая

кислота [63], аминофиллин или теофиллин [10], α/

токоферол. В связи с отсутствием эффективности

препаратов или противоречивыми данными клини/

ческих исследований, в настоящее время примене/

ние их для профилактики КИН не рекомендуется.

Мочегонные препараты также рассматривались

как средства профилактики КИН. Однако, по дан/

ным исследования Solomon R. et al., проведенного в

1994 году, было показано, что диуретики (петлевые

и осмотические) не только не предотвращают раз/

витие КИН, но и ухудшают функцию почек после

проведения эндоваскулярных процедур [62]. Часто/

та развития КИН была максимальной в группе па/

циентов, получавших фуросемид (40%), средней – в

группе, получавшей маннитол (28%), и минималь/

ной – у пациентов, получавших 0,9% раствор хло/

рида натрия (11%).

Стратегия проведения гемодиализа после прове/

дения рентгеноконтрастных процедур у больных со

сниженной функцией почек не уменьшает число

осложнений, включая КИН [72, 46]. Кроме того,

вызывая гиповолемию, гемодиализ может усилить

повреждение почки. В исследовании Vogt В. et al.

изучалась профилактическая роль проведения ге/

модиализа у пациентов с нарушением функции по/

чек (уровень креатинина более 200 мкмоль/л) не/

медленно после введения низкоосмолярного РКС.

В группе пациентов, получивших гемодиализ, и в

группе пациентов, гемодиализ которым не прово/

дился, значимых различий в уровнях креатинина

выявлено не было [72].

В последнее время отмечено, что для пациентов с

хронической почечной недостаточностью большое

значение имеет проведение гемофильтрации

с целью профилактики КИН [41]. Гемофильтра/

ция – метод экстракорпорального очищения крови

посредством ее фильтрации через искусственные

высокопроницаемые мембраны, при этом поддер/

живается водный баланс пациента при помощи

медленной ультрафильтрации и реинфузии поте/

рянной жидкости, что не допускает гипоперфузии

почек в отличие от гемодиализа. Так, сравнивая три

группы пациентов с хронической болезнью почек

(клиренс креатинина <30 мл/мин), которым прово/

дилась внутривенная гидратация физиологическим

раствором хлорида натрия в дозе 1 мл/кг/ч в тече/

ние 12 ч до и после введения РКС, или внутривен/

ная гидратация в течение 12 ч до КАГ или ЧКА и ге/

мофильтрация в течение 18/24 ч после процедуры,

или гемофильтрация в течение 6 ч до и 18/24 ч пос/

ле введения РКС, было отмечено, что частота КИН

в группах составила 40, 26 и 3% соответственно,

проведение гемодиализа потребовалось 30% паци/

ентов первой, 10% – второй и 0% – третьей группы.

Применение гемофильтрации с целью профилакти/

ки КИН также позволило снизить внутрибольнич/

ную смертность у пациентов с ХПН, подвергаю/

щихся рентгеноконтрастным исследованиям: внут/

рибольничная смертность составила 20, 10 и 0% в

трех группах [40].

Широкое распространение КАГ и ЧКВ с целью

диагностики и лечения ИБС требует более прис/

тального внимания врачей к проблеме осложнений

инвазивной процедуры, одним из которых является

КИН, ассоциированная с повышением заболевае/

мости и смертности. Определение пациентов груп/

пы высокого риска, максимальная коррекция мо/

дифицируемых факторов риска позволят значи/

тельно снизить количество контрастиндуцирован/

ных осложнений. Разработка методик, предотвра/

щающих развитие КИН, и сегодня остается одной

из главных задач кардиологов и интервенционных

хирургов. Несмотря на проведение большого коли/

чества посвященных этой проблеме клинических

исследований, многие вопросы патогенеза, профи/

лактики и лечения КИН до настоящего момента ос/

таются не вполне ясными, что требует проведения

дальнейших рандомизированных контролируемых

исследований в этой области.

Литература1. Волгина Г.В. Контрастиндуцированная нефропатия. Эпидемиология,

факторы, риска, патофизиология // Радиология – практика 2007; 6: 42/

53.

2. Волгина Г.В. Контрастиндуцированная нефропатия: Патогенез, факторы

риска, стратегия профилактики // Нефрология и диализ 2006; T.8, № 2;

176/183. т

3. Зайцева Н.В., Шамхалова М.Ш., Шестакова М.В. и др. Факторы риска

развития и пути профилактики контрастиндуцированной нефропатии

при проведении коронарной ангиографии у больных сахарным диабетом

2 типа // Сахарный диабет 2008; 2: 28/31.

ОКРІМ СН

КРОМЕ СН

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 58

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

59

ОКРІМ СН

КРОМЕ СН

4. Киселева О.А., Усенко А.Н., Сидорова Е.Е. и др. Деформационные свой/

ства эритроцитов человека в присутствии рентгеноконтрастных

средствя // Экспериментальная и клиническая фармакология 2009; 72:

33/35.

5. Шимановский H.JI. Контрастные средства. 2009; 104/147.

6. Alamartine E., Phayphet М., Thibaudin d. et al. Contrastmediuminduced acute

renal failure and cholesterol embolism after radiological procedures: incidence,

risk factors, and compliance with recommendations // Eur. J. Intern. Med.

2003; 14: 426/431.

7. Alexopoulos E., Spargias K, Kyrzopoulos S. et al. Contrast/induced acute kid/

ney injury in patients with renal dysfunction undergoing a coronary procedure

and receiving nonionic low/osmolar versus iso/osmolar contrast media // Am.

J. Med. Sci. 2010; 339: 25/30.

8. Aspelin P., Aubry P., Fransson S.G., et al. Nephrotoxic effects in high/risk

patients undergoing angiography // N. EngL Med. 2003; 348: 491/499.

9. Bader B.D., Berger E.D., Heede M/В/ et al What is the best hydration regimen

to prevent cootnrsl metftt indoctd nejduoftukity? // Clin Nephrol 2004; 62:1/7.

10. Bagshaw S.M., Ghali W.A. Theophylline for prevention of contrast/induced

nephropathy: A systemic review and metaanalysis // Arch Intern Med 2005;

165: 1087/1093.

11. Baliga R., Ueda N., Walker P.D. et al. Oxidant mechanisms in toxic acute renal

failure. Am. J. Kidney Dis. 1997; 29: 465/477.

12. Bartholomew B.A., Haijai K.J., Dukkipati S. et al. Impact of nephropathy

after percutaneous coronary intervention and a method for risk stratification //

Am. J. Cardiol. 2004; 93: 1515/1519.

13. Bartorelli A.B., Marenzi G. Contrast induced nephropathy 2006; 3/13.

14. Bertrand M.E., Esplugas E., Piessens J. et al. Influence of a nonionic, iso/

osmolar contrast medium (iodixanol) versus an ionic, low/osmolar contrast

medium (ioxaglate) on major adverse cardiac events in patients undergoing per/

cutaneous transluminal coronary angioplasty: A multicenter, randomized, dou/

bleblind study// Visipaque in Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty

VIP Trial Investigators // Circulation 2000; 101: nine.

15. Brick R., Krzossos S., Markowetz F. et al. Acetylcysteine for prevention of

contrast nephropathy: meta analysis // Lancet 2003; 362: 598/603.

16. Briguori C., Colombo A., Violante A. et al. Standard vs double dose of N/

acetylcysteine to prevent contrast agent associated nephrotoxicity // European

Heart J. 2004; 25: 206/211.

17. Briguori C., Manganelli F., Scarpato P. et al. Acetylcysteine and contrast agent

– associated nephrotoxicity // J_Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 298/303.

18. Chong E., Poh K.K., Liang S. et al. Risk factors and clinical outcomes for con/

trast – induced nephropathy after percutaneous coronary interventions in

patients with normal serum creatinine // Ann Acad Med Singapore. 2010;

39(5): 374/380.

19. Corot C., Chronos N., Sabattier V. In vitro comparison of the effects of con/

trast media on coagulation and platelet activation // Blood Coagul Fibrinolysis

1996; 7: 602/608.

20. Davidson C.J., Laskey W.K., Hermiller J.B. et al. Randomized trial of contrast

media utilization in high/risk PTCA: the COURT trial // Circulation 2000;

101: 2172/2177.

21. Diaz/Sandoval L.J., Kosowsky B.D., Losordo D.W. Acetylcystein to prevent

angiography/related renal tissue injury (the apart trial)//Am J Cardiol 2002; 89:

356/358.

22. Durham J.D., Caputo C., Dokko J.H., et al. A randomized controlled trial of

N/Acetylcystein to prevent contrast nephropathy in cardiac cardiography //

Kidney Int 2002; 62: 2202/2207.

23. Dussol B., Morange S., Loundoun A. et al. A randomized trial of saline hydra/

tion to prevent contrast nephropathy in chronic renal failure

patients//Nephrology Dialysis Transplantation. 2006; 21(8): 2120/2126.

24. Freeman R.V., O'Donnell M., Share D. et al. Nephropathy requiring dialysis

after percutaneous coronary intervention and the critical role of an adjusted

contrast dose //Am J Cardiol 2002; 90: 1068/1073.

25. Gare M., Havis Y.S., Ben/Yehuda A. et al. The renal effect of low/dose

dopamine in high/risk patients undergoing coronary angio/graph // J Am Coll

Cardiol 1999; 34: 1682/1688.

26. Grossman P.M., Gurm H.S., McNamara R. et al. Percutaneous coronary

intervention complications and guide catheter size: bigger is not better // JACC

Cardiovasc. Interv. 2009; 2: 636 /644.

27. Gupta R., Bimbaum Y., Yretsky B.F. The renal patient with coronary arteri dis/

ease. Current conceps and dilemmas // J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44: 1343/

1353.

28. Heinrich M.C., Haberle L., Muller V. et al. Nephrotoxicity of iso/osmolar

iodixanol compared with nonionic low/osmolar contrast media: meta analysis

of randomized controlled trials// Radiology 2009; 250: 68/86.

29. Heupler F.A Jr. Guidelines for performing angiography in patients taking met/

formin. Members of the Laboratory Performance Standards Committee of the

Society for Cardiac Angiography and Interventions // Cathet. Cardiovasc.

Diagn. 1998; 43: 121/123.

30. Huber W., Eckel F., Hennig M., et al. Prophylaxis of contrast material induced

nephropathy in patients in intensive care: acetylcystein, theophylline, or both?

A randomized study // Radiology 2006; 239: 793/804.

31. Huber W., Ilgmann K., Page М., et al. Effect of theophylline on contrast/

material induced nephropathy in patients with chronic renal insufficiency: con/

trolled, randomized, double/blinded study // Radiology. 2002; 223: 772/779.

32. Kelly A.M., Dwamena B., Cronin P. Meta analysis: Effectiveness of drugs for

preventing contrast/induced nephropathy // Ann Intern Med 2008; 148: 284/

294.

33. Khanal S., Attallah N., Smith D.E. et al. Statin therapy reduces contrast

induced nephropathy: An analysis of contemporary PCI // Am J Med 2005;

118: 843/849.

34. Khoury Z., Schlicht J.R., Como J. et al. The effect of prophylactic nifedipine

on renal function in patients administered contrast media // Pharmacotherapy

1995; 15: 59/65.

35. Kumik B.R., Allgren R.L., Genter F.C. et al. Prospective study of atrial natri/

uretic peptide for the prevention of radiocontrast/induced nephropathy // Am

J Kidney Dis 1998; 31: 674/680.

36. Lancelot E., Idee J.P., Lacledere C. et al. Effects of two diametric iodinated

contrast media on renal medullary blood perfusion and oxygenation in dogs //

Radiol. 2002; 37: 368/375.

37. Lindsay J., Apple S., Pinnow E.E. et al. Percytaneous coronary interventions

– associated nephropathy foreshadows increased risk of late adverse events in

patients with normal baseline serum creatinine // Catheter Cardiqyasc Interv

2003; 59: 338/343.

38. Manske C.L., Sprafka J.M., Strony J.T. et al. Contrast nephropathy in

azotemic diabetic patients undergoing coronary angiography. Am J Med 1990;

89(5): 615/620.

39. Marenzi G., Assaneli E., Campodonico J. et al. Contrast volume during pri/

mary percutaneous coronary intervention and subsequent contrast – induced

nephropathy and mortality // Ann. Intern. Med. 2009; 150: 170/177.

40. Marenzi G., Lauri G., Campodonico J. et al. Comparison of two hemofiltra/

tion protocols for prevention of contrast – induced nephropathy in high risk

patients //Am J Med. 2006; 119 (2): 155/162.

Статья напечатана в сокращении.

«Российский кардиологический журнал»

№ 3 (89), 2011 г.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 59


РЕКОМЕНДАЦИИ

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

60

Рекомендації з діагностики та лікуванняхронічної серцевої недостатності (2012)

Асоціація кардіологів України Українська Асоціація фахівців з серцевої недостатності

Робоча група:

проф. Воронков Л.Г. – модератор (Київ)

член*кор. НАМН України, проф. Амосова К.М. (Київ)

проф. Багрій А.Е. (Донецьк)

акад. НАМН України, проф. Дзяк Г.В. (Дніпропетровськ)

проф. Дядик О.І. (Донецьк)

проф. Жарінов О.Й. (Київ)

акад. НАМН України, проф. Коваленко В.М. (Київ)

акад. НАМН України, проф. Коркушко О.В. (Київ)

проф. Несукай О.Г. (Київ)

проф. Рудик Ю.С. (Харків)

член*кор. НАМН України, проф. Пархоменко О.М. (Київ)

Рецензенти

проф. Вакалюк І.П. (Івано*Франківськ)

проф. Ватутін М.Т. (Донецьк)

проф. Візир В.А. (Запоріжжя)

проф. Волков В.І. (Харків)

проф. Долженко М.М. (Київ)

проф. Жебель В.М. (Вінниця)

проф. Іванів Ю.А. (Львів)

проф. Коваль С.М. (Харків)

проф. Лутай М.І. (Київ)

член*кор. НАМН України, проф. Нетяженко В.З. (Київ)

к.м.н. Поташов С.В. (Київ)

проф. Рішко М.В. (Ужгород)

член*кор. НАМН України, проф. Руденко А.В. (Київ)

проф. Свіщенко Є.П. (Київ)

проф. Сіренко Ю.М. (Київ)

проф. Стаднюк Л.А. (Київ)

проф. Сичов О.С. (Київ)

проф. Тащук В.К. (Чернівці)

член*кор. НАМН України, проф. Тодуров Б.М. (Київ)

проф. Целуйко В.Й. (Харків)

проф. Шумаков В.О. (Київ)

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 60



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

61

1. ВступХронічна серцева недостатність (ХСН) зали/

шається актуальною медико/соціальною пробле/

мою у всьому світі, у тому числі в Україні. За дани/

ми національних реєстрів та епідеміологічних

досліджень різних європейських країн, показник

поширеності ХСН серед дорослого населення ко/

ливається від 1,5 до 5,5% та зростає пропорційно до

віку, а в осіб віком понад 70 сягає 10/15%. Про

серйозність прогнозу клінічно маніфестованої ХСН

свідчить те, що приблизно половина таких

пацієнтів помирають протягом 4 років, а серед хво/

рих з тяжкою ХСН смертність протягом найближ/

чого року сягає 50%. До 40% пацієнтів, які потра/

пили до стаціонару з приводу симптомів серцевої

недостатності (СН), помирають або повторно

госпіталізуються впродовж наступного одного року.

Лікування хворих із ХСН потребує значних коштів

– 1/2% від загальних витрат на охорону здоров'я в

розвинених країнах. Більша частина витрат припа/

дає на стаціонарне лікування пацієнтів,

госпіталізованих з приводу декомпенсації крово/

обігу. Впродовж останніх 20/25 років в європейсь/

ких країнах, США та Канаді поширеність ХСН

постійно зростає – внаслідок як збільшення частки

людей похилого і старечого віку в загальній попу/

ляції, так і за рахунок зростання середньої трива/

лості життя хворих із ХСН. Останнє пов'язують на/

самперед із впровадженням у практику сучасних,

заснованих на доказових даних, стандартів їх ліку/

вання.

Усе вищенаведене обґрунтовує актуальність ви/

дання нової редакції Національних рекомендацій з

діагностики та лікування ХСН, зміст яких би відоб/

ражав найбільш сучасні досягнення з відповідної

проблеми і враховував би ті доказові дані та зміни у

практиці лікування зазначеної категорії пацієнтів,

які відбулися за останні 3 роки.

Ці рекомендації є оригінальним консенсус/доку/

ментом провідних експертів України з проблеми

ХСН. У процесі його підготовки враховано зміст

попереднього відповідного національного консен/

сус/документа (2009), а також основні положення

нових рекомендацій з діагностики та лікування СН

Європейського кардіологічного товариства (2012).

У них не висвітлюються аспекти патогенезу, діа/

гностики та лікування гострої СН, оскільки останні

викладено у відповідних окремих, присвячених за/

значеному клінічному стану, рекомендаціях

Асоціації кардіологів України.

Основним призначенням цих рекомендацій є до/

помога лікареві у прийнятті оптимальних, заснова/

них на клінічних доказах або узгодженій думці

експертів рішень щодо застосування діагностичних

методів та лікувальних підходів у пацієнтів із ХСН.

Водночас зазначені рекомендації не можуть охопи/

ти увесь спектр притаманних пацієнтам із ХСН

клінічних особливостей, урахування яких у кожно/

му індивідуальному випадку знаходиться у ви/

ключній компетенції лікаря.

Ці рекомендації є офіційним документом

Асоціації кардіологів України, спрямованим на

поліпшення діагностики та лікування ХСН у нашій

країні. Вони призначені для використання

кардіологами, терапевтами, сімейними лікарями, а

також викладачами вищих медичних навчальних

закладів і установ.

2. Визначення серцевої недостатностіПід СН розуміють стан, за якого насосна функція

серця за відсутності зниження тиску наповнення

шлуночків не може забезпечити постачання тканин

киснем відповідно до потреб їх метаболізму.

З клінічної точки зору ХСН – це синдром, типо/

вими рисами якого є зниження толерантності до

фізичних навантажень, затримка рідини в ор/

ганізмі, прогресуючий характер та обмеження три/

валості життя.

3. Термінологія, яка застосовується для опису серцевоїнедостатностіСистолічна та діастолічна СН

У 50/60% випадків клінічні прояви СН зумовлені

зниженням систолічної функції лівого шлуночка

(ЛШ), яке виявляється в істотному (<40/45%) змен/

шенні його фракції викиду (ФВ). ХСН із сис/

толічною дисфункцією ЛШ (СДЛШ) трапляється у

разі первинного ураження серцевого м'яза

(внаслідок ішемічної хвороби серця – ІХС), дила/

таційної кардіоміопатії – ДКМП, дифузного

міокардиту), а також може бути наслідком вичер/

пання компенсаторних можливостей міокарда на

тлі його тривалого перевантаження тиском чи

об'ємом (кінцева клінічна фаза гіпертензивного

серця, аортальних вад, недостатності мітрального

клапана).

В іншої частини хворих симптоматика СН може

бути спричинена головним чином недостатнім на/

повненням в діастолу одного або обох шлуночків

унаслідок порушення їх активного розслаблення

або/і пасивного розтягнення (діастолічна дис/

функція), а також зменшенням тривалості діастоли

або механічних перешкод наповненню шлуночків

(табл. 1). При цьому скорочення шлуночків істотно

не порушується. Такий стан визначається як діас/

толічна СН.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 61



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

62

Більшість випадків клінічно маніфестованої діас/

толічної СН зумовлені діастолічною дисфункцією

ЛШ у хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) з

гіпертрофією ЛШ, часто у поєднанні з тахісис/

толією. Висновок щодо наявності діастолічної не/

достатності ЛШ є правомірним, коли наявність

клінічних симптомів останньої поєднується з по/

казником ФВ недилатованого ЛШ >45/50%,

об'єктивними ознаками порушення діастолічної

функції ЛШ (за даними допплерехокардіографічно/

го дослідження з урахуванням вікової норми), ди/

латацією лівого передсердя та, у більшості випадків,

потовщенням стінки ЛШ.

Хронічна СН зі збереженою ФВ ЛШХоча більшість випадків клінічно маніфестованої

ХСН з відносно збереженою (>45%) ФВ ЛШ припа/

дає на діастолічну СН, зазначені поняття не є си/

нонімами. Окрім згаданої вище діастолічної СН,

клінічні прояви СН за збереженої ФВ ЛШ можуть

спостерігатися при хронічному легеневому серці,

мітральній або аортальній недостатності, артеріо/

венозних норицях, вираженій анемії, тиреотокси/

козі, тахі/ та брадиаритміях.

Ліво) та правосерцева недостатність. Лівошлуночкова,правошлуночкова та бівентрикулярна недостатність

Про лівосерцеву, або лівобічну, СН йдеться у ви/

падках, коли внаслідок насосної неспроможності

серця, що виникає на рівні його лівих відділів,

спостерігаються симптоми та ознаки легенево/

венозного застою – гіперволемія малого кола

кровообігу. У вітчизняній практиці більш пошире/

ним є термін «лівошлуночкова недостатність», який

включає майже усі (за винятком мітрального стено/

зу та лівопередсердної міксоми) випадки лівосерце/

вої СН.

Термін «правосерцева», або «правобічна», недос/

татність може застосовуватися для визначення ви/

падків наявності застійних проявів у великому колі

кровообігу (системна венозна гіпертензія) на тлі

дисфункції або порушення наповнення правих

відділів серця. У таких випадках може застосовува/

тися також і термін «правошлуночкова недос/

татність».

Термін «бівентрикулярна недостатність» може

застосовуватися для характеристики стану, коли на/

явні ознаки насосної недостатності як лівих, так і

правих відділів серця.

Декомпенсована та стабільна ХСНТермін «декомпенсована ХСН», або «гостро де/

компенсована ХСН», може застосовуватися для ха/

рактеристики пацієнтів з раніше встановленим

діагнозом ХСН, у яких спостерігається погіршення

клінічного стану у вигляді явних ознак затримки

рідини в організмі з відповідною симптоматикою.

У сучасних міжнародних рекомендаціях ці хворі

віднесені до категорії гострої СН, яка становить

більшість (70/80%) випадків останньої.

Термін «застійна ХСН» інколи використовується

щодо пацієнтів з декомпенсованою СН.

Про стабільну ХСН йдеться у випадках, коли на

тлі підтримуючого лікування у пацієнта щонаймен/

ше впродовж останнього місяця не спостерігається

прогресування клінічної симптоматики і відсутні

явні ознаки затримки рідини.

Безсимптомна дисфункція ЛШДо цієї категорії відносять пацієнтів, у яких за да/

ними ехокардіографії чи іншого інструментального

дослідження виявлено СДЛШ, але вони не мають

типових для СН скарг, клінічних ознак застою та не

отримують лікування з приводу ХСН. Виділення

цієї клінічної когорти зумовлене високим ризиком

її переходу у клінічно маніфестовану ХСН.

4. Епідеміологія, фактори ризику, етіологічні чинникита прогноз ХСН

Середній показник поширеності ХСН серед до/

рослого населення, за даними різних країн, стано/

вить від 1,5 до 5,5% (зазначені коливання можуть,

зокрема, бути пов'язані з відсутністю уніфікованих

міжнародних епідеміологічних критеріїв ХСН).

З віком поширеність ХСН прогресивно зростає,

Таблиця 1. Можливі клінічні чинники та механізми

діастолічної СН

Чинники Механізм

АГ з гіпертрофією ЛШ,

в тому числі у поєднанні

з ІХС

Гіпертрофічна

кардіоміопатія (ГКМП)

Аортальний стеноз

Діастолічна дисфункція ЛШ

Рестриктивні ураження

міокарда

Діастолічна дисфункція

обох шлуночків

ТахісистоліяЗменшення тривалості

діастоли

Механічна перешкода

наповненню кров'ю ЛШ

(мітральний стеноз, міксома

або великий тромб лівого

передсердя)


наповненню ЛШ

Констриктивний перикардит

Ексудативний перикардит

(при значному випоті)

Трикуспідальний стеноз


наповненню правого

шлуночка

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 62



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

63

становлячи 10% і більше серед осіб, старших за 70

років [83].

Захворюваність (кількість випадків вперше діа/

гностованої ХСН протягом року в популяції) коли/

вається від 150 до 500 випадків на 100 тис. населен/

ня (0,15/0,5%), причому серед осіб віком понад 45

років цей показник кожні 10 років подвоюється.

Принаймні половина хворих з ХСН мають зни/

жену ФВ, тобто СДЛШ, іншу частину становлять

пацієнти зі збереженою ФВ ЛШ. Серед останніх,

порівняно з пацієнтами із СДЛШ, більшою є частка

жінок, осіб з АГ, ожирінням та з фібриляцією перед/

сердь (ФП) [68].

