obgynacea

Skenario 1 kelompok b1

Ketua : Peri Hidayat110.2008.189Sekretaris : Yislam Aljaidi110.2008.264Anggota: Niluh Putri Ayu Dhamayanti110.2008.328Praptiningsih110.2008.192Permadi Wisnu Kuncoro110.2008.190Puspita Pramessari110.2008.327Wenny Ariusnita110.2008.261Willy Kurnia Almon110.2008.262Wulan Anindya Darmala110.2008.321

6. Hukum Puasa bagi wanita hamilSKENARIO 1 BLOK REPRODUKSISTEP 1Kehamilan

Ny, 35 tahun G5 P2 A2 datang ke dokter dengan keluhan mula, mata berjunang-kunang.pasien mengaku hamil 4 bulan dan belum pernah memeriksakan kehamilannya, pasien dengan suami seorang tukang ojek. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan ibu tampak astenikus TB 155 cm dan BB 40 kg. status generalis TD 180/80 mmHg, FN 90x/menit, konjungtiva pucat.Pada palpasi abdomen didapatkan fundus uteri pusat simfisis,detak jantung janin 160dpm. Pada pemeriksaan ginekologi didapatkan genitalia normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia dengan hb 8 g/dL. Pasien juga bertanya kepada dokter boleh puasa ramadhan atau tidak. Pasien diberikan garam fe.

Hipotesis kehamilanSeorang wanita hamil dengan keluhan mual,mata berkunang dan pada pemeriksaan fisiknya didapatkan tampak astenikus TB 155 cm dan BB 40 kg. status generalis TD 180/80 mmHg, FN 90x/menit, konjungtiva pucat. Pada palpasi abdomen didapatkan fundus uteri pusat simfisis,detak jantung janin 160dpm.pd pemeriksaan ginekologi didapatkan genitalia normal dimana tidak ada kelaianan anatomi pada organ interna,eksterna maupun diaphragma pelvis.pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia dengan hb 8 g/dL yang menunjukan wanita ini mengalami defisiensi besi derajat sedang,maka wanita tersebut diwajibkan melakukan terapi dengan diberikan garam fe dan makanan-makanan dengan gizi yang cukup,khususnya makanan yang mengandung zat besi.jika wanita ini tidak diberikan terapi dengan baik,maka dia akan mengalami komplikasi berupa abortus,partus prematus,perdarahan post partum,syok,infeksi,dekompensasi kordis,hipoksia pada janin dan ibu hingga kematian pada ibu maupun janin.oleh karena itu pada wanita ini dianjurkan untuk tidak berpuasa ramadhan terlebih dahulu namun jika dia merasa status kesehatannya baik dan merasa dia mampu maka dia diperbolehkan berpuasa.Sasaran belajar1. Memahami Anatomi Sistem Reproduksi 2. Memahami Anatomi Mikrokopik Sistem reproduksi Wanita3. Memahami Fisiologi Kehamilan4. Memahami Kehamilan dengan Anemia5. Memahami Pentingnya Gizi Bagi Perkembangan Janin dan Ibu Hamil6. Memahami dan Menjelaskan Tentang Hukum Puasa Ramadhan Bagi Wanita HamilSTEP 2STEP 3Makroskopik genitalia

Makroskopik genitalia interna

Mikroskopik genitalia

Tahap perkembangan folikel

Ampula tuba uterina

FISIOLOGI KEHAMILAN

Peristiwa prinsip terjadinya kehamilan :

Pembuahan/fertilisasi: bertemunya sel telur/ovumwanita dengan sel benih/spermatozoapria.Pembelahan sel (zigot): hasil pembuahan tersebut.Nidasi/ implantasizigottersebut pada dinding rahim (pada keadaan normal : implantasi pada lapisanendometriumrahim, yang terkadang proses implantasi ini menimbulkan robekan lapisanendometrium,sehingga timbul bercak darah kecoklatan dr vagina)Pertumbuhan dan perkembanganzigot-embrio-janinmenjadi bakal individu baru.Kehamilan dipengaruhi berbagai hormon :estrogen,progesteron,human chorionic gonadotropin,human somatomammotropin,prolaktindsb.Human Chorionic Gonadotropin(hCG) adalah hormon aktif khusus yang berperan selama awal masa kehamilan, berfluktuasi kadarnya selama kehamilan. Perubahan keseimbangan hormonal inilah yang menyebabkan wanita hamil mengalami perubahan organ sistem reproduksi dan organ2 lainnya.