Епідеміологічні дослідження чітко продемон/

стрували провідну роль АГ й ІХС як популяційних

факторів ризику СН.

За останній час збільшилася кількість даних щодо

більш вагомого, ніж це уявляли раніше, значення

АГ як фактора ризику розвитку СН. Підкреслюєть/

ся, що роль АГ як фактора ризику і причини

клінічно наявної ХСН в епідеміологічних

дослідженнях недооцінюється, оскільки на тлі роз/

витку останньої раніше підвищений артеріальний

тиск (АТ) у багатьох хворих знижується до норми

внаслідок насосної неспроможності серця. Резуль/

тати аналізу, проведеного Національним інститутом

серця, легень і крові США, свідчать, що у 75% хво/

рих з ХСН раніше відзначали АГ. Остання підвищує

ризик розвитку СН пропорційно ступеню підви/

щення АТ, причому підвищення систолічного ар/

теріального тиску (САТ) є більш значущим предик/

тором наступного розвитку ХСН, ніж підвищення

діастолічного АТ, незалежно від віку і статі.

Перенесений інфаркт міокарда (ІМ) є найбільш

потужним незалежним фактором ризику розвитку

ХСН як у загальній популяції, так і серед хворих з

АГ. Вагомим фактором ризику розвитку ХСН є та/

кож цукровий діабет (ЦД) 2 типу.

Найбільш частою етіологічною причиною СН у

Європі та США на сьогодні вважають ІХС, яку, за

даними епідеміологічних і багатоцентрових

клінічних досліджень, діагностують у 60/75% таких

хворих. Є вагомі підстави вважати, що друге місце

серед етіологічних факторів ХСН посідає системна

АГ, проте часте поєднання ІХС і АГ утруднює

оцінку дійсної ролі останньої у виникненні ХСН. За

статистичними епідеміологічними даними, ІХС та

АГ (окремо або в поєднанні) зумовлюють виник/

нення 75/80% усіх випадків СН. Про актуальність

неадекватно лікованої АГ як етіологічного чинника

ХСН для України можуть свідчити дані проведено/

го у 2011 р. першого національного «зрізу» ХСН

(2800 хворих), згідно з якими 86% амбулаторних

пацієнтів із зазначеним синдромом мають діагноз

АГ, яка майже у 2/3 випадків не є контрольованою

[2]. Серед інших причин розвитку ХСН провідними

є ДКМП і клапанні вади серця, на інші причини

ХСН (табл. 2) у розвинених країнах припадає в

цілому не більше 5% випадків. Слід зазначити, що

в Афро/Азіатському регіоні структура етіологічних

факторів ХСН інша, у ній основне місце належить

клапанним вадам і первинним ураженням міокарда.

З практичної точки зору важливо виділити ті при/

чини СН, які є потенційно зворотними і за

відповідних умов можуть бути усунені. До них

відносять тахі/ і брадиаритмії, ішемію і гібернацію

міокарда, клапанні вади серця, тромбоемболію

гілок легеневої артерії (ТЕГЛА), міокардит, побічну

дію або передозування лікарських засобів, алко/

голь.

Прогноз хворих із клінічними проявами ХСН ду/

же серйозний, більше половини таких пацієнтів по/

мирають протягом наступних 5 років [59, 104, 105].

Чим вищим є ступінь клінічної тяжкості ХСН, тим

Таблиця 2. Етіологічні фактори СН

ІХС

АГ

Кардіоміопатії:

– дилатаційна

– гіпертрофічна

– рестриктивна

– аритмогенна кардіоміопатія правого шлуночка

– некомпактність ЛШ

Міокардит

Клапанні або вроджені вади серця:

– аортальні

– мітральні

– трикуспідальні

– стеноз отвору легеневої артерії

– септальні дефекти

Ураження перикарда:

– констриктивний перикардит

– ексудативний перикардит, гідроперикард

Ураження міокарда:

– токсичні (алкогольне, медикаментозне та ін.)

– ендокринні (гіпертиреоз, феохромоцитома та ін.)

– пов'язані з дефіцитом нутритивних компонентів (тіамін,

селен та ін.)

Аритмії:

– тахіаритмії

– брадиаритмії

Легенева гіпертензія:

– ідіопатична

– іншого походження (посттромбоемболічна, при легеневому

серці, вроджених вадах серця)

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 63



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

64

гірший її клінічний прогноз. Так, показник смерт/

ності протягом одного року у пацієнтів І/ІІ

функціонального класу (ФК) за класифікацією

Нью/Йоркської асоціації кардіологів (NYHA) ста/

новить 6/10%, зростаючи до 25/50% у пацієнтів з

тяжкою (NYHA IV) ХСН.

Пацієнти із симптомною ХСН та відносно збере/

женою (>40/45%) ФВ ЛШ характеризуються кра/

щою виживаністю (приблизно удвічі за даними 5/

річного спостереження) порівняно з пацієнтами із

ХСН і СДЛШ.

Впровадження сучасних стандартів фармакоте/

рапії ХСН поряд з удосконаленням системи медич/

ної допомоги таким хворим дозволяє на 30/50%

зменшити кількість їх госпіталізацій з приводу де/

компенсації кровообігу, а також покращити (хоча і

меншою мірою) показник їх виживання.

5. Патогенетичні чинники прогресування ХСНПорушення насосної функції серця протягом

тривалого періоду спричиняє типові для ХСН пато/

логічні зміни самого серця та інших органів і сис/

тем, зокрема периферичних судин, скелетних

м'язів, нирок, печінки, дихальної системи, кістко/

вого мозку. Зазначені зміни опосередковуються че/

рез адаптивну за своїм спрямуванням, але пато/

логічну за своїми наслідками активацію низки ней/

рогуморальних систем організму – симпато/адре/

налової, ренін/ангіотензинової, ендотеліну, альдо/

стерону, вазопресину, цитокінів.

Притаманні ХСН патологічні зміни серця

об'єднуються поняттям його ремоделювання.

Найактуальнішим з клінічного погляду є ремоделю/

вання ЛШ при його систолічній дисфункції, харак/

терними ознаками якого є гіпертрофія (в тому числі

за рахунок формування фіброзу), дилатація та сфе/

ризація (наближення форми шлуночка до куле/

подібної). Одним із компонентів ремоделювання

серця при ХСН є асинхронія скорочення шлуночків

різного ступеня вираження. Ремоделювання ЛШ

виступає чинником прогресування СН та підви/

щення ризику життєво небезпечних шлуночкових

аритмій (ША).

Основними змінами з боку периферичних судин

при ХСН є перманентна системна периферична ва/

зоконстрикція та ендотеліальна дисфункція. Хоча

вазоконстрикція адаптивно спрямована на підтри/

мання належного рівня САТ в умовах зниженого

серцевого викиду, її негативними наслідками є по/

дальше збільшення навантаження на уражене серце

та гіпоперфузія периферичних м'язів, нирок та

інших органів. Ендотеліальна дисфункція є харак/

терною ознакою ХСН незалежно від її етіології,

виступаючи одним із чинників системної вазокон/

стрикції та підвищеного ризику тромбоутворення

при цьому синдромі.

Зміни ниркової функції при ХСН полягають у

зростанні канальцевої реабсорбції іонів Na+ і води з

одночасним збільшенням екскреції іонів К+ та

Mg2+, що спричиняє затримку в організмі рідини,

зумовлює гіпокаліємію та гіпомагніємію.

Порушення з боку скелетних м'язів полягають у

зменшенні їх функціональної спроможності (сили,

витривалості) і зменшенні маси, аж до кахексії при

тяжкій ХСН.

Клінічне прогресування ХСН тісно пов'язане з

вираженістю нейрогуморальної активації. Про це

свідчить прямий зв'язок між вмістом у плазмі крові

ключових компонентів згаданих вище нейрогумо/

ральних систем (норадреналін, ренін, альдостерон,

ендотелін/1, тумор/некротизуючий фактор альфа та

ін.) та смертністю хворих з ХСН при їх тривалому

спостереженні. У великих плацебо/контрольованих

клінічних дослідженнях доведено, що тривала бло/

када ренін/ангіотензинової, симпато/адреналової

систем та альдостерону за допомогою їх фармако/

логічних антагоністів – інгібіторів ангіотензинпе/

ретворювального ферменту (ІАПФ) або блокаторів

рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), бета/адренобло/

каторів (ББ), антагоністів мінералокортикоїдних

рецепторів (АМР) – дозволяє уповільнити прогре/

сування ремоделювання ЛШ та наведених систем/

них змін при ХСН, наслідком чого є зменшення або

усунення її клінічних симптомів та збільшення три/

валості життя хворих.

6. Діагностика серцевої недостатності6.1. Критерії клінічного діагнозу СН

Діагноз СН базується на двох глобальних кри/

теріях:

1) наявності суб'єктивних симптомів і об'єктив/

них ознак СН та

2) об'єктивних доказах наявності дисфункції сер/

ця (систолічної та/або діастолічної) у стані спокою,

отриманих за допомогою інструментального

дослідження (насамперед ехокардіографії).

Допоміжним критерієм є позитивна клінічна

відповідь на лікування СН. Його роль полягає в то/

му, що в ургентних випадках він може тимчасово

замінити другий із зазначених двох головних діа/

гностичних критеріїв. Втім, для встановлення оста/

точного діагнозу СН інструментальна

об'єктивізація дисфункції серця є обов'язковою.

У таблиці 3 систематизовано основні суб'єктивні

та об'єктивні ознаки СН, які можуть бути виявлені

лікарем під час клінічного обстеження пацієнта.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 64



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

65

Як правило, у конкретного хворого з ХСН спос/

терігається лише частина (нерідко менша) з наведе/

них вище суб'єктивних та об'єктивних ознак.

З іншого боку, жодна із зазначених клінічних ознак,

взята окремо, не має достатньої інформативності

для встановлення діагнозу ХСН. Тому первинна

діагностика ХСН має базуватися лише на їх

поєднанні, і попередній діагноз ХСН є тим більш

вірогідним, чим більша кількість відповідних ознак

спостерігається у хворого. Остаточний клінічний

діагноз ХСН має встановлюватися лише з урахуван/

ням даних інструментального (насамперед ехо/

кардіографічного) дослідження.

Моніторинг вираженості/наявності клінічних

симптомів СН у процесі диспансерного нагляду за

хворим надає лікарю корисну орієнтовну інфор/

мацію щодо ефективності здійснюваних лікуваль/

них заходів, допомагає вносити адекватні зміни у

схему терапії, своєчасно визначати показання до

стаціонарного лікування та до застосування інших

(апаратних, хірургічних) методів медичної допомо/

ги пацієнтам із ХСН.

6.2. Інструментальна діагностика ХСНОсновними інструментальними діагностичними

методами, застосування яких рекомендовано у всіх

хворих з клінічними ознаками ХСН, є ехокардіографія

(ЕхоКГ), електрокардіографія (ЕКГ), рентгеног/

рафія грудної клітки та відповідні стандартні (див.

нижче) лабораторні дослідження.

6.2.1. ЕлектрокардіографіяЕКГ не є специфічним методом діагностики

ХСН, але якщо у пацієнта з підозрою на ХСН

графіка ЕКГ у 12 відведеннях відповідає нормі, по/

передній діагноз ХСН стає малоймовірним.

Наявність на ЕКГ ознак патології (рубцевого

кардіосклерозу, гіпертрофії відділів серця, блокад,

синусової тахікардії, тахіаритмій) не є діагностич/

ним критерієм ХСН, оскільки такі зміни можуть

спостерігатися також у хворих без істотного пору/

шення насосної функції серця. Однак виявлення

подібних змін у пацієнтів з діагностованою ХСН

може бути корисним для визначення етіології та об/

тяжуючих чинників клінічного перебігу цього синд/

рому, а також тактики лікування (наприклад, оцінка

показань до кардіоресинхронізуючої терапії – КРТ,

контролю частоти серцевих скорочень – ЧСС або

частоти шлуночкових скорочень – ЧШС тощо)

(табл. 4).

Під час нагляду за хворими з ХСН реєстрація ЕКГ

відіграє важливу роль як засіб контролю ефектив/

ності та безпеки медикаментозного лікування сер/

цевими глікозидами, ББ, івабрадином, діуретика/

ми, аміодароном (оцінка ЧСС/ЧШС, змін ритму та

провідності, електролітних порушень, тривалості

інтервалу QT).

6.2.2. ЕхокардіографіяЦей термін об'єднує всі наявні ультразвукові ме/

тоди візуалізації міокарда, до яких належать дво/

або тривимірна ЕхоКГ, імпульсно/хвильова,

постійно/хвильова, кольорова та тканинна доппле/

рографія. ЕхоКГ дозволяє отримати інформацію

щодо структурно/анатомічного стану серця (кла/

панний апарат, розміри та геометрія камер серця,

маса міокарда, внутрішньосерцеві шунти, наявність

аневризм, стан перикарда) та функціональних ха/

рактеристик (систолічна та діастолічна функція

шлуночків, реґіонарна скоротливість ЛШ, функція

клапанів, тиск у легеневій артерії). ЕхоКГ відіграє

провідну роль в об'єктивізації СН.

Рекомендованим ехокардіографічним методом

вимірювання ФВ є біплановий метод дисків (мо/

дифікований алгоритм Симпсона) [32, 84], інші ме/

тоди можуть давати доволі значну похибку. Іншими,

окрім вимірювання ФВ, підходами до оцінки сис/

толічної функції ЛШ є визначення індексу руху йо/

го стінок, а також тканинно/допплерівські мето/

ди – визначення швидкості руху фіброзного кільця

Таблиця 3. Суб'єктивні та об'єктивні клінічні

ознаки СН

Скарги Об'єктивні ознаки

Найбільш типові:

• Задишка

• Ортопное

• Пароксизмальна нічна

задишка

• Знижена переносимість

фізичних навантажень

• Слабість, швидка

втомлюваність

• Двобічний набряк

кісточок і гомілок

Високо специфічні:

• Набухання та пульсація

яремних вен

• Гепатоюгулярний рефлюкс

• Зміщення верхівкового

поштовху вліво

• ІІІ тон (ритм галопу)

• Перкуторне розширення

меж серця

Інші:

• Серцебиття

• Нічний кашель

• Збільшення маси тіла

(>2 кг/тиж)

• Схуднення (при тяжкій

ХСН)

• Відчуття здуття живота,

дисфункція кишечника

• Зниження апетиту, нудота

• Сонливість, сплутаність

свідомості (при

термінальній ХСН, у хворих

похилого віку)

• Депресія

Менш специфічні:

• Двобічні периферичні

набряки

• Крепітуючі хрипи

• Перкуторна тупість над

нижніми відділами легень

• Акцент ІІ тону над

легеневою артерією

• Серцеві шуми

• Тахікардія/тахісистолія

• Нерегулярний пульс

• Тахіпное (>16 на хвилину)

• Гепатомегалія

• Асцит

• Зниження нутритивного

статусу (кахексія)

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 65



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

66

атріовентрикулярного клапана, вимірювання де/

формації та швидкості деформації міокарда у

відповідних сегментах [7, 106]. Ударний об'єм ЛШ

може бути оцінений на основі вимірювання інтег/

ралу швидкості – часу викиду крові в аорту на рівні

вихідного тракту ЛШ (табл. 5).

Виявлення порушень діастолічної функції ЛШ за

допомогою ЕхоКГ (табл. 6) є основою ідентифікації

діастолічної СН у пацієнтів з ХСН та збереженою

ФВ ЛШ [17, 32], а отже, показане у всіх випадках

підозри на останню.

Найважливішим параметром внутрішньосерцевої

гемодинаміки є ФВ ЛШ – інтегральний показник

систолічної функції серця. Він показує, яка частка

кінцево/діастолічного об'єму ЛШ викидається в

аорту під час його систоли. Сенс вимірювання

ФВ ЛШ полягає при ХСН у

– встановленні наявності СДЛШ;

– оцінці ступеня тяжкості останньої як важливо/

го показника прогнозу виживання хворих та одного

з критеріїв визначення показань до застосування

певних фармакологічних, апаратних та хірургічних

методів лікування (за винятком більшості набутих і

вроджених вад серця);

– розмежуванні хворих з ХСН із СДЛШ та зі збе/

реженою ФВ ЛШ;

– об'єктивізації ефективності лікувальних за/

ходів.

Таблиця 4. Найбільш типові патологічні зміни ЕКГ при СН, тактика лікаря

Аномалія Можливі причини Можливі дії лікаря

Синусова тахікардія

Нелікована або декомпенсована СН

Анемія

Інтоксикація

Гіпертиреоз

Прийом симпатоміметиків з приводу супутнього ХОЗЛ

Клінічна оцінка хворого

Лабораторні аналізи

Оцінити медикаментозну терапію

Синусова

брадикардія

ББ, дигоксин, івабрадин, верапаміл, дилтіазем,

антиаритмічні засоби

Синдром слабкості синусового вузла

Гіпотиреоз



Фібриляція/

тріпотіння

передсердь

Суправентрикулярна

тахікардія

Декомпенсована СН

Гострий коронарний синдром

Гіпертиреоз

Гостра інфекція

Мітральна вада

Клінічна оцінка пацієнта

Сповільнення ЧСС

Медикаментозна або електрична

кардіоверсія

Катетерна абляція

Призначення антикоагулянтів

ША

Ішемія, ІМ

Кардіоміопатії

Гіпокаліємія

Передозування дигоксину


Коронароангіографія

Електрофізіологічне дослідження

Розглянути показання до імплантації

кардіовертера

Відміна дигоксину

Ішемія/ІМ ІХС

Тропоніни

ЕхоКГ

Коронароангіографія

Розглянути показання до реваскуляризації

Патологічні зубці Q

ІМ

ГКМП

Блокада ЛНПГ

Синдром преекситації

ЕхоКГ

Коронаровентрикулографія

Розглянути показання до реваскуляризації

Ознаки гіпертрофії

ЛШ

АГ

Аортальна вада

ГКМП

ЕхоКГ

А5В блокади

ІМ

Побічна дія ліків

Міокардит

Саркоїдоз

Хвороба Лайма (бореліоз)

Генетичні кардіоміопатії


Оцінити показання до імплантації водія

ритму

Низький вольтаж

Ожиріння

Емфізема

Гідроперикард

Амілоїдоз серця

ЕхоКГ

Рентгенографія

МРД серця

Подовження QRS

≥≥120 мсЕлектромеханічна дизсинхронія шлуночків

ЕхоКГ

Оцінити показання до КРТ

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 66



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

67

6.2.3. Рентгенографія грудної кліткиНа початковому етапі інструментальної діагнос/

тики СН рентгенографія грудної клітки дає змогу

виявити збільшення розмірів серця, яке одразу ро/

бить діагноз СН високоймовірним. Загальноприй/

нятим об'єктивним критерієм кардіомегалії є збіль/

шення кардіоторакального індексу (відношення

найбільшого поперечного розміру серця до

найбільшого внутрішнього поперечного розміру

грудної клітки) понад 50%.

Водночас кардіоторакальний індекс менше 50%

повністю не виключає наявності СН, оскільки на

тлі деяких захворювань серця остання може спос/

терігатися за нормальних або незначно збільшених

його розмірів. Зазвичай це стосується діастолічної

СН.

Рентгенографічне дослідження забезпечує цінну

інформацію щодо наявності та ступеня вираження

застою явищ у легенях як під час встановлення

діагнозу СН, так і у процесі динамічного спостережен/

ня за станом пацієнта. Важливою функцією торакаль/

ної рентгенографії на етапі уточнення діагнозу ХСН є

також диференційна діагностика із захворюваннями

дихальної системи. Нарешті, рентгенографічне

дослідження є головним засобом діагностики та конт/

ролю ефективності лікування таких ускладнень СН, як

пневмонія, гідроторакс та ТЕГЛА (табл. 7).

6.2.4. Лабораторні тестиДо стандартних (обов'язкових) лабораторних

тестів при ХСН належать:

– загальний аналіз крові (гемоглобін, еритроци/

ти, лейкоцити, тромбоцити, гематокрит, швидкість

осідання еритроцитів – ШОЕ); загальний аналіз

сечі; біохімічні тести: K+, Na+, креатинін, холесте/

рин плазми, білірубін, «печінкові» ферменти, глю/

коза, сечова кислота.

Тиреотропний гормон може визначатися для ви/

ключення гіпер/ або гіпотиреозу як імовірної причини

Таблиця 5. Найбільш типові патологічні ехокардіографічні зміни при ХСН та їх клінічна оцінка

Показник Патологічне відхилення Про що може свідчити

ФВ ЛШ Зниження (≤≤45 %) СДЛШ

Сегментарний рух стінок

ЛШАкінез, гіпокінез, дискінез ІМ, ішемія

Кінцево5діастолічний

розмір і об'єм ЛШ

Збільшення (розмір ≥≥60 мм, індекс КДО >97

мл/м2)

Дилатація

Перевантаження об'ємом

Кінцево5систолічний

розмір ЛШ

Збільшення (розмір ≥≥45 мм, індекс КСО >43

мл/м2)

СН

Перевантаження об'ємом

Розмір лівого передсердяЗбільшення (передньо5задній розмір ≥≥40 мм,

індекс об'єму >34 мл/м2)

Систолічна або діастолічна дисфункція ЛШ

Дисфункція мітрального клапана

Інтеграл швидкості

викиду крові в аортуЗменшення (<15 см) Зменшення ударного об'єму

Структура та функція

клапанівСтеноз і/або недостатність

Ревматична або неревматична вада

Може бути причиною СН

Максимальна швидкість

регургітації на

трикуспідальному клапані

Збільшення (>3,4 м/с)Підвищений систолічний тиск у правому

шлуночку

Систолічна екскурсія

площини

трикуспідального кільця

Зменшення (<16 мм) Систолічна дисфункція правого шлуночка

Розрахунковий

систолічний тиск у

легеневій артерії

>40 мм рт. ст. Легенева гіпертензія

Нижня порожниста венаДилатація

Відсутність колабування на вдиху

Правосерцева недостатність,

венозна гіпертензія

Стан перикарда

Випіт

Потовщення

Кальцифікація

Гідроперикард

Тампонада

Гострий або хронічний перикардит (у т.ч.

зумовлений системними захворюваннями

сполучної тканини)

Уремія

Метастази пухлин

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 67



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

68

або обтяжуючого чинника СН, а також з метою

моніторингу щитовидної залози на тлі тривалого

прийому аміодарону.

Концентрацію сечової кислоти у плазмі бажано

визначати у всіх випадках клінічно маніфестованої

і, особливо, тяжкої (III/IV ФК) ХСН. Її високий

рівень розцінюється як маркер незадовільного

прогнозу виживання (табл. 9) та підвищеного ри/

зику подагри. Контроль рівня сечової кислоти є

важливим у хворих, які отримують високі дози

петльових діуретиків, а також у тих, хто отримує

тіазиди.

Таблиця 6. Орієнтовна клінічна оцінка допплерівських показників діастолічної функції ЛШ*

Показник Відхилення Про що може свідчити

е'Зменшення (<8 см/с септальна, <10 см/с

латеральна, <9 см/с середня)Сповільнення розслаблення ЛШ

Відношення Е/е'

Високе (>15) Підвищений тиск наповнення ЛШ

Низьке (<8) Нормальний тиск наповнення ЛШ

Проміжне (8515) «Сіра зона»: потрібні додаткові параметри

Відношення Е/А

трансмітрального потоку

Тип погіршеної релаксації (<1)Сповільнення розслаблення ЛШ, нормальний

тиск наповнення ЛШ

Рестриктивний тип (>2) Високий тиск наповнення ЛШ,

перевантаження об'ємом

Нормальний (1–2) Неінформативний (може бути

«псевдонормальним»)

Оцінка трансмітрального

потоку під час проби

Вальсальви

Трансформація «псевдонормального» типу у тип

порушеної релаксації

Підвищений тиск наповнення ЛШ,

«демаскований» за допомогою проби

Вальсальви

Різниця

Apulm5Amitr>30 мc Підвищений тиск наповнення ЛШ

Vp Зменшення <55 (<45 після 45 років) см/с Сповільнення розслаблення ЛШ

Відношення Е/Vp Високе (>2,5) Підвищений тиск наповнення ЛШ

Низьке (<1,5) Нормальний тиск наповнення ЛШ

Проміжне (1,552,5) «Сіра зона»: потрібні додаткові параметри

е' – ранньодіастолічна швидкість руху мітрального кільця за даними імпульсно&хвильової тканинної допплерографії;

Е/А – співвідношення максимальних швидкостей відповідно раннього та пізнього діастолічного наповнення ЛШ за даними

дослідження трансмітрального кровотоку;

Е/е' – відношення Е до е', розраховується як середнє арифметичне значень, отриманих з латерального та септального сегментів

мітрального кільця в апікальній чотирикамерній позиції;

Vp – швидкість розповсюдження діастолічного потоку в ЛШ за даними кольорового картування в М&режимі в апікальній чотири& або

двокамерній позиціях;

Е/Vp – співвідношення швидкості ранньодіастолічного наповнення ЛШ за даними імпульсно&хвильової допплерографії

трансмітрального кровотоку до швидкості розповсюдження діастолічного потоку в ЛШ за даними кольорового картування в М&

режимі;

*визначення цих показників рекомендоване у пацієнтів з ХСН та збереженою ФВ ЛШ з метою об'єктивізації діастолічної

недостатності ЛШ.

Таблиця 7. Найбільш типові дані рентгенологічного дослідження грудної клітки при СН, тактика лікаря

Виявлена ознака Можливі причини Дії лікаря

КардіомегаліяДилатація лівого та/або правого шлуночків,

передсердьЕхо/допплер5КГ

Нормальні легеневі поля у

нелікованого з приводу СН

пацієнта

Ознаки легеневого

застою/набряку легенів

Відсутність легеневого застоюКлінічна оцінка пацієнта, перегляд

попереднього діагнозу лівосерцевої СН

Ознаки легеневого застою/

набряку легенів

Підвищений тиск наповнення ЛШ, підвищення

тиску у легеневих венах

Констатація наявності лівосерцевої СН,

невідкладне лікування

Плевральний випіт

СН

Плеврит інфекційного або онкологічного

походження

Клінічна оцінка хворого

Консультування пульмонологом

Пневмонія Легенева інфекція на тлі застійних явищ Одночасне лікування пневмонії та СН

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 68



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

69

Кардіоспецифічні ферменти (насамперед тро/

понін) слід визначати у випадку клінічної де/

стабілізації ІХС, а також у разі різкого погіршення

гемодинаміки, з метою виключення розвитку ІМ.

При цьому необхідно враховувати, що у хворих з

тяжкою систолічною ХСН підвищення тропоніну

може бути не пов'язане із розвитком ІМ (табл. 8).

Міжнародне нормалізоване співвідношення має

регулярно визначатися у пацієнтів із ХСН, які

приймають непрямі антикоагулянти (антагоністи

вітаміну К).

Під час оцінки функції нирок слід враховувати, що

швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) відобра/

жає її більш точно, ніж рівень креатиніну плазми.

ШКФ розраховується за формулою Кокрофта/Голта:

Особливістю розрахунку ШКФ у пацієнтів із

ХСН є те, що зазначена формула є коректною лише

за еуволемічного стану пацієнта (так званої сухої

маси тіла); у разі недотримання цієї вимоги спос/

терігається завищення цього параметра за рахунок

«внеску» затриманої в організмі рідини в показник

маси тіла.

Натрійуретичні пептидиУ випадках первинної діагностики СН, за немож/

ливості своєчасного проведення ЕхоКГ, у якості

орієнтовного сурогатного діагностичного тесту ре/

комендується експрес/визначення натрійуретичних

пептидів (НУП) – гормонів, що секретуються

міокардом, концентрація яких у крові відображає

ступінь гемодинамічного навантаження на камери

Таблиця 8. Найбільш типові лабораторні відхилення при СН

Аномалія Можливі причини Інтерпретація/алгоритм реагування

Виражена ниркова

дисфункція (ШКФ

<60 мл/хв/м2, креатинін

>150 мкмоль/мл)

Хвороба нирок

Прийом ІАПФ/БРА, АМР

Застій у великому колі кровообігу

Дегідратація

Прийом НПЗЗ, інших нефротоксичних засобів

Обчислити ШКФ

Розглянути доцільність зниження дози ІАПФ

(БРА) або АМР

Перевірити К+ плазми

Скоригувати волемічний статус

Переглянути медикаментозне лікування

Гіпокаліємія (<3,5 ммоль/л)Інтенсивна діуретична терапія,

Гіперальдостеронізм

Підвищений ризик аритмій

Призначення або збільшення дози АМР

Інфузії хлориду натрію

Гіперкаліємія (>5,5 ммоль/л)Ниркова недостатність

Прийом ІАПФ (БРА), АМР, препаратів калію

Ризик виникнення брадиаритмій

Відміна або зменшення доз ІАПФ (БРА), АМР

Відміна препаратів калію

Перевірити креатинін плазми

Гіпонатріємія (<135 ммоль/л)

Тяжка декомпенсована СН

Інтенсивна діуретична терапія (особливо

тіазидами)

Розглянути можливість ультрафільтрації

крові

Розглянути можливість зниження доз

діуретиків

Гіперурикемія

(>500 мкмоль/л)

Тяжка СН

Прийом високих доз діуретиків

Подагра

Злоякісні новоутворення

Аллопуринол

Зменшити дози діуретиків, якщо можливо

Підвищення тропонінуІМ, тривала ішемія, міокардит, сепсис, ниркова

недостатність, ТЕГЛА, тяжка ХСН

Диференційна діагностика

Розглянути доцільність коронароангіографії

Підвищення печінкових

ферментів

Застій у печінці

Захворювання печінки

Побічна дія ліків

Лікування декомпенсованої СН

Діагностичні заходи


Підвищення або зниження

рівнів тиреоїдних гормонів

Хвороби щитовидної залози

Прийом аміодарону

Відповідне лікування

Відміна аміодарону

МНС >3,5

Передозування непрямих АК

Погіршення функції печінки під час прийому

непрямих АК

Взаємодія АК з іншими медикаментами

Корекція дози або відміна непрямих АК

Печінкові тести в динаміці

Проаналізувати структуру фармакотерапії

Анемія (Hb<120 г/л у жінок,

<130 г/л у чоловіків)

Декомпенсована СН, гемодилюція

Дефіцит надходження або засвоєння заліза

Ниркова недостатність

Злоякісні новоутворення

Діагностика

Медикаментозна корекція анемії

Низький рівень альбуміну

плазми

Недостатнє харчування

Кахексія

Значна протеїнурія

Нутритивна підтримка

Лікування ХСН

Розглянути безпечність інфузії альбуміну

140 – вік (років) × маса тіла (кг) × 0,85 (для жінок) ШКФ (мл/хв) = ________________________________________

0,81 × креатинін сироватки (мкмоль/л)

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 69



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

70

серця [42, 74, 121]. Нормальні рівні НУП (так зва/

ного мозкового – BNP або його аміно/термінально/

го пропептиду – NT/proBNP, або середньо/

регіонального передсердного пропептиду –

MR/proANP) у раніше не лікованих з приводу ХСН

пацієнтів дозволяють практично виключити на/

явність СН і, відповідно, зняти потребу в ЕхоКГ/

дослідженні (рис. 1). Підвищення рівня НУП може

свідчити на користь СН (табл. 8), але слід врахову/

вати, що воно може також спостерігатися на тлі

низки інших клінічних станів (ниркова недос/

татність, легенева тромбоемболія, ФП тощо).

Пацієнтам із рівнем НУП вище за норму так само

показане ЕхоКГ/дослідження, як і хворим, яким

НУП не вимірювали.

Визначення концентрації BNP або NT/proBNP у

плазмі може бути доцільним також у лікованих

пацієнтів із ХСН з метою орієнтовного прогнозу/

вання клінічного перебігу ХСН; їх високі рівні

асоціюються з високим ризиком смерті або

госпіталізації з приводу декомпенсації кровообігу

впродовж наступних 6/12 міс [51].

6.2.5. Інструментальні методи, які можутьзастосовуватися у пацієнтів із ХСН за окремимипоказаннямиЧерезстравохідна ехокардіографія

Під час первинної діагностики СН цей метод мо/

же бути застосований у випадках неадекватного

трансторакального ультразвукового «вікна» (тяжка

патологія легень, значне ожиріння, штучна венти/

ляція легень) – за неможливості виконання

магнітно/резонансного дослідження серця (МРД).

Основними мотивами для застосування через/

стравохідної ЕхоКГ як додаткового інструменталь/

ного методу є необхідність кращої візуалізації

мітрального клапана або його протеза, підозра на

ендокардит, необхідність виключення тромбозу

вушка лівого передсердя, уточнення наявності де/

фекту міжпередсердної перегородки.

Стрес)ехокардіографія Стрес/ехокардіографія з добутаміном. Введення

низьких доз добутаміну (інфузія зі швидкістю 5/

10 мкг/кг/хв) є одним із методів, що можуть засто/

совуватися у хворих із ХСН та СДЛШ на тлі ІХС з

метою ехокардіографічної оцінки життєздатності

акінетичних та гіпокінетичних зон міокарда при

визначенні показань до його реваскуляризації.

Магнітно)резонансне дослідження серцяМРД з високою точністю дозволяє ідентифікува/

ти запальні, інфільтративні та рубцеві ураження

міокарда, його ішемію, а також оцінювати

життєздатність зон міокарда в процесі добутаміно/

вого тесту. МРД є найбільш інформативним діа/

гностичним методом у дорослих із вродженими ва/

дами серця, виявленими пухлинами серця та хворо/

бами перикарда. Недоліками методу є брак його

доступності, висока вартість, проблематичність

отримання зображення у хворих з металевими

імплантами (включаючи деякі кардіальні терапев/

тичні пристрої) та (інколи) якісного зображення у

разі аритмій, а також клаустрофобія у частини

пацієнтів.

Однофотонна емісійна та позитронна емісійнакомп'ютерна томографія

Обидва методи здатні з високою точністю виявля/

ти та кількісно оцінювати ішемію і життєздатність

міокарда, але є малодоступними (в Україні наразі

відсутні), високовартісними і пов'язані з

радіаційним опроміненням пацієнта.

КоронароангіографіяПри ХСН коронароангіографію (коронаровент/

рикулографію) доцільно проводити з метою визна/

чення показань для реваскуляризації міокарда у

пацієнтів:

а) зі стенокардією;

б) із зупинкою кровообігу в анамнезі;

в) після ІМ;

г) кандидатів для хірургічної корекції клапанних

уражень.

Мультидетекторна комп'ютерна томографія серцяМоже розглядатися як неінвазивна альтернатива

коронароангіографії в окремих пацієнтів. Також дає

змогу отримувати інформацію щодо об'ємів камер

серця, ФВ, маси шлуночків, площі атріовентрику/

лярних отворів і стану перикарда. Пов'язана з

радіаційним опроміненням пацієнта.

Ендоміокардіальна біопсіяМоже застосовуватися в окремих випадках з ме/

тою верифікації діагнозу при інфільтративних за/

хворюваннях міокарда та міокардитах [29].

Навантажувальні пробиТести з фізичним навантаженням не є засобом

діагностики ХСН. Втім, якщо результат велоерго/

метричної або тредмілової проби за показником мак/

симального споживання кисню відповідає нормі,

діагноз СН, як правило, можна виключити. Водно/

час спіроергометрія може сприяти оцінці індивіду/

ального ризику несприятливого прогнозу та

об'єктивізації показань до трансплантації серця (ТС).

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 70



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

71

Тест із 6/хвилинною ходою (визначення макси/

мальної дистанції, яку спроможний подолати

пацієнт протягом 6 хв) може використовуватись у

хворих з діагностованою ХСН з метою

об'єктивізації динаміки їх клініко/функціонального

стану на тлі тих чи інших лікувальних заходів.

Холтерівське моніторування ЕКГХолтерівське моніторування ЕКГ не відіграє ролі

у встановленні діагнозу ХСН, втім, цей метод доз/

воляє виявляти наявність і оцінювати ступінь вира/

ження і тривалість суправентрикулярних, шлуноч/

кових аритмій, ризик раптової смерті, порушень

провідності серця та епізодів безбольової

міокардіальної ішемії, які можуть провокувати по/

глиблення проявів СН.

Окрім цього, добове моніторування ЕКГ є опти/

мальним підходом до оцінки ефективності контро/

лю ЧШС у хворих із ХСН та ФП.

7. Класифікація хронічної серцевої недостатностіУкраїнської асоціації кардіологів

Основні терміни:

• Клінічна стадія СН

• Варіант СН

• ФК

Коди за МКХ/10: І 50, І 50.0, І 50.9.Клінічні стадії: І; ІІ А; ІІ Б; ІІІ.СНІ, СНІІ А, СНІІБ та СНІІІ відповідають критеріям

І, ІІА, ІІБ та ІІІ стадій хронічної недостатності кро/

вообігу за класифікацією М.Д. Стражеска і В.Х. Ва/

силенка (1935):

І – початкова недостатність кровообігу; вияв/

ляється лише під час фізичного навантаження (за/

дишка, тахікардія, втомлюваність); у спокої гемо/

динаміка та функції органів не порушені.

ІІ – виражена тривала недостатність кровообігу;

порушення гемодинаміки (застій у малому та ве/

ликому колі кровообігу і т.п.), порушення функції

Клінічна підозра на СН

Нормальна ЕКГ +

NT-pro BNP <300 пкг/мл або BNP < 100 пкг/мл

Патологічна ЕКГ +

NT-pro BNP ≥300 пкг/мл або

BNP ≥100 пкг/мл

Практично можна виключити СН

Гостре виникнення симптомів

ЕхоКГ

Гостра ситуація відсутня

ЕКГ, Rö-графія грудної клітки

ЕКГ; можлива Rö-графія грудної клітки

Експрес-визначення НУП Експрес-визначення НУП

Патологічна ЕКГ +

NT-pro BNP ≥125 пкг/мл або BNP ≥ 35 пкг/мл

Нормальна ЕКГ +

NT-pro BNP <125 пкг/мл або

BNP < 35 пкг/мл

Практично можна виключити СН

Додаткові дослідження, якщо потрібно

Формулювання діагнозу Орієнтовна оцінка прогнозу

Вибір лікування

Рис. 1. Алгоритм первинної діагностики СН

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 71



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

72

органів та обміну речовин виражені у спокої;

період А – початок стадії, порушення гемоди/

наміки виражене помірно; відмічається порушення

функції серця або тільки якогось із його відділів;

період Б – глибокі порушення гемодинаміки, по/

терпає вся серцево/судинна система.

ІІІ – кінцева, дистрофічна недостатність крово/

обігу; тяжке порушення гемодинаміки, стійкі зміни

обміну речовин та функцій органів, незворотні

зміни структури тканин і органів.

Варіанти СН:– із СДЛШ: ФВ ЛШ ≤45%;

– із збереженою ФВ ЛШ: ФВ ЛШ >45%.

Функціональні класи кардіологічних пацієнтів закритеріями Нью/Йоркської асоціації серця(NYHA)

ФК І – пацієнти із захворюванням серця, у яких

виконання звичайних фізичних навантажень не

викликає задишки, втоми чи серцебиття.

ФК ІІ – пацієнти із захворюванням серця та

помірним обмеженням фізичної активності. За/

дишка, втома, серцебиття спостерігаються під час

звичайних фізичних навантажень.

ФК ІІІ – пацієнти із захворюванням серця та ви/

раженим обмеженням фізичної активності. У стані

спокою скарги відсутні, але навіть під час незнач/

них фізичних навантажень виникають задишка,

втома, серцебиття.

ФК IV – пацієнти із захворюванням серця, у яких

будь/який рівень фізичної активності спричиняє

зазначені вище симптоми. Останні виникають та/

кож у стані спокою.

Примітки.1. Стадія СН відображає етап клінічної еволюції

цього синдрому, тоді як ФК пацієнта є динамічною

характеристикою, що може змінюватися під впли/

вом лікування (додаток 1).

2. Визначення варіантів СН (із систолічною

дисфункцією або зі збереженою ФВ ЛШ) можливе

лише за наявності відповідних даних ЕхоКГ/

дослідження.

8. Оцінка клінічного прогнозуМожливості індивідуального прогнозування пе/

ребігу ХСН є обмеженими, враховуючи те, що

відомі з літератури відповідні прогностичні маркери

відображають імовірність виживання великих груп

хворих, а не окремих пацієнтів. Втім, для визначен/

ня оптимальної стратегії ведення хворих лікареві

доцільно враховувати доступні для визначення у

звичайній клінічній практиці ознаки, наявність

кожної з яких у пацієнтів із ХСН поєднується з по/

ганим прогнозом виживання (табл. 9).

9. Лікування ХСН9.1. Завдання лікування хворих з ХСН

Завданнями лікування хворих з ХСН є:

1. За можливості усунення або корекція

етіологічного чинника ХСН.

Додаток 1. Орієнтовна відповідність клінічних

стадій СН і ФК

Стадія СН ФК

І ІІ ФК (на тлі адекватного лікування – І ФК)

ІІА ІІІ ФК (на тлі адекватного лікування –

ІІ ФК, інколи І ФК)

ІІБ ІV ФК (на тлі адекватного лікування –

ІІІ ФК, інколи ІІ ФК)

ІІІІV ФК (іноді на тлі адекватного лікування –

ІІІ ФК)

Додаток 2. Приклади формулювання клінічного

діагнозу

1. ІХС: постінфарктний кардіосклероз (Q – ІМ передньої

стінки ЛШ – дата). Хронічна аневризма

передньоперегородкового відділу ЛШ. СН ІІА стадії із

СДЛШ, NYHA ІІІ

2. ІХС: стабільна стенокардія напруги*, ІІІ ФК,

постінфарктний кардіосклероз (Q – ІМ передньої стінки

ЛШ – дата). СН І стадії зі збереженою ФВ ЛШ

3. Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, ступінь 3, ризик 4 (дуже

високий), гіпертензивне серце. СН ІІА стадії зі

збереженою ФВ ЛШ, NYHA ІІ

4. Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, ступінь 3, ризик 4 (дуже

високий), гіпертензивне серце. ІХС: постінфарктний

кардіосклероз (Q – ІМ передньої стінки ЛШ – дата),

постійна форма ФП, CHA2DS2 – VASc 5 балів, HAS5BLED 4

бали. Повна блокада ЛНПГ. СН ІІБ стадії із СДЛШ, NYHA ІV

5. ДКМП, відносна недостатність мітрального клапана,

постійна форма ФП, CHA2DS2 – VASc 3 бали, HAS5BLED

2 бали. СН ІІБ стадії із СДЛШ, NYHA ІV

6. ГКМП з обструкцією виносного тракту ЛШ. СН ІІА стадії

зі збереженою ФВ ЛШ, NYHA ІІ

7. Дегенеративно5кальцинуюча хвороба клапанів серця:

критичний аортальний стеноз. СН ІІА стадії із СДЛШ,

NYHA ІІІ

8. Хронічна ревматична хвороба серця, активність

І ступеня, комбінована мітральна вада з перевагою

стенозу, СН ІІБ стадії зі збереженою ФВ ЛШ, NYHA ІV

*Якщо у хворого наявна стабільна стенокардія напруги, в

діагнозі вказують тільки ФК останньої, ФК пацієнта з ХСН за

NYHA не наводять.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 72



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

73

2. Усунення або зменшення клінічної симптома/

тики СН, поліпшення якості життя.

3. Попередження госпіталізацій з приводу де/

компенсації ХСН та інших серцево/судинних при/

чин.

4. Збільшення тривалості життя.

9.2. Медикаментозне лікування пацієнтів із ХСН тасистолічною дисфункцією лівого шлуночка

9.2.1. Лікування, рекомендоване усім категоріямпацієнтів із ХСН та СДЛШ

9.2.1.1. Інгібітори АПФ

ІАПФ показані у поєднанні з ББ усім (за відсут/

ності протипоказань) пацієнтам з клінічними про/

явами ХСН (NYHA II/IV), які мають ФВ ЛШ

≤40/45%.

Тривалий прийом ІАПФ у хворих із ХСН та

СДЛШ знижує ризик передчасної смерті, сприяє

редукції клінічної симптоматики, підвищує толе/

рантність до фізичних навантажень та знижує ризик

повторних госпіталізацій з приводу декомпенсації

кровообігу [35, 38, 45, 112].

Протипоказаннями до призначення ІАПФ є

вагітність, лактація, білатеральний стеноз ниркових

артерій, ангіоневротичний набряк (або інші

алергічні прояви) при застосуванні в минулому

будь/якого препарату з цієї групи, рівень К+ у

плазмі >5,0 ммоль, рівень систолічного АТ <90 мм

рт. ст. Відносними протипоказаннями до призна/

чення ІАПФ при ХСН є величини креатиніну плаз/

ми >220 мкмоль/л та/або ШКФ <30 мл/хв, критич/

ний аортальний стеноз.

Лікування ІАПФ починають з мінімальних доз,

які поступово підвищують (титрують) до так званих

цільових (максимальних бажаних) доз (табл. 10 ).

Якщо з тих чи інших причин (виникнення гіпо/

тензії, гіперкаліємії, прогресування азотемії та ін.)

досягти цільової дози ІАПФ неможливо, підтриму/

юче лікування здійснюється максимально перено/

симою дозою препарату. Призначення та наступний

контроль безпечності прийому ІАПФ передбачає

дотримання правил, які є чинними і для БРА

(табл. 11).

Основними можливими проявами побічної дії

ІАПФ є гіпотензія, сухий кашель, гіперкаліємія,

зниження азотовидільної функції нирок, ангіонев/

ротичний набряк (табл. 12).

9.2.1.2. Бета�адреноблокатори

Бета/блокатори показані у поєднанні з ІАПФ (за

непереносимості останніх – у поєднанні з БРА) усім

(за відсутності протипоказань) пацієнтам з

клінічними проявами ХСН (NYHA II/IV), які ма/

ють ФВ ЛШ ≤40/45%.

Таблиця 9. Показники очікуваної низької виживаності у хворих з ХСН

Клініко5демографічні Інструментальні Лабораторні

ІІІ5ІV класи за NYHA

Похилий вік

Зупинка кровообігу в анамнезі

ІІІ протодіастолічний тон

Асцит

Рефрактерність до діуретиків

Нижча за норму маса тіла

Хронічна хвороба нирок

Супутній ЦД

Супутнє ХОЗЛ

Розлади дихання під час сну

Аортальний стеноз

Недостатня прихильність до лікування

Психічна депресія

Стійка артеріальна гіпотензія

Розширення QRS (≥≥0,12 с)

Значно знижена (<30%) ФВ ЛШ

Складні ША

Тахісистолія

(систолічний тиск

>60 мм рт. ст.)

Супутня систолічна дисфункція правого

шлуночка

Рестриктивний тип наповнення ЛШ

Максимальне cпоживання кисню

<11 мл/хв/м2

(спіроергометрія)

Високий рівень циркулюючих НУП

(BNP>600 пкг/мл NT5proBNP

>2000 пкг/мл )

Гіпонатріємія (Na+ <135 ммоль/л)

Підвищений рівень тропоніну

Креатинін плазми >200 мкмоль/л

ШКФ <60 мл/хв.

Рівень білірубіну вищий за норму

Гемоглобін <120 г/л

Сечова кислота >600 мкмоль/л

Таблиця 10. ІАПФ та їх дози, що застосовуються

при ХСН та СДЛШ

ПрепаратиДози, кратність прийому на добу

Початкова Цільова

А – з доведеним

впливом на прогноз

у великих

рандомізованих

дослідженнях

Еналаприл

Каптоприл

Лізиноприл

Раміприл

Трандолаприл

2,5 мг × 2 рази

6,25 мг × 3 рази

2,555 мг × 1 раз

1,2552,5 мг × 1 раз

0,5 мг х 1 раз

10520 мг × 2 рази

50 мг × 3 рази

20540 мг × 1 раз


4 мг × 1 раз

Б – можуть

застосовуватися

Фозиноприл

Периндоприл

Квінаприл

5 мг × 1 раз

2,5 мг × 1 раз


40 мг × 1 раз

10 мг × 1 раз


ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 73



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

74

Тривалий прийом ББ у хворих із ХСН та СДЛШ

знижує ризик передчасної смерті, сприяє редукції

клінічної симптоматики, поліпшує функцію ЛШ,

функціональний стан пацієнтів та знижує ризик

повторних госпіталізацій з приводу декомпенсації

кровообігу [36, 55, 87, 88, 110].

Бета/блокаторами, які відповідно до наявної до/

казової бази можуть застосовуватися при ХСН та

СДЛШ, є бісопролол, карведилол, метопролол/

сукцинат CR/XL та небіволол. Карведилол має

найбільш переконливі докази щодо ефективності у

хворих зі значно зниженою (≤25%) ФВ ЛШ [87, 88]

у післяінфарктних пацієнтів з ФВ ЛШ ≤40% [31], а

також щодо безпечності початку титрування у хво/

рих з нещодавно перенесеною декомпенсацією

кровообігу [65].