Proses fertilisasi

Proses implantasi

Diferensiasi sel

Perkembangan janinJanin 8 mingguSeluruh organ tubuh utama bayi telah terbentuk meskipun belum berkembang sempurna. Mata dan telinga mulai terbentuk. Jantung berdetak kuat. Dengan ultrasound kita dapat melihat jantung janin berdenyut.Janin 12 mingguPanjang janin sekarang sekitar 6,5 cm dan bobotnya sekitar 18 gram. Kepala bayi menjadi lebih bulat dan wajah telah terbentuk sepenuhnya. Jari-jari tangan dan kaki terbentuk dan kuku mulai tumbuh. Bayi mulai menggerak-gerakkan tungkai dan lengannya, tetapi ibu belum dapat merasakan gerakan-gerakan ini.Janin 16 mingguPanjang janin sekarang sekitar 16 cm dan bobotnya sekitar 35 gram. Dengan bantuan scan, kita dapat melihat kepala dan tubuh bayi, kita juga dapat melihatnya bergerak-gerak.

janin 20 mingguBayi masih berenang-renang dalam lautan air ketuban. Ia tumbuh dengan pesat, baik dalam bobot maupun panjangnya yang sekarang telah mencapai 25 cm, yaitu separuh dari panjangnya janin 24 mingguSekarang panjang bayi sekitar 32 cm dan bobotnya 500 gramjanin 30 mingguKepala bayi sekarang sudah proporsional dengan tubuhnya. Ibu mungkin mengalami tekanan di bagian diafragma dan perut. Janin usia 36 MingguBayi sudah hampir sepenuhnya berkembang. Sewaktu-waktu ia dapat turun ke rongga pinggul ibu. Kulit bayi sudah halus. Apabila ia bangun, matanya terbuka dan ia dapat membedakan antara terang dan gelap. Sekarang panjang bayi sekitar 50 cm dan bobotnya berkisar antara 2500 hingga 4500 gram.Janin usia 37 hingga 42 MingguBayi siap lahir.

STAGEPRESUMPTIVEPROBABLEPOSITIVEFirstTrimesterAmenorrheaMorning sicknessBreast changesFatigueUrinary frequencyEnlarging uterusChadwicksGoodellsHegarsPositive HCGElevation of basal body temperatureUltrasound evidenceSecond TrimesterQuickeningIncreased skin pigmentation:ChloasmaLinea nigraStriae gravidarumEnlarged abdomenBraxton HicksBallotementFetal heart tonesFetal movementsFetal outline onX-rayTable 2. Signs Of Pregnancy

Perubahan Fisiologi Pada Ibu Hamil

Pada kehamilan, terdapat perubahan pada seluruh tubuh wanita, khususnya pada alat genitalia eksterna dan interna dan pada payudara (mamma). Dalam hal ini, hormone somatomammotropin, estrogen, dan progesterone mempunyai peranan penting. Perubahan yang terdapat pada wanita hamil ialah antara lain sebagai berikut :


UterusUterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus, disamping itu, serabut-serabut kolagen yang ada pun menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Selanjutnya, pada akhir kehamilan, uterus kembali ke bentuk semula, lonjong seperti telur ayam.

Cervix uteriCervix uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormone estrogen. Jika corpus uteri mengandung lebih banyak jaringan otot, maka cervix lebih banyak mengandung jaringan ikat, hanya 10% jaringan otot. Akibat kadar estrogen meningkat, dan dengan adanya hipervaskularisasi, maka konsistensi cervix menjadi lunak. Kelenjar-kelenjar cervix juga mengalami proliferasi hebat. Segera setelah konsepsi, terbentuk suatu bekuan mucus yang sangat kental yang menyubat canalis cervicis uteri. Pada saat partus/sebelumnya, sumbatan mucus akan terlepas dan menimbulkan bloody slowPerubahan Fisiologi Pada Ibu Hamil

OvariumPada permulaan kehamilan masih terdapat corpus luteum graviditas sampai terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu. Corpus luteum graviditas mulai mengecil setelah plasenta terbentuk. Corpus ini mengeluarkan hormone estrogen dan progesterone, yang lambat laun fungsi ini akan diambil alih oleh plasenta.