Протипоказаннями до призначення ББ є:

1) бронхіальна астма;

2) клінічно маніфестований бронхообструктив/

ний синдром (сам по собі діагноз ХОЗЛ не є проти/

показанням);

3) ЧСС <55/60 за хвилину, синдром слабкості си/

нусового вузла;

4) атріовентрикулярні блокади ІІ або ІІІ ступеня

(якщо не імплантований водій ритму);

5) систолічний АТ <90 мм рт. ст.

Починати лікування ББ не слід у хворих з ХСН з

клінічними ознаками затримки рідини в організмі,

які потребують активної діуретичної терапії, у тому

числі внутрішньовенного введення діуретиків. Не/

дотримання цього правила може спричинити пог/

либлення симптомів СН та/або артеріальну гіпо/

тензію у відповідь на початок лікування ББ. Усу/

нення клінічних ознак легеневого застою та набря/

кового синдрому має тривати так довго, як це

потрібно для того, аби були дотримані зазначені ви/

ще умови для призначення ББ. У хворих з тяжкою

ХСН наявність невеликої кількості рідини у че/

ревній порожнині за умови подолання інших

клінічних ознак гіперволемічного стану зазвичай не

є перешкодою для початку титрування дози ББ.

Лікування ББ починають з мінімальних доз

(у госпіталізованих з приводу декомпенсації

пацієнтів – як правило, перед випискою), які у по/

дальшому поступово збільшують амбулаторно, за

умови стабільного гемодинамічного стану хворого,

кожні 2/4 тижні, до цільових або максимально пе/

реносимих, які слід вважати оптимальними для

пацієнта (табл. 13).

Підвищення дози ББ на етапах її клінічного тит/

рування можливе лише у випадку, якщо пацієнт

адекватно переносив попередню дозу. Необхідно

відкласти заплановане підвищення дози ББ доти,

доки побічні ефекти (гіпотензія, рецидив затримки

рідини, брадисистолія), які можуть бути пов'язані з

прийомом попередньої, нижчої дози ББ, не подо/

лані (табл. 14).

Таблиця 11. Правила призначення та контролю

лікування ІАПФ та БРА

1. Відмінити активну діуретичну терапію або знизити дозу

діуретиків за 24 год до призначення першої дози ІАПФ

2. Відмінити або зменшити дози препаратів із системною

вазодилатуючою дією (насамперед нітратів)

3. Не починати лікування при рівнях САТ <90 мм рт. ст.,

К+ плазми >5,0 ммоль/л, креатиніну плазми >220 мкмоль

4. Вимірювати АТ, рівень К+ та креатиніну плазми через

152 тиж після кожного наступного збільшення дози ІАПФ

Таблиця 12. Можливі прояви побічної дії ІАПФ,

тактика лікаря

Побічна дія Тактика

Зростання

креатиніну

плазми

а) при зростанні до 50% від початкового

рівня, але не більше 250 мкмоль/л –

подальший моніторинг показника без зміни

дози

б) при зростанні >250 мкмоль/л, але менше

300 мкмоль/л – зменшити дозу ІАПФ удвічі;

подальший моніторинг

в) при зростанні >300 мкмоль/л – відмінити

ІАПФ, оцінити подальшу динаміку

показника

Гіперкаліємія

а) При зростанні К+ плазми ≥≥6,0 ммоль/л –

відмінити ІАПФ, а також (якщо їх отримує

хворий) АМР та препарат калію;

б) при зростанні К+ плазми >5,5 ммоль/л,

але менше 6,0 – відмінити (якщо їх отримує

хворий) АМР і препарат калію та зменшити

дозу ІАПФ вдвічі; здійснювати моніторинг

показника;

в) за відсутності нормалізації рівня К+

(<5,5 ммоль/л) на тлі зазначених заходів –

відмінити ІАПФ

Гіпотензія

Якщо не зумовлює симптоми

(запаморочення, слабкість) – не потребує

втручання; не збільшувати надалі дозу

ІАПФ

Якщо є симптоми – зменшити дози

діуретиків (якщо можливо), відмінити

нітрати або інші вазодилататори (якщо

хворий їх отримує)

За неефективності – зменшити дозу ІАПФ

або відмінити його.

Сухий

кашель

Якщо спричиняє дискомфорт пацієнту –

замінити ІАПФ на БРА

Ангіоневро5

тичний

набряк

Специфічне лікування; замінити ІАПФ

на БРА; інформувати хворого щодо

абсолютних протипоказань до прийому ним

будь5якого препарату з групи ІАПФ

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 74



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

75

Період між збільшенням доз препаратів (етапами

титрування) може бути подовжений лікарем з

клінічних мотивів (необхідність подолання зазначе/

них вище побічних реакцій, супутні захворювання

тощо). З іншого боку, з тих же індивідуальних

клінічних мотивів може зростати кількість етапів

титрування ББ за рахунок більш обережного збіль/

шення його чергової добової дози, що також знахо/

диться у компетенції лікаря. Таким чином, три/

валість досягнення цільової або максимально пере/

носимої дози ББ може індивідуально коливатися

від кількох тижнів до кількох місяців. Виходячи з

досвіду та результатів застосування ББ у рандомізо/

ваних багатоцентрових дослідженнях, необхідно

докласти всіх можливих зусиль для поступового до/

сягнення максимальної адекватно переносимої до/

зи ББ. Якщо з якихось причин терапія бета/адре/

ноблокатором була зупинена, то, за відсутності до

неї протипоказань, слід зробити все можливе для її

поновлення, розпочавши повторне титрування

препарату.

Якщо не видається можливим досягти цільової

дози ББ, підтримуюче лікування здійснюється в

максимально переносимій дозі. Таке лікування має

бути постійним, оскільки у разі раптової відміни

препарату може спостерігатися клінічне погіршен/

ня, аж до гострої декомпенсації кровообігу.

У пацієнтів, госпіталізованих з приводу деком/

пенсації кровообігу, терапія ББ має продовжувати/

ся, хоча може виникати потреба у тимчасовому (на

період подолання циркуляторних розладів за допо/

могою активної діуретичної терапії) зменшенні до/

зи препарату. Втім, після стабілізації гемодинаміки

слід обов'язково розглянути можливість повернен/

ня до попередньої підтримуючої дози ББ.

9.2.1.3. Антагоністи мінералокортикоїдних

рецепторів (АМР)

АМР показані у поєднанні з ІАПФ (за неперено/

симості останніх – із БРА) та ББ усім пацієнтам з

клінічними проявами ХСН (NYHA II/IV), що ма/

ють ФВ ЛШ ≤35%.

Таблиця 14. Можливі проблеми, пов'язані з титруванням бета5адреноблокаторів, та шляхи їх подолання

Проблеми Тактичні можливості

Гіпотензія

Безсимптомна гіпотензія не потребує втручання, але надалі не слід збільшувати дозу ББ

Рекомендувати прийом ІАПФ та ББ у різний час (зазвичай – з інтервалом у 2 год)

Тимчасово зменшити дозу ІАПФ

Якщо хворий приймає нітропрепарат – зменшити його дозу, розглянути можливість відміни

Якщо хворий перебуває в еуволемічному стані – спробувати зменшити дозу діуретика

Брадикардія

(ЧСС <50 на хвилину)

Якщо хворий приймає дигоксин або аміодарон – оцінити можливість відміни

Зменшити вдвічі дозу ББ або відмінити його

Оцінити ЕКГ на предмет виключення А5В або С5А блокади

Поглиблення ознак СН

(збільшення задишки при

ходьбі, поява ортопное,

пастозності гомілок)

Переконатися у відсутності самостійних причин для цього (аритмія, дестабілізація ІХС)

Виключити вплив інших медикаментів

Скоригувати, якщо є підстави, режим споживання рідини/хлориду натрію

Збільшити дозу діуретика

У разі, якщо останні заходи неефективні, – зменшити дозу ББ

Таблиця 13. ББ, які застосовуються у хворих з ХСН та СДЛШ

Препарат

Початкова доза,

кратність прийому

на добу, мг

Орієнтовні добові дози на етапах

титрування, кратність прийому

на добу, мг

Цільова

доза, кратність

прийому на добу, мг

Загальний період

титрування

Бісопролол 1,25 × 1 раз2,553,755557,5510

(в 1 прийом)10 × 1 раз

Від

кількох тижнів

до кількох місяців

Карведилол 3,125 × 2 рази12,5525537,5550

(у 2 прийоми)25550 × 2 рази

Метопролол5

сукцинат CR/XL12,5525 × 1 раз

25550510051505200


Небіволол 1,25 × 1 раз2,553,755557,5510


ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 75



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

76

У пацієнтів с ХСН та ФВ ЛШ ≤35% тривалий

прийом АМР зменшує ризик передчасної смерті та

ризик повторних госпіталізацій з приводу деком/

пенсації кровообігу [96, 120].

Протипоказаннями до призначення АМР є:

1) рівень К+ у плазмі >5,0 ммоль/л; 2) креатинін

плазми >220 мкмоль/л; 3) прийом калійзберігаючих

діуретиків інших груп (амілорид, тріамтерен) або

препаратів калію; 4) поєднаний прийом ІАПФ та

БРА.

Рекомендованими термінами контролю рівнів К+

та креатиніну плазми після призначення АМР є: че/

рез один тиждень прийому, потім – через 1, 3 та

6 міс, згодом – кожні 6 міс (за клінічної не/

обхідності – частіше).

9.2.2. Медикаментозне лікування, показанеокремим категоріям пацієнтів з ХСН та СДЛШ

9.2.2.1. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ

БРА показані у поєднанні з ББ та АМР усім

пацієнтам, які не переносять ІАПФ унаслідок каш/

лю або ангіоневротичного набряку. Також БРА по/

казані у поєднанні з ІАПФ та ББ хворим, які не пе/

реносять АМР.

У пацієнтів з ХСН та СДЛШ тривалий прийом

БРА знижує ризик кардіоваскулярної смерті та

госпіталізацій з приводу декомпенсації кровообігу

[25, 49, 73].

Протипоказання до призначення БРА: 1) ті самі,

що й для ІАПФ, за винятком ангіоневротичного

набряку; 2) поєднаний прийом ІАПФ та АМР.

Правила призначення, титрування та моніторин/

гу побічної дії БРА такі самі, як і для ІАПФ. Мож/

ливі прояви побічної дії БРА, аналогічні таким на

тлі прийому ІАПФ (табл. 12), за винятком кашлю.

9.2.2.2. Івабрадин (інгібітор If�каналів у синусовому

вузлі)

Івабрадин показаний пацієнтам із синусовим

ритмом та ФВ ЛШ ≤35%, у яких ЧСС залишається

не меншою ніж 70 на хвилину на тлі прийому оп/

тимізованої рекомендованої схеми фармакотерапії,

що включає ІАПФ (за непереносимості – БРА), ББ

та АМР (за непереносимості – БРА).

Призначення івабрадину також можливе у

пацієнтів з ХСН, синусовим ритмом та ФВ ЛШ

≤35%, у яких ЧСС залишається не меншою за 70 на

хвилину, які отримують ІАПФ (або БРА), АМР (або

БРА), але не переносять ББ.

Тривалий прийом івабрадину пацієнтами з ФВ ЛШ

≤35% та частотою синусового ритму ≥70 на хвилину

на додаток до стандартного лікування ХСН зменшує

ризик смерті від серцево/судинних причин та


на 18% [107], а в когорті пацієнтів з ЧСС ≥75 на хви/

лину, окрім зазначеного, супроводжується (за дани/

ми субаналізу дослідження SHIfT) зменшенням ри/

зику смерті від будь/яких причин на 17% [16].

Протипоказаннями до призначення івабрадину є

вагітність та лактація, АТ <90/50 мм рт. ст., синдром

слабкості синусового вузла, синоатріальна блокада,

aтріовентрикулярна блокада ІІ та ІІІ ступеня,

імплантований водій ритму, тяжка печінкова недос/

татність, прийом протигрибкових препаратів групи

азолів (кетоназол, ітраконазол), макролідних ан/

тибіотиків та противірусних засобів (нелфенавір,

ритонавір), препаратів, що подовжують інтервал

QT (аміодарон, соталол, цизапрід та ін.).

Таблиця 15. АМР та їх дози, що застосовуються

при ХСН із СДЛШ

Препарати

Доза, мг

Кратність прийому на добу


Еплеренон 25 ×× 1 раз 50 ×× 1 раз

Спіронолактон 25 ×× 1 раз 25550 ×× 1 раз

Таблиця 17. БРА та їх дози, що застосовуються

при ХСН із СДЛШ

Препарати

Доза, мг

Кратність прийому на добу


Кандесартан 458 ×× 1 раз 32 ×× 1 раз

Валсартан 20540 ×× 1 раз 160 ×× 2 рази

Лосартан 25550 ×× 1 раз 150 ×× 1 раз

Таблиця 16. Можливі прояви побічної дії АМР,

тактика лікаря

Побічна дія Тактика


При рівні К+ плазми >5,5 ммоль/л знизити

дозу АМР вдвічі, контролювати показник у

динаміці

При зростанні К+ плазми вище 6,0 ммоль/л

відмінити АМР, оцінити подальшу динаміку

показника

Погіршення

азото5

видільної

функції

нирок

При рівні креатиніну плазми >220 мкмоль/л –

знизити дозу АМР удвічі, контролювати

показник у динаміці

При зростанні креатиніну вище

300 мкмоль/л – відмінити АМР, оцінити

подальшу динаміку показника

Розвиток

гінекомастії

Замінити спіронолактон на еплеренон

(селективний АМР)

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 76



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

77

Можливими проявами побічної дії івабрадину є

синусова брадикардія, фотопсії, головний біль та

запаморочення; рідко – шлуночкова або суправент/

рикулярна екстрасистолія, атріовентрикулярна

блокада І ст., подовження інтервалу QT, диспеп/

тичні скарги.

Рекомендована початкова доза івабрадину – 5 мг

двічі на день, яка у разі відсутності уповільнення

ЧСС менше 70 на хвилину та адекватної переноси/

мості препарату має бути збільшена до максималь/

ної – 7,5 мг двічі на день.

9.2.2.3. Дигоксин

Дигоксин показаний:

а) на додаток до ББ гемодинамічно стабільним

пацієнтам з ХСН та персистуючою або постійною

формою ФП, у яких за допомогою лише ББ не

вдається досягти адекватного контролю ЧШС;

б) пацієнтам з ХСН та персистуючою постійною

формою ФП, які не переносять ББ, з метою контро/

лю ЧШС;

в) пацієнтам з ФВ ЛШ ≤40/45% та синусовим рит/

мом – замість ББ за його непереносимості.

Пацієнтам з ХСН у стані гострої декомпенсації

дигоксин може бути призначений внутрішньовенно

інфузійно з метою контролю ЧШС.

Тривале застосування дигоксину у пацієнтів з

ХСН та СДЛШ, із синусовим ритмом, які отримува/

ли ІАПФ та діуретик, не супроводжувалося знижен/

ням їх смертності, але асоціювалося з достовірним

зниженням частоти госпіталізацій з приводу деком/

пенсації кровообігу та поліпшенням симптоматики

порівняно із застосуванням плацебо [111].

Протипоказаннями до призначення дигоксину є

синусова брадикардія, aтріовентрикулярна блокада,

ГКМП з обструкцією виносного тракту ЛШ,

мітральний стеноз зі збереженим синусовим рит/

мом, гострий коронарний синдром, синдром WPW,

синдром преекситації, ША високих градацій.

Добові дози дигоксину при ХСН за нормального

рівня креатиніну плазми становлять 0,125/0,25 мг, а

в осіб похилого віку – 0,0625/0,125 мг. Застосування

у хворих з ХСН підтримуючої добової дози дигокси/

ну понад за 0,25 мг не рекомендується [57, 111].

Проявами побічної дії дигоксину (дигіталісної

інтоксикації) є: синоатріальні та aтріовентрику/

лярні блокади, передсердні та шлуночкові аритмії

(особливо за наявності гіпокаліємії), коритоподібна

депресія сегмента ST на ЕКГ (за наявності

клінічних проявів інтоксикації), анорексія, нудота,

сплутання свідомості, розлади сприйняття кольо/

рів. Профілактика дигіталісної інтоксикації перед/

бачає:

а) відмову від застосування добових доз дигокси/

ну, вищих за 0,25 мг;

б) зниження його дози у пацієнтів з нирковою не/

достатністю на 30/70% (залежно від ступеня азо/

темії та ШКФ), а також з гіпотиреозом;

в) підтримання нормальних рівнів К+, Mg2+

плазми.

Оскільки доказова база щодо впливу інших сер/

цевих глікозидів, у тому числі інших препаратів

дигіталісу, на клінічний перебіг ХСН практично

відсутня, жоден з них наразі не може бути рекомен/

дований для застосування у таких пацієнтів.

9.2.3. Ліки або комбінації ліків, які є потенційношкідливими у пацієнтів із симптомною ХСН (NYHAII/IV) та СДЛШ (табл. 18)

9.3. Діуретики при ХСН Діуретики показані незалежно від варіанту СН (із

СДЛШ чи зі збереженою ФВ ЛШ) декомпенсова/

ним хворим, тобто таким, у яких виявлено затрим/

ку рідини у вигляді ознак легеневого застою та/або

периферичного набрякового синдрому. Адекватне

застосування діуретиків у таких пацієнтів дозволяє

досягти еуволемічного стану, усунути відповідну

клінічну симптоматику та підвищити толерантність

до побутових фізичних навантажень.

В амбулаторних пацієнтів з ХСН регулярний

прийом діуретика (або комбінації діуретиків) ви/

правданий у випадках, коли стандартна терапія

нейрогуморальними антагоністами в адекватних

дозах у поєднанні з належним контролем ЧСС не

супроводжується стабільним підтриманням еуво/

лемічного стану. При цьому слід застосовувати ту

найменшу дозу діуретичного засобу, яка дозволяє

підтримувати пацієнта у стані клінічної еуволемії. У

пацієнтів з ХСН діуретики мають обов'язково

комбінуватися з інгібіторами РАС, тобто ІАПФ або

БРА.

При ХСН перевага, як правило, надається

петльовому діуретику. Тіазидні діуретичні засоби

зазвичай характеризуються менш потужною дією та

є менш ефективними у пацієнтів з нирковою дис/

функцією. Втім, комбінування гідрохлортіазиду з

петльовим діуретиком може бути ефективним,

внаслідок їх синергістичної дії, у подоланні рефрак/

терного набрякового синдрому.

Розрізняють активну та підтримуючу фази діуре/

тичної терапії.

Активну терапію сечогінними засобами застосо/

вують у хворих з клінічними ознаками затримки

рідини в організмі, домагаючись їх повного усунен/

ня. Для цього використовують дози діуретиків, які

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 77



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

78

забезпечують зростання діурезу з втратою маси тіла

приблизно на 1 кг щодоби при відповідному

від'ємному балансі між кількістю прийнятої всере/

дину та кількістю виділеної рідини. Активне ліку/

вання пацієнтів з ХСН при гіперволемії зазвичай

починають з помірних доз петльових сечогінних за/

собів – перорально фуросемід 20/40 мг, торасемід 5/

10 мг, які за потреби поступово збільшують до та/

ких, які забезпечують згадані вище клінічні ефекти

(табл. 19) і, врешті, дозволяють досягти еуво/

лемічного стану (зникнення набряків, гідротораксу,

асциту, ортопное, гепатомегалії, ознак підвищення

тиску в яремних венах). Активне лікування тяжко/

го набрякового синдрому (периферичні набряки,

асцит, анасарка) може супроводжуватися змен/

шенням маси тіла впродовж кількох тижнів на

15/30 кг.

Активна фаза лікування сечогінними засобами

має тривати доти, доки не будуть досягнуті зазна/

чені вище клінічні ефекти.

В активній фазі лікування сечогінними засобами

обмежується вживання з їжею хлориду натрію та за/

гальної кількості рідини (зазвичай не більше 1,0/

1,2 л на добу). Активна діуретична терапія передба/

чає обов'язковий регулярний контроль АТ, елект/

ролітів (Na+ та K+, бажано Mg2+ ), ЕКГ, а також кре/

атиніну плазми, гематокриту з метою запобігання

виникненню та своєчасної корекції ймовірних уск/

ладнень такого лікування (табл. 20).

У разі недостатньої діуретичної відповіді за наяв/

них ознак гіперволемії можуть виявитися ефектив/

ними такі заходи:

1. Корекція питного режиму та споживання солі з

їжею. Перегляд терапії на предмет прийому ліків,

які можуть провокувати затримку рідини.

2. Збільшення дози діуретика.

3. Застосування петльового діуретика внутрішньо/

венно – в тому числі шляхом інфузійного крапель/

ного введення.

4. Комбінування петльового діуретика з тіазидовим.

Таблиця 19. Дози діуретиків, які застосовуються

у хворих з ХСН

ДіуретикиПочаткова доза,

мг

Звичайний

діапазон

терапевтичних

доз, мг/добу

Петльові*:

Фуросемід

Торасемід

20540

5510

405240*

10540**

Тіазидні:

Гідрохлортіазид

Метолазон

12,5525

2,5

255100

2,5510

Калійзберігаючі:

Спіронолактон,

еплеренон

25 – при поєднанні

з ІАПФ (БРА)

50 – без ІАПФ

(БРА)

25550 – при

поєднанні

з ІАПФ (БРА)

755150 – без

ІАПФ (БРА)

*перорально або внутрішньовенно.

Таблиця 18. Ліки або комбінації ліків, які є потенційно шкідливими у пацієнтів із симптомною ХСН (NYHA

II5IV) та СДЛШ

Фармакологічні засоби Потенційні негативні ефекти Доказова база

Нестероїдні протизапальні засоби,

в т.ч. інгібітори ЦОГ52

Погіршення ниркового кровотоку

Затримка Na+ та води

Послаблення дії ІАПФ та діуретиків

Прогресування СН

[58, 76]

Тіазолідиндіони (глітазони)Затримка рідини

Прогресування СН[39, 54, 64]

АК (окрім амлодипіну та фелодипіну)Погіршення скоротливої функції міокарда

Прогресування СДЛШ[47]

Антиаритмічні засоби І класу

ДронедаронПідвищення ризику смерті [27, 34, 63]

Моксонидін Підвищення ризику смерті [24]

Альфа5адреноблокатори

Нейрогормональна активація

Затримка рідини

Прогресування СН

[14, 33, 75]

Трициклічні антидепресантиПогіршення скоротливої функції міокарда

Прогресування СН[85]

Антрацикліни

Трастузумаб

Погіршення систолічної функції ЛШ,

прогресування СН[41, 60]

Приєднання БРА (або інгібітора реніну)

до комбінації ІАПФ + АМР


Ниркова дисфункціяЕкспертна думка

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 78



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

79

5. Призначення АМР в якості калійзберігаючого

діуретичного засобу або збільшення його дози.

6. Призначення петльового діуретика двічі на добу

(при пероральному прийомі – на порожній шлунок).

7. Заміна одного петльового діуретика на інший.

8. Додання до петльового діуретика (загалом – до

кількох діб, в інтермітуючому режимі) інфузій

допаміну у низьких, так званих діуретичних дозах

(1/3 мкг кг/1 хв /1).

Підтримуюча фаза терапії сечогінними засобами

полягає у регулярному прийомі діуретика (за не/

обхідності – комбінації діуретиків) у режимі, який

забезпечує підтримання еуволемічного стану, досяг/

нутого впродовж активної фази лікування (основ/

ний критерій підтримання такого стану – стабільна

вага тіла). Оптимальний підхід передбачає визна/

чення самим хворим своєї маси тіла, з наступним,

у разі необхідності, консультуванням з лікарем що/

до корекції доз сечогінних препаратів. Поряд з цим

пацієнти та їх родичі мають бути інструктовані що/

до можливості і самостійного коригування доз

діуретиків, базованого на результатах регулярного

(не менше 2/3 разів на тиждень) визначення власної

маси тіла у домашніх умовах.

9.4. Антитромботичне лікування та статини при ХСН

9.4.1. Пероральні антикоагулянтиПероральні антикоагулянти (ПАК) показані та/

ким категоріям пацієнтів з ХСН:

а) з постійною, персистуючою та пароксизмаль/

ною формами ФП за наявності факторів ризику

тромбоемболій (детальніше див. розділ 9.7.1);

б) з перенесеним епізодом артеріальної тромбо/

емболії будь/якої локалізації або венозної тромбо/

емболії;

в) з візуалізованим (/ими) тромбом (/ами) у будь/

якій з порожнин серця;

г) з неоперованим мітральним стенозом;

д) з протезованими клапанами серця.

Прийом непрямих антикоагулянтів має супро/

воджуватися регулярним моніторингом міжнарод/

ного нормалізованого співвідношення (МНС), яке

має підтримуватися у межах 2,0/3,0, а у хворих з

протезованими клапанами серця – 2,5/3,5. Ліку/

вання новітніми альтернативними ПАК (прямі

інгібітори фактора Ха, прямі інгібітори тромбіну)

на відміну від варфарину не потребує лабораторно/

го контролю показників згортання крові.

Тривале застосування непрямих антикоагулянтів –

антагоністів вітаміну К (варфарин) знижує ризик тром/

боемболічних ускладнень (ТЕУ) – насамперед

ішемічного інсульту у хворих з неклапанною ФП [53, 69,

71], у тому числі у пацієнтів з ХСН та/або СДЛШ [53].

Тривалий прийом прямого інгібітора фактора Ха

рівароксабану хворими з неклапанною ФП, серед

яких переважали пацієнти з ХСН (62%), був ефек/

тивнішим за варфарин у попередженні ішемічного

інсульту за співставного з ним загального ризику ге/

морагічних ускладнень в обох групах [92].

9.4.2. Антитромбоцитарні засобиАцитилсаліцилова кислота (75/100 мг/добу) та

тієнопіридини (клопідогрель) – в комбінації або

окремо – показані:

а) хворим з ХСН на тлі ІХС з гострим коронарним

синдромом, перкутанними втручаннями, стено/

кардією – відповідно до чинних стандартів лікуван/

ня зазначених категорій пацієнтів;

б) пацієнтам із показаннями до прийому ПАК за

їх непереносимості.

9.4.3. СтатиниПацієнтам з ХСН, зумовленою ІХС, прийом ста/

тинів:

а) рекомендовано продовжувати, якщо він був ре/

комендований раніше;

б) має бути ініційований у разі виникнення гост/

рого коронарного синдрому відповідно до стандарт/

них показань.

У дослідженні CORONA прийом розувастатину

в доповнення до стандартної терапії симптом/

ної (NYHA II/IV) ХСН ішемічного походження

Таблиця 20. Найбільш типові прояви побічної дії

діуретиків (салуретиків), тактика лікаря

Побічна дія Тактичні варіанти

Гіпо5

каліємія,

Гіпо5

магніємія

Додати АМР або збільшити його дозу

Інфузія хлориду калію

Гіпо5

натріємія

Якщо пацієнт отримує гідрохлортіазид,

відмінити його

Якщо можливо – зменшити дозу петльового

діуретика

Обмежити вживання рідини

За значної гіперволемії – ультрафільтрація

крові (якщо доступна)

Дегідра5

таціяЗменшити дозу діуретиків або відмінити їх

Наростання

рівня

креатиніну

Виключити наявність дегідратації внаслідок

надлишкового діурезу

Відмінити АМР

Зменшити дозу ІАПФ/БРА або тимчасово

відмінити

В разі тяжкої декомпенсованої ХСН –

оцінити необхідність застосування

неглікозидних інотропних засобів

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 79



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

80

Діуретик(и)1 – з метою усунення застійних явищ + ІАПФ (БРА за непереносимості)2 + дигоксин (якщо тахі-ФП)

Стабілізація клінічного стану

Титрування ББПри ФВ ЛШ ≤35%

–

призначення АМР у малій дозі

Якщо ФВ ЛШ ≤35% та синусовий ритм ≥70 на хвилину – додати івабрадин

Симптоми СН залишаються (NYHA II-IV) Симптомів СН немає

Якщо QRS ≥ 130 мс – розглянути

можливість КРТ (режим CRT– P

або СRT-D)3

Якщо QRS < 130 мс – розглянути

можливість ІКД3

Симптомів СН немає

Симптоми ХСН залишаються

Корекція доз діуретиків, якщо потрібно

Кінцева клінічна стадія ХСН (незворотній IV клас за NYHA)

В/в інотропні засоби – за наявності показань Розглянути доцільність/можливість кардіотрансплантації або ЛВДП

Продовжити лікування за цієюсхемою

Рис. 2. Алгоритм тривалого лікування пацієнтів з ХСН та СДЛШ

1 – у тому числі, за потреби, АМР – як калійзберігаючий діуретичний засіб;

2 – продовження титрування дози до оптимальної можливе і на наступних етапах;

3 – деталізація показань – див. розділ 9.5.

ФП – фібриляція передсердь; ІАПФ – інгібітор АПФ; БРА – блокатор рецепторів ангіотензину II; ФВ ЛШ – фракція

викиду лівого шлуночка; КРТ – кардіоресинхронізаційна терапія; ІКД – імплантований кардіовертер&дефібрилятор;

ЛВДП – лівошлуночковий допоміжний пристрій.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 80



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

81

з ФВ ЛШ ≤40% не впливав на смертність, але

асоціювався з достовірним зниженням частоти

госпіталізацій із серцево/судинних причин та де/

компенсації кровообігу [62].

9.5. Застосування лікувальних пристроїв у пацієнтівз ХСН та СДЛШ

9.5.1. Імплантований кардіовертер/дефібриляторІмплантація кардіовертера/дефібрилятора (ІКД)

показана:1) з метою вторинної профілактики раптової сер/

цевої смерті (РСС) – пацієнтам, які мають в анам/

незі епізод (/и) ША з неефективною гемоди/

намікою/зупинкою кровообігу (стійка шлуночкова

тахікардія – ШТ, фібриляція шлуночків), незалеж/

но від величини ФВ ЛШ;

2) з метою первинної профілактики РСС –

пацієнтам з ХСН ІІ/III класів за NYHA та ФВ ЛШ

≤35% на тлі рекомендованої оптимальної фармако/

терапії не менш ніж упродовж останніх 3 місяців, за

умови очікуваного сприятливого прогнозу їх вижи/

вання понад 1 рік:

а) при ішемічній етіології ХСН за умови, що ми/

нуло більше 40 днів після гострого ІМ;

б) у разі неішемічної етіології ХСН (ДКМП).

Тривале застосування ІКД у хворих із ХСН та

СДЛШ на тлі оптимізованої стандартної фармако/

терапії, що включає ІАПФ та ББ, знижує ризик пе/

редчасної смерті порівняно з аміодароном або пла/

цебо [13]. Втім, зниження ризику РСС не спос/

терігалося у пацієнтів з ІКД, якщо він був імпланто/

ваний у ранній (<40 днів) період після ІМ [56, 103].

9.5.2. Кардіоресинхронізуюча терапія (КРТ)9.5.2.1. Пацієнти з ХСН та синусовим ритмом

Кардіоресинхронізуюча терапія у режимах CRT/P

(бівентрикулярна електростимуляція) або CRT/D

(бівентрикулярна електростимуляція з паралель/

ною функцією дефібрилятора) показана гемоди/

намічно стабільним пацієнтам з клінічними проя/

вами ХСН (NYHA II/IV), синусовим ритмом та ве/

личиною ФВ ЛШ ≤30/35% на тлі рекомендованої

оптимізованої фармакотерапії:

а) за тривалості комплексу QRS ≥130 мс, якщо йо/

го графіка відповідає блокаді ЛНПГ;

б) за тривалості комплексу QRS ≥150 мс, якщо

його графіка не відповідає блокаді ЛНПГ.

Тривале застосування КРТ у пацієнтів з клінічними оз/

наками ХСН (NYHA II/IV), синусовим ритмом та низь/

кою ФВ ЛШ, що залишається такою на тлі оптимізованої

фармакотерапії, зменшує ризик смерті та ризик

госпіталізацій з приводу декомпенсації кровообігу, а та/

кож покращує якість життя і функцію ЛШ [18, 20].

9.5.2.2. Пацієнти з ХСН та персистую�

чою/постійною формою ФП

Застосування КРТ (CRT/P або CRT/D) з метою

зниження ризику прогресування СН у гемоди/

намічно стабільних пацієнтів з ХСН III/IV класів

за NYHA з ФП та величиною ФВ ЛШ ≤30/35% за

тривалості комплексу QRS ≥130 мс є доцільним

лише у випадках наявності показань до постійної

електрокардіостимуляції (ЕКС) (симптомні бра/

дисистолії або після абляції aтріовентрикулярного

вузла).

На відміну від пацієнтів із систолічною ХСН та

внутрішньошлуночковою блокадою на тлі синусо/

вого ритму даних щодо клінічної ефективності

КРТ у пацієнтів із систолічною ХСН та

внутрішньошлуночковою блокадою на тлі ФП не/

достатньо [117].

9.5.2.3. Пацієнти з ХСН та показаннями до

рутинної постійної ЕКС

КРТ є доцільною, незалежно від тривалості комп/

лексу QRS, у пацієнтів з клінічними проявами ХСН

(NYHA II/IV) та ФВ ЛШ ≤35% за наявності пока/

зань до імплантації постійного водія ритму, оскіль/

ки постійна правошлуночкова ЕКС супроводжуєть/

ся асинхронією скорочення шлуночків і може спри/

яти прогресуванню дисфункції ЛШ [15, 19].

9.6. Медикаментозне лікування при ХСН зі збереженоюФВ ЛШ

З огляду на різноманітність причин ХСН зі збере/

женою ФВ ЛШ не існує єдиного стандарту лікуван/

ня таких хворих. Принциповий алгоритм допомоги

останнім полягає:

1) в адекватному впливі (фармакологічному або

хірургічному) на основне захворювання;

2) медикаментозній терапії симптомів та пору/

шень кровообігу, притаманних ХСН.

Лікування хворих із діастолічною СН, які станов/

лять переважну більшість серед пацієнтів зі збере/

женою ФВ ЛШ, передбачає:

а) контроль АТ на цільовому рівні відповідно до

існуючих рекомендацій (ІАПФ та БРА розгляда/

ються як засоби першої лінії);

б) адекватний контроль ЧШС у хворих з

постійною формою ФП (за непереносимості ББ

можливе застосування верапамілу або дилтіазему)

або усунення синусової тахікардії;

в) за можливості – відновлення синусового ритму

у хворих з ФП;

г) фармакологічне лікування ІХС відповідно до

чинних рекомендацій; реваскуляризація міокарда

за наявності показань;

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 81



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

82

д) контроль волемічного стану пацієнтів за допо/

могою діуретиків.

Наведені вище рекомендації відображають узгод/

жену думку експертів, за браком переконливої до/

казової бази щодо сприятливого впливу будь/якого

з класів кардіоваскулярних засобів на клінічний

прогноз цієї категорії пацієнтів. У жодному з трьох

завершених на цей час масштабних рандомізованих

випробувань БРА або ІАПФ при ХСН із ФВ ЛШ

≥40/45% не спостерігали зниження ризику досяг/

нення задекларованих первинних комбінованих

кінцевих точок порівняно із застосуванням плацебо

[21, 77, 118].

9.7. Лікування порушень ритму та провідностісерця у пацієнтів з ХСН

9.7.1. Фібриляція передсердьУ хворих із ХСН – як із СДЛШ, так і зі збереже/

ною ФВ ЛШ, виникнення ФП підвищує ризик ТЕУ

та може провокувати клінічне прогресування ХСН.

Основними завданнями лікування пацієнтів з

ХСН та ФП є:

1) контроль ЧШС або відновлення синусового

ритму;

2) профілактика ТЕУ.

Вибору правильної тактики лікування у рамках

зазначених завдань мають передувати (особливо у

пацієнтів з першим епізодом ФП чи її пароксиз/

мальною формою):

а) оцінка можливих причин виникнення ФП, які

мають потенційно зворотний характер (гіпертире/

оз, електролітні порушення, неконтрольована АГ,

клапанні вади, пневмонія, загострення ХОЗЛ, де/

стабілізація ІХС, зловживання алкоголем та ін.);

б) оцінка ризику ТЕУ, насамперед мозкового

інсульту.

9.7.1.1. Контроль ЧШС

Послідовність заходів, які спрямовані на досяг/

нення адекватної ЧШС у пацієнтів з ХСН і СДЛШ

та з ХСН зі збереженою ФВ ЛШ, наведено

відповідно у таблиці 21 та на рисунку 3.

Попри відсутність чітких доказових даних щодо

оптимальної ЧШС у пацієнтів з ФП та ХСН пропо/

нується, що такою має бути її величина <80 за хви/

лину у стані спокою та <110 за хвилину під час ви/

конання тесту з 6/хвилинною ходою [99].

9.7.1.2. Контроль ритму

Оскільки немає доказів того, що відновлення та

подальший контроль синусового ритму у пацієнтів з

ХСН знижує ризик смерті та загального тягаря

клінічних подій порівняно з контролем ЧШС [99],

така стратегія є доцільною при ХСН у випадках,

Таблиця 21. Рекомендації з контролю ЧШС у гемодинамічно стабільних пацієнтів з ХСН із СДЛШ та

постійною/персистуючою ФП

Лікувальний підхід Доказова база

Крок 1: ББ [36, 43, 55, 86588, 110]

Крок 1 альтернативний;

а) дигоксин – за непереносимості ББ[111]

б) аміодарон – за непереносимості ББ і дигоксину Експертна думка

в) абляція A5B вузла з наступною імплантацією водія ритму (бажано

КРТ) – за непереносимості ББ, дигоксину й аміодаронуЕкспертна думка

Крок 2: дигоксин

Дигоксин додається до ББ, якщо його застосування не забезпечує

належного контролю ЧШС[111]

Крок 2 альтернативний:

а) аміодарон може додаватися до ББ або дигоксину (але не до обох),

якщо ББ або дигоксин не забезпечують належного контролю ЧШС*

Експертна думка

б) абляція A5V вузла з наступною імплантацією пейсмейкера (бажано

КРТ) – якщо застосування комбінацій ББ + дигоксин або ББ + аміодарон

або дигоксин + аміодарон не забезпечує контролю ЧШС

Експертна думка

ЧШС – частота шлуночкових скорочень

КРТ – кардіоресинхронізуюча терапія.

Потрійна комбінація засобів, що пригнічують функцію провідності (ББ + дигоксин + аміодарон) не рекомендується у зв'язку із

високим ризиком тяжкої брадисистолії, повної А&В блокади або асистолії.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 82



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

83

коли потенційний чинник виникнення ФП може

бути усунутий або скоригований.

Невідкладна електрична кардіоверсія показана

хворим з ХСН у випадках, коли висока ЧШС сполу/

чена із загрозливими для життя станами (гострий

коронарний синдром, гіпотензія, гостро декомпен/

сована СН).

Планова електрична або фармакологічна (за до/

помогою аміодарону) кардіоверсія може здійснюва/

тися з метою покращення клініко/функціонального

стану у пацієнтів з ХСН та гемодинамічно стабіль/

ною (NYHA II/IV) на тлі персистуючої ФП, які

отримують оптимізовану стандартну фармакоте/

рапію. У таких випадках рішення щодо доцільності

зазначеної процедури приймається індивідуально з

урахуванням тривалості аритмії та розміру лівого

передсердя.

9.7.1.3. Профілактика ТЕУ

Стратегія попередження ТЕУ у пацієнтів з ФП та

ХСН базується на шкалі CHA2DS2/VASc, з якої вид/

но, що більшості таких пацієнтів показаний прийом

ПАК (табл. 22). Під час призначення останніх має

враховуватися й індивідуальний ризик гемо/

рагічних ускладнень, оцінка якого має базуватися

на шкалі HAS/BLED (табл. 23). За останньою шка/

лою значна частка хворих має суму балів ≥3, за якої

підхід до призначення ПАК має бути обережним, а

клінічний/лабораторний контроль безпечності їх

прийому – здійснюватися регулярно.

Як альтернатива варфарину запропоновані нові

ПАК – прямі інгібітори фактора Ха та прямі

інгібітори тромбіну – протипоказані при ШКФ

<30 мл/хв, а отже, у разі постійного прийому ви/

магають періодичної оцінки ниркової функції,

ХСН зі збереженою ФВ ЛШ та ФП

Підтримуюча терапія

ББ або недигідропіридиновий АК (верапаміл або дилтіазем)

ЧШС контролюється ЧШС не контролюється

Додати дигоксин

Розглянути можливість абляції

A-V вузла

ЧШС контролюється

ЧШС не контролюється

Рис. 3. Алгоритм контролю ЧШС при ФП у пацієнтів із ХСН та збереженою ФВ ЛШ

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 83



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

84

зважаючи на ймовірність погіршення останньої на

тлі прогресування ХСН.

Підходи до попередження ТЕУ у пацієнтів з ХСН

та ФП систематизовано в таблиці 24.

9.7.2. Шлуночкові аритмії Шлуночкові ектопічні скорочення визначаються

при холтерівському моніторингу практично у всіх

хворих з ХСН та СДЛШ, а епізоди нестійкої без/

симптомної ШТ – у значної частини з них.

Наявність складних ША у хворих з ХСН є предик/

тором гіршого прогнозу за рахунок зростання ризи/

ку РСС [122]. У пацієнтів з ХСН при СДЛШ доведе/

ними підходами щодо зниження ризику останньої є

прийом стандартної рекомендованої схеми фарма/

котерапії (ІАПФ/БРА, ББ, АМР) та ІКД (табл. 25).

Брадисистолії та aтріовентикулярна блокадаХоча показання до імплантації постійного водія

ритму у зв'язку з брадисистоліями у пацієнтів з ХСН

аналогічні тим, що існують для інших хворих [113],

їх реалізація при ХСН має такі особливості.

1. Оскільки рутинна правошлуночкова ЕКС про/

вокує асинхронію скорочення шлуночків та може

сприяти прогресуванню СН, у пацієнтів з ХСН та

СДЛШ слід надавати перевагу КРТ, незалежно від

тривалості комплексу QRS. У подібних випадках

варто оцінити наявність показань до імплантації

КРТ з функцією дефібрилятора (CRT/D).

2. У пацієнтів з ХСН (як із СДЛШ, так і зі збере/

женою ФВ ЛШ) фізіологічному способу постійної

Таблиця 22. Визначення ризику інсульту

у пацієнтів з ФП*

Шкала CHA2DS25VASc Бали

ХСН або ФВ ЛШ ≤≤40% 1

АГ 1

Вік ≥≥75 років 2

ЦД 1

Інсульт, транзиторна ішемічна атака або

тромбоемболія в анамнезі2

Судинна хвороба (перенесений ІМ, облітеруюча

хвороба периферичних артерій або бляшка в

аорті)

1

Вік 65574 роки 1

Жіноча стать 1

Максимальна сума балів 9

*сума балів = 0: антитромботична терапія не потрібна;

сума балів = 1: показаний ПАК або антитромбоцитарний

агент, але радше ПАК;

сума балів ≥2: показаний ПАК

Таблиця 23. Визначення ризику кровотеч у

пацієнтів з ФП*

Шкала HAS5BLED Бали

АТ >160 мм рт. ст. 1

Ниркова та печінкова дисфункція (кожна – 1 бал) 1 або 2

Інсульт в анамнезі 1

Схильність до кровотеч в анамнезі 1

Лабільне міжнародне нормалізоване

співвідношення на тлі прийому варфарину1

Вік >65 років 1

Прийом аспірину або НПЗЗ; прийом алкоголю

(кожне – 1 бал)1 або 2

Максимальна сума балів 9

*сума балів ≥3 вимагає обережності під час призначення ПАК

та сумлінного контролю безпеки його прийому.

Таблиця 24. Рекомендації з попередження ТЕУ

у пацієнтів з ХСН та ФП (постійною,

персистуючою, пароксизмальною)

Лікувальний підхідДоказова

база

При прийнятті рішення щодо призначення

ПАК має здійснюватися оцінка

співвідношення ризику ТЕУ та ризику

кровотеч за допомогою шкал CHA2 DS25VASc

та HAS5BLED

[71, 95]

ПАК рекомендовані усім пацієнтам

(за відсутності протипоказнь)

з пароксизмальною, персистуючою чи

постійною ФП, що мають суму балів за

шкалою СНА2DS25VASc ≥≥1 незалежно від

застосовуваної стратегії (контроль ЧШС

чи ритму), в тому числі після успішної

кардіоверсії

[53]

У пацієнтів з тривалістю ФП ≥≥48 год або

невідомої давності рекомендується прийом

терапевтичних доз ПАК впродовж не менше

3 тиж перед електричною або

фармакологічною кардіоверсією

Експертна

думка

Внутрішньовенне введення гепарину або

низькомолекулярного гепарину має

здійснюватися пацієнтам, не лікованим

антикоагулянтами, які потребують

кардіоверсії за ургентними показаннями

Експертна

думка

Комбінація ПАК та антитромбоцитарного

засобу має застосовуватися лише у перші

12 міс після гострого коронарного синдрому;

після зазначеного терміну показане

лікування лише ПАК

[69]

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 84



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

85

ЕКС, що передбачає підтримання адекватної хро/

нотропної відповіді та передсердно/шлуночкової

координації (DDD/режим), слід надавати перевагу

перед режимом VVI.

9.8. Лікування стенокардії у пацієнтів з ХСНББ залишаються препаратами першого вибору в

лікуванні зазначеної категорії хворих, здатними як

ефективно контролювати прояви ангінозного синд/

рому, так і чинити доведений сприятливий вплив на

показники клінічного прогнозу пацієнтів з ХСН із

СДЛШ, зумовленою ІХС [36, 43, 55, 86/88, 110].

За збереженого синусового ритму івабрадин може

розглядатися як альтернативний антиангінальний

засіб у разі непереносимості ББ, а також додаватися

до ББ, застосованого у максимальній переносимій

дозі, у пацієнтів з ІХС та СДЛШ за ЧСС ≥70 на хви/

лину, оскільки в останньому випадку знижує ризик

реінфаркту та потреби в реваскуляризації міокарда

[44].

Як антиангінальні засоби другої лінії можуть та/

кож застосовуватися нітрати або амлодипін, трива/

лий прийом яких не погіршує клінічний прогноз

ХСН [22, 23, 89, 109, 115]. На відміну від ХСН із

СДЛШ, за яких застосування недигідропіридино/

вих АК протипоказане (розд. 9.2.4), у пацієнтів із

ХСН та збереженою ФВ ЛШ верапаміл або

дилтіазем можуть розглядатися як антиангінальні

засоби другої лінії.

Реваскуляризація міокарда показана, коли

прийом комбінації двох антиангінальних препа/

ратів в оптимізованих дозах не контролює симпто/

ми стенокардії – насамперед у випадках багатосу/

динного ураження та ураження стовбура лівої коро/

нарної артерії (ЛКА), оскільки в зазначених кате/

горій пацієнтів аортокоронарне шунтування

(АКШ) здатне покращити прогноз виживання [114,

116, 119].

За неможливості коронарної реваскуляризації та

відсутності контролю стенокардії допускається

призначення третього препарату із зазначених вище

або триметазидину, антиангінальна дія якого не

пов'язана із впливом на системну гемодинаміку.

Відповідний терапевтичний алгоритм для хворих з

ХСН/СДЛШ та стенокардією представлено в таб/

лиці 26.

9.9. Лікування пацієнтів з ХСН та артеріальноюгіпертензією

Пацієнти з ХСН із СДЛШ та наявною АГ мають

отримувати таке саме стандартне лікування

(ІАПФ/БРА, ББ, АМР при ФВ ЛШ ≤35%), що й

Таблиця 25. Рекомендації з лікування пацієнтів з ХСН та ША

Рекомендація Доказова база

Мають бути скориговані супутні потенційні чинники ША (електролітні порушення, прийом ліків з

потенційною аритмогенною дією, ішемія міокарда та ін.)

Експертна

думка

Пацієнти мають отримувати стандартну фармакотерапію, що включає ІАПФ (або БРА), ББ та АМР в

оптимальних дозах

[35, 36, 38, 43,

45, 55, 86588, 90,

96, 110, 112,

120]

У пацієнтів з ІХС та стійкими/симптомними ША має бути розглянута доцільність реваскуляризації

міокарда

Експертна

думка

Пацієнтам, що мають в анамнезі епізоди симптомних ША (стійка ШТ або ФШ), показана імплантація ІКД [13, 28, 66, 82]

Аміодарон може бути рекомендований:

а) пацієнтам, у яких, попри застосування оптимізованої схеми фармакотерапії та перепрограмування ІКД,

спостерігається його часте спрацьовування у відповідь на часті епізоди стійкої ША

Експертна

думка

б) пацієнтам, які мають в анамнезі стійку ШТ або ФШ та отримують оптимізовану фармакотерапію ХСН –

у разі неможливості імплантації ІКД

Експертна

думка

Аміодарон не показаний пацієнтам з нестійкими/безсимптомними ША,

оскільки не впливає на ризик їх смерті[37, 93]

Катетерна абляція рекомендована пацієнтам з ІКД, у яких, попри його перепрограмування та

застосування аміодарону, спостерігається його часте спрацьовування у відповідь на часті епізоди стійкої

монотонної ША

Експертна

думка

Пацієнтам з ХСН та СДЛШ протипоказані будь5які інші, окрім аміодарону, антиаритмічні засоби

(насамперед ІС класу та дронедарон), оскільки підвищують у них ризик смерті та прогресування СН[27, 34, 63]

ША – шлуночкові аритмії; ІКД – імплантований кардіовертер&дефібрилятор; ШТ – шлуночкова тахікардія;

ФШ – фібриляція шлуночків.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 85



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

86

увесь загал пацієнтів із ХСН/СДЛШ. За відсутності

досягнення цільових рівней АТ на тлі зазначеної те/

рапії рекомендується додавання, навіть за еуво/

лемічного стану пацієнта, тіазидового діуретика. За

недостатнього антигіпертензивного ефекту такого

лікування можуть бути застосовані амлодипін або

фелодипін (табл. 27).