Vagina dan vulvaVagina dan vulva akibat hormone estrogen mengalami perubahan pula. Adanya hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiru-biruan (livide). Tanda ini disebut tanda Chadwick. Warna portio pun tampak livide.


MammaMamma akan membesar dan tegang akibat hormone somatomammatropin, estrogen, dan progesterone, akan tetapi belum mengeluarkan air suu. Estrogen menimbulkan hipertrofi system saluran, sedangkan progesterone menambah sel-sel asinus pada mamma. Somatomammatropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel asinus pula dan menimbulkan perubahan dalam sel-sel sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumin, dan laktoglobulin.Disamping itu, di bawah pengaruh progesterone dan somatomammatropin, terbentuk lemak di sekitar kelompok-kelompok alveolus, sehingga mamma menjadi lebih besar. Papilla mammae akan membesar, lebih tegak, dan tampak lebih hitam, seperti seluruh areola mammae karena hiperpigmentasi. Glandula Montgomery tampak lebih jelas menonjol d permukaan areola mammae.KulitPada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh melanophore stimulating hormone (MSH) yang meningkat. MSH ini adalah salah satu hormone yang dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang-kadang terdapat deposit pigmen di dahi, pipi, dan hidung, dikenal ebagai kloasma gravidarum.Di daerah leher sering terdapat hiperpigmentasi yang sama, juga areola mammae. Linea alba pada pada kehamilan menjadi hitam, dikenal sebagai linea grisea. Tidak jarang dijumpai kulit perut seolah-olah retak, warnanya agak hiperemik dan kebiru-biruan, disebut striae livide. Setelah partus, striae albikantes. Pada seorang multigravida, sering tampak striae livide bersamaan dengan striae albikantes.


HematologiVolume darah ibu dalam kehamilan bertambah secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremia. Volume darah akan bertambah banyak, kira-kira 25% dengan puncaknya pada kehamilan 32 minggu, diikuti dengan cardiac output yang meninggi sebanyak kira-kira 30%. Akibat hemodilusi tersebut, yang mulai jelas timbul pada kehamilan 16 minggu, ibu tang mempunya penyakit jantung dapat jatuh dalam keadaan dekompensasi kordis.Eritropoiesis dalam kehamilan juga meningkat untuk memenuhi kebutuhan transport zat asam yang sangat dibutuhkan dalam kehamilan. Perubahan Fisiologi Pada Ibu Hamil

Sistem RespiratoriusSeorang wanita hamil pada kelanjutan kehamilannya tidak jarang mengeluh tentang rasa sesak dan pendek nafas. Hal ini ditemukan pada kehamilan 32 minggu keatas oleh karena usus-usus tertekan oleh uterus yang membesar kearah diafragma sehingga diafragma kurang leluasa bergerak. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang meningkat kira-kira 20%, seorang wanita hamil selalu bernafas lebih dalam , dan bagian bawah thoraksnyajuga melebar ke sisi, yang sesudah partus kadang-kadang menetap jika tidak dirawat dengan baik.

Sistem UrinariusPada bulan-bulan pertama kehamilan, vesica urinaria tertekan oleh uterus yang mulai membesar, sehingga frekuensi berkemih meningkat. Keadaan ini hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun ke bawah pintu-atas panggul, keluhan sering berkemih akan timbul lagi karena vesica urinaria mulai tertekan kembali.


Sistem DigestivusPada bulan-bulan pertama kehamilan terdapat perasaan enek/mual (nausea). Mungkin ini akibat kadar hormone estrogen yang meningkat. Tonus-tonus otot traktus digestivus menurun, sehingga motilitas seluruh traktus digestivus juga berkurang. Tidak jarang dijumpai pada bulan-bulan pertama kehamilan gejala muntah (emesis). Biasanya terjadi pagi hari, dikenal dengan morning sickness. Emesis bila terlampau sering dan terlalu banyak dikeluarkan, disebut hiperemesis gravidarum, keadaan ini patologik.