Лікування АГ у пацієнтів зі збереженою ФВ ЛШ

носить більш ліберальний характер, але, втім,

ІАПФ або БРА слід застосовувати в них як засоби

першої лінії. У зазначеної категорії пацієнтів, на

відміну від хворих на ІХС із СДЛШ, можливим є

застосування в якості антигіпертензивних засобів

дилтіазему або верапамілу. Оскільки безпечність

тривалого прийому альфа/адреноблокаторів та

моксонидіну у гіпертензивних пацієнтів з ХСН та

збереженою ФВ ЛШ невідома, очевидно, варто

утримуватися від їх призначення аналогічно тому,

як це рекомендовано щодо пацієнтів з ХСН та

СДЛШ (табл. 18).

9.10. Лікування пацієнтів з ХСН, ускладненоюкахектичним синдромом

Кахексія розвивається у 10/15% пацієнтів з ХСН

(зазвичай – із СДЛШ) і характеризується поступо/

вою прогресуючою втратою маси тіла за рахунок

скелетних м'язів, жирової тканини та кісткової тка/

нини. Про розвиток кахексії йдеться у випадках

втрати ≥6% загальної маси тіла впродовж попе/

редніх 6/12 міс. Наявність кахектичного синдрому

характеризується нижчою переносимістю фізичних

навантажень, гіршою якістю життя та гіршим прог/

нозом виживання, ніж у пацієнтів без неї [1, 9].

Покращенню клінічного стану таких пацієнтів

можуть сприяти дієта підвищеної калорійності/нут/

ритивні суміші, стимулювання апетиту, помірні

фізичні тренування, призначення анаболічних сте/

роїдів. Втім, оскільки належна доказова база ефек/

тивності та безпечності наведених заходів у таких

пацієнтів відсутня, зазначені рекомендації базують/

ся виключно на думці експертів.

9.11. Декомпенсована ХСНДекомпенсована ХСН розглядається як одна з

клінічних форм гострої СН, становлячи до 3/4 ви/

падків останньої.

З'ясування можливих чинників декомпенсації

кровообігу (табл. 28) в кожному конкретному ви/

падку сприяє оптимізації як лікувальної тактики на

початковому етапі стаціонарного лікування, так і

рекомендацій щодо подальшого амбулаторного ве/

дення хворого.

Таблиця 26. Рекомендації з медикаментозного

контролю стабільної стенокардії у пацієнтів з

клінічними проявами ХСН (NYHA II5IV) та СДЛШ


Крок 1: ББ[36, 43, 55, 86588,

110]

Крок 1 альтернативний:

а) івабрадин – при синусовому ритмі за

непереносимості ББ

[44, 107]

або б) пролонгований нітрат – за

непереносимості ББ[22, 23,109]

або в) амлодипін – за непереносимості

ББ[89, 115]

Крок 2: додання другого препарату

а) івабрадин – при синусовому ритмі [44, 107]

або б) пролонгований нітрат [22, 109]

або в) амлодипін [89, 115]

Крок 3: реваскуляризація міокарда [114, 119]

За відсутності контролю АТ – додати

а) амлодипін [89, 115]

або б) фелодипін [26]

Моксонидін – не показаний (підвищення

ризику смерті)[24]

Альфа5адреноблокатори – не показані

(нейрогуморальна активація/затримка

рідини/прогресування СН)

[14, 33, 75]

Крок 3 альтернативний: додання

третього препарату (нітрат або

амлодипін або триметазидин)

Експертна

думка

Таблиця 27. Рекомендації щодо лікування АГ

у пацієнтів з клінічними проявами ХСН (NYHA II5

IV) та СДЛШ


Крок 1:

ІАПФ (БРА) + ББ + АМР [25, 49, 73, 112]

Крок 2


тіазидовий діуретик (якщо пацієнт

постійно не отримує петльового)

Експертна

думка

Крок 3


а) амлодипін [89, 115]

або б) фелодипін [26]

Моксонидін – не показаний (підвищення

ризику смерті)[24]

Альфа5адреноблокатори – не показані

(нейрогуморальна активація/затримка

рідини/прогресування СН)

[14, 33, 75]

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 86



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

87

Головні завдання лікування хворих з декомпенсова/ною ХСН:

1. Усунення відповідних клінічних симптомів,

відновлення еуволемічного стану пацієнта.

2. Нормалізація лабораторних показників

(печінкові ферменти, білірубін, креатинін), зни/

ження рівня циркулюючого НУП.

3. Започаткування стратегії подальшого підтри/

муючого лікування, спрямованого на профілактику

повторних госпіталізацій та на збільшення трива/

лості життя пацієнта.

Для усунення застійних явищ у великому та мало/

му колах кровообігу, покращення насосної функції

серця та системної гемодинаміки застосовується

внутрішньовенне введення діуретиків, вазодилата/

торів, а також, в окремих хворих, – неглікозидних

інотропних засобів (добутамін, допамін, левоси/

мендан). Показанням до короткотермінового (не

більше кількох діб, з подальшим переходом на пе/

роральну форму) інфузійного застосування серце/

вих глікозидів (дигоксин) є декомпенсована ХСН за

наявності тахісистолічної форми ФП.

Якщо хворий раніше не отримував нейрогумо/

ральних антагоністів, можливість початку титру/

вання ІАПФ може бути розглянута після початкової

стабілізації гемодинамічного стану, починаючи з 48

год від початку активного лікування. Ініціація те/

рапії ББ здійснюється на подальшому етапі

стаціонарного лікування (зазвичай перед випис/

кою), виходячи з вимоги досягнення еуволемічного

стану.

Принципи лікування таких пацієнтів та тактику

застосування відповідних фармакологічних засобів

детально викладено в рекомендаціях з лікування

гострої СН [8, 40].

9.12. Роль фізичних тренувань при ХСНГемодинамічно стабільним пацієнтам з ХСН ІІ/

ІІІ ФК за NYHA із СДЛШ показані регулярні

аеробні (низької – помірної інтенсивності) фізичні

тренування (ФТ), оскільки вони підвищують у них

функціональну спроможність, поліпшують якість

життя та знижують ризик госпіталізацій, зумовле/

них декомпенсацією кровообігу [94].

Реалізація програм фізичної реабілітації хворих з

ХСН перебуває у спільній компетенції фахівця з

лікувальної фізкультури та кардіолога і має

здійснюватися за відповідними рекомендаціями

[67, 78, 102]. Основними протипоказаннями до ФТ

є декомпенсація ХСН, міокардит, клапанні стено/

зи, «сині» вроджені вади серця, симптомні ША,

нескоригована тахісистолія/тахікардія, відсутність

контролю стенокардії антиангінальними засобами.

Вплив ФТ на клінічний перебіг ХСН зі збереже/

ною ФВ ЛШ практично не вивчений. Також лиша/

ються не дослідженими ефективність і безпечність

ФТ при стабільній тяжкій ХСН та у пацієнтів з ХСН

похилого віку.

9.13. Ультрафільтрація кровіВено/венозна ізольована ультрафільтрація крові

може бути застосована з метою подолання гіперво/

лемії в окремих пацієнтів, рефрактерних до ліку/

вання високими дозами діуретиків, насамперед за

наявності гіпонатріємії [30, 46].

9.14. Роль способу життя та дотриманняспеціальних рекомендацій

Лікар має надавати пацієнтам адекватну інфор/

мацію щодо їхнього стану, лікувальних заходів,

дієти, способу життя, режиму прийому ліків та са/

модогляду. Дуже бажаним є формулювання

відповідних рекомендацій у вигляді окремих чітких

письмових інструкцій пацієнтові та його родичам

на момент виписки зі стаціонару.

Рекомендується обговорення з пацієнтом та, ба/

жано, з його родичами, таких пунктів.

1. Припинення тютюнопаління.2. Заборона вживання алкоголю при алкогольній

кардіоміопатії, різке його обмеження при ХСН

іншої етіології – не більше 10 мл етанолу на день,

що є еквівалентним одному келиху сухого вина.

3. Питний режим та харчування. У гемодинамічно

стабільних пацієнтів свідоме обмеження вживання

Таблиця 28. Чинники, які сприяють декомпенсації

клінічного стану хворих з ХСН

Гострий коронарний синдром

Неконтрольована АГ

Суправентрикулярні аритмії, насамперед ФП

Тяжкі брадисистолічні розлади

Стійка ШТ

Вірусні інфекції, загострення хронічних

бронхообструктивних захворювань

Гостра пневмонія

Тромбоемболія легеневої артерії

Прогресування ниркової або печінкової недостатності

Декомпенсація ЦД

Виникнення або прогресування анемії

Виникнення або прогресування дисфункції щитовидної

залози (гіпо5 або гіпертиреоз)

Вагітність

Зловживання алкоголем

Недотримання рекомендацій щодо прийому

фармпрепаратів

Недотримання рекомендацій щодо вживання рідини

Неадекватно призначена підтримуюча терапія

Ятрогенія (призначення ліків із списку, що протипоказані

при ХСН; масивна інфузійна терапія з приводу супутнього

захворювання без урахування наявної ХСН та ін.)

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 87



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

88

рідини не є виправданим. У хворих із застійними

явищами рекомендується обмеження добового

вживання рідини до 1,5 л, у стаціонарних пацієнтів

з декомпенсованою тяжкою ХСН – приблизно до

1,0 л на добу. З метою запобігання гіпонатріємії

доцільно вживати мінеральну, а не фільтровану або

кип'ячену воду.

Амбулаторні клінічно стабільні пацієнти не по/

требують істотного обмеження споживання хлори/

ду натрію, але, втім, мають утримуватися від регу/

лярного вживання солоних продуктів (добова

кількість хлориду натрію <5 г). Пацієнтам з ХСН у

фазі декомпенсації не слід вживати солоних про/

дуктів та досолювати їжу. Так звана безсольова дієта

повинна застосовуватися лише у пацієнтів із су/

путньою тяжкою нирковою недостатністю.

4. Режим фізичної активності. Істотне обмеження

фізичної активності (ліжковий або «палатний» ре/

жим) рекомендоване лише при декомпенсованій

(з явищами вираженої гіперволемії) СН. В усіх

інших випадках показана регулярна щоденна

фізична активність (насамперед, ходіння) у межах,

які не супроводжуються виникненням таких симп/

томів СН, як задишка, серцебиття.

5. Самоконтроль клінічних симптомів та маси тіла.У випадках наростання маси тіла (за даними її регу/

лярної оцінки (на домашніх вагах) пацієнт може са/

мостійно збільшити дозу діуретика з наступним

консультуванням із лікарем щодо подальшої схеми

лікування.

6. Прийом ліків. Пацієнту має бути роз'яснена не/

обхідність постійної підтримуючої фармакотерапії

ХСН, охарактеризовані очікувані клінічні ефекти

(сенс прийому) кожного з призначених препаратів,

а також надана інформація щодо можливих проявів

їх побічної дії.

Пацієнт та його родичі мають бути проінформо/

вані щодо тих ліків, а також лікувальних підходів

(наприклад, масивні інфузії лікувальних розчинів),

які здатні спричинити погіршення клінічного стану

та/або клінічного прогнозу при ХСН.

7. Сексуальна активність. Клінічно стабільні

пацієнти з ХСН, як правило, нормально переносять

сексуальні контакти. У пацієнтів із застійними яви/

щами сексуальна активність може спричинити

погіршення клінічного стану, внаслідок чого може

бути рекомендоване її обмеження. Особливості

лікування еректильної дисфункції – див. розд.

9.16.8.

8. Контрацепція. Пацієнткам з клінічно маніфес/

тованою ХСН бажано уникати вагітності з огляду на

підвищений ризик виникнення серйозних усклад/

нень та смерті на пізніх етапах вагітності та під час

пологів. Пацієнтки мають бути інформовані, що

зазначений ризик є вищим порівняно з ризиком

ускладнень, пов'язаних із контрацепцією, а також

про те, що деякі препарати, які застосовуються для

лікування ХСН, протипоказані при вагітності.

9. Подорожі та дозвілля. Не рекомендується пере/

бування на високогір'ї (більше 1500 м над рівнем

моря) в умовах спеки та високої вологості. Опти/

мальним засобом пересування до місця призначен/

ня є не надто тривалий авіапереліт. Слід уникати

тривалого перебування в нерухомому стані хворих з

ХСН через підвищений ризик тромбозу глибоких

вен нижніх кінцівок або таза. Корекція доз ліків,

насамперед діуретиків, у незвичних кліматичних

умовах має індивідуалізований характер. Необхідно

проінформувати пацієнта щодо здатності певних

ліків збільшувати чутливість шкіри до сонячних

променів (аміодарон).

10. Вакцинація. Оскільки при ХСН грип та пнев/

монія часто є чинниками гемодинамічної де/

стабілізації, протигрипозна та протипневмококова

імунізація у таких хворих є бажаною.

9.15. Кардіохірургічні методи в лікуванні пацієнтівз ХСН

9.15.1. Категорії пацієнтів з ХСН, яким показанаконсультація кардіохірурга

Таблиця 29. Категорії пацієнтів з ХСН, яким

показана консультація кардіохірурга

Пацієнти з ХСН, зумовленою ІХС, – як із СДЛШ, так і зі

збереженою ФВ ЛШ, у яких попри оптимізоване

фармакологічне лікування залишається стенокардія*

Пацієнти зі значною за розмірами мішкоподібною

аневризмою ЛШ

Хворі на ІХС з тяжкою, вторинною (функціональною)

мітральною недостатністю (об'єм регургітації

≥≥30 мл/скор.), яка супроводжується симптомами СН,

попри оптимізовану фармакотерапію та КРТ (якщо

остання показана)

Пацієнти з тяжкою, первинною (органічного характеру)

мітральною недостатністю (об'єм регургітації ≥≥60 мл/скор.)

Пацієнти з тяжким аортальним стенозом (площина отвору

<1,0 см2, середній градієнт тиску на клапані >40 мм рт. ст.)

Пацієнти з тяжкою аортальною недостатністю (об'єм

регургітації >60 мл/скор.)

Пацієнти з мітральним стенозом та площею отвору <1,5 см2

Пацієнти з тяжкою трикуспідальною недостатністю (об'єм

регургітації ≥≥45 мл/скор.)

*Остаточне рішення щодо доцільності коронарної

реваскуляризації (АКШ, в окремих випадках – перкутального

втручання) приймає кардіохірург, базуючись на результатах

коронароангіографії та даних інструментальної оцінки

життєздатності міокарда [114, 116];

скор. – скорочення серця.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 88



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

89

9.15.2. Показання та протипоказаннядо трансплантації серця

9.15.3. Ліво/ та бівентрикулярні допоміжні пристрої(ЛВДП та БВДП)

Це постійно працюючі пристрої механічної

підтримки кровообігу, які розміщуються всередині

тіла пацієнта, застосування яких дозволяє уповіль/

нити прогресування циркуляторних розладів та

збільшити тривалість життя у пацієнтів з тяжкою,

рефрактерною до всіх інших, окрім ТС, засобів

лікування ХСН.

Типовими ускладненнями, що можуть спос/

терігатися у пацієнтів з імплантованим ЛВДП або

БВДП, є геморагії, тромбоемболії, інфекція та ме/

ханічна неспроможність пристрою. Істотним обме/

женням є висока вартість цієї технології.

Вибір кандидатів до ЛВДП/БВДП, їх імплантація

та подальше ведення мають здійснюватися на базі

кардіохірургічних центрів, бажано з досвідом

кардіотрансплантації, за участі кардіологів –

фахівців із СН.

9.16. Лікування пацієнтів з ХСН та некардіальнимисупутніми патологічними станами

Врахування у пацієнтів з ХСН супутніх захворю/

вань та патологічних станів вбачається важливим з

таких міркувань. По/перше, супутня у застосуванні

препаратів, рекомендованих для лікування ХСН.

По/друге, застосування деяких ліків, призначених

для лікування супутніх станів, може чинити нега/

тивний вплив на симптоматику та клінічний пе/

ребіг ХСН. По/третє, одночасне застосування ме/

дикаментів, рекомендованих для терапії ХСН та

лікування супутніх станів, інколи може супровод/

жуватися фармакологічною взаємодією, яка знижує

ефективність або безпечність лікування пацієнта.

Нарешті, деякі супутні стани (діабет, анемія та ін.)

можуть чинити самостійний негативний вплив на

клінічний стан пацієнтів та прогноз ХСН, а отже,

вимагають ретельного специфічного лікування.

9.16.1. Цукровий діабетЦукровий діабет має місце у 20/30% пацієнтів з

ХСН, його наявність асоціюється з гіршим

клінічним прогнозом [10]. Пацієнти з ХСН/СДЛШ

та супутнім ЦД мають отримувати таке саме стан/

дартне, базоване на застосуванні ІАПФ (БРА), ББ

та АМР, лікування, що й хворі з ХСН без ЦД. ББ ма/

ють застосовуватися при ХСН із супутнім ЦД,

оскільки в них вони сприяють зниженню смерт/

ності та інших клінічних подій так само, як і у хво/

рих з ХСН без ЦД [12].

Таблиця 30. Показання та протипоказання до ТС

Вимоги до пацієнтів

– кандидатів до

кардіотрансплантації

• Тяжка, рефрактерна до всіх інших

засобів лікування ХСН (незворотній

IV клас за NYHA)

• Мотивованість, добра

інформованість, психоемоційна

стабільність

• Готовність до подальшого

лікування та регулярного

спостереження після операції

Протипоказання

• Активні інфекційні процеси

• Тяжке захворювання

периферичних судин,

цереброваскулярна хвороба

• Зловживання алкоголем,

вживання наркотичних речовин

• Лікування з приводу злоякісної

пухлини впродовж останніх 5 років

• Незагоєна пептична виразка

• Нещодавно перенесений епізод

тромбоемболії

• Кліренс креатиніну (ШКФ)

<50 мл/хв/м2

• Виражена патологія печінки

• Системні захворювання з

мультиорганним ураженням

• Стійка тяжка легенева гіпертензія

• Психічні захворювання

• Інші серйозні супутні

захворювання з незадовільним

прогнозом

Таблиця 31. Основні показання до застосування

ЛВДП та БВДП при ХСН

Категорії Доказова база

Тяжка, рефрактерна до всіх

(фармакологічних та інших) методів

лікування, ХСН із СДЛШ в окремих

пацієнтів* – кандидатів до ТС (міст до

кардіотрансплантації)

[91, 98, 100,

101]

Тяжка, рефрактерна до всіх

(фармакологічних та інших) методів

лікування, ХСН із СДЛШ в окремих

пацієнтів*, що не розглядаються як

кандидати до кардіотрансплантації – з

метою максимальної пролонгації життя

(destination therapy)

[98]

*наявність мінімум двох з наведених нижче 5 ознак у пацієнта

з існуючою більше 2 міс тяжкою ХСН, рефрактерною до всіх

інших засобів лікування:

1) ФВ ЛШ <25%; 2) ≥3 госпіталізацій з приводу декомпенсації

кровообігу за останні 12 міс; 3) неможливість обходитися без

внутрішньовенної інфузійної підтримки; 4) прогресуюча

ниркова та/або печінкова недостатність, зумовлена

гіпоперфузією за величин легенево&капілярного тиску ≥20 мм

рт. ст. та АТ ≤80&90 мм рт. ст., або серцевого індексу ≤2

л/хв/м2; 5) незадовільна функція правого шлуночка.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 89



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

90

Тіазолідиндіони (глітазони) при ХСН протипока/

зані, оскільки провокують затримку натрію і рідини

і можуть сприяти її прогресуванню (табл. 18). Мет/

формін можна з достатньою безпечністю застосову/

вати у багатьох гемодинамічно стабільних пацієнтів

з ХСН [72], але він протипоказаний у випадках

гостро декомпенсованої СН, при вираженій нир/

ковій дисфункції та печінковій недостатності. Без/

печність застосування у пацієнтів з ХСН інших, у

тому числі новітніх, пероральних антидіабетичних

засобів досліджена недостатньо.

9.16.2. Хронічне обструктивне захворюваннялегень, бронхіальна астма

Наявність супутнього хронічного обструктивного

захворювання легень (ХОЗЛ) погіршує прогноз ви/

живання та збільшує ризик госпіталізацій пацієнтів

із ХСН.

Наявність супутнього ХОЗЛ знижує діагностичну

інформативність симптомів СН (задишка) та

відповідних основних діагностичних інструмен/

тальних методів (рентгенологічне дослідження

грудної клітки, ЕхоКГ, визначення НУП).

Правильна оцінка співвідношення кардіальних та

вентиляційних порушень у генезі задишки та стом/

люваності значною мірою визначає тактику ліку/

вання. Такій оцінці сприяють своєчасне усунення та

профілактика легеневого застою.

Більшість пацієнтів з ХСН та супутнім ХОЗЛ

адекватно переносять терапію ББ, якщо вона

здійснюється згідно з чинними рекомендаціями

(початок з мінімальних доз, наступне повільне тит/

рування під контролем клінічного стану). У ліку/

ванні ХСН за наявності супутнього ХОЗЛ перевагу

слід надавати селективним ББ.

На відміну від ХОЗЛ, бронхіальна астма є абсо/

лютним протипоказанням для застосування будь/

якого ББ.

Наявність супутньої бронхообструктивної пато/

логії може викликати певні труднощі щодо оцінки

переносимості ІАПФ, з огляду на його побічну дію

у вигляді сухого кашлю. Оскільки кашель, зумовле/

ний ІАПФ, не відображає будь/яку серйозну пато/

логію, слід зробити все можливе задля правильного

диференціювання характеру кашлю у таких хворих

та збереження терапії ІАПФ, якщо хворий здатний

її переносити.

9.16.3. Ниркова недостатністьПорушення азотовидільної функції нирок при

ХСН може бути зумовлене: а) передіснуючим

хронічним ураженням нирок (гіпертензивна або

діабетична нефропатія, хронічний пієлонефрит та

ін.); б) притаманними тяжкій і гостро декомпенсо/

ваній ХСН гемодинамічними порушеннями (гіпо/

тензія, затримка рідини та венозна гіпертензія у ве/

ликому колі кровообігу, ниркова вазоконстрикція)

та в) поєднанням обох названих причин. Наявність

ниркової дисфункції при ХСН асоціюється з

погіршенням клінічного прогнозу [4, 97].

За наявності лабораторних ознак порушення азо/

товидільної функції нирок спочатку треба виклю/

чити такі потенційно зворотні його причини, як

гіпотензія, дегідратація (зокрема, внаслідок не/

обґрунтовано активної діуретичної терапії або

діареї), застосування НПЗЗ та інших медикаментів

з нефротоксичною дією.

Інгібітори ренін/ангіотензинової системи

(ІАПФ, БРА) та АМР не чинять нефротоксичної дії

як такої, але у частини пацієнтів їх прийом може

супроводжуватися зниженням ШКФ з відповідним

підвищенням рівня креатиніну у плазмі. Зазвичай

ці зміни є незначними і в більшості випадків не по/

требують припинення лікування. У разі швидкого

суттєвого зростання рівня креатиніну у відповідь на

прийом ІАПФ або БРА слід виключити стеноз нир/

кових артерій. Тактику контролю безпечності

ІАПФ/БРА та АМР у пацієнтів із порушенням азо/

товидільної функції нирок наведено в розділі 9.2.1.

Тіазидні діуретики є малоефективними при тяж/

кому порушенні ниркової функції (ШКФ

<30 мл/хв/м2); їх застосування у таких хворих доціль/

не лише в комбінації з петльовими діуретиками при

подоланні рефрактерного набрякового синдрому.

Дози дигоксину, а також інших ліків з нирковим

шляхом елімінації (інсулін, НМГ) у зазначених хво/

рих мають коригуватися у бік зменшення

відповідно до ступеня ниркової дисфункції, базую/

чись на розрахунковому показнику ШКФ.

9.16.4. АнеміяАнемія, критеріями якої є концентрація гемо/

глобіну <130 г/л у чоловіків та <120 г/л у жінок, є

нерідкою при ХСН, особливо за наявності су/

путньої ниркової дисфункції та в похилому віці.

Супутня анемія погіршує прогноз виживання,

функціональну спроможність, якість життя хворих

з ХСН та збільшує ризик їх госпіталізацій [3, 5, 48].

Регулярне, впродовж 6 міс, внутрішньовенне засто/

сування препаратів заліза у пацієнтів з ХСН та

анемією і лабораторно доведеним дефіцитом остан/

нього супроводжувалося покращенням їх

функціонального статусу (класу за NYHA), зростан/

ням дистанції ходи впродовж 6 хв та поліпшенням

якості життя [11]. Вплив на клінічний перебіг ХСН

та безпечність рекомбінантного еритропоетину у

таких хворих невідомі, але наразі вивчаються у ве/

ликому рандомізованому дослідженні [80].

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 90



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

91

9.16.5. ПодаграУ значної частини хворих з ХСН, особливо III/

IV ФК за NYHA, виявляється гіперурикемія, яку

пов'язують із регулярним застосуванням петльових

та тіазидних діуретиків та порушенням функції ни/

рок. Наявність гіперурикемії асоціюється з гіршим

прогнозом виживання пацієнтів з ХСН. У разі

клінічної маніфестації подагри слід намагатися

уникати використання НПЗЗ та системних глюко/

кортикоїдів, але можливе внутрішньосуглобове зас/

тосування останніх у випадках моноартикулярного

ураження. Доцільним є профілактичне призначен/

ня інгібіторів ксантиноксидази (аллопуринолу).

9.16.6. ДепресіяДепресивні розлади нерідко зустрічаються при

ХСН, частота їх виявлення зростає відповідно до

тяжкості клінічних проявів цього синдрому [70].

Наявність депресії асоціюється з гіршим клінічним

прогнозом ХСН [50,52]. Орієнтовно наявність та

ступінь вираження депресивних порушень можна

оцінити за допомогою відповідних стандартизова/

них опитувальників, наприклад анкети Бека.

Відповідні терапевтичні заходи передбачають

раціональну психотерапію та, за потреби, прийом

антидепресантів (під наглядом фахівця). Застосу/

вання селективних інгібіторів зворотного захоплен/

ня серотоніну у таких пацієнтів у цілому безпечне,

на відміну від трициклічних антидепресантів, здат/

них провокувати гіпотензію, прогресування СН та

порушення ритму серця [85].

9.16.7. Злоякісні новоутворенняХіміотерапія, зокрема антрациклінами та трасту/

зумабом, може викликати дисфункцію ЛШ або

спричинити її прогресування [41, 60]. Тому хіміоте/

рапевтичним втручанням за допомогою потенційно

кардіотоксичних засобів у кардіологічних пацієнтів

мають передувати ЕхоКГ/дослідження, а на тлі їх

проведення – моніторинг ФВ ЛШ [41, 60]. У разі

виявлення СДЛШ хіміотерапія протипоказана,

пацієнту має бути призначене стандартне лікування

ХСН.

9.16.8. Еректильна дисфункціяЇї лікування у пацієнтів з ХСН не відрізняється

від звичайного. Інгібітори фосфодіестерази 5 типу

при ХСН не протипоказані, за винятком супутньо/

го прийому нітратів, артеріальної гіпотензії та

ГКМП з обструкцією виносного тракту ЛШ.

9.16.9. Гіпертрофія простатиУ пацієнтів з ХСН похилого віку з лабораторними

ознаками дисфункції нирок має бути виключена

гіпертрофія простати (ГП) як одна з її можливих

причин. Оскільки застосування альфа/адренобло/

каторів при ХСН, насамперед із СДЛШ, не показа/

не (табл. 18), у разі медикаментозного лікування

доброякісної ГП перевагу варто надавати інгібіто/

рам 5/альфа редуктази.

9.16.10. Розлади дихання під час снуДо 1/3 пацієнтів з ХСН мають розлади дихання

під час сну, зокрема епізоди апное. Останні викли/

кають транзиторну гіпоксемію, гіперкапнію та ак/

тивацію симпато/адреналової системи. Обструк/

тивне нічне апное, яке більш характерне для

пацієнтів з ожирінням, окрім зазначеного, спричи/

няє епізоди негативного внутрішньогрудного тиску,

які супроводжуються підвищенням післянаванта/

ження на ЛШ. У частини пацієнтів з ХСН спос/

терігається центральне апное сну, в тому числі роз/

лади дихання за типом Чейн/Стокса.

Наявність розладів дихання під час сну

асоціюється з підвищенням ризику смерті та інших

ускладнень [61, 79]. Діагноз нічного апное встанов/

люється на основі даних полісомнографії. Основ/

ним лікувальним підходом у разі обструктивного

нічного апное є застосування пристроїв із подовже/

ним позитивним тиском повітря у фазі вдиху. Тера/

певтичний ефект при центральному апное сну у

хворих із ХСН здатні чинити ББ та КРТ [79].

9.17. Особливості лікування пацієнтів з ХСН похилого віку

Характерними рисами ХСН у старших (понад 70/

75 років) вікових групах є тяжче її діагностування,

зростання частки хворих зі збереженою ФВ ЛШ та

більш часте її поєднання із супутніми патологічни/

ми станами, зокрема захворюваннями опорно/

рухового апарату, когнітивними та церебро/

ішемічними розладами, ХОЗЛ, ЦД, гіпотиреозом,

анемією. Зазначена супутня патологія нерідко зу/

мовлює поліпрагмазію, за якої зростає ризик

побічних ефектів та небажаних взаємодій препа/

ратів. Наявність психоемоційних та когнітивних

розладів зумовлює зниження здатності адекватно

виконувати призначення лікаря, а відтак –

погіршення клінічного перебігу ХСН.

Застосування ІАПФ та БРА асоціюється в похи/

лому віці з підвищеним ризиком гіперкаліємії, азо/

темії та гіпотензії, а максимально переносимі їх до/

зи зазвичай є нижчими, ніж у молодих хворих [6].

Ризик гіперкаліємії на тлі застосування АМР у по/

хилому віці також зростає.

Ефективність гідрохлортіазиду у похилому віці

може бути недостатньою внаслідок залежного від

віку зниження ШКФ. З тієї ж причини знижується

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 91



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

92

елімінація дигоксину, що вимагає застосування

принаймні вдвічі менших його доз, ніж стандартні

(розд. 5.3.1).

Особливого значення набуває догляд за такими

хворими, зокрема контроль з боку близьких за регу/

лярним прийомом рекомендованих ліків в амбула/

торних умовах.

10. Диспансерний нагляд10.1. Загальні положення

Зважаючи на серйозний клінічний прогноз ХСН,

усі такі пацієнти потребують диспансерного на/

гляду.

Принциповою умовою є наступність у веденні

пацієнта лікарями стаціонарного та поліклінічного

закладів. Основними завданнями лікаря під час

спостереження пацієнта з ХСН на амбулаторному

етапі є якнайдовше підтримання досягнутого у

стаціонарі ефекту стабілізації клініко/гемоди/

намічного стану, попередження наступних


та з інших серцево/судинних причин, сприяння до/

сягненню пацієнтом максимально можливої трива/

лості життя. Це має досягатися шляхом: а) регуляр/

ного контролю клінічного стану пацієнта та повно/

ти дотримання ним рекомендацій щодо прийому

ліків, способу життя, самодогляду (див. розділ 9.14)

та б) корекції у разі необхідності рекомендованої те/

рапії з урахуванням її переносимості.

Важливе значення має лікування супутніх пато/

логічних станів (див. розд. 9.16).

10.2. Терміни клінічного огляду1. Після виписки із стаціонару – кожні 2 тижні

впродовж 2 місяців.

2. У подальшому:

– за умови задовільного клініко/функціонально/

го стану (NYHA I/II) – кожні 3 місяці;

– у разі стабільно тяжкої ХСН (NYHA III/IV), як/

що пацієнт не потребує стаціонарного лікування, –

не рідше 1 разу на місяць.

10.3. Рекомендовані при диспансерномуспостереженні процедури

1. Загальноклінічне обстеження, оцінка во/

лемічного статусу.

2. ЕКГ, вимірювання АТ.

3. Контроль та підтримка мотивації дотримання

пацієнтом рекомендацій, за необхідності – їх ко/

рекція.

4. Лабораторні аналізи :

– К+, креатинін плазми через 1 тиждень, 1, 3 та

6 міс з початку прийому ІАПФ (БРА) та/або АМР;

– інші – за рішенням лікаря з урахуванням

клінічної ситуації та характеру лікування.

11. Трудова експертизаХворі з ХСН клінічних стадій ІІА, ІІБ та ІІІ є не/

працездатними.

Рішення щодо працездатності пацієнтів із СН

І стадії має прийматися на індивідуальній основі з

урахуванням основного захворювання, його

клінічного перебігу та характеру трудової діяль/

ності.

Література1. Амосова Е.Н., Маркулан Л.Ю. Патогенетические подходы к лечению сер/

дечной кахексии // Серце і судини.– 2004; 3(7): 101/107.

2. Воронков Л.Г. Пацієнт із ХСН в Україні: аналіз усієї популяції пацієнтів,

обстежених у рамках першого національного зрізового дослідження

UNIVERS // Серцева недостатність. – 2012; 1: 8/13.

3. Дзяк Г.В., Василенко А.М., Шейко С.О., Василенко В.А. Кардіоренальний

анемічний синдром у хворих із хронічною серцевою недостатністю //

Серцева недостатність. – 2010; 3: 10/17.

4. Дядык А.И. Кардиоренальные и ренокардиальные синдромы // Сердеч/

ная недостаточность. – 2009; 2: 10/19.

5. Коваленко В.Н., Воронков Л.Г. Проблема качества жизни при хроничес/

кой сердечной недостаточности // Eurasian Heart Journal. – 2012; 1: 49/56.

6. Коркушко О.В. Сердечно/сосудистая система и возраст (клинико/физио/

логические аспекты) // Медицина. – 1983: 176.

7. Поташев С.В. Современная эхокардиография в диагностике рестриктив/

ных кардиомиопатий // Сердечная недостаточность. – 2010; 3: 26/31.

8. Рекомендації Асоціації кардіологів України з діагностики, лікування та

профілактики гострої серцевої недостатності у дорослих. Пархоменко О.М. –

модератор, робоча група з невідкладної кардіології Асоціації кардіологів

України. 2009; 4/22.

9. Akashi Y.J., Springer J., Anker S.D. Cachexia in chronic heart failure: prognostic

implications and novel therapeutic approaches. Curr Heart Fail Rep 2005; 2: 198/203.

10. Alfonso Varela/Roman, Lilian Grigorian Shamagian, Eduardo Barge

Caballero,Pilar Mazon Ramos, Pedro Rigueiro Veloso and Jose Ramon

Gonzalez/Juanatey. Influence of diabetes on the survival of patients hospitalized

with heart failure: A 12/year study. Eur J Heart Fail 2005: 7 (5): 859/864.

11. Anker S.D., Comin Colet J., Filippatos G., Willenheimer R., Dickstein K.,

Drexler H., Luscher T.F., Bart B., Banasiak W., Niegowska J., Kirwan B.A.,

Mori C., von Eisenhart Rothe B., Pocock S.J., Poole/Wilson P.A., Ponikowski

P. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N

Engl J Med 2009; 361: 2436/2448.

12. Bakris G.L., Fonseca V., Katholi R.E., McGill J.B., Messerli F.H., Phillips R.A.,

Raskin P., Wright J.T., Oakes R., Lukas M.A., Anderson K.M., Bell D.S.H.; for

the GEMINI Investigators. Metabolic Effects of carvedilol vs metoprolol in

patients with type4 2 diabetes mellitus and hypertension – a randomized con/

tolled trial. JAMA 2004; 292: 2227/2236

13. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B., Poole J.E., Packer D.L., Boineau R.,

Domanski M., Troutman C., Anderson J., Johnson G., McNulty S.E., Clapp/

Channing N., Davidson/Ray L.D., Fraulo E.S., Fishbein D.P., Luceri R.M., Ip

J.H. Amiodarone or an implantable cardioverter/defibrillator for congestive

heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225/237.

14. Bayliss J., Norell M.S., Canepa/Anson R., Reid C., Poole/Wilson P., Sutton G.

Clinical importance of the renin/angiotensin system in chronic heart failure:

double blind comparison of captopril and prazosin. Br Med J (Clin Res Ed)

1985; 290: 1861/1865.

15. Beshai J.F., Grimm R.A., Nagueh S.F., Baker J.H. 2nd Beau SL, Greenberg S.M.,

Pires L.A., Tchou P.J. Cardiac/resynchronization therapy in heart failure with

narrow QRS complexes. N Engl J Med 2007; 357: 2461/2471.

16. Bohm M., Borer J., Ian Ford, Jose R. Gonzalez/Juanatey, Komajda M., Jose

Lopez/Sendon, Jan/Christian Reil, Karl Swedberg and Luigi Tavazzi. Heart rate

at baseline influences the effect of ivabradine on cardiovascular outcomes in

chronic heart failure: analysis from the SHIFT study. Clinical research in cardi/

ology first published online May 11, 2012, doi: 10.1007/s00392/012/0467.

17. Borlaug B.A., Paulus W.J. Heart failure with preserved ejection fraction: patho/

physiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J 2011; 32: 670/679.

18. Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J., Krueger S., Kass D.A., De Marco T.,

Carson P., DiCarlo L., DeMets D., White B.G., DeVries D.W., Feldman A.M.

Cardiac/resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator

in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004; 350: 2140/2150.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 92



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

93

19. Chung E.S., Leon A.R., Tavazzi L., Sun J.P., Nihoyannopoulos P., Merlino J.,

Abraham W.T., Ghio S., Leclercq C., Bax J.J., Yu C.M., Gorcsan J 3rd, St John

Sutton M, De Sutter J, Murillo J. Results of the Predictors of Response to CRT

(PROSPECT) trial. Circulation 2008; 117: 2608/2616.

20. Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E., Freemantle N., Gras D.,

Kappenberger L., Tavazzi L. The effect of cardiac resynchronization on morbid/

ity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 1539/1549.

21. Cleland J.G., Tendera M., Adamus J., Freemantle N., Polonski L., Taylor J.

The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP/CHF) study.

Eur Heart J 2006; 27: 2338/2345.

22. Cohn J.N., Archibald D.G., Ziesche S., Franciosa J.A,. Harston W.E., Tristani F.E.,

Dunkman W.B., Jacobs W., Francis G.S., Flohr K.H., for the Veterans

Administration Cooperative Study Group. Effect of vasodilator therapy on mor/

tality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration

Cooperative Study. N Engl J Med 1986;314:1547/1552.

23. Cohn J.N., Johnson G., Ziesche S., Cobb F., Francis G., Tristani F., Smith R.,

Dunkman W.B., Loeb H., Wong M., Bhat G., Goldman S., Fletcher R.D.,

Doherty J., Hughes C.V., Carson P., Cintron G., Shabetai R., Haakenson C.

A comparison of enalapril with hydralazine/isosorbide dinitrate in the treatment

of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325:.303/310.

24. Cohn J.N., Pfeffer M.A., Rouleau J., Sharpe N., Swedberg K., Straub M.,

Wiltse C., Wright T.J. Adverse mortality effect of central sympathetic inhibition

with sustained/release moxonidine in patients with heart failure (MOXCON).

Eur J Heart Fail 2003; 5: 659/667.

25. Cohn J.N,. Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin/receptor blocker

valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 345: 1667/1675.

26. Cohn J.N., Ziesche S., Smith R., Anand I., Dunkman W.B., Loeb H., Cintron G.,

Boden W., Baruch L., Rochin P., Loss L. Effect of the calcium antagonist

felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart

failure treated with enalapril: V/HeFT III. Vasodilator/Heart Failure Trial

(V/HeFT) Study Group. Circulation 1997; 96: 856/863.

27. Connolly S.J., Camm A.J., Halperin J.L., Joyner C., Alings M., Amerena J.,

Atar D., Avezum A., Blomstrom P., Borggrefe M., Budaj A., Chen S.A., Ching C.K.,

Commerford P., Dans A., Davy J.M., Delacretaz E., Di Pasquale G., Diaz R.,

Dorian P., Flaker G., Golitsyn S., Gonzalez/Hermosillo A., Granger C.B.,

Heidbuchel H., Kautzner J., Kim J.S., Lanas F., Lewis B.S., Merino J.L.,

Morillo C., Murin J., Narasimhan C., Paolasso E., Parkhomenko A., Peters N.S.,

Sim K.H., Stiles M.K., Tanomsup S., Toivonen L., Tomcsanyi J., Torp/Pedersen C.,

Tse H.F., Vardas P., Vinereanu D., Xavier D., Zhu J., Zhu J.R., Baret/Cormel L.,

Weinling E., Staiger C., Yusuf S., Chrolavicius S., Afzal R., Hohnloser S.H.

Dronedarone in high risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:

2268/2276.

28. Connolly S.J., Gent M., Roberts R.S., Dorian P., Roy D., Sheldon R.S.,

Mitchell L.B., Green M.S., Klein G.J., O'Brien B. Canadian implantable defib/

rillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defib/

rillator against amiodarone. Circulation 2000; 101: 1297/1302.

29. Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M., Frustaci A., Jessup M., Kuhl U.,

Levine G.N., Narula J., Starling R.C., Towbin J., Virmani R. The role of

endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific

statement from the American Heart Association, the American College of

Cardiology, and the European Society of Cardiology Endorsed by the Heart

Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European

Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 3076/3093.

30. Costanzo M.R., Saltzberg M.T., Jessup M., Teerlink J.R., Sobotka P.A.

Ultrafiltration is associated with fewer rehospitalizations than continuous diuret/

ic infusion in patients with decompensated heart failure: results from UNLOAD.

J Card Fail 2010; 16: 277/284.

31. Dargie H.J. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in

patients with left/ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial.

Lancet 2001; 357: 1385/1390.

32. Dokainish H., Nguyen J.S., Bobek J., Goswami R., Lakkis N.M. Assessment of

the American Society of Echocardiography/European Association of

Echocardiography guidelines for diastolic function in patients with depressed

ejection fraction: an echocardiographic and invasive haemodynamic study. Eur J

Echocardiogr 2011; 12: 857/864.

33. Dorszewski A., Gohmann E., Dorszewski B., Werner G.S., Kreuzer H., Figulla H.R.

Vasodilation by urapidil in the treatment of chronic congestive heart failure in

addition to angiotensin/converting enzyme inhibitors is not beneficial: results of

a placebo/controlled, double/blind study. J Card Fail 1997; 3: 91/96.

34. Echt D.S., Liebson P.R., Mitchell L.B., Peters R.W., Obias/Manno D., Barker A.H.,

Arensberg D., Baker A., Friedman L., Greene H.L., Huther M.L., Richardson D.W.,

the CAST Investigators. Mortality and morbidity in patients receiving encainide,

flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med

1991; 324: 781/788.

35. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection

fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med

1991; 325: 293/302.

36. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL

Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT/HF).

Lancet 1999; 353: 2001/2007.

37. Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarc/

tion and in congestive heart failure: meta/analysis of individual data from 6500

patients in randomised trials. Amiodarone Trials Meta/Analysis Investigators.

Lancet 1997; 350: 1417/1424.

38. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the

Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS).

The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316: 1429/1435.

39. Erdmann E., Charbonnel B., Wilcox R.G., Skene A.M., Massi/Benedetti M.,

Yates J., Tan M., Spanheimer R., Standl E., Dormandy J.A. Pioglitazone use

and heart failure in patients with type 2 diabetes and preexisting cardiovascular

disease: data from the PROactive study (PROactive 08). Diabetes Care 2007; 30:

2773/2778.

40. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart fail/

ure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic

Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collab/

oration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC Eur Heart J (2012)

33(14): 1787/1847 first published online May 19,

2012doi:10.1093/eurheartj/ehs104.

41. Eschenhagen T., Force T., Ewer M.S., de Keulenaer G.W., Suter T.M.,

Anker S.D., Avkiran M., de Azambuja E., Balligand J.L., Brutsaert D.L.,

Condorelli G., Hansen A., Heymans S., Hill J.A., Hirsch E., Hilfiker/Kleiner D.,

Janssens S., de Jong S., Neubauer G., Pieske B., Ponikowski P., Pirmohamed

M., Rauchhaus M., Sawyer D., Sugden P.H., Wojta J., Zannad F., Shah A.M.

Cardiovascular side effects of cancer therapies: a position statement from the

Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart

Fail 2011; 13: 1/10.

42. Ewald B., Ewald D., Thakkinstian A., Attia J. Meta/analysis of B type natri/

uretic peptide and N/terminal pro B natriuretic peptide in the diagnosis of clin/

ical heart failure and population screening for left ventricular systolic dysfunc/

tion. Intern Med J 2008; 38: 101/113.

43. Flather M.D., Shibata M.C., Coats A.J., Van Veldhuisen D.J., Parkhomenko A.,

Borbola J., Cohen/Solal A., Dumitrascu D., Ferrari R., Lechat P., Soler/Soler

J., Tavazzi L., Spinarova L., Toman J., Bohm M., Anker S.D., Thompson S.G.,

Poole/Wilson P.A.. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on

mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart

failure (SENIORS). Eur Heart J 2005; 26: 215/225.

44. Fox K., Ford I., Steg P.G., Tendera M., Ferrari R. Ivabradine for patients with

stable coronary artery disease and left/ventricular systolic dysfunction (BEAU/

TIFUL): a randomised, double/blind, placebo/controlled trial. Lancet 2008;

372: 807/816.

45. Garg R., Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin/converting

enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure.

Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA 1995; 273: 1450/1456.

46. Giglioli Cristina, Landi Daniele, Cecchil Emanuele et al. Effects of

ULTRAfiltration vs. DIureticS on clinical, biohumoral and haemodynamic vari/

ables in patients with decompensated heart failure: the ULTRADISCO study.

Eur J Heart Fail. 2011; 13 (3): 337/346.

47. Goldstein R.E., Boccuzzi S.J., Cruess D., Nattel S. Diltiazem increases late/

onset congestive heart failure in postinfarction patients with early reduction in

ejection fraction. The Adverse Experience Committee; and the Multicenter

Diltiazem Postinfarction Research Group. Circulation 1991; 83: 52/60.

48. Gonzailez/Costello Jose and Comin/Colet Josep. Iron deficiency and anaemia

in heart failure:understanding the FAIR/HF trial. European Journal of Heart

Failure. 2010: 12: 1159/1162.

49. Granger C.B., McMurray J.J., Yusuf S., Held P., Michelson E.L., Olofsson B.,

Ostergren J., Pfeffer M.A., Swedberg K. Effects of candesartan in patients with

chronic heart failure and reduced left/ventricular systolic function intolerant to

angiotensin/converting/enzyme inhibitors: the CHARM/Alternative trial.

Lancet 2003; 362: 772/776.

50. Guck T.P., Elsasser G.N., Kavan M.G., Barone E.G. Depression and conges/

tive heart failure. Congest Heart Fail. 2003; 9: 163/169.

51. Gustafsson F., Steensgaard/Hansen F., Badskjaer J., Poulsen A.H., Corell P.,

Hildebrandt P. Diagnostic and prognostic performance of N/terminal proBNP in

primary care patients with suspected heart failure. J Card Fail 2005; 11: S15/S20.

52. Halls C.N., Wray G., Andreou P., Banner N.R. Depression and perceptions

about heart failure predict quality of life in patients with advanced heart failure.

Heart Lung 2010; Apr. 7.

53. Hart R.G., Benavente O., McBride R., Pearce L.A.. Antithrombotic therapy to

prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta/analysis. Ann Intern

Med 1999; 131: 492/501.

54. Hernandez A.V., Usmani A., Rajamanickam A., Moheet A..

Thiazolidinediones and risk of heart failure in patients with or at high risk of type

2 diabetes mellitus: a meta/analysis and meta/regression analysis of placebo/

controlled randomized clinical trials. Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11: 115/128.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 93



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

94

55. Hjalmarson A., Goldstein S., Fagerberg B., Wedel H., Waagstein F., Kjekshus J.,

Wikstrand J., El Allaf D., Vitovec J., Aldershvile J., Halinen M., Dietz R.,

Neuhaus K.L., Janosi A., Thorgeirsson G., Dunselman P.H., Gullestad L.,

Kuch J., ESC Guidelines 1841 Herlitz J., Rickenbacher P., Ball S., Gottlieb S.,

Deedwania P. Effects of controlled/release metoprolol on total mortality, hospi/

talizations, and well/being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL

Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT/HF).

MERIT/HF Study Group. JAMA 2000;.283:.1295/1302.