Metabolisme dalam KehamilanPada wanita hamil, basal metabolic rate (BMR) meninggi, system endokrin juga meningkat, dan tampak lebih jelas galndula thyroid-nya. BMR meningkat hingga 15-20% yang umumnya ditemukan pada trimester terakhir.Anemia pada wanita hamilkarena kebutuhan oksigen pada wanita hamil meningkat sehingga eritropoesis juga meningkat yang menyebabkan volume darah meningkat yang disebut sebagi hidremia. Namun penambahan volume darah berbanding terbalik dengan volume plasma sehingga terjadi pengenceran atau hemodilusiJenis-jenis anemia pada kehamilanAnemia defisiensi besipada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk eritropoesis

WHO menganjurkan untuk memberikan 60 mg besi selama 6 bulan untuk memenuhi kebutuhan fisiologik selama kehamilan. Namun banyak letratur yang menganjurkan dosis 100 mg besi setiap hari selama 16 minggu atau lebih.

Anemia megaloblastikPada kehamilan kebutuhan asam folat meningkat dari 5 sampai 10 kali lipat keran transfer folat dari ibu ke janin yang menyebabkan dilepaskannya cadangan folat maternal.

Penatalaksanaan defisiensi asam folat adalah pemberian folat secara oral sebanyak 1-5 mg/hari. Pada dosis 1mg, anemia umumnya dapat dikoreksi meskipun pasien mengalami pula malabsorpsi. Ibu hamil sebaiknya mendapat sedikitnya 400 g/hari.

Anemia aplastikPada beberapa kasus, yang terjadi adalah eksaserbasi anemia aplastik yang telah ada sebelumnya oleh kehamilan dan hanya membaik setelah terminasi kehamilan

Terminasi ehamilan dapat memperbaiki fungsi sumsum tulang tetapi penyakit dapat memburuk bahkan menjadi fatal setelah persalinan. Terapi meliputi terminasi kehamilan elektif, terapi supportif, imunisupressan atau transplantasi sumsum tulang setelah persalinan.

Anemia penyakit sel sabitKehamilan dengan anemia penyakit sel sabit disertai dengan peningkatan insiden pielonefritis, infark pulmonal, pneumonia, perdarahan antepartum, premature dan kematian janin.

Peningkatan anemia megaloblastik yang responsive asam folat, terutama pada akhir masa kehamilan, juga meningkatkan frekuensinya. Berat lahir bayi dari ibu anemia sel sabit biasanya diwah rata-rata dan kenatian janin tinggi. Sehingga pada ibu dengan anemia sel sabit harus dipantau ketat selam kehamilan. Pemberian transfuse darah Gizi wanita hamilGizi pada ibu hamilKebutuhan Gizi Pada Ibu Hamil. Nutrisi dan gizi yang baik sangat dibutuhkan bagi seorang ibu hamil. Karena makanan yang dikonsumsi ibu bukanlah untuk ibu sendiri tetapi di asup pula oleh sang jabang bayi. Sehingga seorang ibu hamil wajib memperhatikan kebutuhan gizinya.

PROTEINWanita hamil dan janin memerlukan banyak protein sebagai nutrisi penunjang pertumbuhan jaringan. Wanita hamil perlu mengkonsumsi 60 gram protein sehari, yaitu 20-36% lebih tinggi dari kebutuhan normal.Beberapa sumber protein hewani yang bisa dikonsumsi adalah ikan, seafood, unggas, daging sapi, hati, dan telur. Sedangkan untuk sumber protein nabati adalah tahu, tempe, kacang polong, kacang-kacangan, dan serealia.

Gizi pada ibu hamilLEMAKLemak dapat membantu tubuh untuk menyerap banyak nutrisi. Lemak juga menghasilkan energi, dan menghemat protein untuk dimanfaatkan dalam fungsi-fungsi. Jika mengkonsumsi makanan berlemak terlalu banyak, berat badan akan cepat sekali naik. Makanan yang tinggi lemak antara lain daging berlemak, susu, keju, mentega, margarin, dan minyak. DHASelama masa kehamilan, asam lemak dokosaheksaenoat (DHA) sangat penting untuk perkembangan otak bayi. Bayi dalam kandungan bergantung pada kecukupan asupan DHA. Penelitian menunjukkan bahwa suplementasi DHA dari ibu dapat meningkatkan status DHA bayi.

KARBOHIDRAT DAN SERATKarbohidrat dan serat adalah salah satu sumber energi penting. Bahan makanan sumber karbohidrat antara lain nasi, roti, sereal, gandum, dan pasta. Serat sangat penting, terutama bagi wanita hamil yang sering mengalami konstipasi. Makanan berserat tinggi seperti misalnya padi-padian, buah segar, dan sayuran segar bisa mengatasi kesulitan buang air besar (konstipasi) tersebut.

Gizi pada ibu hamilVITAMIN DAN MINERALSeorang wanita hamil memiliki kebutuhan vitamin dan mineral lebih tinggi dari biasanya. Buah-buahan dan sayuran memberikan berbagai vitamin dan mineral lebih banyak dibanding makanan lain. Konsumsi buah dan sayuran segar lebih disarankan dibanding buah/sayuran kaleng, karena jumlah gizinya yang lebih banyak serta tidak mengandung tambahan gula, garam dan lemak. Vitamin B2 (Riboflavin). Manfaat : Membantu melepas energi dari proterin serta membantu memenuhi kebutuhan protein yang meningkat selama hamil. Jenis makanan : telur dan keju cheddar.

Gizi pada ibu hamilVitamin B 12. Manfaat :1) Menjaga kerja sel-sel sumsum tulang belakang, sistem saraf dan saluran pencernaan. Dengan demikian berbagai sel tubuh janin yang telah terbentuk berfungsi normal.2) Membantu kelancaran pembentukan sel darah merah. Jenis makanan : produk olahan kacang kedelai tahu dan tempe, susu dan produk lainnya.Vitamin C. Manfaat :1) Membantu penyerapan zat besi kacang-kacangan, buah serta sayuran.2) Meningkatkan penyerapan asam folat, mengurangi risiko pre-eklampsia, meningkatkan sistem kekebalan tubuh. Jenis makanan : jeruk, kiwi, blimbing, paprika.Vitamin D. Manfaat :1) Memperbaiki penyerapan kalsium (Ca) dan membantu keseimbangan mineral dalam darah.2) Untuk pembentukan tulang dan gigi. Jenis makanan : Ikan salmon, ikan hering dan susu.

Gizi pada ibu hamilASAM FOLATAsam folat sangat penting bagi kesehatan pertumbuhan bayi. Asupan asam folat yang cukup sebelum pembuahan dan beberapa minggu awal kehamilan dapat membantu mencegah cacat lahir saluran syaraf (NTD). Wanita hamil harus mengkonsumsi setidaknya 600 mcg asam folat setiap hari. ZAT BESIPada masa hamil, volume darah meningkat seiring dengan kebutuhan zat besi. Zat besi adalah komponen utama hemoglobin, yaitu bagian darah yang mengangkut oksigen ke sel-sel tubuh anda dan bayi. Suplementasi zat besi semasa hamil terbukti membantu mencegah defisiensi zat besi. Kekurangan zat besi dapat mempertinggi resiko komplikasi disaat persalinan dan resiko melahirkan bayi berat lahir rendah dan prematur. Makanan-makanan yang kaya zat besi antara lain, daging sapi, hati, kacang polong dan padi-padian.