56. Hohnloser S.H., Kuck K.H., Dorian P., Roberts R.S., Hampton J.R., Hatala R.,

Fain E., Gent M., Connolly S.J. Prophylactic use of an implantable cardiovert/

erdefibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004; 351: 2481/

2488.

57. Hood W.B. Jr, Dans A.L., Guyatt G.H., Jaeschke R., McMurray J.J. Digitalis

for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm: a systemat/

ic review and meta/analysis. J Card Fail 2004; 10: 155/164.

58. Huerta C., Varas/Lorenzo C., Castellsague J., Garcia Rodriguez L.A. Non/

steroidal anti/inflammatory drugs and risk of first hospital admission for heart

failure in the general population. Heart 2006; 92: 1610/1615.

59. Jhund P.S., Macintyre K., Simpson C.R., Lewsey J.D., Stewart S., Redpath A.,

Chalmers J.W., Capewell S., McMurray J.J. Long/term trends in first hospital/

ization for heart failure and subsequent survival between 1986 and 2003: a pop/

ulation study of 5.1 million people. Circulation 2009; 119: 515/523.

60. Jones A.L., Barlow M., Barrett/Lee P.J., Canney P.A., Gilmour I.M,. Robb S.D.,

Plummer C.J., Wardley A.M., Verrill M.W. Management of cardiac health in

trastuzumab/treated patients with breast cancer: updated United Kingdom

National Cancer Research Institute recommendations for monitoring. Br J

Cancer 2009; 100: 684/692.

61. Kasai T., Bradley T.D. Obstructive sleep apnea and heart failure: pathophysio/

logic and therapeutic implications. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 119/127.

62. Kjekshus J., Apetrei E., Barrios V., Bohm M., Cleland J.G., Cornel J.H.,

Dunselman P., Fonseca C., Goudev A., Grande P., Gullestad L., Hjalmarson A.,

Hradec J., Janosi A., Kamensky G., Komajda M., Korewicki J., Kuusi T., Mach F.,

Mareev V., McMurray JJ., 1842 ESC Guidelines Ranjith N, Schaufelberger M,

Vanhaecke J, van Veldhuisen DJ, Waagstein F, Wedel H, Wikstrand J. Rosuvastatin

in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med 2007; 357: 2248/2261.

63. Kober L., Torp/Pedersen C., McMurray J.J., Gotzsche O., Levy S., Crijns H.,

Amlie J., Carlsen J. Increased mortality after dronedarone therapy for severe

heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2678/2687.

64. Komajda M., McMurray J.J., Beck/Nielsen H., Gomis R., Hanefeld M.,

Pocock S.J., Curtis P.S., Jones N.P., Home P.D. Heart failure events with rosigli/

tazone in type 2 diabetes: data from the RECORD clinical trial. Eur Heart J

2010; 31: 824/831.

65. Krum H., Roecker E.B., Mohacsi P., Rouleau J.L., Tendera M., Coats A.J.,

Katus H.A., Fowler M.B., Packer M. Effects of initiating carvedilol in patients

with severe chronic heart failure: results from the COPERNICUS Study. JAMA

2003; 289: 712/718.

66. Kuck K.H., Cappato R., Siebels J., Ruppel R. Randomized comparison of

antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resusci/

tated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH).

Circulation 2000; 102: 748/754.

67. Lainscak M., Blue L., Clark A.L., Dahlstrom U., Dickstein K., Ekman I.,

McDonagh T., McMurray J.J., Ryder M., Stewart S., Stromberg A., Jaarsma T.

Self/care management of heart failure: practical recommendations from the

Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European

Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2011; 13: 115/126.

68. Lam C.S., Donal E., Kraigher/Krainer E., Vasan R.S. Epidemiology and clin/

ical course of heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail

2011; 13: 18/28.

69. Larson R.J., Fisher E.S. Should aspirin be continued in patients started on war/

farin? J Gen Intern Med 2004; 19: 879/886.

70. Lea P. The effects of depression in heart failure. Dimens Crit Care Nurs 2009;

28(4): 164/168.

71. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Refining clinical risk

stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation

using a novel risk factor/based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibril/

lation. Chest 2010; 137: 263/272.

72. MacDonald M.R., Eurich D.T., Majumdar S.R., Lewsey J.D., Bhagra S.,

Jhund P.S., Petrie M.C., McMurray J.J., Petrie J.R., McAlister F.A.. Treatment

of type 2 diabetes and outcomes in patients with heart failure: a nested case/con/

trol study from the U.K. General Practice Research Database. Diabetes Care

2010; 33: 1213/1218.

73. Maggioni A.P., Anand I., Gottlieb S.O., Latini R., Tognoni G., Cohn J.N. Effects

of valsartan on morbidity and mortality in patients with heart failure not receiving

angiotensin/converting enzyme inhibitors. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1414/1421.

74. Maisel A., Mueller C., Adams K. Jr, Anker S.D., Aspromonte N., Cleland J.G.,

Cohen/Solal A., Dahlstrom U., DeMaria A., Di Somma S., Filippatos G.S.,

Fonarow G.C., Jourdain P., Komajda M., Liu P.P., McDonagh T., McDonald K.,

Mebazaa A., Nieminen M.S., Peacock W.F., Tubaro M., Valle R., Vanderhyden M.,

Yancy C.W., Zannad F., Braunwald E. State of the art: using natriuretic peptide

levels in clinical practice. Eur J Heart Fail 2008; 10: 824/839.

75. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin

vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid/lowering treatment to prevent

heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA

2000; 283: 1967/1975.

76. Mamdani M., Juurlink D.N., Lee D.S., Rochon P.A., Kopp A., Naglie G.,

Austin P.C., Laupacis A., Stukel T.A. Cyclo/oxygenase/2 inhibitors versus non/

selective nonsteroidal anti/inflammatory drugs and congestive heart failure out/

comes in elderly patients: a population/based cohort study. Lancet 2004; 363:

1751/1756.

77. Massie B.M., Carson P.E., McMurray J.J., Komajda M., McKelvie R., Zile M.R.,

Anderson S., Donovan M., Iverson E., Staiger C., Ptaszynska A. Irbesartan in

patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 2008;

359: 2456/2467.

78. McDonagh T.A., Blue L., Clark A.L., Dahlstrom U., Ekman I., Lainscak M.,

McDonald K., Ryder M., Stromberg A., Jaarsma T. European Society of

Cardiology Heart Failure Association Standards for delivering heart failure care.

Eur J Heart Fail 2011; 13: 235/241.

79. McKelvie R.S., Moe G.W., Cheung A., Costigan J., Ducharme A., Estrella/

Holder E., Ezekowitz J.A., Floras J., Giannetti N., Grzeslo A., Harkness K.,

Heckman G.A., Howlett J.G., Kouz S., Leblanc K., Mann E., O'Meara E.,

Rajda M., Rao V., Simon J., Swiggum E., Zieroth S., Arnold J.M., Ashton T.,

D'Astous M., Dorian P., Haddad H., Isaac D.L., Leblanc M.H., Liu P., Sussex

B, Ross H.J. The 2011 Canadian Cardiovascular Society heart failure manage/

ment guidelines update: focus on sleep apnea, renal dysfunction, mechanical

circulatory support, and palliative care. Can J Cardiol 2011; 27: 319/338.

80. McMurray J.J., Anand I.S., Diaz R., Maggioni A.P., O'Connor C., Pfeffer M.A.,

Polu K.R., Solomon S.D., Sun Y., Swedberg K., Tendera M., van Veldhuisen D.J.,

Wasserman S.M., Young J.B. Design of the Reduction of Events with

Darbepoetin alfa in Heart Failure (RED/HF): a phase III, anaemia correction,

morbiditymortality trial. Eur J Heart Fail 2009; 11: 795/801.

81. McMurray J.J., Ostergren J., Swedberg K., Granger C.B., Held P., Michelson E.L.,

Olofsson B., Yusuf S., Pfeffer M.A.. Effects of candesartan in patients with

chronic heart failure and reduced left/ventricular systolic function taking

angiotensin/converting/enzyme inhibitors: the CHARM/Added trial. Lancet

2003; 362: 767/771.

82. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S., Daubert J.P., Higgins S.L., Klein H.,

Levine J.H., Saksena S., Waldo A.L., Wilber D., Brown M.W., Heo M.

Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary dis/

ease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996; 335: 1933/1940.

83. Mosterd A., Hoes A.W. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007; 93:

1137/1146.

84. Nagueh S.F., Bhatt R., Vivo R.P., Krim S.R., Sarvari S.I., Russell K.,

Edvardsen T., Smiseth O.A., Estep J.D. Echocardiographic evaluation of hemo/

dynamics in patients with decompensated systolic heart failure. Circ Cardiovasc

Imaging 2011; 4: 220/227.

85. O'Connor C.M., Jiang W., Kuchibhatla M., Silva S.G., Cuffe M.S., Callwood

D.D., Zakhary B., Stough W.G., Arias R.M., Rivelli S.K., Krishnan R. Safety

and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure: results of

the SADHART/CHF (Sertraline Against Depression and Heart Disease in

Chronic Heart Failure) trial. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 692/699.

86. Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N., Colucci W.S., Fowler M.B., Gilbert E.M.,

Shusterman N.H. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients

with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J

Med 1996; 334: 1349/1355.

87. Packer M., Coats A.J., Fowler M.B., Katus H.A., Krum H., Mohacsi P.,

Rouleau J.L., Tendera M., Castaigne A., Roecker E.B., Schultz M.K., DeMets D.L.

Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med

2001; 344: 1651/1658.

88. Packer M., Fowler M.B., Roecker E.B., Coats A.J., Katus H.A., Krum H.,

Mohacsi P., Rouleau J.L., Tendera M., Staiger C., Holcslaw T.L., Amann/Zalan I.,

DeMets D.L. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chron/

ic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative sur/

vival (COPERNICUS) study. Circulation 2002; 106: 2194/2199.

89. Packer M., O'Connor C.M., Ghali J.K., Pressler M.L., Carson P.E., Belkin R.N.,

Miller A.B., Neuberg G.W., Frid D., Wertheimer J.H., Cropp A.B., DeMets D.L.

Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure.

Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation Study Group. N Engl

J Med 1996; 335: 1107/1114.

90. Packer M., Poole/Wilson P.A., Armstrong P.W., Cleland J.G., Horowitz J.D.,

Massie B.M., Ryden L., Thygesen K., Uretsky B.F. Comparative effects of low

and high doses of the angiotensin/converting enzyme inhibitor, lisinopril, on

morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group.

Circulation 1999; 100: 2312/2318.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 94



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

95

91. Pagani F.D., Miller L.W., Russell S.D., Aaronson K.D., John R., Boyle A.J.,

Conte J.V., Bogaev R.C., MacGillivray T.E., Naka Y., Mancini D., Massey H.T.,

Chen L., Klodell C.T., Aranda J.M., Moazami N., Ewald G.A., Farrar D.J.,

Frazier O.H. Extended mechanical circulatory support with a continuous/flow

rotary left ventricular assist device. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 312/321.

92. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., Pan G., Singer D.E., Hacke W.,

Breithardt G., Halperin J.L., Hankey G.J., Piccini J.P., Becker R.C., Nessel C.C.,

Paolini J.F., Berkowitz S.D., Fox K.A., Califf R.M. Rivaroxaban versus warfarin

in non valvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883/891.

93. Piepoli M., Villani G.Q., Ponikowski P., Wright A., Flather M.D., Coats A.J.

Overview and meta/analysis of randomised trials of amiodarone in chronic heart

failure. Int J Cardiol 1998; 66: 1/10.

94. Piepoli M.F., Conraads V., Corra U., Dickstein K., Francis D.P., Jaarsma T.,

McMurray J., Pieske B., Piotrowicz E., Schmid J.P., Anker S.D., Solal A.C.,

Filippatos G.S., Hoes A.W., Gielen S., Giannuzzi P., Ponikowski P.P. Exercise

training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the

Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular

Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail 2011; 13: 347/357.

95. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. A novel

userfriendly score (HAS/BLED) to assess 1/year risk of major bleeding in

patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010; 138: 1093/

1100.

96. Pitt B., Zannad F., Remme W.J., Cody R., Castaigne A., Perez A., Palensky J.,

Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients

with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators.

N Engl J Med 1999; 341: 709/717.

97. Ronco C., McCullough P., Anker S.D., Anand I., Aspromonte N., Bagshaw S.M.,

Bellomo R., Berl T., Bobek I., Cruz D.N., Daliento L., Davenport A.,

Haapio M., Hillege H., House A.A., Katz N., Maisel A., Mankad S., Zanco P.,

Mebazaa A., Palazzuoli A., Ronco F., Shaw A., Sheinfeld G., Soni S., Vescovo G.,

Zamperetti N., Ponikowski P.; Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) consen/

sus group. Cardio/renal syndromes: report from the consensus conference of the

acute dialysis quality initiative. Eur Heart J 2010; 31:703/11.

98. Rose E.A., Gelijns A.C., Moskowitz A.J., Heitjan D.F., Stevenson L.W.,

Dembitsky W., Long J.W., Ascheim D.D., Tierney A.R., Levitan R.G., Watson

J.T., Meier P., Ronan N.S., Shapiro P.A., Lazar R.M., Miller L.W., Gupta L.,

Frazier O.H., Desvigne/Nickens P., Oz M.C., Poirier V.L. Long/term use of a

left ventricular assist device for end/stage heart failure. N Engl J Med 2001; 345:

1435/1443.

99. Roy D., Talajic M., Nattel S., Wyse D.G., Dorian P., Lee K.L., Bourassa M.G.,

Arnold J.M., Buxton A.E., Camm A.J., Connolly S.J., Dubuc M., Ducharme A.,

Guerra P.G., Hohnloser S.H., Lambert J., Le Heuzey J.Y., O'Hara G., Pedersen

O.D., Rouleau J.L., Singh B.N., Stevenson L.W., Stevenson W.G., Thibault B.,

Waldo A.L. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart

failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667/2677.

100. Shah K.B., Tang D.G., Cooke R.H., Harton S., Flattery M., Katlaps G.J.,

Kasirajan V., Hess M.L. Implantable mechanical circulatory support: demysti/

fying patients with ventricular assist devices and artificial hearts. Clin Cardiol

2011; 34: 147/152.

101. Slaughter M.S., Rogers J.G., Milano C.A., Russell S.D., Conte J.V., Feldman

D., Sun B., Tatooles A.J., Delgado R.M. 3rd, Long JW, Wozniak TC, Ghumman

W, Farrar DJ, Frazier OH. Advanced heart failure treated with continuous/flow

left ventricular assist device. N Engl J Med 2009; 361: 2241/2251.

102. Sochalski J., Jaarsma T., Krumholz H.M., Laramee A., McMurray J.J.,

Naylor M.D., Rich M.W., Riegel B., Stewart S. What works in chronic care

management: the case of heart failure. Health Aff 2009; 28: 179/189.

103. Steinbeck G., Andresen D., Seidl K., Brachmann J., Hoffmann E.,

Wojciechowski D., Kornacewicz/Jach Z., Sredniawa B., Lupkovics G.,

Hofgartner F., Lubinski A., Rosenqvist M., Habets A., Wegscheider K., Senges

J. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N Engl J Med

2009; 361: 1427/1436.

104. Stewart S., Ekman I., Ekman T., Oden A., Rosengren A. Population impact of

heart failure and the most common forms of cancer: a study of 1 162 309 hospi/

tal cases in Sweden (1988 to 2004). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3:

573/580.

105. Stewart S., MacIntyre K., Hole D.J., Capewell S., McMurray J.J. More

'malignant' than cancer? Five/year survival following a first admission for heart

failure. Eur J Heart Fail 2001; 3: 315/322.

106. Sun J.P., Popovic Z.B., Greenberg N.L. et al. Noninvasive quantification of

regional myocardial function using Doppler/derived velocity displacement,

strain rate, and strain in healthy volunteers: effects of aging.

J.Am.Soc.Echocardiogr. 2004:17(2): 132/138.

107. Swedberg K., Komajda M., Bohm M., Borer J.S., Ford I., Dubost/Brama A.,

Lerebours G., Tavazzi L. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure

(SHIFT): a randomised placebo/controlled study. Lancet 2010; 376: 875/885.

108. Tavazzi L., Maggioni A.P., Marchioli R., Barlera S., Franzosi M.G., Latini R.,

Lucci D., Nicolosi G.L., Porcu M., Tognoni G. Effect of n/3 polyunsaturated

fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI/HF trial): a ran/

domised, doubleblind, placebo/controlled trial. Lancet 2008; 372: 1223/1230.

109. Taylor A.L., Ziesche S., Yancy C., Carson P., D'Agostino R. Jr, Ferdinand K.,

Taylor M., Adams K., Sabolinski M., Worcel M., Cohn J.N. Combination of

isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med

2004; 351: 2049/2057.

110. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS/II): a randomised trial.

Lancet 1999; 353: 9/13.

111. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure.

The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525/533.

112. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the develop/

ment of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejec/

tion fractions. N Engl J Med 1992; 327: 685/691.

113. Vardas P.E., Auricchio A., Blanc J.J., Daubert J.C., Drexler H., Ector H.,

Gasparini M., Linde C., Morgado F.B., Oto A., Sutton R., Trusz/Gluza M.

Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task

Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the

European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European

Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007; 28: 2256/2295.

114. Velazquez E.J., Lee K.L., Deja M.A., Jain A., Sopko G., Marchenko A., Ali I.S.,

Pohost G., Gradinac S., Abraham W.T., Yii M., Prabhakaran D., Szwed H.,

Ferrazzi P., Petrie M.C., O'Connor C.M., Panchavinnin P., She L., Bonow R.O.,

Rankin G.R., Jones R.H., Rouleau J.L. Coronary/artery bypass surgery in

patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011; 364: 1607/1616.

115. Wijeysundera H.C., Hansen M.S., Stanton E., Cropp A.S., Hall C., Dhalla N.S.,

Ghali J., Rouleau J.L. Neurohormones and oxidative stress in nonischemic car/

diomyopathy: relationship to survival and the effect of treatment with amlodip/

ine. Am Heart J 2003; 146: 291/297.

116. Wijns W., Kolh P., Danchin N., Di Mario C., Falk V., Folliguet T., Garg S.,

Huber K., James S., Knuuti J., Lopez/Sendon J., Marco J., Menicanti L.,

Ostojic M., Piepoli M.F., Pirlet C., Pomar J.L., Reifart N., Ribichini F.L.,

Schalij M.J., Sergeant P., Serruys P.W., Silber S., Sousa Uva M., Taggart D.

Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010; 31: 2501/2555.

117. Wilton S.B., Leung A.A., Ghali W.A., Faris P., Exner D.V. Outcomes of cardiac

resynchronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation:

a systematic review and meta/analysis. Heart Rhythm 2011; 8: 1088/1094.

118. Yusuf S., Pfeffer M.A., Swedberg K., Granger C.B., Held P., McMurray J.J.,

Michelson E.L., Olofsson B., Ostergren J. Effects of candesartan in patients with

chronic heart failure and preserved left/ventricular ejection fraction: the

CHARM/Preserved Trial. Lancet 2003; 362: 777/781.

119. Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P., Fisher L.D., Takaro T., Kennedy J.W., Davis K.,

Killip T., Passamani E., Norris R., Mathur V., Varnauskas E., Chalmers T.C.

Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10/year

results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery

Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344: 563/570.

120. Zannad F., McMurray J.J., Krum H., van Veldhuisen D.J., Swedberg K., Shi H.,

Vincent J., Pocock S.J., Pitt B. Eplerenone in patients with systolic heart failure

and mild symptoms. N Engl J Med 2011; 364: 11/21.

121. Zaphiriou A., Robb S., Murray/Thomas T., Mendez G., Fox K., McDonagh T.,

Hardman S.M., Dargie H.J., Cowie M.R. The diagnostic accuracy of plasma

BNP and NTproBNP in patients referred from primary care with suspected

heart failure: results of the UK natriuretic peptide study. Eur J Heart Fail 2005;

7: 537/541.

122. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M., Buxton A.E., Chaitman B., Fromer M.,

Gregoratos G., Klein G., Moss A.J., Myerburg R.J., Priori S.G., Quinones M.A.,

Roden D.M., Silka M.J., Tracy C., Blanc J.J., Budaj A., Dean V., Deckers J.W.,

Despres C., Dickstein K., Lekakis J., McGregor K., Metra M., Morais J., Osterspey A.,

Tamargo J.L., Zamorano J.L., Smith S.C. Jr, Jacobs A.K., Adams C.D., Antman E.M.,

Anderson J.L., Hunt S.A., Halperin J.L., Nishimura R., Ornato J.P., Page R.L., Riegel

B. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular

arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death/executive summary: a

report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with

Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed

in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart

Rhythm Society. Eur Heart J 2006; 27: 2099/2140.

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 95



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

96

Список умовних скорочень:

АГ – артеріальна гіпертензія

АК – антагоніст (и) кальцію

АКШ – аортокоронарне шунтування

АМР – антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів

АТ – артеріальний тиск

ББ – бета/блокатор (и)

БРА – блокатор (и) рецепторів ангіотензину ІІ

ГКМП – гіпертрофічна кардіоміопатія

ГП – гіпертрофія простати

ДКМП – дилатаційна кардіоміопатія

ЕКГ – електрокардіографія

ЕКС – електрокардіостимуляція

ЕхоКГ – ехокардіографія

ІАПФ – інгібітор (и) ангіотензинперетворювального ферменту

ІКД – імплантований кардіовертер/дефібрилятор

ІМ – інфаркт міокарда

ІХС – ішемічна хвороба серця

КРТ – кардіоресинхронізуюча терапія

ЛВДП та БВДП – ліво/ та бівентрикулярні допоміжні пристрої

ЛКА – ліва коронарна артерія

ЛНПГ – ліва ніжка пучка Гіса

ЛШ – лівий шлуночок

МРД – магнітно/резонансне дослідження серця

НПЗЗ – неспецифічні протизапальні засоби

НУП – натрійуретичний (і) пептид (и)

ПАК – пероральні антикоагулянти

РСС – раптова серцева смерть

САТ – систолічний артеріальний тиск

СДЛШ – систолічна дисфункція лівого шлуночка

СН – серцева недостатність

ТЕГЛА – тромбоемболія гілок легеневої артерії

ТЕУ – тромбоемболічні ускладнення

ТС – трансплантація серця

ФВ – фракція викиду

ФК – функціональний (і) клас (и) за NYHA

ФП – фібриляція передсердь

ФТ – фізичні тренування

ХОЗЛ – хронічне обструктивне захворювання легень

ХСН – хронічна серцева недостатність

ЦД – цукровий діабет

ЧСС – частота серцевих скорочень

ЧШС – частота шлуночкових скорочень

ША – шлуночкова аритмія

ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації

ШТ – шлуночкова тахікардія

Підготувала до друку Марія Ільницька

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 96

«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.

97

КККК аааа лллл ееееннннддддаааа рррр ппппоооодддд іііійййй

23526 січня 2013 р., м. Ле Дьяблере, Швейцарія

VIII Зимова наукова конференція з прикладних фундаментальних

досліджень Європейської асоціації з серцевої недостатності

Інформація: www.escardio.org

9511 березня 2013 р., м. Сан5Франциско, США

Щорічний конгрес Американської колегії кардіологів – АСС.13

Інформація: http://accscientificsession.cardiosource.org

25526 квітня 2013 р., м. Київ, Україна

ІІІ Науково&практична конференція Української Асоціації

фахівців із серцевої недостатності 2013

Інформація: http://ukrsn.com

25528 травня 2013 р., м. Лісабон, Португалія

Європейський конгрес із серцевої недостатності 2012

Інформація: www.escardio.org

ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

ZU_CH_3_2012.qxd 25.12.2012 17:01 Page 97

Передплатити журнал

«СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ»можна у будь�якому відділенні «Укрпошти»

за передплатним каталогом у розділі «Охорона здоров’я. Медицина»,

а також у редакції «Видавничого дому «Здоров’я України» (тел. (044) 391�54�76)

передплатний індекс – 49291


Тривимірна ехокардіографія: нові діагностичні можливості

Омекаптиву мекарбіл:

нова перспектива у лікуванні систолічної ХСН

Корекція автономного дисбалансу при ХСН:

інноваційні немедикаментозні технології

Нові Національні рекомендації з діагностики та лікування ХСН

Український науково�практичний журналдля лікарів з проблем СН

№ 3 Грудень 2012



«С

ер

цева

нед

оста

тніс

ть»

, №

3,

20

12

р.


Documents

Obl CH 3 2012 spread.qxd 25.12.2012 17:03 Page 2 СЕРЦЕВА ... · Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д