Gizi pada ibu hamilSENGSeng sangat penting bagi kesehatan Wanita hamil dan janin. Defisiensi seng bisa menimbulkan komplikasi pada saat hamil dan melahirkan. Kadar seng rendah pada bayi telah dihubungkan dengan NTD dan berat lahir rendah. Sumber seng yang baik adalah seafood, hati, dan daging.CairanCairan diperlukan untuk meningkatkan volume darah dan air ketuban. Minum setidaknya 6 hingga 8 gelas setiap harinya. Mengurangi asupan cairan tidak akan mengurangi bengkak yang dialami. Akan tetapi dapat menyebabkan kerusakan pada ginjal. Konsumsi cairan yang terbaik adalah air putih, selain itu juga dapat mengkonsumsi sup, jus, dan teh.GaramGaram dapat membantu mengatur air dalam darah. Kebutuhan tubuh akan garam sedikit, sekitar 2000 hingga 8000 mg per hari. Beberapa ibu yang terkena darah tinggi atau preeklamsia.Gizi pada ibu hamilTransport zat zat makanan bagi janinUntuk pertumbuhan janin yang memadai, diperlukan zat zat makanan yang adekuat, dimana peran plasenta besar artinya dalam transfer zat zat makanan tersebut. Pertumbuhan janin yang paling pesat terutama terjadi pada stadium akhir kehamilan. ProteinTransport protein melalui plasenta terutama asam amino, yang kemudian disintesis oleh fetus menjadi protein ringan.LemakSebagian besar dari 500 gram lemak tubuh janin ditimbun antara minggu 35-40 kehamilan. Pada stadium awal kehamilan tidak ada lemak yang ditimbun, kecuali lipid esensial dan fosfolipid untuk pertumbuhan susunan saraf pusat dan dinding sel saraf. Baik lemak maupun protein meningkat cepat pada 3 bulan terakhir kehamilan bersamaan dengan meningkatnya berat badan janin.KarbohidratJanin mempunyai sekitar 9 gram karbohidrat pada minggu ke-33 kehamilan, dan pada waktu lahir meningkat menjadi 34 gram. Konsentrasi glikogen pada hati dan otot otot skelet meningkat pada akhir kehamilan.

AgamaJika wanita hamil itu khawatir kepada dirinya atau anaknya jika berpuasa di bulan Ramadhan, maka hendaknya ia tidak berpuasa dan wajib baginya untuk mengqadha puasanya saja. Statusnya saat itu adalah seperti orang yang tidak kuat untuk berpuasa atau takut akan timbulnya bahaya pada dirinya, sebagaimana firman Allah Subhanahu wa Ta'ala.Bagi ibu hamil dan menyusui jika dikhawatirkan keadaan keduanya, maka diperbolehkan berbuka dan memberi makan setiap harinya seorang miskin, dalilnya adalah firman Allah."Artinya : Dan orang-orang yang tidak mampu berpuasa hendaknya membayar fidyah, dengan memberi makan seorang miskin" [Al-Baqarah : 184].

Sisi pendalilannya, bahwasanya ayat ini adalah khusus bagi orang-orang yang sudah tua renta (baik laki-laki maupun perempuan), orang yang sakit yang tidak diharapkan kesembuhannya, ibu hamil dan menyusui, jika dikhawatirkan keadaan keduanya.

DAFTAR PUSTAKADrife.J , Magowan B(ed) :Clinical pelvic anatomyin Clinical Obstetric Gynaecology. Saunders 2004Hoyte L Jakab M , Warfeld SK: Levator ani thickness variation in symptomatic and asymptomatic women using magnetic resonance based 3-dimensional collor mapping. Am J Obstet Gynecol 191:856, 2004Krantz KE:Anatomy of The Female Reproductive Systemin Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment 9thed McGraw-Hill Co, 2003Marchetti DL:Gynecologic Anatomyin The Care Of The Gynecologic Obstetric Patient Mosby 1997MooreKL:Clinical Oriented Anatomy4thed Lippincott William & Wilkins, 1999Netter FHet al:The Ciba Collection of Medical Illustrations.Vol 2: Reproductive System Novartis Medical Education, 1986Umek WH, Morgan DMet al:Quantitative analysis of uterosacral ligament origin and insertion point by magnetic resonance imaging. Obstet Gynecol 103;447,2004DeCherney AH. Nathan L: Current Obstetrics and Gynecologic, Diagnosis and Treatment McGraw Hill Companies , 2003.Harris R, Andrews T: Prenatal screening for Downs syndrome Arch Dis Child ;63-705, 1988.Jafee RB: Fetoplacental endocrine and metabolic physiology. Clin Perinatol 10-669, 1983.Llewelyn-Jones:Obstetrics and Gynecology7thed. Mosby, 1999

Documents

obgynacea